El Uso Clnico de la Sangre

en Medicina General Obstetricia Pediatra y Neonatologa Ciruga y Anestesia Trauma y Quemaduras

Organizacin Mundial de la Salud

GINEBRA

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS El uso clnico de la sangre en medicina, obstetricia, pediatra y neonatologa, ciruga y anestesia, trauma y quemaduras. 1. Transfusin sangunea 2. Anemia en la infancia y la niez 3. Anemia terapia 4. Complicaciones del embarazo terapia 5. Complicaciones intraoperatorias terapia 6. Heridas y lesiones terapia 7. Quemaduras terapia 8. Manuales ISBN 92 4 354538 8 (Clasificacin NLM: WH 460)

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Typeset in London Printed in Malta

Contenidos
Prefacio Agradecimientos Introduccin PARTE 1: PRINCIPIOS, PRODUCTOS Y PROCEDIMIENTOS 1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos
1.1 1.2 1.3 1.4 Transfusiones apropiadas e inapropiadas Seguridad sangunea Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la sangre Principios de la prctica clnica transfusional

9
11 12 19 21

La sangre, el oxgeno y la circulacin

2.1 2.2 2.3 Fluidos y compartimientos corporales La sangre Suministro de oxgeno al cuerpo

23
25 27 31

Anemia
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Definiciones Midiendo la concentracin de hemoglobina y hematocrito Anemia clnicamente importante Interpretando los valores de hemoglobina Causas de anemia Adaptacin a la anemia Anemia por prdida sangunea aguda Anemia debida a la prdida sangunea crnica Anemia crnica debida a otras causas

42
44 46 48 48 50 52 52 56 58

3.10 Principios del tratamiento de la anemia 3.11 Principios para la prevencin de la anemia

59 60

Fluidos de reemplazo
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Definiciones Terapia de reemplazo intravenoso Fluidos de reemplazo endovenosos Otras vas de administracin de fluidos Fluidos de reemplazo: caractersticas

62
64 65 65 69 70

Productos sanguneos
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Definiciones Sangre total Componentes sanguneos Separacin de componentes por afresis Produccin de derivados plasmticos (fraccionamiento del plasma) Productos sanguneos: caractersticas

78
80 80 82 88 88 89

Procedimientos clnicos de transfusin

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el tiempo correcto Solicitando productos sanguneos Pruebas de compatibilidad de glbulos rojos (pruebas cruzadas) Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin Administrando productos sanguneos Monitoreando al paciente transfundido Procedimientos especializados

101
103 107 116 120 121 124 131 133

Efectos adversos de la transfusin

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Reacciones transfusionales Manejo inicial e investigacin Reacciones transfusionales agudas Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones transmitidas por transfusin Otras complicaciones tardas de la transfusin Transfusiones masivas o de grandes volmenes

136
138 139 145 152 158 162

PARTE 2: LA TRANSFUSIN EN LA PRACTCA CLNICA 8 Decisiones clnicas en transfusin

8.1 8.2 Evaluando la necesidad de transfusin Confirmando la necesidad de transfusin

169
170 170

Medicina general
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 Anemia Deficiencia de hematnicos Anemias hemolticas Malaria VIH/SIDA Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Falla de la mdula sea Trastornos genticos de la hemoglobina Trastornos hemorrgicos y transfusin

173
175 186 189 192 196 198 200 203 214 215 221

9.10 Trarstornos congnitos hemorragparos y de coagulacin 9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la coagulacin adquiridos

10

Obstetricia
10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo 10.2 Anemia crnica en el embarazo 10.3 Hemorragia obsttrica mayor 10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN)

227
229 231 236 243

11

Pediatra y neonatologa
11.1 Anemia peditrica 11.2 Manejo de la anemia peditrica 11.3 Transfusin peditrica en situaciones clnicas especiales 11.4 Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin 11.5 Trombocitopenia 11.6 Transfusin neonatal

247
249 253 260 262 263 265

12

Ciruga y anestesia
12.1 Seleccin y preparacin del paciente 12.2 Tcnicas para reducir las prdida de sangre operatoria

275
277 281

12.3 Reemplazo de fluidos y transfusin 12.4 Transfusin de sangre autloga 12.5 Cuidados en el periodo postoperatorio

285 294 297

13

Trauma y ciruga de urgencia

13.1 Manejo del paciente quirrgico de urgencia o traumatizado 13.2 Evaluacin inicial y resucitacin 13.3 Reevaluacin 13.4 Manejo definitivo 13.5 Otras causas de hipovolemia 13.6 El manejo del paciente peditrico

301
303 303 310 313 314 314

14

Quemaduras
14.1 Manejo de los pacientes con quemaduras 14.2 Evaluando la severidad de las quemaduras 14.3 Resucitacin con fluidos en pacientes quemados 14.4 Continuando con el cuidado de los pacientes quemados 14.5 Prevencin de quemaduras

319
321 322 325 329 331

PARTE 3: EL USO APROPIADO DE LA SANGRE: PONINDOLO EN PRCTICA 15 Hacindolo realidad: Qu puedo hacer yo?
15.1 Dnde comienzo? 15.2 Desarrollando un plan de accin 15.3 Comit de transfusines hospitalario 15.4 Guas sobre el uso clnico de la sangre 15.5 Educacin y capacitacin sobre el uso clnico de la sangre Glosario Indice

335
337 341 343 345 347 350 357

Prefacio
La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos. Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo, la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales de la transfusin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y minimizar los riesgos asociados con la transfusin. 1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las reas. 2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo. 3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros agentes infecciosos, as como buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos del tipiaje de la sangre, pruebas de compatibilidad, preparacin de componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos sanguneos. 4 Reduccin de las transfusiones innecesarias.

Muchos pases han establecido servicios de transfusin nacionales siguiendo las recomendaciones y guas de la OMS. Sin embargo, pocos pases han desarrollado polticas nacionales y guas clnicas sobre el uso de la sangre o han proporcionado educacin sistemtica y capacitacin sobre el uso clnico de la sangre y productos sanguneos. En 1998, la OMS public las Recomendaciones para el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas Clnicas sobre el Uso Clnico de la Sangre. Este documento fue diseado para asistir a los Estados Miembros en el desarrollo e implementacin de polticas y guas nacionales que aseguren una colaboracin activa entre el servicio de transfusin y los clnicos a travs del manejo de los pacientes que requieren transfusin.

Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional. El equipo de la OMS responsable de la Seguridad de la Transfusin Sangunea (OMS/STS) ha desarrollado El Uso Clnico de la Sangre con el fin de proporcionar un juego comprehensivo de materiales educativos que pueden ser utilizados en los programas de pregrado y postgrado, capacitacin en servicio, en los programas de educacin mdica continua o para el estudio independiente. El manual de bolsillo que acompaa al mdulo ha sido diseado para la consulta rpida por el clnico que necesita tomar una decisin urgente sobre la transfusin.

El Uso Clnico de la Sangre no ha sido diseado para reemplazar los textos convencionales o para proporcionar un texto definitivo sobre el uso clnico de la sangre. Por el contrario, su propsito es la de hacer accesible una herramienta de aprendizaje que pueda asistir a los que prescriben sangre en la toma de decisiones clnicas apropiadas sobre la transfusin y la de contribuir a ampliar los esfuerzos para minimizar el uso innecesario de la sangre y productos sanguneos.
Los materiales han sido escritos por un equipo clnico internacional y especialistas en medicina transfusional y ha sido revisado por una gran gama de especialistas de todo el mundo. Tambin han sido revisadas por los Departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin, Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, y Manejo de Enfermedades Notransmisibles (Gentica Humana), la Iniciativa para Reducir la Malaria y el Programa Gentico Humano. Sin embargo, la prctica transfusional clnica debe basarse siempre en guas nacionales, donde estn disponibles. Los usuarios estn invitados a adaptar la informacin y guas contenidas en el mdulo y manual de bolsillo para cumplir con las guas nacionales y establecer los procedimientos en sus propios pases. Dr Jean C. Emmanuel Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica Organizacin Mundial de la Salud .

Agradecimientos
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce con gratitud a los muchos especialistas en medicina transfusional que han contribuido al desarrollo de estos materiales de aprendizaje. Especial agradecimiento a las Dras Elizabeth Vinelli y Mara de los Angeles Rodrguez por la traduccin de la versin en espaol y a Open Learning Associates por la produccin de esta edicin. Director del Proyecto Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin Mundial de la Salud Administradora del Proyecto Srta Jan Fordham, Directora, Open Learning Associates, Londres, Reino Unido Editores Clnicos Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin Mundial de la Salud
Dr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de Escocia, Edinburgo, Reino Unido Dr Richard Page, Consultor, Anestesista, Royal Cornwall Hospitals, Reino Unido

Lectores crticos Dra Imelda Bates, Consultante, Hematlogo, St Georges Hospital Medical School, Londres, Reino Unido
Dr Sunil Bichile, Profesor y Director del Departamento de Hematologa, Topiwala National Medical College y BYL Nair Charitable Hospital, Bombay, India Dr John Davy, Cirujano Plstico y Reconstructivo, Harare, Zimbabwe Dr Androulla Eleftheriou, Coordinador Cientfico, Federacin Internacional de Talasemia Dra Elizabeth Letsky, Consultante, Hematlogo Perinatal, Queen Charlottes y Chelsea Hospital, Londres, Reino Unido Dr S. Mitchell Lewis, Departamento de Hematologa, Imperial College School of Medicine, Hammersmith Hospital, Londres, Reino Unido Dr Guy Levy, Zentrallaboratorium, Berna, Suiza Dr Laurie Marks, Consultante, Anestesista, Harare, Zimbabwe Dr Stephen Munjanja, Obstetra y Gineclogo, Harare, Zimbabwe Profesor Greg Powell, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dra Mara de los Angeles Rodrguez, Jefe del Banco de Sangre, Hospital Naval, Via del Mar, Chile Dr Graham L. Sellars, Obstetra y Gineclogo, Harare, Zimbabwe

Autores Dr Anthony Chisakuta, Consultante, Anestesista, Royal Belfast Hospital for Children, Belfast, Reino Unido
Dra Eve Lackritz, Asistente Jefe para Ciencia, Rama de Actividades Internacionales, Divisin Prevencin de VIH/SIDA, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Atlanta, EEUU Dr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de Escocia, Edinburgo, Reino Unido Dr Richard Page, Consultante, Anestesista, Royal Cornwall Hospitals, Reino Unido Dr Henrik Zetterstrm, Director Mdico, Ostersunds Hospital, Ostersunds, Suecia

Participantes en la Evaluacin Regional de la OMS Harare, Zimbabwe 1112 Abril, 1997

Dr Henry W. Bukwirwa, Departamento de Anestesia, Makerere Medical School, Mulago Hospital, Kampala, Uganda Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento de Anestesia, Christian Medical College and Hospital, Vellore, India Dr M. E. Chitiyo, Director Mdico, Servicio Nacional de Transfusin Sangunea, Harare, Zimbabwe Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de Hematologa, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dr Vasumati M. Divekar, Profesor de Anestesiologa, Patil Medical College, Bombay, India Dr Michel B. Dobson, Consultante, Anestesista, Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe Hospital, Oxford, Reino Unido Profesor A. Latif, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dra Katerine Mauchaza, Pediatra, Harare, Zimbabwe Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dr Dixon C. Tembo, Anestesista, Nikana Mine Hospital, Kitwe, Zambia

Participantes en la Evaluacin Inter-Regional de la OMS Limassol, Chipre, 8 11 Septiembre 1997

Dr Anwar Al-Khasawneh, Consultante, Cirujano General y Director de Departamento de Ciruga General, Al Bashair Hospital, Amman, Jordania Dr Sunil Bichile, Profesor y Director del Departamento de Hematologa, Topiwala National Medical College y BYL Nair Charitable Hospital, Bombay, India Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento de Anestesia, Christian Medical College and Hospital, Vellore, India Sra Rosie Chimoyo, Enfermera Anestesista, Malamulo Hospital, Makwasa, Malawi Dra Linda Ciu, Jefe de la Clnica Neonatal, University Hospital Tirana, Tirana, Albania Dr Michael B. Dobson, Consultante, Anestesista, Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe Hospital, Londres, Reino Unido Dr Paul Fenton, Profesor Asociado, Departamento de Anestesia, College of Medicine, Blantyre, Malawi Dra Valentina Hafner, Director Cientfico, Instituto Nacional de Hematologa y Transfusin Sangunea, Ministerio de Salud, Bucarest, Rumania Dr Gabriel M. Kalakoutis, Director del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Macarios Hospital, Nicosia, Chipre Dato Dr Mahmud bin Mohd. Nor, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malasia Dr Matt J. Oliver, Consultante, Cirujano, Bulawayo, Zimbabwe Sr Christos Tapakoudes, Superintendente Mdico de Laboratorio, Banco de Sangre, Hospital General Nicosia, Nicosia, Chipre

Introduccin
El Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia global para la seguridad sangunea, descrita en el Prefacio.
En 1994 la OMS public Sangre y Componentes Seguros, un juego de materiales interactivos diseados para el personal de los servicios de transfusin, laboratorios de salud pblica y bancos de sangre hospitalarios con responsabilidad por el reclutamiento y seleccin de donantes de sangre, la recoleccin, procesamiento y emisin de la sangre para transfusin. Los materiales contenan cuatro mdulos: Modulo Introductorio: Guas y Principios para una Prctica Transfusional Segura Mdulo 1: Donacin Segura de Sangre Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos Mdulo 3: Grupos Sanguneos Los mdulos estn siendo usados en muchos pases a travs del mundo, como materiales de referencia en programas de entrenamiento pre-servicio o en servicio as como en programas de educacin a distancia.

Establecimiento del Programa de Educacin a Distancia en Seguridad Sangunea: Gua para Coordinadores de Programa fue publicada por OMS/STS en 1998 para brindar una gua a los programas de sangre nacionales que deseaban empezar un programa de educacin a distancia en seguridad sangunea usando estos materiales.

El Uso Clnico de la Sangre

El uso clnico de la sangre complementa los materiales de aprendizaje producidos previamente por OMS/STS enfocndose en los aspectos clnicos de la transfusin sangunea. Busca mostrar como la sangre y productos sanguneos pueden ser empleados apropiadamente a todos niveles del sistema de salud de cualquier pas sin comprometer los estndares de calidad y seguridad. Contiene dos componentes:

INTRODUCCI0N

Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser empleado en programas de educacin y programas de capacitacin o para el estudio independiente por personal clnico o especialista en transfusin sangunea Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.

El mdulo
El mdulo proporciona una gua comprensiva sobre el uso de la sangre y productos sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la transfusin innecesaria. Se divide en tres partes.

Parte 1: Principios, productos y procedimientos

La parte 1 proporciona la base para las decisiones clnicas sobre la transfusin introduciendo los principios sobre el uso apropiado de la sangre. Brinda una gua breve sobre la fisiologa normal y la fisiopatologa de la prdida sangunea aguda y crnica y describe las caractersticas de alternativas simples para la transfusin (fluidos de reemplazo intravenoso) as como sangre y productos sanguneos. Procede a brindar una gua detallada de los procedimientos clnicos transfusionales que pueden ser empleados como la base para el desarrollo de procedimientos operativos estndar locales. Finalmente, el mdulo brinda un esquema para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas y tardas.

Parte 2: La transfusin en la prctica clnica

La parte 2 comienza con un breve resumen sobre los factores a considerar al valorar y confirmar la necesidad para la transfusin. Luego se enfoca en seis reas clnicas en donde la transfusin podra ser necesaria: Medicina General Obstetricia Pediatra y Neonatologa Ciruga y Anestesia Trauma y Ciruga de Urgencia Quemaduras.

Parte 3: El uso apropiado de la sangre ponindolo en prctica

La parte 3 explora como los clnicos y especialistas en transfusin sangunea pueden hacer contribuciones prcticas sobre como lograr el uso apropiado de la sangre dentro de sus propios hospitales y ms all.

El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin urgente sobre la transfusin. Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al indicar la transfusin.

INTRODUCCI0N

Usando el mdulo
El mdulo ha sido diseado para los que prescriben sangre a todos niveles del sistema de salud, particularmente: personal clnico, personal paramdico de experiencia que labora en hospitales de primer nivel (hospitales distritales) en pases en vas de desarrollo, incluyendo: Especialistas clnicos Especialistas en transfusin sangunea Oficiales mdicos distritales Mdicos generales que trabajan en aislamiento Residentes (estudiantes de post-grado) Mdicos internos Estudiantes de medicina Personal paramdico con experiencia: ej. enfermeras o tcnicos en anestesia. Puede ser tambin un recurso til para los docentes de las escuelas de medicina, hospitales universitarios de enseanza, escuelas de enfermera y programas de educacin mdica continua.

Objetivos
Los objetivos del mdulo son los de asistirlos para: 1 Actualizar sus conocimientos y comprensin sobre la sangre, productos sanguneos y alternativas para la transfusin sangunea. 2 Evaluar su propia prctica clnica en relacin a la sangre y productos sanguneos. 3 Minimizar la transfusin innecesaria mediante el uso apropiado de la sangre y componentes sanguneos. 4 Valorar la disponibilidad actual y el uso de la sangre, productos sanguneos y alternativas para la transfusin en el hospital donde usted labora. 5 Identificar los medios para mejorar los sistemas y procedimientos para el uso de la sangre y productos sanguneos en su hospital. 6 Planificar la implementacin de las mejoras que se han identificado como necesarias, en su propia prctica y ms all. 7 Contribuir a promover las estrategias para la prevencin y tratamiento de las condiciones que pueden ocasionar anemia con el fin de reducir la necesidad de tranfusin.

Puntos claves
Cada seccin comienza con un listado de puntos importantes para recordar cuando debe tomarse una decisin clnica sobre el uso de la sangre y productos sanguneos.

Resultados del aprendizaje

Al principio de cada seccin hay un listado de resultados esperados del aprendizaje. Estos delinean lo que usted debe haber completado en dicha seccin. Proporcionan a su vez una gua para su aprendizaje y le ayudan a revisar su propio progreso.

INTRODUCCI0N

Actividades
A medida que trabaje en cada seccin se le pedir que complete un nmero de actividades que han sido diseadas para asistirlo en la aplicacin de los principios sobre el uso apropiado de la sangre en su propio ambiente clnico. Algunas actividades usan el enfoque de casos de estudio para ayudarle a fortalecer su capacidad en la toma de decisiones clnicas, use estas actividades como la base para discusiones con los miembros de su equipo clnico, o talvez como un punto de partida en el desarrollo local de guas sobre la prctica clnica transfusional y como una oportunidad para la docencia. Otras actividades sugieren que se evalen los diferentes aspectos del uso clnico de la sangre en su hospital y se considere como los enfoques y procedimientos pueden ser modificados o mejorados con el fin de minimizar la transfusin innecesaria. Como las actividades se enfocan directamente al propio ambiente clnico, sus respuestas estarn determinadas por las necesidades y condiciones locales. Uselas como una base para la discusin con sus colegas sobre cualquier medida que se necesita en su hospital para mejorar el uso clnico apropiado de la sangre, incluyendo el uso de alternativas simples para la transfusin, siempre que sea posible. La seccin final, Seccin 15: Hacindolo Realidad: Qu puedo hacer yo? rene el trabajo de las actividades. Proporciona una gua sobre como conducir una revisin de los registros relacionados con la transfusin y propone el trabajar hacia el establecimiento de un comit de transfusin hospitalario y el desarrollo de guas sobre la prctica clnica transfusional, si an no existen. A medida que trabaje en el mdulo podra ser til el tomar notas sobre el desarrollo de las actividades para usarlas en la preparacin de un plan de accin sobre el uso apropiado de la sangre en su hospital.

La base de la evidencia en la prctica clnica

El Uso Clnico de la Sangre ha sido preparado por un equipo internacional de clnicos y especialistas en transfusin y ha sido revisado extensamente por los departamentos relevantes de la OMS. Fue tambin evaluado en dos talleres inter-regionales realizados en Zimbabwe en abril de 1997 y en Chipre en septiembre de 1997.
El contenido refleja los conocimientos y la experiencia de los contribuyentes y de los que participaron en la revisin. Como la evidencia para la prctica clnica efectiva evoluciona constantemente se le insta a que consulte fuentes actualizadas de informacin tales como: la Biblioteca Cochrane, la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. La OMS estara complacida en recibir comentarios y sugerencias sobre los materiales y la experiencia sobre su uso. Esto ser de considerable valor en la preparacin de ediciones futuras.

INTRODUCCI0N

La Biblioteca Cochrane. Presenta revisiones sistemticas sobre los efectos de las intervenciones de salud, disponible en diskette, CD-ROM y va internet. Existen centros Cochrane en Africa, Asia, Australia, Europa, Norte Amrica y Sur Amrica. Para mayor informacin contactar a: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +44 1865 516300. Fax: +44 1865 516311. www.cochrane.org Biblioteca Nacional de Medicina. Biblioteca biomdica conectada en lnea, incluye Medline la que contiene referencias y abstractos de 4300 revistas biomdicas y ensayos clnicos que proporcionan informacin sobre estudios de investigacin clnicos. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov Biblioteca de la OMS. Revisin electrnica que enfoca en soluciones basadas en la evidencia sobre los problemas de salud reproductiva de los paises en vas de desarrollo. Disponible en CD-ROM de Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. www.who.int

Parte 1 Principios, productos y procedimientos

1
El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos
Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. 2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisin de infecciones por va transfusional. El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su uso. 3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la sangre donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusin. 4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado las pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos nacionales. 5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante: La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y las condiciones que causan la anemia La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de hierro agotadas, antes de cirugas planificadas El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos de reemplazo endovenosos, que son ms seguros, ms baratos y pueden ser igualmente efectivos Buen manejo anestsico y quirrgico.

SECCION

Introduccin
La transfusin de sangunea puede ser una intervencin salvadora. Sin embargo, como todo tratamiento, puede resultar en complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo VIH, hepatitis virales, sfilis, malaria y la enfermedad de Chagas. La transmisin de agentes infecciosos por sangre o productos sanguneos ha enfocado la atencin en los riesgos de la transfusin. La seguridad y efectividad de la transfusin depende de dos factores claves: Una reserva sangunea y productos sanguneos seguros, accesibles a un costo razonable y adecuado para cubrir las necesidades nacionales El uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos. Esto solo puede ser logrado mediante un enfoque coordinado en el cual el servicio de transfusin sangunea y los clnicos trabajan en cerca colaboracin para manejar los componentes del proceso transfusional que les correspondan. La Seccin 1 explora el porque la sangre se usa innecesariamente, los riesgos potenciales asociados a la transfusin y los factores que determinan si el uso adecuado de la sangre es posible.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Explicar los riesgos potenciales asociados con la transfusin. 2 Valorar la seguridad de la reserva sangunea de su hospital. 3 Identificar los pre-requisitos para el uso apropiado de la sangre. 4 Identificar las formas de minimizar la necesidad de la transfusin.

10

EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

1.1 Transfusiones apropiadas e inapropiadas

En este mdulo, el uso apropiado de la sangre y productos sanguneos se define como: La transfusin de productos sanguneos seguros para tratar condiciones que conducen a morbilidad significativa o mortalidad y que no puede ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. Usada apropiadamente la transfusin sangunea salva vidas y mejora la salud. Sin embargo, evidencia proveniente de cada regin del mundo indica que existen variaciones considerables en los patrones sobre el uso clnico de la sangre entre los diferentes hospitales, diferentes especialidades clnicas y aun entre los diferentes clnicos de un mismo equipo. Esto sugiere que la sangre y productos sanguneos con frecuencia son utilizados en forma inapropiada. Como todos los tratamientos, la transfusin lleva un riesgo potencial para el receptor y en la mayora de los casos innecesariamente por las siguientes razones. 1 La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la anemia y las condiciones que causan anemia. 2 Con frecuencia se indica sangre para subir el nivel de hemoglobina antes de una ciruga o para facilitar el alta del hospital. Estas raramente son razones vlidas para transfundir. 3 Las transfusiones de sangre total, glbulos rojos o plasma usualmente se indican cuando existen otros tratamientos como la infusin de solucin salina normal u otros fluidos de reemplazo endovenosos que podran ser ms seguros, menos costosos e igualmente efectivos en el tratamiento de la prdida sangunea aguda. 4 Los requerimientos transfusionales de los pacientes con frecuencia pueden minimizarse con un manejo anestsico y quirrgico adecuado. 5 Cuando se administra sangre sin que se necesite, el paciente no recibe ningn beneficio y se le expone a un riesgo innecesario. 6 La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones innecesarias pueden ocasionar escasez de productos sanguneos para aquellos pacientes con necesidades reales.

Los riesgos de la transfusin

En algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica manera de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin grave. Sin embargo, antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, siempre es esencial el sopesar los riesgos de transfundir contra los riesgos de no transfundir.

11

SECCION

Transfusin de glbulos rojos

1 La transfusin de glbulos rojos conlleva un riesgo de graves reacciones hemolticas transfusionales. 2 Los productos sanguneos pueden ser transmisores de agentes infecciosos al receptor incluyendo el VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis, malaria y enfermedad de Chagas. 3 Cualquier producto podra contaminarse con bacterias si se procesa o almacena en forma incorrecta.

Transfusin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total. 2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales. 3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan los posibles beneficios para el paciente.

1.2 Seguridad sangunea

Los riesgos asociados a la transfusin dependen de los siguientes factores: 1 La incidencia y prevalencia de infecciones transmisibles por la sangre en la poblacin de donantes de sangre. 2 La efectividad del programa de educacin y reclutamiento de donantes y los procedimientos de seleccin y tamizaje del donante, incluyendo la postergacin o exclusin de los donantes no aptos. 3 La calidad del tamizaje de toda la sangre donada para infecciones transmisibles por transfusin. 4 La calidad de la clasificacin sangunea, las pruebas de compatibilidad, la preparacin de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguneos. 5 La extensin con la que se prescriben la sangre y productos sanguneos nicamente cuando no existe otra alternativa para la transfusin en ese paciente en particular. 6 La confiabilidad del sistema que le asegura al paciente el recibir sangre compatible con su grupo sanguneo, anticuerpos eritrocitarios y otros requerimientos especiales. La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe asegurarse a travs del proceso desde la seleccin de donantes de sangre hasta la administracin del producto al paciente. Esto requiere de un programa bien organizado de donaciones de sangre regulares provenientes de donantes voluntarios y no remunerados, el tamizaje y el procesamiento de la sangre donada por personal entrenado que trabaja siguiendo estndares nacionales y el uso apropiado de sangre. Esto requiere tambin:

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

Estndares nacionales y especificaciones para los productos sanguneos y un sistema de buenas prcticas que asegure que estos estndares se mantengan en todo momento.

2 El desarrollo y uso correcto de procedimientos operativos estndar. 3 El entrenamiento del personal del servicio de transfusin sangunea y personal clnico con el fin de desarrollar y mantener sus conocimientos y destrezas.
4

Monitorear y evaluar (auditar) para verificar que los procedimientos correctos estn siendo empleados correctamente por todo el personal y en todo momento.

5 Un sistema efectivo de inspeccin y acreditacin independiente de las instituciones que recolectan, procesan y distribuyen productos sanguneos. Cualquiera sea el sistema local de recoleccin, tamizaje y procesamiento de la sangre los clnicos deben estar familiarizados con ste y deben entender cualquier limitacin que se interponga a la seguridad o disponibilidad de la sangre.

Donantes de sangre
La Resolucin 28.72 de la Asamblea Mundial de la Salud estableci el principio que la donacin de sangre debe ser voluntaria y no remunerada (sin pago). Esta poltica ha sido adoptada por muchos pases para la recoleccin de la sangre total. En algunos pases, sin embargo, la reserva de plasma para la produccin de derivados plasmticos todava se basa en programas comerciales en el cual los individuos reciben pago por la recoleccin regular de plasma por plasmafresis. Un sistema de donaciones de sangre y plasma voluntario y no remunerado es ms seguro porque la incidencia y prevalencia de infecciones transmisibles por transfusin en los donantes de sangre voluntarios y no remunerados es invariablemente menor que el encontrado entre los donantes familiares o remunerados. Tambin permite la educacin de los donantes y los procedimientos de seleccin para promover que los donantes no aptos puedan diferir su donacin o autoexcluirse. Esto a su vez favorece un uso ms costo-efectivo de recursos limitados ya que menos unidades tendrn que ser descartadas despus del tamizaje por la presencia de marcadores infecciosos. donante voluntario noremunerado: Un donante que dona sangre libre y voluntariamente sin recibir dinero ni ninguna otra forma de pago.

Donantes de sangre voluntarios y no remunerados

Los donantes de sangre voluntarios y no remunerados donan su sangre libremente sin recibir dinero ni otro tipo de pago que puede ser considerado un sustituto del dinero. Su motivacin principal es la de ayudar a receptores desconocidos y no el obtener un beneficio personal. Las razones principales para promover la donacin de sangre voluntaria y no remunerada son las siguientes:
1

Los donantes voluntarios y no remunerados tienen una incidencia y prevalencia menor de infecciones transmisibles por transfusin

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SECCION

que los donantes familiares/por reposicin o que los donantes remunerados. No tienen ningn incentivo financiero para ocultar informacin (como es conducta sexual de alto riesgo o uso de drogas intravenosas) que pueden haberlos expuesto a una infeccin que puede transmitirse por transfusin. 2 Los donantes voluntarios y no remunerados usualmente estn ms dispuestos a donar sangre regularmente lo que es importante para el mantenimiento de una reserva de sangre segura y suficiente. 3 La incidencia y prevalencia ms baja de infecciones transmisibles por transfusin generalmente se encuentran entre los donantes voluntarios y no remunerados regulares ms que en los primeros donantes o donantes ocasionales. 4 Los donantes regulares no tienen motivaciones comerciales para donar frecuentemente por lo que no se ponen en riesgo de anemia por la deplecin de las reservas de hierro. 5 Los donantes regulares tienden a responder con ms frecuencia a los llamamientos para la donacin durante emergencia debido a que ya han expresado su compromiso con la donacin voluntaria de sangre. Mdulo 1: La Donacin Segura de Sangre en la serie de materiales educativos de la OMS Sangre y Componentes Seguros, describe como desarrollar un sistema de donacin voluntaria y no remunerada.

donante familiar o por reposicin: Un donante que da sangre cuando lo requiere un miembro de su familia o de su comunidad. Esto puede involucrar un sistema de donacin de sangre remunerada oculta en la cual el donante es pagado por los familiares del paciente.

