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Anna-Karin Sundström
David Rosén
K G Rosén
info@neoventa.com www.neoventa.com
Prefacio
El material educativo titulado ”Control del bienestar fetal” fue desarrollado para impartir a comadronas y médicos conocimientos
actualizados sobre la capacidad del feto para movilizar sus propias defensas contra la amenaza de la deficiencia de oxígeno. Se
espera que permita al usuario interpretar mejor, en asociación con el nuevo grabador STAN®, las reacciones fisiológicas del feto.
El formato del paquete de enseñanza y adiestramiento se basa en la experiencia cobrada durante muchos años de trabajo dedicado
al desarrollo clínico del dispositivo STAN®.
© 2006 Neoventa Medical AB. All rights reserved. STAN®, Goldtrace™ and the STAN baby logo are trademarks of Neoventa Medical AB.
Indice
Fisiología básica
Introducción ...................................................................................................................................6
Flujo sanguíneo placentario .............................................................................................................6
Circulación fetal ..............................................................................................................................6
Membranes fetales y líquido amniótico ...........................................................................................7
El cordón umbilical .........................................................................................................................7
Intercambio de gases en la placenta .................................................................................................7
Metabolismo celular ........................................................................................................................8
Definiciones básicas .........................................................................................................................9
Respuesta fetal a la hipoxemia .........................................................................................................9
Respuesta fetal a la hipoxia ..............................................................................................................9
Respuesta fetal a la asfixia ..............................................................................................................10
Mecanismos de defensa fetales .......................................................................................................11
Fisiología cardiotocográfica
Introducción ..................................................................................................................................12
¿Qué estamos registrando? .............................................................................................................12
Sistema nervioso vegetativo ...........................................................................................................12
Cambios de la frecuencia cardíaca fetal ..........................................................................................13
Interpretación de la CTG
Introducción ..................................................................................................................................22
Complejo ECG..............................................................................................................................22
Balance energético en el miocardio ............................................................................................... 23
Ondas S-T ....................................................................................................................................24
Interpretación del ECG fetal
Bibliografía ....................................................................................................................................37
Fisiología básica
fetal tiene que basarse en unos conocimientos más profundos
de los mecanismos fisiológicos que intervienen y de las reac-
ciones fetales al estrés y a las tensiones del parto.
6
Flujo sanguíneo fetal arteria
ductus arteriosus pulmonar
Membranes fetales y líquido amniótico
Una delgada capa doble de membranas (el corion y el ductus venosus
amnios) rodea al feto. Estas membranas lo protegen contra placenta
los microorganismos y vienen a ser un recipiente para el feto vena umbilical
y para el líquido amniótico. Este último se produce y circula
constantemente durante todo el embarazo. Su fuente prin-
cipal son los pulmones fetales; es captado por el feto, que lo
traga, y se reabsorbe en el tracto gastrointestinal. Al mismo foramen
tiempo, los riñones fetales producen orina que pasa a formar ovale
parte del líquido amniótico. Al principio del embarazo, su
color es claro, pero según avanza la gestación, comienza a aorta
contener productos de desecho de la piel fetal. Su volumen
puede variar entre 500 y 2000 ml. Este volumen permite
vena cava
moverse al feto, y el movimiento es importante para el desa- inferior
rrollo de los músculos y del esqueleto. Además, el líquido
amniótico protege al feto contra las fuerzas mecánicas exter-
nas. Siempre que las membranas fetales estén intactas, el arterias
lí-quido amniótico impide que el cordón umbilical sea com- umbilicales
primido durante las contracciones.
El cordón umbilical
Membranas
El cordón umbilical vincula el feto a la placenta. Las dos arterias fetales
umbilicales transportan la sangre poco oxigenada del feto a la
placenta. La vena umbilical transporta la sangre oxigenada desde placenta
la placenta al feto. A estos vasos les rodea una sustancia blanda
como gelatina, llamada gelatina de Wharton. Las membranas
amnióticas y una espesa capa de tejido conectivo cubren los
vasos umbilicales. Este tejido conectivo es importante, ya que
iguala la presión externa ejercida sobre el cordón umbilical
durante una contracción. Ello significa que las contracciones
moderadas que tienen lugar en la primera etapa del parto no amnios
afectan normalmente la circulación umbilical; mientras que,
corion
durante los pujos, las fuerzas a menudo son tales que bloquean
el flujo de sangre por la vena umbilical.
7
Glóbulo rojo en la arteria umbilical Glóbulo rojo en la vena umbilical
+ + CO2 O2
+ +
O2 CO2 CO2 CO2 Glóbulo rojo en la placenta O2 O2
O2 O2
CO2 O2
+ CO2
O2
O2 CO2 CO2
O2
O2
+ O2 CO2
O2
hemoglobina
O2
+ O2
CO2
+
O2
O2
O2
O2
+ O2 CO2
O2
placenta
sangre
materna
arterias
umbilicales
vena
umbilical
es de aproximadamente un 75%. Esta saturación de oxígeno la puede almacenarse en forma de glucógeno. Estos depósitos se
comparativamente elevada, depende de la mayor afinidad generan durante el último trimestre, y un feto pretérmino no ha
para el oxígeno de la hemoglobina fetal, en comparación con almacenado las mismas cantidades de glucógeno que el feto a
la del adulto. Conjuntamente con un elevado flujo de sangre término. Durante el metabolismo aerobio, la energía producida
a los tejidos y con la capacidad extraordinaria fina de los teji- se utiliza para la actividad y el crecimiento. Es importante
dos fetales para extraer oxígeno, se garantiza un aporte ade- observar que el anhídrido carbónico y el agua son los productos
cuado de oxígeno e incluso reservas de éste. de desecho que la sangre tiene que eliminar de las células.
La sangre oxigenada pasa por el corazón fetal y, desde el Durante la hipoxia, el feto es capaz de ayudar al metabolis-
ventrículo izquierdo, la más oxigenada es entregada el múscu- mo aerobio utilizando el anaerobio, que no depende del oxíge-
lo cardíaco y al cerebro. no. La glucosa sanguínea y el glucógeno almacenado pasan a
utilizarse, y se produce suficiente energía para cubrir la activi-
Metabolismo celular dad basal. La escoria durante este proceso es el ácido láctico.
El metabolismo celular normal hace uso predominantemente La cantidad de energía producida a partir de glucosa
de glucosa y oxígeno. Esto se denomina metabolismo aerobio, durante el metabolismo anaerobio corresponde a 1/20 de la
dependiente de oxígeno. Parte de la glucosa captada por la célu- energía producida durante el metabolismo aerobio.
Metabolismo aerobio
CÉLULA
glucosa glucógeno CRECIMIENTO
energía ACTIVIDAD
metabolismo
oxígeno aerobio anhídrido
carbónico agua
8
Definiciones básicas
hipoxemia – afecta a la sangre arterial hipoxia – afecta a los tejidos periféricos asfixia – afecta a los órganos centrales
9
periféricos. Estos cambios aseguran y mantienen el balance ener- liberación de
Saturación de oxígeno
gético en los órganos centrales, y el feto puede hacer frente a hormonas de estrés
esta situación durante varias horas. redistribución
Puede hacerse una comparación con el organismo del del flujo sanguíneo
adulto durante un trabajo físico pesado, cuando las células de
metabolismo anaerobio
los músculos tienen que trabajar tan duro que el flujo sang- en los tejidos periféricos
uíneo ya no aporta suficiente oxígeno. La capacidad de las
células para generar trabajo está directamente relacionada con
Hipoxemia mantenimiento del
balance energético
su capacidad para crear energía adicional a través del metabo-
lismo anaerobio.
La hipoxia fetal causa una fuerte reacción de alarma con una Hipoxia
pronunciada liberación de hormonas de estrés, la adrenalina
(epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), producidas por
las suprarrenales y el sistema nervioso simpático. Disminuye Asfixia
el flujo de sangre a los tejidos periféricos y es desviada hacia
Días y semanas Horas Minutos
los órganos centrales, el corazón, el cerebro y las suprarrena-
les. El flujo sanguíneo puede aumentar de dos a cinco veces, Tiempo
Respuesta fetal a la hipoxia
asegu-rando un aporte adecuado de oxígeno y manteniendo la
actividad. La liberación de adrenalina activa los receptores beta
situados en la superficie de las células, causando que el AMP
Saturación de oxígeno
(monofosfato de adenosina) cíclico movilizado actualice las
actividades celulares, incluyendo la actividad del enzima fosfo-
rilasa. Este enzima convierte el azúcar almacenado (glucógeno)
en glucosa libre (glucogenólisis), así que se inicia el metabolis-
mo anaerobio. Por supuesto, esto sucede primero en los tejidos
periféricos a causa de la disminución del flujo de sangre y de la
hipoxia concomitante. Hipoxemia reacción de alarma
Si la hipoxia se limita a los tejidos periféricos, no habrá metabolismo anaerobio
daño fetal. En estas circunstancias, los órganos centrales de en los órganos centrales
alta prioridad se aseguran de su aporte de sangre, glucosa y Hipoxia el corazón
oxígeno y, por consiguiente, cuando el feto nace el neonato no funciona
está en condiciones de hacer frente a la situación. Mientras
se mantenga el balance energético en los órganos centrales, Asfixia
el feto podrá adaptarse y podrá hacer frente a este grado de
hipoxia durante varias horas. Días y semanas Horas Minutos
Tiempo
Respuesta fetal a la asfixia
Respuesta fetal a la asfixia
Con la asfixia aumenta el riesgo de fallo de la función de los
órganos. La producción celular de energía ya no es suficiente
para satisfacer la demanda. La saturación de oxígeno ha bajado
mucho y hay riesgo de fallo de la función de los órganos alarma, con máxima activación del sistema nervioso simpático
centrales. El feto responde con una pronunciada reacción de y liberación de hormonas de estrés. Se da el metabolismo
anaerobio en los órganos centrales de alta prioridad, y el feto
tiene que usar sus reservas de glucógeno en el hígado y en el
músculo cardíaco. En el cerebro se ha almacenado muy poco
La relación entre el glucógeno almacenado en el miocardio y glucógeno y, por lo tanto, depende de la glucosa aportada por
la capacidad de los fetos de distintas especies para soportar el hígado. El feto trata de mantener el sistema cardiovascular
la asfixia, medido en términos de el tiempo hasta la ”última funcionando todo el tiempo que puede, y la redistribución de
boqueada” la sangre se hace incluso más pronunciada. Evidentemente,
esta profunda adaptación exige un sistema regulador de los
Concentración de glucógeno en
el miocardio, mg/g de tejido distintos reflejos y hormonas que aseguran la función óptima
rata de los órganos. Cuando la defensa fetal alcanza su estadio
final, todo el sistema se viene abajo muy rápidamente, con
20 insuficiencia cerebral y cardíaca. Si se descubre asfixia al
mismo tiempo que la bradicardia final, se tiene que extraer al
feto urgentemente.
