Atencin del recin nacido en sala de partos Reanimacin neonatal

A t e n c i n R e a n d e l i m r e c i n a c i n a c i d o n e n n s a l a e o d e n a p a r t o s t a l

lvaro Galindo Hernndez

Profesor titular de Pediatra. Universidad de Antioquia. Servicio de Neonatologa H.U.S.V.P. Medelln

Los neonatos constituyen el grupo de edad que ms frecuentemente requieren medidas de reanimacin, pero a diferencia de otros grupos etreos, los resultados son altamente exitosos y gratificantes. La reanimacin oportuna del Recin Nacido(RN) deprimido es uno de los principales retos que enfrentan quienes se dedican a su cuidado, ya que con una oportuna y adecuada intervencin se pueden prevenir incapacidades permanentes o la muerte. En el ao 2000 fueron actualizadas las Guas Internacionales para Resucitacin Neonatal. Estas guas expresan el consenso de expertos en las prcticas ms efectivas para la resucitacin del RN basadas en la investigacin, el conocimiento y la experiencia acumulada. El adiestramiento en reanimacin neonatal a travs de talleres, asesoras, programas de extensin, evaluacin y retroalimentacin es de primordial importancia si queremos lograr algn impacto sobre la morbimortalidad neonatal. Es poltica de la Sociedad Colombiana de Pediatra la realizacin de talleres en el pas que sirvan como multiplicadores de esta disciplina.

extrauterino ya que requiere sustituir la placenta por los pulmones para el intercambio gaseoso y el paso de la circulacin fetal a la neonatal. La respiracin se desencadena por la estimulacin de quimiorreceptores centrales y perifricos, o los estmulos tctiles y trmicos que rodean el nacimiento y por el incremento de la presin arterial sistmica que sigue al pinzamiento del cordn. El (RN) debe ser capaz de ejercer un esfuerzo respiratorio con el que logre desplazar el lquido pulmonar que llena los alvolos y reemplazarlo por aire y crear la capacidad residual funcional. La expansin pulmonar facilita la liberacin de surfactante, disminuye la PC02, aumenta el pH y la P02. Ventilacin-perfusin. Como consecuencia de todo lo anterior, aumenta el retorno venoso a la aurcula izquierda a travs de las venas pulmonares, lo que sumado al incremento en la presin arterial sistmica que sigue al pinzamiento del cordn umbilical, provoca el cierre del agujero oval y el cese del corto circuito de derecha a izquierda, propio de la circulacin fetal. Con el pinzamiento del cordn umbilical se suprime el circuito placentario de baja resistencia y se incrementa la presin arterial sistmica. El cierre funcional del ductos arterioso se explica por el efecto vasoconstrictor de la P02 y
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Adaptacin Neonatal
El nacimiento implica para el neonato una abrupta transicin del medio intrauterino al

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por el progresivo aumento de la presin arterial sistmica con lo que cesa el flujo de derecha a izquierda como se observa en la circulacin fetal.

Asfixia Perinatal
La asfixia se presenta cuando un tejido no est oxigenado ni perfundido y se expresa como hipoxemia (bajo contenido de oxgeno en la sangre), a acidosis metablica e hipercapnia. En situaciones de asfixia y como consecuencia de la depresin respiratoria, el neonato no es capaz de expandir los pulmones, y la hipoxia y la acidosis provocan vasoconstriccin pulmonar con lo que puede persistir el patrn de circulacin fetal. En fetos sometidos a asfixia, se observa una serie de eventos bien definidos: inicialmente realizan una serie de movimientos respiratorios rpidos que van disminuyendo en la medida en que la asfixia progresa hasta llegar al cese de los mismos, la frecuencia cardiaca disminuye y entran en lo que se conoce como apnea primaria. En esta situacin la estimulacin, la oxigenacin induce la respiracin. Pero si la asfixia contina, los fetos inician una serie de jadeos o boqueos que cada vez son ms dbiles, hasta llegar a un ltimo jadeo, seguido de un periodo de apnea secundaria acompaada de disminucin de la frecuencia cardiaca, del gasto cardiaco, de la presin arterial y del contenido de oxgeno en la sangre; no responden a los estmulos, ni realizan esfuerzos respiratorios espontneos y requieren con prontitud ventilacin con presin positiva y oxgeno para establecer la respiracin y evitar el dao cerebral o la muerte (figura 1). Tanto en la apnea primaria como en la secundaria hay disminucin de la frecuencia cardiaca y puede ser muy difcil diferenciarlas al momento del nacimiento, por lo tanto, todo RN deprimido> se considera en apnea secundaria y las medidas de reanimacin deben asumirse de inmediato. Mientras mayor sea la duracin de la apnea secundaria, ms tiempo durar la reanimacin y la respiracin espontnea tardar ms en aparecer.

