1

PSIHIATRIE Curs Prof.univ.dr.George Talau TULBURRILE AFECTIVE

Tulburarile afective cuprind un grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative. Aceste tulburari sunt reprezentate de : 1. Tulburari depresive - tulburarea depresiva majora ; - tulburarea distimica ; - tulburarea depresiva fara alta specificatie (tulburarea disforica premenstruala, depresia postschizofrenica, etc). 2. Tulburarile bipolare - tulburarea bipolara I ; - tulburarea bipolara II ; - ciclotimia ; - tulburarile bipolare fara alta specificatie. 3. Alte tulburari afective a) tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte) : - AVC ; - boala Parkinson - maladia Huntington - hiper/hipotiroidismul ; - hiper/hipoparatiroidismul - hiper/hipoadrenocorticismul; - neoplasm de pancreas - hepatita cronica; - infectia HIV; - lupus eriotematos. a) Tulburarea afectiva indusa de o substanta (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte): - cu debut in cursul intoxicatiei: alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice sau anxiolitice; - cu debut in cursul abstinentei: alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice si anxiolitice.

I.Tulburarea depresiva majora

Definitie Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua forme: - tulburarea depresiva majora - episod unic; - tulburarea depresiva majora recurenta. Istoric Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific. Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acelasi nume produs de secretia in exces de bila neagra ce influenteaza creierul. Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie, activitate redusa. In 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari afective pe care le-a descris exclusiv in cartea sa "Anatomy of Melancholy". Sigmund Freud, aplicand modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o ostilitate indreptata catre sine. Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite si a perspectivei de viitor. Folosirea la inceputul anilor 50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei, a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor etiopatogenic al tulburarilor afective Epidemiologie Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt : tulburarea depresiva majora 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati. In tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor. Media de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre 20 40 ani. S-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora. Statutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite. Aceste estimari variaza insa si in functie de sex : femeile singure au rate de

3 prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai scazute decat cei singuri. Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea tulburarii depresive majore. Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor, insecuritate , deprivare sentimentala, etc. Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive majore. Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore, in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin. Acestia pot fi de trei feluri : - evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ; - stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ; - stres cotidian ( managerierea vietii familiale). Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. De asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau eveniment de viata negativ. Suportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de catre institutiile statului). Luarea in considerare a acestui factor se reflecta in obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului urban sau rural. Etiopatogenie Modelul etiopatogenetic din zilele noastre consta intr-o mixtura de factori biologici, genetici si psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce diferite dezechilibre ale neurotransmitatorilor cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal isi ia forma dupa caracteristicile psihologice genetice sau dobandite ale fiecarui individ. Aspecte psihodinamice Modelul psihanalitic clasic Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale si predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul internalizat.

4 Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti Atitudinea depresiva Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui Freud. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului iubit, va dezvolta depresia. Teoria cognitiv-comportamentala Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare extinsa, exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractizari selective. Personalitatea premorbida Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa prin alte mecanisme. Aspecte neurobiologice Factori genetici In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere complexa heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala.. Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si sociopatia la barbati sau tulburarea anxioasa la femei). Ipoteza neurochimica Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective. Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si sau cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos. Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. Neuronii noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,

5 dorinte, recompensa. Activitatea noradrenergica se poate masura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea MAO, DBH, nivelul de MHPG. Serotonina are de asemenea un rol foarte important in tulburarile afective, sistemul serotoninergic intervenind in multe activitati, printre care si in reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activitatii serotoninergice se face prin dozari ale triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza, MAO, a metabolitului 5-HIAA. Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales in anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicati in activitatea psihomotoie, placere, sex. Activitatea sa se poate evidentia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza, MAO, a metabolitului HVA. Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat. Conceptia initiala a fost cea monoaminergica, in care fie noradrenalina, fie serotonina prin deficit aveau un rol in depresie. Astazi se considera ca, de fapt exista disfunctionalitati multiple, complexe, incluzand mai multe sisteme de transmisie, aflate si ele, la randul lor, in multiple interdependente si, mai mult decat atat, trebuie vizate si alte componente biochimice cum ar fi receptorii pre si post sinaptici, mesagerii secundari, sistemele de transport celular, etc. Corelatii neuroendocrine Cresterea activitatii glucocorticoizilor ca urmare a activarii axului hipotalamo-hipofizo-adrenal duce la scaderea noradrenalinei si serotononei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu dexametazona : nonsupresia secretiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive. O alta conditie medicala asociata cu depresia, este disfunctia tiroidiana, in care un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic. Scaderea hormonilor tiroidieni este asociata cu scaderea numarului si sensibilitatii receptorilor adrenergici. Testul care evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este scaderea raspunsului TSH la administrarea de TRH. Si acest tip de depresie prezinta rezistenta terapeutica la medicatia antidepresiva. Alti hormoni implicati pot fi : hormonul de crestere, somatostatina Alterarea somnului Indivizii predispusi la depresie prezinta o serie de anormalitati ale somnului care se presupun a avea origine genetica : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii REM, somn delta. Leziuni structurale Tehnicile imagistice au pus in evidenta mai ales la indivizii in varsta, cu tulburare afectiva bipolara, intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara, ganglionii bazali, talamusul ce reprezinta probabil leziuni neurodegenerative produse de multiplele episoade acute de boala. S-au mai gasit de asemenea si atrofie corticala, ventriculomegalie. Alterari ale metabolismului cerebral Studiile PET au aratat o scadere a metabolismului cerebral anterior si o crestere a metabolismului glucozei in regiunile limbice.

Psihopatologie Sindromul depresiv : Tulburari ale afectivitatii : dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de bolnav ; - foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ; - disforie ; - la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in absenta oricaror semne clinice de boala. - Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala, ingrijire personala). Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei inabilitati. Tulburari psihomotorii : 1) retardarea psihomotorie - scaderea miscarilor spontane ; - postura flasca cu privire insistenta ; - oboseala chiar in cadrul miscarilor simple. Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare. Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari. 2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie Tulburari cognitive - concentrare redusa si dificultati de memorie ; - ruminatie dureroasa gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ; - inabilitate de a lua chiar decizii simple : Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului : - idei de deprivare si pierdere ; - scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ; - idei de vinovatie ; - lipsa de perspectiva, pesimism ; - ganduri recurente de sinucidere. Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia. Idei delirante congruente cu dispozitia : - idei delirante de devalorizare ; - idei delirante de saracie ; - idei delirante de calamitate ; - idei delirante hipocondriace ; -

7 - idei delirante de referinta ; - idei delirante de persecutie (pedepsire meritata) ; Idei delirante incongruente cu dispozitia : - idei delirante de persecutie (fara legatura cu temele depresive) ; - idei delirante de control - idei delirante de insertie a gandurilor ; - idei delirante de citire a gandurilor. Pot aparea si fenomene obsesiv-compulsive. Tulburari vegetative : - anorexia si scaderea in greutate se datoreaza fie scaderii senzatiei gustative si olfactive, fie scaderii placerii de a manca, sau este urmarea unor idei delirante de otravire. Poate fi si bulimie cu crestere in greutate, dar acest lucru se intalneste la bolnavii ce trec in faza hipomaniacala. - insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate intalni si hipersomnie la cei cu tendinte bipolare. - functia sexuala - este scazuta ; poate fi si crescuta in cadrul unui episod mixt. Tulburari de perceptie In cadrul episoadelor psihotice se pot intalni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al caror continut poate fi sau nu in concordanta cu dispozitia. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente : anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ; examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm, hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ; examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) ; aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ; investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) : A. Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de 2 saptamani ; cel putin unul din simptome este, fie 1) dispozitie depresiva, fie 2) pierderea interesului sau placerii. 1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva (de ex, se simte trist), ori observatie facuta de altii (de ex, pare inlacrimat) ; 2) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observari facute de altii) ; 3) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de ex, o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi ; 4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi ;

8 5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) ; 6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi ; 7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind) ; 8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii) ; 9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) : A. Prezenta unui singur episod depresiv major. B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV): A. Prezena a doua sau mai multe episoade depresive majore. Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel putin 2 luni consecutive in care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

9 Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Diagnostic diferential Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani. Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in concentrare, pierderea memoriei, dezorientare). Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor maniacale si mixte. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major. Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolutie si prognostic In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara. In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice. Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri. Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine, lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia, poate avea loc comiterea suicidului. Factori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - sexul feminin; - absenta bolilor somatice concomitente; - absenta oricarei toxicomanii; - frecventa scazuta a episoadelor.

10

Tratament Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate). In episodul sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina). Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate, se initiaza tratamentul farmacologic. Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv. Farmacologic I. Faza acuta In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun. Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii : Adecvanta terapeutica Complianta bolnavului Efecte adverse Responsivitatea anterioara Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme, aceasta insemnand ca trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului. Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la instituirea mai precoce a tratamentului. Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ; Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau nespecifica (amoxapina, maprotilina) Depresia prin deficit de 5 - HT Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie bulimie ; Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ; Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO, antidepresive duale. Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine. Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la cele specifice (bupropionul).

11 Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit cognitiv. Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune anticolinergica. Depresiile mixte Depresia prin deficit 5 HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand ostilitatea si comportamentul suicidar. Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina, venlafaxina) Depresia prin deficit 5 HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se prezinta sub forma unei depresii delirante. Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)

II. Faza de intretinere Se face in scopul prevenirii recaderii si recidivei in cadrul tulburarii depresive majore recurente si reabilitarii socioprofesionale. Prevenirea recaderii Recaderea reprezinta reaparitia simptomelor depresive la 6-9 luni dupa suprimarea initiala a simptomelor. Prevenirea recaderii se face pe o perioada de 6-9 luni (durata medie de evolutie a unui episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta, mentinandu-se aceleasi doze de administrare. Prevenirea recidivei Recidiva implica existenta unui interval asimptomatic de minim 6-12 luni intre episodul acut si reaparitia unui nou episod. Este indicata in cazul existentei a 3 sau mai multe episoade recurente sau 2 episoade si prezenta in familie a unor antecedente de tulburare afectiva. In cazul rezistentei terapeutice se recomanda asocierea medicatiei antidepresive cu sarurile de Li, hormoni tiroidieni sau se schimba antidepresivul. Continuarea tratamentului este decisa de catre medicul psihiatru, in general se considera ca mai mult de 3 episoade recurente necesita un tratament de intretinere de minim 5 ani, sistarea medicatiei antidepresive trebuind sa se faca in mod progresiv, prin scaderea treptata a dozelor. Psihoterapeutic Terapia interpersonala Ameliorarea stimei de sine se realizeaza prin expunerea bolnavului a caracteristicilor bolii sale, evolutia ei, tratarea ca pe o boala comuna, cu un prognostic bun. Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a relationarii sociale : - in cazul pierderii unei persoane dragi se incurajeaza procesul de doliu si restabilirea unei legaturi cu substitutul acesteia ; - atunci cand problema consta in disputele interpersonale, se identifica exact motivul, se stabilesc planuri de actiune mai eficiente, se reconsidera expectantele de la acea relatie ;

12 in situatia de schimbare a rolului social se invita pacientul sa priveasca partile bune ale acestei schimbari si sa-si identifice noile cerinte si posibilitati de raspuns ; - daca pacientul se confrunta cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta bolnavul sa-si rememoreze vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi. Terapia cognitiv - comportamentala - identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si dezvoltarea de noi scheme cognitive flexibile, optimiste; - reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le implica si descoperirea de activitati noi, chiar facile, dar care sa le redea stima de sine. Terapia comportamentala - stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea interactiunilor negative care au consecinte maladaptative. TEC - are eficienta ridicata in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, insa utilizarea sa este mult limitata de producerea deficitului cognitiv. -

II.Distimia
Definitie Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major. Epidemiologie Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%. Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie, debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit. In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la sexul masculin. Etiopatogenie Factori psihologici: - trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei: dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie excesiva, de a se invinovati, etc; - dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata. Diagnostic pozitiv Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de: - anamneza; - examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai multe ori severe); - simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari ale alimentatiei); - scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).

13 investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM; reducerea somnului cu unde lente). Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV): Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de cel putin 2 ani. Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele : 1) Apetit redus sau mancat excesiv ; 2) Insomnie sau hipersomnie ; 3) Energie scazuta sau fatigagilitate ; 4) Stima de sine scazuta ; 5) Capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ; 6) Sentimente de disperare. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mei mult de 2 luni, odata. Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulburarii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburare adepresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala. Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, sau in lte domenii importante de functionare. Diagnostic diferential Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. Se diferentiaza de cea tulburarea depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet si de tulburarea depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt complet satisfacute. Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - exista simptome psihotice. Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive. Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolutie si prognostic -

A. B.

C. D. E. F. G. H.

14 Evolutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva majora (dubla depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de personalitate (borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul. Deseori, tulburarea distimica insoteste tulburarile somatice, mai ales la varstnici lucru explicabil prin faptul ca depresia slabeste organismul si acesta nu mai poate sa lupte eficient impotriva injuriilor de tot felul. Nivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul concentrandu-si intreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta. Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica. Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp. Tratament In tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre antidepresivele prezentate, de obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o masura mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca tratamentul se va administra pe o perioada mare de timp (cel putin 5 ani). Se poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.

Tulburarile bipolare
Definitie Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai multe forme : - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Istoric Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele melancolice si maniacale ce survin ciclic Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme". Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura entitate clinica, cu acelasi substrat etiopatogenic (genetic) denumita "psihoza maniaco- depresiva". Pe langa aceasta tulburare de natura endogena, el a mai

15 identificat si alte tulburari afective de origine exogena ce pot surveni cu ocazia unor evenimente de viata neplacute. Epidemiologie Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt : - tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ; - tulburarea bipolara II <1%. Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani. Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat in totalitate in transmiterea tulburarilor bipolare. Astfel : - riscul de transmitere a tulburarii afective bipolare intr-o familie in care un membru prezinta boala este de 3-8%, in timp ce la depresie este de 2-3% - rata de concordanta pentru gemenii monozigoti in tulburarea afectiva bipolara este 2-4 ori mai mare decat la gemenii dizigoti - studiile la copii adoptati proveniti din familii in care un membru prezinta boala, au aratat o crestere de 3 ori a incidentei pentru tulburarea afectiva bipolara si de 2 ori pentru cea monopolara Etiopatogenie Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal Karl Abraham a interpretat starea maniacala ca fiind o reactie la depresia cauzata de pierderea obiectului pierdut si ca urmare, are loc o impacare intre eu si supraeu ; astfel, criticismul asupra propriei persoane este inlocuit cu o stare euforica de satisfactie de sine. Melanie Klein a vazut mania tot ca o reactie la depresie, de aceasta data depresia fiind consecinta anxietatii intense provocata de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de aparare manice ar controla astfel obiectul rau, periculos si ar salva pe cel bun. Aspecte neurobiologice Factori genetici - in tulburarea bipolara I, transmiterea este fie autozomal dominanta, fie Xlinkata. Ipoteza neurochimica - daca la inceput s-a crezut ca in cazul depresiei, exista un deficit de serotonina, noradrenalina sau ambele, iar in cazul maniei exista un deficit de noradrenalina si un exces de serotonina, la ora actuala se spune ca exista o serie de disfunctionalitati complexe ce implica mai multi neuromediatori. Psihopatologie Sindromul maniacal : Tulburari ale afectivitatii : - expansiva, euforica ; - iritabilitatea. Tulburari psihomotorii : - activitate psihomotorie crescuta, cu implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale.

