Referat

Hemangioma
Jacobus Octovianus*, Heroe Soebroto**

Pendahuluan Hemangioma merupakan proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat terjadi pada semua jaringan yang mempunyai pembuluh darah dan merupakan tumor pada jaringan lunak yang paling sering terjadi pada anak-anak, dimana angka kejadiannya mencapai 5-10 persen pada anak-anak berumur satu tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup besar pada anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya diketahui, dan penanganan atau terapi yang tepat pada hemangioma masih kontroversial (1). Pembagian klasik hemangioma adalah hemangioma pada kulit bagian atas atau hemangioma kapiler, hemangioma pada kulit bagian dalam atau hemangioma kavernosa, dan hemangioma campuran antara keduanya. Hemangioma muncul saat lahir, meskipun demikian dapat hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir. Hemangioma dapat muncul pada setiap bagian tubuh, akan tetapi hemangioma lebih mengganggu bagi para orang tua bila hemangioma terdapat pada muka atau kepala bayi (2,3). Anomali yang terjadi pada hemangioma disebutkan merupakan hasil dari embriogenesis yang tidak sempurna. Banyak teori yang diajukan akan tetapi tidak ada satu pun teori yang dapat menjelaskan dengan baik perbedaan patofisiologi antara hemangioma dan kelainan pembuluh darah yang lain (7). Pengetahuan mengenai etiologi, patofisiologi, klasifikasi, pengenalan gejala klinis dari hemangioma, deteksi dini dari komplikasi, dan penanganan yang efektif untuk hemangioma, menjadi latar belakang disusunnya referat ini.

_____________________________________________________________________
* Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah ** Staf SMF / Lab. Ilmu Bedah Toraks-Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU Dr.Soetomo Surabaya

Epidemiologi Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi yang baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat mempunyai hemangioma dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 5:1. Angka kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi yang dilahirkan prematur dengan berat badan lahir kurang dari satu kilogram (4,5). 30% dari hemangioma terlihat saat bayi lahir dan 70% dari hemangioma muncul pertama kali pada minggu-minggu pertama dari kehidupan bayi. Walaupun dianggap sebagai penyakit yang tidak herediter, dari survey yang dilakukan didapatkan adanya insiden sebesar 10% pada bayi-bayi dengan riwayat keluarga menderita hemangioma. Dari literatur dikatakan 80% hemangioma terjadi pada daerah kepala dan leher dan dapat mengalami pertumbuhan sampai kurang lebih 18 bulan sebelum akhirnya akan mengalami regresi spontan yang dikenal dengan fase involusi yang dapat memakan waktu 3-10 tahun. Hampir semua hemangioma pada anak-anak akan mengalami regresi spontan dan menghilang tanpa terapi apapun. Akan tetapi, hemangioma juga dapat menjadi masif sehingga menimbulkan komplikasi yang mengancam nyawa seperti perdarahan dan gagal jantung sehingga diperlukan terapi sejak dini (2,3,4). Mortalitas dan morbiditas terjadi apabila hemangioma berhubungan dengan struktur-struktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif. Akan tetapi hal ini sangat jarang terjadi (6).

Patofisiologi Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas. Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam pembentukan pembuluh darah yang

berlebihan. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factorbeta, dan transforming growth factorbeta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma (7,12). Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi hemangioma masih belum sepenuhnya diketahui, pengetahuan mengenai pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapilerkapiler kecil. Petanda sel dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, kolagenase tipe IV, basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial growth factor, urokinase, dan E-selectin, dapat diidentifikasi dengan menggunakan analisa imunokimia. Kadar basic fibroblastic growth factor didapatkan meningkat pada bayi dengan hemangioma dan dapat digunakan sebagai monitoring efektifitas terapi (2,4,12). Hemangioma superfisial dan dalam akan mengalami periode pertumbuhan yang sangat cepat dalam waktu 8 sampai dengan 10 bulan. Fase ini dikenal sebagai fase proliferasi. Pada fase ini, lesi superfisial akan tampak sebagai bercak berwarna merah terang dengan sedikit mengalami peninggian pada kulit, sedangkan pada lesi yang lebih dalam, akan terlihat sebagai benjolan biru keunguan yang sering terdiagnosa sebagai malformasi vaskuler (7). Hemangioma superfisial akan mencapai ukuran terbesarnya pada saat bayi berusia 8 bulan sedangkan pada lesi yang lebih dalam hemangioma dapat terus tumbuh sampai usia bayi 2 tahun. Selanjutnya akan terjadi fase involusi, dimana lesi akan mengalami regresi secara perlahan. Fase ini dapat berlangsung selama 1 tahun sampai dengan 5 tahun. Pada fase ini sel-sel endotel akan mengalami apoptosis dan lesi akan menjadi jaringan ikat dan jaringan parut. Lesi yang mula-mula berwarna merah terang akan mengalami perubahan warna menjadi bercak abu-abu dan peninggian pada kulit menjadi berkurang. Fase involusi ini berakhir pada usia 5 tahun pada 50% bayi dan 70%