Los eventos descritos se acompaan de alteraciones circulatorias y hemodinmicas. Hay una redistribucin del flujo sanguneo que se manifiesta con incremento en la resistencia vascular perifrica no cerebral, aumento del flujo sanguneo al cerebro, corazn y suprarrenales y disminucin a intestinos, pulmones, riones y msculos. A pesar de que el contenido de oxgeno en la sangre est disminuido, se busca preservar su aporte a rganos vitales manteniendo al mximo el gasto cardiaco y el flujo sanguneo. La presin arterial se eleva inicialmente, y se sostiene en la medida en que el miocardio es capaz de garantizar el gasto cardiaco. El miocardio falla como bomba en la medida en que la asfixia, la acidosis y la hipoxemia persistan. De mantenerse esta situacin, se restringe el flujo a rganos vitales y se ingresa a una fase de dao orgnico progresivo. Con la reanimacin se busca una pronta correccin de estos fenmenos antes de que se produzca un dao permanente.

Figura 1. Cambios asociados con la asfixia. (Tomado de Avery G: Neonatology, ed 3, Philadelphia, 1987, lB Lippincott Co.).

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Epidemiologa
Ms del 90% de los neonatos hacen la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin dificultad alguna y menos del 10% requieren algn grado de reanimacin. De stos, 1 % necesita soporte ventilatorio y reanimacin avanzada principalmente aquellos neonatos que tienen un peso menor de 1500 g (figura 2). Este 1 %, representa un porcentaje pequeo de la poblacin pero en nmeros absolutos es muy significativo dado el gran nmero de nacimientos. La asfixia neonatal explica el 19% de los 5 millones de neo natos que mueren cada ao en todo el mundo. Esto sugiere que aplicando las tcnicas adecuadas de reanimacin, se podra mejorar la sobrevida de aproximadamente 1 milln de recin nacidos en el mundo. En Colombia, segn el informe ejecutivo de la Oficina de Epidemiologa del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica de enero de 2000, la tasa de mortalidad infantil en 1999 fue de 28.1/1000 nacidos vivos. Se estima que las dos terceras partes de esta tasa (18/1000 nacidos vivos) corresponde a mortalidad neonatal y que es mucho mayor que la de los pases desarrollados (menor del 9/1000). Segn la UNICEF en Colombia se registran ms de 10000 muertes en menores de 5 aos, 43% por causas perinatales. Estas tasas slo las podremos rebajar en la medida en que brindemos mejores condiciones de salud (no slo de atencin de enfermedades). Con la mejora de las situaciones que rodean al nacimiento, entre ellas la reanimacin neonatal, se podr contribuir a la disminucin de la tasa de morbimortalidad infantil. El hecho de que el 90% de los partos sean atendidos en entidades hospitalarias y un 88% asistidos por mdicos y enfermeras nos brinda una excelente oportunidad para la capacitacin en la reanimacin del RN.

Figura 2. Relacin entre los procedimientos de reanimacin y los RN que los requieren. (Tomado de Texbook of Neonatal Resuscitation ,4th Edition. American Heart Association, American Academy of pediatrics, 2000.

cin de las medidas de soporte son los pasos claves para obtener una reanimacin neonatal exitosa. La elaboracin de una historia clnica y el conocimiento de los factores de riesgo pre-parto o intra-parto nos permiten anticipar cules RN requieren maniobras de reanimacin (Tabla 1); sin embargo existen muchos RN que sin tener factores de riesgo conocidos nacen deprimidos y requieren reanimacin. Esto destaca la importancia de tener siempre disponible el equipo y el personal adiestrado en reanimacin en todo lugar donde se atienden partos. Como parte de esta anticipacin se requiere que existan diferentes niveles de atencin, segn la complejidad, para garantizar que los embarazos de alto riesgo sean atendidos en instituciones que ofrezcan facilidades de cuidado intensivo. Adems debe garantizarse una atencin prenatal eficiente, tanto en su nmero como en su calidad y que tenga impacto sobre la correccin o el control de los factores de riesgo. Antes de cada parto debe verificarse que el equipo de reanimacin est completo y funcione correctamente. Adems, una persona entrenada en reanimacin debe estar presente en cada parto y cuando se espere un neonato deprimido debe disponerse de otra persona que trabaje en equipo. En caso de embarazo mltiple debe estar presente un grupo de reanimacin por cada RN.
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Anticipacin de la necesidad de reanimacin

La anticipacin, la preparacin del equipo, la correcta evaluacin del RN y la rpida inicia-

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Tabla 1. Factores de riesgo que pueden anticipar la necesidad de reanimacin Factores ante parto Diabetes materna Preeclampsial eclampsia Anemia o isoinmunizacin Muerte neonatal previa Hemorragia de 2. y 3er. trimestre Poli/oligoamnios 35 aos o 16 aos Enfermedad renal, cardiaca o pulmonar Embarazo mltiple Abrupcio de placenta Placenta previa Prolapso del cordn Trabajo de parto prematuro Corioamnionitis Lquido amnitico meconiado Cesrea urgente
Tomado de Pediatrics 2000; 106:3, 1-16

Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intrauterino Embarazo prolonqado Farmacodependencia Malformacin fetal No control prenatal Consumo de medicamentos Fiebre Infeccin materna Factores Intraparto Bradicardia fetal Anestesia general Hipertona uterina Presentacin podlica Narcticos a la madre 4 horas antes del parto Parto instrumentado Alteraciones en la fetocardia

Puntuacin del Apgar

Nos da una evaluacin objetiva del estado del recin nacido y es til para evaluar si las medidas de reanimacin han sido adecuadas (Tabla 2). Como el Apgar se mide inicialmente al minuto, no se puede esperar ese tiempo para iniciar la reanimacin.

