Artigo de Reviso Review Article Artculo de Revisin

Paiva SMA, Silveira CA, Gomes ELR, Tessuto MC, Sartori NR

TEORIAS ADMINISTRATIVAS NA SADE

MANAGEMENT THEORIES IN HEALTH CARE TEORAS ADMINISTRATIVAS EN LA SALUD
Snia Maria Alves de PaivaI Cristiane Aparecida SilveiraII Elizabeth Laus Ribas GomesIII Masa Crivellini TessutoIV Nely Regina SartoriV

RESUMO: O presente estudo teve como objetivo revisar a influncia das teorias administrativas na organizao dos servios de sade, enfocando a qualidade da assistncia, como subsdio para uma reflexo do processo de trabalho em enfermagem. Contextualizou-se a influncia das principais teorias administrativas na organizao dos servios de sade, a partir de uma reviso bibliogrfica sobre o tema, seguida de uma leitura exploratria do material, bem como sua anlise e sntese. Concluiuse que, entre essas, as que exercem maior influncia so as teorias taylorista, clssica, das relaes humanas, burocrtica e da qualidade total. Entretanto, apesar de suas contribuies, estas no contemplam as necessidades e subjetividades dos usurios e trabalhadores e no garantem a melhoria da qualidade do trabalho em sade. Palavras-Chave: Palavras-Chave: Administrao de servios de sade; administrao; organizao; modelo organizacional. ABSTRACT: ABSTRACT: This study aims at evaluating the influence of management theories upon the organization of health services and quality of care. The main theories in the administrative organization of health services were placed in a context on the basis of a bibliographic review, followed by the analysis and synthesis of the reading material. Conclusions show taylorism, classical, human relations, bureaucratic, computing, and total quality theories as the most influential on the rank. However, despite their contributions, they fail to meet the subjectivities and the needs of the users and workers and do not ensure quality improvement of health care. Keywords: Keywords: Health services management; organization; administration, organizational models. RESUMEN: Este estudio tuvo como objetivo reflexionar sobre la influencia de las teoras de gestin en la organizacin de los servicios de salud, enfocado la calidad de la atencin. Este es el contexto de la influencia de las teoras principales en la organizacin administrativa de los servicios de salud, a partir, de una revisin de la literatura sobre el tema, seguida por una exploracin del material, del anlisis y de la sntesis de la lectura de la misma. Fue concluido que entre las teoras, ejercitando ms influencia son la taylorista, clsica de las relaciones, burocrtica, y de la calidad total. Sin embargo, a pesar de sus contribuciones, ellas no consideran las necesidades y las subjetividades de los usuarios y de los trabajadores y no garantizan la mejora de la calidad del trabajo de en salud. Clave: Palabras Clave: Administracin de los servicios de salud; organizacin; gestin; modelo de organizacin.

INTRODUO

As organizaes de diversos setores esto cada vez

mais preocupadas com a qualidade dos seus servios. Nesse contexto, um setor que se destaca o da sade, porque sua clientela deseja, cada vez mais, a satisfao de suas necessidades de sade e de doena, com qualidade1. A gesto dos servios de sade tem sido enfatizada como um importante instrumento para se operacionalizar a construo de modelos de ateno em sade que atendam essas necessidades.

A qualificao da ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS) representa a sntese das aspiraes e necessidades da populao de uma ateno sade que garanta o acesso a todos os nveis de complexidade e, principalmente, uma ateno eficaz, efetiva e humana, corpo de seus direitos de cidadania2. Para o desenvolvimento dos programas de qualidade e produtividade, necessrio um envolvimento de todos os trabalhadores no processo de gerenciamento, com vistas ao alcance dos resultados.

