CRACK: Reduo de que danos para crianas e adolescentes?

Gilberto Lucio da Silva1

Os operrios de uma fbrica procuram a direo para reivindicar. Dizem que os operrios esto morrendo em razo das condies insalubres de trabalho e que a fbrica polui o ambiente. Porm, no lugar de se bater contra o patro, pedir condies de trabalho respirveis, e respeito com a sade do trabalhador, solicitam unicamente mscaras para impedir que eles absorvam a fumaa txica. Isto o papel da Reduo de Danos. Impede que as questes centrais sejam enfrentadas e se contenta com usar mscaras para impedir que a pessoa morra mais cedo (CAVALCANTI, 2008). Todos os estudos demonstram que as drogas consumidas por via fumada so as mais aditivas (que produzem dependncia rpida). O crack, um subproduto da cocana, uma das substncias com maior potncia de induo do usurio ao vcio. Apresenta um curto tempo entre a administrao e o efeito, cerca de oito segundos, muito mais rpido quanto comparado a outras formas de uso da cocana (via endovenosa, 30 segundos, e intranasal, 120 segundos.). E embora a nicotina (presente no cigarro) seja a substncia de maior potencial para causar dependncia, capaz de induzi-la em um de cada trs usurios, ela no causa tantas e to graves alteraes de comportamento num curto prazo. O crack propicia a liberao rpida de dopamina, um neurotransmissor que ativa as regies do crebro que levam dependncia. Como parmetro de comparao observa-se que a concentrao basal deste neurotransmissor durante o uso da droga quase seis vezes mais alta do que aquela obtida no prazer sexual. E por mais que as reaes ao efeito possam variar em cada indivduo, a capacidade de estimulao do crack estrutura um comportamento semelhante aos camundongos na gaiola de Skinner, condicionados de modo operante, apertando a alavanca compulsivamente para escapar dos choques (desprazer) e receber a gota de gua ou alimento (prazer), mesmo quando j no h mais fome, sede ou descargas eltricas.
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Psiclogo, Analista Ministerial em Psicologia do Ministrio Pblico de Pernambuco, Analista Judicirio rea Psicologia, do Poder Judicirio do Estado de Pernambuco, representante regional da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas, membro do Conselho Estadual de Polticas sobre Drogas de Pernambuco, membro da Comisso de Penas e Medidas Alternativas do Ministrio da Justia.

Seu uso resulta em intensa euforia, sensao de onipotncia e autoconfiana, mas tambm pode surgir um medo poderoso, que faz o usurio se sentir perseguido at pelos prprios temores internos. comum, por exemplo, ver usurios nos espaos de consumo nas grandes cidades literalmente examinando obstinadamente o cho, com receio de ter deixado alguma pedra para trs, esquecida ou furtada por outro usurio. A prpria substncia induz crises paranicas intensas, que se agravam com o uso crnico devido sensibilizao dos receptores dopaminrgicos. O crack uma mercadoria facilmente transportvel e acessvel, e de baixo preo. Seu padro de consumo do tipo binge (padro repetitivo), que pode durar dias, durante os quais o usurio no se alimenta, no cuida da higiene bsica ou da aparncia, e sequer dorme. Isto faz com que o mercado se expanda muito rapidamente, e, na maioria dos casos em contextos de misria e em territrios onde o Estado no se faz presente de forma significativa para a comunidade. Levantamento recente, realizado em Ribeiro Preto-SP, revelou que os usurios de crack constituem a maior parte dos atendidos no Centro de Atendimento Psicossocial em lcool e Drogas (CAPSAD). Nos primeiros seis meses de 2009, dos 10.500 atendimentos realizados no CAPSAD, 6.825 foram relativos a dependentes de crack, que, quase na totalidade dos casos, combinam seu uso a outras drogas. E este quantitativo vem aumentando. Em todo o ano passado, foram 17.707 atendimentos, dos quais 50% eram referentes a usurios de crack. Em 2006 o total de dependentes com este perfil era de 4.269 pessoas. Mais grave ainda, o perfil dos usurios sofreu alterao, migrando da faixa de 30 a 45 anos para o intervalo entre 19 e 30 anos, indicando um uso cada vez mais precoce. Entre crianas e adolescentes em situao de rua, a tendncia de aumento do consumo de crack foi progressiva. No nordeste, destaca-se que o consumo de cocanacrack era insignificante at 1997 (em torno de 1%), mas subiu em 2003 em Fortaleza para 10,3% e em Recife para 20,3%, provavelmente associado ao aumento na disponibilidade de derivados da coca nesta regio (NOTO et al., 2003). Sobre a violncia associada ao crack, estudo do Dr. Marcelo Ribeiro, pesquisador da Universidade Federal de So Paulo, publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria, revela que quase 70% dos usurios morrem de causas no naturais, sendo as mais frequentes as mortes por homicdio (56,6%), overdose (8,7%) e afogamento (4,3%) (RIBEIRO et al., 2006). 2