El Apgar se mide al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento, y es til para establecer el pronstico neurolgico a largo plazo. Con un puntaje de O a 3 a los 10 minutos la muerte se presenta en el 34% y la parlisis cerebral en el 16.7%. Si persiste bajo a los 20 minutos la mortalidad es del 59% y la parlisis cerebral del 57%. Siempre se debe anotar el tiempo en el cual el puntaje es mayor de 7.

Tabla 2. Puntuacin de Apgar. Puntos Signo Free. cardiaca Respiracin Tono muscular Respuesta a estimulas Color 0 Ausente Ausente Flcida No responde Azl o plido 1 < 100 por minuto Lenta, irregular Alguna flexin Gemido Extremidades cianticas 2 > 100 por minuto Buena, llanto Movimiento activo Llanto fuerte Completamente rosado

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Tomado de McCarthy Pediatrics, 70: 802-809,1982

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Proceso de Reanimacin
Ante todo RN debemos aplicar el algoritmo de resucitacin. Los procedimientos deben realizarse de una manera coordinada e integral con evaluaciones cada 30 segundos. (Figura 3). Se deben tener presentes las precauciones universales determinadas por el CDC (Centro de Control de Enfermedades Infecciosas) al manipular sangre y otros lquidos corporales, ya que se deben considerar potencialmente infectados. Los RN deben ser manipulados con guantes, mascarillas, blusas y protectores oculares idealmente. No se debe hacer succin con la boca a travs de un catter o sonda de aspiracin; tampoco se debe efectuar respiracin boca a boca durante la reanimacin del RN.

temperatura corporal mayor de la usual si no est trmica mente protegido. La conservacin de la temperatura es crtica en los prematuros debido a que tienen una epidermis delgada, poca grasa subcutnea y mayor superficie corporal con relacin al peso. Para evitar la prdida de calor deben tomarse las siguientes medidas: Todo RN sano y vigoroso se pone en contacto piel a piel con la madre. Todo RN que requiera alguna medida de reanimacin debe estar bajo una fuente de calor radiante, secarse cuidadosamente y retirar la compresas hmedas que estn en contacto con l. La temperatura de la sala de reanimacin debe controlarse para evitar la prdida de calor por conveccin o radiacin. Si se requiere oxgeno por largo tiempo se debe humidificar y calentar. Las compresas y mantas deben estar precalentadas.

Control de la temperatura
La necesidad de conservar la temperatura radica en que la hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la acidosis. La hipoxia altera la respuesta normal al fro, por lo tanto un RN hipxico experimenta una cada en la

Tabla 3. Equipo de reanimacin neonatal. Equipo de Reanimacin Neonatal Equipo de Intubacin Laringoscopio Equipo de succin Aspirador mecanico Pera de caucho Catteres de succion Nos. 6, 8, 10 y 12 Succionador de meconio Equipo para ventilacin Bolsas autoinflables o flujoinflables Mascaras de varios tamaos Fuente de oxigeno flujmetro Medicamentos Adrenalina 1:10.000 Bicarbonato de sodio Naloxona ampolla 0.4 mg /mL Solucion salina, Ringer Lactato Otros equipos Pulsoximetro Fuente de calor radiante Equipo para cateterizar vasos umbilicales Cateteres umbilicales Nos. 3.5 y 5 Llave de 3 vias Guantes, mascarillas y estetoscopio Equipo de intubacin Laringoscopio Valvas rectas Nos. 0 y 1 Tubos endotraqueales Nos. 2.5, 3, 3.5 y 4 Estiletes o guias (opcional) Bisturi

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Pasos Iniciales: si cualquiera de las preguntas de la evaluacin inicial es negativa se proceder de la siguiente forma: calentar al RN, colocar la cabeza en ligera extensin (figura 4), succionar primero la boca y luego la nariz con pera de caucho o con sonda de succin. En este ltimo caso se utiliza una sonda No. 8 10 con una presin negativa menor de 100 mm de Hg y no se debe introducir mas all de la orofaringe para evitar bradicardia, apnea o reflejo nauseoso o espasmo larngeo. Si el RN no est respirando se hace un estmulo tctil en las plantas o se frota la espalda por unos pocos segundos. Si el RN est ciantico se debe administrar oxgeno al 100% a flujo libre. Luego se evalan la respiracin, la frecuencia cardiaca y el color para tomar las decisiones requeridas (figura 3).