terjadi pada saat bayi berusia 7 tahun. Pada sebagian besar penderita pada akhir fase involusi ini, kulit akan kembali terlihat seperti jaringan kulit normal, sedangkan pada sebagian penderita akan meninggalkan jaringan kulit yang rusak berupa jaringan parut dengan terdapat telengiektasis pada permukaan kulit (4,8).

Klasifikasi Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum. Hemangioma kapiler (hemangioma superfisial) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran (1,4,10). Hemangioma kapiler Strawberry hemangioma (hemangioma simplek) Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin besar, warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar (7). (lihat gambar 1)

Gambar 1. Strawberry hemangioma. Tampak gambaran hemangioma pada fase proliferasi sampai dengan fase involusi. (gambar diambil dari http://dermnetnz.org/vascular/haemangioma.html)

Granuloma piogenik Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papula eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah (17). (lihat gambar 2)

Gambar 2. Granuloma piogenik. Tampak lesi berbentuk papula yang dapat tumbuh menjadi bertangkai dan mudah berdarah (gambar diambil dari http://www.derma.co.za/C_patientscnr_TumofSkin.asp)

Hemangioma kavernosum Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan (2,7). (lihat gambar 3)

Gambar 3. Hemangioma kavernosum. Tampak lesi berwarna merah keunguan dan kompresibel pada penekanan. (gambar diambil dari http://dermnetnz.org/vascular/haemangioma.html)

Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam (8). Hemangioma campuran Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anakanak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam(7).(lihat gambar 4).

Gambar 4. Hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum (campuran). (gambar diambil dari http://www.aafp.org/afp/980215ap/wirth.html)

Beberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain diantaranya: Intramuskular hemangioma Intramuscular hemangioma sering terjadi pada dewasa muda, 80-90% diderita oleh orang yang berumur kurang dari 30 tahun. Hemangioma ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan warna pada permukaan kulit di sekitar area hemangioma. Intramuskular hemangioma bisa asimptomatik atau dapat juga muncul dengan gejala-gejala seperti pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma, perubahan warna pada permukaan kulit, dan sakit (19). Synovial hemangioma Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio sinovial terdapat eksudat cairan yang berulang, nyeri, dan menunjukkan gejala gangguan mekanik (19). Osseus hemangioma Osseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk kecil-kecil, tetapi dapat menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada tulang tengkorak dapat berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk. Pada kasus-kasus yang jarang, vertebrae hemangioma bisa menyebabkan penekanan pada korda dan fraktur, tapi kebanyakan vertebrae hemangioma biasanya asimptomatik. Osseus hemangioma biasanya solid (melibatkan satu tulang) atau fokal (melibatkan satu tulang atau tulang di dekatnya pada satu area). Penulis lain memberi definisi yang berbeda. Beberapa penulis mengatakan bahwa hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi di antara tulang yang saling berdekatan atau bersebelahan. Multipel hemangioma juga dihubungkan dengan cystic angiomatosis tulang dimana tidak didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal-ektraskeletal angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang mempengaruhi kanalis vertebralis, selama tidak berada satu tempat (19). Choroidal hemangioma

Choroidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah retina yang disebut koroid. Jika terdapat pada makula (pusat penglihatan) atau terdapat kebocoran cairan dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina (retinal detachment). Perubahan ini dapat mempengaruhi penglihatan. Kebanyakan choroidal hemangioma tidak pernah tumbuh atau terjadi kebocoran cairan dan mungkin dapat diobservasi tanpa pengobatan
(19)

Spindle cell hemangioma Spindle cell hemangioma (hemangioendothelioma) merupakan lesi vaskular yang tidak jelas dimana biasanya berlokasi di dermis atau subkutis dari ekstremitas distal (terutama sekali pada tangan) (19). Gorham disease Gorham disease dapat menimbulkan nyeri tumpul atau lemah dan jarang dicurigai lebih awal pada evaluasi dengan radiografi. Penderita biasanya berumur kurang dari 40 tahun. Secara histologi Gorham disease khas menampakkan hipervaskularisasi dari tulang. Proliferasi vaskular sering mengisi kanalis medularis (19). Kassabach-Merritt syndrome Kassabach-Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran pembuluh darah yang cepat yang ditandai dengan hemolitik anemia, trombositopeni, dan koagulopati. KassabachMerritt syndrome terlihat berhubungan dengan stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi penggunaan faktor koagulan yang tidak diketahui sebabnya (consumptive coagulopathy) (11,15).

Manifestasi klinik Gambaran klinis dari hemangioma sangat heterogen. Gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman, lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula pucat dengan teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan

proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai menonjol, dan tidak kompresibel. Hemangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang terasa hangat dengan warna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat solid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel. Bayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki-laki, dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih 55% hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan perkembangannya pada saat minggu pertama kehidupan. Dulunya, hemangioma menunjukkan fase proliferasi awal, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. Jarang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir (4,5). Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14 bulan. Pada beberapa kasus dapat mencapai 2 tahun. Onset dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan warna dari merah menyala ke ungu atau keabuabuan. Kira-kira 20-40% dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya involusinya lambat dan sangat besar. Hemangioma superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik
(16,17)

. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau

beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan, warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap. Beberapa gambaran klinis hemangioma yang dapat ditemukan adalah neonatal staining, dapat timbul pada leher, dahi dan sacrum. Jenis ini biasanya akan mengalami involusi spontan. Salmon patch, biasanya merupakan gambaran hemangioma intradermal

yang berwarna merah muda sampai dengan merah tua dengan batas yang tidak jelas. Hemangioma ini tidak mengalami involusi selama bertahun-tahun. (lihat gambar 5)

Gambar 5. Salmon patch tampak berupa bercak merah tua dengan batas yang tidak jelas (gambar diambil dari http://www.adhb.govt.nz/ Dermatology/VascularLesions.htm)

Port-wine stain, berwarna gelap. Ukuran hemangioma jenis ini tidak mengalami pembesaran yang berarti, akan tetapi sering kali timbul hiperkeratosis pada permukaannya. Perubahan ini mungkin disebabkan oleh adanya abnormalitas ujungujung saraf kulit.(lihat gambar 6)

Gambar 6. Port-wine stain tampak berupa bercak pada kulit berwarna merah tua keunguan dengan batas yang jelas. Paling banyak terjadi pada wajah walaupun dapat muncul diseluruh tubuh. (gambar diambil dari http://www.birthmark.org/papers2.php)

Juvenile hemangioma merupakan kelainan pembuluh darah bawaan yang dapat dikenali oleh adanya regresi spontan selama masa anak-anak. Akan tetapi regresi ini tidak dapat diprediksi. Pada beberapa kasus, regresi muncul pada waktu periode rapid growth, tetapi sebagian lagi dapat terus tumbuh dan menimbulkan komplikasi. Strawberry mark dikenali dengan adanya sebuah gambaran halo sign berwarna pucat dikelilingi telengiektasis.(lihat gambar 7)

10

Gambar 7. Gambaran strawberry mark. (gambar diambil dari http://www.nytimes.com/2005/12/20/health/20mark.html)

