Prsentation au 10ime Colloque de Comptabilit Nationale, Paris : 22 janvier 2004

MESURE DE LA PERFORMANCE DANS LE DOMAINE DE LA SANTE Dr Dominique Baubeau (DREES), Cline Pereira (DREES) Octobre 2003 La mesure de la performance dans le domaine sanitaire est une proccupation qui remonte au milieu du 19ime sicle (Nithingale, 1860) mais dont lapplication concrte na commenc tre ralise quil y a une dizaine dannes, faute de systmes dinformation suffisants. Dans les annes 1980-1990, sous la pression de lopinion publique et des contraintes financires que connat le systme de sant depuis les annes 1970 et grce au dveloppement doutils statistiques plus puissants, les travaux sur ce thme se dveloppent. En effet, dans un contexte de ressources publiques limites, les pouvoirs publics cherchent savoir si les dpenses engages au titre de la fonction sant sont bien employes. Quant aux patients, de mieux en mieux informs, ils souhaitent tre au courant de la qualit de soins qui leur sont fournis par les diffrents prestataires. La mesure des performances dans le domaine sanitaire est :

Une entreprise lgitime, soutenue par les aspirations de lopinion publique un meilleur systme de sant et une responsabilit accrue de ce systme ; Une entreprise difficile qui fait cho la complexit des dterminants de la sant, la multiplicit des intervenants ainsi qu la ncessit de procder par comparaison, en labsence de valeur absolue ; Une entreprise politique car la nature des performances attendues dpend des objectifs poursuivis par les Pouvoirs Publics et des attentes que les citoyens placent dans le systme de sant.

La prsentation sarticulera autour de deux points : le champ considr lors dune mesure des performances, les diffrentes dimensions prises en compte et les indicateurs utiliss.

1. LE CHAMP CONSIDERE
La contribution du systme de soins la sant est rpute mineure (autour de 20 % selon les chiffres les plus frquemment cits1), ce qui, a contrario, dmontre limportance des dterminants lis aux individus qui composent une population, mais galement de nombreux autres facteurs comme lenvironnement social et physique, le niveau socio-conomique et sa distribution, le niveau dducation ou les conditions de vie. Dans ces conditions, on comprend quil soit indispensable,

OCDE (1990), Les systmes de sant, Paris : OCDE

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lorsquon se propose de mesurer des performances dun pays ou dune rgion donne en matire de sant, de prciser le champ dont on parle. 1.a) Sagit t-il du systme de sant avec lensemble de ses composantes ? Sagit il du systme de sant dans son ensemble, comme ce fut le cas du rapport OMS qui se basait sur un concept large de ce systme, incluant tous les dterminants contribuant une meilleure sant comme lducation, le soutien social ou le niveau de revenu et sa distribution ? La plupart des comparaisons entre pays, comme les travaux de la communaut europenne qui sintressent lesprance de vie la naissance ou la qualit de vie, sans aller aussi loin que lOMS, dpassent galement le cadre strict des soins, et ce dautant que les organisations sanitaires diffrent assez sensiblement selon les pays. Cest galement lambition du projet de Loi relative la Politique de Sant Publique en cours dexamen par le parlement que de fixer des objectifs obligeant dpasser la sphre dintervention traditionnelle des professionnels de sant et mobilisant des acteurs dautres secteurs dactivit. Il est ainsi prvu de suivre lamlioration de la performance travers des indicateurs adapts. A titre dexemple, la rduction du nombre denfants souffrant dune intoxication chronique au plomb (saturnisme) en rapport avec un logement insalubre, suppose lvidence des dcisions hors du champ de comptence des professionnels du soin. 1.b) .du systme de soins Par ailleurs, lintrieur de territoires o les rgles de financement et les principes dorganisation des professionnels sont suffisamment harmoniss, il est possible de comparer les performances respectives des systmes de soins (au sens des organisations intgrant lensemble des acteurs) des diffrentes rgions qui les composent. Cest ainsi quau Canada, chaque anne, un rapport publie les rsultats obtenus par les diffrentes provinces, en sintressant ltat de sant de la population, la manire dont le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire interagissent et aux rsultats obtenus, compte tenu de leurs ressources humaines disponibles et de leur niveau de dpense par habitant. De mme, le systme de sant des armes aux Etats-Unis (Veteran Administration) a t rgionalis il y a quelques annes ; dornavant, chaque rgion est compare aux autres, laide dun tableau de bord qui prend en compte la fois les rsultats sanitaires globaux, des indicateurs de satisfaction des patients, de cot et de qualit technique des soins hospitaliers. On peut imaginer qu terme, si les agences rgionales de sant sont cres, ce type de dmarche comparative pourra se mettre en place. 1.c) ou du systme hospitalier ? Pour le moment, en France, la rgionalisation dans le domaine de la sant a maintenu la sparation entre les secteurs hospitalier et ambulatoire. Ds lors, dans le cadre de la contractualisation envisage avec les directeurs dAgences Rgionales dHospitalisation, le champ de la mesure des performances ne peut pas sintresser au systme de soins dans son ensemble, mais seulement au systme hospitalier. Il y a quelques annes, de telles comparaisons ont dj t entreprises pour attribuer les enveloppes hospitalires aux rgions. Le rapport du Haut Comit de Sant Publique relatif aux diffrentes mthodes envisageables pour rduire les ingalits de ressources entre les rgions (HCSP,

