CAMPUS MATLAPA ANTOLOGIA PATOLOGIAS MS COMUNES DE LA MUJER

Matlapa, San Luis Potos

ESTERILIDAD La esterilidad es una cualidad atribuible a aquellas personas u otros organismos biolgicos que no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus rganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son diversas y varan en funcin del sexo CAUSAS Dentro de la especie humana, las causas que llevan a una pareja a la esterilidad son mltiples y variadas. Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas. 25% de las veces a causas masculinas 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad moco-semen. existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiolgica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente Causas femeninas Las causas pueden ser: la falta de ovulacin por cuestiones hormonales, malformaciones en los rganos sexuales, radiaciones nocivas, Las secuelas de enfermedades tales como la tuberculosis o la gonococia y la existencia de quistes, fibromas o plipos. Los factores txicos que ocasionan disrupcin hormonal reciben poca atencin pero tienen una relevancia creciente, desde los presentes en el mbito domstico hasta el laboral y medio ambiente general. Otra causa importante de infertilidad femenina es el peso de la mujer. Tienen menos posibilidades de concebir tanto las mujeres con un ndice de masa corporal superior a 29 (sobrepeso, cercano a obesidad leve) como las que tienen un ndice de masa corporal inferior a 19 (cercano a desnutricin o problema de salud). Causas masculinas En cuanto al hombre, una de las causas frecuentes es de origen gentico: si se produce una trisoma en algn par de genes del ADN, sta se manifiesta con efectos generalmente desfavorables, como pueden ser el Sndrome de Down o el Sndrome de Klinefelter Otras causas pueden ser la produccin de una cantidad de semen por debajo de lo necesario para fecundar el vulo, la movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su nmero sea adecuado, la obstruccin de los conductos por los que transitan, la disfuncin erctil, secuelas de enfermedades como las parotiditis o fiebre urliana, radiaciones nocivas, el cafesmo y el alcoholismo DIAGNOSTICO En primer lugar, debera de estudiarse el varn, dado que su estudio es ms simple que el de la mujer. Tan solo se requiere la realizacin de un seminograma,

es decir, un estudio del semen, salvo en aquellos casos en los que exista una impotencia coeundi, es decir dificultades en la ereccin. En la mujer La primera prueba a realizar en una mujer que consulta por esterilidad es una analtica para valorar la funcin ovrico. Se determinara una serie de hormonas que regulan los ciclos sexuales de la mujer. Es fundamental hacer estas determinaciones en momentos precisos del ciclo menstrual femenino para poder realizar una interpretacin correcta de las mismas. En algunos casos, se realizan cirugas menores para poder ver dentro del cuerpo. Para ello, se usan instrumentos especiales para controlar las trompas de Falopio, los ovarios y el tero. Esto ayuda a detectar problemas, como los fibromas, que podran interferir con un embarazo. Otra prueba comn es la determinacin de la temperatura basal que se debe realizar durante tres ciclos menstruales, sin estar interferida por la toma de algn medicamento, y a poder ser siempre en las mismas condiciones (a la misma hora, en reposo,...). Nos va a indicar indirectamente que se ha producido ovulacin, pues cuando esta se produce existe una elevacin media de 0,5 C. el test postcoito. Consiste en el estudio microscpico del moco del cuello del tero tras una relacin sexual (idealmente antes de 6-8 horas de la misma). Por supuesto este se debe realizar en la fase periovulatoria del ciclo que es aquella en que la fertilidad es mayor. Esta prueba nos permite valorar la receptividad del moco cervical y la capacidad de los espermatozoides de sobrevivir en su seno y progresar a travs de l. Histerosalpingografa: que consiste en la inyeccin a travs del cuello del tero de un contraste radiolgico que llene la cavidad uterina y ambas trompas, demostrando as su permeabilidad. Debe realizarse justo despus de finalizada la menstruacin para asegurarnos la ausencia de una gestacin incipiente que podra echarse a perder debido a las radiografas que es necesario hacer en este procedimiento. Laparoscopia: que consiste en la introduccin de un tubo con un equipo ptico a travs de una pequea incisin en el abdomen. Precisa anestesia general, e intubacin orotraqueal. Nunca debe realizarse sin haberse hecho previamente la histerosalpingografa. Actualmente no solo es una prueba diagnstica, sino que tambin tiene utilidades teraputicas, pues se han desarrollado tcnicas de ciruga endoscpica TRATAMIENTO En los casos de fallo en la ovulacin se suelen usar tratamientos hormonales, siempre partiendo de la base de que no siempre son efectivos. Si el origen son defectos en el tero, trompas, o peritoneo es ms comn que el tratamiento se enfoque desde un punto de vista quirrgico En los extraos casos en que encontramos un problema inmunitario, se ha intentado el tratamiento con corticoides e inmunosupresores. Por ltimo en aquellos casos en que a pesar de todos los estudios realizados no encontramos ninguna anomala que justifique el problema el tratamiento ser

progresivo se plantea una conducta expectante, sobre todo en parejas jvenes, en las cuales en ocasiones con una educacin sobre cuales son los momentos ms frtiles de la mujer se pueden conseguir buenos resultados y Estimulacin de la ovulacin con hormonales y fecundacin in vitro INFERTILIDAD La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo despus de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas. La infertilidad se clasifica en dos categoras: y La infertilidad primaria se refiere a las parejas que nunca han podido quedar en embarazo despus de al menos un ao de relaciones sexuales (coito) sin proteccin. y La infertilidad secundaria se refiere a las parejas que han estado embarazadas al menos una vez, pero nunca despus. La infertilidad puede ser causada por un amplio rango de factores, tanto fsicos como emocionales. La infertilidad puede deberse a problemas en el hombre, la mujer o en ambos. INFERTILIDAD FEMENINA: Un vulo fecundado o el embrin no sobreviven una vez que se fija al revestimiento del tero (matriz). El vulo fecundado no se fija al revestimiento del tero. Los vulos no pueden movilizarse desde el ovario hasta el tero. Los ovarios tienen problemas para producir vulos. CAUSAS y Cncer o tumor. y Trastornos de la coagulacin. y Diabetes. y Neoplasias (como miomas o plipos) en el tero y el cuello uterino. y Defectos congnitos que afectan el tracto reproductor. y Ejercicio excesivo. y Trastornos alimentarios o desnutricin. y Uso de frmacos quimioteraputicos. y Consumo excesivo de alcohol. y Obesidad. y Edad avanzada. y Quistes ovricos y sndrome de ovario poliqustico (SOPQ). y Infeccin plvica o enfermedad inflamatoria plvica (EIP). y Cicatrizacin a raz de infeccin de transmisin sexual o endometriosis. y Enfermedad tiroidea.

Muy pocas o demasiadas hormonas

INFERTILIDAD MASCULINA: Una disminucin en el nmero de espermatozoides. Espermatozoides que resultan bloqueados y no pueden ser liberados. Espermatozoides que no funcionan adecuadamente. CAUSAS Contaminantes medioambientales. Exposicin a mucho calor durante perodos prolongados. Anomalas congnitas. Consumo compulsivo de alcohol, marihuana o cocana. Muy pocas o demasiadas hormonas. Impotencia. Edad avanzada. Tratamientos para el cncer, entre ellos quimioterapia y radiacin. Cicatrizacin a raz de enfermedades de transmisin sexual, lesin o ciruga. Eyaculacin retrgrada. Tabaquismo. Consumo de ciertos frmacos, como cimetidina, espironolactona y nitrofurantoina.

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El punto de mxima fertilidad de una mujer est a comienzos de los 20 aos de edad. Despus de los 35 aos, y especialmente despus de los 40, las probabilidades de que una mujer quede embarazada disminuyen considerablemente. SINTOMAS La incapacidad para quedar embarazada. Los sntomas especficos dependen de lo que la est causando. La infertilidad puede provocar muchas emociones dolorosas en uno o ambos miembros de la pareja PRUEBAS Y EXAMENES Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen una historia clnica y un examen fsico completos de ambos compaeros. EN LA MUJER: y Exmenes de sangre para verificar el nivel de hormonas, entre ellas, progesterona y foliculoestimulante. y Medicin de la temperatura a primera hora de la maana para verificar si hay ovulacin. y Histerosalpingografa (HSG). y y Ecografa de la pelvis. y Laparoscopia

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Examen de hormona luteinizante en orina (prediccin de la ovulacin). Pruebas de la funcin tiroidea

EN EL HOMBRE: y Anlisis de semen. y Biopsia testicular (rara vez se hace). TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa de la infertilidad y puede consistir en: Educacin y asesora. Tratamientos, como inseminacin intrauterina (IIU) y fecundacin in vitro (FIV). Medicamentos para tratar infecciones y trastornos de coagulacin. Medicamentos que le ayudan a la mujer a formar y liberar vulos de los ovarios. PATOLOGIAS MS COMUNES DE LOS OVARIOS QUISTES OVARICOS Los quistes ovricos son una de las afecciones ms frecuentes en las mujeres de todas las edades. Un quiste ovrico es un saco lleno de lquido dentro o encima del ovario. Muchos quistes no son cancerosos y ocurren por causa de la ovulacin, es decir de la liberacin de un vulo por parte del ovario CAUSAS No se han encontrado factores de riesgo conocidos. Los quistes ovricos funcionales son diferentes a los tumores ovricos (incluyendo cncer de ovario) o a quistes debido a afecciones relacionadas con las hormonas, como la poliquistosis ovrica. Tomar drogas para la fertilidad puede causar una afeccin llamada hiperestimulacin ovrica, en la cual se forman mltiples quistes grandes en los ovarios. Por lo general desaparecen despus del perodo de la mujer o despus de un embarazo. SINTOMAS y Los sntomas de los quistes ovricos pueden abarcar: y Distensin o hinchazn abdominal. y Dolor durante la defecacin. y Dolor plvico poco despus del comienzo o finalizacin del perodo menstrual. y Dolor con las relaciones sexuales o dolor plvico durante el movimiento. y Dolor plvico constante. y Dolor plvico intenso y repentino, a menudo con nuseas y vmitos, que

puede ser un signo de torsin o retorcimiento del ovario sobre su riego sanguneo o ruptura de un quiste con sangrado interno. SIGNOS Y EXMENES: El mdico puede descubrir un quiste durante un examen fsico o por una y ecografa Otros exmenes que se pueden hacer cuando sea necesario abarcan: y Tomografa computarizada y Estudios de flujo Doppler y Resonancia magntica TRATAMIENTO Los quistes ovricos funcionales generalmente no necesitan tratamiento. Por lo regular, desaparecen al cabo de 8 a 12 semanas sin tratamiento. Las pldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) se pueden prescribir durante 4 a 6 semanas. El uso por ms tiempo puede disminuir el desarrollo de nuevos quistes ovricos. Estas pldoras no disminuyen el tamao de los quistes existentes, los cuales a menudo desaparecen por s sol y y y y Se realiza la ciruga para extirpar el quiste o el ovario con el fin de verificar que no haya clulas cancerosas. Los tipos de ciruga para los quistes ovricos abarcan: Laparotoma exploratoria Laparoscopia plvica para extirpar el quiste o el ovario.