Figura 4. Posicin de la cabeza del neonato.

Figura 3. Gua de Reanimacin Neonatal. Modificado de Neonatal Resuscitation Textbook; American Academy of Pediatrics and American Herat Association, 4a edicin, 2000

Ventilacin con presion positiva (VPP): est indicada en presencia de apnea o jadeos, frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto o cianosis central persistente a pesar de suministrar oxgeno al 100%. La clave de la reanimacin neonatal es la ventilacin con presin positiva. Este es el paso ms importante y ms efectivo y por lo tanto requiere la adquisicin de destreza en su aplicacin. La VPP se suministra con bolsa y mscara o bolsa y tubo endotraqueal. La gran mayora de nios puede ventilarse sin intubacin endotraqueal.

Evaluacin inicial: se realiza al momento del nacimiento; si no hay presencia de meconio, el RN tiene llanto fuerte, buen tono muscular, respira bien y est rosado, y el embarazo es a trmino, se aplican los cuidados de rutina: se limpia la va area, se seca y se pone en contacto directo con la madre piel a piel, y se vigila la respiracin, el colory la actividad (figura 3).

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Las mscaras deben tener bordes acolchonados para que ejerzan un buen sello con la cara, deben ser transparentes para observar secreciones y deben cubrir boca, nariz y mentn, nunca los ojos. Hay dos tipos de bolsas: las autoinflables (AMBU) y las inflables por flujo (bolsas de anestesia). Se requiere conocer su funcionamiento y estar familiarizado con sus componentes. Las bolsas deben tener un volumen entre 250 y 750mm. Las bolsas autoinflables (AMBU) comb su nombre lo indica se inflan sin necesidad de conectarlas a una fuente de gas ya que tienen una vlvula unidireccional que permite la entrada de aire. Adems, tienen un conector para oxgeno. Si no se usan con oxgeno suministran una concentracin del 21 %. Cuando se conectan a una fuente de oxgeno al 100% la concentracin es de140% ya que ste se mezcla con el aire ambiental que entra a la bolsa. Con el uso de un reservorio se logra una concentracin del 90 al 100%. El reservoro puede ser abierto o cerrado. Muchas de estas bolsas vienen con una vlvula aliviadora de presin (pop off) calibrada a 30 o 40 cm de agua. Sin embargo, esta vlvula se puede cerrar si se requiere ms presin, observando siempre la expansin torcica. Algunas de ellas tienen un conector para manmetro que si no se usa debe sellarse para evitar el escape de gas. Con estas bolsas solamente se oxigena al paciente cuando se comprimen ya que no suministran oxgeno a flujo libre (figura 5). Las bolsas inflables por flujo (bolsas de anestesia por ejemplo tipo Ayre Rees) requieren para inflarse una conexin a una fuente de gas y un buen sello de la mscara a la cara del RN. Con ellas se logran concentraciones de oxgeno al 100%. Tienen una vlvula reguladora de flujo que puede graduarse para determinar la salida de ste y el grado de presin de inflado de la bolsa. Muchas tienen un conectar para un

Figura 5. Bolsa autoinflable. Modificado de Neonatal Resuscitation Textbook; American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 48 edicin, 2000

manmetro que debe estar calibrado en cm de agua para prevenir en lo posible un barotrauma. Con estas bolsas se puede administrar oxgeno a flujo libre. Las ms usadas tienen un volumen de 500 mi y deben probarse antes de cada parto (figura 6). Un manejo cmodo de la bolsa se logra calibrando el flujo y la apertura de la vlvula reguladora. La bolsa no se debe desinflar completamente con cada ventilacin. Los dos tipos de bolsas requieren una fuente de oxgeno al 100% y un flujo de 5 a 10 litros por minuto. Las primeras respiraciones pueden requerir presiones tan altas como 30 a 40 cm de agua, las respiraciones siguientes en RN con pulmones normales entre 15 a 20 cm de agua y entre 20 a 40 cm de agua en los nios con : enfermedad pulmonar. Sin embargo, lo ms importante es que el RN sea ventilado con la presin suficiente con la que el ascenso y descenso del trax simulen los movimientos respiratorios normales. La observacin de los movimientos torcicos es el signo ms confiable de una adecuada presin de inflado que el estricto seguimiento de la lectura del manmetro.
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8. Aumentar la presin de inflado La VPP requiere frecuencias entre 40 a 60 por minuto; y si se va a prolongar por varios minutos, se aconseja una sonda oro-gstrica NO.8 para evitar distensin gstrica. Despus de 30 segundos se evala la excursin torcica, la frecuencia cardiaca y el color. Los signos de mejora son: el aumento de la frecuencia cardiaca, del color y de la respiracin. Cuando el RN presenta respiraciones espontneas, se disminuye la frecuencia de las ventilaciones en forma progresiva, hasta finalmente dejarlo con oxgeno a flujo libre, observando la respiracin, la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular. Intubacin oro-traqueal: est indicada: a. Si se requiere succin de la trquea por presencia de meconio. b. La ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva o prolongada. c. Para facilitar las compresiones torcicas. d. Para la administracin de medicamentos. e. En situaciones especiales (hernia diafragmtica congnita, prematurez extrema o para administracin de surfactante). Se debe calcular adecuadamente el dimetro interno del tubo y la distancia a la cual se va a introducir (medida desde la enca) segn la edad gestacional yel peso del neonato (Tabla 4). El tubo orotraqueal debe quedar a 1 o 1.5 cm por encima de la carina y debe evitarse la posicin monobronquial, por lo cual es importante confirmar la distancia o profundidad a la cual ser fijado el tubo.