Doutora. Professora Adjunta III do Departamento de Enfermagem da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Poos de Caldas. Poos de Caldas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: paiva@pucpcaldas.br. Doutora. Professora Adjunta III do Departamento de Enfermagem da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Poos de Caldas. Poos de Caldas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: casilve@yahoo.com.br. III Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. E-mail: elaus@eerp.usp.br. IV Enfermeira da Irmandade do Hospital da Santa Casa de Poos de Caldas. Poos de Caldas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: maisa.ata@bol.com.br. V Mestre em Enfermagem. Professora Assistente III do Departamento de Enfermagem da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Poos de Caldas. Poos de Caldas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: nely@pucpcaldas.br.
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Entretanto, as alteraes ocorridas na prestao de servios de sade, a exemplo da evoluo tecnolgica e das mudanas nas relaes socioeconmicas, tm afetado significativamente os padres de assistncia e, consequentemente, as prticas de enfermagem. A estrutura organizacional dos servios de sade acompanha as transformaes da sociedade contempornea e est centrado em modelos tecnoburocrticos de gerenciamento, pautada nas teorias administrativas, seguindo especialmente princpios da Administrao Cientfica, da Escola Clssica e da Teoria da Burocracia. As teorias administrativas na enfermagem tm influenciado, ao longo do tempo, a organizao do trabalho da equipe no mbito hospitalar, refletindo na produtividade e na qualificao da assistncia de enfermagem, na integralidade do cuidado e na diviso de tarefas, evidenciando a complexidade do setor sade e do trabalho de enfermagem3. Atualmente, as prticas realizadas nos servios de sade passaram a ser consideradas produtos e, assim, passveis de exigncia de qualidade e, consequentemente, de serem submetidas a medidas avaliativas. Com a expanso dos servios privados e a competitividade prpria do mundo capitalista, esta exigncia tornou-se notria, com participao, tambm, do setor pblico, pois os cidados passaram a entender a qualidade como direito social4. A formao dos enfermeiros para atuar na perspectiva de gesto proposta pelo SUS exige do enfermeiro competncias de carter educativo, assistencial, administrativo e poltico; todas engajadas no compartilhamento de informaes e conhecimento que o enfermeiro tem do processo de gesto em sade, do desencadeamento de processos sociais, integrando aes de coletividade, dos servios assistncias e da avaliao dos resultados, visando melhoria da qualidade do servio5. O presente estudo objetivou revisar a influncia das teorias administrativas na organizao dos servios de sade, enfocando a qualidade da assistncia, como subsdio para uma reflexo do processo de trabalho em enfermagem.

descritores em cincias da sade, foram: administrao de servios de sade; administrao; organizao; modelo organizacional.

RESULTADOS E DISCUSSO
Resgate das Teorias Administrativas
Partindo dessa perspectiva, tem-se que a Teoria Cientfica surgiu durante o perodo industrial, no incio do sculo XX, objetivando a aplicao dos mtodos cientficos aos problemas da administrao. Esse modelo, intitulado taylorista ou da racionalidade gerencial, centrou-se na tarefa, visando o mximo de produtividade, atravs da diviso do trabalho, da especializao do operrio e da padronizao das atividades6,7. De acordo com essa teoria, a centralizao do poder de planejar e de decidir nas empresas limitava a autonomia e iniciativa do trabalhador. Isso ocorria para que esse no adquirisse um conhecimento maior do que seus superiores, mantendo-os alienados do processo global. A nfase do mtodo funcional estava no cumprimento de tarefas, na preocupao em como fazer e na orientao das tarefas por meio de manuais de procedimentos. A singularidade desse mtodo influenciou potencialmente a organizao dos servios de sade, principalmente o trabalho de enfermagem. A gesto, segundo esse processo, ocorre de forma hierarquizada e considera muito pouco as relaes interpessoais. O trabalho rotineiro, pouco criativo e no contempla a satisfao dos profissionais7,8 . A ideia de que o homem um ser eminentemente racional, o homem econmico, baseada na racionalidade humana, foi a maneira de maximizar a eficincia do trabalho mediante um sistema de incentivos monetrios. Assim, o trabalhador ganharia pouco se produzisse pouco e vice-versa e, para isso, estabeleceu-se um tempo padro, que equivalia ao tempo mdio necessrio para que o trabalhador realizasse a tarefa2,5. Fayol e seus seguidores desenvolveram a ideia de que, para aumentar a eficincia da empresa, era necessrio adotar estrutura e funcionamentos adequados, da nascendo a Teoria Clssica9. Uma das funes do administrador era a organizao, e Fayol definiu o ato de administrar como prever, organizar, comandar e controlar. Definiu e sistematizou os princpios gerais da administrao, como diviso do trabalho, centralizao da autoridade, responsabilidade, disciplina, unidade de comando e subordinao dos interesses individuais aos gerais10. O hospital, acompanhando os princpios da administrao cientfica, transformou a sade em um mecanismo de cuidar da fora de trabalho, mantendo a separao entre concepo e execuo, acarretando a diviso

