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La psicopatologa es el estudio de las causas y naturaleza de las enfermedades mentales.

Puede desarrollarse segn distintos enfoques o modelos, como el biomdico, el psicodinmico, el socio-biolgico y el conductual, entre otros. De acuerdo al modelo psicodinmico, por ejemplo, los procesos psicolgicos son la causa principal de los problemas mentales y psicosomticos. La perspectiva biomdica trata a los trastornos mentales como cualquier otra enfermedad, al considerar que las alteraciones psicopatolgicas se producen por anormalidades biolgicas subyacentes (genticas, bioqumicas o neurolgicas). Por lo tanto, el tratamiento debe centrarse en la correccin de tales anormalidades orgnicas. En este sentido, un comportamiento anormal es una enfermedad producida por el funcionamiento patolgico de alguna parte del organismo. Se encuentran vinculados a alteraciones del cerebro, que pueden ser anatmicas (el tamao o la forma de ciertas regiones cerebrales fueron de los cnones normales) o bioqumicas (cuando los elementos bioqumicos que contribuyen al funcionamiento neuronal tienen alterada su funcin). La psicopatologa considera que los trastornos mentales orgnicos son aquellos que tienen causas fsicas evidentes, como el Alzheimer, mientras que los trastornos mentales funcionales son los patrones de conducta anormales sin claros indicios de alteraciones orgnicas cerebrales. Por ltimo, cabe destacar que el modelo conductual de la psicopatologa no establece diferencias entre las conductas patolgicas y las conductas normales, ya que ambas son el resultado del aprendizaje a partir del ambiente. Por lo tanto, se lo otorga una gran importancia a las influencias ambientales en lugar de las biolgicas o genticas. El tratamiento en este modelo consiste en la modificacin de la conducta tanto manifiesta como inferida.

La psiquiatra es la ciencia que se dedica al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar los trastornos de la mente. Recin en el siglo XIX los trastornos mentales comenzaron a ser tratados cientficamente comoenfermedades. Hasta entonces, las personas que sufran enfermedades mentales eran encerradas en asilos y reciban distintos tratamientos con la intencin de restituirles la razn. El alemn Emil Kraepelin (1856-1926) suele ser mencionado como el padre de la psiquiatra y el responsable de incluir a esta ciencia dentro del mbito de la medicina. A partir de sus aportes, la psiquiatra comenz a considerar tanto los factores psicolgicos y sociales como las cuestiones biolgicas en el tratamiento de los pacientes. Los tratamientos psiquitricos, por lo tanto, pueden dividirse en dos grandes tipos: losbiolgicos, que pueden incluir el suministro de medicinas y la aplicacin de electroshock para actuar en la bioqumica del cerebro, y los psicoteraputicos, que apelan a las tcnicas de la psicologa. La psiquiatra cuenta con varias subespecialidades, como la psicopatologa (que estudia los procesos que pueden llevar a la insana mental), la psicofarmacologa (dedicada al anlisis de los efectos de los frmacos en los tratamientos conductuales, emocionales o cognitivos) y la sexologa (el estudio esquemtico de la sexualidad humana). Se conoce como antipsiquiatra al conjunto de teoras y posturas que consideran que la psiquiatra tradicional no es beneficiosa ya que utiliza conceptos mdicos inadecuados, est vinculada a los intereses econmicos de las farmacuticas, estigmatiza a sus pacientes y hasta trata a las personas contra su propia voluntad.