Figura 6. Bolsa inflable por flujo (Bolsa de anestesia y mscara) Modificado de Neonatal Resuscitation Textbook; American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 48 edicin, 2000

Si el trax no expande adecuadamente puede deberse a una o ms de las siguientes situaciones: Ajuste inadecuado de la mscara Va area bloqueada insuficiente presin de inflado Para corregir esto se debe: 4. Reajustar la mscara 5. Verificar la posicin de la cabeza 6. Aspirar secreciones 7. Ventilar al nio con la boca ligeramente abierta, lo que puede hacerse con una cnula oral

Tabla 4. Dimetro interno del tubo endotraqueal y distancia a la cual debe ser fijado, sugerido de acuerdo al peso y edad gestacional. Peso (g) < 1000 1000-2000 2000-3000 > 3000 Edad Gestacional < 28 28-34 34-38 > 38 Dimetro interno (mm) 2.5 3.0 3.5 4 Profundidad (cm) 6.5-7 7-8 8-9 >9

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La intubacin requiere un ptimo conocimiento de la va area y debe realizarla una persona entrenada (figura 7). Cada intento de intubacin debe durar mximo 20 segundos, tiempo despus del cual debe suspenderse el procedimiento para administrar oxgeno con presin positiva y mejorar la ventilacin antes de un nuevo intento. Una vez lograda la intubacin. debe confirmarse la posicin del tubo por medio de la auscultacin pulmonar en la regiones axilares. La excursin torcica debe ser simtrica Y puede verse la salida de vapor por el tubo endotraqueal. No debe auscultarse entrada de aire al estmago ni observarse distensin gstrica. La intubacin puede ser difcil si la cabeza no se inmoviliza adecuadamente o no est en la correcta posicin (ligera extensin), o se introduce demasiado la valva (entonces se ver el esfago) o se introduce muy poco. Ellaringoscopio debe tomarse con la mano izquierda y no se debe hacer palanca sobre la enca ya que puede producir trauma local y sangrado, adems se pierden los puntos de referencia para la intubacin. El laringoscopio debe dirigirse hacia arriba y afuera y la punta de la valva debe quedar en la vallcula. Las cuerdas vocales se ven como una V invertida; si no observan, no se debe intentar la intubacin.

Para RN pretrmino debe usarse una valva No. O y para los de trmino una valva No. 1. En situaciones en las que es difcil la intubacin y la ventilacin con mscara no es efectiva, se puede utilizar la mscara larngea como alternativa mientras se resuelve la situacin de emergencia. Sin embargo, la informacin disponible es limitada y an no existen datos concluyentes sobre su verdadero papel en la reanimacin neonatal Compresiones torcicas (masaje cardaco externo): se realiza en el tercio inferior del esternn por debajo de una lnea imaginaria trazada entre los pezones (figura 8). Dadas las caractersticas elsticas de la caja torcica, el corazn se comprime contra la columna, con lo cual se incrementa la presin intratorcica y se expulsa sangre hacia los rganos. En la fase de descompresin ocurre el retorno venoso. Las compresiones torcicas estn indicadas cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, luego de 30 segundos de VPP con oxgeno al1 00%. Existen dos tcnicas para realizar las compresiones torcicas (figura 9)

1. Tcnica de los pulgares.

Los dos pulgares se colocan sobre el tercio inferior del esternn, adyacentes o uno sobre otro de acuerdo con el tamao del nio y se abarca el trax con las manos para sostener la espalda.