CANCER OVARICO El cncer ovrico es el cncer que se origina en los ovarios, el par de rganos reproductores femeninos localizados en la pelvis. Los ovarios tienen dos funciones: producir vulos y hormonas femeninas (qumicos que controlan la manera en que ciertas clulas u rganos funcionan). El cncer ovrico ocurre cuando las clulas en el ovario se vuelven anormales y se dividen sin control u orden. CAUSAS Las causas exactas del cncer ovrico se desconocen. Sin embargo, los estudios demuestran que los siguientes factores pueden aumentar la probabilidad de desarrollar esta enfermedad: y Historia familiar. Las parientes de primero grado (madre, hija, hermana) de una mujer que ha tenido cncer ovrico tienen un mayor riesgo de desarrollar este tipo de cncer. El riesgo es especialmente alto si dos o ms de las parientes de primero grado de una mujer han tenido la enfermedad y Edad. La probabilidad de desarrollar cncer ovrico aumenta a medida que la mujer envejece. La mayora de los cnceres ovricos ocurre en las mujeres mayores de 50 aos de edad, con ms riesgo para las mujeres mayores de 60 aos de edad.

Maternidad. Las mujeres que nunca han tenido hijos tienen ms probabilidades de desarrollar cncer ovrico que las mujeres que los han tenido. Historia personal. Las mujeres que han tenido cncer del seno o del colon, tienen mayor probabilidad de desarrollar cncer ovrico.

SINTOMAS El cncer ovrico por lo general no muestra ninguna seal o sntomas hasta que est avanzado su desarrollo. Las seales y sntomas de cncer ovrico pueden incluir: y Incomodidad abdominal general o dolor (gases, indigestin, presin, hinchazn, inflamacin, calambres). y Nuseas, diarrea, estreimiento, o el orinar frecuente. y Prdida de apetito. y Sensacin de llenura aun despus de una comida ligera. y Ganancia o prdida de peso sin justa causa. y Sangrando anormal de la vagina. DIAGNOSTICO Para encontrar la causa de los sntomas, el mdico evala la historia clnica de la mujer, realiza un examen fsico y ordena pruebas de diagnstico. EXMENES Y PRUEBAS y Examen plvico. Este incluye el tacto del tero, vagina, ovarios, trompas de Falopio, vejiga y el recto para encontrar alguna anormalidad en su forma o tamao. Por lo general se realiza junto con el examen plvico una prueba de Papanicolaou (prueba comn que se utiliza para detectar cncer del cuello del tero) y Radiografa del bajo vientre o enema del bario. Consiste en una serie de radiografas del colon y recto y Biopsia. Consiste en la extraccin de una muestra de tejido para ser examinada bajo el microscopio. Un patlogo analiza el tejido para hacer un diagnstico. Para obtener el tejido, el cirujano realiza una laparotoma (incisin y abertura del abdomen). TRATAMIENTO y La quimioterapia es el uso de drogas anticancerosas para matar las clulas cancerosas del cuerpo. La mayora de las drogas para tratar el cncer ovrico se dan por inyeccin en una vena (intravenoso o IV). y La terapia de radiacin, tambin conocida como radioterapia, involucra el uso de rayos de alto energa para matar las clulas de cncer. La terapia de radiacin afecta las clulas de cncer slo en el rea tratada.

ENFERMEDADES FIBROQUISTICAS DE MAMA Durante el ciclo menstrual de una mujer, las mamas resultan afectadas por hormonas producidas en los ovarios. Estas hormonas pueden provocar que las mamas se sientan hinchadas, adoloridas y con protuberancias. Despus de la menopausia, estos cambios en las mamas por lo regular dejan de presentarse. No hay ninguna causa concreta para las mamas adoloridas y con protuberancias. Los cambios fibroqusticos en la mama con el ciclo menstrual afectan a ms de la mitad de las mujeres y comienzan con mayor frecuencia durante las edades de 30 a 40 aos. El trmino Condicin Fibroqustica (antes Enfermedad Fibroqustica) de la mama agrupa a una serie de entidades en muchos aspectos. Desde el punto de vista histopatolgico, mltiples han sido los nombres dados a esta patologa: y -mastitis qustica crnica y -fibroadenosis y -Mastopata qustica y -enfermedad qustica hiperplsica  -mastitis de clulas plasmticas  -adenosisesclerosante  -ectasia ductal  -mastitis obliterante  -mastitis periductal El tejido mamario normal est presente tanto en hombres como en mujeres de todas las edades. Este tejido responde ante cambios hormonales y, por lo tanto, en l puede aparecer y desaparecer ciertas masas o protuberancias. Los tumores o protuberancias en las mamas pueden aparecer a cualquier edad: Aunque las protuberancias o masas en los senos de una mujer madura pueden despertar la preocupacin por la presencia de un cncer de mama, la mayora de stas resultan ser no cancerosas. CAUSAS Las masas o protuberancias en una mujer son usualmente ocasionadas por cambios fibroqusticos, por fibroadenomas y por quistes. Los cambios fibroqusticos pueden presentarse en muchas mujeres (especialmente durante los aos reproductivos) en una o en ambas mamas y se consideran como una variacin normal en el tejido mamario. El hecho de tener mamas fibroqusticas no aumenta los riesgos de desarrollar cncer de mama, sin embargo, s dificulta la interpretacin de masas descubran en un examen. Muchas mujeres perciben sensibilidad adems de las masas o protuberancias asociadas con las mamas fibroqusticas. LOS FIBROADENOMAS Son masas no cancerosas que al tacto se perciben como caucho, se pueden mover con facilidad dentro del tejido mamario y, al igual que los cambios fibroqusticos, se desarrollan ms frecuentemente durante los aos reproductivos.

Los fibroadenomas no tienen tendencia a ser sensibles y, excepto en raras ocasiones, no se vuelven cancerosos posteriormente. Por medio de un examen, un mdico puede asegurar si una masa en particular es un fibroadenoma, sin embargo, la nica forma de saber si es cancerosa es extirpndola o practicndole una biopsia. LOS QUISTES MAMARIOS Son sacos llenos de lquido que al palparlos se sienten usualmente como uvas blandas y algunas veces pueden ser sensibles, especialmente justo antes del perodo menstrual. Los quistes se pueden drenar en un consultorio mdico y si el lquido drenado es claro o verdoso y la masa desaparece completamente despus del procedimiento, no es necesario hacer ningn otro tipo de tratamiento. Si por el contrario el lquido es sanguinolento, ste se enva al laboratorio para detectar clulas cancergenas. Si la masa no desaparece o recurre,generalmente se hace una extirpacin quirrgica. Otras de las causas de las masas o tumores en las mamas son: y Quistes lcteos (sacos llenos de leche) e infecciones (mastitis), que pueden llegar a convertirse en un absceso. Estas dos situaciones se presentan tpicamente si se est amamantando. y Cncer de mama, encontrado en una mamografa o una ecografa y luego una biopsia. y Papiloma intraductal, que consiste en un pequeo tumor dentro de un conducto mamario. ste generalmente se desarrolla cerca de la areola, la parte coloreada de la mama que rodea el pezn, en mujeres entre los 35 y 55 aos de edad. Este papiloma es inofensivo y a menudo no se puede palpar. En algunos casos, el nico sntoma consiste en una secrecin acuosa y rosada del pezn. Debido a que las secreciones acuosas o sanguinolentas tambin pueden ser un signo de cncer de mama. DIAGNOSTICO y Biopsia del tumor o masa y Mamografa y Resonancia magntica y Aspiracin con aguja de un quiste y anlisis del lquido bajo el microscopio y Anlisis de la secrecin del pezn bajo el microscopio y Ecografa para ver si el tumor es slido o es un quiste PREVENCION 1. Practicarse mamografas de manera regular. 2. Si tiene ms de 20 aos, hacerse mensualmente el autoexamen de mamas. 3. Si tiene ms de 20 aos, que el mdico haga un examen de mamas completo, al menos cada 3 aos, y cada ao si tiene ms de 40 aos. Para prevenir el cncer de mama: 1. Realizar ejercicio de manera regular 2. Reduzca la ingesta de grasa

3. Consuma muchas frutas, verduras u otros alimentos ricos en fibra 4. No tome ms de 1 vaso o vaso y medio de alcohol al da TRATAMIENTO Si usted tiene dolor en las mamas, lo siguiente puede ayudar:
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Tomar medicamento como paracetamol o ibuprofeno. Usar calor o hielo en la mama. Usar un sostn bien ajustado.