Un trastorno mental es un sndrome o un patrn psicolgico de significacin clnica, que suele aparecer vinculado a un malestar o una discapacidad. En este sentido, cabe destacar que una enfermedad mental es una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, que se traduce en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la comprensin de la realidad y de la adaptacin a las condiciones de la vida. Los trastornos mentales pueden ser ocasionados por factores biolgicos (ya sean genticos, neurolgicos, etc.), ambientales o psicolgicos. Por eso requieren de una atencin multidisciplinaria que permita mejorar la calidadde vida de la persona. Aunque existen diversas categoras de trastornos mentales, las principales hacen referencia a lostrastornos neurticos y los trastornos psicticos. Los trastornos neurticos afectan la percepcin del sujeto sobre s mismo y el nivel de aceptacin del Yo. Sin embargo, no suponen una desconexin con la realidad ni un alejamiento importante de la vida social. Los trastornos psicticos, en cambio, pueden incluir alucinaciones, delirios y una grave alteracin afectiva y relacional. Por lo general, estn determinados por factores orgnicos de importancia. Es importante tener en cuenta que la definicin de trastorno mental ha cambiado con el tiempo. Hasta 1990, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) inclua a lahomosexualidad y la transexualidad en su listado de trastornos mentales. Por otra parte, la salud mental es definida como el completo bienestar psquico y social, mientras que un trastorno mental implica la prdida de dicho bienestar por motivos de distinta ndole.

salud mental suele ser definida como el estado de equilibrio entre una persona y suentorno socio-cultural. Este estado garantiza al individuo su participacin laboral, intelectual y social para alcanzar un bienestar y calidad de vida. Aunque el concepto de salud mental nace por analoga a la salud fsica, trata de fenmenos ms complejos. Por eso, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha asegurado que no existe una definicin oficial acerca de la salud mental, ya que sta siempre aparece influenciada por las diferencias culturales y la subjetividad. De todas formas, puede decirse que la salud mental es un estado de bienestar emocional y psicolgico, en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sushabilidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana. Cabe destacar que la ausencia de una enfermedad mental no implica que el individuo goce de buena salud mental. El seguimiento del comportamiento cotidiano de una persona es la mejor forma de conocer el estado de su salud mental. Tambin hay que tener en cuenta que la salud mental no es una dimensin separada de la salud fsica, tal como lo recuerda la famosa sentencia latina mens sana in corpore sano. Existen evidentes conexiones entre las enfermedades mentales y las biolgicas. Los psiclogos aseguran que la salud mental debe ser promovida a nivel individual (con la motivacin de los recursos propios de la persona a travs de estmulos en la autoestima), a nivel comunitario (con una cohesionada inclusin social) y a nivel oficial(con planes estatales y acceso a la salud pblica).

Qu son los procesos Psicolgicos Bsicos? * Son eventos fundamentales del estudio de la Psicologa y se hallan enfrentados en el origen de cualquier manifestacin conductual. * Son funciones nerviosas organizadas secuencialmente a modo de propiciar la subsistencia del organismo con relacin a las exigencias del medio ambiente biolgico y social, a travs de la interaccin entre estos ltimos y el sistema nervioso central. Los procesos psicolgicos bsicos son: 1. Percepcin. 2. La atencin. 3. Aprendizaje. 4. Memoria. 5. Pensamiento. 6. Lenguaje. 7. Motivacin. 8. Emocin. 9. Sensacin. 10. Inteligencia. 11. Motricidad. Es proceso Psicolgico: * Todo proceso que se realiza en el S. N. * Todo proceso que permite sobrevivir a toda especie. Es Proceso Psicolgico Bsico: * Todo proceso que permite a las personas a interactuar con su medio ambiente. * Todo proceso que permite a personas a identificarse como individuo disitinto a toda especie. Existen procesos P.B superiores en un grado de evolucin distinto a las demas especies. La diferencia entre P.P y P. P. B es que los P. P. son para todas las especies y los P. P. B pertenecen a los individuos.

La enfermedad mental, concepto enmarcado en la psiquiatra, medicina y psicologa, es una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Se encuentra alterado el razonamiento, el comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida. Dependiendo del concepto de enfermedad que se utilice, algunos autores consideran ms adecuado utilizar en el campo de la salud mental el trmino "trastorno mental" (que es el que utilizan los dos sistemas clasificatorios de la psicopatologa ms importantes en la actualidad: la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud y el DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana). Sobre todo en aquellos casos en los que la etiologa biolgica no est claramente demostrada, como sucede en la mayora de los trastornos mentales. Adems, el trmino "enfermedad mental" puede asociarse a estigmatizacin social. Por estas razones, este trmino est en desuso y se usa ms trastorno mental, o psicopatologa.