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1997) avait soulign que le choix de lune dentre elles dpendait du modle de performances attendues et, par consquent, doptions plus politiques que techniques. A terme, dans le cadre de la mise en place de la tarification lactivit, la dtermination du montant des enveloppes consacres aux missions dintrt gnral et aux aides la contractualisation disposition des agences devra sappuyer peu ou prou sur des analyses comparatives des performances du systme hospitalier . De mme, on pourrait imaginer des comparaisons dans le champ du secteur ambulatoire libral. Cette dclinaison des diffrents champs pouvant tre concerns par la mesure des performances en sant, interroge de facto sur le sens donn au terme performances . A lvidence, dans des contextes aussi diffrents, il ne recouvre pas les mmes ralits. Par ailleurs, dans un champ dtermin, il a un contenu diffrent selon les pays et les valeurs portes par la socit. A titre dexemple, selon les pays, les attentes vis--vis de lhpital varient selon la place quil occupe au sein du systme de soins et selon les modes de financement. Mais, plus encore, au sein dun pays donn, les points de vue des gestionnaires, des usagers, des professionnels de sant et des rgulateurs divergent sur ce quest un hpital performant .

2. LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE ET LES INDICATEURS UTILISS Aussi, il faut insister sur le caractre multidimensionnel de ce concept et sattacher autant que faire se peut, dans un champ dtermin, expliciter les dimensions retenues pour la mesure (qualit des soins et efficacit conomique par exemple) avant de dfinir des indicateurs refltant ces dimensions. Dans le domaine de la sant, depuis les travaux pionniers de Donabedian (Donabedian, 1980), on a coutume de distinguer :

Les indicateurs de structure qui reprsentent les moyens humains, les quipements et les ressources financires ncessaires la prise en charge des patients (ex : quivalent temps plein de personnel par activit) ; Les indicateurs de processus qui renseignent principalement sur les pratiques professionnelles appliques au cours de la prise en charge du patient ainsi que sur les modalits de fonctionnement et de coordination des secteurs dactivit concerns (ex : dlai dobtention dun rendez-vous) ; Les indicateurs de rsultats intermdiaires qui mesurent lactivit et la qualit des diffrentes tapes du processus de soins (taux de csariennes, taux de vaccination) ; Les indicateurs de rsultats finaux en termes de sant qui traduisent un changement de ltat de sant des patients (taux de mortalit) ; Les indicateurs de satisfaction des patients.

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Ils dcrivent un lment de situation ou une volution dun point de vue quantitatif. Leur utilisation sinscrit dans une dmarche qui rpond un objectif et se situe dans un contexte donn. Ils doivent tre calculs et analyss laune des dfinitions retenues et du champ considr. Dans les faits, les indicateurs sont gnralement tudis sans rfrence un modle explicatif et sans vision globale, ce qui nautorise pas porter des jugements pertinents sur les performances du champ considr. Les dimensions et les indicateurs retenus, ainsi que leur interprtation, varient selon que lon considre les performances du systme de sant, celles du systme de soins ou celles des tablissements hospitaliers. 2.1. La mesure des performances du systme de sant 2.1.1. Les travaux de lOrganisation Mondiale de la Sant Le rapport de lOMS sur la sant dans le monde paru lt 2000 avait clairement lambition daborder les performances compares des systmes de sant et se proposait de classer 191 pays sur la base de critres et dindicateurs communs. Ce faisant, son optique tait celle dune comparaison de rsultats relatifs , intgrant le niveau socio-conomique des pays et non de rsultats absolus. Trois dimensions de la performance ont t ainsi retenues :

Lamlioration de ltat de sant de la population ; La ractivit du systme par rapport aux attentes des personnes ; Lquit du financement du systme de soins.

Le classement ralis tient compte la fois du niveau de russite sur ces trois dimensions et de lquit des systmes, et fait appel plusieurs registres diffrents dapprciation des performances. Il repose, dans un premier temps, sur cinq indicateurs :

Le niveau de sant gnral ; La distribution de la sant dans la population ; Le degr gnral de ractivit ; La distribution de cette ractivit ; La distribution de la contribution financire.