1.

16 comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv exprimat prin implicarea in anumite activitati cu consecinte neplacute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), intruziune in relatiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conflicte. - fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la intamplare, dupa asonanta, ritm ; in forma exacerbata se poate ajunge la incoerenta ideativa. - vorbire accelerata, cu voce tare. Tulburari cognitive - atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanti ; - se pot intalni fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ; - idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism). Idei delirante congruente cu dispozitia : - idei delirante de frumusete fizica ; - idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ; - idei delirante de inovatie ; - idei delirante de bogatie ; - idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ; - idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ; - idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale. Idei delirante incongruente cu dispozitia : - idei delirante de persecutie (care nu au legatura cu grandoarea bolnavului) ; - idei delirante de control ; - idei delirante de insertie a gandurilor. Tulburari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ; - scadere in greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce scaderea ponderala ca urmare a cresterii activitatii si neglijarii nevoilor nutritionale ; - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol). Tulburari de perceptie In episoadele cu simptome psihotice se pot intalni halucinatii, cel mai adesea, auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozitia. Diagnostic pozitiv Diagnosticul tulburarii bipolare I si II se stabileste urmarind : - anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale) ; - examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II; -

17 examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ; scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ; investigatii de laborator nu arata modificari specifice.

Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) : A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana. B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din urmatoarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ. 1) stima de sine exagerata sau grandoare ; 2) scaderea necesitatii de somn ; 3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu ; 4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt exagerate ; 5) distractibilitate ; 6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie ; 7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex, angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite). C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile uzuale sau in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt (DSM IV) : A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana. B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal (DSM IV) : A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila persistenta, durand cel putin 4 zile, si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala. B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei sau mai multe sau patru daca dispozitia a fost iritabila din simptomele episodului maniacal si au fost prezente intr-un grad semnificativ.

18 C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome. D. Perturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii. E. Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si profesionala, ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exista elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Tulburarea bipolara I 1. Tulburarea bipolara I, episod manical unic Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, episod manical unic (DSM IV) : A. Prezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive in trecut. B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 2. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal (DSM IV) : A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod hipomaniacal. B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori un episod mixt. C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, ori in alte domenii importante de functionare. D. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 3. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal (DSM IV) : A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod maniacal. B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt. C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 4. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt (DSM IV) :

19 A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod mixt. B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt. C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 5. Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv (DSM IV) : A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major. B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal sau un episod mixt. C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. 6.Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II, cel mai recent episod nespecificat (DSM IV) : A. Criteriile, cu exceptia duratei, sunt satisfacute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major. B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori mixt. C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii de functionare. D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). Tulburarea bipolara II Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) : A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore. B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt. D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie. E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. Tipuri Hipomaniacal actualmante este in episod hipomaniacal Depresiv actualmente este in episod depresiv

20 Diagnostic diferential I. Tulburarea bipolara I Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu exista in antecedente vreun episod maniacal sau mixt. Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale sau mixte. Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. II. Tulburarea bipolara II Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici un episod hipomaniacal in evolutia acestora. Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Evolutie si prognostic I. Tulburarea bipolara I Tulburarea bipolara I este o tulburare recurenta (mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aiba si alte episoade in viitor). Numarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive) pe toata durata vietii tinde sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in comparatie cu tulburarea depresiva majora recurenta. Tulburarea bipolara I se poate complica cu abuzul de substante, sau poate conduce la exitus prin suicid sau parasuicid.

21 Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin la nivelul anterior de functionare intre episoade, totusi, un procent de 20-30% prezinta dificultati sociale si interpersonale importante. Prognosticul este nefavorabil in conditiile existentei unei ciclari rapide a episoadelor sau a episoadelor cu simptome psihotice incongruente cu dispozitia. II. Tulburarea bipolara II Evolutia bolii este recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decat in cazul tulburarii depresive majore. Patternul de tulburare bipolara II cu "ciclare rapida" asociat cu un prognostic rau. De obicei, functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in 15% din cazuri se intalnesc dificultati interpersonale si sociale. Daca un episod maniacal sau mixt apare in cursul tulburarii bipolare II, diagnosticul este schimbat in cel de tulburare bipolara I. In 5-15% din cazuri, indivizii cu tulburare bipolara II vor dezvolta un episod maniacal dupa 5 ani de la debut. Tratamentul tulburarilor bipolare Farmacologic Faza acuta Litiul este agentul antimanic cel mai folosit in tratamentul maniei acute, in conditii de monitorizare periodica a litemiei. Valorile terapeutice ale acesteia sunt cuprinse intre 0,6-1 mEq/l. Depasirea litemiei normale poate induce efecte adverse deosebit de daunatoare pentru organism - nefrotoxice, neurotoxice, cardiotoxice, etc. Tratamentul cu Li este indicat in mania care are urmatorul tablou clinic: - dispozitie euforica; - pattern de tulburare bipolara care a debutat cu un episod maniacal; - istorie familiala de tulburare afectiva; - tulburare bipolara fara ciclare rapida. Atunci cand sunt prezente disforia, agresivitatea, simptomele psihotice se pot adauga la tratamentul initial cu Li alte anticonvulsivante de tipul acidului valproic sau carbamazepinei, sau chiar antipsihoticele serotonin - dopamin antagoniste. S-a renuntat la folosirea antipsihoticelor tipice, datorita riscului crescut de aparitie a diskineziei tardive (mai mare decat in cazul schizofreniei), asocierea dintre Li si haloperidol fiind total contraindicata. Acidul valproic si carbamazepina (mai putin studiate au fost gabapentinul, lamotrigina si topiramatul) se pot administra si singure in mania disforica, cu ciclare rapida si non-responsiva la tratamentul cu Li. In ultimul timp s-a acreditat ideea ca antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina), prin mecanismele lor de actiune pot fi folosite ca si stabilizatori de dispozitie in terapie monodrog. Inhibitorii canalelor de Ca (verapamilul, dar mai ales nimodipina) au fost folositi pentru calitatile lor de stabilizatori ai dispozitiei, in special in conditiile maniei cu ciclare rapida.

22 Benzodiazepinele cu potenta inalta (clonazepam, lorazepam) sunt folositi ca adjuvanti ai tratamentului antimanic ce actioneaza asupra agitatiei, agresiunii, insomniei, anxietatii prezente in aceasta faza a bolii. In cazul maniei refractare la tratament, a prezentei bolilor somatice, a hipertermiei maligne se recomanda folosirea terapiei electroconvulsivante. Faza de intretinere Li este un medicament eficient si in profilaxia tulburarii bipolare, atat in ceea ce priveste episoadele maniacale cat si a celor depresive. Profilaxia cu Li este necesara atunci cand au existat 2 episoade maniacale sau un episod maniacal sever si incarcatura genetica familiala. Carbamazepina si acidul valproic pot fi administrate singure, sau in asociere cu Li, ele fiind preferate in tulburarile bipolare cu ciclare rapida. In profilaxia episoadelor depresive se prefera carbamazepina care se asociaza sau nu cu agenti antidepresivi (buproprion, SSRI, etc). Lamotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la celelalte stabilizatoare ale dispozitiei. De asemenea, se pot administra antipsihoticele atipice pentru efectul lor antimanic, antipsihotic si chiar stabilizator de dispozitie. In cazurile refractare la tratamentul uzual se poate incerca si administrarea de hormonii tiroidieni. Psihoterapeutic Suportiv - are ca obiective cresterea compliantei bolnavului la tratamentul medicamentos, asistarea in cazul multiplelor probleme psihologice si comportamentale ce se asociaza unui tratament neadecvat si educarea bolnavului si a familiei sale in vederea preventiei episoadelor acute de boala.

Ciclotimia
Definitie Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal. Epidemiologie Prevalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 0,4-1%. Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in viata adulta. Etiopatogenie Factori genetici Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii: - anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si simptome apartinand episodului hipomaniacal); - examen fizic (nu indica modificari specifice); - examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului hipomaniacal);

23 - investigatiile de laborator: nu exista modificari caracteristice. Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV): Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an. In cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent in cursul primilor ani ai perturbarii. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de activitate. Diagnostic diferential Tulburarea bipolara I cu ciclare rapida si tulburarea biplara II cu ciclare rapida sunt satisfacute integral criteriile de diagnostic pentru eoisodul depresiv major, maniacal sau mixt. Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, episod depresiv major sau mixt. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul). Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva. Tulburarea de personalitate borderline - nu sunt satisfacute criteriile complete pentru aceasta tulburare. Evolutie Evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I sau II. Tratament In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului hipomaniacal. Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitivcomportamental

A.

B. C. D.

E. F.

24

SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Tulburarile psihotice se refera la acele tulburari in care procesele cognitive, afectivitatea, capacitatea de comunicare si de a se raporta la ceilalti duc la o grava dezorganizare ce interfereaza cu capacitatea de testare a realitatii. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tulburarea schizoafectiva; Tulburarea schizofreniforma; Tulburarea psihotica scurta; Tulburarea deliranta; Tulburarea psihotica indusa; Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale: - bolile cerebrovasculare; - tumorile cerebrale; - infectiile SNC; - epilepsia; - surditatea; - hiper/hipotiroidismul; - hiper/hipoparatiroidismul; - hiper/hipoadrenocorticismul; - hipoglicemia; - hipoxia; - hipercapnia; - dezechilibre hidroelectrolitice; - encefalopatia hepatica; - insuficienta renala; - lupus eritematos. 7. Tulburarea indusa de o substanta - cu debut in cursul intoxicatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice si anxiolitice ; - cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si anxiolitice. 7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)

Schizofrenia
Definitie Schizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament. Simptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient, efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa. Istoric Inca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de tipul delirului de grandoare si de persecutie, tulburarilor de comportament si

25 tulburarilor de personalitate. Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox", denumind astfel ansamblul simptomelor , cunoscute astazi ca apartinand schizofreniei. Hecker (1871) descrie hebefrenia. Kahlbaum (1876) descrie catatonia. Emil Kraepelin (1855-1926) reuneste dementia paranoida, catatonia si hebefrenia intr-o singura afectiune numita dementia precox (1896), termen preluat de la Morel, dar avand o semnificatie diferita sub aspectul delimitarii conceptului. Dementia precox era caracterizata, in acceptiunea sa, in primul rand prin pierderea unitatii proceselor mentale si prin scaderea vointei si, in mod aditional prin halucinatii, delir, scaderea afectului, lipsa interesului, etc. Aceste simptome ar apare devreme in viata pacientului si ar avea o evolutie sigura spre deteriorare intelectuala si saracire emotionala. Eugen Bleuler (1857-1939) a denumit aceasta boala dupa criteriul etiologic, dandu-i numele de schizofrenie (1911) ceea ce ilustreaza fenomenul de scindare a vietii psihice (schizein = scindare, phrenos = minte). Pentru a diagnostica aceasta maladie, Bleuler a introdus 2 categorii de simptome: a) simptome fundamentale: tulburari de asociere a ideilor, autism, ambivalenta si aplatizare afectiva; b) simptome accesorii: halucinatii si delir. El era de parere ca simptomatologia se poate imbunatati in timp, chiar daca o insanatosire completa nu este posibila. In timp el revine asupra conceptului, dandu-si seama ca este vorba de fapt de mai multe tulburari, introducand conceptul de grupul schizofreniilor. Din acest grup facea parte si o alta forma de schizofrenie, pe care el a sesizat-o, si anume schizofrenia simpla. In 1912 Chaslin denumeste schizofrenia - psihoza discordanta. Kasanin (1933) descopera un tip de schizofrenie pe care o numeste tulburare schizo-afectiva, care are un prognostic mai bun. Langfeld (1956) denumeste tulburare schizofreniforma, care nu are un parcurs deteriorativ. Kurt Schneider (1957) defineste urmatoarele criterii de diagnostic (simptome de rangul I): - halucinatii auditive; - sonorizarea gandirii; - influenta gandirii; - halucinatii somatice; - influenta asupra actiunilor; - perceptia deliranta; Crow (1980) divizeaza schizofrenia in tipul I si tipul II prin integrarea datelor clinice, biologice si psihofarmacologice. Manualul de diagnostic si tratament IV (2000) stabileste criteriile pentru schizofrenie luand in considerare criteriile antecedente, dar si numeroase informatii din studii efectuate pe diferite esantioane de populatie. Epidemiologie

26 Prevalenta schizofreniei, daca ne referim la populatia generala este de 0,07- 1,6% (o rata mai mica se intalneste in tarile in curs de dezvoltare). Incidenta bolii este de aproximativ 0,02-0,04% pe an, cu o rata mai crescuta in cazul tarilor industrializate, la persoane cu un nivel cultural mai scazut. Factorii de risc incriminati in aparitia schizofreniei sunt : - factori demografici: varsta, sex, rasa, clasa sociala ; - factori precipitanti: evenimente stresante de viata, migratia ; - factori predispozanti: factori genetici, complicatii perinatale, infectii. Factorii genetici reprezinta o categorie de factori ce sunt implicati in aparitia schizofreniei, la ora actuala nu se cunoaste insa modul de transmitere al acesteia. Studiile au aratat ca: - predispozitia genetica pentru schizofrenie la gemenii monozigoti prezinta o concordanta de 33-78%, in timp ce la gemenii dizigoti, aceasta este de 828%. Diferenta intre aceste rezultate rezida si in faptul ca la cei monozigoti, pe langa factorii genetici mai actioneaza si cei ambientali (este mai probabil ca acestia sa traiasca in aceleasi conditii de mediu). Deoarece nu s-a gasit la gemenii monozigoti o concordanta de 100%, se poate spune ca nu se transmite boala, ci vulnerabilitatea de a o dezvolta. - rudele de gradul I al unui bolnav de schizofrenie prezinta un risc de a dezvolta boala de 5-10 ori mai mare decat alte persoane care nu au o incarcatura genetica de acest tip. Daca ambii parinti sunt schizofrenici, riscul copilului de prezenta boala este de aproximativ 35%. - la copiii adoptati, proveniti din familii cu un membru schizofrenic, creste riscul de a dezvolta aceasta boala sau o alta maladie din spectrul schizofrenie. Majoritatea studiilor ce au avut in vedere factorii etnici, au aratat ca nu sunt diferente in ceea ce priveste prevalenta schizofreniei in diferite culture. Varsta de aparitie a schizofreniei este de obicei la sfarsitul adolescentei sau la inceputul tineretii, de cele mai multe ori sub varsta de 45 ani. Se pare ca s-au intalnit cazuri de schizofrenie si dupa aceasta varsta, dar este mai greu de diagnosticat, fiindca se schimba tabloul clinic, dat fiind stadiul de dezvoltare la aceasta varsta. Raportul pe sexe este aproximativ 1, diferenta sta in debutul bolii, care la sexul masculin este intre 15-25 de ani, iar la cel feminin 25-35 de ani. Aceasta s-ar putea datora diferentelor hormonale si a anumitor factori premorbizi cum ar fi complicatiile perinatale, mai des raportate la sexul masculin. Sezonalitatea nasterii poate avea si ea un rol in aparitia schizofreniei: copii nascuti in perioada iernii si inceputul primaverii pot fi vulnerabilizati datorita temperaturii scazute, deficitelor nutritive specifice perioadei reci si diferitilor agenti infectiosi. Complicatiile obstetricale (hipoxia, prematuritatea, traumatismele) sunt si ele considerate ca factor de vulnerabilizare, ele fiind asociate cu aparitia precoce a bolii, simptomele negative si prognostic defavorabil. Statutul socio-economic este unul din factorii cei mai adesea incriminati in favorizarea aparitiei schizofreniei. S-a constatat ca cele mai multe cazuri provin din medii sociale paupere, reduse cultural, ceea ce implica existenta evenimentelor stresante de viata, contactul cu diversi agenti infectiosi, asistenta