Donantes familiares o por reposicin

En la ausencia de un programa bien organizado de donacin voluntaria, muchos pases dependen grandemente de los amigos y familiares del paciente que actan como donantes por reposicin: esto es, dan sangre para reponer la reserva de sangre utilizada por esos pacientes. Sin embargo, los hallazgos de varios pases indican que la sangre proveniente de los donantes familiares o por reposicin con ms frecuencia es no apta en relacin a la sangre proveniente de los donantes voluntarios y no remunerados, por lo que tiende a representar un riesgo mayor para la seguridad de la reserva sangunea. La dependencia por los donantes familiares o por reposicin tiene las siguientes desventajas: 1 Los miembros de la familia del paciente estn presionados para donar sangre y pueden ocultar informacin potencialmente importante para establecer su estado de salud, en particular el riesgo de transmitir agentes infecciosos. 2 Los familiares que no pueden encontrar donantes aptos o disponibles dentro de su propia familia pueden buscar donantes de reposicin que estn dispuestos a donar sangre por un pago. Los donantes que son pagados por los familiares del paciente estn menos dispuestos a revelar las razones que los hacen no aptos para la donacin.

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

3 Pueden haber presiones para transfundir la sangre proporcionada por los donantes de reposicin aun si la transfusin eventualmente fuera clnicamente innecesaria, ya que la familia podra creer que su sangre debera usarse nicamente para su pariente. 4 En un sistema de donacin de sangre por reposicin la sangre que se le aplica al paciente no necesariamente es respuesta en tipo o cantidad. Como resultado de esto, las necesidades de sangre de la comunidad no son cubiertas adecuadamente. Cuando se emplean donantes familiares o por reposicin es esencial que se sigan y mantengan los siguientes procedimientos para la seleccin de donantes y el tamizaje. 1 Todos los donantes deben ser evaluados antes de la donacin para asegurarse que cumplen con los criterios nacionales de donantes de bajo riesgo. 2 Los donantes deben ser informados de que su sangre va a ser empleada para reponer la reserva del banco de sangre y no necesariamente que ser administrada a su familiar u otro paciente en particular. 3 La seleccin y tamizaje de los donantes debe estar destinado al personal del servicio de transfusin que est familiarizado con los procedimientos correctos.

donante profesional o remunerado: Un donante que da sangre por dinero u otra forma de pago.

Donantes profesionales o remunerados

Los donantes profesionales o remunerados reciben dinero u otro tipo de retribuciones (que pueden ser intercambiados por dinero) por la sangre que donan. Usualmente estn motivados por lo que van a recibir y no por su deseo de ayudar a los dems. Usualmente donan sangre regularmente y algunos tienen contratos con un banco de sangre, para suministrar su sangre a una tasa establecida. En otras instancias pueden vender su sangre a ms de un banco de sangre o pueden acercarse a los familiares de los pacientes para tratar de vender sus servicios como donantes remunerados. Los donantes remunerados representan un riesgo muy grande a la seguridad de la reserva sangunea por las siguientes razones: 1 El pagar a los donantes para que den sangre debilita el sistema de donacin voluntaria y no remunerada de sangre que es la base de una reserva sangunea segura. 2 La prevalencia e incidencia de infecciones transmisibles por transfusin es mayor en los donantes comerciales o remunerados. 3 Con frecuencia estn desnutridos, con mala salud y pueden donar sangre ms frecuentemente que lo recomendado. Esto puede producir efectos perjudiciales en su propia salud y pueden representar un riesgo para los receptores de su sangre y proporcionaran un beneficio escaso o nulo al receptor.

15

SECCION

4 Si se les paga a los donantes generalmente es necesario cobrar al paciente por la sangre que reciben. Las familias pobres podran no tener con que pagar la sangre que necesitan. 5 La base tica de pagar a los individuos para proporcionar sangre (o cualquier tejido u rgano) es causa de preocupacin en muchos pases. La obtencin comercial de sangre, plasma y rganos usualmente conlleva a serios abusos y puede resultar en consecuencias adversas. Estas son la transmisin de infecciones graves tanto a los pacientes como a los mismos donantes mediante el empleo de mtodos de recoleccin inapropiados.

Trabajando con reservas de sangre limitadas Cuando la sangre es escasa o cuando no es econmico el mantener un banco de sangre hospitalario pueden haber serias presiones o pueden tomarse atajos para proporcionarle la sangre a los pacientes, por ejemplo podran ignorarse los criterios correctos para la seleccin de donantes o las pruebas de tamizaje podran hacerse a la carrera u obviarse. Si esto ocurre, usted deber estar conciente que los riesgos de la transfusin se incrementarn y deber tomar la responsabilidad de decidir si la transfusin est justificada clnicamente.
Una forma de minimizar estos problemas es la de mantener en el banco de sangre hospitalario un listado de donantes que pueden ser contactados en caso de emergencia y quienes estn dispuestos a ser tamizados regularmente lo que hara la sangre ms segura al ser recolectada y utilizada en una emergencia. Las pruebas de tamizaje rpidas tambin son adecuadas para el tamizaje de la sangre donada en estas situaciones. En el caso de retrasos inevitables en la entrega de la sangre, la infusin de fluidos de reemplazo endovenosos o alguna forma de transfusin autloga o recoleccin intraoperatoria de sangre podran ser empleadas (ver Seccin 12: Ciruga y Anestesia).

El tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin

infeccin transmisible por transfusin: Una infeccin con el potencial de ser transmisible por la transfusin sangunea. infeccin transmitida por transfusin: Una infeccin que ha sido transmitida por transfusin. incidencia: La proporcin de una poblacin definida que se infecta por primera vez con un agente infeccioso en un perodo de tiempo especfico. Los siguientes agentes infecciosos son transmisibles por la transfusin sangunea: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Hepatitis B Hepatitis C Sfilis Enfermedad de Chagas Malaria. Todos los que prescriben sangre deben estar conscientes de la presentacin, distribucin y diseminacin de las infecciones transmisibles por la transfusin con el fin de poder tomar juicios informados sobre los riesgos y beneficios de la transfusin. Las nuevas infecciones se denominan infecciones incidentales. El trmino incidencia describe la frecuencia de nuevas infecciones en una poblacin definida dentro de un perodo definido de tiempo.

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

prevalencia: La proporcin de una poblacin definida que est infectada con un agente infeccioso en cualquier tiempo. perodo de ventana: El perodo de tiempo que transcurre entre la infeccin con un virus (ej. VIH) y el desarrollo de un marcador detectable.

El trmino prevalencia describe la proporcin de la poblacin quien, en un tiempo dado, tiene evidencia de la infeccin. La prevalencia de un agente infeccioso, como el VIH, nos dice lo que ya sucedi. La incidencia nos dice lo que ocurre ahora. El perodo de ventana es el perodo de desarrollo de una nueva infeccin en una persona que no estaba infectada previamente en la cual la sangre de dicha persona podra ser infecciosa, pero los marcadores detectables aun no aparecen. La probabilidad de infeccin en el perodo de ventana es muy alto en las poblaciones de alta prevalencia a riesgo de infecciones. Sin embargo, la prevalencia en la poblacin puede ser baja, por cierto tiempo, porque muchos o la mayora de aquellos a riesgo aun no se habran expuesto a la infeccin. Los individuos expuestos a una infeccin con frecuencia se tornan inmunes y resistentes a la infeccin con el mismo organismo. Sin embargo, algunas infecciones como la hepatitis B y la hepatitis C permanecen en la sangre; esto se conoce como el estado de portador crnico. La sangre de los individuos que son portadores crnicos de la hepatitis B o C pueden transmitir la infeccin a receptores. La garanta de calidad y las buenas prcticas de laboratorio son esenciales en todas las reas del tamizaje de la sangre.
1

Cada unidad de sangre donada debe ser tamizada para las infecciones transmisibles por transfusin usando las pruebas ms apropiadas y efectivas, tomando en cuenta las polticas nacionales y la prevalencia de la infeccin en la poblacin potencial de donantes de sangre.

2 Toda la sangre donada debe ser tamizada para: Anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 (anti-VIH-1, anti-VIH-2) Antgeno de superficie para la hepatitis B Anticuerpos contra el Treponema Pallidum (sfilis). 3 Donde sea posible, toda la sangre donada tambin debe ser tamizada para: Hepatitis C Enfermedad de Chagas: en aquellos pases donde es comn Malaria: en pases de baja prevalencia cuando los donantes han viajado a zonas malricas. 4 La sangre y productos sanguneos no debern ser liberados para transfusin hasta que todas las pruebas requeridas a nivel nacional muestren ser negativas.

Excepto en aquellos casos extremadamente excepcionales en que est en peligro la vida del paciente, toda la sangre que va ser liberada para transfusin deber proceder de donantes debidamente seleccionados y tamizados por infecciones transmisibles por transfusin en cumplimiento con los requerimientos nacionales.

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SECCION

El Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos de la serie de materiales de aprendizaje, Sangre y Componentes Seguros, describe como desarrollar un programa efectivo de tamizaje por las infecciones transmisibles por transfusin.

Clasificacin sangunea y las pruebas de compatibilidad

Cada hospital debe contar con procedimientos operativos estndar que aseguren que los componentes sanguneos a transfundir sern compatibles con los glbulos rojos del paciente as como con los anticuerpos presentes en su plasma. La clasificacin sangunea y las pruebas de compatibilidad son descritas a detalle en el Mdulo 3: Grupos Sanguneos de la serie de materiales de aprendizaje de la OMS, Sangre y Componentes Seguros.

ACTIVIDAD 1
El objetivo de la primera actividad es la de ayudarlo a valorar la seguridad de los productos sanguneos disponibles para transfusin en su hospital y para sopesar los beneficios y riesgos de la transfusin en cada paciente. Consulte con el personal del banco de sangre para tratar de obtener la mayor cantidad de informacin posible sobre las siguientes preguntas. 1 Prevalencia de agentes infecciosos Cul es la prevalencia del VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis y cualquiera otra infeccin transmisible por transfusin que sea de importancia en su pas, entre: La poblacin de donantes de sangre La poblacin general que se encuentre dentro de la misma distribucin de edad? 2 Tipos de donantes de sangre Que cantidad de la sangre de su hospital es proporcionada por: Donantes voluntarios y no remunerados Donantes familiares/reposicin Donantes remunerados? 3 Tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin Qu tan efectivos son los procedimientos de tamizaje de la sangre que se le suministra a su hospital? Qu pruebas para marcadores infecciosos se le realizan a la sangre donada que se le suministra a su hospital y aquella colectada por el banco de sangre hospitalario? Existen ciertos factores que pueden afectar la efectividad del tamizaje por agentes infeccioso, tales como suministros irregulares o inadecuados de los reactivos o malas condiciones de almacenamiento? 4 Pruebas de compatibilidad Se realizan rutinariamente las pruebas de compatibilidad antes de liberar la sangre para transfusin?

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

5 Otros factores que afectan la seguridad de la reserva sangunea Existe una reserva adecuada y confiable de equipo estril y descartable incluyendo agujas, jeringas y equipos para infusin endovenosos? Existen lugares para su descarte seguro e incineracin con el fin de prevenir el robo y el re-uso de los mismos?
La Seccin 6: Procedimientos Clnicos de Transfusin cubre varios aspectos de la seguridad sanguneos con ms detalles. La Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin cubre las complicaciones transfusionales agudas y tardas, incluyendo las infecciones transmisibles por transfusin.

Sangre total y los componentes sanguneos

La mayora de los requerimientos transfusionales en casos de vida o muerte pueden ser cubiertos en forma segura y efectiva con sangre total.
La provisin de una reserva segura y suficiente de sangre y componentes sanguneos es costosa. Aun la produccin de sangre total involucra gastos de inversin considerables en instalaciones para laboratorios, equipos para el tamizaje de agentes infecciosos y unidades de refrigeracin. Adicionalmente existen costos recurrentes substanciales, particularmente personal entrenado, insumos esenciales tales como bolsas recolectoras de sangre y reactivos de tamizaje. El manual, Anlisis de los Costos de los Servicios de Transfusin Sangunea (OMS 1998) proporciona una gua paso a pago para llevar a cabo un anlisis de costo detallado de los servicios de transfusin sangunea. El procesamiento de la sangre total en componentes sanguneos y la recoleccin de plasma y plaquetas por afresis es ms costoso que el uso de la sangre total. La produccin de derivados plasmticos involucra una inversin de capital y costos recurrentes muy elevados. La preparacin de componentes sanguneos y la disponibilidad de derivados plasmticos permite ofrecer una mayor gama de tratamientos para los pacientes y usualmente es ms costo-efectivo. Sin embargo, es importante recordar que el uso de la sangre total puede ser ms costo-efectivo cuando los recursos son limitados.

1.3 Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la sangre

La transfusin siempre conlleva un riesgo potencial para el receptor pero este pueden minimizarse con el uso apropiado de la sangre. La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos debe basarse siempre en una valoracin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio. Sin embargo, aunque la responsabilidad final de transfundir descansa en los que prescriben la sangre, el uso apropiado de la sangre

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SECCION

y productos sanguneos no puede alcanzarse en forma aislada de los otros elementos del sistema de salud. Solo es posible como parte de una estrategia integrada que incluye los elementos siguientes. 1 Una poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre, con regulaciones de apoyo apropiadas. 2 El compromiso de las autoridades de salud, los proveedores de salud y de los clnicos en la prevencin, diagnstico temprano y tratamiento efectivo de las condiciones que podran requerir transfusin, mediante el fortalecimiento de la salud pblica y de los programas de salud primaria. 3 Un servicio de transfusin de coordinacin nacional que es capaz de proporcionar suministros de sangre y productos sanguneos seguros, adecuados y en forma oportuna. 4 La promocin y disponibilidad de: Alternativas simples para la transfusin: fluidos de reemplazo intravenosos (cristaloides y coloidales) para la correccin de la hipovolemia Medicamento y dispositivos mdicos para minimizar la necesidad de transfusin Equipo estril y descartable para la toma de muestra sanguneas, inyecciones e infusiones. 5 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre que asisten a los que prescriben sangre en sus decisiones clnicas sobre la transfusin. Estas debern, incluir: Un formulario estandarizado de solicitud de sangre Un modelo de esquema solicitud de sangre para procedimientos quirrgicos Procedimientos operativos estndar para todos los estadios del proceso clnico transfusional Informacin sobre las caractersticas especficas de los productos sanguneos, derivados plasmticos, fluidos intravenosos de reemplazo y medicamentos Indicaciones clnicas y de laboratorio de la transfusin. 6 Un Comit Nacional sobre el Uso Clnico de la Sangre. 7 Un comit de transfusines hospitalario en cada hospital donde se usa sangre y productos sanguneos. 8 Educacin y capacitacin del personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso de transfusin en el uso efectivo de la sangre y productos sanguneos. 9 Una prctica clnica transfusional efectiva en concordancia con las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre. 10 Monitoreo y evaluacin del uso clnico de la sangre.

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

ACTIVIDAD 2
Qu tan lejos est el uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos en su hospital? Revise la lista de elementos requeridos para lograrlo. Estn estos elementos presentes en su distrito o regin de salud? Si no identifique cualquiera de los elementos faltantes.

1.4 Principios de la prctica clnica transfusional

La transfusin es solamente una parte del manejo del paciente. Es esencial recordar que la necesidad de transfusin con frecuencia puede minimizarse de la siguiente manera. 1 La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y de las condiciones que causan anemia. El nivel de hemoglobina del paciente con frecuencia puede elevarse con hierro y suplementos vitamnicos sin la necesidad de transfusin. La transfusin de glbulos rojos se necesita solo si los efectos de la anemia crnica son lo suficientemente severos para requerir una rpida elevacin del nivel de hemoglobina. 2 La correccin de la anemia y el remplazo de las reservas de hierro que se han agotado antes de las cirugas planificadas. 3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o coloides en casos de prdida sangunea aguda. 4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo: Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas para minimizar la prdida sangunea durante la ciruga Suspender los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando sea seguro suspenderlos Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de laboratorio, particularmente en los nios Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la sangre perdida durante la ciruga El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina y eritroproyetina. La transfusin cuando se requiere, no puede aislarse de otros aspectos del manejo del paciente. La Figura 1.1 en la pg. 22 resume los principios clave de la prctica clnica transfusional.

ACTIVIDAD 3
Existen guas nacionales o locales sobre el uso clnico de la sangre disponibles en su hospital? Si es as, las emplea para guiar sus propias decisiones sobre la indicacin de la sangre?

21

SECCION

Si no existen guas trate de averiguar si han sido desarrolladas en otra parte del pas y que pudieran ser usadas o adaptadas en su hospital?

Como el que prescribe sangre y productos sanguneos, usted puede influenciar la forma que se emplean. Las mejoras que usted haga a su propia prctica y la prctica de los que trabajen con usted en esa medida se tendrn un efecto significativo en minimizar la necesidad de transfusin y sus riesgos potenciales para sus pacientes.
Figura 1: Principios de la prctica clnica transfusional

PRINCIPIOS CLAVES
1 La transfusin es solamente una de las partes del manejo del paciente. 2 La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los pacientes. 3 La prdida sangunea debe minimizarse para reducir la necesidad de transfusin en el paciente. 4 El paciente con prdida sangunea aguda debe recibir resucitacin efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxgeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusin. 5 El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el nico factor para decidir el iniciar una transfusin. Esta decisin debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sntomas clnicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad. 6 El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn disponibles para cada paciente. 7 La transfusin debe ser indicada nicamente cuando los beneficios para el paciente superen los riesgos. 8 Los clnicos deben registrar la razn de la transfusin claramente. 9 Una persona entrenada deber monitorear al paciente transfundido y deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.

Algunos factores para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre, tales como programas efectivos de control prenatal y la disponibilidad de fluidos de reemplazo endovenosos, no estarn bajo su control inmediato. Sin embargo, este mdulo ha sido diseado para ayudarle a identificar las formas en las que usted puede tener un impacto sobre la prctica clnica transfusional que vaya ms del manejo de sus propios pacientes. Por pequea que sea su contribucin usted puede jugar un papel en crear las condiciones para que el uso clnico apropiado de la sangre sea posible.

22

2
La sangre, el oxgeno y la circulacin
Puntos clave
1 La sangre est compuesta de: Glbulos rojos que contienen hemoglobina cuya funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno a los tejidos Los glbulos blancos cuyo rol principal es la de identificar, destruir y remover cualquier material ajeno que ha entrado al cuerpo Las plaquetas que juegan un rol principal en los mecanismos de coagulacin de la sangre. 2 Con el fin de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, es importante instaurar los siguientes cuatro pasos: La transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma de la sangre El almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los glbulos rojos El transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la circulacin El oxgeno liberado desde la sangre a los tejidos, donde puede ser utilizado. 3 El suministro total de oxgeno a los tejidos depende de: Concentracin de hemoglobina El grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno El gasto cardaco.

23

SECCION

Introduccin
Esta seccin resalta ciertos aspectos de la fisiologa circulatoria y respiratoria que tiene un efecto directo en el uso clnico de los productos sanguneos. Solamente teniendo un conocimiento profundo de los principios fisiolgicos y de los mecanismos que operan en la salud podremos tomar decisiones clnicas informadas sobre el tratamiento de enfermedades. La Seccin 2 no intenta ser una completa revisin de la fisiologa y se le recomienda suplementar la informacin proporcionada aqu consultando textos ms formales. Sin embargo, sta proporcionar una fuente de materiales de referencia discutidos en secciones posteriores.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Describir como los diferentes fluidos corporales estn organizados y distribuidos. 2 Explicar la composicin y funciones de la sangre. 3 Describir el proceso involucrado y el rol de la sangre en mantener un suministro constante de oxgeno a los tejidos del cuerpo.

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LA

S A N G R E, E L

OXIGENO

LA

CIRCULACION

2.1 Fluidos y compartimientos corporales

Fluidos
El agua es uno de los mayores constituyentes del cuerpo abarcando aproximadamente el 60% del peso corporal de un adulto y hasta el 7080% del peso de un nio. El resto del peso del cuerpo lo conforman las protenas, grasas, azcares y minerales que, una vez distribuidos en el agua, forman los fluidos corporales.

Compartimientos
Los fluidos corporales estn contenidos en dos compartimientos: Dentro de las clulas en el compartimiento de fluidos intracelulares (CFI) Fuera de las clulas en el compartimiento de fluidos extracelulares (CFE). El compartimiento de fluidos extracelular a su vez se divide en dos, contiene: Plasma sanguneo circulante, que se encuentra confinado al sistema vascular y Fluidos intersticiales que se encuentran fuera de los vasos sanguneos y rodea las clulas. Los diferentes compartimientos de fluidos se separan entre s por membranas, que se forman ya sea por paredes celulares que separan los fluidos intracelulares e intersticiales, o las paredes capilares que separan el plasma del lquido intersticial. Las paredes capilares especializadas de la piel, intestino, riones y pulmones tambin separan el plasma del ambiente externo del cuerpo. Ver Figura 2.1.
Figura 2.1: Compartimiento de fluidos corporales

Ambiente externo A travs de la piel, intestino, pulmones y riones Plasma sanguneo (5% del peso corporal) Fluido extracelular Fluido intersticial (15% del peso corporal)

w w w

Membrana de la pared capilar Membrana celular

Fluido intracelular (40% del peso corporal)

Movimiento de fluidos
Existen diferencias considerables en la composicin de los fluidos de cada uno de los compartimientos, como lo muestra la Figura 2.2. Sin embargo, aunque la composicin de cada fluido se mantiene rigurosamente, existe un movimiento continuo de grandes cantidades de agua y otras substancias entre los compartimientos.

25

SECCION

Figura 2.2: Composicin de electrolitos de los fluidos intracelulares y extracelulares

Plasma (mmol/L)
Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl HCO3 PO42 SO42 Acido orgnico Protenas 142 4 2.5 1 102 26 1 0.5 6 16

Fluido intersticial (mmol/L)

144 4 1.25 0.5 114 30 1 0.5 5 2

Fluido intracelular (mmol/L)

10 160 1.5 13 2 8 57 10 0 55

El tipo y cantidad de una substancia que se mueve entre compartimientos depende grandemente de la naturaleza de la membrana que los separa y de las fuerzas que se le aplica a las substancias.

Fuerzas
Existen muchas y variadas fuerzas que producen el movimiento de substancias entre las membranas. Estas incluyen: 1 Difusin, es el paso de una substancia de una rea de mayor concentracin a una rea de menor concentracin. 2 Filtracin, donde el fluido es forzado a travs de una membrana bajo presin. 3 Transporte activo, cuando ciertas substancias son bombeadas especficamente a travs de las membranas. 4 Osmosis, el proceso en el cual las substancias que se mueven libremente, tales como el agua, son atradas a travs de la membrana hacia regiones donde hay una mayor concentracin de molculas a las cuales la membrana es impermeable. Estas molculas se les conoce como osmticamente activas. En los fluidos corporales, incluyen los electrolitos sodio, potasio y cloro y las protenas. Es la concentracin relativa de las partculas osmticamente activas en ambos lados de la membrana que influye el movimiento de agua por osmosis.

Composicin
El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composicin electroltica muy similar; los iones de sodio y cloro son los principales electrolitos extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido proteico, el plasma conteniendo cantidades mucho mayores de protenas que el fluido intersticial. Estas se conocen como protenas plasmticas. Las protenas plasmticas estn compuestas por una variedad de molculas de gran tamao hacia las cuales las membranas usualmente son impermeables, la ms abundante de las cuales es la albmina.

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LA

S A N G R E, E L

OXIGENO

LA

CIRCULACION

El fluido intracelular tambin contiene altas concentraciones de protenas, pero difiere del plasma y del lquido intersticial en que el electrolito principal es el potasio como muestra la Figura 2.2.

Regulacin
El plasma contiene ms protenas osmticamente activas que el fluido intersticial. Por esto existe una fuerte tendencia a que el agua se mueva por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Esto se denomina presin onctica. Sin embargo, tambin existe una tendencia a que el agua cruce en la direccin opuesta del plasma al lquido intersticial debido a la presin de la sangre a nivel capilar causando filtracin del agua a travs de la membrana. Esto se denomina presin hidrosttica. El balance entre estas dos fuerzas opuestas, onctica e hidrosttica, determina el movimiento neto de agua a travs de la pared capilar y por consiguiente tiene una influencia importante sobre el volumen de plasma, como lo muestra la Figura 2.3.
Figura 2.3: El movimiento de fluidos a travs de la pared capilar

Presin hidrosttica Fluido intersticial Presin onctica Plasma

654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321

Fluido intersticial

La regulacin del contenido de agua y el volumen del compartimiento intracelular tambin depende grandemente de las fuerzas osmticas, pero estas son principalmente el resultado de las diferencias en las concentraciones de sodio y potasio entre los fluidos intersticial e intracelular. Estas concentraciones estn controladas activamente por la bomba de sodio-potasio en la membrana celular.

2.2 La sangre
La sangre est compuesta de plasma en el que se encuentran suspendidas clulas altamente especializadas (ver Figura 2.4): Glbulos rojos (eritrocitos) Glbulos blancos (leucocitos) Plaquetas. Todas las clulas sanguneas se desarrollan de clulas tallo o clulas precursoras que se producen principalmente en la mdula sea. El plasma contiene protenas, substancias qumicas, factores de coagulacin y numerosas substancias metablicas. Tiene la capacidad de coagular.

27

SECCION

Figura 2.4: Composicin de la sangre

Glbulos blancos y plaquetas

Volumen sanguneo total

El volumen que ocupan las clulas y el plasma en el sistema vascular se conoce con el nombre de volumen sanguneo. En un adulto, ste es de aproximadamente un 7% de su peso corporal o 70 ml/kg. Por ejemplo un hombre de 60 kg tendra un volumen sanguneo de 70 x 60, 4200 ml. Como los nios tienen un alto contenido de agua, el volumen sanguneo se calcula en un 8% del peso corporal o 80 ml/kg. Esto es an mayor en el neonato en el que se calcula entre 8590 ml/kg (ver Figura 2.5).
Figura 2.5: Clculo del volumen sanguneo

Grupo de edad Neonatos Nios Adultos

ACTIVIDAD 4
1 Calcule el volumen sanguneo de los adultos con los siguientes pesos corporales: 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 2 Repita este ejercicio con nios cuyos pesos oscilen entre 1040 kg.

Glbulos rojos
Los glbulos rojos (eritrocitos) son producidos en la mdula sea bajo el control de la hormona renal eritropoyetina. Despus de entrar al torrente sanguneo, los glbulos rojos tienen una vida media de aproximadamente 120 das antes de ser retirados por el sistema retculoendotelial. Los glbulos rojos contienen la hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno.

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876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321

Plasma

Volumen sanguneo total

Glbulos rojos

Volumen sanguneo 8590 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg

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OXIGENO

LA

CIRCULACION

La molcula de hemoglobina esta formada por cuatro subunidades, cada subunidad esta compuesta de un anillo frrico y rodeado de una cadena peptdica. La molcula de hemoglobina tiene entonces cuatro cadenas peptdicas que existen en pares, tales como podemos verlos en la Figura 2.6.
Figura 2.6: Molcula normal de hemoglobina (HbA)

Cadena beta

Cadena alfa

Cadena alfa

Cadena beta

En la hemoglobina normal del adulto (HbA), dos de estas cadenas son del tipo alfa y las otras dos son beta. Cada subunidad de la hemoglobina puede unirse en forma reversible con una molcula de oxgeno. Por eso, cada molcula de hemoglobina puede combinarse con un mximo de cuatro molculas de oxgeno. La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dl) o en gramos por mililitro (g/100 ml) de sangre. En adultos del sexo masculino el nivel tpico es de aproximadamente de 14 g/dl y en las mujeres de 13 g/dl. Los glbulos rojos son las clulas ms numerosas en la sangre y ocupan normalmente aproximadamente el 45% del volumen sanguneo total.

Glbulos blancos
Los glbulos blancos (leucocitos) son una familia de clulas que consisten en: Granulocitos Linfocitos Monocitos. Son producidos en la mdula sea y en el tejido linftico. Su funcin principal en la sangre es la de identificar, destruir y remover cualquier material extrao que ha entrado al cuerpo. Por consiguiente, estas clulas son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la resistencia a la infeccin en respuesta a una exposicin natural o a la inmunizacin. Los glbulos blancos ocupan menos del 1% del volumen sanguneo total.

Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos pequeos de clulas (megacariocitos) que son producidos en la mdula sea y que contienen enzimas y otras substancias biolgicamente activas (mediadores). Su funcin es la de responder a cualquier dao a la pared vascular agregndose en el sitio de la lesin para formar un tapn plaquetario temporal y liberando su contenido a la sangre.

29

SECCION

La substancias liberadas de las plaquetas son mayormente responsables por el proceso de coagulacin subsiguiente activando el mecanismo de coagulacin de la sangre que resulta en la formacin de un cogulo de fibrina permanente en el sitio de la lesin, previniendo el sangrado posterior.

Coagulacin
Hemostasia normal
La hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo dentro del sistema vascular. Esto involucra la interaccin de vasos, plaquetas y factores de coagulacin y finalmente la limitacin del cogulo y la fibrinolisis. El sangramiento y los trastornos de coagulacin son una falla de los mecanismos hemostticos.