10 ¿Cuál es el mecanismo más importante de defensa fetal
contra la hipoxia? Hace casi 50 años, el Profesor Geoffrey
ser humano
Dawes y sus colegas estudiaron la capacidad de los fetos de
cobayo diversas especies para tolerar la falta total de oxígeno, y rela-
10 20 30 40 50 min cionaron esta capacidad con la concentración de glucógeno en
Tiempo hasta la ”última boqueada” el miocardio. El feto de cobayo, que era el más neurológica-
10
Mecanismos de defensa fetales
• Aumento de la extracción de oxígeno • Aumento de la actividad simpática • Metabolismo anaerobio
por los tejidos • Redistribución del flujo sanguíneo
• Disminución de la actividad no esencial
mente maduro, fue el que mejor soportó la asfixia. El feto de esperaríamos una situación como ésta cuando hay problemas
rata tuvo la mayor capacidad, directamente relacionada con la antenatales con agotamiento crónico, como en el caso de un
concentración de glucógeno en el miocardio. feto con gran retraso del crecimiento. Hay un elevado riesgo
de daño por asfixia y se esperarían signos no característicos
Mecanismos de defensa fetales de agotamiento fetal.
Hemos comentado anteriormente la forma en que los dis- La defensa fetal más característica contra la hipoxia es la
tintos mecanismos de defensa pueden apoyar la capacidad fuerte activación del sistema simpaticoadrenérgico. Si éste
del feto para atender al deficit de oxígeno. Estos mecanismos fuera bloqueado al administrar beta-bloqueantes a la madre,
pueden resumirse como sigue: la defensa fetal resulta restringida. La intensa activación de
• Aumento de la extracción de oxígeno de los tejidos los receptores beta-adrenérgicos causa una reacción excesiva y
• Disminución de la actividad no esencial el glucógeno y glucosa disponibles desaparecen rápidamente.
• Aumento de la actividad del simpático Los episodios hipóxicos causados por las contracciones
• Redistribución del flujo sanguíneo uterinas son de naturaleza repetitiva. Es importante que el
• Metabolismo anaerobio, con metabolismo del azúcar de la feto redistribuya rápidamente el oxígeno, que vuelve cuando
sangre (glucólisis) y del glucógeno (glucogenólisis). la contracción aminora. Si la capacidad para reaccionar se
viera estorbada, como sucede cuando los receptores beta-
Defensas intactas adrenérgicos están bloqueados, el cerebro fetal sufre, mien-
Si estos mecanismos de defensa están intactos, se observa tras que el corazón puede estar protegido.
una reacción óptima a la hipoxia, con plena compensación.
Se trata en este caso de un feto sano que se enfrenta a una
hipo-xia aguda durante el parto con poco riesgo de daño por
asfixia. Esperaríamos los signos característicos de agotamiento Los receptores beta-adrenérgicos y la hipoxia
fetal, dado que todo funciona bien y el feto está en condicio- La gráfica indica la relación entre el grado de deficiencia de oxígeno,
nes de responder plenamente. la activación de los sistemas de defensa fetales y el impacto de la
activación y bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos. La sen-
sibilidad de estos receptores aumentará con la hipoxia; y los beta-
Defensa disminuida miméticos exógenos, tales como terbutalina, pueden causar una
La situación empeora cuando los mecanismos de defensa han sobrerreacción metabólica con rápida utilización de los depósitos
de glucógeno y menor capacidad para hacer frente a la hipoxia.
disminuido, causando una reacción débil a la hipoxia, con una
compensación menor. Un ejemplo de una situación de este 100
tipo es el de un feto anteriormente sano que ha sido expuesto 90
a episodios repetidos de hipoxia, con unas reservas progresiva- 80
Nivel de hipoxia, %
11
Fisiología cardiotocográfica
Introducción
Los sonidos del corazón fetal se han utilizado durante más de Sistema nervioso
100 años para distinguir entre un feto vivo y uno muerto. El vegetativo
estetoscopio de Pinard continúa siendo útil para esta finalidad.
ACTIVACIÓN
Parecía natural continuar usando y desarrollar estas obser- SIMPÁTICA
vaciones más aún cuando se introdujo la nueva técnica de hormonas de estrés
observación electrónica del feto en los años sesenta. Se pen- taquicardia
saba que la posibilidad de observar las reacciones fetales cont- adaptación
inuamente, utilizando un análisis más detallado de la frecuen- más lenta
cia cardíaca, aportaba una oportunidad única de identificar la
hipoxia e impedir daño cerebral. El interés se centró inicial- ACTIVACIÓN
PARASIMPÁTICA
mente en los episodios de bradicardia; pero según mejoraron
nervio vago
los monitores de CTG (cardiotocografía), la variabilidad de la
frecuencia cardíaca, es decir, la variación de un latido a otro, bradicardia
se convirtió en un parámetro mucho más importante. adaptación rápida
La tecnología de la CTG se ha hecho muy fiable y técnica-
mente fácil de manejar. No obstante, han surgido muy pocos
datos nuevos sobre la fisiología de los cambios de la frecuencia
cardíaca fetal. El principal problema radica en la identificación
de patrones específicamente relacionados con la hipoxia y, por ¿Qué estamos registrando?
consiguiente, se ha intervenido innecesariamente en muchos Antes de que se rompan las membranas, puede utilizarse la
partos en un intento de prevenir la hipoxia intrapartum. En la observación fetal externa utilizando medios externos. Una
actualidad, tenemos que aceptar que la CTG no puede aportar sonda externa llamada toco registra las contracciones uterinas.
todos los datos que necesitamos, y los científicos se han esfor- La frecuencia cardíaca fetal se detecta con un sensor de ultra-
zado en los últimos 25 años por desarrollar nuevas tecnologías sonidos (que incorpora tanto un transmisor como un receptor)
dedicadas a la observación fetal continua durante el parto. situado sobre el abdomen de la madre. Este registrador externo
En este proceso, es importante apoyarse en elementos bien de la frecuencia cardíaca fetal tiene ciertas limitaciones y, para
conocidos. Sin ningún lugar a dudas, la CTG obtiene datos obtener registros exactos de la variabilidad de la frecuencia
importantes y, en dos situaciones concretas, aporta una útil cardíaca fetal y permitir registros exactos de la frecuencia
información sobre el estado del feto: la CTG reactiva normal cardíaca durante una pronunciada bradicardia, se necesita el
identifica a un feto no afectado por los eventos del parto; y la registro interno. Este permite detectar con exactitud cada lati-
CTG preterminal, con pérdida total de reactividad y de varia- do, utili-zando el intervalo R-R del ECG fetal, a través de un
bilidad, identifica a un feto que no puede responder. electrodo implantado sobre el cuero cabelludo. Los cambios de
Así que, hasta donde se pueda ver, el análisis de la frecuencia la presión intrauterina (IUP) pueden registrarse con un catéter.
cardíaca fetal continuará teniendo su lugar en la observación fetal.
En la actualidad, la CTG debe considerarse únicamente como Sistema nervioso vegetativo
herramienta de selección. La capacidad informática mejorará la La frecuencia cardíaca fetal es regulada por cambios que tienen
presentación de los datos contenidos en la frecuencia cardíaca y lugar en el sistema nervioso vegetativo. Esta es una parte inde-
también brindará nuevos medios de enseñanza y adiestramiento. pendiente del sistema nervioso central que guía las reacciones
sensor de
ultrasonidos
electrodo
del cuero sonda de la presión
cabelludo intrauterina (IUP)
12
basales y domina durante la
vida fetal. Sus principales compo- Motivos de los cambios de la
cambios frecuencia cardíaca fetal
nentes son las porciones parasimpá- normales
tica y simpática. de la acti-
La activación parasimpática fun- vidad fetal
ciona principalmente a través del
nervio vago. El principal objetivo de
cambios
dicha activación es la rápida adapta- del flujo
ción del sistema cardiovascular a un sanguíneo
entorno interno y externo que está placentario
cambiando. Ejemplo de esto último es
la pronunciada respuesta que se observa medicamentos
cuando se aplica mayor presión al bulbo ocu- hipoxia
lar. La activación parasimpática ocasiona
una disminución de la frecuencia cardíaca fetal, estímulos ascensos
conocida por el nombre de bradicardia. externos de la tem-
peratura
La activación simpática causa la liberación de hormonas
de estrés por las suprarrenales y la activación del sistema ner-
vioso simpático. A consecuencia de ello, la frecuencia cardíaca
fetal puede ascender y puede observarse taquicardia. Las res- El feto despierto muestra reacciones de excitación cuando
puestas del simpático conducen a una adaptación más lenta que el sistema nervioso simpático es activado. Este feto da reac-
la que se observa cuando se activa la porción parasimpática. ciones máximas a ciertos estímulos. Un ejemplo de ello es la
El factor más importante es la capacidad de las catecola- reacción manifestada por patadas fetales con rápidas acelera-
minas para contrarrestar la depresión por la hipoxia sobre la ciones y mayor reactividad de la frecuencia cardíaca fetal.
función del corazón y cerebro fetales. Incluso un parto vaginal El feto sano pasa por los distintos estados de sueño. A
normal causa una activación muy pronunciada del sistema veces, duerme largos períodos y no da señal de una CTG
simpático en apoyo de la función de los pulmones y del meta- (cardiotocografía) reactiva. Puede ser difícil determinar el
bolismo neonatal, además del estado general excitado y alerta. estado de estos fetos a partir de la CTG solamente.