Figura 7. Anatoma de la Va Area. Textbook of neonatal resuscitation, Dalias 1994, American Heart Association

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presin de perfusin coronaria que la tcnica de los dos dedos; adems, mejora el retorno venoso, por esto es la preferida por la mayora de las autoridades. Durante las compresiones torcicas debe asegurarse que la ventilacin sea eficaz (por esto una forma de facilitar y mejorar la respuesta es la intubacin traqueal) y que se genere pulso palpable. La necesidad de medicacin y de compresiones torcicas son eventos raros en la reanimacin neonatal -0,12% - . Los problemas con la ventilacin son casi siempre la causa de una reanimacin fallida, por eso siempre debe verificarse que las tcnicas de reanimacin se estn realizando correctamente, antes de recurrir a la medicacin.
Figura 8. Mtodo de los pulgares para la compresin del trax. El recuadro muestra la superposicin de ambos pulgares utilizada para neonatos muy pequeos. Fuente: JAMA, 1992; 16: 268

Medicamentos
Epinefrina: es la medicacin de primera eleccin en la reanimacin cardiopulmonar neonatal. Est indicada si hay asistolia o si luego de 30 segundos de VPP y de compresiones torcicas la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto La dosis recomendada es de 0.1-0.3 mi/kg. de una solucin al 1:10.000 (0.01-0.03 mg/kg) por la vena umbilicalo por el tubo endotraqueal. La absorcin por la va venosa es ms rpida. Una forma de mejorar la absorcin de la epinefrina por va endotraqueal es diluirla o empujarla con 0,5 a 1 mi de solucin salina, para evitar que se quede en las paredes del tubo endotraqueal, o pasarla por una sonda No. 5 a travs del tubo endotraqueal. La dosis se puede repetir cada 3 a 5 minutos si no hay respuesta. La epinefrina acta por estmulo directo de receptores alfa y beta adrenrgicos. El efecto alfa es el ms importante ya que aumenta la resistencia vascular perifrica lo que aumenta la presin arterial sistmica y mejora la perfusin coronaria y cerebral. El efecto beta aumenta la frecuencia y la contractilidad cardaca. Los estudios realizados confirman su eficacia en la reanimacin cardiopulmonar; sin embargo, no justifican el uso de dosis mayores a las recomendadas porque producen efectos secundarios

2. Tcnica de los dos dedos.

El dedo medio y el ndice o el anular se colocan perpendiculares al esternn y la otra mano sostiene la espalda. Con cualquiera de las dos tcnicas, los dedos deben estar siempre en _contacto con el esternn. El trax se comprime en aproximadamente un tercio de su dimetro antero-posterior. Por cada tres compresiones se da una ventilacin, con 90 compresiones y 30 ventilaciones en 1 minuto (120 eventos por minuto). La frecuencia cardiaca se puede determinar por auscultacin durante 6 segundos y multiplicando por 10, o por palpacin del pulso en la base del cordn umbilical o por oxmetro de pulso. En estos dos ltimos casos no es necesaria la interrupcin de la ventilacin para contar Ia frecuencia cardaca. El masaje se suspende si despus de 30 segundos la frecuencia cardaca es mayor de 60 latidos por minuto. Si la frecuencia cardaca es menor de 60 se debe recurrir a medicacin. La tcnica de los pulgares es menos fatigante y genera una mayor presin sistlica pico y

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indeseables como hipertensin arterial severa, incremento del flujo sanguneo cerebral, que en prematuros est asociado con un mayor riesgo de hemorragia de la matriz germinal. Adems, si la ventilacin pulmonar no es adecuada puede provacardao miocrdico. Expansores de volumen: estn indicados cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reanimacin y se encuentran signos de prdida de volumen plasmtico como palidez, pulso filiforme, llenado capilar lento o una frecuencia cardaca persistentemente alta o baja. A menudo existe el antecedente de asfixia o de sangrado vaginal (abrupcio de placenta o placenta previa) o accidentes del cordn. La primera eleccin es la solucin salina al 0.9N o Lactato de Ringer, a una dosis de 10 mI por kg de peso en 10 minutos por la vena umbilical. Si no hay respuesta se puede aplicar otra dosis. En recin nacidos prematuros debe actuarse con precaucin ya que la rpida expansin del volumen sanguneo o las variaciones bruscas de la presin arterial pueden dar origen a hemorragia intraventricular. Los glbulos rojos (10 ml/kg) estn indicados cuando existen factores de riesgo para hemorragia fetal (hemorragia anteparto, prolapso del cordn) o isoinmunizacin Rh severa. Bicarbonato: es un medicamento controvertido. Est indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta acidosis metablica por gases arteriales y no hay una respuesta favorable a las maniobras de reanimacin. Su indicacin se basa en que la acidosis disminuye la contractilidad cardaca y el flujo pulmonar. Sin embargo, se ha asociado con hemorragia intraventricuiar e hipernatremia en prematuros y adems, puede provocar o agravar una acidosis tisular por difusin del C02 si el RN no tiene una adecuada funcin circulatoria. Antes de su administracin se requiere una correcta ventilacin. La dosis es de 1-2 mEq/ kg con una dilucin mnima de 1 a 1 en agua