Enfermedades psiquitricas Subcategoras Esta categora incluye las siguientes 5 subcategoras: D  [] Disfunciones sexuales (10 pgs.) F  [+] Fobias (1 cat, 52 pgs.) N  [] Neurosis (1 pg.) P  [+] Trastornos de la personalidad (1 cat, 17 pgs.) S  [] Enfermedades del sueo (27 pgs.) Artculos en la categora Enfermedades psiquitricas Esta categora incluye las siguientes 17 pginas: A D (cont.)  Acrotomofilia  Despersonalizacin  Afecciones P  Potomana psicosomticas  Amnesia antergrada  Psicosis anfetamnica  Anelasticoendostenia  Psicosis cocanica C Q  Claustrofilia  Querulomana D S  Delrium  Sndrome de Digenes

S (cont.)  Sndrome de Klver-Bucy  Sndrome de Stendhal T  Desorden de identidad de la integridad corporal  Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad V  Vampirismo

Las enfermedades psiquitricas son algo ms complejas. En este grupo se englobaran patologas que, aunque afortunadamente son poco frecuentes, conviene tenerlas presentes, como los cuadros de depresin o ansiedad y otros procesos psiquitricos ms graves como los trastornos de conducta, los trastornos generalizados del desarrollo-espectro autista y los trastornos de la personalidad. Dentro de estas enfermedades podramos englobar, como un grupo aparte, a los estudiantes que se hallan en una situacin socio-familiar adversa o aquellos con problemas de relacin con sus compaeros en su centro educativo (el trmino aplicado recientemente es el de bullying), con dificultades para el diagnstico del problema y de una enorme complejidad en el manejo teraputico.