Hemostasia primaria
La pared del vaso es la primera lnea de defensa para la hemostasia normal. En los vasos pequeos, la vasoconstriccin juega un rol inicial en lograr la hemostasis. Cuando hay dao al endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al colgeno expuesto, microfibrillas y membrana basal. Una vez que las plaquetas se adhieren al tejido subendotelial liberan una variedad de mediadores. Algunos de estos mediadores promueven la vasoconstriccin y todos atraen otras plaquetas para formar un agregado denominado tapn plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante la formacin del tapn plaquetario y acelera la formacin de la trombina (cogulo).

Hemostasia secundaria
La coagulacin de la sangre es una serie de reacciones enzimticas que involucran las protenas plasmticas, fosfolpidos e iones de calcio que transforman la sangre total circulante en una gelatina insoluble atrapndola en una malla de fibrina. Esta malla de fibrina se extiende y se fija al trombo en formacin en el sitio de la lesin. El mecanismo de coagulacin involucra una serie de pasos complejos o cascada, en la cual protenas plasmticas especficas conocidas como factores de coagulacin, son activados en secuencia. Nos referimos a los factores de coagulacin por un nmero (I, II, III, etc) y algunos por nombre: ej. Factor de Christmas (Christmas era el apellido del primer paciente a quien se le demostr la deficiencia del Factor IX) y el factor antihemoflico (Factor VIII). Ver Secciones 9.9 y 9.10. Las dos diferentes cascadas que involucran factores de coagulacin diferentes, conocidas como va intrnseca y extrnseca, pueden ser activadas por separado en el mecanismo de coagulacin, pero ambas resultan finalmente en la conversin de la protena soluble fibringeno en un cogulo de fibrina (ver Figura 2.7 en la pg. 31).

fibringeno: La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina (insoluble) por la accin de la trombina.

Fibrinlisis
Durante el mecanismo normal de hemostasis, el proceso para limitar el cogulo ocurre mediante varios mecanismos. Los ms importantes son: 1 El flujo sanguneo remueve los factores de coagulacin al pasar por el cogulo.

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LA

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OXIGENO

LA

CIRCULACION

Figura 2.7 Coagulacin y fibrinlisis

Coagulacin Va intrnseca Va extrnseca Activadores

Fibrinlisis

Protombina

Trombina

Plasmina Degradacin

Plasmingeno

productos de degradacin de la fibrina: Fragmentos de la molcula de fibrina formados por la accin de enzimas fibrinolticas. Los niveles elevados en sangre son una manifestacin de coagulacin intravascular diseminada.

Fibringeno

Cogulo de fibrina

Productos de degradacin de fibrina

2 Inactivacin de los factores de coagulacin por inhibidores circulantes. 3 El consumo de plaquetas y factores de coagulacin pro el proceso de coagulacin. 4 Degradacin del cogulo por la enzima fibrinoltica plasmina (fibrinlisis). La fibrinlisis depende de la activacin en secuencia de protenas plasmticas que resultan en la formacin de la plasmina, enzima proteoltica de la sangre. La funcin de la plasmina es la de disolver el cogulo de la fibrina que se forma en el vaso. Estos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de coagulacin y previenen la coagulacin no controlada de la sangre. Si estos procesos fallan se produce una coagulacin anormal (trombosis).

2.3 Suministro de oxgeno al cuerpo

Una de las funciones fisiolgicas bsicas es la de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, con el fin de que pueda mantener la vida. Para alcanzar esto es necesario seguir los cuatro pasos siguientes. 1 Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma sanguneo. 2 Almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los glbulos rojos. 3 Transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la circulacin. 4 Liberacin del oxgeno desde la sangre a los tejidos, donde puede ser utilizado.

Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma

Presin parcial
El aire que respiramos contiene aproximadamente un 21% de oxgeno. El 79% restante est compuesto de nitrgeno, junto con pequeas cantidades de otros gases, incluyendo el dixido de carbono. El peso (masa) de estos

31

SECCION

gases ejerce una presin en el cuerpo y los pulmones que se conoce como presin atmosfrica. Cada uno de los gases individuales del aire, en proporcin a su porcentaje, contribuyen una parte a la presin atmosfrica. Esto se conoce como la presin parcial de un gas. La presin atmosfrica al nivel del mar es de 760 mmHg (101 kPa) y por consiguiente la presin parcial del oxgeno en el aire es 21% de 760 mmHg o aproximadamente 160 mmHg (21 kPa).

Ventilacin
Cuando se respira, el aire es humedecido inicialmente en la va respiratoria superior y luego es transferida por la ventilacin a los alvolos pulmonares. Estos dos efectos reducen la presin parcial del oxgeno desde 160 mmHg (21 kPa) en la boca hasta 100 mmHg (13.3 kPa) en los alvolos. La causa principal de esta reduccin es la difusin del gas de desecho metamblico, dixido de carbono, desde la sangre a los pulmones produciendo un efecto de dilucin de la presin parcial del oxgeno en el alveolo.

Difusin
La presin parcial del oxgeno en el alveolo constituye la fuerza impulsadora que resulta en la transferencia, por difusin, del oxgeno hacia la sangre. Los gases difunden de las reas de mayor presin a aquellas de menor presin. Como ya lo mencionamos, la presin parcial del oxgeno en el alveolo es de 100 mmHg (13.3 kPa) pero es de tan solo 40 mmHg (5.3 kPa) en los capilares pulmonares que devuelven la sangre a los tejidos. Por consiguiente el oxigeno difunde rpidamente el gradiente de presin a travs de la membrana alveolo-capilar para disolverse en el plasma de la sangre pulmonar. En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones parciales alveolares y plasmticas y por consiguiente la presin parcial del oxgeno arterial sera de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Ver Figura 2.8.

Desrdenes
hipoxia hipxica: Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a un suministro inadecuado de oxgeno de los pulmones a los eritrocitos. En ciertas circunstancias y procesos patolgicos, puede haber una reduccin anormal de la presin parcial del oxgeno arterial. En algunos casos esto se conoce como hipoxia hipxica. Esto puede ser causado por: Una presin parcial del oxgeno baja en el aire inspirado, como ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos del 21% de oxgeno Ventilacin inadecuada como ocurre en la depresin respiratoria inducida por el opiceos, donde el bixido de carbono se acumula en el pulmn reduciendo la presin parcial del oxgeno en el alveolo y seguidamente en la sangre Incompatibilidad severa entre la ventilacin y el flujo de la sangre pulmonar, como ocurre en el colapso de la va area o en la neumona (shunt) Un problema con la difusin del oxgeno a travs de la membrana alveolo-capilar, como por ejemplo, en el edema pulmonar.

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OXIGENO

LA

CIRCULACION

Figura 2.8: Transferencia de oxgeno

pO2 en el aire = 160 mmHg (21 kPa)

pO2 en el alvolo = 100 mmHg (13.3 kPa)

pO2 en la sangre que regresa al pulmn (sangre venosa) = 40 mmHg (5.3 kPa)

pO2 en la sangre que sale del pulmn (sangre arterial) = 98 mmHg (13 kPa)

Almacenamiento del oxgeno en la sangre

Hemoglobina
El almacenamiento del oxgeno en la sangre depende casi enteramente de la presencia de la hemoglobina en los glbulos rojos. La hemoglobina tiene la habilidad de combinarse con el oxgeno a tal extensin que su presencia incrementa la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre hasta en 70 veces. Sin ella, el oxgeno disuelto en el plasma sera completamente inadecuado para suplir la demanda a los tejidos. Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta un mximo de 1.36 ml de oxgeno. Cuando est en estado se encuentra completa o 100% saturada de oxgeno. Por consiguiente, un individuo con una hemoglobina de 15 g/dl que est completamente saturado puede transportar casi 20 ml de oxgeno (1.36 x 15) por cada 100 ml de sangre arterial.

Plasma
El plasma contiene solo 0.3 ml de oxgeno disuelto en cada 100 ml, cuando el individuo respira aire. Sin embargo, si la concentracin del oxgeno inspirado se incrementa, la cantidad de oxgeno en el plasma tambin se incrementa.

Presin parcial y saturacin

Una vez que el oxgeno difunde desde el alveolo hacia el plasma de la sangre pulmonar, el oxgeno con su presin parcial alta (98 mmHg/ 13 kPa) cruza rpidamente hacia los glbulos rojos y se une a las molculas de hemoglobina hasta que se encuentran casi completamente saturadas.

33

SECCION

Tpicamente, la hemoglobina en la sangre arterial esta saturada en un 97% con el oxgeno. La relacin entre presin parcial del oxgeno en el plasma y el grado de saturacin de la hemoglobina est dada por la curva de disociacin del oxgeno que se muestra en la Figura 2.9.
Figura 2.9: La curva de disociacin del oxgeno, pH 7.40, temperatura 38C

Porcentaje de saturacin de la hemoglobina con el 02

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Presin parcial del oxgeno en el plasma (pO2 mmHg)
pO2 (mmHg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 pO2 % saturacin (kPa) de Hb 1.3 2.7 4.0 5.3 6.6 8.0 9.3 10.6 12.0 13.3 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.5

La curva representa la habilidad nica de la hemoglobina para combinarse con el oxgeno a una presin parcial elevada en el pulmn y luego la de perder la afinidad a presiones parciales menores en los tejidos liberando hacia estos el oxgeno. Varios factores pueden alterar la posicin de la curva. Algunos la mueven hacia la derecha, reduciendo la afinidad de la hemoglobina y facilitando la liberacin del oxgeno a los tejidos. Otros la mueven hacia la izquierda, aumentando la afinidad por el oxgeno y asegurando una saturacin completa de la hemoglobina en los capilares pulmonares.

Desrdenes
La capacidad transportadora de oxgeno de la sangre depende de: La cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular El grado de saturacin del oxgeno. hipoxia por anemia: Reduccin en el suministro de oxgeno a los tejidos debido al bajo contenido de hemoglobina en los glbulos rojos de la sangre. Una reduccin en la concentracin de hemoglobina, como ocurre en la anemia, va a reducir significativamente la capacidad general para transportar oxgeno. Esto se conoce como hipxia por anemia. Adems, una falla para saturar adecuadamente la hemoglobina presente, debido a una alteracin en la afinidad del oxgeno, tambin reducira la capacidad de la sangre para transportar oxgeno: ej. metahemoglobineamia, carboxihemoglobinemia y algunas hemoglobinopatas congnitas.

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OXIGENO

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CIRCULACION

Transporte de oxgeno a los tejidos

Una vez que la hemoglobina se satura con oxgeno en la circulacin pulmonar, tiene que ser transportado en el flujo sanguneo a la circulacin sistmica y ms all por los capilares tisulares del cuerpo.

Control del flujo sanguneo tisular

La regulacin del flujo sanguneo en la circulacin es controlado principalmente por los propios tejidos y rganos. La sangre que entra en los capilares de un rgano pierde progresivamente el oxgeno y los nutrientes y al mismo tiempo, sus niveles de dixido de carbono y otros productos metablicos se incrementan. Estos cambios locales en la qumica sangunea controlan el grado de dilatacin de los vasos en un rgano, lo que a su vez influye el flujo sanguneo. Si el rgano trabaja ms, ocurre vasodilatacin de los capilares, aumentando el flujo sanguneo y seguidamente la cantidad de oxgeno y nutrientes suministrados.

Control del gasto cardaco

Cualquier incremento local en el flujo sanguneo a los tejidos u rganos debe ser compensado por un incremento correspondiente en el total de sangre bombeada desde el corazn o gasto cardaco. Esto se logra de la siguiente manera. La vasodilatacin de los capilares de un rgano causa un incremento en el flujo venoso de dicho rgano. Adems, este incremento del volumen venoso total de la sangre que regresa al corazn o retorno venoso. Es este incremento en el retorno venoso es el principal responsable de incrementar el gasto cardaco del corazn para poder cubrir el incremento de la demanda de oxgeno y nutrientes del rgano. A medida que el corazn se llena ms y se distiende con la sangre venosa, su respuesta es la de contraerse con mayor fuerza, lo que resulta en un incremento del gasto cardaco. Esto se conoce como el mecanismo de Frank-Starling, como muestra la Figura 2.10.
Figura 2.10: Mecanismo de Frank-Starling
Fuerza de contraccin del ventrculo (gasto cardaco)
Presin de llenado del ventrculo (retorno venoso) Dentro de los lmites, la fuerza de contraccin del ventrculo se incrementa a medida que se incrementa la presin de llenado

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SECCION

Al contrario, si el retorno venoso se reduce, el corazn se vuelve menos distentido y su fuerza de contraccin y el gasto cardaco se reduce. Por consiguiente el gasto cardaco se ajusta automticamente al retorno venoso. Adems de este mecanismo, el gasto cardaco puede incrementarse an ms por la estimulacin de los nervios simpticos que tambin incrementan la fuerza contrctil del corazn y su frecuencia cardiaca.

Retorno venoso
Adems de los cambios locales en el flujo sanguneo, un retorno venoso suficiente hacia el corazn depende de muchos factores, incluyendo: Un volumen sanguneo circulante adecuado El efecto de la gravedad El efecto de bombeo de los msculos y caja torxica La movilizacin de las reservas venosas de sangre mediante la estimulacin nerviosa simptica. El factor ms importante es un volumen sanguneo circulante adecuado. Si este cae significativamente (ej. hemorragia) el retorno venoso tambin se reduce y la habilidad del corazn para mantener o incrementar su gasto cardaco se afectar.

Desrdenes
A pesar de la complejidad general de la circulacin y de sus sistemas regulatorios, se requieren dos componentes vitales para que funcione: Un volumen sanguneo circulante adecuado Una bomba eficiente que genere el flujo sanguneo. hipoxia por estsis: Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a la reduccin del flujo sanguneo (perfusin). Sin alguno de ellos, se produce stasis de sangre en los vasos y el transporte de oxgeno est dificultado. Esto es referido como hipoxia por stasis. La Figura 2.11 muestra la relacin entre las presiones parciales y la saturacin en la sangre arterial y venosa.

Liberacin del oxgeno a los tejidos

La etapa final en la entrega de oxgeno involucra la liberacin del oxgeno almacenado en la sangre a los tejidos. Una vez ms, este proceso est controlado por los tejidos en s mismos y es regulado de acuerdo a su demanda de oxgeno.

Disociacin del oxgeno

Porque el oxgeno est siendo utilizado continuamente por las clulas, la presin parcial del oxgeno en los tejidos es considerablemente menor que aquel de la sangre arterial que entra a los capilares. Por consiguiente el oxgeno difunde reduciendo su gradiente de presin desde los capilares hacia los tejidos, lo que resulta en una cada de la presin parcial del oxgeno en el plasma capilar. Como puede verse en la curva de disociacin del oxgeno una cada de la presin parcial del oxgeno en el plasma reduce la saturacin de la hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina libera el oxgeno almacenado hacia el plasma de los capilares de donde puede difundir hacia los tejidos.

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OXIGENO

LA

CIRCULACION

Figura 2.11: Suministro de oxgeno

Presin parcial del aire
mmHg kPa g O2 CO2
2

Boca
79.3

N2

Presin parcial alveolar

mmHg O2 CO2 40 H2O 47 N2 573 kPa 5.3 6.3 76.2

Corazn derecho
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Alveolo

Corazn izquierdo
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Saturacin del 98%

Saturacin del 75% Circulacin

Venosa

Capilares

Arterial

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
2

pO2

Presin parcial venosa

O
2

Presin parcial arterial Liberacin del oxgeno a los tejidos

O CO2
2

H2
2

mmHg kPa 40 5.3 46 6.1 6.3 573 76.2

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

N2

mmHg kPa 40 13.0 46 5.3 47 6.3 573 76.2

Saturacin del 98%

10 20 30
2

60 70 80 90 100 110

Cambios en la curva de disociacin del oxgeno

En los tejidos muy activos, donde la demanda del oxgeno es mayor, hay un incremento marcado de los niveles de dixido de carbono y de cidos derivados del metabolismo y en la temperatura local. Estos cambios tambin afectan la sangre capilar y movilizan la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha reduciendo la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y promoviendo su liberacin hacia los tejidos. Cuando la demanda de oxgeno en los tejidos regresa a lo normal, la curva de disociacin del oxgeno se moviliza de vuelta hacia la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y reduciendo la cantidad liberada a los tejidos.

37

SECCION

Otro factor importante que influye en la posicin de la curva de disociacin del oxgeno es la presencia del metabolito eritrocitario 2.3 difosfoglicerato (2,3 DFG). Cuando la concentracin de esta substancia se incrementa en el glbulo rojo, la curva de disociacin se mueve hacia la derecha, facilitando nuevamente la liberacin del oxgeno hacia los tejidos, como muestra la Figura 2.12.
Figura 2.12: Cambios en la curva de disociacin del oxgeno

100 90 80

Saturacin del O2 (%)

70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 pO2 (mmHg)

pH wCO2 wTemperatura w2,3 DPG

La movilizacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha ocurre en respuesta a cambios en el pH, temperatura, CO2 y 2,3 DPG La movilizacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la izquierda ocurre en respuesta a cambios opuestos a estos factores

Una vez que la extraccin del oxgeno de los tejidos se ha completado, la sangre desaturada con una presin parcial de oxgeno tpica de unos 40 mmHg (5.3 kPa), entra a la circulacin venosa y regresa al corazn para completar el ciclo nuevamente.

Desrdenes
La posicin de la curva de disociacin del oxgeno y por consiguiente la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se ve afectado por patologas que producen cambios mayores en la sangre. Temperatura pH Dixido de carbono 2,3 DFG. Por ejemplo, en la anemia y en una variedad de enfermedades que resultan en una hipoxia crnica, los niveles de 2,3 DFG se elevan facilitando la liberacin del oxgeno a los tejidos. Contrariamente, en la sangre almacenada en el banco de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo la habilidad de la hemoglobina de liberar su oxgeno.

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OXIGENO

LA

CIRCULACION

Resumen: el suministro de oxgeno o ecuacin de flujo

El suministro de oxgeno a los tejidos depende de: Concentracin de la hemoglobina Grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno Gasto cardaco. Algunas veces estas variables se ordenan en forma de una ecuacin, como se muestra en la Figura 2.13, la que puede ser usada para calcular la cantidad actual de oxgeno que se suministra a los tejidos. Esta se denomina ecuacin del suministro de oxgeno o ecuacin de flujo.
Figura 2.13 La ecuacin del suministro de oxgeno o ecuacin de flujo

Suministro de oxgeno = Hemoglobina x 1.36 x Saturacin x Gasto cardaco (ml/min) (gm/ml) (ml/gm) (%) (ml/min) La pequea fraccin del oxgeno transportado en el plasma ha sido ignorada. El valor 1.36 representa la cantidad que cada gramo de hemoglobina puede transportar.
Al tratar con situaciones clnicas en las que una o ms de estas variables estn alteradas, es til considerar esta ecuacin con el fin de remarcar el efecto sobre el oxgeno del paciente. Generalmente no es necesario hacer clculos elaborados, pero la ecuacin puede ser til para ilustrar como el suministro de oxgeno puede variar con los cambios en los niveles de hemoglobina, la saturacin o el gasto cardaco. La Figura 2.14, por ejemplo, muestra el suministro de oxgeno en condiciones de buena salud. Si el paciente desarrolla una anemia crnica, la reduccin en la concentracin de la hemoglobina podra reducir significativamente el suministro de oxgeno, como muestra la Figura 2.15. Sin embargo, como muestra la ecuacin de flujo, el suministro de oxgeno a los tejidos puede reiniciarse si existe un incremento compensatorio en el gasto cardaco como muestra la Figura 2.16. El incremento del gasto cardaco es uno de los mecanismos compensatorios principales en la anemia crnica. Otro ejemplo clnico es un paciente que padece de una enfermedad obstructiva crnica de las vas areas. Una consecuencia de este proceso patolgico puede ser la imposibilidad de mantener la presin parcial del oxgeno, lo que a su vez reduce el grado de saturacin de la hemoglobina. Sin embargo, podra ocurrir un incremento compensatorio en el nivel de hemoglobina y en el gasto cardaco, ambos en un intento de restituir el suministro de oxgeno a los tejidos. Un incremento compensatorio en el nivel de hemoglobina y el gasto cardaco puede verse tambin en los pacientes que viven a altas altitudes. Esto se debe tambin a la reduccin en la presin parcial del oxgeno y de la saturacin de la hemoglobina que ocurre en este ambiente. Los efectos de la prdida sangunea y los mecanismos compensatorios correspondientes se discuten en la Seccin 3: Anemia.

39

54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 4321 54321 5

654321 654321 654321

54321 54321 54321 4321 54321 54321 5

5432 54321 54321 54321 1 54321

65432 654321 654321 654321 654321 654321 654321 1 654321

5432 54321 54321 1 54321 54321

SECCION

Figura 2.14: Suministro normal de oxgeno

65432 654321 654321 654321 654321 654321 654321 1 654321

65432 654321 654321 654321 654321 1 654321 654321

Figura 2.15: Efectos de la anemia crnica en el suministro de oxgeno

65432 654321 654321 654321 654321 654321 654321 1 654321

654321 654321

Figura 2.16: Restauracin del suministro de oxgeno en la anemia crnica mediante el incremento en el gasto cardaco

5432 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 1 54321

65432 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 1 654321

40
2

Hemoglobina

Hemoglobina

Hemoglobina

Suministro de oxgeno

Suministro de oxgeno Suministro de oxgeno Saturacin Saturacin Saturacin Gasto cardaco Gasto cardaco Gasto cardaco w

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OXIGENO

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CIRCULACION

ACTIVIDAD 5
Qu otros miembros del personal mdico o de enfermera de su hospital necesitan tener un mejor conocimiento de la fisiologa cubierta en esta seccin? Averige lo que conocen, si entienden porque estos conocimientos son importantes y donde hay lagunas en sus conocimientos y entendimiento. Organice una sesin didctica para todo el personal que no tiene un conocimiento suficiente del rol de la sangre en mantener un suministro constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo.

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3
Anemia
Puntos clave
1 La prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de las condiciones que causan anemia, es un medio importante para minimizar la necesidad de transfusin. 2 La anemia se desarrolla como resultado de uno o ms de los siguientes factores: Prdida de glbulos rojos aumentada Disminucin en la produccin de glbulos rojos normales Destruccin aumentada de glbulos rojos Aumento de la demanda de glbulos rojos. 3 La anemia se vuelve clnicamente importante cuando contribuye a reducir el abastecimiento de oxgeno de manera que es inadecuado para las necesidades del paciente. 4 Los principios del tratamiento de la anemia son: Tratar la causa subyacente de la anemia Optimizar todos los componentes del sistema de suministro de oxgeno con el fin de mejorar el abastecimiento de oxgeno a los tejidos. 5 La transfusin sangunea solo debe ser considerada cuando la anemia podra o ha causado una reduccin del suministro de oxgeno que es inadecuado para las necesidades del paciente.

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ANEMIA

Introduccin
Cuando un individuo desarrolla anemia, se presentan una serie de cambios fisiolgicos. Esencial a estos cambios estn las respuestas compensatorias propias del cuerpo, respuestas a la anemia que, dentro de los lmites, ayudan a preservar el suministro de oxgeno a los tejidos. El propsito principal de esta seccin es la de explorar estos mecanismos compensatorios los cuales, cuando son reforzados con un tratamiento apropiado de la anemia, podran ser suficientes para hacer la transfusin innecesaria.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Definir la anemia en un individuo y distinguir entre un rango normal de hemoglobina y un rango de hemoglobina de referencia. 2 Hacer un listado de los mtodos ms comnmente usados para determinar el contenido de glbulos rojos o de hemoglobina de la sangre. 3 Identificar los factores que afectan la concentracin de hemoglobina en un paciente y que podrn alterar su interpretacin de sta. 4 Esbozar las causas principales de la anemia. 5 Describir los efectos producidos por la anemia y los mecanismos compensatorios correspondientes, con particular nfasis en la prdida sangunea aguda y crnica. 6 Enunciar los principios del tratamiento de la anemia. 7 Describir las medidas que pueden ser empleadas para prevenir la anemia en una poblacin.

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SECCION

3.1 Definiciones
Anemia
La anemia en un individuo se define como una concentracin de la hemoglobina (Hb) en sangre que es menor que el valor esperado al tomar en cuenta la edad, gnero, embarazo y ciertos factores ambientales, como la altitud. Por consiguiente esta definicin requiere de una comparacin entre la concentracin de hemoglobina de un individuo y el valor esperado. Para establecer la concentracin de hemoglobina esperada para un paciente, es necesario referirse a cualquiera de los siguientes rangos de hemoglobina: El rango normal de hemoglobina El rango de referencia de la hemoglobina.

El rango normal de hemoglobina

El rango normal de hemoglobina es la distribucin de las concentraciones de hemoglobina que se encuentra en un grupo grande y representativo de individuos sanos y en buen estado general. Por consiguiente, en principio, puede ser considerado a nivel mundial como un indicador estndar de buena salud, variando nicamente con la edad, gnero, embarazo o altitud de la residencia. Sin embargo, ha sido difcil establecer un rango normal de valores hematolgicos. La Figura 3.1 muestra los rangos normales y criterios para definir un individuo como anmico, propuestos por la OMS, pero es importante recordar que algunos individuos aparentemente normales y saludables podran tener valores fuera de este rango. Algunos valores publicados para los niveles normales de hemoglobina indican, por ejemplo, que las mujeres adultas deben considerarse normales aunque sus niveles de hemoglobina se encuentren por debajo de los 12 g/dl (ver la pg. 47: Hematocrito).
Figura 3.1 Criterios para la anemia, basados en el rango normal de hemoglobina al nivel del mar

Edad/gnero

Rango normal de hemoglobina (g/dl) 13.518.5 9.513.5 11.014.0 11.515.5 13.017.0 12.015.0 11.014.0 10.514.0 11.014.0

Anmico si la Hb es menor de: (g/dl)* 13.5 9.5 11.0 11.5 13.0 12.0 (Hto (Hto (Hto (Hto (Hto (Hto 34.5) 28.5) 33.0) 34.5) 39.0) 36.0)

Al nacimiento (a trmino) Nios: 26 meses Nios: 6 meses6 aos Nios: 612 aos Hombres adultos Mujeres adultas: no embarazadas Mujeres adultas: embarazadas Primer trimestre: 012 semanas Segundo trimestre: 1328 semanas Tercer trimestre: 29 semanas trminos

11.0 (Hto 33.0) 10.5 (Hto 31.5) 11.0 (Hto 33.0)

* Estos valores simplemente definen la anemia. Con frecuencia se usan como lmites para la investigacin y el tratamiento pero no son indicaciones para la transfusin.

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ANEMIA

Rango de referencia de la hemoglobina

Un rango de referencia de la hemoglobina es la distribucin de las concentraciones de hemoglobina que encontramos en una poblacin especfica bien definida denominada poblacin de referencia. Se desarrolla tomando una muestra de los valores de hemoglobina de un grupo de individuos que son representativos de esa poblacin, (para ejemplos, vea la Figura 3.2).
Figura 3.2: Ejemplos de rangos de referencia para mujeres no embarazadas

Rango de referencia para mujeres no embarazadas

Delhi, India Burkina, Faso

Rango
6.314.8 g/dl 9.415.0 g/dl

Media
10.5 g/dl 12.2 g/dl

Si la poblacin de referencia est compuesta predominantemente de individuos sanos, el rango de referencia ser similar al rango normal de hemoglobina. Sin embargo, el rango de referencia va a ser menor que el rango normal si la poblacin de referencia tiene una prevalencia alta de desrdenes que afectan la concentracin de hemoglobina, tales como deficiencia de hierro, malaria o hemoglobinopatas congnitas. Los rangos de referencia de la hemoglobina son tiles para identificar la anemia en ciertas poblaciones y para enfocarse en ellos con medidas de salud pblica adecuadas. Al repetirse para la misma poblacin, los rangos de referencia tambin sern tiles para valorar la efectividad de estas medidas. Los rangos de referencia de la hemoglobina no deben ser usados como una base para la investigacin o el tratamiento del paciente. El rango normal de hemoglobina debe ser usado para este propsito.