Strawberry capillary hemangioma timbul pada waktu lahir atau segera setelah kelahiran. Hemangioma ini dapat tumbuh dengan cepat sekali dengan warnanya yang kemerahan dan sering muncul pada permukaan kulit dengan bentuk lobus-lobus yang bersifat kompresibel. Lesi ini sebelum mengalami regresi spontan dapat terjadi komplikasi yang signifikan. A-V fistulas mempunyai anastomose multiple yang luas dengan pembuluh darah sekitarnya. Sekitar 50% hemangioma jenis ini terjadi di kepala dan leher. Arterial hemangioma merupakan massa berdenyut yang dapat dilihat atau diraba, hangat, terdapat gambaran dilatasi dari vena dan berwarna kemerahan. Apabila dilakukan manipulasi yang berlebihan pada hemangioma jenis ini, dapat menyebabkan perdarahan yang hebat
(3,4,14,17)

Diagnosis Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan apabila diagnosa klinis meragukan, mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan, atau apabila akan segera dilakukan tindakan pembedahan (1,4). Pemeriksaan laboratorium khususnya pemeriksaan sel darah merah dan sel darah putih dilakukan apabila terdapat tanda-tanda perdarahan yang masif atau adanya kecurigaan

11

suatu infeksi sekunder. Faal koagulasi dikerjakan apabila ada kecurigaan platelet yang terjebak (platelet trapping) yang akan memicu komplikasi Kasabach-Merritt Syndrome
(15)

. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh

darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari hemangioma, dengan demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor solid. Akan tetapi pemeriksaan ini kurang memberikan gambaran yang spesifik pada kasus-kasus hemangioma, disamping itu gambaran yang dihasilkan sangat tergantung kepada orang yang mengoperasikan (7,13). Penggunaan X-ray pada hemangioma jenis kapiler jarang digunakan karena tidak dapat menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum (phleboliths) (3,11). Pemeriksaan Computed Tomography (CT) dengan menggunakan bahan kontras, dapat menentukan luas dan invasi hemangioma terhadap jaringan sekitar. Disamping itu pemeriksaan CT Scan dapat membedakan hemangioma dengan kelainan limfatik(7). Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya. Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam atau campuran, MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur yang dalam tidak terlibat(7). Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Pemeriksaan ini jarang digunakan karena sangat invasif. Pemeriksaan ini baru dikerjakan pada kasus-kasus yang memerlukan tindakan embolisasi dan pembedahan. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi mengenai ukuran lesi dan feeding vessel dan juga dapat membantu membedakan hemangioma denan malformasi pembuluh darah. Intravenous Digital Subtraction Angiography merupakan salah satu tehnik angiografi yang relative non invasif. Pemeriksaan ini juga dapat membedakan antara lesi pembuluh darah yang aktif

12

dengan yang non aktif, tetapi resolusi yang dihasilkan tidak sebaik angiografi konvensional (12). Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan (3,16). Pemeriksaan patologi berupa biopsi pada hemangioma sangat jarang dilakukan. Akan tetapi apabila diagnosa pasti masih belum dapat ditegakkan dan untuk menyingkirkan kemungkinan suatu keganasan, maka biopsi dapat dikerjakan(3,16).(lihat gambar 8)

Gambar 8. gambaran histopatologi dari hemangioma. Tampak kumpulan pembuluh darah yang mengalami pelebaran dengan dinding pembuluh darah yang tipis. (gambar diambil dari www.microscopyu.com/pathology/image)

Terapi Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma (2,7). Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5

13

tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal (2,7). Terapi non konservatif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan (9,14). Terapi kompresi : Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. Diduga dengan penekanan yang diberikan, akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma (3). Terapi kortikosteroid : Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital, (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik, (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium, (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. Kortikosteroid yang dipakai ialah antara lain prednison yang mengakibatkan hemangioma mengalami regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat (9). Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada

14

hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat (6,9). Sensitisasi dari sel endotel terhadap katekolamin merupakan mekanisme dari penyuntikan kortikosteroid intralesi (22). Walaupun setelah terapi dapat terjadi pembesaran lesi, hal ini bersifat sementara. Perubahan warna dapat terlihat 2-3 hari setelah penyuntikan dan dalam waktu 2-3 minggu hemangioma dapat terlihat mengecil. Efektifitas dari terapi jenis ini biasanya dapat terlihat 2-3 minggu setelah terapi. Akan tetapi dapat juga baru terlihat setelah 2 bulan terapi. Injeksi tidak diberikan tepat pada lesi akan tetapi lebih dalam pada jaringan sekitar lesi sehingga lebih banyak ruang yang didapatkan. Komplikasi dari terapi ini antara lain dapat terjadi depigmentasi dan nekrosis dari lemak. Penyuntikan secara perlahan dengan dosis kecil dapat mengurangi terjadinya kompikasi (20,21,24). Terapi pembedahan : Insisi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah : (1) Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar, (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia, (3) Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun. Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya
(3,16)

. Embolisasi sebelum

pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan (3).