URGENCIAS PSIQUITRICAS
En los servicios de urgencia, donde a menudo hay que evaluar y tomar decisiones sobre el tratamiento sin disponer de suficiente informacin, es frecuente la presencia de pacientes con sntomas psiquitricos necesitados de asistencia inmediata. La exploracin psiquitrica debe complementarse con entrevistas a los familiares o amigos que acompaan al paciente. Si el individuo ya est en tratamiento psiquitrico habr que recabar informacin del mdico que le atiende, si ello es posible. La informacin de primera mano quiz sugiera la conveniencia de realizar anlisis de laboratorio u otras pruebas diagnsticas. Ciertos comportamientos pueden ser peligrosos, de manera que el mdico ha de decidir si se debe retener al paciente contra su voluntad como medida de seguridad para ste y los dems o si se puede realizar una completa evaluacin psiquitrica de urgencia. Una vez llevada a cabo, se decidir el lugar menos restrictivo donde derivar al paciente para prestarle asistencia continuada. Las urgencias psiquitricas pueden requerir una evaluacin mdica general antes de iniciar cualquier tratamiento, decidir la hospitalizacin, el tipo de intervencin psicoteraputica o la terapia farmacolgica oportuna. Urgencias que requieren evaluacin mdica general Los ataques de angustia deben evaluarse para descartar otros trastornos relacionados con la ansiedad, incluidos la psicosis, los estados delirantes, las fobias, el consumo o sndrome de abstinencia de drogas, la tirotoxicosis, el infarto de miocardio, la hiperventilacin y las arritmias cardacas. Los ataques de angustia se tratarn con 10 a 30mg/d de propranolol por v.o. para reducir las manifestaciones perifricas de ansiedad o bien con 0,5 a 2 mg de clonazepam (una benzodiacepina de accin prolongada) 2/d o con alprazolam, de 0,5 a 1,5 mg, de 2-3/d para tratamientos breves. Los tratamientos de larga duracin se describen en el captulo 187. La mana (v. cap. 189) puede ser una manifestacin de un trastorno psiquitrico primario (trastorno bipolar) o de una enfermedad orgnica que afecta al SNC (p. ej., enfermedad de Cushing, traumatismo craneal cerrado o hipertiroidismo). La mana tambin puede ser un efecto secundario de diversos medicamentos, como corticosteroides, ciclosporina, otros inmunosupresores, anfetaminas, baclofeno, bromocriptina, captopril, cimetidina, disulfiram, hidralazina, isoniazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opioides, procarbazina, prociclidina y yohimbina. Los pacientes con trastorno bipolar pueden tener una recada en forma de mana cuando se empieza a tratar su depresin con frmacos antidepresivos o fototerapia. Una psicosis puede manifestarse en forma de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos delirantes y depresin mayor. En un primer brote psictico hay que descartar las mismas enfermedades orgnicas y efectos secundarios de medicamentos que en el caso de la mana (v. ms arriba), pero cuando se trata de una recada en un paciente con un cuadro psictico crnico ya conocido no hace falta una nueva evaluacin. Las causas de delirio (v. cap. 171) pueden ser muy diversas, desde enfermedades metablicas a cuadros de intoxicacin. Para el diagnstico hay que sospechar o conocer una etiologa posible. Los episodios disociativos (v. cap. 188) slo pueden diagnosticarse una vez descartadas otras causas de alteracin de la memoria, como, por ejemplo, traumatismo craneal, un accidente cerebrovascular o un trastorno convulsivo. El diagnstico de catatonia requiere la exclusin previa de otras posibles causas de excitacin psicomotora o de estupor, tales como intoxicaciones, medicamentos antipsicticos o antidepresivos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) que producen acatisia; o bien mana, lesin neurolgica (p. ej., accidente cerebrovascular) o enfermedad de Parkinson grave con estupor psicomotriz; as como sndrome neurolptico maligno, sndrome de serotonina y sobredosis de benzodiacepinas. Los trastornos de conversin (v. caps. 185 y 186) tienen un componente psicolgico, adems de remedar enfermedades orgnicas, como la ceguera o la parlisis. Sin embargo, la distribucin anatmica de los sntomas suele reflejar ignorancia sobre la estructura del organismo. En cualquier caso, el diagnstico diferencial requiere la exclusin de enfermedades orgnicas.