Valores y rangos
Las concentraciones de hemoglobina, as como otras variables biolgicas como el sodio o albmina plasmtica, muestran una variacin normal an entre individuos sanos. Por esta razn los valores normales y de referencia se expresan como un rango: ejemplo: 9.513.5 g/dl. Este rango, por consenso, incluye el 95% de todos los individuos valorados, ver Figura 3.3.
Figura 3.3 Rango de hemoglobina

Nmero de individuos valorados

95% de los individuos estn en este rango

Valor inferior

Valor superior

Valor medio

Concentracin de hemoglobina (g/dl)

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SECCION

3.2 Midiendo la concentracin de hemoglobina y hematocrito

Concentracin de hemoglobina
Aunque las caractersticas clnicas de la anemia pueden estar presentes en un paciente, usualmente no son una gua confiable de la severidad de la anemia. La valoracin clnica de la anemia usualmente vara entre los observadores. Por esta razn es esencial que haya un medio rpido y confiable para obtener una medicin de la hemoglobina en la muestra de sangre del paciente en los hospitales donde se practican transfusiones. Muchos de los mtodos de laboratorio, para determinar la concentracin de hemoglobina, tiene la capacidad tcnica para proporcionar resultados de suficiente calidad para el uso clnico. Sin embargo, independiente del mtodo, los resultados confiables dependen de la buena prctica laboratorial, la capacitacin del personal y el uso de procedimientos operativos estndar y la calibracin y mantenimiento regular de los equipos. Es igualmente importante el uso adecuado de controles internos y si es posible de muestras para la valoracin externa de la calidad. La Figura 3.4 resume algunos de los mtodos ms comunes para medir la hemoglobina.
Figura 3.4: Mtodos para la medicin de la hemoglobina

Mtodo
Mtodos que emplean un espectrofotmetro o fotmetro fotoelctrico Hemoglobincianida Oxihemoglobina Hemoglobina de lectura directa Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS Mtodo de sulfato de cobre

Comentarios
Todos requieren de algn tipo de equipo ptico con bateras o elctrico, mantenimiento, calibracin, repuestos y capacitacin del usuario

Ver abajo Es til nicamente para tamizar donantes de sangre

Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS

La Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS es un dispositivo simple y barato que proporciona un mtodo confiable para tamizar por la presencia y severidad de la anemia. Ha sido diseado particularmente para ser usado en aquellas situaciones donde la hemoglobinometra laboratorial no est fcilmente accesible. La Escala de Color para la Hemoglobina consiste de un libreto que contiene un juego estandarizado de matices de colores que representan un rango de valores de hemoglobina (4 g/dl, 6 g/dl, 8 gdl, 10 g/dl, 12 g/dl y 14 g/dl). Contiene adems un paquete de tiras de ensayo absorbentes especiales. Es exacto hasta 1 g/dl cuando se usa de acuerdo a las

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ANEMIA

instrucciones y siempre y cuando se usen las tiras de ensayo que trae el kit. La validez no puede ser garantizada si se emplean otro tipo de tiras de ensayo. Para usar la Escala de Color para la Hemoglobina, se deposita en la tira de ensayo una gota de sangre de una muestra anticoagulada o de una muestra obtenida de la puncin del dedo o taln. Comparando el color de la mancha de sangre con el color del estndar impreso, como muestra la Figura 3.5, es posible identificar si la sangre es anmica y si es as, la severidad de la anemia en trminos clnicos.
Figura 3.5 Usando la Escala de Color para la Hemoglobina
14
Haemoglobin equivalent g/dl

oglobin the Haem Scale Using Colour test-strips. approved Use only a end of to one blood cover an drop of enough to . Add a just r Scale test-strip in the Colou aperture then read blood minute aring the the Wait one ly by compScale to find Colour immediate the back stain with r match: to the best colou test-strip close Keep the r Scale Colou of the sunlight Avoid direct d shade w or any other Avoid marke own shado Avoid your shadow value. oglobin the haem Record use. trip after the test-s Discard

1 2

12 10 8 6 4

4 5

La informacin sobre los suplidores de la Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS est disponible de: Organizacin Mundial de la Salud Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +44 22 791 4836. E-mail: hbcolourscale@who.int

volumen de clulas empacadas (VCE): Determinacin que se calcula centrifugando una muestra pequea de sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego midiendo el volumen de las clulas empacadas como un porcentaje del volumen total. hematocrito (Hto): Una medida equivalente del volumen de clulas empacadas (VCE), derivado de los anlisis hematolgicos automatizados de los ndices eritrocitarios.

Hematocrito o volumen de clulas empacadas

Un mtodo alterno para estimar el contenido de glbulos rojos en la sangre es la de medir el hematocrito o volumen de clulas empacadas. El volumen de clulas empacadas (VCE) se determina centrifugando una pequea muestra de sangre en un capilar anticoagulado y midiendo el volumen de clulas empacadas como un porcentaje del volumen total. Una medicin equivalente, el hematocrito (Hto), puede derivarse por un anlisis de los ndices eritrocitarios que calculan los analizadores hematolgicos. Para propsitos clnicos, el trmino hematocrito y VCE se usan indistintamente. La relacin entre el hematocrito y la concentracin de hemoglobina de una muestra dada se ve influenciada por el tamao y contenido de hemoglobina de los glbulos rojos. Un factor de conversin til es que el hematocrito (%) es aproximadamente tres veces la concentracin de hemoglobina. Los valores de hematocrito se muestran en la Figura 3.1.

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SECCION

3.3 Anemia clnicamente importante

Es relativamente simple definir un paciente como anmico comparando su concentracin de hemoglobina con un rango normal o de referencia. Sin embargo, para establecer si la anemia es clnicamente importante, se requiere de una valoracin detallada de las necesidades individuales del paciente. Como hemos visto en la Seccin 2: La Sangre, el Oxgeno y la Circulacin, la concentracin de hemoglobina del paciente es tan solo uno de los factores crticos para determinar el suministro total de oxgeno a los tejidos. El suministro de oxgeno a los tejidos depende tambin de: El grado de saturacin de la hemoglobina El gasto cardaco. Por consiguiente, las alteraciones en la concentracin de hemoglobina no deben ser interpretadas en forma aislada, pero deben ser vistas en el contexto de los cambios o desrdenes que afectan otras variables del suministro de oxgeno.

La anemia se vuelve clnicamente importante cuando contribuye a reducir el suministro de oxgeno hasta que se vuelve inadecuado para las necesidades del paciente.

3.4 Interpretando los valores de hemoglobina

El valor de hemoglobina es una medicin de la concentracin y es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre del paciente. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dl) o gramos por litro (g/L). En este mdulo, todos los valores de hemoglobina se expresan en g/dl. El valor de hemoglobina por s solo depende de: La cantidad total de hemoglobina circulante en los glbulos rojos Volumen sanguneo. hemodilucin: Hematocrito reducido (volumen de clulas empacadas). La hemodilucin aguda causada por prdida de glbulos rojos y reemplazo con infusin de cristaloides o coloides. hemoconcentracin: Hematocrito elevado (volumen de clulas empacadas) debido a una reduccin en el volumen plasmtico. Una variacin en cualquiera de estos factores, afectara la concentracin de hemoglobina. Durante el embarazo, por ejemplo, una anemia aparente puede existir simplemente como resultado de un incremento en el volumen de plasma, pero sin ninguna reduccin en la cantidad total de hemoglobina presente. Esto se conoce como hemodilucin. Como la capacidad total de transportar oxgeno no presenta cambios, no necesariamente es un estado patolgico. A la inversa, cuando hay una reduccin del volumen plasmtico pero sin alteracin de la cantidad total de hemoglobina presente, aparecer un valor ms alto que el esperado de la concentracin de hemoglobina. Esto se conoce como hemoconcentracin y puede ocurrir, por ejemplo, en la deshidratacin severa. Por consiguiente, es necesario tomar en cuenta la concentracin de hemoglobina junto con el resto de la informacin de la condicin del paciente para evitar malas interpretaciones (ver Figura 3.6).

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ANEMIA

ACTIVIDAD 6
Qu mtodo se emplea en el laboratorio de su hospital para medir las concentraciones de hemoglobina o para valorar el contenido de hemoglobina en la sangre? Averigue con el personal de laboratorio si estos resultados son exactos y confiables y si se realizan controles de calidad. Si es as, que controles y con que frecuencia se realizan? Si usted cree que podra emplearse un mtodo ms exacto y confiable o que podran fortalecerse los procedimientos de control de calidad, hable con el personal de mayor jerarqua en el laboratorio sobre las mejoras que podrn necesitarse.
Figura 3.6: Alteraciones de la hemoglobina en relacin al plasma
4321 4321 4321 4321

Normal

Prdida Prdida sangunea sangunea crnica aguda Q Q Normal Q M Q

Volumen de glbulos rojos Volumen de plasma Nivel de Hb

Normal Normal Normal

Columna 1 representa la situacin normal. Columna 2 ilustra un paciente que pierde sangre rpidamente en un perodo corto de tiempo (hemorragia). Los glbulos rojos y el plasma se pierden al mismo tiempo, pero la concentracin de hemoglobina puede permanecer inicialmente relativamente normal. Columna 3 muestra el efecto de una prdida sangunea lenta (o crnica) en un perodo de semanas o meses. Las respuestas compensatorias normales han operado para expandir el volumen de plasma con el fin de mantener el volumen sanguneo total, pero la concentracin de hemoglobina se reduce porque se pierden los glbulos rojos. Columna 4 ilustra el efecto de la hemodilucin. Este cuadro puede observarse en pacientes que han recibido lquidos de reemplazo endovenosos o como una caracterstica normal en el embarazo. Columna 5 muestra las consecuencias de la deshidratacin, resultando en una hemoconcentracin. No hay prdida de glbulos rojos, pero el volumen sanguneo se reduce. La concentracin de hemoglobina, por consiguiente, se encuentra arriba de lo normal.

987654321 98765432 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 1 987654321

Plasma Glbulos rojos

HemoHemocondilucin centracin ej. ej. embarazo deshidratacin M MM Q Normal Q M

987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321

987654321 987654321 98765432 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 1 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 98765432 987654321 1 987654321 987654321

1
987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321

3
987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 98765432 987654321 987654321 987654321 987654321 987654321 1 987654321

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SECCION

ACTIVIDAD 7
Existe un rango de referencia de las concentraciones de hemoglobina para su pas o rea? Si es as, comprelo con el rango normal. En su localidad cules son los desrdenes que afectan la concentracin de hemoglobina y que podran explicar las diferencias entre los dos rangos?

3.5 Causas de anemia

La anemia no es un diagnstico por s solo, es ms bien una indicacin de una o ms causas. En la Figura 3.7 se muestra una clasificacin sencilla de los procesos que pueden conducir a anemia.
Figura 3.7: Causas de la anemia

CAUSAS DE ANEMIA Aumento de la prdida de glbulos rojos Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia obsttrica Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales, urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes inflamatorios, menorragia Disminucin en la produccin de glbulos rojos Deficiencias nutricionales: hierro, B12, folatos, desnutricin, malabsorcin Infecciones virales: VIH Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la mdula sea, leucemia Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica Enfermedades crnicas Toxicidad a la mdula sea: ej. plomo, drogas (cloranfenicol) Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis) Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias Drogas: ej. dapsone Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y calientes Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de G6FD, esferocitosis Enfermedad hemoltica del recin nacido Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro Embarazo Lactancia

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ANEMIA

Las condiciones mdicas asociadas a la anemia se discuten en la Seccin 9: Medicina General. La anemia por deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia a nivel mundial. Es importante entender los mecanismos bsicos del metabolismo de hierro ya que esto es fundamental para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la anemia.

Metabolismo del hierro

El hierro es un nutriente esencial que lo requiere cada clula humana. La mayor parte del hierro del cuerpo se encuentra en la hemoglobina. El hierro es absorbido por los intestinos, transportado por la sangre por una protena transportadora (transferrina) y almacenada como ferritina. Los humanos no tienen mecanismos efectivos para eliminar el hierro, aparte de la prdida de sangre y de pequeas cantidades a travs de exfoliacin normal de la piel y clulas intestinales. El ajuste fisiolgico del balance de hierro en un individuo depende de pequeas alteraciones en la absorcin intestinal y de que halla suficiente hierro en la dieta (ver Figura 3.8).
Figura 3.8: Absorcin de hierro

Gnero
Hombres Mujeres con menstruacin Mujeres embarazadas

Prdida de hierro diaria normal

1 mg/da 1.5 mg/da 2 mg/da

Absorcin mxima de hierro

12 mg/da 12 mg/da 12 mg/da

El contenido de hierro en un adulto normal es de aproximadamente 2.4 g del cual el 65% se encuentra en los glbulos rojos. El hierro forma parte del sitio de unin de la hemoglobina con el oxgeno y por consiguiente es fundamental al suministro de oxgeno al cuerpo (ver Figura 2.6). A medida que los glbulos rojos son eliminados al final de su vida normal, el hierro que es liberado y reciclado proporciona la mayora de los requerimientos del cuerpo. Solo pequeas cantidades de hierro son absorbidas del tracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno). La ingesta diaria de un adulto tpico de un pas desarrollado contiene de 1015 mg de hierro, de los cuales 12 mg/da (510%) se absorben normalmente. Esto es suficiente para cubrir los requerimientos de un adulto varn sano y de mujeres que no menstran. Sin embargo, al incrementarse los requerimientos de hierro por cualquier razn, las reservas del cuerpo pueden depletarse rpidamente. Una prdida sangunea de 500 ml remueve 250 mg de hierro. Los sangrados agudos y crnicos consumen las reservas de hierro. Sin tratamiento, tomara meses el regresar a lo normal.

ACTIVIDAD 8
Lleve un registro sencillo de los prximos 25 pacientes que usted vea. Cuntos estn anmicos? Cul es la causa de la anemia en cada paciente?

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SECCION

Hable con sus colegas para averiguar si estos casos son tpicos del patrn de la anemia en la poblacin general. Existen grupos particulares a mayor riesgo de desarrollar anemia que la poblacin general? Existe un programa efectivo de prevencin?

3.6 Adaptacin a la anemia

La Seccin 2 describe como los sistemas respiratorio y circulatorio interactan con los glbulos rojos para mantener el suministro de oxgeno a los tejidos. Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras razones, estos sistemas se adaptan para compensar y mantener, dentro de lo posible, el suministro de oxgeno a los rganos y tejidos esenciales. La condicin clnica del paciente va a depender de: La habilidad del paciente de hacer uso de las respuestas compensatorias El grado de insuficiencia de los glbulos rojos Si ha ocurrido rpidamente (en horas) o gradualmente (en meses). La transfusin de sangre total o glbulos rojos a menudo es usada en el tratamiento de la anemia y prdidas de sangre. Sin embargo, la transfusin con frecuencia puede ser evitada debido a los propios mecanismos compensatorios del cuerpo para mantener una entrega de oxgeno adecuada mientras tienen efecto los otros tratamientos. Estas respuestas compensatorias son descritas ahora.

3.7 Anemia por prdida sangunea aguda

hipovolemia: Reduccin en el volumen sanguneo circulante. En la prdida sangunea aguda, o hemorragia, existe una reduccin en la cantidad total de hemoglobina circulante y una prdida del volumen sanguneo o hipovolemia. En contraste, el volumen sanguneo se mantiene normalmente bien en la anemia por otras causas (ver Figura 3.6).

Los efectos de la prdida sangunea aguda

Como discutimos en la Seccin 2, el suministro de oxgeno a los tejidos depende de la transferencia de oxgeno desde los pulmones hasta la sangre, su almacenamiento en la forma de hemoglobina saturada y su transporte y suministro a los tejidos. Dependen de la presencia de un nivel adecuado de hemoglobina y de una circulacin eficiente para transportarlo. La hemorragia puede interferir con todos estos procesos causando: Reduccin en la transferencia del oxgeno de los pulmones a los glbulos rojos Reduccin del almacenamiento de oxgeno en los glbulos rojos Reduccin del transporte y suministro de oxgeno a los tejidos.

Reduccin del transporte de oxgeno

La prdida de volumen sanguneo de la circulacin, o hipovolemia, causa una reduccin en el retorno venoso al corazn. Esto a su vez, reduce el gasto cardaco y la presin arterial. Por consiguiente, el flujo sanguneo a

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ANEMIA

los tejidos disminuye y se afecta el transporte de oxgeno hacia los mismos. Esto se denomina hipoxia por estasis.

Reduccin en el almacenamiento del oxgeno

La prdida de glbulos rojos reduce la cantidad total de hemoglobina en la circulacin. Esto reduce la capacidad general de almacenamiento de oxgeno. Esto se denomina hipxia por anemia. Recuerde que la estimacin de la hemoglobina que se realiza en los estados tempranos de la hemorragia aguda podra no estar significativamente ms bajo de lo normal y por eso no es una gua confiable del grado de la prdida sangunea. Esto es porque el plasma y los glbulos rojos se pierden de la circulacin en forma simultnea. Es solo cuando se ha repuesto el volumen plasmtico, ya sea por mecanismos compensatorios o terapia de fluidos, que la concentracin de hemoglobina (o hematocrito) empezar a descender (ver Figura 3.6).

Reduccin de la transferencia de oxgeno

La reduccin del gasto cardaco causa una incompatibilidad entre el flujo sanguneo pulmonar y la ventilacin en el pulmn (derivacin) resultando en la reduccin de la presin parcial de oxgeno en los capilares pulmonares. Esto se denomina hipoxia hipxica. A medida cae la presin parcial (ver Seccin 2) el grado de saturacin de la hemoglobina restante en la circulacin tambin cae. Esto reduce la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre aun ms. Las consecuencias de una hemorragia mayor no controlada es por consiguiente la deprivacin severa de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, o hipoxia tisular, como muestra la Figura 3.9.
Figura 3.9: El efecto de la hemorragia en el suministro de oxgeno

QHemoglobina x QSaturacin x QGasto cardaco = QQ Suministro de oxgeno a los tejidos

Respuestas compensatorias a la prdida sangunea aguda

Ningn tejido es capaz de resistir perodos prolongados de hipoxia por lo que el cuerpo responde inmediatamente a cualquier prdida sangunea significativa con varios mecanismos compensatorios: Restauracin del volumen plasmtico Restauracin del gasto cardaco Compensacin circulatoria Estimulacin de la ventilacin Cambios en la curva de disociacin del oxgeno Cambios hormonales Sntesis de protenas plasmticos.

Restauracin del volumen plasmtico

A medica cae el gasto cardaco y la presin arterial, la presin hidrosttica en los capilares que irrigan los tejidos tambin se reduce, por consiguiente el balance entre las presiones onctica e hidrosttica de los capilares se

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SECCION

altera, permitiendo el paso de agua desde el fluido intersticial hacia el plasma. Este mecanismo ayuda a restituir el volumen plasmtico circulante. Al mismo tiempo, el agua tambin se mueve desde el compartimiento intracelular hasta el fluido intersticial.

Restauracin del gasto cardaco

La cada del gasto cardaco y presin en el corazn y vasos mayores es detectado por receptores de presin (baroreceptores) que activan el sistema nervioso simptico va el centro vasomotor en el cerebro. Los nervios simpticos actan en el corazn, aumentando su ritmo y fuerza de contraccin, ayudando a restaurar el gasto cardaco.

Compensacin circulatoria
Los nervios simpticos tambin actan en los vasos que irrigan los tejidos y rganos del cuerpo durante la hemorragia aguda. Causan vasoconstriccin de las arteriolas, particularmente de los tejidos y rganos no esenciales a la vida, como la piel, intestino y msculos, reduciendo el flujo sanguneo hacia ellos. Esto tiene los siguientes efectos: Se preserva el flujo sanguneo a los rganos esenciales: cerebro, riones y corazn Se restaura la presin arterial. Adems los nervios simpticos causan constriccin de las venas o vasoconstriccin, lo que transfiere sangre desde las venas hacia la circulacin. En vista que la vasoconstriccin aumente el retorno venoso al corazn, es otro mecanismo importante para restaurar el gasto cardaco durante la hemorragia.

Estimulacin de la ventilacin
Una reduccin del flujo sanguneo y la deprivacin de oxgeno causa que muchos tejidos y rganos se convierten al metabolismo anaerbico, lo que produce grandes cantidades de cido lctico. La acidosis metablica resultante y la reduccin en la presin parcial de oxgeno en la sangre es detectado por quimioreceptores en la aorta y arterias cartidas. Estos quimioreceptores estimulan el centro respiratorio en el cerebro el que responde incrementando la profundidad y el ritmo de la respiracin para restaurar la presin parcial de oxgeno en la sangre.

Cambios en la curva de disociacin del oxgeno

Durante la hemorragia, la posicin de la curva de disociacin del oxgeno se mueve hacia la derecha (ver Figura 2.12) en su mayora como resultado de la acidosis. El efecto de esto es la de reducir la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno en los capilares tisulares, promoviendo as la liberacin de oxgeno e incrementando su disponibilidad en los tejidos.

Respuestas hormonales
La secrecin de varias hormonas se incrementan como respuesta a la hemorragia pero, a diferencia de los otros mecanismos compensatorios, sus efectos son usualmente aparentes solo despus de horas o das. 1 La vasopresina (hormona antidiurtica o HAD) es liberada de la glndula pituitaria como respuesta a la cada del volumen

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ANEMIA

sanguneo. Su accin principal es la de reducir la cantidad de agua excretada por el rin. Esto concentra la orina y conserva el agua del cuerpo. La vasopresina tambin causa vasoconstriccin, lo que puede ayudar a aumentar la presin sangunea. 2 La produccin de la aldosterona por la glndula suprarrenal tambin se incrementa durante la hemorragia, como respuesta al estmulo del sistema renina-angiotensina. La aldosterona acta en el rin, produciendo la retencin de sodio en el cuerpo. Adems de las propiedades de retencin de agua de la vasopresina, esta ayuda a restaurar el volumen de los fluidos extracelulares y en particular, a reexpandir el volumen sanguneo circulante. 3 La produccin de eritropoyetina por el rin se incrementa en respuesta a la hipoxia causada durante la hemorragia. Por consiguiente la liberacin de glbulos rojos de la mdula sea se estimula. Esta no es una respuesta inmediata pero, sobre el curso de varios das, llevar al reemplazo de clulas que han sido perdidas. 4 Otras hormonas que tambin son liberadas durante la hemorragia severa incluyen: Esteroides suprarrenales Catecolaminas: ej. adrenalina, noradrenalina. Todas tienen importantes roles en facilitar que el cuerpo compense y responda a situaciones que potencialmente ponen el peligro la vida.

Sntesis y movimiento de protenas plasmticas

La hemorragia tambin resulta en la prdida de protenas plasmticas y de plaquetas del sistema vascular. Esto puede conducir a alteraciones en la presin onctica del plasma. Aunque hay una rpida movilizacin (dentro de las 612 horas) de la albmina pre-formada hacia la circulacin durante la prdida sangunea aguda, la restauracin completa de los niveles plasmticos de protenas (por la sntesis heptica) puede tardar varios das. La dilucin de las protenas de la coagulacin y de las plaquetas como resultado de la prdida sangunea masiva y el reemplazo de lquidos puede contribuir a problemas de la coagulacin sangunea (ver la Seccin 9: Medicina General).

Caractersticas clnicas de la prdida sangunea aguda

Las caractersticas clnicas de la hemorragia en un individuo estn mayormente determinadas por el volumen y ritmo de la prdida sangunea. Sin embargo, tambin dependen de la capacidad del paciente para entablar las respuestas compensatorias descritas anteriormente.

Existen variaciones en la capacidad del paciente para compensar una prdida sangunea dada. Por consiguiente, el cuadro clnico puede variar.

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SECCION

La hemorragia que ocurre en un anciano o en un paciente anmico, especialmente cuando existe una enfermedad cardiorespiratoria co-existe, usualmente se pone de manifiesto ms tempranamente que cuando la misma prdida ocurre en un paciente previamente sano. Por consiguiente, el cuadro clnico de la prdida sangunea aguda puede variar desde signos menores de hipovolemia, usualmente detectadas por un pequeo incremento en la frecuencia cardaca cuando se pierden solo pequeas cantidades de sangre, hasta un shock hemorrgico cuando ocurre un sangrado masivo no controlado (ver Figura 3.10). Estas caractersticas son discutidas con ms detalle en la Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia.
Figura 3.10 Caractersticas clnicas de la hemorragia aguda

Shock hemorrgico
Sed Piel fra, plida y sudorosa Taquicardia Disminucin de la presin de pulso Reduccin de la presin arterial Incremento de la frecuencia respiratoria Intranquilidad o confusin Reduccin de la diuresis

3.8 Anemia debida a la prdida sangunea crnica

En la prdida sangunea crnica, como en la prdida gastrointestinal por anquilostoma, hay una prdida sangunea continua desde la circulacin por un perodo largo de tiempo. La anemia, pues se desarrolla gradualmente. Generalmente no hay reduccin en el volumen sanguneo circulante y se mantiene la normovolemia (ver Figura 3.6, 3ra. columna).

normovolemia: volumen sanguneo circulante normal.

Efectos de la prdida sangunea crnica

El cuerpo puede compensar inicialmente la prdida sangunea crnica, incrementando la produccin de glbulos rojos. Sin embargo, se pierde hierro junto con los glbulos rojos y esto eventualmente agota las reservas de hierro del cuerpo. Como el hierro es un componente esencial de la hemoglobina, esta deficiencia causa una reduccin en el nivel de hemoglobina y de glbulos rojos que se estn produciendo. Por consiguiente, la prdida sangunea crnica produce una anemia por deficiencia de hierro debido a la afectacin en la produccin de hemoglobina. Los glbulos rojos, son pequeos (microcticos) y contienen poco hierro (hipocrmicos). Como los glbulos rojos contienen menos hemoglobina, la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre se reduce.

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ANEMIA

Mecanismos compensatorios en la prdida sangunea crnica

El cuerpo responde a la prdida sangunea crnica con los siguientes mecanismos compensatorios: Compensacin cardiovascular Cambios en la curva de disociacin del oxgeno Cambios en la viscosidad sangunea Respuestas hormonales.

Compensacin cardiovascular
A medida que la capacidad transportadora de oxgeno se reduce, la cantidad disponible a los tejidos tambin cae. Los tejidos responden vasodilatando sus vasos sanguneos con el fin de incrementar el suministro de suficientes cantidades de oxgeno. El incremento en el flujo sanguneo a los tejidos resulta en un incremento en el retorno venoso. Esto incrementa el gasto cardaco del corazn a travs del mecanismo de Frank-Starling (ver Figura 2.10). La prdida sangunea crnica y las anemias crnicas en general, son por consiguiente, mayormente compensadas por un incremento en el gasto cardaco. Sin embargo, en la anemia crnica severa el corazn puede ser incapaz de sostener la demanda del alto gasto cardaco y consecuentemente podra desarrollarse una insuficiencia cardaca.

Cambios en la curva de disociacin del oxgeno

La otra respuesta compensatoria mayor que ocurre en la anemia crnica es la desviacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha (ver Figura 2.12). Esto tiene como efecto la reduccin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno en los capilares tisulares, promoviendo la liberacin del oxgeno e incrementando su disponibilidad en los tejidos. Esta desviacin se debe principalmente al incremento en los glbulos rojos del metabolito 2,3 disfosfoglicerato (2,3 DFG).

Cambios en la viscosidad de la sangre

A medida que la masa de glbulos rojos se reduce en la anemia, la viscosidad se reduce. Esto resulta en una mejora en el flujo sanguneo capilar que favorece la liberacin del oxgeno a los tejidos. El gasto cardaco tambin tiende a incrementarse como consecuencia de la reduccin de la viscosidad sangunea.

Respuestas hormonales
Muchas de las mismas respuestas hormonales a la prdida sangunea aguda ocurren en la prdida sangunea crnica, aunque el grado de compensacin requerido es considerablemente menor. Por lo tanto, la produccin de glbulos rojos es estimulada por la eritropoyetina siempre y cuando haya suficiente hierro disponible para la sntesis de hemoglobina y si el volumen sanguneo es mantenido por la accin de la vasopresina y el aldosterona.

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SECCION

Caractersticas clnicas de la prdida sangunea crnica

Siempre y cuando los mecanismos compensatorios del paciente sean efectivos, la anemia crnica causa pocos signos y sntomas clnicos hasta que se alcanzan niveles relativamente bajos en la concentracin de hemoglobina. Sin embargo, las caractersticas clnicas de la anemia se vuelven aparentes en un estado mas temprano cuando hay: Una capacidad limitada para montar una respuesta compensatoria: ej. enfermedad cardaca o respiratoria significativa Aumento en la demanda por el oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre o ejercicio adicional Una reduccin adicional en el suministro de oxgeno: ej. prdida sangunea o neumona. Las caractersticas clnicas de la anemia crnica se discuten en la Seccin 9: Medicina General.

3.9 Anemia crnica debida a otras causas

Existen muchas causas de anemia que resultan ya sea de: Disminucin en la produccin de glbulos rojos o hemoglobina Aumento en la destruccin de los glbulos rojos. Las causas subyacentes de estas anemias, incluyen: Deficiencias nutricionales Infecciones Neoplasias Desrdenes autoinmunes Desrdenes congnitos de los glbulos rojos: ej. hemoglobinopatas Anemia aplsica, mielodisplasias. Algunos de estos desrdenes son discutidos con ms profundidad en la Seccin 9: Medicina General. Generalmente estas condiciones causan anemias que se desarrollan lentamente y por esto pueden ser compensadas por muchos de los mismos mecanismos que ocurren durante la prdida sangunea crnica. Sin embargo la anemia aguda severa puede ocurrir por causas mdicas: ej. hemlisis o secuestro esplnico de los glbulos rojos. El cuadro clnico de todas las anemias crnicas se deben a: La anemia en s: esto es la disminucin de la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre Caractersticas de las condiciones subyacentes (vea la Seccin 9: Medicina General).

Anemia aguda en crnica

El trmino anemia aguda en crnica se usa con frecuencia para describir una cada repentina en la concentracin de hemoglobina en un paciente que ya est crnicamente anmico. Esta situacin es con frecuencia una

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ANEMIA

emergencia clnica, especialmente en nios pequeos y el manejo puede incluir la necesidad de transfundir glbulos rojos (ver la Seccin 10: Obstetricia: Seccin 11: Pediatra y Neonatologa y la Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia).

3.10 Principios del tratamiento de la anemia

La anemia en un individuo es anormal e indica la presencia de alguna forma de patologa que requiere investigacin y tratamiento. Las concentraciones de hemoglobina que se usan comnmente para definir la anemia se muestran en la Figura 3.1. Los mecanismos compensatorios para la anemia, descritos en esta seccin, usualmente permiten que el paciente tolere concentraciones de hemoglobina relativamente bajas. Esto es particularmente el caso en pacientes con anemia crnica que se ha desarrollado lentamente en el trmino de semanas o meses. Sin embargo, si estos mecanismos compensatorios no pueden mantener el suministro de oxgeno a los tejidos, la descompensacin ocurre y sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir. Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente anmico. En general, estos pueden deberse a uno o ms de los siguientes puntos: Capacidad limitada para montar una respuesta compensatoria: ej. enfermedad cardiovascular significativa Incremento en la demanda de oxgeno: ej. enfermedad superimpuesta, fiebre o ejercicio Reduccin adicional en el suministro de oxgeno: ej. prdida sangunea, ciruga, neumona. Una vez que ocurre la descompensacin, el nico tratamiento efectivo es el de elevar la capacidad transportadora de la sangre con una transfusin sangunea. Sin embargo, el objetivo principal deber ser el tratar la anemia por otros medios antes que se halla llegado a este punto.

La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando la anemia puede causar o ha causado una reduccin en el suministro de oxgeno el que es inadecuado para las necesidades del paciente.
El manejo de la anemia va a variar dependiendo de la causa, tiempo transcurrido y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una valoracin detallada de cada paciente. Sin embargo, los principios generales del tratamiento de la anemia son: Tratar la causa subyacente de la anemia Optimizar todos los componentes del sistema de suministros de oxgeno para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos.