CANCER DE MAMA El cncer de mama consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las clulas de ste tejido Existen dos tipos principales de cncer de mama: El carcinoma ductal: la ms frecuenteque comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn. Carcinoma lobulillar: comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna. Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen: y Una edad avanzada. y La primera menstruacin a temprana edad. y Edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz. y Antecedentes familiares de cncer de mama. y El hecho de consumir hormonas tales como estrgeno y progesterona. y Consumir licor y ser de raza blanca. Entre 5 a 10% de los casos, el cncer de mama es causado por mutaciones genticas heredadas. SIGNOS y El primer signo suele ser un bulto y Se suele notar con bordes irregulares, no duele al tocarlo. y En ocasiones aparecen cambios de color y tirantez en la piel de la zona afectada. y No todos los tumores malignos presentan estas caractersticas pues algunos tienen bordes regulares y son suaves al tacto. Por este motivo, cuando se detecte cualquier anomala se debe consultar con el mdico. y El ndulo suele ser claramente palpable e incluso los ganglios de las axilas pueden aumentar de tamao. y Los sntomas de estas etapas son muy variados y dependen del tamao y la extensin del tumor. y Dolor del pezn. y Irritacin de la piel.

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Inflamacin de una parte del seno. Enrojecimiento o descamacin de la piel o del pezn. Secrecin por el pezn, que no sea leche materna.

PREVENCION La autoexploracin mamaria mensual ha sido una constante en los programas de prevencin del cncer de mama. Revisiones Peridicas A partir de los 35 aos, la mujer debe comenzar a realizar anualmente sus revisiones . Es a esta edad, aunque algunos piensan que es preferible a los 40 aos, cuando debe efectuarse el primer estudio mamogrfico, que servir de base comparativa con los siguientes controles. Hasta los 40-45 aos la mamografa se repetir cada 2 aos y despus anualmente. La revisin incluir un interrogatorio pormenorizado y una inspeccin y palpacin cuidadosas. La ecografa, sobre todo en mujeres jvenes, ser muy til para completar el estudio radiolgico DIAGNOSTICO Los exmenes utilizados para diagnosticar y vigilar a los pacientes con cncer de mama abarcan: y Resonancia magntica de las mamas para ayudar a identificar mejor la tumoracin mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografa y Ecografa de las mamas para mostrar si la tumoracin es slida o llena de lquido y Biopsia de mama: usar mtodos como biopsia aspirativa, guiada por ecografa, estereosttica o abierta y Tomografa computarizada para ver si el cncer se ha diseminado y Mamografa para detectar cncer de mama o ayudar a identificar la tumoracin o protuberancia mamaria y Tomografa por emisin de positrones (TEP) y Biopsia de ganglio linftico centinela para ver si el cncer se ha diseminado TRATAMIENTO El tratamiento se basa en muchos factores, incluyendo: El tipo y estadio del cncer. y Si el cncer es sensible o no a ciertas hormonas. y Si el cncer produce en exceso o no un gen. En general, los tratamientos para el cncer pueden abarcar: y Frmacos quimioteraputicos para destruir las clulas cancerosas. y Radioterapia para destruir el tejido canceroso. y Ciruga para extirpar el tejido canceroso: una tumorectoma para extirpar la tumoracin mamaria; una mastectoma para extirpar toda o parte de la mama y posiblemente las estructuras aledaas. CANCER CERVICOUTERINO cncer cervicouterino, una clase comn de cncer en la mujer, es una enfermedad en la cual se encuentra clulas cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El cncer cervicouterino suele crecer lentamente por un perodo de

tiempo. Antes de que se encuentre clulas cancerosas en el cuello uterino, sus tejidos experimentan cambios y empiezan a aparecer clulas anormales (proceso conocido como displasia. FACTORES DE RIESGO PARA EL CNCER DEL CUELLO DEL TERO: - Mujer en el grupo de 25 a 64 aos de edad - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos) - Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) - Infeccin cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado el estudio citolgico DETECCIN OPORTUNA. y El estudio de citologa cervical es el mtodo de eleccin para la deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. y La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un seguimiento en una clnica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarn la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. En las instituciones del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna mujer solicitante por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. y Para la toma satisfactoria de la citologa crvico vaginal es necesaria la observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocrvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no est menstruando, eliminndose otras barreras de los servicios y de las usuarias. DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL y El perfil de riesgo en el cncer crvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 aos, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. y Para establecer el diagnstico del cncer del cuello del tero se requiere la presencia de clulas de aspecto maligno en el estudio citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la confirmacin por el estudio histopatolgico. El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: a.- Negativo a cncer. b.- Negativo con proceso inflamatorio.

c.- Displasia leve (NIC 1). d.- Displasia moderada (NIC 2). e.- Displasia grave (NIC 3). f.- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3). g.- Cncer microinvasor e invasor. h.- Adenocarcinoma. i.- Maligno no especificado. Hallazgos adicionales: a.- Imagen del virus del papiloma humano. b.- Imagen del virus del herpes. c.- Tricomonas. d.- Bacterias. e.- Hongos. f.- Otras alteraciones (especifique). 7.5 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: a.- Sin alteraciones. b.- Alteraciones inflamatorias inespecficas. c.- VPH. d.- NIC. e.- Neoplasia invasora. f.- Otros (polipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.). 7.6 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: a.- Tejido de crvix normal. b.- Cervicitis aguda o crnica. c.- Infeccin viral (herpes, papiloma humano). d.- Displasia leve (NIC 1). e.- Displasia moderada (NIC 2). f.- Displasia severa (NIC 3). g.- Cncer in situ (NIC 3). h.- Cncer microinvasor. i.- Cncer invasor. j.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial). k- Sarcoma y otros tumores. l.- Maligno no especificado. M.- Insuficiente para diagnstico y Las pacientes con citologa cervical de infeccin por virus del papiloma humano deben enviarse a una clnica de displasias en donde se llevar a cabo el estudio colposcpico (Apndice A normativo). El mdico citlogo y/o patlogo debe avalar, mediante su rbrica, el 100% de las cdulas de resultados de casos positivos a cncer y de displasias. Si la colposcopa es satisfactoria y sin evidencia de lesin o infeccin por VPH, se mantendr el control con citologa y examen colposcpico anual. Si la colposcopa es satisfactoria y existe evidencia de infeccin por VPH se debe tomar una biopsia dirigida.

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Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infeccin por VPH, se mantendr en control con citologa y colposcopa anual. Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado se realizar tratamiento conservador (crioterapia, lserterapia o electrociruga) de acuerdo con la disponibilidad, la paciente continuar en control con citologa y colposcopa cada seis meses. Si la biopsia dirigida reporta cncer microinvasor o invasor la paciente se transferir a un centro oncolgico para su tratamiento correspondiente. Las pacientes con resultado citolgico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral con estudio citolgico. En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical negativo, se continuar su control con citologa y colposcopa anual. Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirn a una clnica de displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical (Apndice B normativo). En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical positivo se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico). En caso de colposcopa satisfactoria con evidencia de lesin (NIC 1, 2, 3), se realizar biopsia dirigida. En caso de biopsia negativa se continuar su control por medio de dos citologas y colposcopa semestrales, si sigue negativa darse de alta. En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga, lserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institucin. Las pacientes con citolgia de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico y tratamiento, que se abordar de la siguiente forma: Se realizar colposcopa y legrado endocervical o conizacin diagnstica (Apndice C normativo). Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera negativo, se continuar su control por medio de citologa y colposcopa cada tres y seis meses. Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se continuar control con citologa y colposcopa cada seis meses. Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o diagnstico de cncer microinvasor, pasar a tratamiento con histerectoma extrafascial. Las pacientes con citolgia de cncer crvico uterino microinvasor o invasor, seguirn el siguiente esquema. Apndice D normativo. Las pacientes con un tumor no macroscpico, pasarn a la clnica de displasias. Si la colposcopa es satisfactoria con evidencia de lesin, se tomar biopsia dirigida. La biopsia dirigida con diagnstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conizacin y su control ser con citologa y colposcopa anual.

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La biopsia dirigida con el diagnstico de microinvasin, se realizar por medio de biopsia amplia (cono-diagnstico). Si el reporte de biopsia por cono fuera confirmatorio de cncer microinvasor sin permeabilidad linfovascular, sin confluencia, se tratar con histerectoma extrafascial simple. Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cncer microinvasor con permeacin linftica, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. Si la biopsia dirigida fuera reportada como cncer invasor, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. Las pacientes con citologa de cncer crvico uterino invasor y tumor macroscpico, se transferirn a un centro oncolgico para su tratamiento. Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citolgico pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico. Apndice E normativo. Con citologa de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarn a colposcopa para su diagnstico. Con confirmacin histolgica de NIC 1, 2, 3 pasarn a vigilancia y su tratamiento se har en el puerperio. Si el resultado histolgico obtenido de una biopsia amplia por cono, es de cncer microinvasor, la paciente pasar a tratamiento en un centro oncolgico. Paciente con citologa de invasor y embarazo con tumor visible, pasar a su tratamiento en un centro oncolgico. A las pacientes con diagnstico de cncer se les deber proporcionar apoyo psicolgico.