Las convulsiones (v. cap. 172), si no son generalizadas de tipo tnico-clnico, pueden ser difciles de diferenciar de otras enfermedades psiquitricas y orgnicas. Por ejemplo, las convulsiones de tipo ausencia y las del lbulo temporal pueden causar disociacin de la conciencia. La evaluacin de cualquier tipo de nuevo comportamiento raro o estereotipado debe incluir una exploracin neurolgica y un EEG. En el estudio de los pacientes en los que se sospecha la existencia de sndrome de abstinencia alcohlica (v. Alcoholismo, cap. 195) hay que realizar pruebas de funcin heptica y del metabolismo de la glucosa (para descartar diabetes mellitus), adems de una exploracin neurolgica (para excluir una posible lesin enceflica). Urgencias que requieren hospitalizacin u otro apoyo institucional Cualquier paciente con un trastorno psiquitrico que sea peligroso para s mismo o para los dems o cuyo grado de discapacitacin no le permita cuidar de s mismo debe ser hospitalizado. Los tribunales de justicia se ocuparn de las personas peligrosas carentes de trastornos psiquitricos. La conducta suicida (v. cap. 190) debe ser evaluada por el riesgo posible de suicidio consumado; as pues, habr que hacer un completo estudio psiquitrico, con una cuidadosa exploracin del estado mental y una detallada revisin de las circunstancias que rodean al comportamiento suicida, as como la disponibilidad o no del oportuno apoyo social. Por lo general, los intentos de suicidio ms serios son aquellos en los que el suicida adopta medidas para no ser descubierto, hace preparativos para el suicidio (como comprar una pistola, por ejemplo) o utiliza mtodos violentos. No se debe dejar solo a ningn paciente considerado potencialmente suicida. La decisin de hospitalizar al paciente se basa en el diagnstico, as como en la gravedad de su depresin, desesperanza y agitacin, la existencia de un entramado social de apoyo y la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, incluidos los antecedentes de intentos de suicidio, el consumo abusivo de drogas y los factores de estrs recientes en la vida del sujeto. Cuando un paciente con un trastorno mental carece de control de s mismo, tiene una psicosis o muestra impulsividad con amenazas graves y pensamientos o planes firmes de suicido u homicidio debe ser atendido en un entorno seguro y, si es necesario, ser hospitalizado contra su voluntad. Tras la evaluacin por un psiquiatra se podr dar de alta al paciente si las amenazas de suicidio y la actitud del sujeto no parecen suficientemente peligrosas. Las situaciones de riesgo de homicidio no se correlacionan necesariamente con un trastorno psiquitrico. La peligrosidad para otros individuos se puede evaluar mediante una completa exploracin psiquitrica, que incluya, si es posible, la informacin de terceros. En la asistencia de urgencias, ante cualquier paciente hay que hacer una cuidadosa evaluacin de la peligrosidad para s mismo y para los dems. El descuido de la propia persona puede poner en peligro a los pacientes psicticos, delirantes o drogadictos, debido a su incapacidad para abastecerse de alimentos, ropa y un techo adecuado. Los pacientes que se abandonan a s mismos a consecuencia de su trastorno psiquitrico y los psicticos no violentos deben ser hospitalizados, para evitar que su estado se deteriore por falta de asistencia psiquitrica y cuando no hay otras alternativas posibles. Las crisis psicosociales pueden ser el motivo de que los pacientes con trastornos psiquitricos graves de larga duracin, carentes de otro tipo de apoyo, busquen ayuda en los servicios de urgencia. Estos pacientes suelen tener escasa capacidad para afrontar las situaciones psicosociales estresantes; las crisis pueden consistir en conflictos con la familia, el casero o un compaero de piso, problemas econmicos y soledad en general. En estos casos, las quejas de tipo estrictamente mdico, como alucinaciones o ideas suicidas, pueden ser el pretexto para conseguir asistencia para otro tipo de problemas de ndole psicosocial. La evaluacin de urgencia debe incluir el intento de comprender los factores desencadenantes de la visita. Planificar un tratamiento en colaboracin con mdicos de ambulatorio y servicios no hospitalarios puede ayudar a disminuir la utilizacin inadecuada de los servicios de urgencias. Urgencias que requieren una intervencin farmacolgica mnima

Los pacientes que sin tener un trastorno psiquitrico mayor se encuentran en una situacin de crisis quiz necesiten un tratamiento farmacolgico mnimo o incluso ningn tratamiento. Los trastornos adaptativos pueden requerir tratamiento ambulatorio de corta duracin. Dependiendo de los sntomas predominantes, pueden usarse frmacos ansiolticos o antidepresivos durante un breve perodo de tiempo. Los antidepresivos suelen necesitar de 2 a 4 sem para reducir los sntomas y por tanto no pueden usarse sin un plan de tratamiento coordinado a corto plazo. Con frecuencia, uno de los objetivos del tratamiento es restablecer un patrn de sueo normal. Las situaciones de duelo y las reacciones adaptativas pueden requerir sedantes o ansiolticos. En casos de violacin u otro tipo de agresin fsica (v. cap. 244), a las vctimas suele serles beneficioso pasar una evaluacin psicolgica y seguir un tratamiento corto, que incluya medicacin ansioltica. Los servicios de urgencia disponen de profesionales especializados en crisis por agresin fsica o violacin, que se encargan de acompaar y dar apoyo a la vctima durante el procedimiento legal, adems de gestionar el seguimiento teraputico. Los trastornos de personalidad borderline u otros trastornos de personalidad (v. cap. 191) pueden provocar sntomas psicticos transitorios, impulsos suicidas o comportamiento agresivo impulsivo, incluso con automutilaciones e intentos de suicidio, en respuesta a situaciones de angustia por factores psicosociales. Una vez llegados al servicio de urgencias, a veces los pacientes niegan sus actos o tienden a restar importancia y reclaman el alta inmediata de forma perentoria. De ser posible, puede ser til consultar al mdico que asiste habitualmente al paciente para decidir qu hacer con l. Generalmente no conviene iniciar un tratamiento farmacolgico en el departamento de urgencias; es mejor que lo instaure un psiquiatra despus de mantener bajo observacin al paciente el tiempo necesario y haber hecho las evaluaciones oportunas. Urgencias que requieren un tratamiento farmacolgico ms amplio Los medicamentos prescritos en el marco de la asistencia de urgencias deben ser administrados con cautela e ir dirigidos especficamente a los sntomas. Si es posible hay que determinar la etiologa de la alteracin mental antes de dar la medicacin, ya que los frmacos psicoactivos suprimen tambin los sntomas psiquitricos debidos a una posible enfermedad orgnica subyacente. No obstante, a veces es necesario administrar medicacin de inmediato para frenar un comportamiento descontrolado, peligroso para los dems o para el propio paciente. La conducta agresiva debe ser controlada para evitar lesiones a los dems. Puede ser necesario atar a una persona agitada, pero slo lo har el personal especialmente entrenado a efectos de proteger los derechos y la seguridad del paciente. Los medicamentos para reducir a un paciente violento pueden administrarse sin consentimiento de ste. En la tabla 194-1 se resean los frmacos habitualmente utilizados con esa finalidad.