Em recente estudo transversal realizado com usurios de crack do sexo masculino internados na Unidade de Desintoxicao do Hospital Psiquitrico So Pedro de Porto Alegre (RS), constatou-se ser frequente a presena de antecedentes criminais em dependentes de crack, e esta varivel estava relacionada a mais sintomas de ansiedade, de depresso e a fissura mais intensa (GUIMARES et al., 2008). A avaliao do comportamento sexual, risco para HIV e soroprevalncia entre 109 usurios de cocana e 132 de crack, concluiu que mesmo quando o usurio de crack tem acesso a informaes sobre HIV/AIDS, no as utilizam para modificar comportamentos de risco (AZEVEDO et al., 2007). Em Recife, apesar da importncia da pesquisa situacional para balizar as polticas pblicas, os seis CAPSAD existentes no tm apresentado estatsticas de seus atendimentos e os resultados alcanados pelas prticas adotadas, muito embora os fatores de adeso ao tratamento sejam conhecidos. Duailibi et al. (2008) estimam relao positiva entre multiplicidade de propostas de atendimento (farmacoterapia, encaminhamento a grupos de ajuda mtua, atendimento s mes, atendimento de famlia, atendimento mdico geral) e a melhora da adeso ao tratamento. Para os autores, usurios de cocana e crack necessitam, sobretudo, de abordagens mais intensivas e prolongadas que os dependentes de outras substncias. Em um Estado, como Pernambuco, aonde s em 2008 morreram mais de trs mil jovens, em sua maioria consumidores de mltiplas drogas, associados ou no ao narcotrfico, a mera publicao de leis com aes que prometem empoderar os jovens termina por larg-los prpria sorte. Estudo sobre a situao de vulnerabilidade de morte em adolescentes por homicdios em Porto Alegre (RS) expe que tanto adolescentes quanto adultos jovens representam uma populao exposta ao risco de morte por homicdios, pois o uso do crack leva ao roubo, violncia e ao endividamento com traficantes (GUIMARES et. al., op. cit.). O mesmo estudo revela que, dentre as principais causas dos homicdios, encontra-se vingana, participao em assaltos ou queima de arquivo pelo envolvimento com drogas. No mbito do atendimento scio-educativo, levantamento de 2003, realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) com adolescentes privados de liberdade, indicava que 85% eram usurios de drogas, e consumiam, de modo combinado ou no, maconha (67,1%), cocana/crack (31,3%) e lcool (32,4%). Os dados coletados nas visitas 3

de inspeo da equipe do Centro de Apoio Operacional s Promotorias de Justia da Infncia e da Juventude (CAOPIJ), realizadas nas unidades scio-educativas em Pernambuco no binio 2008-2009, apontam que em torno de 90% dos jovens e adolescentes em conflito com a lei, que cumprem medida de internao ou internao provisria, so poliusurios. E por que isto acontece? Uma criteriosa reviso da literatura em base de dados (MEDLINE, LILACS e Biblioteca Cochrane), e no Banco de Teses da CAPES, informa que habitualmente, o usurio de crack poliusurio ou tem antecedente de consumo de outras substncias, e que o perfil de pacientes que procuram tratamento revela que eles utilizam com frequncia especialmente o lcool, o tabaco e a maconha (DUAILIBI et al., op. cit.). Tambm o estudo coordenado por Guimares et al. (op. cit.) destaca como significativa a utilizao de tabaco e maconha concomitante ao uso do crack. O uso de uma droga pode intensificar a dependncia de outra, instalando um padro de dependncia cruzada. Um excelente exemplo deste risco foi exposto por especialista brasileira em reduo de danos, que trabalha h mais de duas dcadas com usurios pobres e marginalizados nas ruas de Paris, atuando em programas de distribuio de seringas na capital francesa (CAVALCANTI, op. cit.). Essa especialista detectou que o uso de herona injetvel estava extremamente reduzido at o aparecimento do crack, mas que nos ltimos anos os usurios de crack esto utilizando a herona para administrar a disforia e a compulso que se segue euforia. Isto se atribui a evidncia de que se o indivduo usar apenas crack ele rapidamente se inviabiliza fsica, psicolgica e socialmente. Devido impossibilidade de administrar a descida (o craving, que especialmente longo com esta droga) consumindo mais crack, e uma vez que a mdia de consumo de quinze minutos, o que existe a utilizao de outras substncias para administrar a descida. Na Frana, a herona injetvel, em Pernambuco, provavelmente a maconha. Baseando-se no princpio, no apenas tico, de que o prprio uso de drogas por crianas e adolescentes um dano extremamente importante, com consequncias imediatas e que se prolonga para toda uma vida, se vida mais houver, aes em "reduo de danos" que ensinem ao adolescente usurio de crack a conviver melhor com os apetrechos de uso, criar 'vnculo emocional' com o seu cachimbo, e que priorizem a produo de cartilhas que orientem o adolescente a como usar de modo seguro lcool e outras drogas, dificilmente podem ser consideradas benficas para um indivduo em fase de maturao cerebral. 4