La mesure de ltat de sant est faite en utilisant la charge de mortalit qui permet de calculer pour chaque pays lEsprance de Vie la naissance Corrige de lIncapacit (EVCI). Celle de lquit en termes dtat de sant est faite partir de la mortalit infantile, car cest le plus souvent la seule donne disponible permettant de comparer tous les pays entre eux. Il faut cependant noter que cet indicateur ne reflte quune partie des ingalits de sant dans la population.

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La ractivit est juge sur deux dimensions principales : le respect des personnes (respect de la dignit, confidentialit, autonomie) et lattention porte au patient (rapidit de la prise en charge, qualit de lenvironnement, accs aux rseaux daide sociale, choix du prestataire). Le caractre quitable des systmes en termes de ractivit renvoie lexistence de discriminations systmatiques. La contribution financire est dite quitable dans un pays quand le rapport des dpenses individuelles de financement des services de sant au total des autres dpenses de consommation, hors alimentation, est peu prs constant, quels que soient le niveau de revenu, ltat de sant et lutilisation individuelle des services de sant. Lquit du financement tient compte de la rpartition des charges qui psent sur les mnages, eu gard leur capacit payer. Dans un second temps, une pondration est donne chaque indicateur, de faon calculer une note globale2, partir dune enqute auprs dun millier de personnes qualifies dans tous les pays de lOMS. Aprs avoir calcul cet indice synthtique, on le rapporte aux moyens mis en uvre pour latteindre : les dpenses de sant mais galement le capital humain de chaque pays, mesur par le niveau de scolarisation de la population3. Les scores obtenus permettent de positionner les pays en dfinissant un classement pour les diffrents objectifs du systme et pour la performance globale (cf. Tableau 2.1).
Tableau 2.1. : La performance des systmes de sant selon lOMS Rang des diffrents indicateurs Sant Ractivit Niveau Distribution Degr Distribution 3 6 5 29 7 13 14 16 4 22 12 28 24 12 14 11 34 6 15 2 26 28 20 18 21 32 16-17 22-23 34 38 36 9 26-27 16-17 10 5 7-8 4 1 3-38 3-38 3-38 53-57 3-38 3-38 3-38 3-38 3-38 3-38 3-38 3-38 3-38 Distribution de la Contribution financire 26-29 45-47 26-29 58-60 41 20-22 8-11 3-5 12-15 6-7 17-19 3-5 54-55 Rang des dpenses Dpenses et Capital 4 11 24 28 30 9 26 15 7 3 10 8 1

Pays France Italie Espagne Portugal Grce Pays-Bas Royaume-Uni Belgique Sude Allemagne Canada Danemark Etats-Unis

Note globale 0.994 0.991 0.972 0.945 0.933 0.928 0.925 0.915 0.908 0.902 0.881 0.862 0.838

Source : Rapport sur la Sant dans le Monde, 2000,OMS

Un poids de 0,5 est accord la sant (esprance de vie corrige de lincapacit), 0,25 la ractivit et 0,25 lquit de la contribution financire. 3 LOMS admet ainsi que la performance dune socit en matire dtat de sant de ses membres est fonction de son niveau gnral de dveloppement et pas uniquement de ses services de soins.

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Ce rapport OMS a gnr un dbat important au niveau de chacun des pays tudis et lchelle internationale. Dans lensemble, le modle des performances utilis a t considr comme novateur et riche de perspectives, mme si certaines dimensions considres comme importantes dans les pays dvelopps en sont absentes comme laccessibilit, la capacit dadaptation aux changements ou la satisfaction des personnels de sant. Mais des critiques trs vives ont vis loption dun classement unique partir dun indicateur compos dun si grand niveau dagrgation, les modes de calcul des indicateurs et le manque substantiel de donnes. Ainsi, le choix de mesurer lquit en termes dtat de sant par la seule survie des enfants de moins de cinq ans est li la disponibilit du taux de mortalit infantile. Pour la mesure de la ractivit des systmes de sant, des enqutes sont ncessaires. Dans les pays o elles nont pas pu tre ralises, les indicateurs sont estims laide de variables explicatives parmi lesquelles prdominent les dpenses de sant par tte ainsi que la richesse et le nombre dannes dtudes de la population. De plus, llaboration de la note globale de rsultats, et donc du classement par pays, a t ralise partir dune pondration tablie par une enqute auprs dun millier dexperts dans 125 pays. Le ct bote noire de cette laboration dire dexperts rend toute interprtation extrmement dlicate. Enfin, on peut regretter la contribution limite, voire inexistante, des pays dans lexercice de mesure de la performance. Malgr ces limites, il faut reconnatre que cet exercice a contribu mettre lagenda politique ces questions de la performance des systmes de sant et du renforcement des systmes nationaux dinformation. Par ailleurs, il a exprim, de faon sans doute trop sommaire, lexistence de liens entre les diffrentes dimensions (y compris la possibilit de tensions contradictoires), ce qui est quasiment toujours occult dans les travaux sur les indicateurs de mesure des performances , sauf dans le champ strictement hospitalier. Au niveau de lOCDE, en particulier, les travaux qui ont suivi immdiatement la publication reconnaissaient les mmes dimensions fondatrices de la performance que celles mises en avant par lOMS, mais donnaient plus de place lefficacit productive et aux comparaisons de cot et de qualit technique des soins. Par contre, les experts OCDE nont pas cherch ensuite dvelopper de modle conceptuel intgrateur, ni prciser le champ concern par leurs travaux sur la Qualit en sant . En fait, si lon examine les documents produits, lobjet semble se limiter au systme de soins et la dimension privilgie concerne la qualit technique des soins. Ils seront donc dvelopps plus bas. 2.1.2. Les tudes menes au niveau europen Dans le cadre de la communaut europenne, des programmes daction en sant publique ont peu peu merg depuis dix ans, accompagns par un programme de surveillance de la sant. Depuis