La psicosis aguda con agitacin, es decir, con comportamiento agresivo o violento, es un tipo corriente de urgencia psiquitrica. Frecuentemente, antes del diagnstico definitivo hace falta un tratamiento sintomtico. Los pacientes con psicosis aguda requieren hospitalizacin o tratamiento en un grupo de crisis en un piso tutelado u otra alternativa al hospital si se juzga que suponen peligro para s mismos o para los dems. El diagnstico habitual en estos pacientes es el de trastorno bipolar I, esquizofrenia, trastorno psictico breve, demencia delirante y consumo abusivo, intoxicacin por sustancias o sndrome de abstinencia. El trastorno bipolar I (v. cap. 189) puede cursar como mana o como depresin mayor. Con frecuencia es necesario un medicamento antipsictico para controlar los sntomas manacos agudos. Los estabilizadores del estado de nimo, como el litio, la carbamazepina y el valproato, requieren varias semanas para normalizar el tono anmico, pero adems son eficaces a ttulo profilctico. En pacientes con trastorno bipolar el tratamiento con antidepresivos debe acompaarse de un estabilizador del estado de nimo para prevenir la mana inducida por los antidepresivos. En la esquizofrenia (v. cap. 193) puede haber exacerbaciones agudas o recadas; en el 50% de los casos aproximadamente se deben a que los pacientes con esquizofrenia no cumplen el tratamiento de mantenimiento. Suelen ser llamativos los sntomas positivos (alucinaciones, prdida de asociaciones,