27 prenatala necorespunzatoare, sprijin moral redus in intampinarea evenimentelor de viata negative. Un alt aspect al statutului social este faptul ca el ar putea fi, de fapt, rezultatul dizabilitatilor produse de aceasta boala. Statutul marital este si el un factor de vulnerabilizare, ratele crescute de schizofrenie intalnindu-se la persoanele singure, necasatorite sau divortate. Si in aceasta analiza se poate presupune ca statutul de necasatorit rezulta in urma instalarii bolii si a dificultatilor de relationare care succed. Studiile ce arata concordanta schizofreniei si a gradului de urbanism releva faptul ca in zonele urbane creste rata de aparitie a bolii, ca urmare a stresului si a schimbarilor multiple ce au loc in aceste zone, spre deosebire de zonele rurale unde exista o mai mare stabilitate sociala si o integrare mai buna a locuitorilor. Evenimentele de viata stresante s-au dovedit a avea rol de trigger in declansarea schizofreniei, numai daca exista un teren vulnerabilizat biologic sau biochimic. Infectiile virale au fost si ele incriminate in dezvoltarea schizofreniei, prin contractarea infectiei intrapartum, in trimestrul al doilea de sarcina, sau postpartum (virusul gripal). Mortalitatea in schizofrenie are ca principal mijloc - suicidul. Rata de suicid in schizofrenie este de 10% si el apare mai ales daca sunt prezenti urmatorii factori de risc: rasa alba, sex masculin, izolare sociala. El apare cu frecventa mai mare la pacientii cu simptome depresive, la cei care realizeaza starea deteriorata in care se afla si posibilitatile reduse de revenire a starii de sanatate. Etiopatogenie Schizofrenia, aceasta boala bizara prin manifestare si extrem de debilIitanta prin consecinte, a suscitat de-a lungul timpului numeroase supozitii in legatura cu determinismul sau. Pana la Galileo, explicatiile au constat in diferite motive religioase. Apoi, a urmat o perioada in care se incrimineaza exclusiv factorii organici-neurologici si boala este considerata a fi de natura deteriorativa-idiotie. Inclusiv marii corifei ai psihiatriei, Kraepelin si Bleuler au considerat factorii organici ca fiind determinanti in etiologia schizofreniei. La inceputul secolului XX se naste teoria psihanalitica si prin aceasta, ipoteza functionala a aparitiei schozofreniei. La sfarsitul secolului, isi fac aparitia teoriile neurodinamice care iau in considerare atat factorii costitutionali-organici, cat si factorii de mediu ce actioneaza asupra subiectului. TEORII PSIHODINAMICE 1. Modelul psihanalitic Freud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a avut experienta clinica cu aceasta boala. Conform teoriei structurale elaborate chiar de el insusi, si la schizofrenici exista un conflict intre dorinte si pulsiuni reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa adapteze subiectul la realitate. Se nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o rupere a contactului cu realitatea. Deci, in cazul schizofreniei apar aceleasi mecanisme ca si in cazul nevrozei, diferenta fiind numai de intensitate si, in plus, are loc o regresiune a bolnavului

28 pana la cele mai primitive stadii de dezvoltare (perioada pre-oedipiana) si o fixatie a acestuia in momentul in care a intervenit psihotrauma. Paul Federn, contemporan cu Freud, a fost primul clinician al schizofreniei pe model psihodinamic. El a fost mai optimist decat Freud, considerand ca si schizofrenia poate beneficia de tratament psihanalitic. Federn a nuantat conceptul de eu, descriindu-I granite. Exista o granita externa care se afla la interfata eu-lui cu lumea exterioara si care opune fenomenele mentale celor reale si o granita interna care desparte eul de lumea interioare ce intermediaza lumea constienta de cea inconstienta. Deci, schizofrenia ar fi o boala a eu-lui. Atenuarea limitei interne ar duce la o depresiune a fenomenelor inconstiente, in timp ce slabirea limitei externe duce la disparitia distinctiei intre real si propriu mental.

2. Modelul interpersonal Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza sentimentul eu-lui, concept descris prima data de Federn, dar utilizat ca fenomen central in psihopatologie de catre Sullivan. Conform acesteia, omul este vazut ca fiinta sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe devreme, inca din primii ani, cand interactiunea cu o mama extrem de anxiogena poate submina dezvoltarea armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene intense. Mai tarziu, celelalte relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de panica, traita intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia, proiectia, sublimarea). Deci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in fata terorii prin reconstructia cu milloace proprii (mecanisme de aparare) a identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural. 3. Dinamica familiala si modelul tranzactional Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o familie cu interactiuni relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de experienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei. Gregory Bateson si Donald Jackson au pus in evidenta dubla legatura intre pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o anumita atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa existe in prezenta atitudinii manifestate (conceptul "double bind"). Ruth si Theodore Lidz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care influenteaza psihologia copilului in perioada de formare: - scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ; - controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de intelegere ; - conferirea unui rol parental copilului. Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare intrafamiliala: - comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ; - atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore. Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala: - expresie emotionala crescuta;

29 - climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate, lipsa de support. TEORII NEURODINAMICE 1. Modelul vulnerabilitate - stress Acest prim model neurodinamic, aparut in anii 80 considera schizofrenia ca avand o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau castigati prin complicatii perinatale) cu factorii psihologici. In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare. Deci forma finala de expresie a schizofreniei este determinata de natura vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a suportului ambiental. Vulnerabilitatea este constituita de: - factori genetici (constitutionali); - factori biologici rezultati din complicatii postnatale; Expresia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori: - deficite cognitive; - sindromul deficit de atentie/hiperactivitate; - contact vizual sarac; - capacitate de relationare redusa. Stressul: - mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta; - retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive; - evenimente de viata negative, Tipuri de stress: - stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale, dificultati profesionale; - acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare. 2. Modelul de neurodezvoltare Acest model aparut la mijlocul anilor 80 are meritul de a intensifica cercetarile in ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de expresia clinica a schizofreniei. De exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale si cognitive. In plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului responsabile de aparitia simptomelor psihotice. Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebralestructurale, metabolice si biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare dinamica si implicatii terapeutice. a. Factorii genetici

30 Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si numeroase studii de linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 5, dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este aceea ca schizofrenia nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor 6, 8 22 sunt implicate in transmiterea bolii. In prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei, adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii, cazurile de schizofrenie. Din acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar fi creativitatea). La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de personalitate schizoida care are un pattern de timiditate, implicare in activitati solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere sociala. b. Factorii de mediu complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri), deficite nutritionale, eclamsia, toxemia ; complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ; complicatii postpartum: infectii virale. Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie. c. Modificari structurale Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa, simptomele negative, deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. Cea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta: scaderea globala in volum a cortexului frontal (zona afectata preferential este cortexul dorso- lateral prefrontal); scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul entorinal, girusul temporal superior); ventriculomegalia; cresterea in volum a ganglionilor bazali. d. Modificari ale metabolismului cerebral: Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat: scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este corelata, de asemenea cu simptomele negative; scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului temporal; scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia dupa tratamentul antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate. e. Modificari neurochimice Ipoteza neurochimica a fost mult discutata , existand si numeroase studii in aceasta directie, toate aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate impotriva schizofreniei. Ipoteza dopaminica a fost prima lansata, ca urmare a observatiei ca substantele care blocau receptorii D2 aveau efect antipsihotic si, in plus, amfetamina, o

31 substanta agonist dopaminergica inducea simptome psihotice. In sprijinul acestei ipoteze au stat masurarea nivelului metabolitilor dopaminei (acid homovanilic) in lichidele biologice (plasma, LCR). S-a recomandat ca masurarea sa se faca in dinamica, gasindu-se valori relative ridicate inainte de inceperea tratamentului, valori foarte mult crescute imediat dupa inceperea tratamentului si scaderea acestora dupa mai multe saptamani de tratament. Alte cercetari ce au stat la baza acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de binding, PET sau SPECT si ele au vizat receptorii dopaminici.Unele studii au aratat cresterea numarului de receptori, mai ales la nivel striatal si limbic. Ipoteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice dupa administrarea acidului lisergic (LSD). Esecul antagonistilor D2 asupra simptomelor negative, deficitelor cognitive si rezultatele mai bune obtinute de substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si serotoninergica) au promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit masurarea nivelului de HIAA care este crescut mai ales la schizofrenii cu comportament suicidar si studiile de binding pentru receptorii serotoninergici, care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la schizofrenicii sinucigasi. Ipoteza noradrenergica explica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a hiperfunctionalitatii sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul scaderii transmiterii noradrenergice. Asadar, uneori este crescut nivelul de MHPG, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea metabolitului, studiile receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori A1) numai in agitatia psihomotorie. Ipoteze ce implica si alti mediatori (glutamat, GABA, alte neuropeptide) Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de neurotransmisie. 3. Modelul bio-psiho-social Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele .Asadar, exista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala, iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel echilibrul. Psihopatologie Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand apartine altei entitati clinice psihiatrice. Tulburari de gandire: 1. de forma - relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei; - incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;

32 - tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al discutiei; - circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee; - saracirea continutului verbal; - oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj); - tulburari de limbaj: - neologisme - cuvinte noi create in scopul de a ilustra mai bine continutul ideatic propriu ; - verbigeratia - repetitia persistente de cuvinte si fraze ; - ecolalia - repetitia de cuvinte si fraze ale interlocutorului ; - mutismul - scaderea pana la disparitie a activitatii verbale ; - salata de cuvinte - forma extrema de incoerenta ; 2. de continut - idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l otraveasca, sa-l umileasca ; - de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o semnificatie aparte pentru el (la radio sau la televizor se vorbeste despre el, oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel ; -de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de extraterestri, de alti oameni) ; -de grandoare (de obicei exista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura importanta din viata publica sau cu Dumnezeu) ; - somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ; - erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica); Tulburari de perceptie: 1. halucinatii - auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandui comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ; - vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate, tridimensionale, in miscare ; - cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ; - alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive. 2. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor: 3. iluzii - dj vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ; - jamais vu nu mai recunoaste finte, situatii familiale ; - perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ; - iluzia sosiilor. Tulburari ale afectivitatii: 1. tocire afectiva - gama de emotii afisate este restransa, iar modularea afectiva nu este corespunzatoare gandirii sau circumstantelor ambientale ; 2. anhedonie - lipsa interesului pentru orice fel de activitate ;

33 3. ambivalenta afectiva - prezenta concomitenta a doua sentimente opuse fata de o persoana ; 4. inversiune afectiva - manifesta ostilitate fata de persoanele pe care anterior bolii le-a iubit; 5. hipersensibilitate emotionala - sunt extrem de sensibili si se considera raniti in situatiile in care se cred criticati sau rejectati ; 6. alte stari afective: depresie, anxietate, disforie, stari maniacale. Tulburari ale activitatii si comportamentului: 1. cantitative - agitatie psihomotorie in timpul episoadelor acute delirant-halucinatorii sau agitatia catatonica; - scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la cazurile institutionalizate sau stuporul catatonic in care pacientul poate fi imobil timp indelungat. 2. calitative - bizarerii de comportament (comportament igienic, social, sexual neadecvat); - manierisme - gesturi comportamentale pervertite care dau un aspect caricatural, pueril ; - grimase - miscari ale regiunii periorale ; - stereotipii - miscari repetitive fara nici un scop, sau care au in inteles special pentru bolnav ; - posturi catatonice - pozitii bizare sau chiar incomode, rigide, mentinute mult timp ; - flexibilitatea ceroasa - membrul unui bolnav aflat in postura catatonica poate fi mobilizat si apoi mentinut de bolnav in acea pozitie ; - ecopraxia - imitarea miscarilor unei alte persoane. Exista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice: - constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ; - memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate vorbi de o scadere reala a sa. - atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare. - vointa - apatie, abulie ; - ritm nictemeral - insomnii persistente. Diagnostic pozitiv Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere : anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul). Debutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. Se presupune ca debutul

34 brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce debutul insidios, cu simptome negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici. 1) Debut : - insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea educationala in comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica si vestimentara; - brusc cu agitatie psihomorie si idei delirante, halucinatii, ce urmeaza de obicei dupa un eveniment negativ ; - subacut, cu faza prodromala - exista o perioada de cateva saptamani sau luni cand bolnavul este tensionat, irascibil, prezinta diverse tulburari de comportament, lipsa interesului pentru activitatile scolare si sociale, se izoleaza social, pentru ca apoi sa se declanseze episodul psihotic. 2) Faza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei, diferentiate in functie de tipul de boala. - examen fizic: pot fi prezente unele malformatii congenitale (malformatii ale ochilor, urechilor), sindrom parkinsonian sau alte anomalii motorii (datorate tratamentului); - examen psihiatric: tulburari de gandire, ale afectivitatii, perceptiei, comportamentului; - scale de evaluare a severitatii simptomelor: PANSS, SANS, SAPS; - investigatii de laborator: CT (anomalii cerebrale structurale), tehnici de imagistica functionala (flux sangvin cerebral , metabolismul glucozei), examene sangvine ce releva, uneori, "intoxicatia cu apa". Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV) : Simptome caracteristice : doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) : 1) idei delirante; 2) halucinatii; 3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta); 4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; 5) simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie. Nota: este necesar numai u singur symptom de la criteriul A, daca ideile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursive despre comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care comenteaza intre ele. B. Disfunctie sociala/profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul perturbarii, unul sau mai multe domenii de functionare (serviciu, relatii interpersonale, autoingrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala). C. Durata: semne continue ale tulburarii persistand timp de cel putin 6 luni. Aceasta perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin 1 luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. In cursul

35 acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, prezente intr-o forma atenuata (de ex, convingeri stranii, experiente perceptuale insolite). D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective cu simptome psihotice: Tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitant cu simptomele fazei active, ori 2) daca episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadele, active si reziduala. E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuzz, un medicament) sau unei conditii medicale generale. F. Relatia cu o tulburare pervaziva: Daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasive, diagnosticul additional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu success). Forme clinice 1. Tipul paranoid Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV): A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat 2. Tipul dezorganizat Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV): A. Oricare din urmatoarele sunt valabile: 1. Limbaj dezorganizat 2. Comportament dezorganizat 3. Afect plat B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic 3. Tipul catatonic Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV): 1) Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa) sau stupor. 2) Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata de stimuli externi). 3) Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.

36 4) Bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, manierisme sau grimase notabile. 5) Ecolalie sau ecopraxie 4. Tipul nediferentiat Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute. 5. Tipul rezidual Criterii de idgnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (DSM IV): A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament catatonic sau flagrant dezorganizat notabile. B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie, prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente perceptive insolite). O forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din ICD 10 (echivalentul DSM IV din Europa) este schizofrenia simpla caracterizata prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere sociala. Pot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica. Diagnostic diferential Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv in cursul perioadelor de perturbare afectiva. Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome afective notabile. Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna si cel mult 6 luni. Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna. Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei. Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim. Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline, evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei. Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementaanamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale. Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa persistenta indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) determina aparitia simptomelor psihotice.