METODOLOGIA

Foi realizada uma leitura exploratria de artigos, livros e textos on-line, no perodo de 1987 a 2008, para se ter uma viso global do material, seguido de uma anlise do mesmo. Realizou-se o levantamento na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Literatura Internacional em Cincias da Sade (MEDLINE) e em outros peridicos no indexados, e tambm em livros e teses que trataram do assunto. As palavras-chave que orientaram a busca eletrnica da produo cientfica, de acordo com os
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em trabalho mais intelectual, representado pelo trabalho mdico, e o manual, que ficou a cargo da enfermagem7. Considera-se que esse modo de produo do trabalho, ainda presente no cotidiano dos hospitais, contraria o modelo assistencial proposto pelo SUS, pautado na integralidade e na equidade da assistncia, no exerccio da subjetividade e na participao social de cidados, pois no contempla a diviso humana do trabalhador e do paciente 6 . A Teoria das Relaes Humanas surgiu para contrapor essa concepo taylorista do homem econmico, valorizando os fatores subjetivos no funcionamento da empresa e mostrando que o nvel de produo no depende apenas de incentivo salarial e vantagens do emprego, mas que o trabalhador pode ter outro desempenho quando em grupo 9,11,12. Essa teoria tambm refletiu positivamente no servio em sade, atravs do modelo de trabalho em equipe multiprofissional, estando inserido nas propostas do SUS, como forma de organizao dos servios de sade. O surgimento da indstria levou s novas exigncias de mercado, acarretando a necessidade de organizar as empresas, com a maior eficincia possvel. Assim, apareceu a Teoria Burocrtica, que se alastrou rapidamente para todos os tipos de organizaes, inclusive aquelas de sade11. Esse modelo taylorista e burocrtico, que faz parte do cotidiano hospitalar, baseia-se na centralizao, hierarquia e controle do trabalho, atravs de regulamentos, normas e padres de comportamento. Entretanto, a funo administrativa assumida por gerncias que, na maioria das vezes, privilegiam mais as normas, rotinas e procedimentos do que a necessidade do usurio. Assim, como no conseguiu superar a disputa que havia dentro da administrao entre a Teoria Clssica e das Relaes Humanas, e com o objetivo de abranger aspectos que eram considerados por uma e omitidos pela outra, surgiu ento a Teoria Estruturalista, na dcada de 195011. Esse modelo definiu um novo conceito de estrutura, como um conjunto formal de dois ou mais elementos, que permanecem inalterados, mesmo quando ocorrem mudanas em alguns deles ou em suas relaes. Incorporou a anlise interna de uma totalidade, em seus elementos constitutivos, sua disposio, suas inter-relaes, atribuindo grande nfase aos objetivos organizacionais e relao entre esses e o meio ambiente11. Ainda, surgiu a Teoria Neoclssica, que se desenvolveu, a partir de 1947, como uma reao influncia das cincias comportamentais, devido aos precursores da Teoria das Relaes Humanas terem dado mais importncia aos aspectos humanos do que aos econmicos. A diferena entre essa e as Teoria Cientfica e Clssica que a primeira enfatizava os mtodos e a racionalidade do trabalho, a segunda, os princpios

gerais da administrao, e a Neoclssica, considerava os meios, na busca da eficincia, os fins e os resultados, na busca da eficcia11. A partir da dcada de 50 do sculo passado, a Teoria Neoclssica deslocou a ateno, antes centrada nas atividades-meio, para objetivos ou finalidades da organizao. O enfoque baseado no processo passou a ser substitudo por nfase nos resultados e objetivos alcanados, constituindo assim a Administrao por Objetivos11. O processo de trabalho na sade envolve uma diversidade de necessidades de sade, que exige dos profissionais um planejamento, atravs do qual possvel identificar os problemas, estabelecer as prioridades, os objetivos e programar as aes necessrias na promoo e recuperao da sade da populao13. Como se pode constatar, a cincia da administrao, assim como as outras cincias, est sempre buscando desenvolver o conhecimento e outros mtodos que orientem a gesto, atendendo as necessidades das organizaes. Nessa perspectiva, o enfoque destas centra-se ora nas pessoas, ora nas tarefas e na estrutura. Assim, a Teoria Comportamental ou behaviorista foi desenvolvida nos meados do sculo passado, com nfase nas pessoas, mas dentro de um contexto organizacional. Apoiou-se na Teoria da Motivao Humana, segundo as quais o administrador precisava conhecer as necessidades humanas, para compreender melhor o comportamento e motivar as pessoas nas organizaes. Essas somente podero alcanar seus objetivos se as pessoas coordenarem seus esforos, a fim de alcanarem algo que no conseguiro individualmente10. Com a era da informao, a partir de 1990, surge uma nova onda de mudanas que se tornaram muito rpidas, e produziram um desenvolvimento tecnolgico e uma enorme contribuio nas cincias mdicas11. Por outro lado, as transformaes ocorridas no cenrio poltico mundial, a difuso de novas tecnologias e a socializao dos meios de comunicao contriburam para o maior acesso da populao informao, tornando-a mais consciente dos seus direitos e, portanto, mais exigente em relao aos servios colocados sua disposio14. Essa mudana de comportamento das pessoas tornou as empresas mais flexveis para a incorporao de estratgias, visando o melhor atendimento s exigncias do mercado. No Japo, surgiu a Teoria da Qualidade Total , visando melhoria contnua do processo de produo, a longo prazo, por meio da colaborao e participao das pessoas. Partiu da ideia de que as pessoas que fazem o trabalho o conhecem melhor do que ningum, logo so as mais habilitadas para propor recomendaes que melhorem seu desempenho11.