En caso de haber asfixia, el feto depende de la activación
del simpático para mantener su actividad cardiovascular, con Cambios del flujo sanguíneo placentario
redistribución del flujo de sangre y aprovechamiento de las El parto puede considerarse una prueba de estrés en la que el
reservas de glucógeno en el hígado y miocardio. rendimiento del sistema cardiovascular se pone constante-
mente a prueba. El principal factor, evidentemente, es la ten-sión
Cambios de la frecuencia cardíaca fetal y el estrés causados por las contracciones uterinas. La
Hay muchas causas de los cambios de la frecuencia cardíaca compresión del cordón umbilical disminuye el flujo de sangre
fetal. La mayoría de ellos no tienen nada que ver con el al feto, y distintos receptores en el corazón y vasos principales
déficit de oxígeno sino que se deben a la adaptación normal (sensibles a la presión) responden, lo que permite al feto
del feto a los cambios en su entorno. El feto regula su gasto adaptarse inmediatamente a esos cambios. Además, la placenta
cardíaco cambiando su frecuencia cardíaca, y hay muchos contiene aproximadamente 250 ml de sangre, parte de la cual
motivos por los que cambia el gasto cardíaco. puede desplazarse rápidamente al feto durante la fase inicial
Un ejemplo es el del que tiene lugar debido a cambios nor-
males de la actividad fetal. Otras causas de los cambios de la Cambios normales de la actividad fetal
frecuencia cardíaca fetal incluyen los provocados por el flujo
sanguíneo placentario, la hipoxia, los estímulos externos, los
ascensos de la temperatura y los medicamentos.
13
Sueño sosegado y sueño activo en un feto ovino Registro obtenido de un feto
ovino maduro que ilustra las
A B diferencias de la actividad fetal
SEP respecto al sueño sosegado
(A) y al sueño activo en fase
40 μv REM (B). El sueño activo se
50 ms
caracteriza por respiración
Presión 20 fetal (episodios de presión
traqueal traqueal negativa) y movi-
mmHg
mientos rápidos de los ojos
20 (electrooculograma, EOG). Los
potenciales somatosensorios
evocados (PSE) se registraron
EEG 120 μv como potenciales eléctricos
obtenidos de la superficie de la
corteza fetal en respuesta a un
estímulo táctil de la fosa nasal.
EOG Obsérvese la disminución de
los PSE con el MRE, como
seña de cambios del compor-
10 minutos tamiento del sistema nervioso
central.
de una contracción. Todo esto hace del parto una verdadera tipo pueden ilustrarse como sigue.
prueba de estrés. Ahora pasaremos a comentar los mecanis- Cuando comienza una contracción, la sangre es empujada
mos que intervienen en el cambio de la frecuencia cardíaca de la placenta al feto. La frecuencia cardíaca aumenta, ya que
fetal durante las contracciones. el corazón tiene que bombear más sangre. Según aumenta
Al principio de una contracción, la compresión del cordón más la presión uterina, la vena umbilical es comprimida.
umbilical puede causar que la sangre sea desplazada al feto a Esto cierra el flujo de sangre de la placenta al feto, causando
través de la gran vena umbilical. Esto causa un ascenso de la una disminución del volumen de la sangre que vuelve al
frecuencia cardíaca dado que el corazón tiene que bombear corazón. Con menos sangre a bombear, el corazón necesita
este volumen adicional. El aumento del volumen de sangre adaptarse rápidamente a través de un fuerte descenso de la
ocasiona un ascenso de la presión sanguínea, lo que activa los fre-cuencia cardíaca. En estas circunstancias, la sangre fetal
barorreceptores, sensibles a la presión, y da pie a un descenso queda atrapada en la placenta, dado que el flujo de la arteria
de la frecuencia cardíaca fetal. Así que, en estas circunstan- umbilical continuará brevemente. Cuando la presión uterina
cias, hay un desplazamiento de la sangre de la placenta al feto desciende, el flujo umbilical se restablece rápidamente y hay
que causa una desaceleración demorada. una aceleración, dado que parte de la sangre puede despla-
Como el ser humano camina erecto, las mujeres están zarse, una vez más, de la placenta al feto.
dotadas de un canal del parto estrecho y largo. Por consi- Este proceso se alarga cuando la contracción dura mucho.
guiente hay disminuciones episódicas del flujo umbilical de la Como antes, el aumento de la presión uterina causa la com-
sangre según el feto y o el cordón son comprimidos durante presión inicial de la vena umbilical. La correspondiente dis-
el parto. Los cambios relacionados con una situación de este minución del flujo de sangre al feto causa un rápido descenso
14
Disminución del flujo Seria asfixia
sanguíneo placentario
durante una contracción Cuando la hipoxia ha
sido muy duradera y es
importante, el sistema
nervioso central ya no
puede regular y ajustar
el sistema cardiovascular.
En tal caso, la CTG pre-
sentará un patrón pre-
terminal, con pérdida de
reactividad y variabilidad
de la frecuencia cardíaca.
Este es un hallazgo muy
anómalo y debe conducir
a una intervención clínica
inmediata.
de la frecuencia cardíaca. En un momento, la placenta ya que se desarrolla paulatinamente o se mantiene uniforme causa
no podrá atender a la sangre empujada por el feto y el flujo un aumento de la frecuencia cardíaca fetal. Es importante saber
por la arteria umbilical parará. La presión sanguínea fetal que el patrón de la frecuencia cardíaca fetal puede diferir ante
aumenta por la activación de los llamados barorreceptores. una hipoxia progresiva fuentea la que se va adaptando el feto.
Su función es mantener la presión de la sangre constante en La disminución del flujo sanguíneo placentario durante
conexión con cambios de la frecuencia cardíaca y ajustes del una contracción puede causar una disminución del aporte de
bombeo por el corazón. La activación de los barorreceptores oxígeno y la activación de los quimiorreceptores, y pueden
causa una amplia desaceleración variable mediada por el vago. observarse deceleraciones repetidas que empiezan después de
Con la disminución de la contracción uterina, el flujo sang- que la contracción culmine. Un patrón de este tipo también
uíneo y la frecuencia cardíaca vuelven rápidamente a restable- puede ser provocado por el ascenso de la presión sanguínea,
cerse. como parte de la adaptación cardiovascular a la hipoxia. Estas
deceleraciones se denominan tardías. Con el restablecimiento
Adaptación a la hipoxia del flujo sanguíneo y de la oxigenación, la activación simpá-
Cuando el feto padece de una hipoxia aguda, se activan los tica se mantiene causando taquicardia.
receptores sensibles a la disminución de la presión parcial del La bradicardia debida al efecto directo de la hipoxia sobre
oxígeno. Estos se denominan quimiorreceptores. Su activación la función del miocardio es muy excepcional. Los datos
estimula tanto la actividad simpática como la parasimpática, lo obtenidos en experimentos indican que lleva aproximada-
que conduce a una disminución inicial de la frecuencia cardíaca mente 90 segundos de paro completo de la oxigenación
fetal. Sin embargo, el cambio de esta última también varía según placentaria materna hasta que la hipoxia comience a afectar el
el tipo de hipoxia. La aguda causa bradicardia, mientras que la rendimiento del miocardio.
Estímulos externos
Contracción uterina y ascenso Compresión de la vena cava Ascenso de la presión del bulbo ocular
de la presión craneal
Estímulos externos
El feto tiene la capacidad de sentir y reaccionar a cambios Aumentos de la temperatura
de su entorno externo e interno.
Durante una contracción, el feto es empujadoa través del
canal del parto y se observa un aumento episódico de la
presión craneal. La CTG muestra deceleraciones precoces,
cuando el descenso de la frecuencia cardíaca cuadra con la
curva de actividad uterina. Otro ejemplo es la reacción de
excitación causada por los apretones y de las contracciones
parto, que conduce a taquicardia.
Con la madre en decúbito supino, existe el riesgo de que
el útero comprima las venas abdominales. Esto disminuye el
flujo sanguíneo placentario materno y puede causar hipoxia
fetal, Ello produce una desaceleración prolongada. El reme-
dio es poner a la madre en decúbito lateral izquierdo para
mejorar el flujo sanguíneo uterino.
Durante la última fase del parto es infrecuente que haya
un pronunciado aumento de la presión del bulbo ocular,
que a su vez causa una pronunciada bradicardia vagal.
Aumentos de la temperatura
El parto constituye un estrés físico para la madre. Como en
el caso de todo ejercicio físico, ésta puede perder agua, lo El efecto de los medicamentos
que conduce a un déficit de líquidos. Ello provoca que dis-
minuya la circulación periférica en la madre debido a que
hay menor volumen de sangre. Por consiguiente, disminuye
su capacidad para librarse del calor adicional generado por el
ejercicio y puede aparecer fiebre. El ascenso de la temperatura
causa un aumento de la intensidad metabólica en el feto y
un aumento del consumo de oxígeno y del flujo de sangre
por los tejidos. Esto puede conducir a taquicardia fetal. Los
márgenes son menores y disminuye la capacidad del feto
para hacer frente al deficit de oxígeno. El tratamiento apro-
piado de la fiebre materna, aumentando su ingesta de líqui-
dos y administrándole paracetamol, debe hacer que la taqui-
cardia desaparezca. Si hubiera una infección, la capacidad del
sobreestímulo beta-bloqueadores, terbutalina
feto para atender a la asfixia es mucho menor. sedantes
16
Interpretación de la CTG
Para poder realizar un análisis exacto de la CTG, tiene que sobre las sondas que se están usando se indica cada 30 minutos
conocerse el vocabulario y que utilizarse correctamente. y también cuando se cambian. Si se utiliza un registro interno se
indica FECG (electrocardiograma fetal), y cuando se utiliza un
registro externo por ultrasonidos se imprime US. Si se utiliza un
sensor uterino externo, se indica TOCO; y si se aplica la sonda
de presión interna, esto se indica con IUP. Todo esto se realiza
según las normas de la CTG que se aplican en Europa.