37

Evolutie Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social, profesional. Tipuri de evolutii : - remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav. - remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare sociala. De asemenea mai pot exista simptome pozitive, dar fara a avea intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare. In plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii trebuie sa se incredinteze munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si pe care poate sa le presteze oarecum independent. - stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale fazei active, si, daca simptomele sunt severe este recomandata institutionalizarea - stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire, asocializat, deteriorat intelectual. In zilele noastre nu se mai intalnesc asemenea cazuri. Factori de prognostic Prognostic favorabil Debut tardiv Factori precipitanti Debut acut Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala buna Simptome afective (in special depresive) Casatorit Istoric familial de tulburari afective Sistem suportiv bun Simptome pozitive Prognostic nefavorabil Debut precoce Fara factori precipitanti Debut insidios Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala necorespunzatoare Retragere sociala Necasatorit, divortat, sau vaduv Istoric familial de schizofrenie Sistem suportiv slab Simptome negative Semne si simptome neurologice Istoric de complicatii perintale Nici o remisie in 3 ani Multe recaderi Istoric de manifestari agresive

Complicatii Suicidul reprezinta o modalitate de exitus de aproximativ 10% dintre cele 40% tentative de suicid ce survin la bolnavii de schizofrenie, in primii 10 ani de boala. Rata de suicid este mai mare in schizofrenie decat in tulburarea bipolara I, desi

38 aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea ce sugereaza impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza cu simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu halucinatiile auditive imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu survine in timpul unui raptus. Factorii de risc pentru suicid sunt: - sexul masculin ; - izolare sociala ; - celibatul ; - lipsa suportului social ; - statut economic deficitar. Agresiunile fizice si homicidul au, de asemenea caracteristica de impredictibilitate si apartin, cel mai adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat functiile cognitive si sunt capabili sa elaboreze un plan de atac. Aceste atacuri au ca si cauza, hipersensibilitatea patologica pe care o au acesti bolnavi si care se manifesta mai ales ca urmare a perceptiei de rejectare pe care o simt din partea membrilor familiei. Alte cauze sunt reprezentate de continutul ideilor delirante si a halucinatiilor si de impulsiile agresive care survin la un moment dat.

Tratament Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai mica in functie de modalitatea de expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice pe care le avem la dispozitie. Farmacologic Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice, care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de existenta a acestor bolnavi. Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente. Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce trebuie sa includa un examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o verificare cardiologica (EKG). a) Faza acuta Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala. Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple episoade psihotice.

39 Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile bolnavului si a bolii sale. Factori Consideratii Raspunsul subiectiv al bolnavului Medicamentul folosit anterior Sensibilitate extrapiramidala Serotonin-dopamin antagonist (SDA) Diskinezie tardiva Clozapina sau un alt SDA Complianta scazuta a bolnavului Haloperidol- forma injectabila Graviditate Haloperidol Simptome negative/cognitive SDA Doze: 300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi) 2-5 mg haloperidol 200-300 mg clozapina 4-6 mg risperidona 10-20 mg olanzapina b) Faza de consolidare In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca evolutia este marcata de aparitia unui stressor. Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta. c) Faza de intretinere Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum, boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse. Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor. Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin anticolinergice- antiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B blocantelor adrenergice. Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. In acest sens, sunt indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina. Tratamentul psihoterapeutic Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii, psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. In acelasi timp a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna functionare in cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna organizare a vietii personale.

40 Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale. Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice, cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta. La noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult sporadic, insa reprezinta o directie certa de viitor.

TULBURRILE SOMATOFORME
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea, de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in vederea atingerii scopurilor sale de natura psihologica. Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de un substrat organic demonstrabil, in schimb exista importanti factori psihologici cu rol in initierea, mentinerea sau exacerbarea afectiunii. Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte: 1. Tulburarea de conversie 2. Tulburarea de somatizare 3. Tulburarea somatoforma nediferentiata 4. Tulburarea algica 5. Hipocondria 6. Tulburarea dismorfica corporala

Tulburarea de conversie
Definitie Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce importante dizabilitati functionale. Istoric Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp. La mijlocul secolului al XIX lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare conversiva ce exprima disfunctii ale sistemului nervos.

41 Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin procedeul de hipnoza. Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea exprimarea si constientizarea sentimentului represat. Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei. Termenul de conversie a cunoscut si in cea de - a doua jumatate a secolului XX multiple delimitari si apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat in mod necesar de histerie, DSM IV include tulburarea conversiva in tulburarile somatoforme, in timp ce ICD 10 o trateaza separat ca tulburare disociativa. Epidemiologie Incidenta acestei tulburari este de aproximativ 22 de cazuri la 100000 de locuitori in populatia generala. Rata de prevalenta a cel putin un simptom existent in intreaga viata a individului, s-a ridicat la 33 de procente. S-au raportat cifre de 5-16 procente de pacienti cu simptome conversive in clinicile medicale. Prevalenta este mai crescuta la sexul feminin, in mediul rural, la persoanele cu statut socio-economic scazut, mai putin educate si cu structura psihologica mai simpla. Debutul tulburarii de conversie are loc de obicei tardiv in copilarie sau precoce in viata adulta, dar nu sunt excluse debuturi si in afara acestor varste. Etiopatogenie Factori neurobiologici Prin studii de EEG s-a pus in evidenta un defect primar al hemisferei stangi dominante si o hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale. Hemisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene si a celor senzitivo-motorii. La femei, insa exista o vulnerabilitate a hemisferei drepte non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii. Factori psihologici 1. Factori psihodinamici Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. In acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea anxietatii prin formarea

42 simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de bolnav. 2. Factori socioculturali Din acest punct de vedere, simptomele conversive sunt vazute ca un mod de comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii sau responsabilitati. 3. Teoria invatarii Simptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - paralizii ; - mers anormal ; - miscari involuntare ; - disfonie ; - disfagie ; - crize epileptice ; - anestezie ; - cecitate ; - surditate ; - halucinatii, etc. Anamneza, examenul clinic, examenul neurologic complet, examenul psihiatric si investigatiile de laborator (nu deceleaza modificari caracteristice simptomelor fizice prezentate) sustin diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV) : A. Unul sau mai multe simptome sau deficite afectand functia motorie voluntara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala. B. Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau deficitul, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). D. Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante, ori un comportament sau experienta sanctionata cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durre sau la o disfunctie sexuala, nu survine exclusiv in cursul tulburarii de somatizare si nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala. Tipuri

43 Cu simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de deglutitie, retentia de urina. Toate aceste simptome nu pot fi "obiectivate" prin examene clinice sau paraclinice si sunt declansate de o trauma psihica puternica. De exemplu, in cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaza de regula cailor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic arata reflexe, tonus muscular si electromiograma normale. Cu simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucinatii. Cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremitatilor, ce nu respecta dispozitia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "in soseta" sau "in manusa" si afecteaza toate modalitatile de sensibilitate (tact, temperatura, durere). Cu crize epileptice sau convulsii Crizele convulsive apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu exista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG in criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate. Cu tablou clinic mixt Diagnostic diferential Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul bolii, examenul clinic neurologic si examenele paraclinice confirma diagnosticul. Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament) - anamneza, examenul clinic si examenele de laborator stabilesc cu certitudine uzul unei anumite substante. Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere. Disfunctia sexuala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta. Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar exclusiv in cursul tulburarii de somatizare ; Schizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau ideile delirante somatice sunt mai bine explicate de aceste tulburari ; Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula o singura modalitate senzoriala. Atac de panica - de exemplu, dificultatea in inghitire este explicata mai bine in contextul acestei tulburari. Hipocondrie - individul este preocupat de "maladia severa" ce se afla in spatele simptomelor, pe cand in tulburarea de conversie grija este focalizata pe simptomul prezentat. Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui defect imaginat sau minor. Tulburari disociative - exista multiple elemente comune. Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a beneficia de tratament. Simulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei indatoriri, etc. Evolutie si prognostic

44 Simptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este frecventa ; Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si neurologica dar si cele psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile anxioase, tulburarea de somatizare, tulburarea disociativa, tulburararea de personalitate histrionica, antisociala, dependenta. Factorii asociati cu un prognostic bun sunt : debut acut, identificarea unui factor de stres ce ocazioneaza debutul, inexistenta unei afectiuni neurologice, medicala, psihiatrice comorbide si inteligenta peste medie. Tratament De multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din partea familiei si a medicului curant ; O eficienta buna au dovedit a avea tehnicile comportamentale prin care se pune la dispozitia bolnavului o serie de activitati relaxante si potrivite individului respectiv (odihna, lectura, vizionarea de filme, etc) ; Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ; La tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante, pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.

Tulburarea de somatizare
Definitie Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte psihologice. Istoric Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica ; In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la denumirea bolii sindromul lui Briquet ; DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si astazi de sistemele DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari importante de la un sistem la altul. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul feminin si mai putin de 0,2% la sexul masculin. La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu o substanta. Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane necasatorite, de culoare, mai putin educate.

45 Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul precoce in adolescenta medie sau tardiva. Etiopatogenie Factori psihosociali Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul corpului fizic. Factori neurobiologici Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind perceputi la fel. O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau sexual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de afectiunile medicale existente in mediul familial. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - durere la diferite niveluri ; - simptome gastrointestinale ; - simptome de natura sexuala ; - simptome pseudoneurologice. Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) : A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte domenii importante de functionare. B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale survenind oricand in cursul perturbarii : 1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati, piept, rect, in cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) ; 2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta, varsaturi, altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ; 3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul decat durerea (de ex, indiferenta sexuala, disfunctie

46 erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sangerare menstruala excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ; 4) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerand o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere localizata a fortei musculare, dificultate in deglutitie sau senzatia de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat lesinul). C. Fie 1), fie 2) : 1) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ; 2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt in exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca in tulburarile factice sau simulare. Diagnostic diferential Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de laborator caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic). Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare. Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice ; Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva. Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ; Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se concentreaza mai putin asupra simptomelor. Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai mult. Tulburarile factice, simulare simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale. Evolutie Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata cuprinsa intre 6 9 luni, sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante,

47 iar perioadele de liniste simptomatica sunt de 9 luni-1 an. Acesti pacienti isi descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa o cursivitate a relatarii istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot crea uneori probleme reale de sanatate. Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme maritale, etc ; Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si antisociala. Tratament Pacientul trebuie sa beneficieze de examenele clinice si paraclinice corespunzatoare simptomelor prezentate, iar informatiile despre starea sa de sanatate trebuie sa fie clare, sa nu lase loc interpretarilor. Psihiatrul ii va explica cu grija relatia intre simptomele sale fizice si starea sa mentala si va utiliza tehnici comportamentale (de promovare a efectuarii anumitor activitati), cognitive (evitarea gandirii catastrofice), interpersonale (discutarea anumitor situatii generatoare de stres), psihoterapie de grup (incurajarea exprimarii emotiilor in cadrul grupului) ;

Tulburarea somatoforma nediferentiata

Definitie Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit context psihologic, tulburare care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme. Istoric Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si numarul de simptome si nu de natura cantitativa. Apare sub aceasta denumire incepand cu DSM IIIR si se mentine la fel in DSM IV si ICD 10. Epidemiologie Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ; Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana. Etiopatogenie Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - simptome somatice ; - simptome pseudoneurologice.

48 Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic, neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa modificarilor). Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) : A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). B. Fie 1), fie 2) : 1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) ; 2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. E. Perturbarea nu ete explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de alta tulburare somatoforma, de o disfunctie sexuala, de o tulburare afectiva, anxioasa, de somn sau psihotica). F. Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). Diagnostic diferential Tulburarea de somatizare - exista o multitudine de simptome, cu o durata de mai multi ani si cu un debut inainte de varsta de 30 de ani. Tulburare depresiva majora, tulburari anxioase - simptomele somatice apar doar in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, anxioase. Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului medical sau a obtinerii unor avantaje. Evolutie Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii stresante si ameliorari. Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in tulburarea de somatizare. Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala. Tratament Trebuie organizat un protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de simptome. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici comportamentale, cognitive, interpersonale, de grup.

Tulburarea algica
Definitie

49 Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane. Istoric Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica, durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma. DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru diferentierea de o conditie medicala generala. Epidemiologie Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati in clinicile de medicina interna. La sexul feminin prevalenta este mai mare. Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata; Etiopatogenie Factori intrapersonali - experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ; - trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta. Factori interpersonali - comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ; - comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc. Factori etno-culturali - influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita cultura. Factori neurobiologici - diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de asemenea de amplificarea durerii. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - durere in regiunea lombara ; - durere sciatica ; - durere pelvina ; - durere articulara ; - durere osoasa ; - durere toracica ; - durere abdominala ; - durere urinara ; - durere oculara ;

50 - durere orofaringiana ; - durere auriculara ; - durere dentara, etc. Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala). Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) : A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica. B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare). E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie. Tipuri Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc. Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculoscheletale, neuropatiile si tumorile maligne. Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult. Diagnostic diferential Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la simptome algice. Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt prezente si alte semne specifice tulburarilor respective. Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor obligatii, etc. Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol in debutul, mentinerea si exacerbarrea durerii. Evolutie Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand multi ani de zile.

51 Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, iar in cazul in care este asociata cu depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce la suicid. Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, dependenta. Tratament tratament medicamentos cu antidepresive (triciclice, SSRI); stimulare electrica localizata ; psihoterapeutic : terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii de relaxare.

Hipocondria
Definitie Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva. Istoric Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale carei simptome sunt legate de abdomen. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala. Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la orice varsta. Etiopatogenie Amplificare - Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave. Factori psihodinamici - pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti. Teoria invatarii - se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si l atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii. Alte teorii - se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesivcompulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice :

52 idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca temerile si preocuparile excesive ; - simptome depresive ; - anxietate. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice. Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) : A. Preocuparea subiectului in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a simptomelor corporale. B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu. C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca in tulburarea dismorfica corporala). D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare. E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni. F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma. Diagnostic diferential Afectiunile medicale (scleroza multipla, miastenia gravis, maladii tiroidiene sau paratiroidiene, lupus eritematus, tumori maligne) - datele examenului clinic si investigatiile paraclinice sustin diagnosticul. Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv major, alta tulburare somatoforma - exista si alte simptome adiacente specifice bolii respective. Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ; Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii delirante. Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in functionare. Evolutie si prognostic Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si perioade de ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple servicii medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale ca urmare a insistentei acestora. Functionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata numai in cazuri severe. -

53 Se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase. Indicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala generala, absenta unei tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar. Tratament S - a incercat tratamentul farmacologic cu SSRI, cu rezultate contradictorii. Tratamentul psihoterapeutic consta in tehnici cognitiv-comportamentale individuale si de grup.

Tulburare dismorfica corporala

Definitie Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei. Istoric Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o obsesie a infatisarii neplacute a corpului ; DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea actuala. Epidemiologie Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari. Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista diferente de frecventa intre sexe. Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani. Etiopatogenie Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita parte a corpului. Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii serotoninei, O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume tip de frumusete. Diagnostic pozitiv Manifestari psihice : - idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie, conformatia corpului, etc) ; - anxietate ; - comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ; stari depresive. Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) : A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.