comportamiento extrao y delirio). El diagnstico diferencial se debe hacer con la intoxicacin por sustancias, los trastornos convulsivos (en especial la epilepsia del lbulo temporal), las neoplasias del SNC y los traumatismos craneales. Para controlar la agitacin en los pacientes con esquizofrenia antes se abogaba por el tratamiento rpido con dosis elevadas de antipsicticos (neuroleptizacin). Sin embargo, este abordaje supone un grave riesgo de efectos secundarios sin mayor eficacia que el tratamiento estndar con haloperidol y/o benzodiacepinas, por lo que no es recomendable (v. tabla 194-1). La seleccin de un determinado medicamento para el tratamiento de urgencia de la psicosis agitada se basa en la respuesta anterior a los frmacos, la gravedad de la psicosis, la edad y la existencia de enfermedades orgnicas que afectan al metabolismo de los medicamentos. Los nios, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o heptica suelen necesitar menos dosis. La administracin simultnea de medicamentos anticolinrgicos (p. ej., benzotropina, de 0,5 a 2 mg por v.o. o i.m.) puede reducir los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicticos. Los antipsicticos atpicos (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona) tienen un perfil de efectos secundarios relativamente benigno, que apoya su empleo en los tratamientos de mantenimiento; no obstante, al no existir formas de administracin por va i.m., su aplicacin en situaciones de urgencia se ve muy limitada. El trastorno psictico breve (v. cap. 193) se trata igual que una exacerbacin aguda de esquizofrenia, aunque suelen necesitarse dosis ms bajas de medicamento. El delirium (v. cap. 171) se trata con modificaciones del entorno que ayuden al paciente a orientarse (p. ej., dejar una luz encendida por la noche, dar informacin frecuente sobre la hora, el lugar y la persona) y con medicamentos. Los frmacos se prescribirn slo despus de haber diagnosticado la enfermedad subyacente o, por lo menos, tras haber iniciado el proceso diagnstico. El frmaco de eleccin suele ser el haloperidol en dosis bajas (0,5 a 2 mg). El lorazepam, en dosis de 0,5 a 2 mg, puede reducir la agitacin y es preferible cuando la causa es un sndrome de abstinencia de sustancias. Los medicamentos anticolinrgicos (p. ej., la benzotropina) deben usarse con precaucin en pacientes delirantes, especialmente ancianos, ya que pueden producir toxicidad (psicosis atropnica). Los pacientes con demencia (v. cap. 171) quiz presenten un estado de agitacin secundario a un delirio paranoide, que puede provocar reacciones catastrficas (p. ej., resistencia violenta a los cuidadores) o cursar con una enfermedad orgnica aadida que causa delirium. La agitacin puede obligar a intervenir para proteger al paciente o a los dems. Como estos pacientes son sumamente sensibles a los efectos secundarios, los frmacos deben usarse en las dosis ms bajas (v. tabla 194-1). El paciente puede necesitar hospitalizacin para estabilizarse en caso de que no sea factible controlarlo en rgimen ambulatorio. En situaciones de comportamiento agresivo puede administrarse propranolol, carbamazepina, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o buspirona. La intoxicacin por sustancias y el sndrome de abstinencia (v. cap. 195) pueden presentarse en asociacin con un trastorno psiquitrico o como primer sntoma de presentacin de la enfermedad. Las sustancias que con mayor frecuencia provocan un comportamiento agresivo son la fenciclidina (PCP), la cocana y el alcohol. Los consumidores de PCP pueden presentarse prcticamente con cualquier sntoma psiquitrico. Los pacientes intoxicados con PCP deben ser mantenidos en observacin en una habitacin segura, a salvo de estmulos; pretender acallar al paciente no sirve de nada. En casos violentos puede ser necesaria la restriccin fsica o la sedacin. El tratamiento recomendado para tratar la agitacin es de 2 a 4 mg de lorazepam o de 10 a 20 mg de diazepam por v.o. Los pacientes adictos a la cocana que a la vez consumen un inhibidor de la monoaminoxidasa u otros psicoestimulantes corren el riesgo de sufrir crisis hipertensivas. Para tratar la psicosis paranoide o las recadas de la esquizofrenia secundarias al consumo de cocana puede utilizarse haloperidol (v. tabla 194-1). Clnicamente, el sndrome de abstinencia de barbitricos y de otros sedantes e hipnticos (incluidas las benzodiacepinas) es similar al del alcohol. Cuando los sntomas son graves, lo ms seguro es el tratamiento hospitalario, obligado cuando el paciente est febril (>38,3 C), no presenta retencin de lquidos que evite la deshidratacin o padece una enfermedad orgnica grave. El sndrome de abstinencia de alcohol puede poner en peligro la vida; tambin pueden producirse convulsiones. El delirium tremens, un sndrome de abstinencia