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Nos servios de sade, a qualidade total ganhou notoriedade, incluindo a integrao dos empregados, fornecedores e usurios na organizao; o ganho da produtividade passou a ser alcanado por meio da melhoria da qualidade, para satisfazer as necessidades dos usurios. Esse modelo preconiza um ambiente dinmico, cooperativo, de confiana, que estimule a criatividade e os relacionamentos construtivos e em equipe, de modo a permitir o crescimento e a autonomia dos trabalhadores. O treinamento contnuo faz parte do desenvolvimento dos recursos humanos durante todo o processo de produo, e no apenas na etapa final. Enquanto a gesto de qualidade total, em outros pases, foi adotada na indstria a partir da Segunda Guerra Mundial, no Brasil, teve incio na dcada de 1980, nos setores industriais e na dcada seguinte, na sade. Entretanto, necessrio apontar que h vrias crticas ao modelo de qualidade total na sade, uma vez que existem diferenas substanciais entre a sade e a indstria. Enquanto as indstrias trabalham com o trabalho morto (matria-prima, ferramenta), o processo de trabalho em sade ocorre sob a tica do trabalho vivo em ato, baseado na tecnologia leve (tecnologia das relaes, do acolhimento e do vnculo), na leve-dura (saberes) e dura (equipamentos tecnolgicos, estruturas organizacionais) 8. Alm disso, outros autores apontam que a qualidade total torna-se invivel na organizao dos servios de sade, argumentando que na indstria o produto selecionado pelo consumidor, que escolhe o que deseja consumir, enquanto na sade o usurio no tem discernimento para escolher o procedimento e o profissional para atend-lo15,16. Na indstria, o produto pode ser consumido pela populao em geral, enquanto na sade os atos so produzidos e consumidos ao mesmo tempo, enquanto o cuidado s tem utilidade para o usurio. A indstria visa ao produto sem defeito, enquanto na sade jamais se atinge uma qualidade total, no sentido stricto da palavra, por mais que se treinem pessoas e se aperfeioe mtodos. Portanto, essas discusses sobre os princpios da qualidade total concluem que eles no se aplicam totalmente sade, porque os mecanismos utilizados para monitorarem e avaliarem a qualidade sob essa perspectiva esto fundamentados em indicadores muito reducionistas, que no privilegiam as necessidades e subjetividades dos usurios e trabalhadores. Verifica-se, dessa forma, que as teorizaes das diversas correntes administrativas, acerca da organizao do trabalho, encontram-se ainda muito centradas no aumento da produtividade e eficincia da organizao, permanecendo o usurio e o trabalhador em segundo plano7.