Es absolutamente esencial que la señal sea de buena calidad
para que pueda hacerse una interpretación exacta. Si la cali-
dad de la señal es mala, es mejor intentar mejorarla reempla-
duración y zando el electrodo del cuero cabelludo o el sensor toco en
calidad del
registro lugar de tratar de interpretar datos erróneos.
17
Aceleraciones Aceleraciones periódicas
de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, es una de las mite al sistema dispararse exactamente con cada latido, para
características más importantes cuando se inicia la hipoxia. garantizar una evaluación exacta de la variabilidad a corto
La disminución de la variabilidad refleja un aumento del plazo de la frecuencia cardíaca.
tono simpático; pero, cuando hay una pérdida completa de La variabilidad normal durante el parto se define como
variación de un latido a otro, ello también puede deberse a la un ancho de banda de 5 a 25 lpm.
incapacidad del miocardio para responder. Un patrón saltatorio es un aumento de la variabilidad de
La evalouación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca más de 25 lpm.
puede disminuir cuando se registre por la técnica ultrasó- Cuando la variabilidad disminuye, el ancho de banda es
nica. El motivo es que la variación exacta de un latido a otro de menos de 5 lpm.
exige identificar cada uno de ellos. La tecnología ultrasónica Un patrón preterminal se define como registro con pérdida
se basa en una metodología llamada autocorrelación, lo completa de variabilidad. El feto no puede ajustar finamente su
cual significa que se utilizan tres latidos consecutivos para circulación y éste es un signo de muy mal pronóstico.
detectar la frecuencia cardíaca. Esto puede ocasionar una dis- Si hubiera una importante anemia fetal debido a isoinmu-
minución (por artefactos) de la variabilidad de la frecuencia nización o a hemorragia fetal, el patrón de la CTG puede ser
cardíaca registrada. Al mismo tiempo, la señal ultrasónica sinusoide. También puede advertirse un patrón de este tipo
puede cambiar ligeramente debido a un desplazamiento de la con la asfixia. El patrón sinusoide de la frecuencia cardíaca se
posición del corazón fetal en relación al sensor, que conduce define como desplazamientos periódicos de ésta sin variación
a la identificación de otros componentes de los movimientos de un latido a otro y sin aceleraciones. Tal patrón puede sig-
de las paredes del corazón. Un registro del ECG fetal per- nificar que el feto ya ha sufrido daño cerebral.
UNIFORMES VARIABLE
patrón redondeado rápida pérdida de latidos
forma parecida el patrón puede variar
raramente causa una pronunciada pérdida de precoces tardías
pronunciada pérdida latidos
de latidos
18
Aceleraciones curva de contracción. Comienza antes de que la contracción
Una aceleración se define como un aumento intermitente alcance su máximo.
de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos que dura más El motivo suele ser las fuerzas mecánicas que actúan sobre
de 15 segundos. el feto después de la rotura de las membranas y por el empuje
De la misma forma que la pérdida de variabilidad puede indi- activo. El feto suele poder manejar bien una deceleración pre-
car hipoxia, la aparición de aceleraciones es una seña importante coz y ésta no está asociada a una hipoxia.
de buena oxigenación . Una CTG reactiva debe contener por lo Las deceleraciones tardías se caracterizan por un patrón uni-
menos dos aceleraciones a lo largo de un período de 20 minutos. forme. Hay una demora entre el comienzo y el máximo de la
Las aceleraciones son signo de una oxigenación adecuada y contracción y el comienzo y máximo de la deceleración. Puede
confirman el hecho de que el feto tiene capacidad para respon- haber una asociación con la hipoxia intermitente a causa de
der, mientras que una pérdida completa de variabilidad de la las disminuciones del flujo sanguíneo placentario. Es habitual
frecuencia cardíaca identifica a un feto incapaz de responder. que las deceleraciones tardías conlleven una pronunciada
Las aceleraciones periódicas son episodios repetidos de pérdida de latidos; pero, según la intensidad de las concentra-
pronunciadas aceleraciones en conjunción con las contrac- ciones aumente, puede haber un aumento de dicha pérdida.
ciones. Pueden tener lugar como seña del desplazamiento de Las deceleraciones tardías a menudo están asociadas a un
la sangre de la placenta al feto, y a menudo puede observarse aumento de la frecuencia cardíaca en la línea base. También
un cambio hacia desaceleraciones variables según progresa el pueden estar relacionadas con una hipoxia breve asociada a
parto. la disminución del flujo sanguíneo placentario. A menudo
están relacionadas con una dinámica uterina anómala, con
Deceleraciones contracciones más frecuentes; y pueden observarse asociadas a
Las deceleraciones se definen como un descenso de la fre- una insuficiencia placentaria a consecuencia de preeclampsia y
cuencia cardíaca de más de 15 latidos que dura más de 15 retraso del crecimiento.
segundos. Las deceleraciones pueden ser hallazgos importan- Solamente las deceleraciones uniformes pueden definirse
tes, dado que están relacionadas con las contracciones y, por como precoces o tardías. Las deceleraciones variables se
ende, con el desarrollo de hipoxia. Sin embargo, la mayoría clasifican como sencillas o complicadas.
de las deceleraciones no están relacionadas con ésta sino que Las deceleraciones variables son las más corrientes y
son causadas por cambios del entorno fetal. representan aproximadamente el 80% de todas las
Hay dos patrones principales de deceleración. Una decele- deceleraciones.
ración uniforme tiene un comienzo y fin paulatinos y por lo El parámetro más importante que hay que evaluar en conexión
tanto adquiere un patrón redondeado. Además, la forma de con la deceleración variable es su duración. Esta última distingue
una deceleración a otra es parecida. No es corriente que estas entre si es una deceleración sencilla o complicada. Una decelera-
deceleraciones uniformes causen una pronunciada pérdida de ción variable sencilla se define como una pérdida de menos de
latidos o una disminución de la frecuencia cardíaca a menos 60 latidos que dura menos de 60 segundos. La pérdida de
de 100 lpm. latidos puede actuar como signo de disminución del flujo
El otro patrón principal de deceleración se denomina vari- sanguíneo umbilical. Una pérdida de 60 latidos asociada a
able. Este entraña una rápida pérdida de latidos y el patrón una duración breve debe considerarse una deceleración normal.
puede variar de una contracción a otra. La deceleración variable La rápida pérdida de latidos es señal de una disminución
a menudo representa una pronunciada pérdida de latidos. del flujo sanguíneo umbilical y normalmente ocurriría tras la
La deceleración uniforme se clasifica según su relación con rotura de las membranas y durante la segunda etapa del
la contracción. Una deceleración precoz es un descenso de parto. Estas deceleraciones son señal de ajustes activos, y el
la frecuencia cardíaca generado por reflejo que cuadra con la feto puede soportarlas durante períodos prolongados. Cuando
19
Distintos patrones de deceleraciones complicadas variables Desaceleración prolongada
la vena umbilical es comprimida, aproximadamente el 50% más esencial cuanto está expuesto a contracciones uterinas que
de la sangre que normalmente vuelve al corazón fetal no afectan el flujo de sangre umbilical. La sangre oxigenada debe
puede hacerlo. Por lo tanto, la cantidad de sangre que el distribuirse rápidamente por el feto para que el proceso hipóx-
corazón fetal tiene que bombear disminuye en un 50%, así ico sea bloqueado. Una deceleración variable complicada com-
como la frecuencia cardíaca. Una deceleración variable sencil- porta un riesgo de trastornos más duraderos del flujo sanguíneo
la a menudo está asociada con aceleraciones que tienen lugar umbilical y, por consiguiente, de desarrollo de una hipoxia. La
antes o después de la deceleración. Un patrón de este tipo duración de la contracción también afecta el tiempo que queda
está relacionado con el desplazamiento del volumen de sangre para la recuperación antes de que empiece la siguiente contrac-
entre la placenta y el feto. ción. Por lo tanto, el riesgo de padecer una hipoxia aumenta si
El feto es muy capaz de hacer frente a deceleraciones vari- las deceleraciones duran más de 60 segundos. En estas circuns-
ables sencillas, incluso durante bastante tiempo. El motivo de tancias , siempre se da una acumulación de anhídrido carbónico
que no causen hipoxia es que son breves y no disminuyen en en la sangre y el pH del cuero cabelludo desciende.
gran medida el aporte de oxígeno. Las deceleraciones variables complicadas pueden aparecer de
Una deceleración variable complicada significa que hay distintas formas. Las consecuencias son las mismas cuando duran
mayor riesgo de que el feto experimente hipoxia. Una dece- más de 60 segundos, con aumento del riesgo de hipoxia fetal.
leración variable se considera complicada cuando dura más Una deceleración prolongada constituye un solo episodio
de 60 segundos. de disminución de la frecuencia cardíaca. Se define como una
La capacidad del feto para restablecer el flujo sanguíneo se hace frecuencia cardíaca de menos de 80 lpm que dura más de dos
minutos, o de menos de 100 lpm que dura más de tres minu-
tos. Por regla general, el feto atiende bien a esta situación. El
reflejo vagal ocasionado por el examen vaginal, o el muestreo
Registro de las contracciones de sangre fetal, son causas corrientes de ella. Las deceleraciones
prolongadas también están asociadas con el que la madre esté en
decúbito supino, sentada sobre un orinal o vomitando.