Segundo Dr. Raul Caetano, Professor de Cincias da Sade e Psiquiatria e Diretor da

Escola de Profisses de Sade da Universidade do Texas, a adoo de uma nica metodologia

preventivo-teraputica como resposta ao problema de uso de drogas e lcool problemtica por duas razes: 1. O governo visto como apoiador de um tipo particular de interveno,

oferecendo assim um manto aprovador e protetivo a um mtodo as expensas de outros, muito embora tal escolha no seja, em absoluto, baseada em evidncias cientificas, pois no h muita diferena na efetividade de diferentes tipos de tratamento e preveno. A cincia indica a adoo de vrias polticas em conjunto; 2. O apoio governamental a um mtodo particular (reduo de danos) se faz de

forma indiscriminada, aparentemente sem avaliao da propriedade da aplicao do mtodo a grupos especficos, como o caso dos adolescentes brasileiros. Isto pode ser visto na mensagem de algumas cartilhas produzidas pelo Governo Federal, que foram inicialmente destinadas para adolescentes, onde sugerido diretamente a eles como beber e usar drogas de maneira "segura", contrariando a considervel evidncia cientifica no suporte dos benefcios do limite de idade para beber (CAETANO, 2008). Como destacado anteriormente, para dependentes de crack o tratamento invariavelmente costuma ser longo e no h sucesso sem muita persistncia. Mas quem acede ao sistema de tratamento que est a? Algum equipamento (palavra da moda para identificar unidades de sade) funciona 24 horas, todos os dias da semana? Quantos leitos hospitalares esto disponveis no Estado para tratamento intensivo do usurio de crack? Ademais, se a resposta diante do crack no apenas mdica, ela tampouco apenas social. Segundo CAVALCANTI (op. cit.), informao no igual preveno. Para ela, a motivao do comportamento no reside no conhecimento, e sim na afetividade, implicando que a informao por si s no produz mudanas durveis no comportamento do usurio. Para a especialista a questo dramtica do crack o encontro violento da misria, da excluso social e da delinquncia associada, pois o usurio precisa obter algo que possa trocar pela droga. E busca este algo de qualquer forma, em qualquer momento, contra quem for. A partir do exposto, seria oportuno perguntar: Algum CAPSAD que conheamos prioriza um atendimento social que inclua demandas bsicas do usurio de modo a 5