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SECCION

Tratando la causa subyacente de la anemia

El tratamiento dirigido a la causa subyacente de la anemia con frecuencia previene una reduccin adicional de la capacidad transportadora de oxgeno. Por ejemplo, en la anemia crnica debido a la infeccin parasitaria, el eliminar los parsitos prevendr un deterioro mayor en la concentracin de hemoglobina.

Mejorando el suministro de oxgeno a los tejidos

Recuerde que la concentracin de hemoglobina de un paciente es solo uno de los factores crticos que determinan el suministro general de oxgeno a los tejidos. El suministro de oxgeno a los tejidos tambin depende de: Grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno Gasto cardaco. El tratamiento dirigido a optimizar todos los factores del sistema de suministro de oxgeno mejorar la disponibilidad del oxgeno a los tejidos. En la hemorragia aguda, por ejemplo, el suministro de oxgeno se mejora: Restaurando el gasto cardaco con una terapia con fluidos de reemplazo Aumentando la concentracin del oxgeno inspirado para elevar la saturacin de la hemoglobina Transfundiendo, si es necesario, para aumentar la concentracin de hemoglobina. En la anemia por deficiencia crnica de hierro, el elevar el nivel de hemoglobina con una sencilla terapia de hierro oral mejorar el suministro y disponibilidad de oxgeno a los tejidos. El tratamiento especfico para los diferentes tipos de anemia se discuten con ms detalle en la Seccin 9: Medicina General.

3.11 Principios para la prevencin de la anemia

Uno de los medios ms importantes para alcanzar el uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos es la implementacin de programas de salud pblica efectivos que prevengan las condiciones que hacen la transfusin necesaria.
Las medidas preventivas solo trabajan exitosamente con la participacin gubernamental, especialmente con una organizacin eficiente del sistema de la salud primario. En muchos pases en vas de desarrollo la mayora de las transfusiones se dan a nios menores de cinco aos y mujeres en edad reproductiva. Estos grupos deben ser el foco de medidas preventivas a travs de la provisin de servicios de salud materno infantil adecuados y accesibles.

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ANEMIA

Los detalles sobre medidas preventivas pueden ser encontrados en otras secciones de este mdulo. Sin embargo, la prevencin de la anemia en una poblacin, con frecuencia incluira las siguientes actividades. 1 Educacin sanitaria en: Nutricin Higiene, sanidad, agua potable Prevencin de la malaria: ej. el uso de mosquiteros impregnados con insecticida Prevencin de incendios Seguridad vial. 2 Programas suplementarios: la administracin de hierro y suplementos de folatos a grupos particulares. 3 Modificacin diettica: facilitar la absorcin de hierro aumentando la vitamina C. 4 Control de las infecciones virales, bacterianas y parasitarias, incluyendo: Programas de inmunizaciones Mejoramiento sanitario y del suministro de agua Erradicacin de las fuentes de infeccin: ej. malaria, anquilostomas Tratamiento de la infeccin o infestacin: ej. tratamiento antiparasitario. 5 Fortificar los alimentos: el fortificar los alimentos bsicos de procesamiento central con hierro, tales como: pan, leche, sal, arroz, azcar y productos derivados del pescado, podra ser apropiado en algunos pases.

ACTIVIDAD 9
Qu medidas se llevan a cabo en su pas a nivel nacional y local para identificar, prevenir y tratar la anemia en los segmentos susceptibles de la poblacin? Qu tan efectivo cree usted que son? Podra sugerir maneras de mejorar su efectividad?

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4
Fluidos de reemplazo
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en: El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica. 2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del tratamiento de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos puede ser salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado y obtener la sangre para transfusin si esta fuese necesaria. 3 Los fluidos cristaloides de mantenimiento que contienen dextrosa, no son aptos para ser usados como fluidos de reemplazo. Solo las soluciones cristaloides con una concentracin similar al sodio de plasma (solucin salina normal o soluciones salinas balanceadas) son fluidos de reemplazo efectivos. Estos fluidos de reemplazo endovenosos deben estar disponibles en todos los hospitales. 4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la hipovolemia. 5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas, soluciones de hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se ha podido demostrar que son superiores a las soluciones cristaloides de resucitacin. 6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al dficit sanguneo. 7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo. 8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara hemlisis y probablemente sera fatal. 9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o subcutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de fluidos.

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Introduccin
Los fluidos endovenosos tienen una variedad de usos que incluyen: Proporcionar los requerimientos normales de mantenimientos de fluido de un paciente que no tiene habilitada la va oral Proporcionar fluidos de reemplazo para las prdidas anormales que ocurren como resultado de la ciruga, trauma u otra patologa Corregir trastornos electrolticos o hipoglicemia Actuar como un vehculo para la administracin de ciertas drogas. Esta seccin se enfoca en los fluidos de reemplazo endovenosos. Examina dos tipos, cristaloides y coloidales y discute sus propiedades, usos, ventajas y desventajas.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Explicar las diferencias entre los fluidos de mantenimiento y de reemplazo y estar familiarizado con las caractersticas de los cristaloides y coloides actualmente en uso. 2 Prescribir los fluidos de reemplazo disponibles ms adecuados, para los pacientes hipovolmicos. 3 Contribuyen a una poltica para asegurar la disponibilidad de fluidos de reemplazo en su hospital.

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SECCION

4.1 Definiciones
fluidos de mantenimiento: Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas fisiolgicas normales a travs de la piel, pulmones, heces y orina.

Fluidos de mantenimiento
Los fluidos de mantenimiento son fluidos que se usan para reponer las prdidas fisiolgicas que ocurren en un paciente a travs de la piel, pulmones, heces y orina. Ya que una proporcin considerable de estas prdidas es agua, los fluidos de mantenimiento estn compuestos principalmente de agua en la forma de solucin de dextrosa. Algunas de estas soluciones tambin contienen electrolitos. Todos los fluidos de mantenimiento son soluciones cristaloides. Algunos ejemplos de cristaloides que son aptos para ser empleados como fluidos de mantenimiento son: Dextrosa al 5% (suero glucosado) Dextrosa al 4% en cloruro de sodio al 0.18% (suero mixto). El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un paciente van a variar particularmente si presenta fiebre, si la temperatura o humedad ambiental es alta, en vista que las prdidas se incrementarn. La Figura 4.1 muestra los requerimientos de fluidos y electrolitos para adultos y nios en circunstancias normales.

Figura 4.1: Requerimientos normales de fluidos y electrolitos en nios y adultos

Peso
Nios 10 kg o menos Hasta 10 kg Ms de 10 kg Adultos Todos pesos (kg)

Fluidos Sodio Potasio ml/kg/24 hora mmol/kg/24 hora mmol/kg/24 hora

100 (4*) 50 (2*) 20 (1*) 3 1.5 0.75 2 1 0.5

35 (1.5*)

0.75

* Estas figuras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora

ACTIVIDAD 10
Calcule los requerimientos normales de fluidos de mantenimiento para un nio de 16 kg para un perodo de 24 horas. Cules son los requerimientos de sodio y potasio para el mismo nio en un perodo de 24 horas?

fluidos de reemplazo: Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de sangre, plasma o otros fluidos extracelulares, incrementando el volumen del compartimiento vascular.

Fluidos de reemplazo
Los fluidos de reemplazo se usan para reponer prdidas anormales de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares aumentando el volumen del compartimiento vascular. Se les conoce tambin con el nombre de substitutos de plasma.

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Los fluidos de reemplazo se usan principalmente en: Tratamiento de pacientes con hipovolemia establecida: ej. shock hemorrgico Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas continuas: ej. prdida sangunea quirrgica. Todas las soluciones coloidales son fluidos de reemplazo. Sin embargo, slo las soluciones cristaloides que contienen una concentracin de sodio similar al plasma son aptas para ser usadas, como fluidos de reemplazo. solucin salina balanceada: Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una composicin electroltica que sea similar al lquido extracelular. Algunos de estos cristaloides tienen una composicin que semejan a la del fluido extracelular y se conocen como soluciones salinas balanceadas: ej. Ringer lactato o soluciones de Hartmann. Ejemplo de fluidos de reemplazo, son: Cristaloides con concentraciones de sodio y plasma similar: Solucin salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) Ringer lactato Solucin de Hartmann Todas las soluciones coloidales.

4.2 Terapia de reemplazo intravenoso

En la hipovolemia, el objetivo principal del tratamiento es la de restaurar el volumen sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular. La administracin de fluido de reemplazo cumple con esto incrementando el volumen del compartimiento vascular. La transfusin sangunea podra ser necesaria si la prdida sangunea es extensa. Sin embargo, aun en los casos de hemorragia severa el tratamiento inicial con lquidos de reemplazo endovenosos puede ser salvador y brindar tiempo para obtener la sangre para la transfusin.

Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea de tratamiento de la hipovolemia.

4.3 Fluidos de reemplazo endovenosos

solucin cristaloide: Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con facilidad a las membranas capilares: ej. solucin salina normal, solucin salina balanceada.

Cristaloides
Los cristaloides estn compuestos de substancias cristalinas tales como la dextrosa o el cloruro de sodio, las cuales al disolverse en agua, forman una solucin clara de electrolitos o azcares. Los fluidos de reemplazo cristaloides contienen concentraciones de sodio similares al plasma. Esto asegura que sean excluidos del compartimiento intracelular ya que la membrana celular es generalmente impermeable al

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SECCION

sodio. Sin embargo, cruzan con facilidad la membrana capilar desde el compartimiento vascular hacia el compartimiento intersticial para distribuirse rpidamente a travs de todo el compartimiento extracelular. Normalmente, solo una cuarta parte de la solucin cristaloide permanece en el compartimiento vascular. Por esta razn, las soluciones cristaloides deben ser infundidas en volmenes por lo menos tres veces mayor que el dficit para as restaurar el volumen sanguneo circulante (volumen intravascular).

Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que el dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
Cuando se administran grandes volmenes de fluidos cristaloides se puede desarrollar edema como resultado de los fluidos pasando (o escurriendo) desde la circulacin hasta el compartimiento intersticial. El monitoreo cuidadoso de la condicin clnica del paciente es por consiguiente esencial. Los fluidos cristaloides de mantenimiento, que contienen principalmente dextrosa, no se recomiendan como fluidos de reemplazo (ver Figura 4.2).
Figura 4.2: Fluidos endovenosos, clasificacin de acuerdo a su adecuacin como fluidos de reemplazo o de mantenimiento

Fluidos

Cristaloides Cristaloides con alto compuestos contenido de sodio y principalmente soluciones de sodio de dextrosa balanceadas

Coloides

Fluidos de mantenimiento Fluidos de reemplazo

La dextrosa se metaboliza rpidamente dejando slo el agua, que atraviesa rpidamente los capilares y membranas celulares para distribuirse a travs de los compartimientos extracelulares e intracelulares. Solo una pequea fraccin permanece en el compartimiento vascular, como muestra la Figura 4.3.

Las soluciones de dextrosa (glucosa) no contienen sodio y no son buenos fluidos de reemplazo. No deben usarse para tratar la hipovolemia al menos que no halla otra alternativa.
solucin coloidal: Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido a travs de las membranas capilares. Se emplea como un lquido intravenoso de reemplazo. Las soluciones coloidales incluye: gelatinas, dextranes y el almidn etilhidrxido.

Coloides
Las soluciones coloidales estn compuestas de una suspensin de partculas que tienen un peso molecular mucho mayor que el de los cristaloides. Estas partculas son generalmente muy grandes para pasar la membrana capilar e inicialmente tienden a permanecer dentro del compartimiento vascular. El efecto de estas partculas en la circulacin es la de imitar a las protenas plasmticas, por consiguiente manteniendo o elevando la presin coloidoosmtica de la sangre.

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Figura 4.3: Distribucon de fluidos endovenosos

Fluidos de mantenimiento cristaloides: ej. Dextrosa al 5%

Plasma Compartimiento de fluidos extracelulares Fluido intersticial

Fluidos de reemplazo cristaloides: ej. Ringer lactato

Plasma Fluido intersticial

Soluciones coloidales

Plasma Fluido intersticial

Comportamiento de fluidos intracelulares

Fluido intracelular

Fluido intracelular

Fluido intracelular

Distribuido a travs de los compartimientos extracelulares e intracelulares

Distribuido a travs del compartimiento extracelular

Principalmente confinado al compartimiento vascular

El peso molecular y el nmero de partculas en la solucin coloidal es importante para determinar sus propiedades. Entre ms grande el tamao de la partcula ms prolongado ser la accin de la solucin en el compartimiento vascular. Tambin, entre mayor el nmero de partculas en la solucin, mayor el efecto osmtico. presin onctica: Presin osmtica ejercida por las soluciones coloidales. Se le conoce como tambin presin coloido-osmtica. Las soluciones con una presin onctica mayor que la del plasma tienen la capacidad de extraer agua del compartimiento intersticial a la sangre. El incremento del volumen sanguneo puede entonces exceder al volumen infundido (ver Figura 4.3). Los coloides se clasifican como: 1 Derivados del plasma (natural): se preparan de la sangre humana donada o del plasma (ej. albmina). Estos no deben ser empleados con simples fluidos de reemplazo. 2 Sintticos: preparados de otras fuentes (ej. cartlago bovino).

Los coloides requieren de volmenes de infusin menores que los cristaloides. Se administran usualmente en un volumen igual al dficit del volumen sanguneo.
Sin embargo, en muchas condiciones cuando se aumenta la permeabilidad capilar pueden escaparse hacia la circulacin y producir una expansin de volumen de corta duracin. Se requerirn infusiones suplementarias para mantener el volumen sanguneo en condiciones como: Trauma Sepsis aguda y crnica

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SECCION

Quemaduras Picadura de culebra (hemotxica o citotxica).

Peligro: El agua comn nunca debe ser administrada por va intravenosa. Puede causar hemlisis.

El fluido de reemplazo intravenoso ideal

La propiedad ms importante de un fluido de reemplazo intravenoso es simplemente la de ocupar volumen en el compartimiento vascular. El fluido de reemplazo ideal debe hacer esto por un perodo de tiempo suficiente y sin interferir con las funciones normales de la sangre. Ms an deber: Fcilmente disponible y barato No txico Libre de reacciones alrgicas y riesgo de infeccin Metabolizado compartimiento o eliminado por el cuerpo. Desafortunadamente, ningn fluido satisface todos estos requerimientos. Por esto es importante, familiarizarse con las propiedades y caractersticas de los fluidos de reemplazo que se usan en su hospital y emplearse de manera segura.

La controversia de los cristaloides o coloides

Mucho se ha escrito de la controversia de los cristaloides o coloides, pero puede resumirse as: muchos clnicos estn de acuerdo, que en pacientes hipovolmicos, es esencial restaurar el volumen sanguneo con fluidos de reemplazo, estn en desacuerdo en el tipo de fluidos que debe usar. Los cristaloides y coloides ambos tienen ventajas y desventajas, como muestra la Figura 4.4. Sin embargo, el asegurar un volumen adecuado de fluidos de reemplazo (o de cualquier tipo) se administran en el paciente hipovolmico es ms importante que la escogencia del fluido.
Figura 4.4: Ventajas y desventajas de cristaloides y coloides

Ventajas
Cristaloides Menos efectos secundarios Menor costo Mayor disponibilidad Mayor duracin y accin Se requiere menos fluido para corregir hipovolemia Menos peso y bulto

Desventajas
Corta duracin o accin Puede causar edema Pesado y bultoso No hay evidencia de que sean clnicamente ms efectivos Mayor costo Puede causar sobrecarga de volumen Puede interferir con la coagulacin Riesgo de reacciones anafilcticas

Coloides

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

No existe evidencia que las soluciones coloidales sean superiores a la solucin salina normal o solucin salina balanceada en la resucitacin.
Si la reserva de fluidos de infusin es limitada, se recomienda que, cuando sea posible, la solucin salina cristaloide normal (cloruro de sodio al 0.9%) o la solucin salina balanceada como el Ringer lactato o la solucin de Hartmann deben estar disponibles en todos los hospitales donde se usan fluidos de reemplazo endovenosos.

Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa: 1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est rota. 2 Revise la fecha de expiracin. 3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas visibles.

4.4 Otras vas de administracin de fluidos

Es importante recordar que existen otras vas para la administracin de lquidos aparte de la va intravenosa. Sin embargo, con la excepcin de la va intravenosa, estas vas generalmente no son aptas para el paciente severamente hipovolmico.

Fluidos intraseos
La va intrasea puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin intravenosa es imposible. Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas por esta va (ver Seccin 13.6: El Manejo del Paciente Peditrico).

Fluidos orales y nasogstricos

La rehidratacin oral con frecuencia puede ser empleada en el paciente con hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada. No lo use s: Si el paciente est inconsciente Si el paciente tiene lesiones gastrointestinales o reduccin de la mortalidad intestinal: ej. obstruccin En la anestesia general o cuando la ciruga se ha planificado o es inminente. Varias preparaciones patentadas de sales de rehidratacin oral estn disponibles en la forma de polvo que se reconstituyen en agua potable. Existen diferencias pequeas en la composicin entre stos. La solucin de sales de la OMS/UNICEF se muestra en la Figura 4.5.

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SECCION

Figura 4.5: Frmula del fluido de rehidratacin oral de la OMS/UNICEF

Fluidos de rehidratacin oral

Disuelva en un litro de agua potable Cloruro de sodio (sal de mesa) Bicarbonato de sodio (polvo de hornear) Cloruro de potasio o un sustituto adecuado (refresco de cola sin gas o un banano) Glucosa (azcar) 3.5 g 2.5 g 1.5 g 20.0 g Glucosa 110 mmol/L

Concentraciones resultantes Na + 90 mmol/L CI 80 mmol/L

K + 20 mmol/L

Fluidos rectales
El recto puede emplearse para la administracin de fluidos. Absorbe fluidos con facilidad y la absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados, cuando la hidratacin es completa. Los fluidos rectales se administran a travs de un tubo de enema plstico o de hule que se inserta en el recto que se conecta a una bolsa o frasco de fluidos. El ritmo de infusin puede controlarse usando un equipo de infusin, si fuese necesario. Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una solucin segura y efectiva para hidratacin rectal es un litro de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita de sal de mesa.

Fluidos subcutneos
Ocasionalmente cuando otras vas de administracin de fluidos no est disponible, la infusin subcutnea puede ser usada. Una cnula o aguja se inserta en el tejido subcutneo (la pared abdominal es el sitio preferido) y lquidos estriles se administran en la forma convencional. No administre soluciones que contengan glucosa por va subcutnea ya que pueden causar lesin tisular.

4.5 Fluidos de reemplazo: caractersticas

El resto de esta seccin detalla algunos fluidos de reemplazo endovenosos que estn disponibles comercialmente. La composicin de los fluidos de reemplazo y del plasma se muestra en la Figura 4.6. Algunos hospitales producen fluidos endovenosos localmente. Es importante revisar la formulacin de estos productos para asegurar que se usen en la forma apropiada.

ACTIVIDAD 11
Revise que sus conocimientos de cristaloides y coloides son completos y que est familiarizado con sus caractersticas y usos. Organice una sesin de docencia con el personal relevante para refrescar sus conocimientos sobre el uso y efecto de los fluidos de reemplazo.

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Figura 4.6: Composicin de los fluidos de reemplazo

Fluidos

Na+ K+ Ca2+ CI Base Presin mmol/L mmol/L mmol/l mmol/L mEq/L coloido osmtica mmHg
154 0 0 154 0 0

Cristaloides Solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%)

Solucin salina 130140 balanceada (Ringer lactato/ Solucin de Hartmann)

45

23

109110 2830

Coloides Gelatina (ligado a la urea) Ej. Hemacel

Gelatina Ej. Gelofusina Dextran 70 (6%) Dextran 60 (3%) Hidroxietil almidn 450/0.7 (6%) Albumina 5%

145

5.1

6.25

145

Trazas

27

154 154 130 154

<0.4 0 4 0 <1

<0.4 0 2 0 V

125 154 110 154 V

Trazas 0 30 0 V

34 58 22 28 27 27

130160

Composicin 135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844 inica del plasma normal V = Vara entre las diferentes marcas

ACTIVIDAD 12
Haga un listado de los fluidos de reemplazo disponible en su hospital. Usted cree que debera haber en su hospital otros fluidos de reemplazo alternativos o adicionales? Es el suministro de fluidos de reemplazo inapropiado, inadecuado o irregular? Si es as, cules son las razones? Poltica nacional o local Costo Problemas de transporte. Considere como podra influenciar la poltica sobre el uso de fluidos de reemplazo en su hospital. Hable con el personal de mayor experiencia y desarrolle un plan para trabajar hacia una provisin mayor y el uso efectivo de los fluidos de reemplazo que se consideren esenciales.

71

SECCION

ACTIVIDAD 13
Existen guas escritas sobre el uso de fluidos de reemplazo en su hospital? Si es as, se emplean en forma apropiada y consistente? Si no existen guas actualmente, desarrolle algunas guas en conjunto con colegas de mayor experiencia. Organice una sesin de docencia para el personal relevante y monitoree la implementacin de estas guas.

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Soluciones cristaloides
SOLUCION SALINA NORMAL (Cloruro de sodio al 0.9%)
Descripcin Presentacin Riesgos de infeccin Almacenamiento Dosis Vida media en el plasma Indicaciones Precauciones Consiste de un solucin isotnica de cloruro de sodio en una concentracin muy cerca del nivel fisiolgico: 154 mmol/L de cada uno sodio y potasio Bolsas de 500 o 1000 ml Ninguno En un lugar fresco Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido Corta, aproximadamente 45 minutos: se distribuye rpidamente por el el plasma compartimiento extracelular Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes

Contraindicaciones Efectos secundarios

SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS

Descripcin Estas soluciones tienen una composicin que semejan muy de cerca al fluido extracelular (ver Figura 4.6) y por consiguiente puede ser infundido en grandes volmenes sin alterar el balance electrnico Ringer lactato Solucin de Hartmann Bolsas de 500 o 1000 ml Ninguno Lugar fresco Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido Corta, aproximadamente 45 minutos: distribuyndose rpidamente por el compartimiento extracelular Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes

Ejemplo Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Dosis Vida media en el plasma Indicaciones Precauciones

Contraindicaciones Efectos secundarios

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SECCION

DEXTROSA y SOLUCIONES ELECTROLITICAS

Ejemplos Dextrosa al 4.3% y cloruro de sodio al 0.18% Dextrosa al 2.5% y cloruro de sodio al 0.45% Dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow Soluciones de dextrosa que contienen ciertos electrolitos; a medida que la concentracin de sodio de reduce, una cantidad creciente de fluidos cruzan las clulas Muy corta: distribuyndose a travs del compartimiento extracelular e intracelular Se usan generalmente fluidos de mantenimiento, pero aquellos que contienen una concentracin mayor de sodio, si fuese necesario, puede usarse como fluidos de reemplazo

Descripcin

Vida media en el plasma Indicaciones

Nota
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa comnmente para corregir la deshidratacin y los trastornos electrolticos en nios con gastroenteritis. Existen varios contiene: Dextrosa Sodio Potasio Cloruro Lactato productos producidos con este fin. No todos son adecuados. Asegrese que su preparado 2.5% 60 mmol/L 17 mmol/L 52 mmol/L 25 mmol/L

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

Soluciones coloidales derivadas del plasma (natural)

Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma donada. Incluyen: Plasma Plasma fresco congelado Plasma lquido Plasma seco en fro Albmina Estos productos no deben ser usados como simples fluidos de reemplazo. Pueden conllevar un riesgo similar de transmisin de infecciones, tales como VIH y hepatitis, como la sangre total. Tambin generalmente son ms caros que los fluidos cristaloides o los coloides sintticos. Una descripcin de estos productos esta en la Seccin 5: Productos Sanguneos.

Soluciones coloidales sinteticas

GELATINAS (Hemacel, Gelofusina)
Descripcin Formulaciones Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Dosis Presin coloido osmtica Consiste de cadenas moleculares de gelatina preparadas de colgeno bovino con un peso molecular promedio de 30 000 Hemacel: Gelatina al 3.5% en cloruro de sodio al 0.9% Gelofusina: Gelatina al 4% en cloruro de sodio al 0.9% Bolsas de 500 ml A la fecha no se conoce ninguno A temperatura ambiente menos de 25C: estable por 5 aos No tiene dosis limite Hemacel: aproximadamente 27 mmHg: la expansin del volumen plasmtico es igual al volumen infundido Gelofusina: aproximadamente 34 mmHg: la expansin del volumen plasmtico excede al volumen infundido Aproximadamente 4 horas: de corta duracin, aunque de mayor duracin que los cristaloides Excrecin renal Puede precipitar la insuficiencia cardiaca Cautela en la insuficiencia renal No debe mezclarse el Hemacel con la sangre citratada debido a su alta concentracin de calcio No debe usarse en la insuficiencia renal establecida Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina Pueden haber prolongaciones transitorias del tiempo de sangrado Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas

Vida media en el plasma Eliminacin Precauciones

Contraindicaciones Efectos secundarios

75

SECCION

DEXTRAN 60 y DEXTRAN 70
Descripcin Formulaciones Consiste de cadenas de macromolculas de glucosa con un peso molecular promedio de 70 000 Dextrn 60 al 3% en cloruro de sodio al 0.9% Dextrn 70 al 6% en cloruro de sodio al 0.9% Dextrn 70 al 6% en dextrosa al 5% Bolsas o botellas de 500 ml Ninguno A temperatura ambiente sin exceder 25C Dextrn 60: no debe exceder los 50 ml/kg peso en 24 horas Dextrn 70: no debe exceder los 25 ml/kg peso en 24 horas Aproximadamente 58 mmHg. La expansin del volumen plasmtico excede el volumen infundido Aproximadamente 12 horas Predominante por excrecin renal Reemplazo del volumen sanguneo Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria Pueden ocurrir defectos de coagulacin Puede inhibir la agregacin plaquetaria Algunos preparados pueden interferir con las pruebas de compatibilidad de la sangre No debe ser usado en pacientes con desrdenes pre-existentes de hemostasis y coagulacin Reacciones alrgicos menores Pueden ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad, incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas severas. Puede prevenirse con la inyeccin de 20 ml de Dextrn 1 inmediatamente antes de la infusin, donde est disponible

Presentacin Riesgos de infeccin Almacenamiento Dosis Presin coloido osmtica Vida media en el plasma Eliminacin Indicaciones Precauciones

Contraindicaciones Efectos secundarios

DEXTRAN 40 y DEXTRAN 110

No se recomiendan como fluidos de reemplazo

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FLUIDOS

DE

REEMPLAZO

HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en Ingls)

Descripcin Formulacin Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Dosis Presin coloido osmtica Vida media en el plasma Eliminacin Precauciones Indicaciones Contraindicaciones Consiste de macromolculas producidas de almidn natural, con un rango de pesos moleculares: ej. 450 000 Hidroxietil almidn al 6% en cloruro de sodio al 0.9% Bolsas de 500 ml Ninguno En un lugar fresco Usualmente no debe usually exceder los 20 ml/kg peso en 24 horas Aproximadamente: 28 mmHg. Expansin del volumen plasmtico excede ligeramente el volumen infundido 1224 horas Predominantemente por excrecin renal Puede causar defectos de coagulacin Puede precipitar la sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardiaca Reemplazo del volumen sanguneo No debe usarse en pacientes con trastornos preexistentes de hemostasia o coagulacin No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Efectos secundarios Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina Pueden ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces, reacciones anafilcticas severas Puede elevarse el nivel de amilasa srica (no significativamente) El hidroxietil almidn es retenido en el sistema reticulo-endotelial; los efectos a largo plazo se desconocen

PENTAALMIDON
Similar al hidroxietil almidn, pero consiste de una solucin al 10% con un peso molecular promedio de 280 000 Vida media ms corta de 10 horas Presin onctica de aproximadamente 40 mmHg; la expansin del volumen plasmtico excede el volumen infundido

PRODUCTOS SANGUINEOS SINTETICOS

Existen dos productos actualmente bajo investigacin: estos son la hemoglobina sin estroma y los perflurocarbonos. Son coloides y tienen la ventaja de poder transportar oxgeno. Ninguno est disponible para uso clnico actualmente.

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5
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente, pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente riesgosa. 2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser negativas. 3 Toda unidad debe ser tipeada y rotulada con su grupo ABO y Rh D. 4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir la hipovolemia. 5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin pueden ser colectados por afresis. 6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin. 7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que incluyen muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser tamizadas para minimizar el riesgo de transmisin de infeccin. 8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha habido reportes de algunos casos de complicaciones.

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Introduccin
El trmino producto sanguneo se refiere a cualquier substancia teraputica preparada de la sangre humana. La sangre puede ser separada en una variedad de componentes sanguneos para diferentes aplicaciones clnicas. Sin embargo, muchos pases no tienen las instalaciones para la preparacin de componentes y la sangre total continua siendo el producto ms usado en la mayora de los pases en vas de desarrollo. El uso de la sangre total podra ser la forma ms segura y sostenible para cubrir la mayora de los requerimientos para transfusiones urgentes. Sin embargo, donde los recursos estn disponibles, el uso de los componentes sanguneos ofrece ciertas ventajas. Esta seccin describe los mtodos de produccin de varios productos sanguneos y resume sus caractersticas e indicaciones para su uso. Usted debe estar familiarizado con cada uno de los productos sanguneos empleados en su hospital, ya sea la sangre total, componentes sanguneos o derivados plasmticos. En vista que la transfusin sangunea involucra el transplante de un tejido del donante al receptor, existen riesgos para el receptor de infecciones transmisibles por transfusin y de respuestas inmunolgicas a las clulas y protenas plasmticas extraas (ver Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin). Usted debe indicar productos sanguneos solo cuando hayan indicaciones claras para hacerlo. Si se usan correctamente, pueden salvar vidas, si se usan en forma inapropiada pueden poner en peligro la vida.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Describir las principales caractersticas de cada producto sanguneo actualmente en uso en su hospital. 2 Indicar el producto sanguneo disponible ms apropiado para cada paciente que requiere transfusin. 3 Explicar los factores principales que pueden influir en la disponibilidad y uso de los productos sanguneos.

