Instrumento de Avaliao Fsica por Sistemas Disciplina Sade do Adulto I

Avaliao Fsica por Sistemas Aspecto geral: Observaes: idade, sexo, raa, altura, peso, estado nutricional, desenvolvimento ALTURA: ________ PESO: __________ Variao nos ltimos 6 meses: ( ) no ( ) sim ___________________ ndice de Massa Corprea (IMC): _____ (P/E2 - Baixo peso: menos 20, Normal: 20 a 24,99, Sobrepeso: 25 a 29,99, obesidade: mais
30%)

Sinais vitais:
Temperatura axilar:______________ retal_______________ oral ______________ auricular _______________ Pulso (mdia):_________________Respiraes: _____________Presso sangnea:___________________

Sistema neurolgico:
Nvel de conscincia: Crnio: tamanho, contorno, simetria, cor, dor, sensibilidade, leses, edemas. Olhos: acuidade, perda de viso, culos, lentes de contato, prtese, diplopia, fotofobia, viso de cores, dor, ardncia, ptose das plpebras, edema, terol, exoftalmia, movimento extraocular, posio e alinhamento, estrabismo, nistagmo, cor da conjuntiva, secreo, mudanas vasculares, reflexo corneal, cor da esclertica, vascularidade, ictercia, deformao da viso, tamanho da pupila, forma, uniformidade, reao luz. Pescoo: simetria, movimento, amplitude de movimentao, cistos, cicatrizes, dor, ancilose, tamanho dos ndulos linfticos, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento. Reflexos: reflexos profundos do tendo, Babinski, postura. Sistema musculoesqueltico: Nvel de atividade: recomendado, real, amplitude de movimentos. Extremidades: tamanho, forma, simetria, temperatura, cor, pigmentao, cicatrizes, hematomas, contuses, exantemas, ulcerao, entorpecimento, paresia, intumescimento, prtese, fratura. Articulaes: simetria, mobilidade ativa e passiva, deformidades, ancilose, fixao, grnulos, intumescimento, fludos, obstruo, crepitao, dor, sensibilidade. Msculos: simetria, tamanho, forma, tnus, fraqueza, cimbras, espasmos, rigidez, tremores. Costas: manchas, edemas do sacro, anormalidades da espinha, cifose, escoliose, sensibilidade, dor. Sistema respiratrio: Nariz: olfato, tamanho, simetria, aumento das narinas, ato de espirrar, deformidades, cor das mucosas, edemas, exsudao, sangramento, furnculos, dor, sensibilidade, dor no snus. Peito: tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade, expanso, crepitao, frmito tctil. Traquia: desvio, cicatrizes. Padres respiratrios: mdia, regularidade, profundidade, facilidade, utilizao de msculos acessrios, cianose, baqueteamento digital. Sons: normais, estranhos, intensidade, altura, qualidade, durao, uniformidade, ressonncia vocal. Sistema cardiovascular: Padres cardacos: mdia, ritmo, intensidade, regularidade, batimentos a menos ou extra, ponto de impulso mxima, rudos, palpitaes, sopros, falhas. Movimentos precordiais, veias do pescoo, limites cardacos direito e esquerdo, marcapasso.

Sistema gastrintestinal: Boca e garganta: odor, dor, capacidade para falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto, tamanho da lngua, forma, protuso, simetria, cor, hidratao, marcas, lceras ardncia, intumescimento, camadas, cor da gengiva, edemas, sangramento, retrao, quantidade de dentes, faltas, cries, capas, dentaduras, sensibilidade ao calor e ao frio, reflexo de sufocamento, irritao da garganta, tosse, escarro, hemoptise. Abdome: tamanho, cor, contorno, simetria, gorduras, tnus muscular, turgor, distribuio de plos, cicatrizes, umbigo, estrias, exantemas, disteno, pulsaes anormais, sons (ausentes, hipoativos, hiperativos), sensibilidade, rigidez, fluidos desobstrudos, limites do fgado, vescula de ar, frouxido do bao, repercusso do ar, espasmo muscular, grnulos, proteo, dor. Reto: pigmentao, hemorridas, escoriaes, exantemas, abcesso, cisto pilonidal, grnulos, leses, sensibilidade, dor, prurido, ardncia. Sistema renal: Padres urinrios: quantidade, cor, horrio, cheiro, resduos, freqncia, urgncia, hesitao, ardncia, dor, gotejamento, incontinncia, hematria, nictria, oligria, mudana no fluxo, enurese, dor nos flancos, poliria, reteno, incontinncia por estresse, disteno da bexiga. Sistema reprodutor masculino: Pnis: secrees, ulceraes, dor, tamanho, prepcio. Escroto: tamanho, cor, ndulos, intumescimento, ulceraes, sensibilidade, dor Testculos: tamanho, forma, intumescimento. Sistema reprodutor feminino: Grandes e pequenos lbios, orifcio uretral e vaginal, secrees, intumescimento, ulceraes, ndulos, grnulos, sensibilidade, dor, prurido, esfregao de Pap, fluxo menstrual, menopausa. Mamas: contorno, simetria, forma, tamanho, inflamaes, cicatrizes, depresses, intumescimento. Grnulos: localizao, tamanho, forma, mobilidade, dor. Mamilos: cor, secrees, ulceraes, sangramento, inverso, dor. Axilas: ndulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamao. Sistema integumentar: Cor: rosado, plido, vermelho, ictrico, matizado, descorado, ciantico. Padres: pigmentao, vascularizao, temperatura, textura, turgor, leses (tipo, cor, tamanho, forma, distribuio), contuses, sangramento, cicatrizes, edemas, secura, equimose, grnulos (tamanho, forma, localizao, mobilidade, sensibilidade), cheiros, petquias, contuses, sangramentos, cicatrizes, edema. Resultados de exames laboratoriais: (achados mais importantes dos ltimos dias que antecedeu a internao: sangue, RX, etc.)

Dados coletado no dia

Acadmico(a) de Enfermagem + carimbo Curso/FEN

Supervisor(a)/Enfermeiro(a)/docente + carimbo COREn

Impresso em fase experimental - Curso de Enfermagem/FEN - Estgio Curricular I - B8 - Cuiab, 27/06/01 - revisado em 8/7/2002