20
etapa, puede aumentar hasta 90 segundos. de 60 segundos, deben considerarse aceptables y calificarse de
La intensidad solamente puede registrarse utilizando un sensor normales, siempre que la variabilidad y la frecuencia en la línea
interno de la presión uterina. No obstante, pueden obtenerse base sean normales.
algunos datos evaluando manualmente el tono uterino. Lo El patrón de la CTG se considera intermedio si la frecuencia
mismo se aplica para la evaluacion del tono basal del útero,hecho cardíaca en la línea base es de entre 100 y 110 lpm o de entre
que es muy importante durantela administración de oxitocina y 150 y 170 lpm. Los episodios de bradicardia también deben
cuando se sospecha desprendimiento prematuro de la placenta. considerarse eventos intermedios. Lo mismo aplica a un patrón
El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante saltatorio con una variabilidad de más de 25 lpm, pero en ausen-
la contracción, cuando la presión intrauterina pasa de 30 mm cia de aceleraciones. Un patrón también se considera intermedio
Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguíneo cuando hay una variabilidad menor de menos de 5 lpm durante
placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contraccio- más de 40 minutos, pero menos de 60 minutos. Lo mismo se
nes para recuperar los gases sanguíneos normales. La capacidad aplica a las deceleraciones variables sencillas, con una pérdida de
del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su más de 60 lpm que duran menos de 60 segundos.
capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante Si hay una asociación de distintas observaciones, tales como
las contracciones. La duración del parto, y por ende la exposi- mayor frecuencia cardíaca en la línea base con una disminu-
ción del feto a períodos intermitentes potencialmente hipóxi- ción de su variabilidad, el patrón de la CTG debe calificarse de
cos, es el factor más estrechamente relacionado con la hipoxia anómalo.
durante el parto. Concretamente, la duración del empuje Una CTG anómala se define como una frecuencia cardíaca
activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor en la línea base que pasa de 150 lpm en asociación con una
importante al evaluar el riesgo de ese tipo de hipoxia. variabilidad menor de menos de 5 lpm. Lo mismo ocurre con
una taquicardia pronunciada, con una frecuencia cardíaca en la
Clasificación de la CTG línea base de más de 170 lpm. La bradicardia persistente, con
Al clasificar cada patrón de la CTG, tienen que evaluarse la fre- una frecuencia cardíaca en la línea base de menos de 100 lpm,
cuencia cardíaca fetal en la línea base, la variabilidad, la reacti- sin señas de recuperación y que dure más de 10 minutos, es un
vidad y la aparición de deceleraciones. Según estos parámetros, patrón anómalo. Si la variabilidad disminuida dura más de 60
la CTG puede clasificarse como normal, intermedia, anómala minutos o si hay una frecuencia cardíaca sinusoidal ondulante
o preterminal. sin señas de aceleración, esto también se considera un patrón
Una CTG normal se caracteriza por una frecuencia cardíaca de CTG anómalo. Lo mismo aplica a las deceleraciones variab-
en la línea base de 110 a 150 lpm, una variabilidad normal les complicadas y a las deceleraciones tardías repetidas.
de la frecuencia cardíaca de entre 5 y 25 lpm, y por lo menos Un patrón preterminal de la CTG se caracteriza por la
dos aceleraciones dentro de un período de 20 minutos. Las ausencia total de variabilidad y reactividad a corto plazo, ya
deceleraciones precoces y las deceleraciones variables sencillas, haya deceleraciones o bradicardia o no.
con una pérdida de menos de 60 latidos y que duran menos
CTG • 100 a 110 lpm • >25 lpm sin aceleraciones • Deceleraciones variables sim-
dudoso • 150 a 170 lpm • <5 lpm durante >40 min ples que duran <60 segundos
• Episodio breve y descenso de >60 latidos
de bradicardia
• Una asociación de varios signos de CTG dudosos conduce a un CTG patológico
CTG • 150 a 170 lpm y menor • <5 lpm durante >60 minutos • Deceleraciones variables
patológico variabilidad • Patrón sinusoidal complicadas que duran >60
• >170 lpm segundos
• Bradicardia persistente • Deceleraciones tardías
repetidas
21
Fisiología del ECG fetal
Introducción precipitadas, que en sí constituyen un riesgo de daño.
El objetivo del control obstétrico es conseguir un parto sin Afortunadamente, la asfixia durante el parto que produce
peligro para la madre y el niño. Cuando la CTG se introdujo daño neurológico o muerte perinatal es poco corriente, y
hace 30 años, se supuso que la observación electrónica fetal tendríamos que observar a muchos fetos sanos para encontrar
identificaría a aquellos fetos afectados por la asfixia durante el los que corren peligro. No obstante, las consecuencias de un
parto, provocando una intervención precoz y la disminución niño perjudicado son tales que, por motivos humanitarios,
de la incidencia de parálisis cerebral. Desgraciadamente no ha sociales y económicos, tenemos que continuar mejorando
sido así, dado que gran número de fetos presentan cambios nuestra capacidad para identificar el feto que esté padeciendo
de la frecuencia cardíaca sin padecer asfixia. Esto ha causado de asfixia durante el parto.
que hubiera mayor número de intervenciones e incertidum- El concepto de STAN® se basa en la habilidad privativa del
bre acerca de la utilidad clínica de la CTG. Esta incertidum- intervalo S-T para reflejar la función del músculo cardíaco
bre sobre de la interpretación de los datos causó que pasaran (miocardio) fetal durante las pruebas de estrés. En la cardio-
desapercibidos patrones de CTG anómalos y que los niños logía del adulto, se analiza el S-T para evaluar y diagnosticar
sufrieran daños por asfixia durante el parto. Sin embargo está la insuficiencia miocárdica. Durante el parto podemos evaluar
claro, que la CTG es excelente para identificar los fetos sanos, el estado del feto a partir de la única señal fetal disponible
pero que no puede aportar datos diagnósticos sobre el grado por rutina, el electrocardiograma. Es importante reconocer
de estrés hipóxico. que el corazón y el cerebro fetales son igualmente sensibles o
La deficiencia de oxígeno es una causa conocida de daño insensibles a la deficiencia de oxígeno y, por consiguiente, los
neurológico. ¿Qué oportunidad hay de observar al feto y datos relativos a la función del miocardio aportan una medi-
de intervenir oportunamente para evitar el daño hipóxico? ción indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.
¿Cómo debemos evaluar los eventos del parto para distinguir Todos los estudios realizados del análisis de la onda S-T con-
entre una situación normal y una anormal? El objetivo debe firman su utilidad diagnóstica. Por consiguiente, la interven-
ser intervenir cuando sea necesario y no sólo ”por si acaso”. ción según el análisis de la onda S-T es apropiada y conduce a
Es importante adoptar medidas clínicas urgentes basándose una disminución importante del número de niños acidóticos.
en rigurosas directrices, dado que la incertidumbre acerca Al mismo tiempo, se evitan intervenciones innecesarias.
de la interpretación de los datos crea problemas a la hora de
atender a situaciones de urgencia. A consecuencia de ello, Complejo ECG
podría haber un aumento de las intervenciones demasiado Para obtener el ECG fetal se necesita un electrodo sobre
el cuero cabelludo. El ECG refleja las corrientes eléctricas
generadas por el músculo cardíaco (el miocardio). La primera
Balance energético en el miocardio onda, la P, corresponde a la contracción de las aurículas. La
fase siguiente es la contracción de los ventrículos, que cor-
1 ivo Neg responde al complejo QRS. El componente final es la onda
t ativ
Posi o
T, que corresponde a la regeneración de los potenciales de la
membrana del miocardio según el corazón se prepara para
el siguiente latido. El complejo QRS es muy fiable y es ideal
para registrar la frecuencia cardíaca con exactitud. Registrando
el tiempo transcurrido entre dos latidos consecutivos (el inter-
nsumido valo R-R) puede obtenerse la frecuencia cardíaca fetal.
sponible Oxígeno co
Oxígeno di abajo
ón (carga de tr Un grabador de CTG normal solamente hace uso de esta
ra ci io)
• Sa tu del miocard
S-T de oxígen
o
• Frecuenc
ia cardíaca parte del ECG. El sistema STAN® combina las mediciones
• Hemoglo
bina sanguínea del intervalo R-R con las evaluaciones de los cambios del
normal uíneo • Presión
• Flujo sango • Contrac
tilidad
miocárdic
Oxíg
e Libe
Oxígeno di • Sat no dispo ració
n de
u nible
• Saturación
sponible Oxígeno co de o ración Oxíg
ad
rena
nsumido xígen e lina
de oxígeno (carga de tr
abajo
• He
m
o (carg no cons
del miocard • Flu oglobina del m
a de
traba
umid
o
S-T • Hemoglo io) S-T jo
bina • Frecuenc mioc sanguín io
• Fre cardio)
jo
bifásico • Flujo sang ia cardíaca bifásico árdic eo c
uí
miocárdico neo • Presión sa
nguínea
o • Pre uencia c
s a
• Contractil
idad • Co ión sang rdíaca
ntra u
ctilid ínea
ad
22
Complejo ECG
frecuencia cardíaca
R intervalo R-R R
contracción de
el corazón se prepara
las aurículas
para el siguiente latido
T
P
intervalo S-T. La relación entre la altura de la onda T y la ECG cambia debido a hipoxia del miocardio y puede verse
amplitud del QRS da la relación T/QRS, que sirve como un S-T bifásico. Estos cambios se identifican a partir del seg-
medición exacta de los cambios de la altura de la onda T. mento S-T, que pasa de ser horizontal, o inclinado positiva-
mente, a inclinarse hacia abajo.
Balance energético en el miocardio El feto normalmente reacciona con una liberación de
La capacidad del corazón fetal para bombear sangre depende de adrenalina, que activa el miocardio aún más. Así, el balance
un equilibrio entre los procesos que producen energía y los que energético amenaza hacerse incluso más negativo y se necesita
la consumen. Este balance energético puede ilustrarse como una más energía.
balanza. En un platillo tenemos la cantidad de energía dispo- La adrenalina activa los receptores beta, que a su vez
nible y, en el otro, la cantidad de trabajo realizado. En circun- activan el AMP cíclico; se activa el enzima fosforilasa y se
stancias normales, la cantidad de oxígeno disponible siempre es libera el azúcar almacenado. El aprovechamiento de la glucosa
mayor que la cantidad consumida. Cuando el corazón fetal uti- almacenada (glucógeno) se denomina glucogenólisis. Con la
liza el metabolismo aerobio, que depende del oxígeno, el balance liberación de glucosa, los iones potasio quedan en libertad
energético es positivo y el ECG muestra una onda S-T normal. y, a consecuencia de ello, aumenta la amplitud de la onda T.