PREVENCIN La prevencin del cncer crvico uterino se realizar por medio de la promocin de la salud y de la deteccin oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir tempranamente alteraciones citolgicas. PROMOCIN DE LA SALUD Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye acciones De educacin para la salud, participacin social y capacitacin a promotores institucionales y comunitarios. ACTIVIDADES DE EDUCACIN PARA LA SALUD. -Informar a la poblacin en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnsticas y teraputicas. -Alentar la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento, garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no

sea por escrito, en los casos que sealan los artculos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad. EMBARAZO Durante los nueve meses de embarazo el cuerpo de la mujer acusa numerosas transformaciones para poder atender las necesidades del beb que crece en su interior y prepararse para el parto. Embarazo: Primer trimestre Es una etapa fundamental en la que se forman los rganos vitales del beb. Primer mes Unos seis das despus de la fecundacin, el huevo (vulo fecundado) llega al tero y anida en l. En pocos das, una parte de las clulas dar origen a la placenta, y la otra, al embrin. A partir de ese momento el organismo materno empieza a cambiar. Los primeros sntomas se confunden con el sndrome premenstrual: cansancio, tirantez en el pecho, aumento de la secrecin vaginal, mana a determinados alimentos, mayor sensibilidad olfativa o un extrao sabor metlico en la boca... El embarazo no suele descubrirse hasta que se produce la primera falta -unas dos semanas despus de la fecundacin. Segundo mes Las alteraciones de nimo son frecuentes por la revolucin hormonal que se est produciendo en la mujer. El pecho ha crecido y duele un poco. En la areola se distinguen unos ndulos pequeos, llamados tubrculos de Montgomery, es probable que aparezcan nuseas y mareos, y que aumente la produccin de saliva y la necesidad de orinar. Muchas mujeres se sienten cansadas y necesitan dormir ms de lo habitual. Es una defensa del organismo, que se prepara para el sobreesfuerzo que le espera en los prximos meses. Algunas embarazadas sienten un gran apetito, otras son incapaces de probar bocado y hasta pierden peso. Tercer mes El abdomen empieza a abultarse ligeramente. Las prendas ajustadas no son aconsejables porque pueden dificultar la circulacin sangunea. Disminuye la produccin de la hormona gonadotropina corinica, causante de las desagradables nuseas y los cambios en el apetito. Las encas pueden inflamarse y sangrar con facilidad debido a los cambios hormonales. Al final de este mes se han formado los rganos vitales del futuro beb, que deja de llamarse embrin para recibir el nombre de feto. Ha pasado el periodo de mayor riesgo de malformaciones congnitas. Embarazo: Segundo trimestre

Cuarto mes Las nuseas, los vmitos y el cansancio caracterstico de los primeros meses suelen remitir despus de la semana 12. La mujer se siente ms vital. La cintura ha desaparecido y las caderas han empezado a redondearse, Los pezones aumentan de tamao y se vuelven ms oscuros. En el centro del abdomen suele aparecer una lnea vertical de -tono negruzco que se desvanecer despus del parto. Los cambios hormonales pueden oscurecer tambin las zonas sensibles de la piel (pecas, lunares). Conviene evitar exponerse al sol o, si se hace, usar cremas con alto factor de proteccin. La presin que ejerce el tero en el estmago puede causar estreimiento. Quinto mes Llega uno de los momentos ms esperados del embarazo: la primera patadita del beb. Suele notarse hacia la semana 20 de gestacin. En la mitad del embarazo la respiracin se hace ms profunda y el ritmo cardiaco se acelera, mayor retencin de lquidos. Algunas mujeres notan una ligera hinchazn en brazos y tobillos. El vello puede hacerse ms abundante, mayor riesgo de gases por el estreimiento. Aumentos repentinos de temperatura con exceso de sudoracin. Sexto mes El tero sigue creciendo y se extiende por encima del ombligo. El ombligo puede sobresalir y quedar as hasta el parto. Luego volver a normalizarse. El nio crece deprisa y cambia de posicin con frecuencia. El tero ya no cabe en la pelvis. Al extenderse, desplaza los intestinos y presiona ligeramente el hgado y el diafragma. Eso puede dar lugar a una sensacin pasajera de ahogo. La vejiga tambin est ms ms oprimida. Vuelven las ganas de orinar ms a menudo. Los pezones pueden estar ms sensibles, ya que se empieza a producir prolactina, la hormona que prepara los senos para la lactancia y estimula la produccin de leche materna. Embarazo: Tercer trimestre Sptimo mes El tero se extiende por encima del ombligo, pueden aparezcan molestias en la espalda. La mujer puede sentir dificultades para respirar. El corazn ha de latir ms deprisa para bombear la sangre hacia la placenta. Es normal sentir cansancio a veces. Los cambios de humor, los miedos y la ansiedad suelen acentuarse. Octavo mes El beb se ha colocado con la cabeza hacia abajo y cada da tiene menos espacio para moverse. Las molestias tpicas de los ltimos meses (dolor de espalda, acidez, estreimiento...) se hacen ms acusadas por el sobreesfuerzo. Es posible que la mujer haya engordado alrededor de 11 kilos. Hacia la semana 36, el feto suele colocarse en la posicin definitiva para el nacimiento: con la cabeza hacia abajo. Cuando ocurre, la embarazada puede sentir contracciones aisladas o dolores difusos en la parte baja del abdomen.

Pueden aparecer hemorroides provocadas por el estreimiento y por la presin que ejerce la cabecita del beb en la pelvis. Noveno mes Si el nio que viene en camino es el primer hijo, su cabeza desciende y se encaja en la pelvis preparndose para el nacimiento; si la mujer no es primeriza, este descenso podra producirse al inicio de las contracciones, empieza la primera etapa del parto: dilatacion La fecha prevista del nacimiento es orientativa: puede tener lugar 15 das antes o despus. Si en la semana 42 el nio no ha nacido, es muy probable que se decida provocar el parto. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO DEFINICIN La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas. Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b)cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin). y BACTERIURIA ASINTOMTICA (BA), se define como la presencia de bacterias en orina, detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario. LA CISTITIS AGUDA, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica. LA PIELONEFRITIS AGUDA es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.

PREVENCIN PRIMARIA Se recomienda el consumo de abundantes lquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y despus de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodn Se recomienda la ingesta diaria de jugo de arndano para disminuir la recurrencia de IVU FACTORES DE RIESGO El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es un predictor de BA durante el embarazo se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas TAMIZAJE DE BACTERIURIA ASINTOMTICA La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer.

Realizar tamizaje con urocultivo para diagnstico y tratamiento oportuno de BA en las embarazadas, en la semana 1216 de embarazo en la primera consulta prenatal, en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecha recomendada DIAGNSTICO DE CISTITIS En mujeres sin otra patologa, el diagnstico puede realizarse con base en datos clnicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento) Los datos clnicos son: Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin evidencia de afectacin sistmica Los datos del examen general de orina son: Piuria y hematuria en ausencia de sntomas vaginales En mujeres que presentan datos clnicos de cistitis y adems ardor y/o descarga vaginal anormal, explorar alternativas de diagnstico de la cistitis y considerar el examen plvico, para tratamiento inicial de la vaginitis TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretrmino y el riesgo de productos con bajo peso al nacer Se debe dar tratamiento con antibitico en caso de detectar BA durante el embarazo y ante la presencia de datos clnicos de cistitis Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las mismas que para BA. El tratamiento de eleccin para la BA y cistitis en el embarazo en nuestro medio es: Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 das CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Se recomienda el envo al segundo nivel de atencin, de mujeres embarazadas con infeccin de tracto urinario, en los siguientes casos: y Que no responden al tratamiento y Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atencin y Con diagnstico clnico de pielonefritis y Con complicaciones obsttricas secundarias a infeccin de tracto urinario (ruptura prematura de membranas, amenaza de parto prematuro) VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimin la bacteriuria INCAPACIDAD EN CASO DE QUE PROCEDA La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo por 1 a 3 das en caso necesario.

HEMORRAGIA OBSTTRICA Es un trmino que se usa para el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un sangrado que puede aparecer por los genitales externos o una hemorragia intraabdominal. El sangrado obsttrico es una causa principal de mortalidad materna. La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Los factores de riesgo son: -Edad materna mayor de 35 aos -Multiparidad. -Cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiracin manual uterina, cesreas, miomectomias). -Tabaquismo. -Menores de 18 aos. -Nuliparidad. -Anemia -Desnutricin -Obesidad. -Embarazos no deseados -Sobredistencin uterina. -Miomatosis uterina. -Enfermedades hipertensivas del embarazo. -Ruptura prematura de membranas. -Trabajo de parto prolongado. -Antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis. Causas ms frecuentes de hemorragias obsttricas: Para facilitar la orientacin diagnstica inicial, resulta conveniente clasificar las hemorragias de acuerdo con el perodo obsttrico. y Hemorragia en el estado grvido Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina y Hemorragia puerperal - Causa uterina: Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario - Causa extrauterina:

Desgarros o laceraciones del tacto genital Trastornos de la coagulacin y Complicaciones de la hemorragia obsttrica Coque hipovolmico Coagulacin intravascular diseminada. Diagnstico: A) Historia clnica. Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: cardiopatas congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin, enfermedades autoinmunes. Antecedentes obsttricos completos: antecedente de productos malformados, embarazo mltiple, abortos de repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia , retardo en el crecimiento intrauterino , placenta previa , desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal. Identificacin de factores de riesgo. B) Estudios de laboratorio y gabinete. Estudios bsicos de laboratorio (primer nivel de atencin): biometra hemtica,qumica sangunea, EGO, urocultivo grupo y Rh, VDRL, citologa cervicovaginal, coproparasitoscpico. Estudios de laboratorio (segundo nivel de atencin): determinacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica, exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atencin): ultrasonido, estudios de Rx, registro cardiotocogrfico, amniocentsis. Tratamiento El tratamiento va a depender de la causa de la hemorragia, es muy importante el reconocimiento de los factores de riesgo que permita tomar medidas para prevenirla, y en caso que surja el sagrado excesivo, disponer de los medios para su control inmediato.

ABORTO Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. Etiologa -Factores fetales: alteraciones cromosmicas (trisomas, triploida, monosima). -Factores maternos: anomalas anatmicas (malformaciones uterinas, causa endometrial o implantatoria, miomas uterinos, sinequias uterinas, insuficiencia stmico cervical); trastornos endcrinos (defectos de la fase lutenica, anomalas en la secrecin de LH, anomalas tiroideas, diabetes mellitus); causas infecciosas (pielonefritis, procesos respiratorios altos, paludismo, fiebre tifoidea, hipertermia, malformaciones congnitas, sfilis, listeriosis, toxoplasmosis); factores inmunolgicos (anticuerpos y sndrome antifosfolpdico, infarto decidual, isoinmunizacin Rh, incompatibilidad ABO con presencia de hemolisinas); otras causas (tabaco, alcohol y toxicos qumicos, cafena, radiaciones, contracepcin, traumatismo, edad materna, trabajo, traumatismos). Clasificacin -Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales. Signos y sntomas: contracciones uterinas, sangrado moderado, tero de tamao adecuado para la EG, ausencia de modificaciones cervicales. Diagnstico en el primer nivel de atencin: Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatacin cervical Tratamiento en el primer nivel de atencin: Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin va oral. Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas. Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL. Si contina la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atencin para su tratamiento. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia transvaginal.

Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales. Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL). Hidratacin oral o parenteral. Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas. -Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. Signos y sntomas: dolor, metrorragia masiva, desprendimiento y rotura ovular. Diagnstico en el primer nivel de atencin Dolor tipo clico en hipogastrio. Volumen uterino igual o menor que por amenorrea. Hemorragia abundante o ruptura de membranas. Puede o no haber dilatacin cervical. Tratamiento en el primer nivel de atencin: Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable y huevo muerto retenido: Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal mdico capacitado y equipo necesario. En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud. Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis nica (en caso de contar con este recurso). Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable y huevo muerto retenido: Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente independientemente de las semanas de gestacin. Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del a paciente. Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin respectivamente En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y ante la duda manejarlo como aborto incompleto. En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar la extraccin del huevo por fragmentacin. Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo.

Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D. -Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin. Signos y sntomas: sangrado vaginal, dolor hipogstrico, dilatacin, OCI abierto, membranas ntegras. Diagnstico en el primer nivel de atencin Expulsin del tejido ovular inminente Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatacin cervical -Aborto incompleto: partes del feto o material placentario quedan retenidas dentro del tero. Signos y sntomas: el tero es de tamao ms pequeo que el esperado, el cuello est abierto y hay presencia de sangrado copioso. Diagnstico en el primer nivel de atencin. Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea. -Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total. Signos y sntomas: Desaparecen las contracciones, tero de tamao normal, cuello abierto, entreabierto o cerrado (72 horas). Diagnstico en el primer nivel de atencin. Expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. -Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

Signos y sntomas: existe la posibilidad de serios trastornos de coagulacin despus de la retencin prolongada de un producto muerto, por lo cual es recomendable la evacuacin uterina al contar con un diagnostico de certeza dado que generalmente no existen modificaciones cervicales; habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa de forma espontanea. Diagnstico en el primer nivel de atencin: Volumen uterino menor que por amenorrea. Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal) No hay modificaciones cervicales. Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la coagulacin. -Aborto habitual: se define como tres o ms perdidas consecutivas del embarazo antes de cumplir 20 semanas de gestacin. Se denomina primario aquel que se presenta en mujeres que no han logrado hijos viables y secundarios al que ocurre despus de haber obtenido al menos uno de ellos. -Aborto sptico: cualquier de las formas clnicas anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina. Diagnstico en el primer nivel de atencin: Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto. Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del crvix. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y tero. Ataque al estado general. Tratamiento en el primer nivel de atencin: Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de la edad gestacional. Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional. Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso).

Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y perforacin de vscera hueca. Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas. Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e hidrocortisona. Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular. Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico, perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovrico. Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo.

Prevencin: La prevencin, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoracin clnica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atencin prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo. Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido a travs de la prevencin de embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y social, y la prestacin de servicios de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama amplia de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en estricto apoyo a la normatividad oficial vigente.

EMBARAZO ECTPICO Complicacin del embarazo en la que el vulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (lo ms frecuente), en el ovario o en el canal cervical, en la cavidad plvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del tero se le conoce como embarazo eutpico. El embarazo ectpico se produce por un trastorno en la fisiologa de la reproduccin humana que lleva a la muerte fetal, y es la principal causa de morbilidad infantil y materna en el primer trimestre del embarazo. Un embarazo ectpico es una emergencia mdica y, si no se trata adecuadamente, puede poner en peligro la vida de la mujer. Aproximadamente la mitad de los embarazos ectpicos se resuelven sin tratamiento. stos son los llamados abortos tubricos. Epidemiologa: Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos 15 por cada 1000 en Colombia. Trompa: 95-98% Ampular: 85% Istmo 12% Fimbrias 2% Intersticial 2-3% Abdominal 1-2% Ovrico 1% Cervical 0.5% Patogenia: El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios das despus, llega al tero. Normalmente, la fecundacin del vulo se efecta en la trompa de Falopio, pero la implantacin tiene lugar en el tero. Sin embargo, si la trompa se obstruye (por ejemplo, debido a una infeccin previa) o si hay dao en la motilidad tubrica, el vulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado. El vulo fecundado quiz nunca llegue al tero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectpico. Factores de riesgo: Ciruga tubrica. Esterilizacin quirrgica. Embarazo ectpico previo. Uso del DIU. E.P.I. documentada. Anticonceptivos con progestgenos. Uso inadecuado de antibiticos. Endometriosis. Fertilizacin in Vitro.

Menos frecuentes. Mltiples compaeros sexuales. Ciruga abdominal o plvica. Inicio temprano de la vida sexual. Duchas vaginales. Fumar cigarrillo. Manifestaciones clnicas: - Embarazo ectpico no roto o en evolucin: Signos y sntomas: Amenorrea o alteraciones menstruales, Sangrado vaginal escaso o intermitente en el primer trimestre del embarazo, Parecido a una amenaza de aborto. Exmen fsico: Dolor al tacto bimanual, Dolor a la movilizacin de cuello, Masa anexial o en el fondo de saco de Douglas palpable, tero de menor tamao del que corresponde a las semanas de ausencia de menstruacin. - Embarazo ectpico roto: Dolor intenso en hipogastrio o fosa ilaca, irradiado a epigastrio y hombro, Signos de irritacin peritoneal, Palidez mucocutnea, Hipotensin, Taquicardia, Liotimias transitorias. Examen fsico: Cuello cerrado, Dolor a la movilizacin de cuello, Dolor a la palpacin bimanual y de fondo de saco de Douglas que puede estar abombado, tero reblandecido, Se puede o no palpar masa anexial. - Embarazo ectpico roto y organizado: Signos y sntomas: Dolor en hipogastrio difuso o localizado en una de las fosas ilacas, Amenorrea o irregularidades menstruales recientes, Sangrado intermitente, escaso y oscuro, Palidez mucocutnea, Escalofras, Febrcula, Lipotimia, Tenesmo Exmen fsico: Dolor a la movilizacin de cuello, Sangrado escaso oscuro, Masa parauterina dolorosa irregular, a veces crepitante; Dolor a la presin de fondo de saco posterior, tero de tamao normal.

Diagnstico: -Clnica (Cuidadosa anamnesis): Dolor plvico, Sangrado vaginal escaso, Retraso menstrual o Alteracin menstrual, Otros: Nauseas, Vmitos, Expulsin de molde endometrial. -Marcadores hormonales: Gonadotropina corinica cuantitativa (fraccin beta), Incremento anormal no duplicacin en 48 horas; meseta o disminucin. Valor menor de lo esperado para la edad gestacional, Progesterona: < 5 mg/ml. -Ecografa transvaginal: Presencia de saco gestacional extrauterino, Presencia de un saco intrauterino, Presencia de pseudosaco intrauterino, Masa pseudoqustica en fosa ilaca, Lquido libre en fondo de saco posterior, Engrosamiento endometrial. -Culdocentesis: Si hay lquido libre en fondo de saco de Douglas, positiva cuando hay sangre que no coagula.

Tratamiento: Depende de Estado evolutivo, Edad de la mujer, Deseo de conservar capacidad reproductiva, Localizacin, Patologa tubrica demostrable. Conducta expectante: B.H.C.G. < 1000 mui/ml y decreciente, localizacin tubrica, ausencia de actividad cardiaca embrionaria, masa anexial de 3 cms o menos, menos de 100 ml de lquido en fondo de saco posterior, B.H.C.G. control hasta negativizarse Tratamiento mdico: - Metrotexate 1mg/Kg/ IM por 4das alternados da por medio concido flico 0.1 mg/Kg. O Metrotexate 50mg/m IM dosis nica. - Vigilancia con hemograma, plaquetas y pruebas de funcin heptica Tratamiento Quirrgico: -Ciruga radical: Salpinguectomia Laparoscopia o Laparotoma. -Ciruga conservadora: (Salpingostoma) Laparoscopia o Laparotoma. Prevencin: Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son: antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. PLACENTA PREVIA Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.
LA PLACENTA PREVIA SE CLASIFICA DE LA MANERA SIGUIENTE:

y y y

-Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno -Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical -Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual omayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno. -Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada.

Diagnstico en el primer nivel de atencin: -Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina

- El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la gestacin. -El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. -Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua. -Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez. - Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. Prevencin: Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio de insercin de la placenta, Multiparidad, Mujeres mayores de 35 aos, Tabaquismo, Anormalidades en la vascularizacin endometrial. Referencia y contrarreferencia: -Primer nivel de atencin: Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin para su estudio y tratamiento. En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: -Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter No 18 para infusin rpida) -Administrar carga rpida de solucin Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposicin de acuerdo a la hemorragia. -Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal( FCF) cada 15 minutos -Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel -Asistencia del mdico tratante y enfermera -Mantener las vas areas permeables -Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales -Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin: La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta, valoracin del lquido amnitico y fetometra. El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un mdico especialista con experiencia. Se reportan una

sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente. Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener un seguimiento ultrasonogrfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarn en placenta previa al trmino del embarazo. Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son: Curso y magnitud de la hemorragia, Edad y desarrollo alcanzado por el feto, Variedad de la insercin de la placenta, Presencia o no de trabajo de parto, Manifestaciones de sufrimiento fetal, Presencia o no de complicaciones maternas. Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer nivel de atencin: -Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional. -El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino. -Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar. -Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin de la madurez pulmonar fetal. -La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia. -A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestacin. -La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer va vaginal previa valoracin estricta, es la insercin baja anterior.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. Factores de riesgo: Trastornos hipertensivos en el embarazo. Descompresin brusca del tero. Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo y alcoholismo. Cordn umbilical corto. Traumatismo abdominal. Tumoraciones uterinas. Iatrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas). Corioamnioitis. Ruptura prematura de membranas (prolongada). Embarazo con dispositivo intrauterino. Los datos clnicos que se presentan son los siguientes: Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. Hipertona y polisistolia uterina. Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrgico. Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado. Diagnstico en el primer nivel de atencin: Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin desprendimiento. Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso trabajo de parto y la otra mitad antes de ste. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel atencin. del del ya de

Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin: Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre. La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata. El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal). El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de la circulacin materno fetal. An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).

Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento con los siguientes requisitos: -Mantener vas areas permeables. -Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. -Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apndices 1 y 2 ATLS). -Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo. -Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis. -Signos vitales cada 15 minutos. Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin: Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidos en el diagnstico en el primer nivel. La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran directamente relacionados con la extensin y la duracin de la separacin de la placenta. La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica maternafetal y con la hemorragia visible. Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y Rh. Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la gestacin en forma inmediata por va abdominal. Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante parto. Dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno fetal. Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general previa correccin inmediata de los trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes. Con cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea histerectoma por el infiltrado hemtico que se produce y la atona uterina subsecuente.

RUPTURA UTERINA Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. Clasificacin Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera involucrada. y Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico. y Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna). y Completa: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral. y Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral. y Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino. y Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero. Factores de riesgo: -Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma, etc). -Trabajo de parto prolongado. -Maniobra de Kristeller. -Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas. -Parto plvico. -Multparas. -Presentaciones anmalas. -Infecciones uterinas. -Enfermedad trofoblstica gestacional. -Legrados. Diagnstico en los tres niveles de atencin La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia. Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: -Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen. -Detencin en el trabajo de parto. - Dolor suprapbico sbito e intenso. -Hemorragia transvaginal. -Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal). -Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura. -Taquicardia e hipotensin arterial no explicables. -Hematuria.

Tratamiento en el primer nivel de atencin: Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber referir de urgencia al segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado. Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a las condiciones maternas. Prevencin: El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grvido y puerperal, es el aspecto ms importante para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica.

ATONIA UTERINA Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea. Factores de riesgo: y y y y y y y y y y y y T de P prolongado Miomatosis uterina Polihidramnios Embarazo mltiple Anestesia general Amniotis Multiparidad Macrosomia fetal Embolia de LA Uso de oxitocina T de P precipitado Uso de MgSO

Manejo mdico: y y y y Oxitocina Ergonovina Anlogos de prostaglandinas Carbetocina

Maniobras: y y y y Masaje uterino Traccin controlada de placenta Pinzamiento precoz del cordn umbilical Lactancia inmediata

Masaje quirrgico: y y y Ligadura de vasos sanguneos Cesrea histerectoma Histerectoma obsttrica Histerectoma en bloque

INVERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de s mismo. Es una emergencia obsttrica. Incidencia: 1 en 50.000 - 120.000 Factores de riesgo: y Traccin vigorosa del cordn. y Cordn umbilical corto. y Placenta adherente. y Implantacin de placenta en fondo del tero. y Malformacin uterina. Prevencin: Evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn. Clasificacin: y Incompleta: fondo del tero llega hasta el OCI. y Completa: el fondo del tero protruye a travs del OCI. y Prolapso: el fondo sale de la vagina. Clnica: y Dolor intenso en hipogastrio. y Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. y Shock (40%), hipovolmico y neurognico. y Ausencia de fondo uterino a la palpacin. y Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. Tratamiento: y Si es precoz tiene buen pronstico. y Medidas generales: Reponer volumen y Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma.

ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO (Retencin de placenta) Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (Vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). Clasificacin: y Total: - Distocias dinmicas: inercia, anillos de contraccin - Distocias Anatmicas: Adherencias anormales de la placenta. y Parcial: - Restos de placenta - Restos de membranas. Etiologa El hecho de que no se desprenda la placenta puede deberse a: 1. No se producen contracciones uterinas normales que originen el despegamiento placentario normal. Esta atona uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensin uterina (parto gemelar, hidramnios). 2. Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o anomalas de la placenta. 3. Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta acreta. 4. La retencin placentaria es frecuente en partos prematuros. 5. Las incarceraciones y engatillamientos pueden deberse a maniobras intempestivas, como tracciones de cordn o expresiones uterinas inadecuadas. Clnica y La placenta no se desprende. y El tero est blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). y En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpacin el tero presenta irregularidades e induraciones. Tratamiento 1. Se rectifica la postura del tero, se endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga. 2. Se administra oxitocina (va intravenosa). Si se haba administrado durante el periodo expulsivo se incrementar la dosis hasta 100-500 mU/minuto 3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Cred: consiste en ejercer una buena presin sobre el tero, abarcndole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los dems en la posterior. Repetir 3-4 veces. No

olvidar que se pueden producir desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No debe confundirse con la simple expresin uterina que se realiza apoyando toda la mano sobre el tero para ayudar a la expulsin de la placenta ya desprendida. 4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Cred con anestesia. 5. Realizar la extraccin manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrn) en el tero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el tero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordn para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el tero ha quedado vaco. En algunos casos en que se sospecha incarceracin o engatillamiento (la placenta ya est desprendida) se resuelve con espasmolticos. Si en la extraccin manual se descubre una placenta acreta se realizar histerectoma.

PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA La pre eclampsia es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial cuyo tratamiento definitivo es el parto, adems de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recin nacido, es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones econmicas para la familia, los establecimientos de salud y el sistema de salud del pas. Este trastorno hipertensivo multisistmico exclusivo del ser humano complica aproximadamente el 10% de todos los embarazos con una incidencia ligeramente mayor en los pases en desarrollo, constituye una de las principales causas de muerte materna de causa obsttrica y es responsable de una alta morbi- mortalidad fetal. La eclampsia es la presencia de convulsiones tnico-clnicas focales o generalizadas, que ocurren la mayora de las veces durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato y complican uno de cada 2000 a 3000 embarazos teniendo una alta tasa de mortalidad. Pre eclampsia: Es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria, asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el posparto inmediato. Eclampsia: la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa. Factores de riesgo: Los principales factores de riesgo asociados a la pre eclampsia-eclampsia son la edad materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas, la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso. Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de protena S, presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genticos como historia familiar donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado pre eclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al embarazo. Cuadro clnico: Pre eclampsia: En muchas oportunidades la primera manifestacin de la enfermedad es la elevacin de las cifras tensinales que generalmente es asintomtica y es pesquisada en el control prenatal. En la pre eclampsia la hipertensin es generalmente leve o moderada, en la mayora de los casos no excede valores de 160/110 mmHg.

La proteinuria es considerada patolgica cuando la concentracin de protenas es mayor a 300 mg en orinas de 24 Hs. La magnitud de la proteinuria reviste especial importancia para evaluar severidad y progresin de la pre eclampsia. El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retencin hidrosalina en cara, manos y regin lumbosacra se instala tardamente. Se aprecian clnicamente por la depresin que deja la presin del dedo sobre la cara interna de la tibia o el tobillo. El edema es la expresin del encharcamiento del espacio intersticial: consecutivamente aparece oliguria mantenida. Cuando se presente elevacin tensional durante el embarazo, aun cuando no se documente la presencia de proteinuria, si se acompaa de cefaleas, visin borrosa, dolor abdominal o alteraciones en las pruebas de laboratorio se debe considerar como muy probable la pre eclampsia. ECLAMPSIA en ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnicosclnicas focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con HTA inducida por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato. La gravedad no resulta de la extensin y topografa de las lesiones cerebrales, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgnico y de la activacin de la coagulacin, las complicaciones intracraneales ms temidas son los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensin endocraneana. Cuando esta por desencadenarse el ataque convulsivo, hay un corto periodo prodrmico denominado eclampsismo que presenta las siguientes manifestaciones: trastornos nerviosos; como excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, elevacin aguda de la presin arterial, diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, hormigueo en la cara y las manos, epigastaralgia y sequedad de boca. COMA ECLMPTICO Las convulsiones que caracterizan a la eclampsia no son, sin embargo un prerrequisito para rotularla como tal. La paciente pre eclmptica grave que experimenta un eclampsisismo ms o menos evidente, puede caer en sopor e insensiblemente en coma. Estos casos son habitualmente ms graves que aquellos en los que se presenta un coma a continuacin de la convulsin. El coma puede ser de pocas horas o llegar a las 12 o 24, cuando se prolonga ms seguramente la enferma muere. Diagnostico La atencin prenatal (control prenatal), reduce la mortalidad materna y perinatal, partos prematuros y el nmero de productos con bajo peso al nacer, tambin

permite identificar factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y teraputicas oportunas durante el embarazo. En la anamnesis debern recogerse datos de los antecedentes familiares, del compartimiento de la presin arterial en los embarazos anteriores si los hubiera, y en caso de existir HTA en ellos precisar la poca del embarazo en la que se present. En el examen fsico se valorar el compromiso de conciencia, la presencia de 3 o 4 ruido que expresen insuficiencia cardaca, la presencia de edemas en cara, manos y regin lumbosacra. Es importante dijimos valorar el peso corporal y el fondo de ojo en el que se podr observar vasoconstriccin arteriolar y aumento de brillo retiniano en las pacientes hipertensas. El edema afecta aproximadamente al 85 % de las mujeres con pre eclampsia, en estos casos es de aparicin rpida y puede estar asociado con una rpida ganancia de peso. En cuanto al registro de la tensin arterial, para realizar el diagnstico de HTA en la mujer embarazada es preciso conocer la evolucin de las cifras tensinales. Esto constituye un argumento ms a favor de la necesidad de realizar controles prenatales precoces y frecuentes. La HTA es el sntoma capital y el que seguramente tiene mayor significacin fisiopatolgica y pronostica. Exmenes complementarios: Evaluacin materna: estn encaminados a estimar el funcionamiento de los principales rganos que pueden estar comprometidos en la PE. Se deben solicitar pruebas de laboratorio para evaluar los siguientes sistemas: hematolgico, heptico, renal, cardiovascular, neurolgico y coagulacin sangunea. Muerte neonatal en pacientes con pre eclampsia es mayor que las ocurridas en pacientes que solo presentan hipertensin gestacional. Por ello se recomiendan los siguientes estudios: ultrasonido, pruebas bioelctricas de vitalidad fetal, amnioscopia, Doppler. La ultrasonografa permite el registro de los movimientos fetales, como tambin la monitorizacin de los latidos cardacos. La ultrasosnografa seriada, permite la evaluacin del crecimiento fetal y el diagnstico de RCIU, la evaluacin biofsica del feto (perfil biofsico), el diagnstico de anomalas congnitas y la evaluacin del compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante la velocimetria doppler.