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SECCION

5.1 Definiciones
Cuando se usa el trmino sangre en este mdulo, se refiere a cualquier componente sanguneo cuyo principal constituyente son los glbulos rojos (ej. sangre total, glbulos rojos empacados o suspensin de glbulos rojos), al menos que se especifique lo contrario. Las definiciones de los diferentes productos sanguneos se muestran en la Figura 5.1.
Figura 5.1: Productos sanguneos: definiciones

DEFINICIONES
Producto sanguneo Sangre total Cualquier substancia teraputica preparada a partir de la sangre humana Sangre no separada recolectada en un contenedor aprobado que contiene soluciones anticoagulantes y preservantes 1 Un constituyente de la sangre, separado de la sangre total, tales como: Concentrado de glbulos rojos Suspensin de glbulos rojos Plasma Concentrados plaquetarios 2 Plasma o plaquetas recolectadas por afresis* 3 Crioprecipitado, preparado del plasma fresco congelado, rico en Factor VIII y fibringeno Derivado plasmtico Protenas plasmticas humanas preparadas bajo condiciones de produccin farmacutica, tales como: Albmina Concentrados de factores de coagulacin Inmunoglobulinas

Componente sanguneo

* Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente del donante, usualmente por el uso de un mtodo mecnico

5.2 Sangre total

La sangre total se obtiene de donantes de sangre humanos por venipuncin. Durante la donacin, la sangre es colectada en contenedores plsticos estriles y desechables que contienen soluciones anticoagulantes y preservantes. Esta solucin usualmente contiene citrato, fosfato, dextrosa y con frecuencia adenina (CFDA). Sus funciones se resumen en la Figura 5.2. Existen variaciones en el volumen de sangre colectada y el tipo de solucin anticoagulante preservante usada en las diferentes regiones del mundo. Los frascos de vidrio an se emplean en algunos pases para la recoleccin y almacenamiento de la sangre.

80

PRODUCTOS

SANGUINEOS

Figura 5.2: Funciones de la solucin anticoagulante preservante de la bolsa de recoleccin de sangre

Soluciones
C Citrato de sodio

Funciones
Fija los iones de calcio de la sangre y los intercambia por la sal de sodio para que la sangre no se coagule Apoya el metabolismo de los glbulos rojos durante el almacenamiento para asegurar que liberen el oxgeno con facilidad a nivel tisular Mantiene la membrana de los glbulos rojos para aumentar el tiempo de viabilidad durante el almacenamiento Provee la fuente de energa

Fosfato

Dextrosa

Adenina

Durante el almacenamiento, el metabolismo contina en los glbulos rojos y plaquetas mientras que las protenas plasmticas pierdan su actividad biolgica. Los efectos bioqumicos y metablicos del almacenamiento se resumen en la Figura 5.3.
Figura 5.3: Efectos del almacenamiento en la sangre total

Efectos del almacenamiento en la sangre total

Reduccin del pH (la sangre se torna ms cida) Alza en la concentracin del potasio en el plasma (K+ extracelular) Reduccin progresiva del contenido de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG) en los glbulos rojos lo que pueda reducir la liberacin de oxgeno a nivel tisular hasta que el 2,3 DFG se restaure Prdida de la funcin plaquetaria en la sangre total dentro de las 48 horas de la donacin Reduccin del Factor VIII a 1020% de lo normal dentro de las 48 horas de la donacin. Los factores de coagulacin VII y IX permanecen relativamente estables durante el almacenamiento
La sangre total debe ser colectada, tamizada y procesada cumpliendo altos estndares de seguridad, como muestra la Figura 5.4 en la pg. 82.

Ventajas
Requiere solo bolsas de recoleccin sencillas que son simples y baratas No se requiere de equipo especial para su procesamiento Para los pacientes con hemorragia, la sangre total provee glbulos rojos, volumen y factores de coagulacin estables.

Desventajas
Para los pacientes a riesgo de sobrecarga circulatoria, la sangre total contiene un mayor volumen que los concentrados de glbulos rojos.

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SECCION

Figura 5.4 Produccin de sangre total

Donante

Sangre total

Clasificacin: ABO y Rh D Tamizar: Marcadores de enfermedades infecciosas

Refrigeradora de cuarentena Liberar Refrigeradora banco de sangre Pruebas de compatibilidad Compatible Paciente

Negativo

Positivo Descartar: unidad destruida

5.3 Componentes sanguneos

La sangre total puede ser adecuada para ser transfundida en muchas situaciones clnicas, tales como reemplazo en la prdida sangunea aguda donde tambin hay hipovolemia. Sin embargo, la separacin de la sangre total en sus componentes constituyentes glbulos rojos, plaquetas y plasma se practica ampliamente para cuando se requieran componentes especficos. Estos componentes pueden ser procesados an ms; por ejemplo: Remover los leucocitos (glbulos blancos) Pooling (combinar las plaquetas separadas de 4 6 donaciones en una dosis teraputica para un paciente adulto), como muestra la Figura 5.5. El proceso de separacin requiere de bolsas plsticas especiales, ms equipo, un nivel de conocimientos mayor y ms trabajo para asegurar la calidad de los componentes preparados.

Un agente infeccioso presente en la sangre donada puede ser transmitida a todos los receptores de los componentes preparados a partir de una nica donacin.

82

PRODUCTOS

SANGUINEOS

Figura 5.5: Productos sanguneos

Donante

Venipuncin Plasmafresis Plaquetofresis

Sangre total

Glbulos rojos

Componentes plaquetarios 1 unidad preparada a partir de una unidad de sangre total Pool (de 46 unidades donadas) Donante nico unidad preparada por afresis

Componentes glbulos rojos Concentrado de glbulos rojos Suspensin de glbulos rojos (glbulos rojos + solucin aditiva) Glbulos rojos sin capa leucocitaria (buffy coat) Glbulos rojos leucodepletados (glbulos rojos filtrados)

Componentes plasmticos Plasma fresco congelado Plasma lquido Plasma congelado en seco Plasma depletado de crioprecipitado Plasma inactivado (virus) Crioprecipitado

Derivados plasmticos Albmina Factores de coagulacin Inmunoglobulinas

Cuando se remueve el plasma de la sangre total, los glbulos rojos pueden ser usados como un concentrado de glbulos rojos o puede ser preparado en una suspensin de glbulos rojos mediante la adicin de una solucin diluyente aditiva.

Concentrados de glbulos rojos

Los concentrados de glbulos rojos (tambin conocidos como glbulos rojos empacados, glbulos rojos concentrados o sangre reducida de plasma) es el componente de glbulos rojos mas sencillo. Se prepara permitiendo que la sangre se separe por gravedad a travs de la noche en un refrigerador a la temperatura de +2C a +6C o centrifugando la bolsa de sangre en una centrifuga refrigerada especial.

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SECCION

El plasma es luego removido transfirindolo a una segunda bolsa plstica vaca, que es proporcionada conectado a la bolsa de sangre total primaria para garantizar la esterilidad, dejando todos los glbulos rojos en la bolsa de recoleccin de sangre original (ver Figura 5.6).

Figura 5.6: Preparacin de concentrado de glbulos rojos

Donante Plasma transferido Despus de la centrifugacin, el plasma es removido

Glbulos rojos Plasma

Los concentrados de glbulos rojos tambin contienen glbulos blancos de la sangre donada.

Ventajas
Simple y barato.

Desventajas
Tiene un ndice alto de glbulos rojos a plasma (alto VCE/ hematocrito) lo que incrementa la viscosidad, por lo cual se incrementa el tiempo requerido para transfundirse a travs de una aguja o cnula de calibre pequeo Los glbulos blancos causan reacciones febriles no-hemolticas en algunos pacientes.

Suspensin de glbulos rojos

solucin aditiva (solucin aditiva para glbulos rojos): Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales diseadas para reconstituir los glbulos rojos despus de la separacin del plasma con el fin de optimizar las condiciones de almacenamiento de los mismos. Todas son soluciones salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol. La suspensin de glbulos rojos se prepara removiendo el plasma a una segunda bolsa plstica vaca, como se describi anteriormente. Una solucin diluyente aditiva formulada para la mejor preservacin de los glbulos rojos es luego transferida a partir de una tercera bolsa satlite a la bolsa original (vea la Figura 5.7).

Ventajas
Un volumen celular empacado menor, lo que reduce la viscosidad y por consiguiente es ms fcil de infundir Mejor preservacin de los glbulos rojos durante el almacenamiento, lo que le da una vida media ms larga que la de la sangre total o que los concentrados de glbulos rojos Permite la separacin de componentes (plasma/plaquetas) para otros pacientes.

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Donante Plasma transferido Despus de la centrifugacin, el plasma es removido y la solucin aditiva es adicionada a la bolsa de sangre original
Glbulos rojos + solucin aditiva

Plasma

Solucin aditiva

Desventajas
Costo: se requiere de un set especial de recoleccin de sangre que contiene tres bolsas interconectadas Se requiere de equipo costoso (centrifuga refrigerada). Figura 5.8 muestra el volumen de los componentes eritrocitarios que pueden ser preparados a partir de una donacin de sangre total de 450 ml.
Figura 5.8: Volumen de los componentes eritrocitarios preparados a partir de una donacin de sangre total de 450 ml

Composicin

Sangre total

Concentrado Suspensin de de glbulos rojos/ de glbulos glbulos rojos rojos en solucin empacados aditiva
220340 ml Mnimo Se deja una pequea cantidad de plasma para mejorar la viscosidad ms los beneficios de la solucin aditiva 280420 ml 0 100 ml

Sangre Solucin aditiva

400500 ml

Solucin anticoagulante 63 ml

Hemoglobina Hematocrito: % Glbulos rojos empacados: ml Plasma

Mnimo 45 g 4555% 120250 ml 200300 ml

Mnimo 45 g 5575% 120250 ml 5070 ml 21 das: CFD 35 das: CFDA

Mnimo 45 g 5070% 120250 ml 1020 ml (o menos) 42 das: CFDA + solucin aditiva eritrocitario (ej. SAG-M, ADSOL)

Perodo mximo 21 das: ACD, CFD de almacena35 das: CFDA miento entre +2C a +6C

ACD = Citrato, cido, dextrosa CFD = Citrato, fosfato, dextrosa CFDA = Citrato, fosfato, dextrosa y adenina.

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SECCION

Glbulos blancos (leucocitos)

Las transfusiones de glbulos blancos no tienen usos clnicos probados. La remocin de los glbulos blancos de otros productos sanguneos (leucodeplecin) puede reducir la incidencia de reacciones febriles y el riesgo de transmisin transfusional del citomegalovirus (CMV) y otros agentes infecciosos intracelulares.

Glbulos rojos depletados de la capa leucocitaria buffy coat

La remocin de los glbulos blancos de la sangre total requiere una centrifugacin controlada de manera que los glbulos rojos se asienten en el fondo de la bolsa de sangre. Los glbulos blancos (y la mayora de las plaquetas) permanecen en una capa denominada capa leucocitaria o leucoplaquetaria que se forma en la interfase entre los glbulos rojos y el plasma. Donde existan fondos disponibles, pueden usarse sistemas de bolsas y equipamiento especializado para remover la capa leucocitaria (buffy coat).

capa leucocitaria: La capa de glbulos blancos que se forma en la interfase entre los glbulos rojos y el plasma una vez que la sangre ha sido centrifugada.

Ventajas
Los glbulos rojos permanecen con solo el 10% de los glbulos blancos del concentrado de glbulos rojos Menos riesgo de reacciones transfusionales debido a reacciones por anticuerpos contra los glbulos blancos/leucocitos y la transmisin de infecciones intracelulares que cuando se transfunden glbulos rojos De la capa leucoplaquetaria se pueden preparar concentrados plaquetarios.

Desventajas
Costo: se requiere de bolsas de sangre y equipo especial Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.

Glbulos rojos o sangre total leucodepletada (filtrada)

Filtros especiales para leucocitos pueden ser usados para remover virtualmente todos los glbulos blancos. Es generalmente aceptado para el mejor uso de estos filtros, se realiza al momento de la transfusin (ej. en la cama del paciente) para evitar la contaminacin de la sangre estril antes de que deje el banco de sangre.

Ventajas
Reduce el desarrollo de inmunidad a los glbulos blancos/ leucocitos Reduce las reacciones transfusionales agudas aunque la remocin de la capa leucoplaquetaria es mucho ms barata y usualmente efectiva para este propsito La sangre filtrada contiene menos de 1 x 10 6 glbulos blancos por unidad y no transmite la infeccin por citomegalovirus (CMV).

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Desventajas
Costo: requiere de bolsas de sangre y equipo especial Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.

Plasma
El plasma es separado de la sangre total por centrifugacin o permitiendo que los glbulos rojos se asienten por gravedad en una refrigeradora de banco de sangre. Tambin puede ser colectada de los donantes por plasmafresis (ver Seccin 5.4, a continuacin). La indicacin clnica principal es el tratamiento de desrdenes de la coagulacin que causen sangrado debido a la reduccin de varios factores de coagulacin. Para este propsito, el plasma fresco congelado debe ser empleado. Este es separado de la sangre total y congelado a 25C o menos dentro de las 68 horas de la donacin con el fin de preservar los factores de coagulacin lbiles (Factores V y VIII). El plasma fresco congelado puede ser almacenado durante por lo menos un ao o ms si se pueden mantener bajas temperaturas. Cuando el plasma es almacenado a temperatura de 2C6C, la actividad lbil de coagulacin de los Factores V y VIII declina a un 1020% dentro de las 48 horas. Donde existen las facilidades, el plasma donado debe ser fraccionado para asegurar un derivado plasmtico seguro y con inactivacin viral.

El plasma no es recomendado como un fluido de reemplazo para corregir la hipovolemia porque: El plasma conlleva el mismo riesgo que la sangre total en la transmisin del VIH, virus de la hepatitis B y C y otras infecciones transmisibles por transfusin Existe poca evidencia que el plasma ofrece beneficios clnicos adicionales sobre los fluidos de reemplazo cristaloides o coloidales en el tratamiento de la hipovolemia El plasma es caro; los fluidos de reemplazo cristaloides son baratos y no presentan riesgo de transmisin de infecciones.

Concentrados de plaquetas
Las plaquetas separadas del plasma obtenido de 46 donaciones de sangre total con frecuencia se juntan para producir una dosis teraputica de plaquetas para un adulto. Las guas nacionales generalmente requieren que una dosis contenga por lo menos 240 x 109/L plaquetas. El juntar varias plaquetas incrementa el riesgo de transmisin de infecciones. Una dosis de plaquetas recolectada de un donante nico por plaquetofresis (ver Seccin 5.4, a continuacin), evita la exposicin a varias donaciones.

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SECCION

5.4 Separacin de componentes por afresis

afresis: Procedimiento que involucra la remocin de sangre y la separacin ex vivo del componente (ej. plasma y plaquetas) y la reinfusin de los otros componentes. Afresis es un mtodo alternativo de producir componentes sanguneos. Es un proceso estril en el cual el donante es conectado a un dispositivo especial mediante el cual la sangre es removida y el componente especfico, usualmente plasma o plaquetas, son separadas y colectadas en forma mecnica. Los glbulos rojos y otros componentes sanguneos que no son requeridos son reinfundidos de vuelta al donante. Plasmafresis es la recoleccin de plasma de un donante por afresis. Plaquetofresis es la recoleccin de plaquetas de un donante por afresis. La ventaja de la afresis es que cantidades relativamente grandes de plasma o plaquetas pueden ser recolectados de un solo donante. En vista que los glbulos rojos se devuelven a la circulacin del donante, esto evita que el donante se vuelva anmico y el proceso se pueda repetir a intervalos frecuentes.

5.5 Produccin de derivados plasmticos (fraccionamiento del plasma)

derivado plasmtico: Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de produccin farmacutica. Incluyendo albmina, inmunoglobulinas y factores de coagulacin VIII y IX. La produccin de derivados plasmticos o fraccionamiento plasmtico, es un proceso de produccin farmacutico en el cual grandes cantidades de plasma, obtenido de la separacin de la sangre total o por plasmafresis, son combinados y procesados en productos especficos. Estos productos incluyen: Albmina Factores de coagulacin tales como Factor VIII y Factor IX Inmunoglobulinas. Es usual que un nico vial de un derivado plasmtico como la albmina, producido en una gran planta de fraccionamiento, contenga plasma proveniente de hasta 30 000 donaciones diferentes de sangre, como lo muestra la Figura 5.9. Un lote de produccin de este producto puede ser enviado a muchos pases alrededor del mundo y ser transfundido a cientos de pacientes individuales. Esta forma de transfusin, por consiguiente, tiene un potencial significativo de transmitir infecciones. El riesgo de las infecciones transmisibles por transfusin puede ser evitado nicamente por un control de calidad meticuloso y buenas prcticas de fabricacin a travs del fraccionamiento del plasma, con el uso consistente de mtodos efectivos para excluir, remover o inactivar cualquier contaminante en todos las etapas del proceso, desde la seleccin de los donantes de sangre a la inactivacin viral final del producto.

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Figura 5.9: Los derivados plasmticos exponen a los receptores al plasma de muchos donantes

Donante

Donante

Donante

Donante

Donante

Donante

Lote de plasma 1

Lote de plasma 2

Lote de plasma 3

Lotes de productos

Factor VIII

Factor IX

Inmunoglobulina

Albmina

Receptor

Receptor

Receptor

Receptor

Receptor

Receptor

5.6 Productos sanguneos: caractersticas

El resto de esta seccin resume las caractersticas individuales de los productos sanguneos.

ACTIVIDAD 14
Revise si sus conocimientos sobre los productos sanguneos son completos y si est familiarizado con sus caractersticas y usos. Organice una sesin de docencia para el personal relevante para refrescar sus conocimientos sobre el uso de los productos sanguneos.

ACTIVIDAD 15
Haga un listado de los productos sanguneos disponibles en su hospital. Existen requerimientos especficos para ordenar componentes especiales, tales como concentrados plaquetarios o glbulos rojos leucodepletados? Por ejemplo Se requiere de la solicitud de un mdico especialista o es necesario discutir el caso con el banco de sangre?

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SECCION

Sangre total
SANGRE TOTAL (CFD-Adenina-1)
Datos sobre una donacin con un volumen de 450 ml (10%). La sangre total puede contener un anticoagulante/ solucin aditiva alternativa. Descripcin Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las polticas locales) 450 ml de sangre donada 63 ml de anticoagulante Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml Hematocrito 35 (45%) Sin plaquetas funcionales Sin factores de coagulacin lbiles (V y VIII) 1 donacin, se conoce tambin como unidad o bolsa No es estril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las clulas o plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles por transfusin incluyendo: VIH 1 y VIH-2 Hepatitis B y C Otros virus de la hepatitis Sfilis Malaria Enfermedad de Chagas Entre +2C y 6C en un refrigerador de banco de sangre aprobado, idealmente que tenga registro de temperatura y alarmas Puede ser almacenada hasta 35 das si se recolecta en un anticoagulante adecuado, como el citrato fosfato dextrosa adenina (CFDA-1) (ver Figura 5.2) Durante el almacenamiento a +2C a +6C, se producen cambios en la composicin, resultantes del metabolismo de los glbulos rojos (ver Figura 5.3) La transfusin debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del rango de temperatura de +2C a +6C Reemplazo de glbulos rojos en la prdida sangunea aguda con hipovolemia. Exsanguineotransfusin Pacientes que requieren transfusin de glbulos rojos cuando no existe disponibilidad de concentrados o suspensiones de glbulos rojos Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con: Anemia crnica Insuficiencia cardaca incipiente Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor Debe completarse la transfusin dentro de las 4 horas de comenzar Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre

Presentacin Riesgo de infeccin

Almacenamiento

Indicaciones

Contraindicaciones

Administracin

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Componentes sanguneos
CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS
Pueden denominarse glbulos rojos empacados, concentrados de glbulos rojos o sangre reducida de plasma. Descripcin 150200 ml de glbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del plasma Hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad) Hematocrito 5575% 1 donacin Igual al de la sangre total Igual al de la sangre total Reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos sese con soluciones cristaloides o coloides en la prdida sangunea aguda Igual a la sangre total Para mejorar el flujo de transfusin, 50100 ml de solucin salina normal puede ser agregada empleando un set de infusin en Y

Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones Administracin

SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS

Descripcin 150200 ml de glbulos rojos con una mnima cantidad de plasma residual a la que se le ha agregado aproximadamente 110 ml de solucin salina normal, adenina, glucosa, solucin de manitol (SAG-M) o una solucin nutritiva equivalente para los glbulos rojos Hemoglobina aproximadamente 15 g/100 ml (no menos de 45g por unidad) 1 donacin Igual que la sangre total Igual que la sangre total Igual que el concentrado de glbulos rojos La suspensin de glbulos rojos en solucin aditiva no se recomienda para la exsanguineo-transfusin en los recin nacidos. La solucin aditiva puede ser reemplazada con plasma, albmina al 45% o una solucin cristaloide isotnica, como la solucin salina normal (ver Seccin 11: Pediatra y Neonatologa) Igual que la sangre total Se puede obtener un mejor flujo de administracin que los concentrados de glbulos rojos o la sangre total

Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones Contraindicaciones

Administracin

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SECCION

GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS

Descripcin Suspensin o concentrado de glbulos rojos conteniendo <5 x 10 6 glbulos blancos por unidad preparados por filtracin a travs de un filtro de leucodeplecin La concentracin de hemoglobina y hematocrito depende si el producto es sangre total, concentrado de glbulos rojos o suspensin de glbulos rojos La deplecin de leucocitos elimina el riesgo de transmisin de citomegalovirus (CMV) 1 donacin Igual que la sangre total Depende del mtodo de produccin: consulte con el banco de sangre Minimiza la inmunizacin por glbulos blancos en pacientes que reciben transfusiones a repeticin, para lograrlo, todos los componentes sanguneos administrados al paciente deben ser leucodepletados Reduce el riesgo de la transmisin de CMV en situaciones especiales (ver Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin) Pacientes que han experimentado dos o ms reacciones febriles previas a la transfusin por glbulos rojos No previene la enfermedad de injerto-versus-husped aunque puede mejorar: para este propsito los componentes sanguneos deben ser irradiados en donde existan facilidades disponibles (dosis de radiacin: 2530 Gy) Igual que la sangre total Un filtro de leucocitos podra usarse tambin al momento de la transfusin si los glbulos rojos o sangre total leucodepletada no est disponible La sangre total o suspensiones de glbulos rojos con la capa leucoplaquetaria removida es usualmente efectiva en prevenir las reacciones febriles nohemolticas. El personal del banco de sangre debe remover la capa leucoplaquetaria en un ambiente estril inmediatamente antes de trasladar la sangre a la cama del paciente. La transfusin deber comenzarse a los 30 minutos de recibida y cuando sea posible, con un filtro leucocitaria. La transfusin debe completarse a las 4 horas del comienzo.

Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones

Contraindicaciones

Administracin

Alternativas

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (preparados a partir de donaciones de sangre total)

Descripcin Unidad individual con un volumen de 5060 ml debe contener: Por lo menos 55 x 10 9 plaquetas < 1.2 x 10 9 glbulos rojos < 0.12 x 10 9 leucocitos Puede ser suministrada ya sea como: Unidad individual: plaquetas preparadas a partir de una donacin Unidad en pool: preparada de 4 a 6 unidades que han sido combinadas en una sola unidad para contener la dosis de un adulto, por lo menos 240 x 10 9 plaquetas Igual que la sangre total, pero la dosis normal de un adulto involucra la exposicin a 4 o 6 donantes Contaminacin bacteriana que afecta el 1% de las unidades en pool 20C24C (con agitacin) hasta por 5 das en bolsas especiales para plaquetas, aunque algunos centros usan bolsas plsticas comunes que limitan el almacenamiento a 72 horas El almacenamiento prolongado aumenta el riesgo de proliferacin bacteriana y septicemia en el receptor Tratamiento del sangrado por: Trombocitopenia Defectos en la funcin plaquetaria Prevencin del sangrado por trombocitopenia como el de la falla de la mdula sea Generalmente no est indicado para la profilaxis del sangrado en pacientes quirrgicos, al menos que se sepa de una deficiencia plaquetaria significativa preoperatoria No est indicada en: Prpura trombocitopnica idioptica auto-inmune (PTI) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Coagulacin intravascular diseminada no tratada (CID) Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento ha sido iniciado o en casos de hiperesplenismo 1 unidad de plaquetas/10 kg peso: en un adulto de 60 a 70 kg, 4 6 unidades individuales que contienen por lo menos 240 x 10 9 plaquetas incrementarn el recuento plaquetario en 2040 x 10 9/L El incremento ser menor si hay: Esplenomegalia Coagulacin intravascular diseminada Septicemia Despus del combinarlos en una sola unidad (pool), los concentrados plaquetarios deben ser infundidos lo ms pronto posible, generalmente dentro de las 4 horas, por el riesgo de proliferacin bacteriana No deben ser refrigerados antes de la infusin ya que esto reduce la funcin plaquetaria De 4 a 6 concentrados plaquetarios (que pueden ser suministrados en pool) deben ser infundidos a travs de un equipo de infusin estndar nuevo (para sangre) No se requieren equipos de infusin especiales para plaquetas

Presentacin

Riesgo de infeccin

Almacenamiento

Indicaciones

Contraindicaciones

Dosis

Administracin

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SECCION

Los concentrados plaquetarios deben ser infundidos en 20 minutos Los concentrados plaquetarios preparados de donantes Rh D positivos no deben ser administrados a pacientes mujeres Rh D negativas en edad frtil Los concentrados plaquetarios que son ABO compatibles deben ser empleados siempre que sea posible Complicaciones Las reacciones febriles no hemolticas y alrgicas urticariales no son infrecuentes, especialmente en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Para el manejo, ver Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (recolectados por plaquetofresis)

Descripcin Volumen 150300 ml Contenido de plaquetas: 150500 x 10 9, equivalente a 310 donaciones individuales El contenido plaquetario, volumen de plasma y contaminacin leucocitaria depende del procedimiento de recoleccin 1 unidad de plaquetas recolectado por un separador de clulas de un solo donante Igual que la sangre total Hasta 72 horas a 20C24C (con agitador), a menos que hayan sido recolectadas en bolsas de plaquetas especializadas, validadas para almacenamientos ms prolongados; no deben almacenarse a 4C Los concentrados plaquetarios recolectados por afresis son generalmente equivalente a la misma dosis de concentrados plaquetarios preparados de la sangre total Si se requiere un donante compatible especialmente tipeado para el paciente, varias dosis pueden obtenerse del donante seleccionado 1 concentrado plaquetario recolectado de un donante nico por afresis usualmente equivale a una dosis teraputica Igual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es ms importante; altos ttulos de A o B en el plasma del donante usados para suspender las plaquetas, puede causar hemlisis de los glbulos rojos del receptor

Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento

Indicaciones

Dosis Administracin

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

PLASMA FRESCO CONGELADO

Descripcin Una unidad contiene el plasma separado de una donacin de sangre total dentro de las seis horas de la recoleccin y congelada rpidamente a 25C o menos Contiene niveles normales de factores de coagulacin estables del plasma, albmina e inmunoglobulinas Factor VIII por lo menos 70% del nivel del plasma fresco normal Usualmente el volumen de unidad es de 200300 ml Unidades de menor volumen pueden estar disponibles para los nios Si no es tratado, es igual que el de la sangre total Un riesgo muy bajo si es tratado con azul de metileno/inactivacin con luz ultravioleta (ver plasma inactivado viralmente) A 25C o menos hasta por 1 ao Reemplazo de mltiples deficiencias de factores de coagulacin, ej.: Enfermedad heptica Sobredosis de anticoagulantes cumarnicos Deplecin de los factores de coagulacin en pacientes que reciben grandes volmenes de transfusin Coagulacin intravascular diseminada (CID) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Dosis inicial de 15 ml/kg Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el riesgo de hemlisis en el receptor No se requieren pruebas cruzadas Antes de usarse debe descongelarse en agua entre 30C a 37C Temperaturas mayores destruirn los factores de coagulacin y las protenas Una vez descongelado deben ser almacenado refrigerado entre 2C a 6C Infndase usando un equipo de infusin estndar tan pronto como sea posible despus de ser descongelado Los factores de coagulacin lbiles se degradan rpidamente; sese dentro de las 6 horas despus de descongelado Las reacciones alrgicas agudas no son infrecuentes, especialmente con las infusiones rpidas Reacciones anafilticas severas que ponen en peligro la vida ocurren ocasionalmente La hipovolemia por si sola no es indicacin para su uso

Presentacin Riesgo de infeccin

Almacenamiento Indicaciones

Dosis Administracin

Precauciones

PLASMA LIQUIDO
Plasma separado de una unidad de sangre total y almacenado a +4C. Sin factores de coagulacin lbiles: ej. Factores V y VIII.

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SECCION

PLASMA EN POOL CONGELADO EN SECO

El plasma de muchos donantes es combinado antes de ser congelado en seco. Sin paso de inactivacin viral por lo que el riesgo de transmisin de infeccin se multiplica muchas veces. Este es un producto obsoleto que no debe ser empleado.

PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO

Plasma al que se le ha removido aproximadamente la mitad del fibringeno y Factor VIII en forma de crioprecipitado, pero que contiene el resto de los constituyentes plasmticos.

PLASMA INACTIVADO VIRALMENTE

Plasma tratado con azul de metileno/luz ultravioleta para reducir el riesgo de VIH, hepatitis B y hepatitis C. La inactivacin de otros virus, como la hepatitis A y parvovirus humano B19, es menos efectiva. El costo de estos productos es considerablemente mayor que el plasma fresco congelado convencional.