La cantidad de oxígeno disponible depende de la saturación de Al mismo tiempo se produce ácido láctico, que contribuye al
oxígeno, de la concentración de hemoglobina en la sangre y del desarrollo de acidosis metabólica.
flujo sanguíneo en el miocardio. El consumo de oxígeno está En este punto, el balance energético recupera su equilibro,
regulado por la carga de trabajo del miocardio. Esta última se dado que el metabolismo aerobio es apoyado por el anaero-
afecta por la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea contra la bio. Según asciende la velocidad de la glucogenólisis, se da un
que el corazón bombea la sangre y la contractilidad, es decir, la aumento de la amplitud de la onda T.
fuerza de las contracciones del músculo cardíaco. Los segmentos S-T bifásicos pueden detectarse durante
En caso de haber hipoxia, la cantidad de oxígeno dispo- la fase inicial de la hipoxia, cuando el corazón fetal todavía
nible disminuye, al mismo tiempo que continúa igual la carga no ha tenido tiempo de reaccionar a un evento hipóxico
de trabajo. Esto genera un balance energético negativo. El agudo; o bien pueden aparecer si el feto no es capaz de
Glucogenólisis
Liberación de
potasio
Acido láctico
Acidosis metabólica Metabolismo Liberación de adre- Metabolismo Liberación de adrenalina
anaerobio anaerobio
Oxígeno consumido Oxígeno consumido
(carga de trabajo (carga de trabajo
Aumento de Metabolismo del miocardio) Aumento de
Metabolismo del miocardio)
la amplitud aerobio • Frecuencia cardíaca la amplitud • Frecuencia cardíaca
aerobio
de la onda T • Presión sanguínea de la onda T • Presión sanguínea
• Contractilidad • Contractilidad
23
Aumento de la
S-T normal
amplitud de la
onda T
BP 1
S-T bifásico
grado 1
responder a la hipoxia por algún motivo. El aumento de
la amplitud de la onda T exige una adaptación activa a la
hipoxia, mientras que el S-T bifásico sirve como indicador
de la depresión directa de la hipoxia sobre la función del
miocardio.
BP 2
grado 2
Ondas S-T
Un S-T normal es definido por un segmento S-T positivo
horizontal o inclinado hacia arriba, y una altura de la onda
T que es estable y no aumenta. Esto indica un balance ener-
gético positivo, con metabolismo aerobio en el miocardio.
Siempre que haya un balance energético positivo en los órga-
nos centrales, el feto es capaz de soportar el estrés del parto.
Cuando la asfixia se hace seria y duradera, la onda S-T BP 3
vuelve a lo normal en paralelo a una capacidad muy dismi- grado 3
nuida del feto para responder. Esto también significa que no
puede esperarse el mismo tipo de cambio del segmento S-T
según la asfixia progresa, sencillamente porque la capacidad
del feto para utilizar sus defensas disminuye.
El aumento de la amplitud de la onda T es la reacción
clásica del feto que responde a la hipoxia. Esta reacción se
caracteriza por que el feto responda con una liberación de
adrenalina y metabolismo anaerobio en el miocardio. Este
patrón significa que la defensa metabólica fetal está intacta y o de malformaciones. Parece ser que el miocardio prematuro
que el feto, por lo tanto, puede atender a la hipoxia. La velo- puede generar eventos S-T bifásicos más frecuentemente. La
cidad del aumento de la amplitud de la onda T depende de la capacidad para responder a la hipoxia con una liberación de
cantidad de glucógeno que el feto necesita usar para mante- adrenalina disminuye, así como la de aprovechar el glucógeno
ner su balance energético miocárdico. almacenado.
Un S-T bifásico se define como un segmento S-T inclinado Los S-T bifásicos se dividen en tres categorías:
hacia abajo. Este patrón aparece en dos circunstancias. La pri- El de grado 1 es un segmento S-T negativo que queda total-
mera es cuando el corazón fetal está expuesto a hipoxia y no mente por encima de la línea base. Grado 2 significa que un
ha tenido oportunidad de responder. La segunda es cuando componente del segmento S-T cruza la línea base; y grado 3 es
el corazón fetal tiene menor capacidad para responder debido cuando todo el segmento S-T queda por debajo de la línea base.
a que ha sido expuesto a un estrés anterior y le faltan recur- Se da un evento bifásico importante cuando hay más de
sos o bien ya los ha agotado. Los cambios del S-T bifásico dos complejos de ECG bifásicos consecutivos. Con el progre-
también pueden observarse en presencia de trastornos de la so del trastorno de la función del miocardio, puede observar-
función del músculo cardíaco, como en el caso de infecciones se el paso del grado 1 a los grados 2 y 3.
R
¿Qué estamos registrando?
Solamente se necesita un electrodo espiral sobre el cuero
cabelludo fetal para obtener un ECG para el análisis del
segmento S-T. Se crea una onda de ECG media a partir de T
30 complejos de ECG aceptados. Con este ECG medio se
calcula la relación T/QRS y se analiza el segmento S-T, y
puede identificarse el S-T bifásico. Si la frecuencia cardíaca es
de 120 lpm y la calidad de la señal es buena, pueden hacerse Q
cuatro mediciones del S-T por minuto.
El sistema STAN® utiliza una configuración de las deri-
S
vaciones del ECG algo distinta a la que se emplea para los
ECG medio
registros habituales de la CTG. Todos los datos obtenidos de
experimentos se basaron en el ECG registrado del tórax del
feto, y no podía suponerse que el electrodo del cuero cabel- ECG sobre el cuero cabelludo, y esto formó la base del sis-
ludo identificaría los eventos S-T. Los registros obtenidos del tema STAN®.
feto ovino revelaron que nuestra capacidad para identificar
los cambios del S-T dependía de dónde se colocaban los elec- Cambios del S-T
trodos exploradores del ECG. La cuestión vital de asegurar El feto suele presentar una relación T/QRS bastante esta-
que la señal de ECG fuera uniforme y sensible a los cambios ble durante todo el parto. Normalmente no habrá ascensos
del S-T se solucionó empleando una derivación unipolar del pronunciados del S-T ni S-T bifásicos. En tal caso, la lista de
Lista de eventos
03:49 S-T bifásico
03:51 Ascenso episódico
de la T/QRS 0,20
25
Una CTG preterminal
con un S-T normal en
un caso de asfixia
preterminal
S-T normal
eventos no presentará ningún mensaje sobre eventos del S-T. Ascenso de la T/QRS desde la línea base
La ausencia de tales eventos importantes indica que el feto Un ascenso en la línea base significa que el aumento de la
controla bien la situación y que hay un balance energético relación T/QRS dura más de 10 minutos. Uno de más de
positivo en el miocardio. 0,05 en la línea base se considera importante y se indica
Además, el análisis del S-T se basa en la capacidad para regist- como evento del S-T. La lista de eventos aporta datos sobre el
rar una situación en la que el feto se está defendiendo de la cambio y la hora de su aparición.
hipoxia. No obstante, es posible que un registro comience tarde El ascenso de la T/QRS en la línea base puede tener lugar
en un proceso hipóxico, cuando los recursos ya han sido agota- en una situación en la que el feto ha de responder a la hipoxia
dos. Esta es una situación en la que la relación T/QRS puede ser con el metabolismo anaerobio. Hay un estrés persistente y
constante. En estas circunstancias, el patrón de la CTG siempre ninguna oportunidad de recuperación. Podemos observar un
es uniformemente anómalo, con ausencia total de reactividad y ascenso de la T/QRS desde la línea base que puede progresar
variabilidad, que es lo que denominamos una CTG preterminal. lentamente durante varias horas. Sin embargo, es más corrien-
te advertir un ascenso que tiene lugar en un par de minutos,
Ascenso episódico de la T/QRS pero que después persiste. Algunos fetos sanos que responden
Un ascenso episódico significa que la relación T/QRS aumen- al estrés y a la tensión del parto presentan un ascenso de la
te y desciendeven 10 minutos. El grado de cambio de la T/ T/QRS desde la línea base con una CTG reactiva normal.
QRS refleja el estrés fetal. Si el ascenso pasara de 0,10, esto se
considera un evento importante y se registra como evento del S-T bifásico
S-T. La lista de eventos contiene entonces la hora y el grado STAN® identifica automáticamente los segmentos S-T bi-
de ascenso. Cabe observar que lo que importa es el cambio en fásicos, que son indicados por los números 1, 2 ó 3, abajo de
sí, y no el valor máximo de la T/QRS. la relación T/QRS. Estos números corresponden al grado de
El impacto clínico de un ascenso episódico de la relación anormalidad, y solamente el 2 y el 3 se consideran anormales.