54 B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare. C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia nervoasa). Diagnostic diferential Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la ingrasare. Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale. Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente cu dispozitia. Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala - sunt preocupati de probleme legate de aspect si de dificultatile care le provoaca in societate, dar aceasta preocupare nu are intensitatea celei din tulburarea dismorfica corporala. Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la preocupari referitoare la aspect. Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele domenii de functionare si nu este consimatoare de timp excesiv. Evolutie Evolutia este continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea simptomelor putand insa varia in timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un comportament de verificare, prin privirea deseori in oglinda, sau dimpotriva, acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de acoperire a presupusului defect. Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala totala si intreruperea serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare a defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. Deseori se ajunge la suicid. Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, fobia sociala. Tratament Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice, MAO, dar mai ales SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.

TULBURRILE N LEGTUR CU O SUBSTAN

Tulburarile in legatura cu o substanta sunt tulburarile psihice determinate de utilizarea unor substante toxice. Aceste tulburari constau in tulburari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz, dependenta), sau in simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra SNC (intoxicatie, abstinenta, delir, etc). Tulburarile in legatura cu o substanta se refera la: - drog de abuz: alcool, amfetamina, cafeina, nicotina, cannabis, cocaina, halucinogene, inhalante, phencyclidina, opiacee;

55 medicament (efecte secundare): analgezice, anestezice, anticonvulsivante, antihistaminice, anticolinergice, antiparkinsoniene, antihipertensive, agenti antimicrobieni, corticosteroizi, sedative, anxiolitice, antidepresive, hipnotice; - toxic (expunere): metale grele (Pb, Al), raticide, pesticide, CO, CO2, gauze neuroparalizante, etilenglicol. Aceste tulburari se clasifica in: 1. Tulburari ale uzului de o substanta: - dependenta de o substanta; - abuzul de o substanta. 2. Tulburari induse de o substanta: - intoxicatia cu o substanta; - abstinenta de o substanta; - deliriumul indus de o substanta; - dementa persistenta indusa de o substanta; - tulburarea amnestica indusa de o substanta; - tulburarea psihotica indusa de o substanta; - tulburarea afectiva indusa de o substanta; - tulburarea anxioasa indusa de o substanta; - disfunctia sexuala indusa de o substanta; - tulburarea de somn indusa de o substanta. -

Dependenta de o substanta
Definitie Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice). Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV): Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele, survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni. 1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele: a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit; b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantitati de substanta; 2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele: a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante specifice); b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta; 3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade mai lungi decat se intentiona. 4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a controla uzul de o substanta.

56 5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex, consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia. 6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substanta. 7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina, in ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). Specificanti - cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de abstinenta; - fara dependenta fiziologica: nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei, ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta. Specificanti de evolutie Remisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz. Remisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz. Sub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz pentru clasa din care face parte medicamentul. Intr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil accesul la substante.

Abuzul de o substanta
Definitie Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional. Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV): A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele, survenind in decursul unei perioade de 12 luni: 1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente, eliminari sau exmatriculari din scoala in legatura cu o substanta, neglijarea copiilor sau a casei);

57 2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este deteriorat de uzul de o substanta); 3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (de ex, arestari pentru conduita scandaloasa in legatura cu o substanta); 4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele intoxicatiei, batai). B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta, pentru aceasta clasa de substanta.

Intoxicatia cu o substanta
Definitie Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat. Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV): A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei substante (sau expunerii la o substanta) Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex, beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea. C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala.

Abstinenta de o substanta
Definitie Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului. Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV): A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii) uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit. B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Tulburarile in legatura cu alcoolul

58 Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social, recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante. Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, whiskey, gin, vodka) in proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, Pb, Fe, compusi ce contribuie la redarea unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective. Epidemiologie Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool ocazional sau regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau fizice legate de consumul de alcool. - constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia generala); - cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si educational ridicat. Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool) cel mai bine reprezentati procentual in populatia generala. Prevalenta este de 10% in cazul sexului masculin si de 3-5% in cazul sexului feminin. Intervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor tulburari este cuprins intre 20-40 de ani. Etiopatogenie Factori psihologici: Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, reduce stresul ce acompaniaza diferitele situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta, de abilitate in rezolvarea problemelor. Teoria psihodinamica: - teoria psihanalitica clasica explica alcoolismul prin fixarea individului in stadiul oral al dezvoltarii psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul ingestiei de alcool; - o alta teorie psihanalitica postuleaza ideea ca, alcoolul ar reduce nivelul inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv. Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei recompense) la continuarea comportamentului adictiv. Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite stereotipuri legate de acest obicei. Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului. Factori biologici: Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate mai multe gene cu penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari: - indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta aceasta tulburare;

59 gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta fata de gemenii dizigoti; copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de patru ori mai mare de a dezvolta alcoolism.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic, examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice. Efecte psihiatrice - tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii; - tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul WernickeKorsakoff; scaderea capacitatii de conceptualizare; reducerea capacitatii prosexice; - tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate; - tulburari de somn: insomnii, cosmaruri. Efecte somatice neurologice: - degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus; - neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul mainilor si picioarelor. digestive: - esofagita; - gastrita; - ciroza; - pancreatita. cardiovasculare: - cardiomiopatie; - infarct miocardic. sangvine: - leucopenie; - macrocitoza; - disfunctii plachetare. favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon. fetale: - sindromul alcoolic fetal; - avort spontan; - moarte intrauterina. Investigatii de laborator glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l; volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3; transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l; transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l; acid uric >6,5 mg/dl.

60 Dependenta de alcool Conceptul de dependenta prezinta doua fatete: 1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta (sevrajul). a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect. Se descriu mai multe tipuri de toleranta: - toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de metabolizare; - toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de alcool; - cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine); - toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de intoxicatie la cantitati mai mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta. b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult 24 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea SNC, ca urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului. 2. dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort. Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc. Intoxicatia cu alcool Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV): Ingestie recenta de alcool. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool: 1) Dizartrie; 2) Incoordonare; 3) Mers nesigur; 4) Nistagmus; 5) Deteriorarea atentiei sau memorie; 6) Stupor sau coma. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Abstinenta alcoolica Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):

A. B.

C.

D.

61 A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit. B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore sau zile dupa criteriul A: 1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100); 2) Tremor marcat al mainilor; 3) Insomnie; 4) Greata sau voma; 5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive; 6) Agitatie psihomotorie; 7) Anxietate; 8) Crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala. Alte tulburari induse de alcool: deliriumul prin intoxicatie/abstinenta de alcool: Forma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative (tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice (deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipokaliemie, hiponatriemie). Ele apar de obicei brusc (4-12 ore) de la incetarea uzului de alcool, ating maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 4, 5 simptomele se amelioreaza, putand persista timp de 3-6 luni mult mai putin intens. dementa persistenta indusa de alcool: - tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale; tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina B6): - encefalopatia Wernicke (ataxie, paralizia nervului VI); - sindromul Korsakoff (amnezie antero si retrograda severa). tulburarea psihotica indusa de alcool: - idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc; tulburarea afectiva indusa de alcool: - stari depresive, stari maniacale, stari mixte, cel mai frecvent se intalnesc primele; tulburarea anxioasa indusa de alcool: - anxietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei); disfunctia sexuala indusa de alcool: - impotenta; tulburarea de somn indusa de alcool: - insomnie. Diagnostic diferential Intoxicatia alcoolica: Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent consumul de alcool si halena alcoolica;

62 Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic. - acidoza diabetica; - ataxia cerebeloasa; - scleroza multipla, etc. Abstinenta alcoolica Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si intreruperii consumului de alcool; Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau examenul de laborator sprijina acest diagnostic. - hipoglicemia; - cetoacidoza diabetica, etc. Tulburari induse de alcool Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii sexuale, tulburari de somn) - exista si alte simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte. Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice. Evolutie si prognostic Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani. Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze: - in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare; - cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl), este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie); - atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400 mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma. In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta. Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de somn). Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburarile anxioase.

63 Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca: - exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala); - se mentine locul de munca; - se mentin relatiilor sociale; - se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta. Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de: - diferite accidente; - suicid; - infarct miocardic.

Tratament Se aplica masuri de urgenta, daca: - in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta; - daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator; - daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc; Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale, financiare care se datoreaza consumului de alcool. Se practica detoxifierea: - masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6); - timp de 5-6 zile se administreaza de regula o benzodiazepina, cu timp de actiune mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi)) datorita efectului sau de depresare a SNC (se face o trecere mai lina de la starea de inhibitie a SNC datorita consumului de alcool, la starea obisnuita, neinfluentata de alte conditii si astfel se evita un sindrom de abstinenta cu simptome mai severe ). - daca apare un sindrom de abstinenta sever, cu agitatie, confuzie, sau se instaleaza deliurumul tremens, la medicatia benzodiazepinica (de aceasta data se administreza doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol); - se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei: - Disulfiram, un medicament care, in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei; - Naltrexona, un agent antagonist al receptorilor opioizi este implicata in scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool si astfel, contribuie la diminuarea acestui comportament de intarire. Se incearca mentinerea starii de abstinenta prin psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea), timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.

TULBURRI DE PERSONALITATE

64

Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si profesionala. Tulburarile de personalitate sunt: A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice): 1. Tulburarea de personalitate paranoida 2. Tulburarea de personalitate schizoida 3. Tulburarea de personalitate schizotipala B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale): 1. Tulburarea de personalitate antisociala 2. Tulburarea de personalitate borderline 3. Tulburarea de personalitate histrionica 4. Tulburarea de personalitate narcisistica C. Tulburari de personalitate din grupul B (anxios-tematoare): 1. Tulburarea de personalitate evitanta 2. Tulburarea de personalitate dependenta 3. Tulburarea obsesiv-compulsiva 4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate depresiva, pasiv-agresiva, mixta, etc) Istoric Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru temperamente : coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic, asociat cu flegma . Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul cu apatia. Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie. Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a acestor indivizi si le-a atribuit temenul de "nebunie morala". Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin descrierea personalitatii histrionice. Kraepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile de personalitate si anumite boli psihice. Scheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele regasindu-se printre tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva, hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, exploziva, labila, fara afectiune, nesigura, anankasta). In decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre temperament, caracter si personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune,

65 iar unele caracteristici ale lor se completeaza sau se integreaza in cadrul unor caracteristici mai complexe. Temperamentul Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de ordin emotional primar si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe parcursul vietii. Cu alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul emotional al personalitatii. Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in grade diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc extremele unui anumit tip de comportament si acestea nu sunt completate cu elemente caracteriale corectoare apare tulburarea de personalitate. Evitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de anticipare a unor situatii neplacute. Acest tip de temperament se coreleaza in plan cerebral, in principal cu modificari biochimice ale GABA si serotoninei. Explorator, avand ca si caracteritica principala, agresivitatea si ca trasaturi aditionale dinamismul, ca raspuns la stimulii ambientali, impulsivitatea si evitarea sistematica a frustrarii. Se asociaza cu modificari ale sistemului dopaminergic. Dependent, caracterizat in primul rand prin atasament, dar si prin sensibilitate, bunatate, sociabilitate. Anomaliile biochimice adiacente apartin sistemului noradrenergic si serotoninergic. Persistent care are ca trasatura principala perfectionismul, dar se remarca si prin harnicie, determinare, ambitie. S-au observat anomalii ale sistemului glutamatergic. Caracterul Caracterul reprezinta trasaturile umane de ordin cognitiv, insusite ca urmare a valorilor sociale si culturale accesibile individului si evenimentelor unice in viata fiecaruia. Exista trei trasaturi de caracter, a caror dezvoltare completa se traduce prin atingerea maturitatii individului. Autodeterminarea consta in responsabilitate, seriozitate, siguranta de sine, motivarea de sine. Cooperativitatea ce include empatia, toleranta, compasiunea, ajutorarea, principialitatea. Transcendentalismul se refera la spiritualitate, modestie, implinire. Personalitatea Personalitatea reprezinta particularitatile psihice individuale rezultate din interactiunea factorilor constitutionali, temperamentali cu cei ambientali sociali si culturali, rezultand din aceasta un anumit comportament ce permite adaptarea individului la conditiile date. Etiopatogenie Factori genetici Factorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la

66 formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si comportamente automate. Factori psihodinamici Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la anxietatea determinata de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile externe. Exista anumite mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la formarea trasaturilor de caracter mature (de exemplu, altruismul conduce la cooperativitate, anticiparea la transcedentalism). In schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt : - Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de propria persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu, inselaciune. - Fantezia (tulburarea de personalitate schizoida) reprezinta crearea unei vieti imaginare in care individul se refugiaza. - Disocierea (tulburarea de personalitate histrionica) implica inlocuirea afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive. - Negarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt eliminate din constiinta. Scindarea (tulburarea de personalitate borderline) se refera la divizarea indivizilor in "buni" si "rai", la fel se intampla si cu propria propria imagine, ceea ce inseamna ca pacientul nu poate experimenta ambivalenta. Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala) reprezinta efectuarea unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente intolerabile pentru pacient. Izolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) apare atunci cand o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia ce il insoteste. Teoria psihodinamica de formare a personalitatii In primii ani a dezvoltarii, copilul internalizeaza, in general, concepte pozitive despre sine si lumea inconjuratoare. Mai tarziu, cand iau nastere sentimentele de furie si anxietate, copilul a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare ce ii permite sa elaboreze mecanisme de aparare mature impotriva sentimentelor pe care nu le poate accepta. In cazul existentei unor factori constitutionali - genetici (agresivitate crescuta, slaba toleranta a anxietatii) sau factori traumatici ambientali (pierderea unui parinte, abuz fizic sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in dezvoltare, copilul reactioneaza prin mecanisme de aparare imature (de exemplu, disocierea, scindarea) care vor conduce la tulburarile de personalitate. Asadar, exista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate tulburarile de personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si tabloul clinic specific, in functie de factori interni (teama extrema duce la comportamente evitante) sau de factori externi (clasa sociala precara induce comportamente antisociale).

67 Criterii de diagnostic pentru o tulburare de personalitate (DSM IV) : A. Un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectantiile culturii individului. Acest pattern se manifesta in doua (sau mai multe) din urmatoarele criterii : 1) cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele) ; 2) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea raspunsului emotional) ; 3) functionarea interpersonala ; 4) controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv visavi de o gama larga de situatii personale si sociale. C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare. D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pana in adolescenta sau la inceputul perioadei adulte. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei tulburari mentale. F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe al eunei substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, un traumatism cranian). Principii de tratament Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific fiecarei tulburari de personalitate. Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. Tratament psihoterapeutic Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter. Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor intrapsihice care conduc la manifestarile exterioare, observabile. Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia. Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la baza diferitelor comportamente. Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala. Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici. Tratament farmacologic Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmitatori. Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati clinice.