que se inicia dentro de los 7 d siguientes a la supresin del alcohol (habitualmente a las 24-72 h), constituye una urgencia mdica que debe tratarse en una UCI. El tratamiento se describe en el apartado correspondiente al Alcoholismo, dentro del captulo 195. Tambin puede producirse intoxicacin por sobredosis de medicamentos de prescripcin. Si el paciente ha ingerido una dosis txica pero est consciente, el tratamiento consiste en inducir el vmito y administrar carbn activado. La sobredosis de antidepresivos tricclicos o de carbamazepina requiere control cardaco; la de barbitricos o benzodiacepinas y alcohol puede provocar parada respiratoria. La sobredosis de acetaminofeno obliga a controlar los niveles sanguneos del medicamento; si stos sugieren una probable lesin heptica, debe administrarse acetilcistena conforme a protocolo (v. Intoxicacin por acetaminofeno, cap. 263). Los frmacos antipsicticos, tanto a dosis teraputicas como txicas, pueden producir efectos secundarios extrapiramidales agudos, incluyendo distona, crisis oculgira, tortcolis y acinesia. La acatisia es un efecto secundario corriente de los antipsicticos de gran potencia; cuando es grave se acompaa de ansiedad o terror en grado sumo. La aparicin aguda de distona oculgira u orofacial en una persona sana apunta a la ingestin, voluntaria o accidental, de un antipsictico. Para el tratamiento de los efectos secundarios agudos de los antipsicticos, ver la tabla 194-2.

El sndrome neurolptico maligno es una reaccin hipermetablica a los antagonistas de la dopamina, fundamentalmente frmacos antipsicticos, tales como fenotiazinas y butirofenonas. Suele producirse al principio del tratamiento y rara vez en el tratamiento de mantenimiento. Se observa hasta en el 3% de los pacientes que comienzan tratamiento con antipsicticos. El riesgo aumenta en varones agitados a los que se ha administrado grandes dosis con incrementos rpidos. No hay componente gentico aparente. La base fisiopatolgica parece deberse a bloqueo de los receptores centrales de dopamina. Los signos caractersticos son rigidez muscular, hiperpirexia, taquicardia, hipertensin, taquipnea, alteraciones del estado mental y disfuncin del sistema nervioso autnomo. Las anomalas de laboratorio son acidosis respiratoria y metablica, mioglobinuria, creatincinasa elevada y leucocitosis. La mortalidad ronda el 30%. La conducta teraputica incluye la supresin de los medicamentos antipsicticos, la terapia de apoyo y el tratamiento enrgico de la mioglobinuria, la fiebre y la acidosis. Como relajante muscular puede usarse bromocriptina, agonista de la dopamina, en dosis de 2,5 a 20 mg cada 8 h, o dantroleno, hasta 10 mg/kg i.v. cada 4 h. El tratamiento suele llevarse a cabo en una UCI. Despus de la recuperacin, si se vuelve a administrar el frmaco antipsictico se desencadena nuevamente el sndrome hasta en 1/3 de los pacientes. La hipertermia maligna, inducida por inhalacin de anestsicos potentes o de succinilcolina, es clnicamente similar al sndrome neurolptico maligno; sin embargo, la fisiopatologa y la susceptibilidad parecen ser distintas en casi todos los casos (v. Variantes farmacodinmicas, cap. 301). Cuando hay que anestesiar a pacientes con sndrome neurolptico maligno deben evitarse los agentes que provocan hipertermia maligna, aunque no se haya registrado su aparicin en dichos pacientes ni en sus familiares. Consideraciones legales En la mayora de los estados, cuando un paciente expresa la intencin de hacer dao a una determinada persona, se requiere que el mdico que evala ponga sobre aviso a la supuesta vctima y lo notifique a un organismo especfico. Los requisitos especficos varan segn los estados. Las reglamentaciones estatales tambin exigen que se informe en caso de sospecha de abuso de menores, ancianos y cnyuges. Los criterios y los procedimientos para la hospitalizacin involuntaria varan segn la jurisdiccin. Generalmente un mdico o un psiclogo y un mdico adicional deben certificar que el paciente padece un trastorno psiquitrico, es peligroso para s mismo o para los dems y se niega a recibir tratamiento.

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