15

Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena : (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif, (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang, (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. Walaupun radiasi digunakan secara luas pada masa lalu untuk mengobati hemangioma, namun pada saat ini jarang digunakan lagi karena komplikasi jangka lama terapi radiasi, serta fakta bahwa kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi (18). Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik. Alkohol absolut merupakan bahan yang sering digunakan pada terapi sklerotik. Hal ini disebabkan kemampuannya yang sangat baik menyebabka rusaknya endotel. Efek samping yang dapat terjadi pada penyuntikan alkohol ini adalah rusaknya jaringan saraf sekitar, nekrosis dari kulit dan dapat terjadi toksisitas pada sistem cardiovaskuler (lihat gambar 9)
(3,4,16)

Gambar 9. Tampak proses dilakukannya terapi sklerotik (atas), tampak salah satu komplikasi dari terapi sklerotik berupa nekrosis dari kulit (bawah). (gambar diambil dari http://www.birthmarks.us/sclerotherapy.htm)

16

Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi (3,4). Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang digunakan, antara lain methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin, spon polyvinyl alcohol (2,3,4). Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis PortWine stain. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal (7,18). Terapi interferon Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah : (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid, (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral, (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid, (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid (23,25,26). Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid, pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2, disuntikan subkutan satu kali

17

sehari. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 6-10 bulan dilakukan terapi (27,28). Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Kassabach-Merritt syndrome (29). Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase, neutropeni dan anemia yang bersifat sementara (28,29). Komplikasi yang paling berbahaya adalah spastic diplegia yang biasanya membaik setelah pemutusan terapi, sehingga pada anak-anak yang mendapatkan terapi interferon perlu dimonitor perkembangan dan fungsi neurologis secara berkala (27). Kemoterapi Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anakanak yang menderita Kassabach-Merritt syndrome. Vinkristin diberikan secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar(7,13,15) . Antibiotik Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan perawatan luka secara steril (14). Komplikasi Perdarahan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh (1,2,3,7)

18

Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Hemangioma kavernosum yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder
(3,4,7,14)

. (lihat gambar 10)

Gambar 10. Hemangioma dengan ulserasi yang terinfeksi. (gambar diambil dari http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/26/2018)

Trombositopenia merupakan komplikasi yang jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi (1,11,15). Hemangioma pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma pada kelopak mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan secara normal dan harus diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan (2,4,9). Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, gagal jantung (6). Prognosis

19

Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik
(1,3)

. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang

sempurna dengan sendirinya. Hemangioma kavernosum yang besar harus dievaluasi dan mendapat obat yang tepat (1,3,4). Ringkasan Hemangioma merupakan proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat terjadi pada semua jaringan yang mempunyai pembuluh darah dan merupakan tumor pada jaringan lunak yang paling sering terjadi pada anak-anak, dimana angka kejadiannya mencapai 5-10 persen pada anak-anak berumur satu tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup besar pada anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya diketahui, dan penanganan atau terapi yang tepat pada hemangioma masih kontroversial. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan apabila diagnosa klinis meragukan, mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan, atau apabila akan segera dilakukan tindakan pembedahan. Mortalitas dan morbiditas dapat terjadi apabila hemangioma berhubungan dengan struktur-struktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif. Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosum maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan, hemangioma yang mengalami perdarahan, hemangioma yang mengalami ulserasi, hemangioma yang mengalami infeksi, hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. Prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik.