68 1. Agresivitatea Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la : Li ; anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; SSRI ; antipsihotice (tioridazin, haloperidol). Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si borderline, raspunde la : antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ; Li ; blocante. 2. Tulburarile afective Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de personalitate are un raspuns bun la : Li ; anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; antipsihotice (haloperidol). Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la : SSRI ; antidepresive ciclice ; antidepresive atipice. Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate borderline raspund la : SSRI ; antipsihotice (tipice si atipice). Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala este sanctionata de : antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) ; 3. Anxietatea Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita : SSRI ; benzodiazepine. Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor organismului ) este cupata de : antagonisti adrenergici. Anxietatea severa raspunde numai la : antipsihotice atipice. 4. Distorsiuni cognitiv-perceptuale Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate, gandire magica), tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. Se recomanda :

69 antipsihotice tipice si atipice.

Tulburarea de personalitate paranoida

Tulburarea de personalitate paranoida se caracterizeaza prin suspiciozitate, neincredere, rigiditate si hipervigilenta, ceea ce conduce la sentimente de ostilitate, iritabilitate si la perceperea permanenta a unei exploatari si infidelitati din partea celor din jur. Epidemiologie Prevalenta este de 0,5-2,5% din populatia generala, 10-30% din pacientii psihiatrici internati si 2-10% din pacientii psihiatrici aflati in regim de ambulator. Se intalneste mai frecvent la sexul masculin. Etiologie O prevalenta crescuta a acestei tulburari s-a gasit printre rudele pacientilor cu schizofrenie si tulburare deliranta, forma paranoida. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV) : A. O neincredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, incat intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in perioada adultasi prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza sau inseala ; 2) este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor ; 3) refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa; 4) citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne; 5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense ; 6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este promt in a actiona coleros sau a contraataca ; are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului). B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fizilogice directe ale unei conditii medicale generale. Elemente asociate Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de tandrete. Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale. Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si comportamentul persoanelor cu autoritate si blameaza persoanele aflate in grupuri distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla ei. Diagnostic diferential

70 Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptome psihotice persistente. Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie paranoida si simptome, cum ar fi, gandirea magica, experiente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj. Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila. Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a reactiona coleros la stimuli minori, dar nu exista o suspiciozitate marcata si persistenta. Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject si nu suspiciozitatii si neincrederii in persoanele din jur. Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor avantaje, iar in tulburarea de personalitate paranoida se face in scop de razbunare. Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate deficientele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului) sau cu alte conditii sociale (imigratie) - nu sunt indeplinite criteriile complete pentru tulburarea de personalitate paranoida Evolutie Evolutia este cronica, progresiva. In perioadele de stres, pot apare complicatii psihotice. Pacientii cu aceasta tulburare au un risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau tulburarea psihotica scurta. Cele mai fercvente tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala, schizoida, narcisistica, evitanta si borderline. Se pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor negative venite din partea celor cu care se afla in disputa. Tratament Psihoterapie suportiva ; Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).

Tulburarea de personalitate schizoida

Tulburarea de personalitate schizoida se caracterizeaza prin incapacitatea de relationare normala, constrictia afectului, apatie caracteristici personale ce au ca rezultat izolarea sociala. Epidemiologie

71 Prevalenta acestei tulburari se estimeaza a fi in jur de 7,5% din populatia generala. Este mai frecventa la sexul masculin. Etiopatogenie S-a gasit in proportie oarecum semnificativa la rudele bolnavilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipala. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV) : Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii ; 2) alege aproape intotdeauna activitati solitare ; 3) are putin sau nu are nici un interes in avea experiente sexuale cu alta persoana ; 4) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ; 5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I; 6) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora; 7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata. B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al unei tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. Elemente asociate Par "rupti de realitate" datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati practice, sunt indiferenti chiar si fata de propriile interese. Ca urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se casatoresc. Prefera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice. Functionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale, activitatile pe care le poate efectua in solitudine sunt indeplinite in mod corespunzator. Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu ceilalti. Diagnostic diferential Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice sunt persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipala - existenta distorsinilor cognitive si de perceptie. Tulburarea de personalitate paranoida nu exista suspiciozitate si ideatie paranoida. Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi pus in dificultate si anticiparii excesive a rejectiei.

72 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din constiinciozitatea extrema la locul de munca si disconfortul la emotii. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Singuratatea - aceste trasaturi nu sunt inflexibile si dezadaptative si nu cauzeaza o deteriorare semnificativa . Evolutie Evolutia este cronica, progredienta. Individul se izoleaza de societate. Poate apare ca stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta, schizofrenia, sau poate precipita instalarea tulburarii psihotice scurte ca urmare a unui stress. De multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate: schizotipala, paranoida, evitanta. Tratament Psihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ; Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.

Tulburarea de personalitate schizotipala

Tulburarea de personalitate schizotipala este o combinatie de comportament si limbaj bizar, tulburari cognitive si conceptuale si dificultati de relationare sociala normala. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de circa 3% din populatia generala. Etiologie Tulburarea de personalitate schizotipala este considerata a face parte din spectrul schizofreniei. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV) : A. Un pattern parvasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii intime, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de comportament, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta) ; 2) gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al "saselea simt", la copii si adolescenti, fantezii si preocupari bizare) ; 3) experiente perceptuale insolite, incluzand iluzii corporale ;

73 4) gandire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metafotic, supraelaborat sau stereotip) ; 5) suspiciozitate sau ideatie paranoida ; 6) afect inadecvat sau coarctat ; 7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular ; 8) lipsa de amici sau confidenti apropriati, altii decat rude de gradul I ; 9) anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu judecati negative despre sine. B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva. Elemente asociate In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita. Diagnostic diferential Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente. Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe. Tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv tulburarea de limbaj este primara si este severa, exista eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, exista elemente ale limbajului deteriorat. Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida nu exista distorsiuni cognitive si de perceptie, excentricitate sau bizarerie notabila ; Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de rejectie. Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a nu fi ralevate imperfectiuni sau deficiente. Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide, iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt tranzitorii, in legatura cu stresul, spre deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Elementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt expresia unei bulversari emotionale tranzitorii. Evolutie Evolutia este continua, progredienta. Tulburarea de personalitate schizotipala se poate complica cu tulburari psihotice cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar schizofrenia. Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida, evitanta, borderline.

74 Tratament Psihoterapie: suportiva ; Terapie farmcologica : antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ; antidepresive triciclice, tetraciclice, SSRI (decompensari depresive).

Tulburarea de personalitate antisociala

Tulburarea de personalitate antisociala se caracterizeaza printr-o deficienta a responsabilitatii interpersonale, sociale si morale, asa incat se incalca frecvent limitarile conventionale impuse de societate. Epidemiologie Prevalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de 3% la sexul masculin si de 1% la sexul feminin. In randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%. Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socioeconomic scazut. Etiologie Studile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele probanzilor de sex masculin prezinta predispozitie pentru tulburarea de personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu o substanta, in timp ce la sexul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de somatizare. Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de conduita, care in anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor, inexistenta unei autoritati parentale) se transforma in aceasta tulburare de personalitate. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) : A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : 1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest ; 2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau placere personala ; 3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ; 4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale repetate ; 5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ; 6) iresponsabilitate considerabila, indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca de a-si onora obligatiile financiare ;

75 7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul. B. Individul are cel putin 18 ani. C. Exista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv in cursul schizofreniei ori al uni episod maniacal. Elemente asociate Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de suferintele altora. Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata. Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea limbajului, aspect exterior. Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le mentine. Sunt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in pauperitate. Diagnostic diferential Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent inca din copilarie si continuat in adolescenta. Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome caracteristice, pe langa comportamentul antisocial. Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul tulburarii de personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni antisociale inca din copilarie. Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face pentru captarea atentiei. Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin agresivi. Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista este datorat dorintei de a se razbuna. Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice tulburarii de personalitate. Evolutie Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de 30 de ani. Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare, tulburarea depresiva majora. Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica, borderline.

76 Tratament Psihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ; Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive, bentodiazepine).

Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline este reprezentata printr-un pattern comportamental caracterizat de instabilitate in plan relational, ce vizeaza ambele extreme, impulsivitate si o tulburare a imaginii de sine. Epidemiologie Prevalenta este de 2% din populatia generala, 20% din pacientii psihiatrici internati, 10% din pacientii aflati in ambulator si reprezinta 30-60% din totalul tulburarilor de personalitate. Este mai frecventa la sexul feminin. Etiologie Pe langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte). Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) : Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele : 1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ; 2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ; 3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si persistent instabila ; 4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus imprudent, mancat excesiv) ; 5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori comportament automutilant ; 6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de ex, disforie episodica itensa, iritabilitate sau anxietate durand de regula cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ; 7) sentimentul cronic de vid ; 8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex, manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ; 9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul. Elemente asociate

77 Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand aceasta este la apogeu. Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul. Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon, perturbarea de identitate. Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei. Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente. Tulburarea de personalitate schizotipala-in ambele tulburari pot fi prezente idei paranoide, iluzii, dar in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fixe, stabile neinfluentate de alte stari. Problema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru tulburarea de personalitate borderline. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Tulburarea de personalitate borderline atinge o mai mare stabilitate si o functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata. Deseori sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu anumite dizabilitati fizice ca urmare a comportamentelor de vatamare corporala. Exista un risc crescut de a se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de comportament alimentar (bulimie). Se asociaza cu multiple tulburari de personalitate. Tratament Farmacologic : - impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : SSRI ; - impulsivitate, instabilitate emotionala : Li, carbamazepina, valproat ; - detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (zyprexa, rispolept) ; - anxietate : buspirona, nefazodona. Psihoterapeutic : psihoterapie umanista, cognitiv-comportamentala, suportiva, etc.

Tulburarea de personalitate histrionica

78

Tulburarea de personalitate histrionica se caracterizeaza printr-o emotionalitate crescuta, dramatism, cautare permanenta a atentiei, comportament manipulativ. Epidemiologie Prevalenta tulburarii de personalitate este de 2-3% din populatia generala si de 1015% din totalul pacientilor psihiatrici. Este considerata a fi mai frecventa la sexul feminin. Etiologie Exista o intrepatrundere a factorilor genetici cu cei dobanditi. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV): Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei, incepand precoce in peroada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei; 2) interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament seducator sau provocator sexual inadecvat ; 3) prezinta o schmbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor ; 4) uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa ; 5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii ; 6) prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor ; 7) este sugestionabil, adica, usor de influentat de altii ori de circumstante ; 8) considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate. Elemente asociate La prima vedere pot impresiona prin deschiderea cu care discuta despre emotiile si sentimentele lor. Sunt extrem de sensibili la dispozitia celor din jur si pot interpreta multe actiuni ale acestora ca fiind rejective in ceea ce priveste propria persoana. Manifesta o incapacitate de mentinere a relatiilor. Prezinta aviditate pentru noutate, schimbare, stimulare intrucat suporta greu obisnuinta, stereotipia. Sunt incapabili de amanare a recompensei. Se entuziasmeaza usor in fata diferitelor proiecte, dar isi pierd usor interesul pentru ele. Au un comportament de manipulare a celor din jur in vederea satisfacerii propriilor interese. Ameninta deseori cu suicidul in scop demonstrativ. Prezinta amnezia traumelor, frustrarilor traite cu dramatism, la putin timp dupa consumarea acestora. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate borderline - exista elemente comune (cautarea atentiei, comportament manipulativ), dar in plus, exista o tendinta de autodistrugere si o instabilitate a imaginii de sine. Tulburarea de personalitate antisociala - indivizii cu aceasta tulburare manifesta un comportament antisocial, iar gama de exprimare a emotiilor este mai restransa.

79 Tulburarea de personalitate narcisistica - indivizii vor sa polarizeze atentia, dar in sensul ca vor sa le fie cunoscute calitatile in timp ce indivizii cu tulburare de personalitate histrionica, vor sa fie vazuti ca fragili, sensibili. Tulburarea de personalitate dependenta - in aceasta tulburare, dependenta se manifesta prin nevoia de sprijin, coordonare, sustinere, iar indivizii cu tulburare de personalitate histrionica sunt dependenti de latura emotionala a relatiei. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Tulburarea de personalitate histrionica se estompeaza cu varsta. Tulburarea de personalitate histrionica poate predispune la dezvoltarea tulburarii depresive majore, tulburarii de somatizare, tulburarii de conversie. Se asociaza frecvent cu tulburarea de personalitate borderline, narcisistica, antisociala, dependenta. Tratament Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva ; Farmacologic : complicatiile depresive, anxioase se trateaza cu SSRI, benzodiazepine, etc.

Tulburarea de personalitate narcisistica

Tulburarea de personalitate narcisistica se reflecta intr-un tip de comportamnet egocentric, ce necesita admiratie permanenta din partea anturajului, lipsa de empatie si sensibilitate crescuta la criticism. Epidemiologie Prevalenta tulburarii este de 1% in randul populatiei generale si de 2-16% din totalul pacientilor psihiatrici. Este mai frecventa la persoanele de sex masculin. Etiologie Un element caracteristic este reprezentat de educatia unor parinti narcisistici in ceea ce priveste insuflarea sentimentului de grandiozitate. Poate exista un nucleu de calitati reale, in jurul caruia se organizeaza ideatia de grandoare. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistica (DSM IV) : Un pattern pervasiv de grandoare (in fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, isi exagereaza realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare) ;

80 2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal ; 3) crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ; 4) necesita admirati excesiva ; 5) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata in dorintele sale ; 6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri ; 7) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora ; 8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el; 9) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare. Elemente asociate Sunt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie. Relatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii permanente de admiratie si a desconsiderarii celor din jur. Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul unei actiuni si, ca urmare nu se implica in acea activitate. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate borderline - exista tendinta spre autodistructivitate, preocupari intense in ceea ce priveste abandonul . Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt exprimate cu aceeasi intensitate aroganta, lipsa de empatie. Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar impulsivitatea, agresivitatea si comportament antisocial. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii cu aceasta tulburare tintesc atingerea perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se cred perfecti, Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie din cauza suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in tulburarea de personalitate narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa defectele lor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism Evolutie Dupa varstra de 40 de ani, stima de sine exagerata se diminueaza, odata cu aparitia sentimentelor de umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala. Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica sau cu tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu esecul sau critica din partea celorlalti.

81 Poate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica, antisociala, paranoida. Tratament Psihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie psihanalitica, etc ; Farmacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, SSRI, duale.

Tulburarea de personalitate evitanta

Tulburarea de personalitate evitanta este reprezentata de un comportament caracterizat prin anxietate, inhibitie sociala, respect de sine scazut si sensibilitate la critica, caracteristici ce conduc la retragere sociala. Epidemiologie S-au gasit rate de prevalenta de 0,5-1% la populatia generala si de aproximativ 10% la pacientii psihiatrici nespitalizati. Prevalenta este distribuita in mod egal la sexul masculin si feminin. Etiologie Sunt incriminati factorii genetici care prefigureaza sentimente de frica excesiva si conditiile ambientale ce exacerbeaza aceste sentimente. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (DSM IV) : Un pattern pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie ; 2) nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decat daca este sigur ca este apreciat ; 3) manifesta retinere in relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de ras ori de a nu fi ridiculizat ; 4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat in situatii sociale ; 5) este inhibat in situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inedecvare ; 6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora ; 7) este extrem de ezitant in a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja in activitati noi pentru ca acestea pot evidentia punerea in dificultate. Elemente asociate Se afla intr-o permanenta stare de tensiune si manifesta o nevoie crescuta de securizare. Au tendinta de a exagera aspectele negative ale evenimentelor cotidiene. Sunt persoane excesiv de introspecte, psihicul lor fiind dominat de conflictul intre nevoia de afectiune si neincredere.