T/QRS depende del patrón de la CTG. Cuando la CTG es Los segmentos S-T bifásicos adquieren mayor importancia
intermedia, puede aceptarse un aumento mayor de la T/QRS si continúan siendo de grado 2 ó 3 más de dos minutos, o si
que cuando la CTG es anómala. Desde el punto de vista hay dos episodios de segmentos S-T bifásicos. Un episodio
fisiológico, un ascenso episódico de la T/QRS corresponde a se define como tres segmentos S-T de grado 2 ó 3, y éstos
una hipoxia breve en la que el feto se ve obligado a recurrir al se califican de continuos o de episódicos si aparece uno solo
metabolismo anaerobio para mantner la función cardíaca. normal, o uno de grado 1, entre dos de grado 2 ó 3. La lista
Lista de eventos
01:22 Ascenso episódico
de la T/QRS 0,14
01:30 Ascenso episódico
de la T/QRS 0,20 Lista de eventos
13:06 Ascenso de la T/QRS
desde la línea base 0,19
T/QRS 0.08 T/QRS 0.18 T/QRS 0.28
26
Lista de eventos
19:05 Modalidad de pre-
sentación de nalgas activada
Lista de eventos
03:54 S-T bifásico
Lista de eventos
04:04 S-T bifásico
13:23 a 13:33 Mala
calidad de la señal
T/QRS -0.05 T/QRS 0.02 T/QRS 0.04 T/QRS 0.11 T/QRS 0.15
BP 3 BP 2
27
sión del parto. La información específicamente sobre el S-T debe ascenso de la T/QRS en la línea base de más de 0,05. Hay que
usarse conjuntamente con la CTG. En principio, un patrón de intervenir en presencia de una CTG anormal, en asociación
CTG reactivo normal significa que el feto controla bien la situa- con S-T bifásicos que duran más de dos minutos, o cuando
ción. Cuando hay cambios de la CTG, el análisis de la onda S-T hay episodios repetidos de S-T bifásicos de los grados 2 ó 3.
aporta datos detallados sobre la seriedad del estrés, y las directrices Una CTG preterminal siempre debe conducir a una inter-
clínicas proporcionan recomendaciones sobre las medidas a adop- vención, cualquiera sea el S-T.
tar. Estas directrices solamente son válidas para el feto a término, El análisis de la onda S-T se basa en nuestra capacidad para
es decir, en un embarazo que ha durado más de 36 semanas. registrar cambios del electrocardiograma fetal, como por ejemplo
Cuando las directrices indican una situación adversa, es un ascenso de la relación T/QRS o la aparición de un S-T bifási-
necesario intervenir. En la mayoría de los casos se recomiendan co. Por consiguiente, es importante que el registro comience antes
intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, si puede identificarse de que el feto haya agotado todos sus recursos. Sabemos que,
un buen motivo del estrés fetal, como por ejemplo sobreestí- durante la segunda etapa del parto, la hipoxia puede aparecer muy
mulo o hipotensión materna, evidentemente deberá atenderse rápidamente. De modo que si se decidiera observar únicamente
a estas causas. Durante la segunda etapa del parto, tal interven- la segunda etapa, se recomienda iniciar el registro por STAN®
ción siempre significa una extracción quirúrgica inmediata. durante los últimos estadios de la primera etapa del parto.
Una CTG completamente normal significa que el feto con- Además, cuando se pone en marcha el sistema STAN®, la
trola la situación y podemos aceptar ciertos cambios del S-T. lista de eventos necesita 20 minutos antes de que pueda detec-
Concretamente, un feto sano puede reaccionar con excitación, tar la línea base a partir de la cual podrá identificar los cambios
en la que puede observarse un ascenso de la relación T/QRS posteriores.
que dura unos 20 a 30 minutos. Esto es señal de buena salud y Solamente deberá permitirse que exista un patrón de la
demuestra que el feto es capaz de reaccionar y responder. CTG anormal un máximo de 90 minutos durante la segunda
Si hay un patrón de la CTG intermedio y un ascenso etapa del parto. Después de esto, sabremos que los tamponado-
episódico de la T/QRS de más de 0,15, está indicada una inter- res ácido-base fetales pueden haber sido usados hasta el punto
ven-ción. Si hubiera un ascenso más prolongado de la relación en que no puede atenderse con éxito a la hipoxia aguda.
T/QRS, un ascenso de la T/QRS en la línea base en conjunción
con un patrón intermedio de la CTG, se necesitaría un cam- Defensa fetal
bio menor del S-T dado que puede observarse un estrés más La capacidad del feto para hacer frente a la hipoxia depende
persistente. El corte es 0,10 para un ascenso de la T/QRS en la de varios factores distintos. Tal capacidad es óptima si el feto
línea base. Un cambio de la T/QRS en la línea base de este tipo no ha sido expuesto a estrés anteriormente. La respuesta tam-
durante la segunda etapa del parto, cuando la madre empuja bién depende de la seriedad de la hipoxia, la velocidad con la
activamente, siempre debe conducir a la extracción inmediata. que aparece y su duración. Un feto sano expuesto al deficit de
También hay que intervenir cuando aparecen cambios del S-T oxígeno reacciona fuertemente y puede observarse un pronun-
bifásico en asociación con una CTG intermedia. Estos cambios ciado ascenso episódico de la T/QRS durante la fase inicial.
de la onda S-T bifásica adquieren importancia cuando duran Un feto expuesto a un estrés más duradero puede no
más de cinco minutos seguidos o cuando hay episodios repeti- responder con igula intensidad. El S-T bifásico puede ser
dos o S-T bifásicos agrupados de los grados 2 ó 3. la respuesta inicial, con o sin un ascenso de la T/QRS en la
Cuando la CTG se hace anormal, el corte para un cambio línea base. Esto último también puede ocurrir por sí solo. Un
de la T/QRS disminuye. Se necesita una intervención cuando feto que padece de agotamiento a largo plazo puede presentar
hay un ascenso episódico de la T/QRS de más de 0,10, o un tan sólo cambios del S-T bifásicos; e incluso un ligero ascenso
CTG
S-T CTG dudoso CTG anómalo CTG preterminal
• Parto
Ascenso de la línea base • >0,10 • >0,05 inmediato
de la T/QRS
Si hay un CTG patológico con un S-T normal durante la segunda fase del parto pueden esperarse 90 minutos antes de intervenir.
Al poner el sistema en marcha y cuando disminuye la calidad de la señal con relaciones T/QRS discontinuas,
el análisis se tendría que realizarse manualmente.
28
Defensa fetal
Si el feto se ve expuesto a una hipoxia persistente, los cambios
del S-T será más pronunciados inicialmente, y esperaríamos
cierta disminución según la capacidad del feto para sostener
sus respuestas disminuye con el tiempo.
29
al usar tal información debe tenerse pre- Cambios del S-T durante la hipoxia en el feto de cobayo normal
sente que el pH del cuerpo cabelludo y en el feto con retraso del crecimiento
solamente aporta datos instantáneos sobre
Crecimiento normal Anomalías del crecimiento
un tejido de baja prioridad. Además, existe
control hipoxia control hipoxia
el peligro de que, si el pH es normal, con-
sideraríamos el estado del feto bajo control
pese a cambios de la CTG y del S-T. El
pH de la sangre, por sí solo, siempre es
dominado por el componente respiratorio.
La acidosis metabólica se desarrolla en
los tejidos y se necesita tiempo para que
los hidrogeniones sean trasladados de los
tejidos al compartimiento sanguíneo. En
los primeros estadios de la acidosis meta-
bólica, esperaríamos que el pH del cuero
cabelludo quedara dentro de lo normal. Si
las directrices de STAN indican la nece-
sidad de intervención, la decisión tomar
una muestra de sangre fetal (FBS) puede Patrones de ECG registrados en fetos de cobayo normales y con retraso
retrasar la actuación clínica, especialmente del crecimiento, antes y durante la hipoxia (datos de C. Widmark)
durante la segunda fase, en que se requiere
una actuación urgente.
er
ferio fig
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difjs jcv klsa reg jr
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nar. Por ejemplo, el feto inmaturo
upo
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lo iur
30
Evaluación del niño
Métodos para evaluar el estado del niño.
Métodos de evaluación
Los métodos que utilizamos para evaluar el estado del niño
consisten en las valoraciones Apgar, el análisis de ácidos y Motivos de una valoración
bases en el cordón umbilical y la aparición de complicaciones del test de Apgar baja Apgar
neonatales. La asociación de estos parámetros nos permitirá Frecue Min:
• asfixia n 1 5
evaluar su estado y adoptar las medidas oportunas. cardía cia 10
• inmadurez ca
Respir
• trauma del parto ación
Las valoraciones del test de Apgar
• medicamentos Color
Virginia Apgar creó este sistema de valoración en 1953. Su de la p
iel
• infecciones
objeto inicial fue evaluar cómo los distintos anestésicos admi- Tono
• activación de
nistrados a la madre podían afectar el estado del niño al nacer.
los reflejos Excita
Su finalidad no era utilizar las valoraciones para estimar el grado bilidad
• aspiración
de asfixia. El sistema de valoración se basa en cinco parámetros: Total
del meconio
frecuencia cardíaca, respiración, color de la piel, tono muscular
y excitabilidad. Puede otorgarse una valoración a cada pará- • narcosis
poranhídrido
metro de 0 a 2, y la valoración máxima es 10. Estas valoraciones carbónico
del niño se determinan al cabo de 1, 5 y 10 minutos de nacer.
Hay una asociación entre la asfixia y las valoraciones del
test de Apgar bajas, pero la mayoría de los niños que las reci-
ben al nacer no padecen de asfixia. Hay varios motivos distin-
tos de que sean bajas, aparte de la asfixia, como por ejemplo
inmadurez, trauma del parto, medicamentos, infecciones,
activación de los reflejos a través de la manipulación de las lica con descenso del pH.
vías respiratoria altas, aspiración del meconio o narcosis por La acidemia respiratoria y la acidosis metabólica tienen dis-
el anhídrido carbónico. tintos orígenes y significan distintas cosas para el feto. La
acidemia respiratoria forma parte del parto normal; aparece
Acido-base rápidamente y desaparece rápidamente tras la primera respi-
La fisiología del equilibrio ácido-base ración de aire. Las concentraciones de anhídrido carbónico
La aparición de acidosis metabólica o de acidemia respirato- muy elevadas pueden demorar la primera respiración de aire.
ria es consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo Todo lo que se necesita es que el niño llore para que los
placentario con una reducción del intercambio de gases. La niveles de anhídrido carbónico bajen rápidamente según éste
acidemia respiratoria es causada por la disminución del trans- sale con la primera respiración.
porte del anhídrido carbónico del feto a la madre. Se generan La acidosis metabólica acarrea el riesgo de que los tejidos
grandes cantidades de anhídrido carbónico durante los pro- resulten afectados. Esta tarda cierto tiempo en desarrollarse y
cesos metabólicos celulares que producen energía, y se necesita permanece presente durante períodos más prolongados. Se
un flujo sanguíneo placentario continuo para evitar su acumu- da un efecto aditivo, que significa que los episodios repetidos
lación. Si esto ocurriera, el anhídrido carbónico es convertido pueden sumarse causando una disminución de los márgenes
en hidrogeniones, algunos de los cuales quedan libres y causan de seguridad con una disminución de la capacidad tampón.