Tratamiento Definitivamente el tratamiento es emprico y sintomtico porque no esta dirigido a la causa, la cual como se sabe es desconocida. Los tres objetivos principales que se pretenden alcanzar son: 1. prevenir el desarrollo de convulsiones y de esta manera, disminuir el riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular). 2. Disminuir el vaso espasmo y evitar as, que la HTA deje secuelas en la madre 3. Obtener un RN en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa neonatal y en el desarrollo neurolgico. Hay que tener en cuenta que la identificacin de pre eclampsia durante el embarazo es un potente productor de Apgar bajo, muerte u hospitalizacin neonatal, como tambin recin nacido prematuro. Como generalmente el diagnstico es tardo, se recomienda la seleccin de las embarazadas con factores de riesgo desde la primera consulta prenatal, con el fin de realizarles un control especfico que permita detectar precozmente el sndrome y prevenir las complicaciones. Pre eclampsia leve: se realizar un tratamiento en forma ambulatoria, debe alertarse a la paciente sobre los signos y sntomas de empeoramiento de la pre eclampsia. Debe recomendarse una dieta regular, sin restricciones de sal, ni limitaciones en la actividad fsica. Adems debe indicarse la toma de la presin arterial en forma diaria, la vigilancia del peso y los edemas como as tambin la realizacin de laboratorio de control en forma peridica. Pre eclampsia severa: Hospitalizacin, en una sala oscura y aislada de ruidos Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo Rgimen normosdico Se controlarn los signos vitales cada 4 hs, el peso materno una vez al da, la medicin de la diuresis y un movidograma diario. Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a goteo libre. La dosis de mantenimiento en de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas por minuto (equivale a razn de 1gr por hora). Durante el uso del sulfato de magnesio es necesario mantener: reflejos presentes, diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de depresin respiratoria. Hipotensores por va parenteral frente a la falta de respuesta a los antihipertensivos orales Y se deber tener siempre presente la posibilidad de interrupcin del embarazo, siendo los criterios para la interrupcin del mismo lo sig.:

y y y

y y

Pre eclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional mayor a las 37 semanas) Pre eclampsia severa con edad gestacional mayor de 34 semanas Pre eclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o se presenta el deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva Evidencia de deterioro de la unidad feto placentaria, independientemente de la edad gestacional Presencia de eclampsia.

Eclampsia: Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la eclampsia, debe recordarse que el nico tratamiento efectivo y especfico de la enfermedad es la interrupcin del embarazo. Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son: y Hospitalizacin en rea quirrgica y Mantencin de va area permeable (evitar la mordedura de lengua) e instalacin de va venosa y Yugulacin de la crisis convulsiva mediante el uso de sulfato de magnesio comenzando con un bolo endovenoso lento de 4 a 6 grs. Diluidos en 500 cc de dextrosa 5% (pasar en 10 min.) y continuar con un goteo de 10 grs. de SO4Mg en 500 cc dextrosa 5% a 35 gotas por min. y Evaluacin hemodinmica y del equilibrio acido-base. Disminucin de la presin arterial. y Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral. y Interrupcin del embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo, las cifras tensionales y recuperada la conciencia de la madre. El parto puede resolverse a travs de induccin oxitcica u operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de la paciente.

TRASTORNOS MENSTRUALES PERIODO MENSTRUAL Una hemorragia peridica del endometrio, o sea, que sus variaciones esta fundamentalmente definidas en 4 tiempos: el ritmo, la duracin de la menstruacin, la cantidad y la alteracin que sta determina en el rea MENSTRUACIN NORMAL Es la prdida mensual de sangre aproximada entre 30 y 80 mL, con una duracin de 3 a 7 das y que aparece con una regularidad de 21 a 35 das. La mucosa que recubre la cavidad del cuerpo uterino, llamada endometrio, experimenta cambios morfolgicos cclicos a lo largo del ciclo menstrual de la mujer y posee la curiosa propiedad de descamarse peridicamente cada 28 das y de regenerar rpidamente la zona descamada El ciclo menstrual constituye una serie de cambios fisiolgicos repetitivos y cclicos que afectan al sistema hormonal femenino, a los ovarios y al tero. El ciclo menstrual, tiene la misin de preparar el cuerpo de la mujer para conseguir un embarazo, es decir, preparar el organismo para la reproduccin. Este ciclo se repetir desde la pubertad y a lo largo de muchos aos, excepto cuando se produce un embarazo, y hasta la menopausia. En el ciclo menstrual se pueden distinguir dos fases: la fase folicular y la fase ltea, separadas por el fenmeno de la ovulacin. Durante el ciclo menstrual encontramos la menstruacin o regla. Al principio los ciclos suelen ser irregulares, producindose la ovulacin y la regla unos meses s y otros no, hasta que poco a poco se van haciendo cada vez ms regulares. Aunque habitualmente se hable de ciclos regulares los de una duracin de 28 das, en realidad habra que hablar de regularidad en cada mujer. Cada mujer necesita "su tiempo" para producir todos los cambios hormonales, y eso determina que el ciclo lo le dure ya sean 25, 28 o 35 das. Son pequeas variaciones individuales La etiologa de los trastornos del ciclo menstrual puede ser por: problemas en el embarazo, medicamentos (anticoagulantes, corticoides, hierbas: ginkgo ginseng), enfermedades sistmicas (alteraciones tiroideas, hepatopatias), enfermedades del tracto genital: endometritis, cervicitis.

Se puede clasificar en: ALTERACION DE LA FRECUENCIA: y y y AMENORREA: ausencia de la regla PROIOMENORREA: acortamiento de los ciclos OPSOMENORREA: alargamiento de los ciclos

ALTERACION DE LA DURACION y y HIPERMENORREA (>120 ML) HIPOMENORREA: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual

ALTERACION DE LA CANTIDAD y y POLIMENORREA: Sangrado menstrual de ms de 8 das de duracin. OLIGOMENORREA: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin

ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD: y y DISMENORREA: menstruacin dolorosa SINDROME DE TENSION PREMENSTRUAL

El trmino ms caracterstico para designar a los sangrados vaginales independientes de la menstruacin es: y METRORRAGIAS (sangrado procedente del tero): no hacen referencia a la intensidad de la prdida y no guarda relacin con la regla.

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA AMENORREA Se define la amenorrea como la ausencia de la menstruacin por un perodo de tiempo mayor a los 90 das. Puede ser normal (fisiolgica) o ser indicativo de enfermedad. Segn el periodo de instauracin y su fisiopatologa se clasifican en tres grupos.
y y y

Amenorreas fisiolgicas Amenorreas primarias. Amenorreas secundarias

Amenorreas fisiolgicas La falta de menstruacin es fisiolgica:

y y

Antes de la pubertad: la menarqua (primera menstruacin) suele tener lugar entre los 10 y 14 aos. En el embarazo: la amenorrea siempre est presente en el embarazo. Por ello, en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepcin debe considerarse el embarazo como posible causa etiolgica. En la lactancia: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotlamo-hipofisario y es de duracin variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminucin en la produccin de estrgenos y progesterona. Esto se debe a que junto a la liberacin de prolactina hay una disminucin de la liberacin de gonadotropinas no se produce la maduracin de los folculos ovricos. En la menopausia: se inicia entre los 45 y 55 aos. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secrecin hormonal deja de ser rtmica.

La amenorrea en el periodo lactante podra ser patolgica si se prolonga una vez terminada la lactancia. En este caso se requerirn estudios de la funcin del eje hipotlamo-hipofisario. Amenorreas primarias Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarqua no haya tenido lugar antes de los 16 aos (el 97% de las mujeres tienen la menarqua antes de los 15 aos y medio) o antes de los 14 aos si no tiene caracteres sexuales secundarios .La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de los ovarios). La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteracin en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarqua, o sea en la primera menstruacin, as como en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello pbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definicin en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas.

Esto se origina por la falta de produccin de hormonas como la progesterona, estrgenos, andrgenos y corticoides o por la presencia de quistes en ovarios. Tambin puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del tero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminacin del flujo sanguneo. Amenorreas secundarias La amenorrea secundaria, aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo. Las causas ms comunes son las psicolgicas y con frecuencia se asocian a la anorexia nerviosa. Etiologa El origen de la amenorrea es muy diverso. Cualquier alteracin en los rganos que regulan la menstruacin (Sistema nervioso central, hipotlamo, hipfisis, ovarios, tero) puede conducir a la ausencia de regla. y y y Anomalas genticas de los genitales (Amenorreas primarias) Himen imperforado Agenesia de vagina

Tratamiento Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea no es ms que un sntoma o un epifenmeno, por lo que su tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produzca. Los anticonceptivos orales previenen la hiperplasia o el carcinoma endometrial en casos de sobreexposicin a estrgenos. Dficit o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario En aquellos casos en que se d amenorrea en pacientes que desean tener hijos y se objetiva adems la falta persistente de ovulacin la terapia ms eficaz es la administracin de anlogos de la LHRH durante un corto perodo para despus administrar FSH pura. En mujeres que no deseen tener descendencia se aconseja el uso de anticonceptivos orales para evitar la posibilidad de hiperplasia o carcinoma del endometrio por una exposicin prolongada a estrgenos.