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Maastricht, lambition sest largie et on assiste la mise en place progressive dun systme dinformation sur la sant au niveau europen. Pour servir la dfinition dobjectifs et de politiques applicables lensemble des Etats membres, il faut en effet des indicateurs pertinents, comparables et fiables. Leur construction est donc un enjeu collectif considrable (Actualits et Dossiers en Sant Publique, n42, 2003 et DREES, document de travail n31, avril 2003). Diffrents projets portant sur des thmes complmentaires se dveloppent : ECHI (European Community Health Indicators), EuroRves (Rseau Esprance de vie en Sant), ISARE (Indicateurs de sant dans les rgions dEurope), Eurostat (Office Statistique de lUnion Europenne), Pristat (indicateurs de surveillance et dvaluation de la sant prinatale), HDP (projet sur les donnes hospitalires) Ces projets rassemblent des indicateurs la fois quantitatifs et qualitatifs, bass sur des systmes modernes dinformation et de statistiques sur la sant organiss autour de quatre domaines :

Les dterminants de la sant qui incluent principalement des donnes sur lenvironnement, les styles de vie, les conditions de vie et les conditions socio-conomiques, lenvironnement au travail ; Ltat de sant qui comprend quatre principaux sujets : ltat de sant perue de la population, la morbidit diagnostique, les conditions relies lincapacit, les causes de dcs ; Le systme de sant avec trois principaux sujets : les fournisseurs de soins de sant et les quipements, la force de travail et les aspects financiers ; Lutilisation du systme de sant qui inclut les donnes sur les patients hospitaliss et reus en consultations externes ou en services de jour, les patients en soins ambulatoires et ceux qui frquentent les services mdico-sociaux.

Dans le projet ECHI, les indicateurs sont regroups en quatre catgories principales :

Dmographie et facteurs socio-conomiques ; Etat de sant, par exemple morbidit, mortalit et tat fonctionnel ; Dterminants de la sant : facteurs individuels et biologiques, comportements, conditions de vie et de travail ; Systmes de sant : prvention et promotion de la sant, offre de soins, utilisation du systme de soins et dpenses, qualit des soins et performance du systme.

EUROREVES a propos lUnion Europenne un ensemble cohrent de 10 indicateurs :

Une question gnrale sur la morbidit chronique ; Un ensemble de questions spcifiques sur la morbidit chronique ; Un ensemble de questions spcifiques sur les limitations fonctionnelles cognitives ; Une question gnrale sur les restrictions dactivit ; Un ensemble de questions spcifiques sur les activits domestiques ; Un ensemble de questions spcifiques sur les autres activits de la vie quotidienne ; Une question gnrale sur la sant perue ;

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Un ensemble de questions spcifiques sur la sant mentale.

Le projet PERISTAT dveloppe un ensemble dindicateurs sur les thmes suivants :

La mortalit et la morbidit maternelles et infantiles associes aux vnements de la priode prinatale ; Les facteurs de risque dmographiques, socio-conomiques et comportementaux de la sant prinatale chez les femmes enceintes ; Lutilisation et les consquences des technologies mdicales dans la prise en charge des femmes et des enfants pendant la grossesse, laccouchement et la priode post-partum.