Daftar Pustaka

20

1. Nelson W, Behram R, Kliegnan R. Hemangioma. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jelson HB, editors. Textbook of pediatrics. 16th edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 2000 .p.1976-79 2. Olmstead P, Graham, W. Kelainan Bedah pada Kulit. In : Sabiston, editor. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. p.426-7 3. Oski F, Deangelis C, Feigen R.hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D. Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12 4. Ziegler M, Azizkhan R, Weber T, editors. Operative Pediatric Surgery. International edition. New York : Mcgraw-Hill Co ; 2003. p. 1002-5 5. Fishman S, Mulliken J.B. Pediatric Surgery for The Primary Care Pediatrician. In: Fishman S, editor. Pediatric Clinics of North America. Philadelphia : WB Saunders Co; 1998. p. 1455-77 6. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma : Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 11720 7. Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In :. Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb and Smiths Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ ; 1997. p. 191-203 8. DeVita Jr et al. Cancer. In: Devita V, Rosenberg S, Hellman W, editors. Principles and Practice of Oncology. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders Co; 1998. p. 1355 9. Harris G.J, Jacobiec F.A. Cavernous Hemangioma of the orbit. J Neurosurg 1979 Aug; 51(2): 219-28 10. Hamzah M. Hemangioma. In : Hamzah M, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI; 1999. p. 220-2. 11. Sarkar M, Mulliken JB, Kozakewich HP, Robertson RL, Burrows PE. Thrombocytopenic coagulopathy (Kasabach-Merritt phenomenon) is associated with Kaposiform hemangioendothelioma and not with common infantile hemangioma. Plast Reconstr Surg 1997;100:1377-86.

21

12. Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HPW, Rogers RA, Folkman J, Ezekowitz AB. Cellular markers that distinguish the phases of hemangioma during infancy and childhood. J Clin Invest 1994;93:2357-64 13. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69:412-20. 14. Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcerated hemangiomas in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1104-5 15. Shim WKT. Hemangiomas of infancy complicated by thrombocytopenia. Am J Surg 1998;116:896-906. 16. Wawro N, Fredrickson R, Tennant R. Hemangioma of the parotid gland in the newborn and in infancy. Int J Cancer 1995; 8: 3175-274 17. Hurwitz S. Vascular disorders of infancy and childhood. In: Hurwitz S, editor. Clinical pediatric dermatology: a textbook of skin disorders of childhood and adolescence. 2d ed. Philadelphia: : WB Saunders Co; 1993.p.242-77 18. Alster TS, Wilson F. Treatment of port-wine stains with the flashlamp-pumped pulse dye laser: extended clinical experience in children and adults. Ann Plast Surg 1994;32:478-84. 19. Beham A, Fletcher CD. Intramuscular angioma : a clinicopathological analysis of 74 cases. J Histopathol 1991; 18: 53-9 20. Kushner BJ. Intralesional corticosteroid injection for infantile adnexal hemangioma. Am J Ophthalmol 1999 Apr 1; 93(4): 496-506. 21. Assaf A, Nasr A, Johnson T. Corticosteroids in the management of adnexal hemangiomas in infancy and childhood. Ann Ophthalmol 2002 Jan 1; 24(1): 12-8 22. Boon LM, MacDonald DM, Mulliken JB. Complications of systemic corticosteroid therapy for problematic hemangioma. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1616-23 23. Chang E, Boyd A, Nelson CC. Successful treatment of infantile hemangiomas with interferon-alpha-2b. J Pediatr Hematol Oncol 1997; 19: 237-44. 24. Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional steroids in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg Oncol 1999;15:828-32.

22

25. Ezekowitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for lifethreatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992;326:1456-63. 26. Soumekh B, Adams GL, Shapiro RS. Treatment of head and neck hemangiomas with recombinant interferon alpha-2B. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;105:2016. 27. Barlow CF, Priebe C, Mulliken JB. Spastic diplegia as a complication of interferon Alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy. J Pediatr 1998;132:52730. 28. Greinwald JH Jr, Burke DK, Bonthius DJ, Bauman NM, Smith RJ. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:21-7. 29. Marchisone C, Benelli R, Albini A, Santi L, Noonan DM. Inhibition of angiogenesis by type I interferons in models of Kaposi's sarcoma. Int J Biol Markers 1999; 14:257-62.

23