proporcionar a adeso? Algum destes equipamentos conta com o apoio da comunidade de seu distrito para aes de apoio e incluso? Os mais de quarenta agentes de reduo de danos contratados pela Prefeitura da Cidade do Recife tm pelo menos tentado entrar em zonas de bairros pobres do Recife, de modo a melhorar as condies de vida pelo atendimento dos usurios? Afinal, eles esto onde o povo est? Se eles optarem por esperar que o usurio procure espontaneamente os servios de atendimento, isto pode significar aguardar pelo desespero absoluto, ou pela seleo natural do trfico. preciso, sobretudo, estabelecer critrios para a preveno universal e em populaes especiais (mulheres grvidas, crianas e adolescentes), os quais excluem a reduo de danos tica e cientificamente. Prevenir o uso de drogas no meramente reduzir danos, mas a Promoo de Fatores de Proteo - com base, inclusive, nas definies de Sade que emanam da Constituio Federal e de acordos internacionais dos quais o Brasil signatrio. Em Pernambuco, apesar dos milhes gastos em contrataes de "especialistas", projetos e propaganda sobre aes em reduo de danos, quem acolhe e cuida dos dependentes graves so as entidades religiosas, que no usam esta estratgia de modo algum. Os prprios CAPSAD, talvez por reconhecer que os protocolos atuais no funcionam para pacientes graves, tm encaminhado os casos difceis para as Comunidades Teraputicas sustentadas por grupos religiosos. E, definitivamente, o desfecho do atendimento no pode ser o critrio que alguns supervisores das equipes de sade tm apresentado como sendo de progresso, do diagnstico de CID 10: F19 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas) para o CID 10: F12 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides). Ao final, observa-se que estas prticas parecem ter por base uma tese que s viceja no Brasil: Todos vo se drogar mais cedo ou mais tarde, ento no h nada a fazer a no ser reduzir danos associados... Ento, para qu restringir acessibilidade de crianas ao consumo de lcool, proibir comerciais de cigarro, estabelecer idade limite para beber? O consenso cientfico atual impe a adoo de boas prticas de preveno, intervenes universais recomendadas, que incluem o controle da disponibilidade e uma mensagem clara de no beber. Gastar os parcos recursos pblicos implementando polticas que ensinam ao jovem como beber moderadamente, como ser "amigo" do traficante, enfim, 6

como ser ousado em um mundo sem razo, caminhar, no mnimo, para bem longe da cincia. E pelo que aqui foi exposto, facilmente constatado que a reduo dos danos desejada por alguns tcnicos e gestores no est altura dos danos encontrados. Talvez sirva apenas para reduzir o evidente mal estar de no saber o que fazer para cuidar de fato, acolhendo o doente sem tratar a doena. Fontes consultadas: AZEVEDO, R. C. S. de; BOTEGA, N. J.; GUIMARES, L. A. M. Crack users, sexual behavior and risk of HIV infection. Rev. Bras. Psiquiatr., Mar 2007, vol.29, no.1, p.2630. CAETANO, R. A indstria do lcool e a promoo da cincia. Addiction, 103, 175-178. Disponvel em: < http://www.abead.com.br/artigos/arquivos/artigo_1.pdf>. Acesso em: 12 dez. 2008. CAVALCANTI, L. Juventude e o uso de crack: desafios para as polticas pblicas. Seminrio Juventude Hoje, Recife, 21 de novembro de 2007 (Transcrio integral). DIAS, J. C. Tratamento da dependncia de crack. XXI Jornada Alagoana de Sade Mental. I Simpsio Alagoano de Dependncia Qumica ABEAD. Maio de 2008. Disponvel em CD-ROOM. DUAILIBI, R. B.; RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil. Disponvel em: < http://www.abead.com.br/artigos/arquivos/perfil_usuario_coca_crack.pdf>. Acesso em 29 dez. 2008. GUIMARES, C. F.; SANTOS, D. V. dos; FREITAS, R. C. de; ARAUJO, R. B. Perfil do usurio de crack e fatores relacionados criminalidade em unidade de internao para desintoxicao no Hospital Psiquitrico So Pedro de Porto Alegre (RS). Rev Psiquiatr RS. 2008; 30(2) 10. KESSLER, F. Epidemia do crack. VII Simpsio Internacional sobre lcool e outras Drogas. Rio de Janeiro/RJ. 06 a 08 de novembro de 2008. Disponvel em CD-ROOM. MPPE. Relatrios de Inspeo s Unidades de Internao e Internao Provisria da Fundao de Atendimento Socioeducativo 2008-2009. Centro de Apoio Operacional as Promotorias de Justia da Infncia e da Juventude - CAOPIJ. Recife, 2009. NOTO A. R. et alii. Levantamento nacional sobre uso de drogas entre crianas e adolescentes em situao de rua nas 27 capitais brasileiras 2003. So Paulo: SENAD / CEBRID; 2003. RIBEIRO, M.; DUNN, J.; SESSO, R.; DIAS, A. C.; LARANJEIRA, R. Causes of death among crack cocaine users. Rev. Bras. Psiquiatr., Sept 2006, vol.28, no.3, p.196-202.