Prolactinoma La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de las hiperprolactinemias. El tratamiento mdico se basa en agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina, la cabergolina y la quinagolida (la pergolida tambin ha demostrado cierta utilidad). Los agonistas dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las hiperprolactinemias idiopticas como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas se unen y estimulan los receptores D2 de la clula lactotropa normal y de la adenomatosa. Consiguen restaurar la funcin gonadal en el 90% de los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 7080%. Se habla de resistencia teraputica en los pacientes que pese al tratamiento no se reducen ni los niveles de prolactina ni el volumen tumoral, representan entre el 10% y el 20% de los tratados. Si la mujer desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada su amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo. Sin embargo, la cagergolina, debido a sus menores efectos secundarios, comienza a ser cada vez ms usada. El tratamiento quirrgico es otra posibilidad en casos de adenomas con desarrollo suprasellar o intrasellares macroscpicos en pacientes que desean la gestacin. Si existe expansin suprasellar se abordar por va transesfenoidal o subfrontal. Las complicaciones quirrgicas son raras (diabetes inspida, fugas de lquido cefalorraqudeo, infecciones). La radioterapia es la ltima opcin, se reserva para casos en los que fracase la ciruga como en adenomas gigantes con expansin voluminosa o en adenomas invasivos. PROIOMENORREA La menstruacin frecuente es aquella en que el sangrado se presenta en ciclos cortos, que duran menos de 21 das. La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse clnicamente como un acortamiento del ciclo Causas y y y y Crecimiento o engrosamiento del endometrio Cncer del tero Miomas uterinos Plipos uterinos

y y y y y y y

Endometriosis: Otras causas como lesiones, traumatismos,. Uso de medicamentos. Uso de DIU (dispositivos intrauterinos) Cambios en la dieta, peso, ejercicio. Estrs psquico y/o fsico. Sndrome de Ovarios Poliqusticos

Diagnostico y y y y y Interrogatorio Examen Clnico / Ginecolgico Ecografa - HSG Laboratorio general / hormonal RMN

Tratamiento: y Etiolgico.

OPSOMENORREA Ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el inicio de la menstruacin. Se debe fundamentalmente a un alargamiento de la fase folicular por deficiente maduracin del folculo, a raz de trastornos en el eje hipotlamohipfiso-gonadal Etiologa Causas Fisiolgicas: y Adolescencia-Perimenopausia.

Causas Patolgicas: y y y y Trastornos nutricionales: obesidad, prdida de peso (atletas). Trastornos Hormonales: Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo, Hiperandrogenismo. Actividad Fsica extrema (paso previo a Amenorrea) Trastornos Psquicos.

Diagnostico

y y y y

Interrogatorio Examen Clnico / Ginecolgico: BMI, acn, hirsutismo. Ecografa Laboratorio general / hormonal

Tratamiento: ETIOLOGICO y y y y Tratar la patologa de Base. Medidas Higinico dietticas: actividad fsica, dieta adecuada. ACO: correccin del ciclo sin deseos de paridad Induccin de ovulacin: con deseo de paridad.

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD Las alteraciones de la cantidad se deben al tero (endometrio) HIPERMENORREA: Hemorragia menstrual excesiva y la cantidad de sangre perdida supera los 120 ml. la hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Esta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica el sangrado menstrual excesivo. Etiopatogenia: y mecanismos de regulacion y Contractilidad Miometrial Suficiente y Epitelizacin Endometrial adecuada y Coagulacin normal. y etiopatogenia y Miomatosis uterina y Plipos endometriales y Hiperplasia de endometrio y Miohiperplasia uterina y Procesos inflamatorios (endomiometritis) y Varicocele pelviano y DIU y Alteraciones hematolgicas: coagulopatias. y Hipotiroidismo

Diagnostico y y y y y y y Interrogatorio EX. Clnico / Ginecolgico Laboratorio general: hematolgico. Laboratorio Endocrinolgico. Cultivo de flujo Ecografa TV. Histeroscopa

Tratamiento y y y y Corregir trastornos de coagulacin Quirrgico: miomas, plipos, carcinomas. ATB: endometritis, EPI Corregir Endocrinopatas

EL TRATAMIENTO ES ETIOLGICO HIPOMENORREA Disminucin franca de las caractersticas habituales de la cantidad menstrual (< 50ml) Se caracteriza por: Hemorragia menstrual escasa con duracin normal De corta duracin (1-2 dias) Escasa y de corta duracin. Etiologa y Fisiolgica: posmenarca, ACO y Quirrgica: histerectomas fndicas, post RUE (Asherman) y Congnita: hipoplasia uterina. y Endcrina: hipertiroidismo, hipogonadismo. y General: anemias y Infecciosas: endometritis (gonococo-TBC) Diagnostico y y y y y y Interrogatorio Ex. Clnico / Ginecolgico Ecografa: tamao uterino, lnea endometrial Histeroscopa: sinequias Laboratorio general / endocrinolgico Divulsin de sinequias.

y y y

Correccin de endocrinopatas ATB: infecciones Estrgenos: hipoplasia uterina.

EL TRATAMIENTO ES ETIOLGICO ALTERACIONES DE LA DURACION POLIMENORREA La menstruacin abundante en duracin es llamada polimenorrea y se refiere a una menstruacin que dura ms de ocho das. Causas y y y y y y y y y Sndrome de Ovarios Poliqusticos: Otros tumores ovricos Miomas uterinos Plipos uterinos Endometriosis Alteraciones en la hipfisis Alteraciones en la glndula tiroides. Cambios en la dieta, peso, ejercicio. Estrs psquico y/o fsico.

Diagnostico y Exploraciones mnimas recomendadas: y Inspeccin general, genitales externos, vagina y crvix. y Palpacin abdominal. y Exploraciones convenientes: y Palpacin del tiroides, mamas y genitales internos. y Pruebas complementarias imprescindibles en adolescentes: y Estudio de la coagulacin. y Peso, talla y T.A y Biopsia en el endometrio Tratamiento El tratamiento puede realizarse con frmacos (AINE) como el ibuprofeno y el cido mefenmico contraindicados los estrgenos se pueden usar progestgenos, tanto orales como parenterales, OLIGOMENORREA La menstruacin escasa en frecuencia es llamada oligomenorrea y se refiere a una menstruacin que dura menos de dos das

Causas y Sndrome de Ovarios Poliqusticos: y Otros tumores ovricos y EndometriosisHiperprolactinemia: exceso de prolactina en sangre. y Alteraciones en la glndula tiroides. y Otras causas como lesiones, traumatismos, enfermedades de la sangre, obesidad. y ambios en la dieta, peso, ejercicio. y Estrs psquico y/o fsico. Diagnostico y y y historia clnica detallada exploracin fsica ginecolgica. Su gineclogo podr solicitar valoraciones adicionales con estudios de laboratorio como ultrasonidos o niveles hormonales en sangre

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD DISMENORREA Menstruacin dolorosa: dolores tipo clico. Puede acompaarse de otros sntomas sistmicos y vegetativos. La incidencia del dolor menstrual es mayor en las mujeres al finalizar la adolescencia y mujeres entre los 20 y 30 aos, luego disminuye con el tiempo. Esta condicin no parece estar afectada por el hecho de tener hijos. Se estima que del 10 al 15% de las mujeres experimentan cada mes dolores menstruales lo suficientemente severos como para interferir con su desempeo normal en las actividades diarias, perdiendo hasta 190 das laborales al ao.

Clasificacin Dismenorrea primaria. Desde el comienzo y suele durar toda la vida. No hay una causa identificable. Dolores menstruales severos y frecuentes provocados por contracciones uterinas severas y anormales. Dismenorrea secundaria. y y y y Se inicia ms tardamente. y Perodos menstruales dolorosos provocados por otra patologa clnica. Etiologa

La cada de los niveles de progesterona al finalizar la fase ltea, permite la liberacin de enzimas lisosomales que transforman los fosfolpidos en cido araquidnico y posteriormente en PGE2 y PGE2 alfa. Este aumento de prostaglandinas, provocan contracciones uterinas excesivas, que son las responsables del dolor y de la sintomatologa acompaante. Dismenorrea secundaria: Es causada por otros trastornos clnicos. y El ms frecuente es la endometriosis. y Enfermedad inflamatoria plvica. y Fibromas uterinos. y Infecciones. y Tumores o los plipos en la cavidad plvica. y Endometriosis. y Malformacin uterina. (Utero bicorne, septado) y Adherencias o sinequias endometriales. y Sndrome de Sedillot. Sintomatologa y y y y y y y y y y Dolor tipo clico en la parte inferior del abdomen. Dolor lumbar. Dolor irradiado hacia las piernas. Nuseas. Vmitos. Diarrea. Fatiga. Debilidad. Desmayos. Dolores de cabeza. Diagnostico El diagnstico comienza con la evaluacin de los antecedentes mdicos , y con un examen fsico completo que incluye un tacto vaginal. Slo se puede estar seguro del diagnstico de dismenorrea cuando se descartan otros trastornos menstruales, cuadros clnicos o medicamentos que podran estar causando o agravando la patologa.

y y y y y y

Tratamiento Inhibidores de las Prostaglandinas: IBUPROFENO. Aspirina. Acetaminofn. Indometacina. Naproxeno.

y y y y y y y y y y

Progestagenos. (Derivados de Progesterona) Anticonceptivos Orales. Antagonistas del calcio. Modificaciones en la dieta. (para aumentar el consumo de protenas y disminuir el de azcar y cafena) Suplementos vitamnicos. Ejercicio regular. Almohadilla trmica sobre el abdomen. Bao o ducha caliente. Masaje abdominal. Medidas quirrgicas.

METRORRAGIAS En sentido general: prdida sangunea del aparato genital, diferente a la menstruacin En sentido estricto: Prdida sangunea que se origina en el tero CLASIFICACIN: y y Intercclicas: SI reconocen ciclo Acclicas: NO reconocen ciclo ORGNICAS: Inflamatorias (endometritis), Patologa benigna (plipos), Patologa Maligna (Ca Endometrio) FUNCIONALES: Metrorragias disfuncionales PATOLOGA OBSTTRICA: Amenaza de aborto COAGULOPATAS Sangrado genital anormal:

Causas De Metrorragias y y y y y

Etiologas Orgnicas: y Embarazo Orgnicas: y Cuello y Vagina y Endometrio y Cuerpo uterino METRORRAGIAS DISFUNCIONALES Ausencia de Patologa Uterina CAUSAS: Endocrinopatas de causa perifrica o Central

DIAGNSTICO: y Descartar Embarazo y Descartar Causas orgnicas (plipos, miomas) y Diagnstico de ovulacin TRATAMIENTO ORGNICAS: y Tratamiento Etiolgico Tx. Mdico: Progestgenos ACO Inductores de Ovulacin DIU (Levonorgestrel) -Tto. Quirrgico (Histeroscopa): R.B.F. Ablacin endometrial FUNCIONALES: y y y y y y y