destilada, por va venosa, a una velocidad de 1 ml/kg/minuto. Naloxona (narcn): est indicado cuando la madre recibi opiodes 4 horas antes del parto y el esfuerzo respiratorio del neonato es dbil o ausente a pesar de la reanimacin con VPP y se han descartado otras causas de depresin respiratoria. La dosis es de 0.1 mg/kg intravenoso o endotraqueal. Si la presin arterial y el volumen sanguneo son normales, se puede aplicar por va muscular o subcutnea. Cuando se decide utilizar este medicamento, debe efectuarse monitoreo continuo de la respiracin ya que la vida media de la naloxona es mas corta que la del opiode y puede presentarse nuevamente depresin respiratoria cuando pasa su efecto. No tiene indicacin cuando la depresin respiratoria obedece a una causa diferente. Est contraindicada en RN de madres adictas a opiceos porque puede provocar sndrome de abstinencia. Cateterizacin de vasos umbilicales: debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con material estril. Se debe emplear un catter exclusivo para vasos umbilicales No. 3.5 y 5 F. Contrario a lo que se cree, estos catteres son de muy bajo costo y nunca deben ser reemplazados por una sonda de alimentacin. La vena umbilical es de fcil y rpido acceso. El catter se debe insertar a 4 cm de la piel aproximadamente hasta cuando fluya sangre libremente y se debe conectar a una llave de tres vas y a una jeringa con solucin salina al 0.9N para evitar embolismo areo (figuro 9)

Que hacer cuando el RN no responde favorablemente a la reanimacin?

Cuando a pesar de efectuar todos los pasos de la reanimacin an no se obtiene una respuesta favorable debe procederse a reevaluar cada tcnica de resucitacin antes de tomar la decisin de suspender las maniobras de reanimacin (figura 3 parte final).
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Figura 10. Posicin correcta (izquierda) e incorrecta (derecha) del catter umbilical.

Reanimacin del RN en presencia de lquido amnitico meconiado

Aproximadamente en el 12% de los partos se encuentra el lquido amnitico teido de meconio. En estas condiciones la maniobra ms eficaz es aspirar la orofaringe y la nariz con una sonda No. 8 o 10 inmediatamente nazca la cabeza yantes que salga el trax (succin intraparto), independiente del tipo de meconio. Esto parece decrecer la frecuencia del sndrome de aspiracin de meconio. Sin embargo, a pesar de estas medidas, del 20 al 30% de los RN presentan meconio en la traquea y no tienen respiraciones espontneas, lo que indica aspiracin in tero y la necesidad de succin de la traquea. En RN no vigorosos (depresin respiratoria, hipotona o frecuencia cardaca menor de 100 por minuto) y con lquido amnitico meconiado, independientemente de sus caractersticas, se debe realizar laringoscopia para succionar el meconio y luego intubacin endotraqueal antes de realizar cualquier otro estmulo que provoque la respiracin. Para esto se puede emplear un succionador de meconio o un tubo endotraqueal que deben conectarse a un equipo de succin. En este ltimo caso, puede requerirse ms de una intubacin hasta cuando no se extraiga ms meconio, siempre y cuando la frecuencia cardiaca no est

comprometida. Nunca se debe pasar una sonda a travs del tubo endotraqueal para succionar el meconio, ya que su calibre es muy pequeo y se obstruye fcilmente. Posteriormente se sigue con los pasos iniciales de reanimacin. Si el RN est vigoroso no se requiere la intubacin (sin importar si el meconio es claro o espeso) ya que sta no mejora el resultado y puede provocar complicaciones. Luego de completarse los pasos iniciales de la reanimacin debe realizarse un lavado gstrico, para prevenir la aspiracin de meconio deglutido.

Ventilacin con aire ambiental

El oxgeno ha sido tradicionalmente empleado en la reanimacin neonatal. Sin embargo, en el RN con depresin, la hiperoxia que provoca el 02 al 100% puede resultar en la formacin de radicales libres de 02 que agravan el dao tisular. Existe evidencia clnica y bioqumica que concentraciones ms bajas de oxgeno pueden ser tiles. Hay algunos trabajos en los que no se demuestran diferencias en los resultados cuando se usa oxgeno al100% o aire ambiental. Sin embargo, los datos son insuficientes para justificar un cambio en la recomendacin tradicional. En circunstancias en las que no se dispone de oxgeno y la VPP es requerida se puede usar aire ambiental. Esta es una recomendacin de clase indeterminada: estado de investigacin

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preliminar con resultados promisorios pero insuficientemente disponibles. La recomendacin hasta ahora es que el oxgeno debe usarse juiciosamente evitando el uso prolongado e innecesario de altas concentraciones de oxgeno. La monitorizacin de la saturacin con pulsoxmetro y de la P02 con gases arteria les deben guiar su uso clnico.

Vigilar distensin abdominal y el aspecto de las deposiciones. Monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca y estar alerta con manifestaciones de isquemia miocrdica postasfixia. Solicitar radiografa del trax si hay dificultad respiratoria para descartar neumona, neumotrax o cualquier otra patologa. Si despus de 24 horas el RN est estable, se inicia la alimentacin enteral preferiblemente con alimento materno. Habr un grupo de nios que requerir nutricin parenteral.