On voit, travers ce foisonnement de thmes et dindicateurs non hirarchiss que la question des objectifs prioritaires dun systme (de sant et/ou de soins) et, ds lors, la dfinition des lments qui pourraient permettre de juger de ses performances nest pas non plus aborde de faon explicite pour le moment lchelle de lEurope. On assiste, en matire de sant, au mme constat que dans les domaines conomique et financier (cf. la problmatique des statistiques de lemploi et du chmage ou de la pauvret). Sans doute est-ce li au fait que cette rflexion sur les exigences que lon peut avoir vis vis dun systme de sant relve plus des politiques que des techniciens. En attendant un tel dbat sur le fond, ce sont les indicateurs qui occupent lessentiel des travaux. 2.1.3. En France, le projet de Loi de Sant Publique En France, il est encore difficile, lheure o nous rdigeons ces lignes, de percevoir le modle sous jacent de la performance attendue du systme de sant en pleine volution. Le projet de Loi de Sant Publique, qui vise rduire le paradoxe franais dun systme de sant performant selon le classement OMS mais laissant subsister une mortalit prmature leve et des ingalits de sant entre rgions ou entre groupes de populations, a ainsi propos la reprsentation nationale de sengager sur 100 objectifs de sant quantifis susceptibles dtre atteints dans la population ou dans des groupes de population spcifiques ayant des trais communs une chance pluriannuelle (5 ans). Le travail pralable du Groupe Technique National de Dfinition des Objectifs (auquel a particip la DREES) a analys les connaissances disponibles sur des problmes de sant slectionns, leurs dterminants et les stratgies de sant publique. Ces indicateurs qui vont au cours de lanne faire lobjet dun processus de dfinition et de finalisation avec les producteurs dinformations devraient pour certains tre dclins au niveau rgional. Par ailleurs, des indicateurs sur lenvironnement social sont indispensables pour contextualiser les effets de la politique de sant publique et expliquer les volutions qui seront observes.

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Les problmes de sant slectionns dans le cadre du projet de Loi relative la Sant Publique sont regroups en 4 catgories :

Problmes pouvant constituer des priorits de sant publique : accidents de la circulation, accidents de la vie courante, asthme, cancer Recours au systme de sant dont lamlioration constitue une priorit de sant publique : IVG et contraception Problmes de sant, facteurs de risque de pathologies vitables : diabte, dyslipidmie, HTA, surpoids et obsit Autres dterminants, facteurs de risque de pathologies vitables : comportements sexuels risque, consommation dalcool, de tabac, de drogues illicites, ingalits sociales et gographiques, malnutrition, risques lis lenvironnement physique et professionnel.

Tableau 2.2. : Quelques exemples issus du travail pralable du Groupe Technique National de Dfinition des Objectifs Problmes de sant Tabac (dterminant de sant) Objectif quantifiable Diminuer la prvalence tabagisme Indicateurs du *Age moyen dinitiation au tabac *Prvalence des fumeurs par sexe, classe dge et CSP *Prvalence du tabagisme pendant la grossesse Rduire de 20 % le nombre Nombre daccidents routiers par daccidents routiers lis au travail branche professionnelle Rduire lexposition de la missions totales et sectorielles de population aux polluants composs organiques volatils, atmosphriques dioxines et mtaux toxiques Grippe : atteindre un taux de Taux de couverture vaccinale dans couverture vaccinale dau moins les groupes risque 75 % dans tous les groupes risque

Sant et travail Sant et environnement Maladies infectieuses

Parmi ces objectifs, certains supposent la production dinformations pidmiologiques encore inexistantes, ou encore lvaluation de programmes prcdents ou programmes pilotes. Ainsi, en matire de iatrognie, il sagit de rduire dun tiers la frquence des vnements iatrogniques vitables en ambulatoire et lhpital, ce qui suppose notamment la mise en uvre intervalles rguliers dune tude portant sur le risque iatrogne global. En ce qui concerne la prcarit et les ingalits, il sagit de rduire les obstacles financiers laccs aux soins pour les personnes dont le niveau de revenu est un peu suprieur au seuil ouvrant droit la CMU. Pour cela, il faut analyser les consquences dun effet seuil li au revenu sur le recours aux soins. Lvaluation de latteinte de ces objectifs quantifis laide des indicateurs, participe certes de lvaluation des politiques publiques, mais dautres tapes seront ncessaires pour parvenir mesurer les performances de notre systme. Il conviendra sans doute mieux hirarchiser les objectifs, de sintresser lefficience ou la satisfaction des usagers. A ce propos, le collectif des associations