CRIOPRECIPITADO
Descripcin Preparado del plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que se forma durante la descongelacin controlada y resuspendido en 10 20 ml de plasma Contiene casi la mitad del Factor VIII y fibringeno de la unidad de sangre total: ej. Factor VIII: 80 100 u.i./unidad; fibringeno: 150 300 mg/unidad Presentacin Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones Usualmente suministrado como una unidad individual o como una unidad de 6 o ms unidades individuales que han sido combinadas Igual que el plasma, pero una dosis normal de adulto involucra la exposicin a 6 donantes A 25C o menos hasta por 1 ao Como una alternativa al concentrado de Factor VIII en el tratamiento de las deficiencias congnitas: Factor von Willebrand (enfermedad de von Willebrand) Factor VIII (hemofilia A) Factor XIII Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas adquiridas: ej. coagulacin intravascular diseminada (CID) Si es posible, use productos ABO compatibles No se requieren pruebas de compatibilidad Despus de descongelar, infndase tan pronto como sea posible a travs de un equipo estndar para administracin de sangre Debe ser administrado dentro de las 6 horas despus de descongelado

Administracin

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

Derivados plasmticos
Los procesos de tratamiento al calor y el tratamiento qumico de los derivados plasmticos para reducir el riesgo de transmitir virus es actualmente muy efectivo contra virus con envoltura lipdica: VIH-1 y VIH-2 Hepatitis B y C HTLV-I y II La inactivacin de virus sin envoltura lipdica como la hepatitis A y el parvovirus B19 humano es menos efectiva.

SOLUCIONES DE ALBUMINA HUMANA

Descripcin Preparaciones Preparado del fraccionamiento de grandes cantidades de plasma humano donado Albmina 5%: contiene 50 mg/ml de albmina Albmina 20%: contiene 200 mg/ml de albmina Albmina 25%: contiene 250 mg/ml de albmina Solucin estable de protenas plasmticas (SEPP) y la fraccin proteica plasmtica (FPP): contenido de albmina similar a la albmina al 5% Sin riesgo de transmisin de infecciones virales si se producen correctamente Fluido de reemplazo en el recambio plasmtico teraputico: use albmina al 5% Tratamiento del edema resistente a diurticos en pacientes con hipoproteinemia, ej. sndrome nefrtico o ascitis. Use albmina al 20% con un diurtico Aunque la albmina al 5% actualmente est aprobada para una gran gama de indicaciones (ej. reemplazo de volumen, quemaduras e hipoalbuminemia) no hay evidencia que sea superior a los fluidos de reemplazo cristaloides para el reemplazo agudo del volumen plasmtico No debe usarse como nutricin endovenosa ya que es muy costoso y es una fuente ineficiente de aminocidos esenciales No hay requerimientos de compatibilidad No se requiere filtro Precauciones La administracin de albmina al 20% puede causar la expansin aguda del volumen intravascular con riesgo de edema pulmonar

Riesgo de infeccin Indicaciones

Contraindicaciones Administracin

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SECCION

FACTORES DE COAGULACION Concentrado de Factor VIII

Descripcin Factor VIII parcialmente purificado preparado de grandes volmenes de plasma donado El Factor VIII vara entre 0.5 20 u.i./mg de proteina. Preparados con una actividad mayor estn disponibles Los productos que tienen licencias en ciertos pases (ej. Estados Unidos y la Unin Europea) son todos tratados al calor y/o tratados con qumicos para reducir el riesgo de transmisin viral Viales de protena congelada en seco rotulada con su contenido, usualmente 250 u.i. de Factor VIII Los productos inactivados actualmente no parecen transmitir VIH, HTLV y hepatitis C, que tienen envolturas lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica, como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva Vea la inactivacin de virus con y sin envoltura lipdica (pg. 97) Los derivados congelados en seco deben estar almacenados a temperatura entre 2C a 6C, hasta su fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo contrario Tratamiento de la hemofilia A Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. Deben emplearse nicamente preparados de pureza intermedia que contienen Factor Von Willebrand Ver Figura 9.26 en la pg. 219 Reconstityase siguiendo las instrucciones del fabricante Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe extraerse usando una aguja con filtro e infundida a traves de un set de infusin estndar dentro de las siguientes 2 horas Crioprecipitado, plasma fresco congelado: (ver Seccin 9: Medicina General) El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos recombinantes de ADN est disponible. Es clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del plasma y no tiene el riesgo de transmitir patgenos procedentes de los donantes de plasma

Presentacin Riesgo de infeccin

Almacenamiento

Indicaciones

Dosis Administracin

Alternativas

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PRODUCTOS

SANGUINEOS

DERIVADOS PLASMATICOS QUE CONTIENEN FACTOR IX Concentrado de Complejo de Protrombina (CCP) Concentrado de Factor IX
Descripcin Contiene CCP Factores II, IX y X Solo Factor IX Algunos preparados tambin contienen Factor VII Viales de protena congelada en seco, etiquetada con su contenido, usualmente de 350 600 u.i. de Factor IX Igual que el Factor VIII Igual que el Factor VIII Tratamiento de la hemofilia B (enfermedad de Christmas) Correccin inmediata de un tiempo de protombina muy prolongado El CCP no se aconseja para pacientes con enfermedad heptica o tendencia trombtica Ver Figura 9.26 en la pg. 219 Igual que el Factor VIII Plasma Factor IX

Presentacin

Riesgo de infeccin Almacenamiento Indicaciones

Contraindicaciones Dosis Administracin Alternativas

El Factor IX producido in vitro por la metodologa de ADN recombinante pronto estar disponible para el tratamiento de la hemofilia B. Ofrece las mismas ventajas que el Factor VIII recombinante.

FACTORES DE COAGULACION PARA PACIENTES CON INHIBIDORES DEL FACTOR VIII

Descripcin Riesgo de infeccin Indicaciones Administracin Una fraccin de plasma tratado al calor que contiene factores de coagulacin parcialmente activados Probablemente igual al de los otros concentrados de factores tratados al calor Unicamente para pacientes con inhibidores al Factor VIII Debe emplearse nicamente por indicacin de un especialista

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SECCION

PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
La prevencin de la infeccin puede tener importantes implicaciones para la salud y puede reducir la necesidad de transfusin. La inmunoglobulina humana normal (IGHN) tambin llamada inmunoglobulina especfica contiene niveles mayores de anticuerpos contra organismos especficos, se emplea con frecuencia junto con vacunas (inmunizacin activa), para proteger contra la infeccin. Esto se conoce como inmunizacin pasiva. Informacin adicional sobre el uso de vacunas e inmunoglobulinas (inmunizacin activa y pasiva) debe estar disponible de su Ministerio de Salud. Los preparados de inmunoglobulinas son manufacturados mediante fraccionamiento por etanol fro del plasma humano donado.

INMUNOGLOBULINA para uso intramuscular

Descripcin Preparados Una solucin concentrada del componente de anticuerpos IgG del plasma Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de grandes volmenes de plasma donado y contiene anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales la poblacin de donantes ha estado expuesta La transmisin de infecciones virales no ha sido reportada con la inmunoglobulina intramuscular Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de pacientes con altos niveles de anticuerpos especficos contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia, ttano Prevencin de infecciones especficas Tratamiento de estados de inmunodeficiencia No debe administrarse por va endovenosa porque pueden ocurrir reacciones severas

Riesgo de infeccin Indicaciones

Administracin

INMUNOGLOBULINA ANTI-D (Anti-D IgRh)

Descripcin Indicaciones Preparado del pasma que contiene altos niveles de anticuerpos anti-RhD de persona inmunizadas previamente Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido en madres Rh negativas (ver Seccin 10: Obstetricia)

INMUNOGLOBULINAS para uso endovenoso

Descripcin Indicaciones Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso adicional que hace al producto seguro para su uso endovenoso Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y otros desrdenes inmunes Tratamiento de estados de inmunodeficiencia Hipogamaglobulinemia Enfermedad relacionada al VIH

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6
Procedimientos clnicos de transfusin
Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar para cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal debe estar entrenado para seguirlos. 2 La comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal del banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de la sangre despachada para transfusin. 3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a menos que se haya completado correctamente la etiqueta de la muestra de sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario de solicitud de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de manera que se pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de compatibilidad. 4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea clnica antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o la contaminacin bacteriana. 5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden ser fatales. La administracin segura de sangre depende de: Identificacin cuidadosa y nica del paciente Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios pretransfusionales Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la administracin de la sangre correcta al paciente correcto. 6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser monitoreado por un miembro del personal entrenado, antes, durante y al completar la transfusin.

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SECCION

Introduccin
Esta seccin trata de aspectos prcticos de la solicitud y administracin de productos sanguneos y destaca una cantidad de reas en las cuales los clnicos y el banco de sangre necesitan trabajar juntos efectivamente y eficientemente para satisfacer las necesidades de los pacientes. Tambin enfatiza la importancia de procedimientos sistemticos para prevenir la transfusin de sangre incorrecta, la cual puede resultar en una reaccin transfusional que potencialmente ponga en riesgo la vida.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Entender los respectivos roles y responsabilidades del personal clnico y del banco de sangre, en garantizar la seguridad y disponibilidad de productos sanguneos para transfusin. 2 Explicar la importancia de asegurar que solo sean transfundidos productos sanguneos compatibles. 3 Identificar mejoras que puedan efectuarse en los procedimientos en su hospital para la solicitud, recoleccin, almacenamiento, transporte y administracin de productos sanguneos y en el monitoreo del paciente transfundido.

102

PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

6.1 Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el tiempo correcto

Una vez que se ha tomado la decisin de transfundir, todos los involucrados en el proceso clnico de la transfusin tienen la responsabilidad de asegurar que la sangre correcta llegue al paciente correcto en el tiempo correcto. La Figura 6.1 resume los principales pasos en este proceso. Se debe seguir siempre las guas nacionales para el uso clnico de la sangre en todos los hospitales donde se efecten transfusiones. Si no existen guas nacionales, cada hospital debe desarrollar guas locales e, idealmente, establecer un comit de transfusiones hospitalario para monitorear el uso clnico de la sangre e investigar cualquier reaccin transfusional aguda o tarda. Cada hospital debe asegurar de que lo siguiente se encuentra en uso. 1 Un formulario de solicitud de sangre. 2 Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos quirrgicos comunes. 3 Guas de indicaciones clnicas y de laboratorio para el uso de sangre, productos y alternativas simples para la transfusin, incluyendo fluidos de reemplazo endovenoso e insumos mdicos y farmacuticos para minimizar la necesidad de transfusin. 4 Procedimientos de operacin estndar para cada etapa en el proceso clnico de transfusin, incluyendo: Solicitando sangre y productos sanguneos para ciruga electiva/planeada Solicitando sangre y productos sanguneos en una emergencia Completando un formulario de solicitud de sangre Toma de la muestra de sangre pre-transfusional Retirando sangre y productos sanguneos del banco de sangre Almacenando y transportando sangre y productos sanguneos, incluyendo almacenamiento en el rea clnica Administrando sangre y productos sanguneos, incluyendo la verificacin final de la identidad del paciente Registrando las transfusiones en los registros del paciente Monitoreando al paciente antes, durante y despus de la transfusin El manejo, investigacin y registro de reacciones transfusionales. 5 El entrenamiento de todo el personal involucrado en el proceso de transfusin para seguir los procesos de operacin estndar. Generalmente, los procedimientos de operacin estndar son producidos por el banco de sangre, pero deben ser preparados en colaboracin con el personal mdico y de enfermera. Los procedimientos escritos deben estar disponibles para todo el personal involucrado en el proceso de la transfusin.

103

SECCION

Figura 6.1: Pasos en el proceso clnico de transfusin

ADMINISTRANDO LA SANGRE CORRECTA AL PACIENTE CORRECTO EN EL TIEMPO CORRECTO

1 Evaluar la necesidad clnica de sangre del paciente y cuando sta es requerida. 2 Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia transfusional propuesta y registrar en la historia del paciente que lo ha hecho. 3 Registrar los motivos de la transfusin en la historia del paciente. 4 Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use un esquema de solicitud de sangre como una gua para los requerimientos transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes. 5 Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la razn para la transfusin, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de compatibilidad. 6 Si la sangre se necesita urgentemente, contacte el banco de sangre por telfono inmediatamente. 7 Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las pruebas de compatibilidad. 8 Enve el formulario de solicitud y la muestra de sangre al banco de sangre. 9 El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de compatibilidad pre-transfusionales y selecciona las unidades compatibles. 10 Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o recoleccin por el personal clnico. 11 Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de almacenamiento si no son requeridos inmediatamente para transfusin. 12 Verifique la identidad del: Paciente Producto sanguneo Documentacin del paciente. 13 Administre el producto sanguneo. 14 Registre en la historia del paciente: Tipo y volumen de cada producto transfundido Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida Grupo sanguneo de cada unidad transfundida Hora de comienzo de la transfusin de cada unidad Firma de la persona que administra la sangre. 15 Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin. 16 Registre el trmino de la transfusin. 17 Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso. Registre cualquier reaccin transfusional en la historia del paciente.

104

PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

La responsabilidad de mantener los procedimientos de operacin estndar actualizados y disponibles y del entrenamiento del personal para usarlos, debe ser definida por el comit de transfusiones hospitalario o, donde no exista, por la administracin del hospital.

Comunicacin entre los clnicos y el banco de sangre

La seguridad del paciente que requiere transfusin depender de la comunicacin efectiva entre los clnicos y el personal del banco de sangre. El personal del banco de sangre, por ejemplo, puede no siempre reconocer los problemas enfrentados por el personal mdico y de enfermera en una emergencia, cuando la sangre puede necesitarse muy urgentemente. Por otro lado, los clnicos pueden no entender completamente los problemas que enfrenta el personal del banco de sangre cuando ellos ordenan sangre o productos sanguneos sin completar un formulario de solicitud de sangre o dan un tiempo insuficiente a los tecnlogos del laboratorio para prepararlos en forma segura para la transfusin. Es esencial que exista un claro entendimiento por ambas partes, los clnicos y el personal del banco de sangre acerca del rol del otro en el proceso de la transfusin.

Clnicos
Todo el personal clnico involucrado en la prescripcin y administracin de sangre debe saber como opera el banco de sangre y seguir los procedimientos acordados para la solicitud, recoleccin y administracin de productos sanguneos. El personal debe estar entrenado para seguir estos procedimientos y todos los elementos bsicos de un sistema de calidad necesitan estar implementados. Los clnicos deben estar familiarizados con los siguientes aspectos del abastecimiento de sangre y productos sanguneos seguros. 1 Como el banco de sangre del hospital obtiene sangre, incluyendo los diferentes tipos de donantes de sangre y los riesgos potenciales de transmisin de infecciones en la sangre disponible para transfusin. 2 La responsabilidad de los clnicos para asistir al personal del banco de sangre para asegurar que la sangre sea proporcionada en el momento correcto y en el lugar correcto: Completando el formulario de solicitud de sangre para cada paciente que requiera transfusin Solicitando sangre con anticipacin, cuando sea posible Proporcionando informacin clara acerca de: Los productos que estn siendo solicitados El nmero de unidades requeridas Los motivos para la transfusin La urgencia de la necesidad de transfusin en el paciente Cuando y donde se requiere la sangre Quien enviar o retirar la sangre.

105

SECCION

3 La importancia de los principales grupos sanguneos (ABO y Rhesus) y de otros anticuerpos de grupos sanguneos peligrosos que pueden ser detectados en el paciente antes de la transfusin. 4 Las responsabilidades del personal del banco de sangre en asegurar que la sangre utilizada para transfusin sea compatible con el paciente, de manera de que no exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra los glbulos rojos. 5 Las responsabilidades del personal clnico en asegurar que los productos sanguneos administrados a un paciente son compatibles y, en particular, la vital importancia de: Completar todos los detalles requeridos en el formulario de solicitud de sangre Identificar cuidadosamente los tubos con muestras de sangre Chequear formalmente la identidad del paciente, el producto y la documentacin al lado de la cama del paciente antes de la transfusin. 6 La importancia del almacenamiento correcto de la sangre y productos sanguneos en el banco de sangre y en el rea clnica para preservar su funcin y prevenir la contaminacin bacteriana, que puede ser fatal para el paciente. 7 La importancia de descartar una bolsa de sangre que ha permanecido ms de 4 horas a temperatura ambiente (o el tiempo que se haya especificado localmente) o si la bolsa ha sido abierta o muestra cualquier signo de deterioro. 8 La importancia del correcto registro de las transfusiones en la historia del paciente, en particular: La razn para la transfusin El producto y volumen que fue transfundido La hora de la transfusin Cualquier efecto adverso.

Personal del banco de sangre

Es igualmente importante para todo el personal del banco de sangre entender los siguientes asuntos. 1 Las presiones a las que estn sometidos los clnicos cuando estn al cuidado de pacientes muy enfermos que necesitan transfusin en forma urgente. 2 La vital importancia de las buenas prcticas de laboratorio y registros precisos en el banco de sangre. 3 La necesidad, en una emergencia, de usar procedimientos de laboratorio que sean apropiados a la urgencia de la situacin. Asumiendo que se administra sangre ABO compatible, una hemorragia mayor es ms probable que cause la muerte que un anticuerpo contra los glbulos rojos encontrado en los estudios de deteccin.

106

PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

El personal del banco de sangre tambin debe reconocer que los problemas que aparecen durante una emergencia siempre deben ser manejados inmediatamente en el mejor inters del paciente. Si es necesaria la investigacin y resolucin de la causa del problema, esto debe dejarse hasta que la emergencia haya pasado.

Solicitudes de sangre urgentes

Es particularmente importante asegurar que exista un acuerdo comn y entendimiento acerca del lenguaje usado por ambos clnicos y personal del banco de sangre para evitar cualquier mala interpretacin de palabras como inmediato, urgente o lo ms rpido posible. Es preferible llegar a un acuerdo en categoras de urgencia, como: Extremadamente urgente: dentro de 1015 minutos Muy urgente: dentro de 1 hora Urgente: dentro de 3 horas El mismo da En la fecha y hora requeridos. Los clnicos y el personal del banco de sangre deben decidir quien es responsable de asegurar que, una vez lista, la sangre sea transportada al paciente lo ms rpidamente posible.

ACTIVIDAD 16
Cul es el procedimiento en su hospital para efectuar solicitudes urgentes de sangre y productos sanguneos en una emergencia? Ha habido ocasiones en su rea clnica en las cuales la sangre y productos sanguneos no hayan llegado desde el banco de sangre a la hora requerida o en la localizacin correcta? Cules fueron las razones para esto? Escuche algunas conversaciones entre el personal clnico y del banco de sangre acerca de la solicitud de sangre. Es la comunicacin corts, clara y no ambigua? Organice una reunin de un pequeo grupo de personal superior clnico y del banco de sangre para acordar acerca de los procedimientos y lenguaje que se utilizar para comunicar la urgencia de las solicitudes de sangre. Asegrese que tanto el personal clnico como del banco de sangre sean entrenados regularmente para usarlos correctamente.

6.2 Solicitando productos sanguneos

Cuando existan indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin se requiere, el procedimiento para solicitar la sangre depender de si existe: Necesidad de sangre urgente Necesidad de sangre definida Posible necesidad de sangre.

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SECCION

Figura 6.2 proporciona una gua simple para solicitud de sangre.

Figura 6.2: Poltica de solicitud de sangre

Evaluar la necesidad de transfusin del paciente

Emergencia Se necesita la sangre dentro de 1 hora o menos Solicitud urgente de unidades ABO y Rh D compatibles. El banco de sangre puede seleccionar grupo O

Necesidad de sangre definida ej. ciruga electiva Solicitud para tener disponibles unidades ABO y Rh D compatibles a una hora determinada

Posible necesidad de sangre ej. obstetricia, ciruga electiva Solicitud de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener

Informacin al paciente
Una vez que se ha tomado la decisin de que la transfusin es necesaria, es importante explicar al paciente o sus familiares acerca del tratamiento transfusional propuesto, cuando sea posible. Registre en la historia del paciente si lo ha hecho. Los pacientes o sus familiares pueden estar preocupados acerca de los riesgos de la transfusin y desear saber ms acerca de ellos, como tambin acerca de la necesidad de transfusin y las posibles alternativas como la transfusin autloga o drogas como la eritropoyetina (un estimulante de la produccin de glbulos rojos). Pacientes de la religin Testigos de Jehov no estn autorizados por sus creencias religiosas para recibir componentes sanguneos, pero pueden estar preparados para aceptar fracciones del plasma o tratamientos alternativos. En algunos casos, gente de otras religiones o grupos culturales pueden tener sus propias inquietudes especiales acerca de dar o recibir sangre y estos deben ser manejados con sensibilidad, para el beneficio del paciente. Note que en muchos pases, la ley define como una seria agresin transfundir a un paciente que ha indicado claramente que esto es contra sus deseos, an si usted cree que la vida del paciente solo puede ser salvada por la transfusin. En muchas partes del mundo, los Testigos de Jehov tienen personas que han sido entrenadas para trabajar constructivamente con los pacientes, familiares y personal del hospital en estas difciles instancias. Las investigaciones han demostrado que a menudo los pacientes no tienen la sensacin de haber sido informados acerca de las opciones de tratamiento o sienten que no se les han dado respuestas adecuadas a las preguntas que les preocupan. En algunos pases el balance de opinin legal es que un registro escrito de que se ha dado informacin al paciente

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y que sus preguntas han sido contestadas es ms valioso en un caso mdico-legal que la firma del paciente en un formulario de consentimiento. Sin embargo, las leyes y regulaciones varan entre los pases y es importante estar familiarizado con las reglas locales.

Identidad del paciente

Cada paciente debe ser identificado usando un brazalete de identificacin o algn otro marcador firmemente adherido con un nmero nico de referencia del hospital. Este nmero de referencia debe ser usado siempre en el tubo con muestra de sangre, formulario de solicitud de sangre y la documentacin para identificar al paciente. Cuando un paciente no puede ser identificado en forma confiable en el momento de su admisin, este nmero de referencia del hospital debe ser usado siempre para identificar al paciente hasta que los datos correctos estn disponibles y sean apropiadamente comunicados al banco de sangre del hospital.

Ordenando sangre para ciruga electiva

El momento para recibir las solicitudes de sangre para ciruga electiva debe cumplir con las reglas locales y la cantidad solicitada debe estar guiada por el esquema de solicitud de sangre local.

Esquema de solicitud de sangre

Dado que muchas operaciones raramente requieren transfusin de sangre, es innecesario efectuar pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas) rutinariamente para cada procedimiento quirrgico. Se puede ahorrar tiempo y gastos considerables evitando la obligacin de unidades de sangre que es poco probable que vayan a ser usadas, mientras se asegure que la sangre estar disponible rpidamente para todos los pacientes que la necesiten. Los hospitales que efectan regularmente procedimientos quirrgicos deben desarrollar y usar un esquema de solicitud de sangre como una gua del nmero de unidades de sangre y productos sanguneos que normalmente deben ser solicitados para cada tipo de operacin. Un esquema de solicitud de sangre es una tabla del uso de sangre normal esperado para procedimientos quirrgicos electivos en la cual est listado el nmero de unidades de sangre que deben ser sometidas rutinariamente a pruebas de compatibilidad preoperatoriamente para cada procedimiento. Esto debe reflejar el uso habitual de sangre del equipo clnico para procedimientos comunes, dependiendo de su complejidad y prdidas de sangre esperadas. El esquema de solicitud de sangre tambin debe incluir guas acerca del uso del procedimiento de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener (ver la pag. 120) para pacientes que sern sometidos a procedimientos para los cuales la transfusin de glbulos rojos es ocasionalmente, pero raramente, requerida. Un esquema de solicitud de sangre siempre debe ser desarrollado localmente por el comit de transfusiones hospitalario o, donde nada exista, por los clnicos responsables de prescribir la sangre, en conjunto

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con el banco de sangre del hospital. Debe ser preparado de acuerdo con las guas nacionales en la adaptacin de un modelo de solicitud de sangre para uso local. Cada esquema de solicitud de sangre hospitalario debe tomar en cuenta tanto las condiciones clnicas locales como el abastecimiento de sangre, productos sanguneos y alternativas a la transfusin que estn disponibles. La disponibilidad y uso de cristaloides endovenosos y soluciones coloides es esencial en todos los hospitales que efecten obstetricia y ciruga. El proceso de desarrollo de un esquema de solicitud de sangre involucra los siguientes pasos. 1 Anlisis retrospectivo de las solicitudes de sangre y productos sanguneos por un perodo de al menos 6 meses. 2 Para cada procedimiento quirrgico, anlisis de: Tipo de procedimiento Motivo para la solicitud de sangre Nmero de unidades estudiadas para compatibilidad Nmero de unidades transfundidas Porcentaje de unidades usadas. 3 Clculo de la relacin C : T (relacin compatibilidad : transfusin). Un objetivo realista para procedimientos quirrgicos es una relacin de aproximadamente 3 : 1. 4 Procedimientos quirrgicos en los cuales el uso de sangre es menos de 30% deben ser incluidas en la categora grupo y deteccin de anticuerpos (G & A). 5 Monitoreo y evaluacin del esquema de solicitud de sangre verificando su cumplimiento. La Figura 12.11 en la pag. 293 da un ejemplo de un esquema de solicitud de sangre tomado de un pas Africano para ilustrar el tipo de informacin requerida. Si la sangre disponible es insuficiente, la prctica local puede ser la de realizar los procedimientos esenciales urgentes con la hemoglobina del paciente a niveles ms bajos, para que no sea necesario retardar la transfusin o transferir el paciente a otro hospital.

Solicitando sangre en una emergencia

En un departamento de accidentados y emergencia/traumatologa o sala de partos, a menudo es necesario solicitar sangre en una emergencia. Luego de una accidente en la calle u otro incidente, puede haber varios pacientes sangrando o inconscientes que necesitan sangre rpidamente. En estas situaciones, es muy fcil cometer errores al identificar pacientes y etiquetar muestras de sangre. Entonces es esencial que los procedimientos para solicitar sangre en una emergencia sean simples y claros y que todos los conozcan y los sigan. La Figura 6.3 proporciona una lista de chequeos para solicitar sangre en una emergencia.

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Figura 6.3: Procedimiento para solicitar sangre en una emergencia

SOLICITAR SANGRE EN UNA EMERGENCIA

1 En una emergencia, inserte una cnula EV, sela para tomar una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, instale una infusin EV y haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms rpidamente posible. 2 Para cada paciente, el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de sangre deben estar claramente identificados con el nombre del paciente y nmero nico de referencia del hospital. Si el paciente no est identificado, debe usarse alguna forma de nmero de admisin de emergencia. Use el nombre del paciente solo si est seguro de que tiene la informacin correcta. 3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal del banco de sangre sepan que estn tratando con el mismo paciente. 4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo. 5 Informe al banco de sangre cuan rpidamente se necesita la sangre para cada paciente. Comunquese usando palabras que se hayan acordado previamente con el banco de sangre para explicar con qu urgencia se necesita la sangre. 6 Asegrese de que usted y el personal del banco de sangre saben: Quien traer la sangre para el paciente o la recoger desde el banco de sangre Donde estar el paciente: por ejemplo, si su paciente est justo a punto de ser transferido a otra parte del hospital para una radiografa, asegrese de que la sangre ser enviada a la sala de rayos X. 7 El banco de sangre puede enviar sangre de grupo 0 (y posiblemente Rh negativa), especialmente si existe algn riesgo en la identificacin del paciente. Durante una emergencia aguda, esta puede ser la forma ms segura para evitar una transfusin incompatible.

El formulario de solicitud de sangre

Cuando se requiere sangre para una transfusin, el mdico que la prescribe debe completar y firmar un formulario de solicitud de sangre estndar y escribiendo su nombre en letras maysculas legibles.

Todos los detalles solicitados en el formulario deben ser completados cuidadosamente y en forma legible. Si se necesita sangre urgentemente, tambin contacte al banco de sangre por telfono.

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El formulario de solicitud de sangre debe proporcionar la siguiente informacin: Fecha de solicitud Fecha y hora en que se necesita la sangre Donde se debe enviar la sangre Nombre y apellido del paciente Fecha de nacimiento del paciente Sexo del paciente Nmero de referencia hospitalario del paciente Sala del paciente Diagnstico presuntivo Motivos por los que se solicita la transfusin Nmero de unidades de productos sanguneos requeridos o Si la muestra del paciente se le efectuara grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero (vea la pag. 120) Urgencia de la solicitud Nombre y firma de la persona que solicita la sangre. Donde existan disponibles registros previos o una historia confiable, esto ayuda al banco de sangre a tener la siguiente informacin: Grupo sanguneo del paciente, si se conoce La presencia de algn anticuerpo Historia de transfusiones previas Historia de alguna reaccin transfusional En mujeres, nmero de embarazos previos e incompatibilidad feto/materna Otra historia mdica o condicin relevante. Es importante escribir los motivos para la transfusin en el formulario de solicitud de sangre, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de compatibilidad. Un ejemplo de formulario de solicitud de sangre se muestra en la Figura 6.4. Este incluye un registro de las pruebas de compatibilidad que deben ser completadas en el laboratorio antes de que la sangre sea despachada. Diferentes hospitales y clnicas tienen requerimientos variables, por lo que esto solo puede ser considerado como un ejemplo. Si en su hospital an no existe en uso un formulario de solicitud de sangre ste puede ser adaptado para satisfacer las necesidades locales. Recuerde lo absolutamente esencial que es que en cualquier solicitud de sangre y muestra del paciente que la acompae, estn claramente etiquetados para: Identificar individualmente al paciente Indicar el tipo y nmero de unidades de productos sanguneos requeridos Indicar la hora y lugar donde se necesitan. El personal del banco de sangre est actuando correctamente cuando rehusa aceptar una solicitud de sangre cuando el formulario de solicitud de sangre o la muestra de sangre del paciente estn inadecuadamente identificados o la informacin no es concordante. Cualquier falla en seguir los procedimientos correctos puede llevar a transfusiones incompatibles, que pueden ser fatales.