acidemia respiratoria, con un rápido descenso del pH. Estudiemos el desarrollo de la acidemia respiratoria. Su
La disminución de la saturación de oxígeno, que es la otra causa más corriente es la disminución del flujo sanguíneo placen-
consecuencia de la disminución del intercambio de gases en tario fetal. Esto suele deberse a la compresión de la vena
la placenta, tiene resultados totalmente distintos a los de la umbilical. Al principio siempre hay suficiente oxígeno y glucosa
acumulación del anhídrido carbónico. La disminución de la para el metabolismo normal; en otras palabras, para el
oxigenación fetal por hipoxia significa que el feto responde metabolismo aerobio. Aparte de energía, se producen anhídri-
con el metabolismo anaerobio. Este tiene lugar en los tejidos do carbónico y agua. Debido a la disminución del flujo sang-
y produce ácido láctico. Se divide en lactato e hidrogeniones, uíneo, estas productos de desecho se acumulan en la sangre.
algunos de los cuales quedan libres y causan acidosis metabó- Ambas se convierten rápidamente en hidrogeniones [H+] e
31
Desarrollo de acidemia respiratoria y de acidosis metabólica
ACIDOSIS RESPIRATORIA
• parte del parto normal
disminución del • surge rápidamente
intercambio de gases
• desaparece rápidamente
• puede demorar la primera
respiración de aire
acumulación de anhídrido disminución de la
carbónico saturación de oxígeno ACIDOSIS METABÓLICA
• riesgo de que los tejidos
resulten afectados
hipoxia • necesita tiempo para
desarrollarse
• permanece presente
metabolismo • efecto aditivo
anaerobio
disminución del pH
ACIDOSIS RESPIRATORIA
tejido
bicarbonato
glóbulo rojo H+
arteria vaso H+ + vena
hemoglobina sanguíneo
CO2++ H 2 O
O2 descenso
glucosa del pH
metabolismo
aerobio energía
bicarbonato
ACIDOSIS METABÓLICA
32
iones bicarbonato. Los hidrogeniones se enlazan con la hemo- Muestras de sangre
globina. Normalmente hay suficiente capacidad de enlace, del cordón umbilical
pero, debido al lento flujo de la sangre, le falta capacidad
tamponadora a la hemoglobina y los hidrogeniones libres
entran en el plasma, causando un descenso del pH. Los iones
de bicarbonato se producen en el mismo momento. Pasan de
la sangre a los tejidos, en donde actúan como tampón adicio-
nal y protegen al feto contra la acidosis metabólica.
La acidosis metabólica tiene lugar cuando no hay suficiente
oxígeno para los tejidos. Las células responden con el meta-
bolismo anaerobio, para el que utilizan glucosa y glucógeno.
Al mismo tiempo, se produce energía y se genera ácido láctico
como escoria. Este último se disocia en hidrogeniones [H+] y
lactato. La mayor parte de los hidrogeniones son tamponados
en los tejidos, pero algunos pasan a la corriente sanguínea y
pueden causar un descenso del pH. Evidentemente, la acidosis
metabólica es generada por los tejidos y la mayor parte de los arteria vena clampaje inmediato
hidrogeniones libres existen fuera de la corriente sanguínea, en
los tejidos en los que son producidos.
La acidosis metabólica significa que el feto ha estado apro-
vechando parte de sus recursos y existe el riesgo potencial de
que se trastornen los procesos productores de energía dentro ciencia cardíaca cuando el hematócrito venoso pase de >65%.
de la célula. Por lo tanto, la acidosis metabólica constituye • Hiperbilirrubinemia.
una amenaza más pertinente que la acidemia respiratoria. El • Demora de la oxigenación y retención del anhídrido carbó-
niño tiene que poner mucho más en juego para hacer frente nico en el niño hipóxico al nacer.
a la acidosis metabólica, y sabemos que el proceso de adapta- Además, el neonato ya padece una sobrecarga de volumen,
ción neonatal pudiera resultar afectado. como lo refleja la rápida pérdida de peso que tiene lugar en
los primeros días después del nacimiento.
Acidosis metabólica periférica y central Así que no hay motivos médicos de no seccionar el cordón
La hipoxia causa una redistribución del flujo sanguíneo, de umbilical en el momento de nacer el niño a término. Se ejecu-
los órganos periféricos a los centrales. A consecuencia de la ta la clampaje y se conservan por lo menos 10 cm para recoger
pronunciada disminución del flujo sanguíneo periférico a los muestras y analizar los gases hemáticos posteriormente. El
órganos de baja prioridad, estos tejidos tienen que recurrir al cordón puede mantenerse a temperatura ambiente durante
metabolismo anaerobio. Se da entonces una acidosis metabó- algún tiempo, pero se recomienda recoger las muestras y
lica periférica inicial. Una respuesta de este tipo es corriente
durante el parto normal, y se observa un aumento moderado
del déficit de bases. 1,6
Si la hipoxia se hace más seria y prolongada, pueden resul-
tar afectados los órganos centrales de alta prioridad, tales
1,4
como el corazón, el cerebro y las suprarrenales. Únicamente
en estas circunstancias de acidosis metabólica central corre
Concentración de H+, mmol/l x 10.7
33
analizarlas inmediatamente. Las muestras deben recogerse ¿Cuándo hay peligro de daño?
tanto de la arteria como de la vena, y la aguja debe intro-
ducirse oblicuamente inclinada para que pueda retirarse la
sangre de los vasos. 100%
Valores normales
Es importante saber los valores ácido-base normales que que en la arterial, normalmente de entre 7,17 y 7,48, y la
pueden registrarse en el cordón umbilical en el momento PCO2 debe ser menor, de entre 3,5 y 7,9 pKa; pero el défi-
del parto. El pH normal en la arteria umbilical es de entre cit de bases es más o menos igual, de entre -1 y 9,0 mmol/l.
7,05 y 7,38. La PCO2 en la arteria umbilical es normal- Así que, normalmente, esperaríamos grandes diferencias
mente de entre 4,9 y 10,7 kPa, pero puede ser mucho más del pH y de la PCO2 en la arteria y vena umbilicales. Sin
elevada, y el déficit de bases en la arteria umbilical debe ser embargo, el BDecf debe ser igual. En el 2,5% de la pobla-
de entre -2,5 y 10,0 mmol/l. ción se registra un pH arterial de <7,05 y un BDecf de >10
Los valores del pH en la vena umbilical son más elevados mmol/l.
H+ vaso H+ H+ vena
arteria H+ sanguíneo
hemoglobina
H+ H+
H+ H+
34
Datos erróneos sobre el equilibrio Datos sobre el equilibrio ácido-base Datos sobre el equilibrio ácido-base
ácido-base umbilical umbilical que indican una hipóxia breve umbilical que indican una hipóxia duradero
¡Muestras del mismo vaso! Gran diferéncia: hipoxia breve Pequeña diferéncia: hipoxia duradera
arteria vena
pH 7,05–7,38 7,17–7,48
Análisis exacto de los ácidos y bases Se han identificado los siguientes criterios esenciales para el
Es necesario seccionar el cordón umbilical inmediatamente diagnóstico de hipoxia aguda durante el parto que causa daño
para poder realizar un análisis exacto de los ácidos y bases. cerebral persistente:
Las muestras deben recogerse tanto de la arteria como de la 1. Prueba de acidosis metabólica en la sangre arterial del cor-
vena umbilical. Hay varios motivos de ello: en primer lugar, dón umbilical o en las muestras precoces de sangre neona-
determinar que una muestra es arterial y la otra, venosa. tal (pH <7,00 y déficit de bases de ≥12 mmol/l).
Además, comparando las muestras arterial y venosa podemos 2. Comienzo precoz de encefalopatía seria o moderada en el
ver si la hipoxia ha sido aguda o más duradera. neonato a término.
¿Cómo sabremos si las muestras son correctas y contienen 3. Parálisis tetrapléjica espástica o discinética cerebral.
datos tanto de la arteria como de la vena? Esto se consigue
observando la diferencia entre el pH y la PCO2. El pH Otros criterios que conjuntamente indican el momento en
debe ser por lo menos 0,03 unidades más bajo en la arteria el intrapartum, y que por sí solos no son específicos, son los
y la PCO2 debe ser por lo menos 1,0 kPa más elevada en la siguientes:
arteria. 4. Una observación de un evento hipóxico que tiene lugar
Investigando el déficit de bases en las muestras de san- inmediatamente antes o durante el parto.
gre de la arteria y vena umbilicales, se obtienen datos de 5. Un deterioro repentino, rápido y sostenido del patrón de
la duración de la hipoxia. Un elevado déficit de bases en la frecuencia cardíaca fetal, generalmente después de la
la de la arteria y uno normal en la de la vena indican una observación de una hipoxia, cuando el patrón de la CTG
hipoxia breve. había sido anteriormente normal.
Si hubiera un elevado déficit de bases tanto en la sangre de 6. Valoraciones Apgar de 0 a 6 durante más de cinco minutos.
la arteria como en la de la vena, el episodio de hipoxia duró 7. Prueba precoz de afección de varios sistemas.
más, y el riesgo de daño es mayor. 8. Prueba precoz, por formación de imágenes, de una anoma-
lía cerebral aguda.
¿Qué es asfixia?
Hasta hace poco faltaba un documento internacional que Los tres criterios esenciales deben estar presentes para que un
identificara los requerimientos para el diagnóstico de asfixia evento durante el parto pueda considerarse causa de paresia
durante el parto. cerebral. Únicamente el grado de acidosis metabólica se con-
35
¿Qué es asfixia?
70 70
60 60
50 50
mortalidad infantil
40 40
30 30
mortinatos
10 10
20 20
30 30
1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980
36
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Este material educativo forma parte del proyecto de la UE denominado
”Dissemination of a knowledge based system for determining appropriate inter-
vention during labour based on qualified analysis of the foetal electrocardiogram
(FECG)” (Diseminación de un sistema, basado en los conocimientos, para deter-
minar la intervención apropiada durante el parto según el análisis calificado
del electrocardiograma fetal (FECG)). La UE apoya este proyecto a través del
programa ”Promotion of innovation and encouragement of SME participation”
(Promoción de la innovación y fomento de la participación en SME). (IPS-1999-
00029)
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