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dusagers en sant a exprim le souhait que cette vision fonde sur lexpertise soit davantage tourne vers les usagers et attentive la cohrence densemble des performances attendues. 2.2. La mesure des performances du systme de soins Cest sans doute le champ qui a donn lieu jusquici au plus grand nombre de recherches du fait de la part de ressources qui lui est consacre et de la croissance continue des dpenses de fonctionnement, constate dans tous les pays. En France, cette croissance est observable travers lvolution des agrgats utiliss dans les Comptes Nationaux de la Sant raliss par la DREES (DREES, 2003b et 2003c). Ainsi, la Dpense Courante de Sant est la somme des dpenses engages par les financeurs publics et privs pour la fonction sant (cf. Encadr n1). Par ailleurs, on dispose dindicateurs refltant ltat de sant de la population (esprance de vie la naissance, taux de mortalit infantile). Une des difficults de mesure de la performance du systme de soins est de comparer les ressources engages et les rsultats de sant obtenus. En effet, mme si lon dispose dindicateurs permettant de mesurer les deux agrgats , on ne peut pas les relier lun lautre afin de juger de lefficience du systme de soins. Pour des pathologies donnes, dautres indicateurs sont plus pertinents mais on ne dispose pas encore en routine de donnes permettant de mesurer les dpenses engages au titre dune pathologie prise isolment. Nanmoins, les travaux entrepris par le CREDES et la DREES sur les Comptes par pathologie partir des donnes des Comptes de la Sant (CREDES-DREES, 2003) devraient terme amliorer la mesure de la performance du systme de soins dans la prise en charge de pathologies particulires. Par ailleurs, qui dit systme, dit ensemble composite dlments en interaction constante les uns avec les autres et lanalyse spare de la performance de chacun est quasiment une chimre. Notre systme franais qui fait coexister secteur libral et secteur public, la fois pour les prestations ambulatoires des professionnels de sant et pour les prises en charge hospitalires et qui offre aux patients une grande libert quant au point dentre, accrot cette difficult. Par exemple, il peut paratre naturel, pour apprcier la performance des maternits, de mesurer les rsultats de la grossesse (via des indicateurs dtat de sant de la mre et de lenfant) et de les comparer aux ressources utilises dans les maternits. Or, dans ce domaine, les rsultats de sant sont lis tout autant la surveillance de la grossesse, laquelle peut tre ralise en mdecine de ville ou lhpital, quaux moyens et aux comptences mis en uvre au moment de laccouchement. De plus, le phnomne de la transition pidmiologique , cest dire le nombre croissant de pathologies chroniques et le vieillissement de la population multiplient les prises en charge partages entre lhpital et le secteur ambulatoire, ce qui rend limputation des rsultats tel ou tel segment trs complexe. Malgr tout, lentreprise est possible. Ainsi, au Canada, on compare les performances du secteur ambulatoire dans les diffrents

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tats, travers le taux dhospitalisation pour des affections susceptibles dtre prises en charge en ambulatoire ou laugmentation du recours aux urgences hospitalires (un taux dhospitalisation ou un nombre de passages aux urgences plus levs signent une performance moindre). En France, les programmes mens par le service mdical de la CNAMTS autour du diabte de type 2 et de lhypertension artrielle, constituent une autre modalit pour approcher la performance des mdecins de ville. Ainsi, le service mdical de lassurance maladie tudie priodiquement la part des patients diagnostiqus qui reoivent les prescriptions de mdicaments et dexamens conformes aux recommandations, de manire rduire la frquence des complications. De faon symtrique, pour apprcier la performance du secteur hospitalier, on utilise volontiers des pathologies qui relvent quasiment exclusivement de lhospitalisation comme linfarctus du myocarde en phase aigu, laccident vasculaire crbral ou la fracture du col du fmur pour tudier, notamment, le taux de mortalit 30 jours ou la dure de sjour lhpital. En dehors de ces pathologies assez spcifiques, la plupart des indicateurs utiliss dpendent de linteraction entre les diffrents acteurs du systme de soins. Cela devrait inciter une meilleure harmonisation des systmes de description de lactivit dans le temps, dans lespace et entre les secteurs et accrotre la communicabilit des systmes dinformation. A ce titre, la construction de la Classification Commune des Actes Mdicaux est une avance structurante qui, mme si elle ne considre pas encore lensemble des actes hospitaliers, permet dharmoniser les nomenclatures du secteur ambulatoire et du secteur hospitalier. En plus de cette analyse de chaque secteur, sintresser la manire dont chaque acteur dun rseau (de cancrologie par exemple) assure correctement les soins qui relvent de sa comptence sans se substituer aux autres (principe de subsidiarit ) et dont lensemble des structures assure effectivement la couverture des besoins de la population dun territoire, cest chercher apprhender lefficacit des interactions et la performance de lensemble. Dans ce cadre, laugmentation du recours aux urgences hospitalires, phnomne que lon observe dans tous les pays qui ont progressivement cr puis renforc ce type de services, peut sanalyser suivant les points de vue comme la consquence dune amlioration des conditions daccueil que les usagers plbiscitent, ou comme la traduction dun relatif dsengagement du secteur ambulatoire.

Encadr n1 : Les Comptes de la Sant et les Comptes par Pathologie Les Comptes de la Sant sont un des comptes satellites de la Comptabilit Nationale. Ils sattachent donc essentiellement retracer la production et le financement de la fonction sant. Celle-ci se limite au traitement et/ ou la prvention dune perturbation de ltat de sant. Les activits du secteur mdico-social (enfance inadapte, adultes handicaps) ne font pas partie de la fonction sant. Les Comptes de la Sant privilgient deux agrgats :

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La Consommation Mdicale Totale reprsente la valeur totale des biens et services mdicaux consomms sur le territoire national y compris les DOM par les rsidents et les non-rsidents pour la satisfaction des besoins individuels.