82 Au putini prieteni, desi isi doresc cu ardoare sa aiba relatii mult mai multe si stranse.

Diagnostic diferential Fobia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun in totalitate. Panica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul atacurilor de panica. Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca urmare a saraciei sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile restranse reprezinta un motiv de suferinta. Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi sub protectia cuiva, in timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea are ca punct central evitarea umilirii si rejectiei. Tulburarea de personalitate paranoida - restrangerea relatiilor sociale se datoreaza neincrederii, suspiciunii, in tulburarea de personalitate evitanta exista teama de a nu face fata solicitarilor. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Odata cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate. Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa (mai ales fobia sociala generalizata). Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline, schizoida, schizotipala, paranoida. Tratament Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de grup ; Farmacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, anxietate).

Tulburarea de personalitate dependenta

Tulburarea de personalitate dependenta se caracterizeaza prin stabilirea unor relatii care sa le furnizeze indivizilor cu aceasta tulburare un sprijin permanent, care sa ia decizii in locul lor, in ciuda faptului ca, pentru a obtine acest lucru, ei sunt nevoiti sa tolereze unele comportamente incorecte. Epidemiologie Tulburarea de personalitate dependenta reprezinta cea mai frecventa tulburare de personalitate. Este distribuita in mod aproximativ egal la sexul masculin si cel feminin.

83 Etiologie O tulburare anxioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la dezvoltarea acestei tulburari de personalitate.

Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) : O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele : 1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si reasigurari din partea altora ; 2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui ; 3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea ; 4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza lipsei de motivatie sau de energie) ; 5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ; 6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ; 7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie stransa se termina ; 8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine. Elemente asociate Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile. Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare. Functionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la indeplinire sarcina. Relatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta. Diagnostic diferential Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete ale tulburarii de personalitate. Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente de furie, de revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate dependenta. Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se face intr-un mod mai zgomotos, mai agresiv. Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a fi respins, pe cand indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu obstinatie relatiile cu oameni puternici, importanti.

84 Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism Evolutie Tulburarea de personalitate dependenta are o evolutie cronica. Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare. Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate borderline, evitanta, histrionica.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin perfectionism, constiinciozitate, raceala emotionala, rigiditate si manifesta in permanenta tendinta de se simti ca detine controlul situatilor de viata, a celorlalti si a propriei persoane. Epidemiologie Prevalenta acestei tulburari de personalitate in populatia generala este de 1% si de 3-10% la pacientii psihiatrici din ambulator. Rata de prevalanta la sexul masculin este de doua ori mai mare decat la sexul feminin. Etiologie Obsesiile si compulsiile reprezinta din punct de vedere psihologic mecanisme indreptate impotriva anxietatii si sunt asociate cu modificari ale sistemului serotoninergic. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV) : Un patter pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si interpersonal in detrimentul flexibilitatii, deschiderii si eficientei, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) din urmatoarele : 1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri in asa masura ca obiectul major al activitatii este pierdut ; 2) prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex, este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfacute standardele sale extrem de stricte) ; 3) este excesiv de devotat muncii si productivitatii, mergand pana la excluderea activitatilor recreative si a amicitiilor (nejustificata la o necesitate economica evidenta) ; 4) este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil in probleme de moralitate, etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa) ; 5) este incapabil sa se debaraseze de obiect uzuale sau inutile, chiar cand acestea nu au nici o valoare sentimentala ;

85 6) refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile ; 7) adopta un stil avar de a cheltui, atat fata de sine, cat si fata de altii ; banii sunt vazuti ca ceva ce trebuie strans pentru eventuale catastrofe ; 8) manifesta rigiditate si obstinatie. Elemente asociate Intampina dificultati in luarea deciziilor ceea ce poate compromite realizarea sarcinilor. Isi exprima afectiunea intr-un mod foarte rezervat si pot fi deranjati de exprimarea mai directa a sentimentelor a persoanelor din preajma lor. Sunt preocupati de latura intelectuala a oricarei situatii. Pot manifesta un respect excesiv fata de autoritate si o rezistenta pentru cei care nu respecta autoritatea. Functionarea profesionala poate fi amenintata atunci cand apar situatii ce reclama flexibilitate, inovatie si compromis. Diagnostic diferential Tulburarea de personalitate schizoida - restrangerea relatiilor sociale in aceasta tulburare se datoreaza saraciei emotionale, pe cand in tulburarea obsesivcompulsiva, aceasta este urmarea limitarii timpului liber datorita activitatii intense si, in plus, dificultatii de exprimare a sentimentelor. Tulburarea de personalitate antisociala se aseamana cu aceasta tulburare in planul cheltuiriirii banilor, dar, spre deosebire de indivizii cu tulburare de personalitate antisociala care nu manifesta generozitate fata de altii, cei cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva sunt avari si cu altii, dar si fata de ei insisi. Tulburarea de personalitate narcisistica - acesti indivizi considera ca au atins perfectionismul, in timp ce indivizii cu tulburare ade personalitate obsesivcompulsiva vizeaza atingerea perfectionismului. Tulburarea obsesiv-compulsiva - sunt prezente obsesii si compulsii. Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru organism. Evolutie Evolutia este cronica. Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare. Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate evitanta, histrionica, borderline. Tratament Psihoterapeutic : terapie Rogers, terapie cognitiv-comportamentala : Farmacologic : benzodiazepine, etc.

86

RETARDAREA MENTAL
Definiie Retardarea mental este o tulburare caracterizat printr-o funcionare intelectual submedie i prin afectarea capacitilor adaptative n plan conceptual, practic i social nainte de vrsta de 18 ani. Aceast stare defectual are caracter permanent i apare datorit aciunii unui complex de factori etiopatogenici n perioada timpurie a dezvoltrii ontogenetice a individului. Istoric Primele informaii despre persoanele cu retardare mental provin din perioada Egiptulului antic, nc din anul 1500 AC. n acea perioad se considera c aceste persoane sunt inferioare i, ca urmare, erau separate de restul societii si chiar li se lua viaa dac prezentau anomalii severe pe plan fizic i intelectual. n antichitatea greco-roman s-a meninut aceeai situaie n care aceste persoane nu participau la viaa public i erau victimele abuzurilor i cruzimii celorlali. La nceputul Evului Mediu, biserica a luat sub protecia sa pe acei deficieni mentali care nu erau ngrijii de familie i nu aveau posibilitatea s se ntrein singuri. Mai trziu, Martin Luther i consider pe aceti indivizi rezultatul pcatului i, astfel, i asociaz pe ei i mamele lor, cu forele rului, fapt care duce la o atitudine general de incriminare i pedepsire a lor. Perioada iluminismului, marcat de dezvoltarea tiinelor medicale, a psihologiei i filozofiei ofer o nou perspectiv de nelegere i de cercetare tiinific a retardului mental. n secolul al XIX-lea, ntrzierile mentale ncep s fie vzute ca i entiti clinice de sine stttoare ; n 1838, Jean Esquirol pune bazele unei noi perspective nosologice ce difereniaz idioiile congenitale (ntrzierile mentale) de cele dobndite (demenele) i chiar propune recunoaterea a mai multor grade a retardului mental. n concepia sa, deficitul mental era considerat mai degrab consecina unui proces patogenic cerebral dect o boal n sine. Din punct de vedere administrativ, n epoca modern, la jumtatea secolului al XX-lea, s-au pus bazele educrii si recuperrii deficitelor mentale de care sufer aceti bolnavi. Au luat fiin centre rezidentiale cu un efectiv sczut de copii cu retard mental n scopul dezvoltrii funciilor cognitive si socializrii acestor bolnavi. Treptat, aceste centre s-au extins, iar scopurile iniiale au fost deturnate in favoarea izolrii acestor bolnavi fa de societate. La jumtatea secolului al XX-lea, s-a fcut dezinstituionalizarea acestor persoane i ncadrarea lor, n funcie de gradul de severitate al deficitului, n diferite instituii de nvmnt la care se adaug i alte servicii sociale comunitare. n prezent, AAMR (Asociaia American pentru Retardare Mental) are rolul de promotor n educarea publicului asupra retardrii mentale i de stabilire a unor servicii i a unei legislaii conforme cu nevoile acestor persoane. n acelai timp, vechiul concept de evaluare static, descriptiv a limitelor acestor pacieni nu mai

87 este de actualitate. Se urmrete o interaciune activ, dinamic ntre individul care prezint aceast suferin i mediul din care face parte, n planul comunicrii, ngrijirii, orientrii personale i profesionale, deprinderii anumitor abiliti i oferirea de servicii de sntate i de modaliti de petrecere a timpului liber. Epidemiologie Se estimeaz o rat a prevalenei cuprins ntre 1-3 % ; acest procent s-a meninut constant de-a lungul unei perioade mari de timp (circa 60 de ani) ca urmare, pe de o parte, a dezvoltrii serviciilor de ngrijire medical, iar, de cealalt parte, apariiei de factori etiologici noi. De exemplu, scderea afeciunilor metabolice a contrabalansat cu creterea expunerii prenatale la diferite droguri i cu creterea ratei de supravieuire a copiilor nscui prematur. Rata de prevalen este mai ridicat n jurul vrstei de 9-10 ani i atinge un peak la adolescen, fapt care se datoreaz cerinelor intelectuale crescute la aceast vrst in discordan cu posibilitile de rspuns ale acestor persoane. Sexul masculin este mai afectat de aceast tulburare dect cel feminin, multe studii consider acest raport ca fiind de 1,5 / 1. Debutul tulburrii are loc naintea vrstei de 18 ani ; el este identificat mai precoce n cazul retardrii mentale severe sau profunde i atunci cnd exist cauze genetice asociate cu un fenotip specific (de exemplu, sindromul Down) i mai trziu n retardarea mental uoar, fr o cauz identificabil. Etiopatogenie Etiopatogenia retardrii mentale este extrem de diversificat, fiind implicai numeroi factori cauzali de natur genetic, lezional i psihosocial, ce acioneaz singuri sau n asociere. S-a observat c retardarea mental profund sau sever se datoreaz unui proces patologic cerebral, n timp ce formele mai uoare de retard mental se asociaz unor factori cultural-familiali reprezentai de o zestre ereditar deficitar, unui nivel cultural sczut i a carenelor nutriionale. A. Cauze prenatale 1. genetice a) anomalii ale cromozomilor autozomali i cromozomilor de sex prin pierderi sau adiii de material genetic (sindromul Down, sindromul cromozomului X fragil, etc). b) mutaii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa, fenilcetonuria, etc) c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala) 2. alte cauze ce interfereaz cu procesul normal de neurodezvoltare (infectii prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente alimentare matern, etc) B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere) C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc) Sindromul Langdon Down reprezint cauza cea mai frecvent (1,2 :1000) i cea mai cunoscut n rndul populaiei.

88 este caracterizat de prezena unui cromozom sau fragment cromozomial suplimentar n perechea 21 prin nondisjuncia n timpul perioadei de diviziune meiotic, din care rezult un numr de 47 de cromozomi (trisomia 21). ntr-un numr mic de cazuri poate fi vorba de o translocaie (o poriune dintr-un cromozom este ataat la alt cromozom, de obicei cromozomul 14), sau de mosaicism (unele celule au 46, altele au 47 de cromozomi). Aceste modificri genetice duc la formarea n exces de amiloid, responsabil de modificrile caracteristice ; acest lucru s-ar datora efectului slbirii funciei reproductive a prinilor, n special a mamei. clinic se constat brahicefalie, cu un facies mongoloid, cu fantele palpebrale oblice cu extremitatea intern in jos, epicantus, frunte ngust, hipertelorism, bolt palatin ogival, limb scrotal, de cele mai multe ori lat i hipoton, mini cu degete scurte, dermatoglife palmare caracteristice (linie transversal unic), hipostaturalitate, hipotonie, anomalii tiroidiene si cardiace. Aceste trsturi variaz de la individ la individ i de obicei devin mai puin pronunate odat cu naintarea n vrst. deficitul mental este, de cele mai multe ori moderat sau sever, ntlnindu-se i cazuri cu deficit sever. exist dificulti cognitive in ceea ce privete exprimarea ligvistic i gramatical, pronunia cuvintelor, dar spre deosebire de alte forme genetice de retardare mental, n aceast suferin se nregistreaz mai puine simptome psihice si anume dificulti de atenie, impulsivitate, hiperactivitate, agresivitate . se poate complica cu demena Alzheimer. Sindromul cromozomului X fragil reprezint cea mai frecvent afeciune cu transmitere ereditar (1 :1000 nou nscui de sex masculin, 1 :1500 nou nscui de sex feminin). este o afeciune X-linkat i se datoreaz existenei unei gene inactive (FMR1) aflat pe braul lung al cromozomului X. Aceast disfuncionalitate a genei este cauzat de repetiia excesiv a unei secvene de nucleotide CGG n catena ADNului. femeile sunt purttoare ale acestei afeciuni, ele prezint trsturi fenotipice mai puin exprimate fa de brbai, de tipul protruziei uoare a urechilor, laxitate articular, tonus muscular sczut, picior plat. la brbai aspectul fizic este caracteristic : macrocefalie, fa prelung, maxilar i frunte proeminente, urechi mari, statur mic, macroorhidie, hiperlaxitate articular, strabism, prolaps de valv mitral. la femei se ntlnete de cele mai multe ori o tulburare de nvare, iar n unele cazuri un grad uor de retardare mental, n timp ce la brbai retardarea mental este moderat sau sever. La ambele genuri se ntlnesc i alte tulburri psihice : hiperactivitate, deficit de atenie, ce se pot constitui n tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate, sau simptome caracteristice autismului la brbai (ntrzierea limbajului, ecolalia, micri stereotipe, comportament autoagresiv, perseverare, contact vizual srac), sau tulburrii de personalitate schizotipale la femei (dificulti n comunicare i n stabilirea relaiilor interpersonale, retragere social, afect aplatizat).

89

Scleroza tuberoas (boala lui Bourneville) n aceast afeciune, gena mutant se situeaz fie pe cromozomul 9, fie pe cromozomul 16. timpuriu apar pete hipopigmentaren form de frunze pete albe pe trunchi i membre. caracteristic pentru aceast moal este adenomul sebaceu, un angiofibrom, distribuit n form de fluture pe obraji, brbie i frunte (fluturele lui Pringle). sunt prezente deseori formaiuni tumorale cerebrale, renale, cardiace. retardarea mental este de obicei profund i se nsoete de crize epileptice severe, moartea survenind aproximativ n a treia decad de via. Fenilcetonuria afectarea sistemului nervos este produs de produii intermediari ai fenilalaninei (ortotirozin, ortotiramin), produi toxici care nu se mai pot transforma n tirozin, ca urmare a deficitului de fenilalanin hidroxilaz. Obiectiv se evideniaz prin concentraia crescut a acidului fenil piruvic in urin. fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi albatri, pr blond. neurologic se constat crize epileptice, hipertonia membrelor, micri atetozice, etc. simptomele psihiatrice sunt reprezentate de retardare mental de grad moderat pna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate. aplicarea timpurie a unei diete din care s lipseasc fenilalanina pn la o anumit vrst, duce la o evoluie intelectual relativ bun. Mixedemul congenital n formele severe de mixedem, copilul prezint nanism, macrocefalie, facies n lun plin, infiltrat, nasul turtit la baz, macroglosie ; abdomenul este voluminos, membrele sunt scurte, pielea e rece, aspr, fanerele sunt friabile, vocea e rguit. Psihic se constat apatie, somnolen, deficit mental sever sau profund. n formele mai uoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt reprezentate de fatigabilitate, ncetinirea proceselor cognitive, ntrzierea nsuirii limbajului, motricitate nesigur. pentru ca evoluia bolii s fie favorabil este imperios necesar stabilirea diagnosticului n primele 5-6 luni de via, acest lucru fiind posibil prin metoda de screening instituit de recoltare de snge din cordonul ombilical i determinarea TSH-ului. Alte indicii paraclinice de determinare a hipofunciei tiroidiene sunt : hipercolesterolemia, ntrzierea nucleilor de osifiacre, scderea radiocaptrii tiroidiene a I131 .