Gesto dos Servios de Sade

As mudanas no mundo das organizaes e da gesto dos servios acompanham a dinmica da sociedade. A transformao na gesto tradicional para uma forma de gerenciar mais flexvel, no implica no desaparecimento das relaes de poder nas organizaes. A gesto dos servios de sade que operam na lgica da qualidade total, embora prometa maior autonomia e melhor integrao dos trabalhadores no processo e na prtica, na realidade, se utiliza dessa ttica apenas com o objetivo de aumentar a produtividade dos servios9, 10. . No contexto das instituies de sade, observa-se que, apesar dos programas de qualidade apresentados, h ainda uma diversidade de situaes consideradas desumanizantes, relacionadas s deficincias no atendimento, como longas esperas e adiamentos de consultas e exames, instalaes e equipamentos precrios, ateno despersonalizada ao cliente, desrespeito sua privacidade e falta de informaes e de tica no tratamento dos usurios17. As condies de trabalho, muitas vezes insalubres, so representadas por jornadas duplas de trabalho, sobrecarga de atividades e cansao do trabalhador. Essas situaes esto longe de um atendimento humanizado proposto pelo SUS, que preconiza um programa de melhoria das condies de ateno sade17. Geralmente os enfermeiros gerentes executam mais do que planejam. Por outro lado, grande parte das atividades planejadas nem sempre so realizadas, evidenciando lacunas. Um bom planejamento reduziria a quantidade de aes executadas sem previso e, consequentemente, melhoraria a qualidade da enfermagem18. Dessa maneira, a organizao do trabalho, na concepo da qualidade, deve enfatizar no apenas a estrutura organizacional, mas tambm o indivduo e a valorizao da sua sade, como um direito adquirido, como cidado, e abranger ainda as necessidades do trabalhador. Devem-se tomar como eixo norteador os princpios do SUS, como a equidade, a universalidade do acesso, a integralidade e a resolutividade. Incluir a noo do vnculo, do acolhimento e a humanizao na produo do cuidado19. Exige-se do enfermeiro competncias de carter educativo, assistencial, administrativo e poltico, todas engajadas no compartilhamento de informaes e conhecimento que o enfermeiro tem da gesto em sade, integrando as aes coletivas, assistenciais e sociais e monitorando o processo de trabalho, atravs da avaliao dos resultados20. preciso atentar para a importncia de se ouvir os trabalhadores, identificando suas expectativas e como podem colaborar no processo de melhorias. A mudana deve iniciar a partir da atitude individual. Deve preocupar-se em como melhorar a satisfao do trabalho na enfermagem, compreendendo a sua dimenso (o que , quem deve faz-lo, para quem...), e somente depois, o

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que promove satisfao ao realiz-lo. Entender como satisfazer, quem o realiza e quem o recebe21,22. A base para a formao acadmica traz consequncias para a ao profissional. Estudos realizados sobre os contedos ministrados na disciplina de Administrao em Enfermagem demonstram que esses esto fundamentados principalmente nos modelos tradicionais, na graduao e na especializao, e somente na ps-graduao stricto sensu, que as abordagens contemporneas so estudadas de forma predominante23. Percebe-se, portanto, que a mudana no modo de gerenciar o cuidado em enfermagem, visando qualidade, requer uma mudana de paradigmas, que deve ter incio no processo de formao dos enfermeiros nas universidades. Envolve a conduo de modelos gerenciais que venham ao encontro de atitudes humanizadas e de qualidade. Para a construo desse perfil profissional, h necessidade do ensino fortalecer parcerias com os servios, buscando novos cenrios para a formao, no sentido de dar sustentao formao gerencial do enfermeiro numa perspectiva transformadora.. Para isso imprescindvel o papel do docente, como facilitador no processo ensino-aprendizagem e de articulador, na integrao da teoria com a prtica. preciso que o docente e o enfermeiro assistencial compartilhem os objetivos educacionais e assistenciais, suas necessidades e desafios24. No processo educacional, o conhecimento gerado pelas pesquisas, ao mesmo tempo que influencia as transformaes nos processo de trabalho, a capacitao para o gerenciamento em sade e em enfermagem, ainda frgil e carece de competncias que integrem as dimenses ticas-polticas e relacional, bem como a responsabilidade social da profisso25.

nistrao cientfica inicial. Nesse sentido, tem como desafios superar o modelo tradicional de gesto, desenvolver linhas tericas que consigam um olhar diferenciado para as especificidades; superar o reducionismo na ateno sade e, por fim, criar prticas democrticas na dinmica gerencial. O sistema organizacional de sade deve oferecer suporte necessrio para qualificar os funcionrios para melhor desenvolverem suas atividades, beneficiando a organizao, a clientela e a sociedade. Para isso, fazse necessria a reestruturao da sade no Brasil sob a trade: satisfao da clientela, valorizao do profissional e qualidade dos servios prestados.

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CONCLUSO Na organizao dos servios de sade no pas,

as teorias administrativas que mais exercem influncia so: a taylorista, clssica, das relaes humanas, burocrtica e da qualidade total. Apesar das teorias administrativas,em especial a de qualidade total, trazerem contribuies significativas na organizao dos servios, a aplicao desses modelos no tem contemplado totalmente o atendimento das necessidades e subjetividades dos usurios e trabalhadores em sade e a melhoria da qualidade no tem refletido no trabalho, como esperado. A construo do SUS incorporou princpios e diretrizes que exigem do Estado um modelo assistencial voltado para os determinantes das condies de sade da populao, e no apenas para o tratamento das doenas. Embora haja avanos na sade em direo descentralizao das aes e dos servios, o gerenciamento ainda esbarra em um modo herdado da admi-

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