La Dpense Courante de Sant (DCS) mesure leffort financier consacr au cours dune anne pour lensemble des agents. Cest la somme des dpenses engages par les financeurs publics et privs pour la fonction sant. A la consommation mdicale totale, elle ajoute les indemnits journalires, les subventions reues, la recherche, lenseignement et la fonction administrative.

Les Comptes par Pathologie A la demande de la DREES, le CREDES a mis au point et test une mthode de construction de compte de la sant par pathologie pour les dpenses de soins de lanne 1998. Ce prototype vise rpondre deux questions : quelles pathologies les ressources utilises dans le systme de soins franais sont elles alloues ? Pour une pathologie donne, comment se rpartissent les dpenses de soins hospitaliers, de soins ambulatoires et de mdicaments ? La mthodologie retenue dans ce prototype est une approche descendante : partant des dpenses connues dans les Comptes de la Sant, elle applique des clefs de rpartition obtenues partir des sources mdicalises existantes. La nomenclature utilise est la 10ime rvision de la Classification Internationale des Maladies (CIM10). A chaque pathologie ne sont affectes que les dpenses lies son propre traitement, sans tenir compte des cots dus dventuelles complications. La premire version de ce prototype, ralise pour 1998, permet de rpartir 83 % des dpenses par grand chapitre de la CIM. Les maladies de lappareil cardiovasculaire occasionnent 10,7 % de la dpense totale, prcdant ainsi les troubles mentaux (9,4 %), puis six catgories diagnostiques qui schelonnent respectivement entre 6,3 % et 5,2 % de la CSBM : les affections de la bouche et des dents, les maladies respiratoires, les affections osto-articulaires, les traumatismes, les tumeurs et les maladies gnito-urinaires. Il faut nouveau r-insister sur le fait que lexistence dindicateurs et doutils ne prjuge pas des objectifs assigns au systme de soins en France. Nous ne sommes pas dans la situation du Canada et de lAustralie qui ont dvelopp des modles conceptuels multidimensionnels complexes. En particulier, sexpriment simultanment des attentes en partie contradictoires comme une couverture exhaustive des besoins de proximit (notion spcifiquement franaise, comme le montre ltude du CREDES), des exigences fortes de normes de scurit et le souci doptimiser des ressources humaines moins nombreuses, sans parler des contraintes conomiques.

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Encadr n 2 : Des travaux sur une des dimensions: la qualit technique des soins Lamlioration de la qualit technique de soins est susceptible de limiter la croissance des dpenses en rduisant les complications et en optimisant les rsultats. Sa mesure fait lobjet dun projet rcent de lOCDE (HCQI, 2003). Des experts ont recens des indicateurs permettant de juger de la qualit technique des soins de sant et deffectuer en principe des comparaisons mais, la plupart du temps, les mthodes dajustement ne sont pas dfinies. Les indicateurs de qualit hautement prioritaires (liste A) proposs sont les suivants :

Taux de mortalit pour cause dasthme 5 ans, personnes ges de 5 40 ans ; Taux de survie observ 5 ans, cancer du sein ; Taux de survie relatif 5 ans, cancer du sein ; Taux de survie observ 5 ans, cancer du col de lutrus ; Taux de survie relatif 5 ans, cancer du col de lutrus ; Taux de survie observ 5 ans, cancer colorectal ; Taux de survie relatif 5 ans, cancer colorectal ; Taux de dpistage du cancer du col de lutrus, femmes ges de 20 69 ans, au cours des 3 annes passes ; Insuffisance rnale chronique au stade ultime parmi les diabtiques ; Taux de mortalit 30 jours aprs un infarctus aigu du myocarde ; Taux de mortalit 30 jours aprs un accident vasculaire crbral ; Proportion de diabtiques ayant un dosage HbA1c < 6,5 % ; Temps dattente lhpital pour une opration en cas de fracture du fmur ; Proportion denfants vaccins selon le programme de vaccination de base ; Taux dincidence de la coqueluche, de la rougeole et de lhpatite B.

Les comparaisons seffectuent domaine par domaine (prise en charge des cancers, sant mentale, diabte, maladies cardiovasculaires, prvention) laide de listes dindicateurs, choisis dire dexperts et sans vision ni systmique (on le sait, la performance nest pas gale la somme des performances des sous ensembles), ni globale (la recherche dexcellence sur un axe donn peut se payer dune perte de performance sur un autre). W DHoore, spcialiste en sant publique, souligne le danger dune telle approche : tant que les objectifs du systme de sant resteront indfinis, tant que les buts de lvaluation resteront vagues, tant que le public naura pas accs aux rsultats de lvaluation, il sera ais pour des institutions ou des corporations de faire prvaloir leurs normes et de prserver leurs intrts (DHoore, 1999).