Forme clinice n funcie de gradul de severitate, ce reflect nivelul de deteriorare intelectual, retardarea mental se clasific astfel : Retardare mental uoar (QI cuprins ntre 50 55 i 70 75) ;

90 Retardare mental moderat (QI cuprins ntre 35 40 i 50 55) ; Retardare mental sever (QI cuprins ntre 20 25 i 35 40) ; Retardare mental profund (QI sub 20 sau 25).

o Retardarea mental uoar (QI = 55 - 70) constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mental. cauzele acestui tip de retardare mental sunt cel mai adesea reprezentate de condiiile psihociale, economice si culturale n care se dezvolt individul i mai puin de cele genetice (sindromul Prader Willi, sindromul cromozomului X fragil). vrsta mental se situeaz ntre 9 i 12 ani, aa nct se poate realiza o instrucie corespunztoare clasei a VI -a, iar prin eforturi susinute se poate absolvi chiar i liceul. procesele cognitive sunt afectate n grade diferite, n funcie de etiologia retardului mental ; atenia poate fi deficitar din punct de vedere al concentrrii, memoria poate fi afectat, dar se pot ntlni i cazuri cu memoria nemodificat si chiar dezvoltat compensator, n timp ce procesele gndirii sunt caracterizate n general prin lentoare i inerie. Operaiile gndirii se realizeaz cu dificultate, sunt incomplete, iar unele mai complexe cum sunt generalizarea se realizeaz la un nivel mult inferior normalului, abstractizarea este absent. Noiunile au caracter concret i se denumesc prin nsuirile lor de culoare, mrime, utilizare. Judecile i raionamentele sunt lente i opereaz cu noiuni concrete; vorbirea reflect dificultile de gndire remarcndu-se printr-un coninut srac, cu folosirea nepotrivit a unor cuvinte nvate. indivizii cu retard mental prezint adesea irascibilitate, impulsivitate, reacii de afect, labilitate psiho-emoional, toleran sczut la frustrare. ca urmare a deficitului mental i a caracteristicilor afective, sunt frecvente implicarea acestor persoane n diferite acte delictuale de furt, crime, viol, etc. n retardarea mental uoar se ntlnesc mai rar aspectele dismorfice, malformaiile congenitale ntlnite la celelalte categorii de deficieni mentali, fiind prezente ns cu o oarecare frecven o hiperreflectivitate osteotendinoas, o insuficient coordonare a micrilor voluntare, imprecizie gestual, sinkinezii. adaptarea socio-profesional depinde de trsturile caracteriale nvate n mediul n care s-a format, de gradul de tolerabilitate al anturajului, de situaiile cu care se confrunt ; n general se consider c acest tip de retardare mental se caracterizeaz printr-o capacitate adaptativ relativ bun, aa nct indivizii pot avea familii, pot susine o activitate simpl care s nu-i solicite intelectual, dei exist numeroase eecuri in viaa familial i profesional. o Retardarea mental moderat (QI = 55 40) reprezint 10% din numrul total de cazuri cu retard mental. vrsta mental este cuprins ntre 6 9 ani, fiind posibil instruirea pn la nivelul clasei a II a sau a III a.

91 de cele mai multe ori, n acest tip de retardare mental, cauza este organic, iar dintre cauzele genetice se citeaz frecvent sindromul Down i sindromul cromozomului X fragil. procesele de cunoatere sunt deficitare, gndirea avnd caracter concret cu incapacitate de generalizare i abstractizare, atenia voluntar prezint o oarecare stabilitate, iar capacitatea de memorare de tip mecanic le permite s se orienteze i s se descurce n mod satisfctor ntr-o ambian restrns. sfera emoionalitii este relativ srac, totui pot s-i manifeste bucuria, teama, nemulumirea i uneori reacioneaz violent dac nu li se satisfac dorinele ; unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, n timp ce alii sunt iritabili, recalcitrani, agresivi i sunt capabili s comit acte antisociale grave. activitatea voluntar poate fi oarecum organizat, aceste persoane putnd presta activiti simple constnd n operaii stereotipe n cadrul unor ateliere artizanale sau industriale n regim supravegheat. majoritatea persoanele cu retard mental moderat se pot adapta vieii n comunitate prin educaie susinut i o oarecare supravegehere din partea familiei i reelei de suport social.

o Retardarea mental sever ( QI = 40 25) apare cu o frecven de 3 4% din numrul total de cazuri de retardare mental. vrsta mental este corespunztoare vrstei de 3-6 ani. cauza este de natur organic. limbajul oral este nsuit cu ntrziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale, sintaxa frazei este foarte mult simplificat, deseori este agramat, pronunia cuvintelor este de cele mai multe ori dislalic i disartric. afectivitatea este labil putnd fi prezente deseori impulsivitate, excitabilitate, manifestri violente. activitatea motorie voluntar sau involuntar este deficitar, imprecis, lent, deprinderile motorii se nsuesc cu greutate, numai prin exerciiu intens. este asociat frecvent cu tulburri neurologice de tipul paraliziilor de nervi cranieni, hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, extrapiramidal, cerebelos. pot prezenta dismorfii, displazii somatice. de regul deprinderile de ngrijire sunt nsuite, pot executa munci simple n familie sau n cmine-coal necesitnd n perman supraveghere din partea familiei sau a personalului de ngrijire. o Retardare mental profund (QI sub 25) grupul de indivizi cu acest tip de retardare mental este cel mai restrns, reprezentnd aproximativ 1 2% din totalul de cazuri. vrsta mental se situeaz n jurul vrstei de 2 ani. substratul bolii este n mod cert de natur organic, cauza acionnd n perioada de organogenez.

92 existena este aproape vegetativ, din punct de vedere cognitiv nu se depete stadiul senzoriomotor, indivizii nu dispun n mod obinuit de limbaj, limitndu-se la sunete nearticulate prin care i exteriorizeaz emoia sau disconfortul. Unii reuesc s-i nsueasc unele cuvinte pe care nu le neleg i le pronun n mod incorect. emoiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate ntr-o manier auto sau heteroagresiv. motricitatea este imprecis, prezint tremurturi, activitatea este dezordonat, fr scop, const din micri stereotipe i comportament agresiv ; nu prezint instinct de aprare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare, sexual), de obicei nu dobndesc control sfincterian. se asociaz cu multiple malformaii congenitale craniofaciale (microcefalie, oxicefalia, meningocel, cheilopalatoschizis, bolt palatin ogival, anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulburri endocrine, etc. prezint multiple tulburri neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii spastice, epilepsie, sindroame extrapiramidale, .a. necesit antrenament susinut din partea personalului de ngrijire pentru a nva deprinderile elementare de ngrijire. n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire i supraveghere de-a lungul ntregii viei.

Diagnosticul pozitiv Stabilirea diagnosticului de etap presupune urmtoarele etape: - anamneza trebuie s fie amnunit, s ofere relaii despre evoluia sarcinii, travaliu, natere, evoluia ulterioar a dezvoltrii copilului sub aspect senzorio-motor, personal, social i adaptativ, aceste informaii obinndu-se de la cea mai apropiat persoan din anturajul subiectului (de obicei, mama). De asemenea o mare importan o au antecedentele personale patologice ale pacientului (traumatisme, infecii), antecedentele heredocolaterale cu accent asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectual a prinilor i climatul psihoafectiv din familie. - se efectueaz apoi un examen clinic somatic i neurologic complet pentru a descoperi eventualele malformaii somatice i viscerale i semne neurologice ce arat suferine ale sistemului nervos mai mult sau mai puin evidente. - examenul psihiatric urmrete n principal funciile cognitive, afective i comportamentul, dar i celelalte procese psihice pot fi modificate n raport cu gradul de retard mental i n funcie de comorbiditatea cu alte afeciuni psihice (afectivitate, motricitate). Investigatii paraclinice: - determinarea cariotipului; - EEG este indicat atunci cnd exist convulsii; - Radiografia de cutie cranian vizualizeaz craniosinostozele, hidrocefalia i calcificrile intracraniene ce se pot forma n cadrul anumitor boli (toxoplasmoza, scleroza tuberoas, angiomatoza cerebral);

93 CT este utilizat mai ales atunci cnd se urmrete prezena hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei; - RMN vizualizeaz anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode cu rezoluie mai slab. - teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc. - teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor adaptative). Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental (conform DSM IV) sunt : A. Funcionare intelectual semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub, la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinic de funcionare intelectual semnificativ submedie). B. Deteriorri sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (adic, eficacitatea persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii : comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate i siguran. C. Debut nainte de etatea de 18 ani. Diagnostic diferenial Tulburri de nvare (dislexia, discalculia, disgrafia) i tulburri de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv) este deteriorat dezvoltarea ntr-un anumit domeniu, nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea adaptativ ; Tulburare de dezvoltare pervasiv (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) exist o deteriorare calitativ n privina dezvoltrii comunicrii sociale verbale i nonverbale; Demena - n aceast tulburare exist un declin semnificativ al funciilor cognitive de la un nivel funcional bun atins anterior, acest diagnostic putnd fi stabilit numai dup vrsta de 4-6 ani ; Intelectul de limit - se nregistreaz un QI situat ntre 71-75, deci o eroare de 5 puncte, datorate fie stipulrii n testul respectiv a unor caracteristici de fond ale acelui individ, fie examinatorul este un cunoscutor al fondului etnic i cultural al individului respectiv; ntrzierea psihomotorie - poate fi normal, proprie ritmului de dezvoltare a fiecrui copil, sau patologic, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat de boli grave generale (infecioase, respiratorii, digestive), sau de carene afective ; poate fi diagnosticat numai n primii 2-3 ani de via. Tulburri afective, anxioase - dezvoltarea intelectual normal este influenat de simptomele specifice acestor tulburri : sentimentul de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu, inhibiia proceselor cognitive, frica de anticipare a eecului, etc ; Tulburri senzoriale (hipoacuzie, surditate, vicii de refracie) i neurologice (afazia senzorial sau motorie, alalia) - aceste tulburri sunt responsabile de deficiena mental i necesit investigaii laborioase pentru a fi puse n eviden. Evoluie i prognostic -

94 Evoluia tulburrii este influenat n primul rnd de condiiile medicale asociate i de afeciunile psihiatrice comorbide. De asemenea, evoluia afeciunii mai depinde i de condiiile ambientale n care crete i se dezvolt individul. Astfel, o importan deosebit rezid n gradul de tolerabilitate al mediului familial fa de problemele specifice ale persoanei retardate, modul n care se implic n antrenarea diferitelor aptitudini, ajutorul material, educaional i profesional primit de la reeaua de suport social. Comorbiditate : tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate, tulburarea de control a impulsului, tulburri anxioase, tulburri de alimentare, psihoze. Prognosticul retardrii mentale uoare i chiar moderate este relativ bun dac exist resurse intelectuale, senzoriale, motorii de calitate bun, dac se ofer antrenament i oportuniti adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea ngrijirii proprie, susinerii unei activiti simple, necalificate sau semicalificate i ntreinerii unei familii. Retardarea mental sever sau profund are un prognostic mai prost, dat fiind gradul mare de deteriorare intelectual i adaptativ i condiiile medicale asociate. n acest caz se urmrete realizarea de ctre pacient a activitilor zilnice de autongrijire i dezvoltarea unor aptitudini de comunicare, pacientul necesitnd ns n permanen supraveghere strict.

Tratament o Farmacologic n retardarea mental necomplicat se urmrete : corectarea reaciilor emoionale exagerate i a instabilitii psihomotorii cu : benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin, levomepromazin, neuleptil) ; creterea randamentului intelectual printr-o medicaie neurotrofic : piracetam, nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin. S-au fcut puine studii care s ateste eficiena diferitelor tipuri de terapii n retardarea mental asociat cu diferite condiii psihiatrice, de aceea cercettorii n acest domeniu au preluat datele obinute prin terapia acestor afeciuni la copii i adulii cu dezvoltare normal. n trecut, terapia n retardarea mental punea accent pe tulburrile de comportament i anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente n aceast tulburare, n prezent, ns, se ncearc identificarea exact a tulburrilor psihice ce determin aceste simptome i tratarea lor cu medicaia corespunztoare. In cazul existentei tulburarilor comorbide: - tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate : medicaia psihostimulant (metilfenidat, dextroamfetamina); - tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau SSRI ; - tulburri anxioase : benzodiazepine (alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul) ; - tulburarea de conduita : antipsihotice de tipul haloperidolului ; - enurezisul : desipramina. o Psihoterapeutic

95 Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat i la persoanele cu retardare mental cu condiia utilizrii de ctre psihoterapeut a unor noiuni simple, concrete i avnd n permanen n vedere capacitatea intelectual sczut i abilitile lingvistice mai reduse ale pacientului. Tehnicile utilizate sunt : - terapia psihanalitic care are ca scop mbuntirea expresiei emoionale, creterea respectului de sine, cptarea independenei, interaciuni sociale lrgite ; - terapia cognitiv indicat mai ales n depresia ce nsoete retardarea mental ; - terapia comportamental urmrete nvarea de ctre pacient a unor comportamente pe care s le aplice n anumite situaii limit ; - terapia de grup este favorabil deprinderii abilitii de comunicare n societate ; - terapia familial prin care se ncearc ajutarea prinilor n aprecierea realist a situaiei, fr a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate sau de supraprotecie. - ergoterapia are scopul de a dobndi integritate fizic i psihic prin intermediul unei munci utile i, n plus de a depista aptitudinile i interesul pentru anumite activiti i pregtirea pentru o anumit profesie. o Psihopedagogic Tendina actual n lume este aceea de a asigura copiilor cu retard mental o educaie integrat, adic o integrare colar n uniti obinuite de nvmnt. Un model de organizare i educaie cu mare pondere n trecut, care se mai menine i astzi n proporie mult mai mic, este acela al educaiei pe model de segregare, conform cruia, prin formarea de clase difereniate se ofer programe specializate n funcie de categoria handicapului. n schimb, educaia integrat a copiilor cu handicap urmrete dezvoltarea unor capaciti psihice i comportamente adaptative care s-i apropie mai mult de copiii normali, stimularea potenialului intelectual, creerea premizelor necesare pentru dezvoltarea motivaiei i formarea unor abiliti de socializare i relaionare. Prin aceasta se asigur cadrul de egalizare a anselor n privina procesului de educaie i o premiz pentru o via normal.