Tratamiento posterior a la reanimacin avanzada

Los nios que requirieron reanimacin prolongada deben recibir una estricta vigilancia. El compromiso multisistmico que provoca la asfixia obliga a una vigilancia de rganos blanco como cerebro, corazn, hgado, riones e intestinos, Por otra parte, los nios que han requerido reanimacin pueden tener infeccin intrauterina y tienen riesgo de neumona neonatal o sepsis, frecuentemente relacionadas con hipertensin pulmonar persistente y requieren tamizacin para infeccin y tratamiento con antibiticos. Todos estos nios requieren una vigilancia cuidadosa, idealmente en una unidad de cuidados especiales. Con ello se toma la siguiente conducta: Vigilancia estricta de la respiracin, la oxigenacin y la temperatura. Suspensin de la va oral mnimo por 24 horas por el riesgo de leo, sangrado o enterocolitis necrosante Ordenar electroiitos, calcio y magnesia. Solicitar pH y gases arteria les, hemograma y tamizacin para sepsis. Administrar 65 ml/kg de lquidos el primer da, como dextrosa al1 0%. Medir la diuresis (normal: 1 2 ml/kg), ordena! citoqumico de orina, BUN y creatinina por el riesgo de insuficiencia renal aguda. Controlar el peso una o dos veces por da, para facilitar el suministro de los lquidos Vigilar alteraciones del sistema nervioso central (movimientos anormales, hipotona convulsiones y apnea) por el riesgo de encefalopata hipxico isqumica.

Aspectos ticos
No iniciacin y descontinuacin de la reanimacin.
Hay circunstancias referentes a edad gestacional, peso al nacer, condicin subyacente conocida, falta de respuesta a las intervenciones en las que la no iniciacin o la descontinuacin de la reanimacin puede ser lo indicado (clase de recomendacin Ilb: aceptable, segura, til cuidado estndar - o una intervencin opcional o alternativa). Los protocolos nacionales deben conducir los procedimientos que deben seguirse. Los cambios en la resucitacin y en las prcticas de cuidado intensivo y los resultados neonatales hacen imperativo que todos los protocolos sean revisados regularmente y modificados cuando sea necesario (Pediatrics. 1 06: 3, 1-16-2000). Se recomienda no iniciar la reanimacin cuando existen anomalas congnitas severas, anencefalia y trisomas 13 y 18. En relacin con la prematurez extrema y muy bajo peso al nacer la conducta debe tomarse de acuerdo con los resultados neonatales y la experiencia local. Se debe suspender la reanimacin cuando no hay respuesta (asistolia persistente) 15 minutos despus de haber iniciado las maniobras de reanimacin. Sin embargo, todas estas recomendaciones estn sujetas a las leyes locales, a la experiencia de cada institucin, a la situacin social, cultural y religiosa de cada lugar.
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Atencin del recin nacido en sala de partos. Reanimacin neonatal

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7.

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examen consultado

11. Usted es el encargado de la reanimacin de un recin nacido y lo encuentra con respiracin espontnea, frecuencia cardaca de 110 por minuto, hipotnico y ciantico. Cul de las siguientes conductas es la indicada inicialmente? 12. Cul de las siguientes situaciones no es indicacin de intubacin orotraqueal?

a. Suministrar oxgeno al1 00% a flujo libre. b. Realizar masaje cardaco. c. Iniciar ventilacin con presin positiva. d. Intubacin orotraquea!.

a. Cuando la ventilacin con bolsa y mscara es ineficaz. b. En presencia de hernia diafragmtica congnita. c. En todo recin nacido cuando el meconio es espeso. d. Para suministrar medicacin.

13. En un recin nacido que recibi ventilacin con presin positiva con oxgeno al 100%, durante 30 segundos, se encuentra una frecuencia cardaca de 50 por minuto, cul de las siguientes acciones es incorrecta.

a. Iniciar masaje cardaco. b. Si se requiri masaje cardaco, se debe suspender cuando la frecuencia cardaca es mayor de 80 por minuto. c. Evaluar si la ventilacin con presin positiva se esta haciendo correctamente d. Evaluar la posibilidad de intubacin. a. Ordenar lavado gstrico luego de que el RN est estable. b. Succionar la orofaringe y la nariz antes del nacimiento del trax. c. Hacer un estmulo vigoroso para estimular la respiracin, si nace deprimido. Intubacin orotraqueal si el RN no est vigoroso. a. La clave de la reanimacin neonatal es la ventilacin con presin positiva. b. Un RN puede nacer asfixiado sin factores de riesgo conocidos. c. Todo RN deprimido debe considerarse en apnea secundaria. d. Las bolsas autoinflables son ideales para suministrar oxgeno a flujo libre.

14. Usted es llamado a la sala de ciruga porque se va realizar una cesrea en una madre con un embarazo a trmino y lquido amnitico meconiado. En la atencin del recin nacido, cul de las siguientes conductas no es correcta 15. Todas las siguientes afirmaciones en relacin con la reanimacin neonatal son ciertas menos una:

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