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2.3. La mesure des performances des tablissements hospitaliers Adaptant un modle conceptuel des performances labor par des auteurs qubcois partir de la thorie des organisations, des experts franais runis la demande de la DREES ont retenu trois dimensions (DREES, 2001) :

Latteinte des buts ( savoir lamlioration de la sant des individus et des populations et qualit Lefficacit conomique (ou utilisation optimale des moyens) ; La capacit dadaptation au changement ;

du service rendu la collectivit) ;

ainsi quun pr requis , sous la forme dune culture commune et de conditions de travail favorables : Pour que lorganisation hospitalire fonctionne de faon optimale sous les contraintes qui sont les siennes, il faut quexistent en son sein des principes daction partags qui assurent la cohsion et la cohrence des diffrents acteurs au sein de lorganisation et permettent de remplir ses objectifs . La dimension Efficacit en matire damlioration de la sant des individus et des populations renvoie en particulier apprcier :

Les structures de lhpital (performances des quipements, qualit et niveau des ressources humaines) ; Les procdures de soins, actes ou ensemble dactes mis en uvre ; Les rsultats obtenus en termes cliniques (gurisons, rmissions, rcuprations fonctionnelles) ou en termes de perception par les patients (perception de leur tat de sant, satisfaction de la prise en charge).

La dimension Qualit en matire de service rendu renvoie, elle, diffrents critres :

Laccessibilit : physique (distance, horaires douverture, dlais dattente, permanences), financire, culturelle ; La continuit de soins ; La globalit : rpondre globalement aux besoins des malades quils soient physiques, psychologiques ou sociaux et intgrer les dimensions curative, prventive, soins de rhabilitation, soins palliatifs ; La coopration avec les diffrents secteurs.

Afin de comparer les tablissements simultanment selon toutes ces dimensions, le groupe de travail a propos la fois des indicateurs tirs des bases de donnes actuelles et des adaptations de mthodes qualitatives inspires dautres secteurs (pour la capacit dinnovation ou les conditions de travail perues). Des travaux sont en cours pour tester la validit et les qualits mtrologiques de ces outils dtecter des variations des performances.

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Tableau 2.3. : Quelques exemples dindicateurs pouvant contribuer la mesure de la performance des tablissements hospitaliers

Dimensions de la performance Indicateurs retenus Qualit des soins aux patients Indicateurs de structures Dlais dattente Densit de la couverture infirmire de nuit Formation du personnel Indicateurs de procdure Taux de csarienne par niveau de maternit Prescription contrle des antibiotiques Indicateurs de rsultats Proportion de patients ayant acquis une bactrie mutilrsistante au cours du sjour Mortalit date fixe aprs une intervention donne Qualit du service rendu la collectivit Accessibilit Horaires de fonctionnement Effectifs et ETP des assistants de service social Bonne utilisation des moyens Nombre de patients traits (file active) Valeur du point ISA Proportion de sjours en hospitalisation < 24h Capacit dadaptation au Taux de renouvellement du personnel changement Existence dune gestion prvisionnelle des emplois, des carrires et des comptences Organisation et conditions de Conditions de travail perues travail favorables
Tableau issu du Dossier Solidarit Sant n2 DREES 2001-p. 79-81

La principale difficult mthodologique en ce qui concerne la qualit technique des soins est de mettre au point des mesures satisfaisantes de rsultats des soins prodigus aux malades distance de la sortie dhpital et de trouver les mthodes dajustement tenant compte des diffrences de ltat clinique des patients traits (une appendicite chez un patient g ou diabtique na pas les mmes consquences que chez un adulte sans antcdents mdicaux particuliers ; or les tudes montrent qu pathologie gale, les tablissements de sant nont pas tous la mme proportion de patients risque). Un autre point dlicat concerne la place et la signification respective des indicateurs globaux ( patineurs selon la terminologie anglo-saxonne) apprhendant lhpital dans son ensemble, comme la valeur du point ISA ou le ratio entres / ETP mdical, et aux indicateurs spcifiques ( plongeurs ) qui ne parlent que dun segment dactivit (dure moyenne de sjour en chirurgie ou taux de csariennes par exemple). Enfin, si le bon sens est suffisant pour imaginer quun hpital ne peut, simultanment, satisfaire toutes les attentes qui sexpriment et que sa performance pourra tre juge trs diffremment selon ses partenaires, les travaux objectivant la nature exacte des liens entre les dimensions dcrites (par exemple entre la productivit et laccessibilit) ainsi que leur ampleur sont pour le moment inexistants, faute doutils disponibles pour mesurer la capacit dinnovation et les conditions de travail, mais aussi du fait de la difficult de mesurer simultanment les rsultats obtenus sur les diffrents axes.

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