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Figura 6.4: Ejemplo de formulario de solicitud de sangre

EJEMPLO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE SANGRE

HOSPITAL IDENTIFICACION DEL PACIENTE Apellido Nombre Nmero de referencia del hospital Domicilio

Fecha de solicitud

Fecha de nacimiento Sala

Sexo

Grupo sanguneo (si se conoce): ABO Rh D

HISTORIA Diagnstico Motivos para la transfusin Hemoglobina Historia mdica relevante Anticuerpos Alguna reaccin Embarazos previos Si/No Si/No Si/No Transfusiones previas Si/No

SOLICITUD Grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero Enviar producto Fecha requerida Hora requerida Enviar a NOMBRE DEL MEDICO (imprenta) FIRMA Sangre total Glbulos rojos Plasma Otro unidades unidades unidades unidades

IMPORTANTE: Esta solicitud de sangre no ser aceptada si no es firmada o alguna seccin es dejada en blanco USO DE LABORATORIO SOLAMENTE Clasificacin del donante ABO Rh Pruebas de compatibilidad AGH Salino temp. Fecha pruebas ambiente compat. Hora pruebas compat. Paciente ABO Rh D Fecha despacho Hora despacho

Nmero de la unidad

Firma del que estudia

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ACTIVIDAD 17
Existe en uso en su hospital un formulario de solicitud de sangre? Si es as, contiene todos los puntos listados anteriormente? Comprelo con el ejemplo dado en la Figura 6.4 y converse con sus colegas acerca de mejoras que puedan efectuarse a su formulario o a la forma en que se usa. Si an no existe un formulario de solicitud de sangre en uso en su hospital, converse con el personal superior clnico y del banco de sangre acerca de la importancia de introducir uno, lo que debe contener y los procedimientos para usarlo. Tambin discuta acerca del entrenamiento que puede requerirse para asegurarse que sea usado en forma efectiva.

Muestras de sangre para pruebas de compatibilidad

Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que est etiquetado correctamente y sea identificable nicamente con el paciente.
Figura 6.5 destaca los pasos involucrados en la toma de una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad. Cualquier norma o regulaciones acerca de la toma y etiquetado de muestras de sangre deben ser seguidas en todo momento. Donde no existan, los hospitales deben preparar sus propios procedimientos. Todo el personal responsable de tomar muestras de sangre debe estar entrenado especficamente para esta tarea. El banco de sangre no debe aceptar solicitudes de sangre a menos de que la informacin del paciente en la muestra de sangre coincida con la del formulario de solicitud de sangre. Si los detalles no coinciden, se debe solicitar una nueva muestra y formulario de solicitud.

ACTIVIDAD 18
Existe un procedimiento de operacin estndar para la toma de muestras de sangre para estudios pre-transfusionales en su hospital? Comprelos con la Figura 6.5. El procedimiento para la toma de muestras de sangre es cumplido correctamente por todo el personal relevante? Si no existe un procedimiento formal en su hospital o piensa que podra ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca de la importancia de asegurar que las muestras de sangre son tomadas correctamente y, en particular, etiquetadas correctamente. Organice una sesin de entrenamiento para asegurarse de que el personal relevante entienda la importancia crtica de un etiquetado cuidadoso del tubo de muestra.

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CLINICOS

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Figura 6.5: Procedimiento para tomar muestras de sangre para pruebas de compatibilidad

TOMANDO MUESTRAS DE SANGRE PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

1 Si el paciente est consciente al momento de tomar la muestra, hgalo identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra informacin apropiada. 2 Confirme el nombre del paciente contra: Brazalete de identidad o etiqueta del paciente Historia clnica del paciente Formulario de solicitud de sangre completo. 3 Si el paciente est inconsciente, solicite a un familiar o a un segundo miembro del personal verificar la identidad del paciente. 4 Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo de muestra requerido por el banco de sangre. Para adultos, esto es generalmente 10 ml, sin anticoagulante. 5 Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente al lado de la cama del paciente en el momento en que est siendo tomada la muestra de sangre. La siguiente informacin debe ser incluida en la etiqueta del tubo con la muestra de sangre: Nombre y apellido del paciente Fecha de nacimiento del paciente Nmero de referencia del hospital del paciente Sala de hospitalizacin del paciente Fecha Firma de la persona que toma la muestra. Asegrese de que el nombre del paciente sea deletreado correctamente. No etiquete los tubos antes de obtener la muestra, por el riesgo de poner la sangre del paciente en el tubo equivocado. 6 Si el paciente necesita una transfusin posterior, enve una nueva muestra de sangre para pruebas de compatibilidad. Esto es particularmente importante si el paciente ha tenido una transfusin reciente que fue completada ms de 24 horas antes. Los anticuerpos contra los glbulos rojos pueden aparecer muy rpidamente como resultado del estmulo antignico dado por los glbulos rojos del donante transfundidos. Una muestra de sangre fresca es esencial para asegurarse de que el paciente no reciba sangre que ahora es incompatible.

ACTIVIDAD 19
Compare los procedimientos para solicitar sangre de su hospital con aquellos delineados en esta seccin. Podra sugerir algunas mejoras que podran hacerse a estos procedimientos? En particular, si an no est en uso en su hospital un esquema de solicitud de sangre para procedimientos obsttricos y quirrgicos, hable con el personal superior clnico y del banco de sangre acerca de la importancia de desarrollar uno, como una gua para los requerimientos de sangre.

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6.3 Pruebas de compatibilidad de glbulos rojos (pruebas cruzadas)

Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para: Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra los glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-Rh D. Todos los procedimientos de estudio pre-transfusionales deben proporcionar la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y las unidades de sangre: Grupo ABO y anticuerpos Tipo Rh D Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que podran causar hemlisis en el paciente. El banco de sangre juega una parte central en asegurar que los pacientes reciban sangre compatible. Brevemente, es responsable de las siguientes tareas. 1 Asegurar que solo unidades de sangre que han sido estudiadas y encontradas negativas para infecciones transmisibles por transfusin sean aceptadas para pruebas de compatibilidad. 2 Estudiar cada componente sanguneo para determinar el grupo ABO y Rh y etiquetarlo claramente y correctamente con el grupo. 3 Chequear que cada formulario de solicitud de sangre ha sido completado totalmente por el mdico que indic la sangre al paciente y que la informacin coincide con aquella en el tubo con la muestra de sangre del paciente. 4 Estudiar la muestra de sangre del paciente para determinar el grupo ABO y Rh y efectuar la deteccin de anticuerpos. 5 Seleccionar el producto sanguneo ms apropiado para el paciente. 6 Efectuar una prueba de compatibilidad (prueba cruzada) para estudiar los glbulos rojos del donante contra el suero del paciente y asegurar que sangre de un grupo ABO y Rh segura es proporcionada para el paciente. 7 Etiquetar las unidades de sangre compatibles especficamente para el paciente y despacharlas o guardarlas disponibles para entrega inmediata. Tpicamente, el banco de sangre reservar estas unidades por un mximo de 48 horas despus del momento en que estas fueron solicitadas. Si se ha despachado sangre sin pruebas de compatibilidad en una emergencia, esto debe ser claramente indicado en la etiqueta de compatibilidad. 8 Asegurar que todos los otros chequeos y estudios han sido completados y registrados cuidadosamente.

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9 Despachar los productos correctos en concordancia con los procedimientos locales.

Antgenos y anticuerpos de grupo ABO

En la prctica clnica transfusional, los grupos sanguneos ABO son los ms importantes y nunca pueden ser ignorados en una transfusin de glbulos rojos. Los glbulos rojos presentan cuatro grupos ABO principales: O, A, B y AB. Los individuos que (genticamente) tienen ausencia del antgeno A o del antgeno B tienen anticuerpos (clase IgM) contra el tipo(s) de glbulos rojos que no han heredado: Una persona de grupo A tiene anticuerpos contra el grupo B Una persona de grupo B tiene anticuerpos contra el grupo A Una persona de grupo O tiene anticuerpos contra el grupo A y el grupo B Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos contra el grupo A o el grupo B. Estos anticuerpos pueden destruir rpidamente los glbulos rojos en la circulacin. Los anticuerpos anti-A y anti-B aparecen naturalmente y no son resultado de una sensibilizacin previa al antgeno correspondiente. Sin embargo, los anticuerpos Rhesus (anti-D) solo aparecen despus de que un individuo Rhesus negativo es sensibilizado por glbulos rojos Rh D positivos.

Incompatibilidad ABO: reacciones hemolticas

La transfusin sangunea segura depende de evitar la incompatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente.
Los anticuerpos anti-A o anti-B en el receptor casi siempre son capaces de causar una rpida destruccin (hemlisis) de los glbulos rojos incompatibles transfundidos tan pronto como estos entran en circulacin. Una transfusin de glbulos rojos que no ha sido sometida a pruebas de compatibilidad acarrea un alto riesgo de causar una reaccin hemoltica aguda. Similarmente, si se administra sangre al paciente equivocado, esta puede ser incompatible. El riesgo exacto depende de la mezcla de los grupos ABO en la poblacin. En poblaciones donde un 30% de las transfusiones no sometidas a pruebas de compatibilidad sern ABO incompatibles, al menos un 10% de stas llevarn a reacciones severas o fatales. En algunas circunstancias, tambin es importante que los anticuerpos del donante sean compatibles con los glbulos rojos del paciente. No siempre es esencial, sin embargo, dar sangre del mismo grupo ABO. Las Figuras 6.6 y 6.7 resumen las reglas bsicas de transfusin de glbulos rojos y plasma en el sistema ABO.

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Figura 6.6: Reglas de transfusin de glbulos rojos en el sistema ABO

COMPONENTES DE GLOBULOS ROJOS

En la transfusin de glbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh entre los glbulos rojos del donante y el plasma del receptor. 1 Individuos de grupo O solo pueden recibir sangre de donantes de grupo O. 2 Individuos de grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y O. 3 Individuos de grupo B pueden recibir sangre de individuos de grupo B y grupo O. 4 Individuos de grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y tambin de donantes de grupo A, B y O. Nota: Los concentrados de glbulos rojos a los cuales se les ha removido el plasma, son preferibles cuando se est transfundiendo sangre no grupo especfica.

Figura 6.7: Reglas para transfusin de plasma en el sistema ABO

PLASMA Y COMPONENTES QUE CONTENGAN PLASMA

En la transfusin de plasma, se puede administrar plasma de grupo AB a un paciente de cualquier grupo ABO, debido a que este no contiene anticuerpos anti-A ni anti-B. 1 Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier grupo ABO. 2 Plasma de grupo A (anti-B) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo A. 3 Plasma de grupo B (anti-A) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo B. 4 Plasma de grupo O (anti-A + anti-B) solo puede administrarse a pacientes de grupo O.

Reacciones transfusionales hemolticas agudas severas casi siempre son causadas por la transfusin de glbulos rojos ABO incompatibles con el tipo del paciente. Estas reacciones pueden ser fatales. Estas mas a menudo ocurren como resultado de errores en la identificacin del paciente cuando se toman las muestras de sangre o cuando la sangre est siendo administrada.
Para el tratamiento de las reacciones transfusionales, vea Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin.

Antgenos y anticuerpos Rhesus

Los glbulos rojos tienen muchos otros antgenos; ellos son llevados por cada individuo y estn determinados principalmente por su constitucin

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gentica. En contraste con el sistema ABO, los individuos raramente desarrollan anticuerpos contra estos otros antgenos, a menos que hayan sido expuestos a ellos por transfusiones previas o durante el embarazo o el parto. El ms importante de estos es el antgeno Rhesus D. An una transfusin nica de glbulos rojos Rh D positivos a una persona Rh D negativa generalmente provocar la produccin de anticuerpos anti-Rh-D. Esto puede causar: Enfermedad hemoltica del recin nacido en un embarazo subsiguiente Destruccin rpida de una transfusin posterior de glbulos rojos Rh D positivos.

Otros antgenos y anticuerpos de glbulos rojos

Hay muchos otros antgenos menores en los glbulos rojos humanos que pueden, como los antgenos Rhesus D, llevar al desarrollo de anticuerpos si una persona que no posee el antgeno es sensibilizada por una transfusin de estos antgenos. Estos anticuerpos que tambin pueden causar reacciones transfusionales severas, incluyen: Rhesus: C, c, E, e Kell Duffy Lewis.

Otros sistemas para asegurar la compatibilidad de los glbulos rojos

En algunos pases, se efecta una determinacin del grupo ABO del paciente y de la unidad de sangre suministrada al lado de la cama del paciente. Esto generalmente es efectuado usando una simple tarjeta de clasificacin que est pre-tratada con los reactivos para clasificacin sangunea y que debe ser proporcionada con instrucciones precisas para su uso. Algunos pases permiten tambin la llamada prueba cruzada electrnica, que depende de sistemas automatizados para asegurar la exactitud absoluta de la identificacin de ambos, el paciente y las unidades de sangre. Cualquiera sea el sistema que se use, los principios para garantizar una transfusin segura siguen siendo los mismos. Deben existir procedimientos claros acordados y el personal debe ser entrenado para seguirlos y adems se debe tener establecidos todos los elementos de un sistema de calidad.

Problemas de compatibilidad
Si se encuentra que la muestra del paciente contiene anticuerpos clnicamente significativos, generalmente se necesitar de otros estudios para identificar el anticuerpo, de manera que se pueda despachar la sangre apropiada. El laboratorio puede necesitar otra muestra de sangre para estos estudios. El personal del banco de sangre siempre har todo lo posible por encontrar sangre compatible, para evitar los riesgos de una reaccin transfusional

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hemoltica o la estimulacin de los anticuerpos del paciente a un nivel elevado. Estos estudios pueden ser complicados y causar un retraso considerable en el despacho de los glbulos rojos. Cuando esto ocurre, las transfusiones no urgentes y la ciruga que es probable que requiera transfusin deben ser postergadas hasta que se encuentre sangre apropiada, para evitar riesgos al paciente. Sin embargo, cuando un paciente necesita la transfusin urgentemente y es difcil encontrar unidades de glbulos rojos compatibles, se debe solicitar asesora al mdico responsable del banco de sangre acerca del riesgo de una reaccin que ponga en peligro la vida si se administra sangre que no es totalmente compatible. El riesgo debe ser balanceado contra el riesgo de demorar la transfusin cuando la vida del paciente puede estar en peligro por la prdida de sangre que requiere urgentemente restauracin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.

Clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener

El procedimiento de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener, a veces es llamada clasificacin y guardar o grupo y deteccin de anticuerpos. En el laboratorio se determina el grupo ABO y Rh D del paciente y el suero es estudiado para anticuerpos IgG que puedan daar los glbulos rojos a 37C. La muestra con el suero del paciente es congelada y almacenada en el laboratorio a 20C, generalmente, por siete das. Si se requiere sangre en este periodo, la muestra es descongelada y usada para efectuar pruebas de compatibilidad urgentes. Usando este mtodo, el banco de sangre generalmente solo necesitar 1530 minutos para tener sangre lista para despacho para el paciente, siempre que se disponga de sangre del grupo apropiado en el banco de sangre. Esta iniciativa evita la necesidad de mantener unidades de sangre sometidas a pruebas de compatibilidad como un seguro para el paciente que es poco probable que las necesite, mientras al mismo tiempo, se asegura que puedan ser proporcionadas rpidamente si se necesitan urgentemente. En consecuencia, el banco de sangre puede hacer un mejor uso de los glbulos rojos que tiene disponibles.

6.4 Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin

Una causa comn de reacciones transfusionales es la transfusin de una unidad de sangre que ha sido destinada para otro paciente. Esto a menudo es debido a errores cuando se recolecta la sangre desde el banco de sangre. Por ello es esencial que cada hospital tenga sus procedimientos de operacin estndar para la recoleccin de sangre desde el banco de sangre y su almacenamiento en el rea clnica antes de la transfusin. Estos deben ser cumplidos en todo momento. Un ejemplo es proporcionado en la Figura 6.8.

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CLINICOS

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Figura 6.8: Procedimiento para la recoleccin de sangre desde el banco de sangre

RECOLECTANDO PRODUCTOS SANGUINEOS ANTES DE LA TRANSFUSION

1 Traiga documentacin escrita para identificar al paciente. 2 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad pegada a la bolsa de sangre coincida exactamente con la informacin en la documentacin del paciente: Apellidos y nombre del paciente Nmero de referencia del hospital del paciente Sala de hospitalizacin, pabelln o clnica donde se encuentra el paciente + grupo ABO y Rh del paciente. 3 Llene la informacin requerida en el registro de recoleccin de sangre.

Cuando la sangre es despachada desde el banco de sangre, siempre se debe registrar la hora de despacho. La persona responsable del banco de sangre debe asegurarse de que la sangre no deje el refrigerador hasta que sea despachada para transfusin. Solo toma alrededor de 30 minutos para que la sangre alcance 10C y raramente es necesario calentar la sangre antes de transfundirla. En ocasiones el banco de sangre enviar sangre de un grupo ABO diferente al del paciente, pero que an as puede ser compatible; por ejemplo, glbulos rojos de grupo A son seguros para un paciente de grupo AB. En esta situacin, que generalmente es debida a la escasez de un grupo en particular, el banco de sangre debe informar al clnico responsable y tambin registrar este hecho en la documentacin que acompaa a las unidades de sangre.

6.5 Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin

La cadena de fro de la sangre es el sistema para almacenamiento y transporte de sangre y productos sanguneos, de manera que ellos mantengan la temperatura correcta en todo momento desde la recoleccin del donante hasta la administracin al paciente. Cualquier ruptura de la cadena de fro aumenta los peligros para los receptores de los productos sanguneos y produce desperdicio de un recurso escaso y valioso. La eficiencia y efectividad de la cadena de fro de la sangre depende de: Equipos bien mantenidos, regularmente monitoreados donde almacenar y transportar sangre a temperaturas controladas, incluyendo cajas de transporte de sangre, refrigeradores, congeladores y agitadores de plaquetas Uso correcto del equipo por todo el personal involucrado en la manipulacin de los productos sanguneos. El personal clnico es responsable de asegurar que todos los productos sanguneos despachados para transfusin por el banco de sangre han sido mantenidos a la temperatura correcta hasta su infusin al paciente.

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Condiciones de almacenamiento
Glbulos rojos y sangre total
Los glbulos rojos y la sangre total siempre deben almacenarse a una temperatura entre +2C y +6C. Nunca se deben dejar congelar. El lmite superior a 6C es esencial para minimizar el crecimiento de cualquier contaminacin bacteriana en la unidad de sangre. El lmite inferior a 2C es esencial debido a que los glbulos rojos que se dejan congelar se hemolizan. Si estos son transfundidos, la presencia de fragmentos de membrana de los glbulos rojos y la hemoglobina libre pueden causar problemas fatales de sangrados o insuficiencia renal. La solucin en la bolsa de sangre contiene anticoagulante (citrato de sodio) para evitar la coagulacin de la sangre y dextrosa (glucosa) para alimentar los glbulos rojos durante el almacenamiento. El almacenamiento a una temperatura entre 2C y 6C es esencial para asegurarse de que la dextrosa no sea utilizada muy rpidamente. La sangre total y los glbulos rojos deben ser despachados desde el banco de sangre en una caja de transporte de sangre o en un transportador aislante el que mantendr la temperatura por debajo de los 10C si la temperatura ambiente es mayor de 25C o si hay posibilidad de que la sangre no vaya a ser transfundida dentro de 30 minutos. A menos que sea requerida para transfusin inmediata, las bolsas deben ser almacenadas en un refrigerador en la sala o pabelln de operaciones a una temperatura entre 2C y 6C (ver la pag. 130: Calentando la sangre).

Los glbulos rojos y la sangre total deben ser infundidos dentro de los 30 minutos de retirados del refrigerador.
Los glbulos rojos y la sangre total que han permanecido fuera de las condiciones correctas de almacenamiento por ms de 30 minutos nunca deben ser regresadas al refrigerador para uso posterior debido al potencial de contaminacin bacteriana y la prdida de funcin celular.

Concentrados de plaquetas
Los concentrados de plaquetas deben ser mantenidos a una temperatura entre 20C y 24C, en un agitador de plaquetas para mantener la funcin plaquetaria. Debido a que existe riesgo de proliferacin bacteriana, el tiempo de almacenamiento est restringido a 3 a 5 das, dependiendo del tipo de bolsa de sangre usada. Las plaquetas que son mantenidas a temperaturas ms bajas pierden su capacidad hemosttica. Los concentrados de plaquetas deben ser despachados desde el banco de sangre en una caja para transporte de sangre o transportador aislante que ser mantenido a una temperatura de entre los 20C y 24C. Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo ms rpido posible. Nunca deben ser colocados en un refrigerador.

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado (PFC) debe ser almacenado en el banco de sangre a una temperatura de 25C o inferior hasta que sea descongelado

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

para su transfusin. Como con la sangre total o los glbulos rojos, las bacterias pueden proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura ambiente (de la habitacin). La mayora de los factores de coagulacin son estables a temperatura de refrigerador, excepto para los Factores V y VIII. Si el plasma no es almacenado congelado a 25C o menos, el Factor VIII cae rpidamente en 24 horas. El plasma con un nivel reducido de Factor VIII no es apropiado para el uso en el tratamiento de la hemofilia, aunque puede ser usado en otros trastornos de la coagulacin (ver Seccin 5: Productos Sanguneos). El Factor V declina mas lentamente. El plasma fresco congelado debe ser descongelado en el banco de sangre en un bao con agua entre +30C y +37C y despachado en una caja para transporte de sangre en la cual la temperatura es mantenida entre +2C y +6C. El PFC debe ser infundido dentro de los 30 minutos de descongelado. Si no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado en un refrigerador a una temperatura de 2C a 6C y transfundido dentro de 24 horas.

El refrigerador de sangre
Una vez que es despachada por el banco de sangre, la transfusin de sangre total, glbulos rojos o plasma fresco congelado descongelado debe ser comenzada dentro de 30 minutos de su retiro del refrigerador. Si la transfusin no puede ser comenzada dentro de este periodo, deben ser almacenados en un refrigerador a una temperatura de 2C a 6C. Se debe monitorear y registrar la temperatura, dentro de cada refrigerador usado para el almacenamiento de sangre en las salas, pabellones quirrgicos y en otras reas clnicas, cada cuatro horas para asegurar que la temperatura permanezca dentro de este rango. Todos los refrigeradores de sangre deben ser diseados especialmente para almacenamiento de sangre. Si la sala no tiene un refrigerador apropiado para el almacenamiento de sangre, la sangre no debe ser liberada hasta inmediatamente antes de la transfusin. Todo el personal debe estar entrenado para cumplir con los siguientes procedimientos. 1 Abra la puerta solo cuando sea necesario retirar o introducir sangre. 2 Ordene la sangre de manera que exista espacio para que el aire se pueda mover dentro del refrigerador. Las unidades de sangre deben ser mantenidas en canastas en posicin vertical o recostadas en una repisa. Nunca deben ser puestas tan apretadas que el aire fro no pueda circular. 3 Nunca guarde nada que no sea sangre, glbulos rojos o plasma fresco congelado descongelado en el refrigerador para la sangre. 4 Nunca almacene concentrados plaquetarios en el refrigerador.

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SECCION

5 Si se est usando un refrigerador domstico, nunca almacene sangre en la puerta, donde normalmente la temperatura es ms alta que dentro. 6 Nunca almacene sangre cerca del compartimiento del congelador en un refrigerador domstico. Todos los productos sanguneos no utilizados deben ser devueltos al banco de sangre, de manera que su reemisin o destruccin puedan ser registrados.

ACTIVIDAD 20
Verifique si la sangre est siendo transportada y almacenada correctamente en su rea clnica. Si no es as, identifique los cambios necesarios en el sistema de almacenamiento y transporte, incluyendo procedimientos para el monitoreo y registro de la temperatura de todos los refrigeradores usados para el almacenamiento de sangre cada cuatro horas. Disctalos con el personal del banco de sangre y cualquier personal responsable de usar sangre y productos sanguneos en cualquier parte en el hospital. Organice una sesin de aprendizaje para el personal en su rea clnica acerca de la importancia de mantener los productos sanguneos en las condiciones de almacenamiento correctas antes de la transfusin. Monitoree si la sangre est siendo almacenada correctamente y proporcione cualquier enseanza adicional que pueda ser necesaria.

6.6 Administrando productos sanguneos

Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar escritos para la administracin de productos sanguneos, particularmente para la verificacin final de la identidad del paciente, la bolsa de sangre, la etiqueta de compatibilidad y la documentacin.

Etiqueta de compatibilidad
El banco de sangre debe proporcionar documentacin con las unidades de sangre estableciendo: Apellidos y nombre del paciente Grupo ABO y Rh D del paciente Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre Grupo sanguneo de la bolsa de sangre. Una etiqueta de compatibilidad, como el ejemplo mostrado en la Figura 6.9, debe ser adherido firmemente a cada bolsa de sangre. La etiqueta de compatibilidad debe mostrar la siguiente informacin: Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre Apellidos y nombre del paciente Nmero de referencia hospitalario del paciente Fecha de nacimiento del paciente

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Figura 6.9: Ejemplo de una etiqueta de compatibilidad para sangre con pruebas cruzadas

ESTA SANGRE ES COMPATIBLE CON: Nombre del paciente:

Bolsa de sangre N

Nmero de referencia hospitalario del paciente: Sala del paciente: Grupo sanguneo del paciente: Grupo sanguneo de la bolsa de sangre: Fecha de expiracin: Fecha de las pruebas de compatibilidad: DEVUELVA RAPIDAMENTE AL BANCO DE SANGRE SI NO ES UTILIZADA

Sala del paciente Grupo ABO y Rh del paciente Grupo sanguneo de la bolsa de sangre Fecha de expiracin de la bolsa de sangre Fecha de las pruebas de compatibilidad.

Chequeando la bolsa de sangre

La bolsa de sangre siempre debe ser inspeccionada buscando signos de deterioro: Antes de que sea despachada desde el banco de sangre A su llegada en la sala o pabelln de operaciones Antes de la transfusin, si no es usada inmediatamente. Si el tiempo lo permite, mezcle la sangre y djela reposar hasta que usted pueda ver el color de la capa del plasma antes de chequear cada uno de los siguientes signos de deterioro. 1 Cualquier signo de hemlisis en el plasma, indicando que la sangre ha sido contaminada, congelada o su temperatura se ha elevado por arriba de lo normal. 2 Cualquier signo de hemlisis en la lnea entre los glbulos rojos y el plasma. Si usted sospecha esto mezcle suavemente la unidad y djela reposar antes de despacharla. 3 Cualquier signo de contaminacin en los glbulos rojos, los cuales a menudo se ven ms oscuros o prpura/negro cuando estn contaminados. 4 Algn cogulo, que pueda significar que la sangre no fue adecuadamente mezclada con el anticoagulante cuando fue recolectada. 5 Cualquier signo de que hay dao o filtracin en la bolsa de sangre o que esta ha sido abierta.

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SECCION

Cualquier discrepancia que se encuentre o si la bolsa parece anormal en alguna forma, la unidad no debe ser transfundida y el banco de sangre debe ser informado inmediatamente.
Figura 6.10: Chequeando signos de deterioro en la sangre o el plasma

El sellado por calor o el clip en el tubo de donacin est seguro y sin filtraciones? Mire si hay hemlisis en el plasma. El plasma est rosado?
Plasma

Hay filtraciones? Ha exprimido la bolsa? Mire si hay sangre aqu Mire si hay cogulos grandes en el plasma

Mire si hay hemlisis en la lnea entre los glbulos rojos y el plasma

Glb. rojos

Mire los glbulos rojos. Son normales, o de color prpura o negro?

La decoloracin o signos de filtracin pueden ser las nicas advertencias de que la sangre presenta contaminacin bacteriana y puede causar una reaccin severa o fatal cuando sea transfundida
La Figura 6.10 muestra signos de deterioro en la sangre o el plasma. Reprodzcala y colquela en la pared, cerca de cada refrigerador en su hospital, para recordar a cada quien el revisar la sangre a su llegada al rea clnica y antes de ser transfundida. LA UNIDAD NO DEBE SER TRANSFUNDIDA SI La unidad ha estado (o puede haber estado) fuera del refrigerador por ms de 30 minutos o Si hay algn signo de que haya filtracin o que la bolsa ha sido abierta o El plasma es rosado o rojo o Los glbulos rojos se ven color prpura o negro

Verificando la identidad del paciente y el producto sanguneo antes de la transfusin

Antes de comenzar la infusin, es de vital importancia efectuar una verificacin final de identidad de acuerdo con los procedimientos de operacin estndar de su hospital. La verificacin final de identidad debe ser efectuada al lado de la cama del paciente inmediatamente antes de comenzar la infusin del componente sanguneo. Debe ser efectuado por dos personas, de las cuales al menos una debe ser una enfermera registrada o un mdico.

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Figura 6.11 muestra los procedimientos para verificar la identidad del paciente con: Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad Historia del paciente.
Figura 6.11: Verificando la identidad del paciente y del producto sanguneo antes de la transfusin

LA VERIFICACION FINAL DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE

1 Pdale al paciente que se identifique con su apellido, nombre, fecha de nacimiento y cualquier otra informacin adecuada. Si el paciente est inconsciente, pregunte a un familiar o a otro miembro del equipo que establezca la identidad del paciente. 2 Compruebe la identidad y sexo del paciente contra: El brazalete o etiqueta de identidad del paciente La historia clnica del paciente. 3 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad adherida a la bolsa de sangre coincida exactamente con los detalles en la documentacin del paciente y el brazalete de identificacin: Nombre del paciente Nmero de referencia hospitalario del paciente Sala de hospitalizacin, pabelln de operaciones o clnica del paciente Grupo sanguneo del paciente. 4 Verifique que no hay discrepancias entre el grupo ABO y Rh D del paciente y: Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad. 5 Verifique que no hay discrepancias entre el nmero nico de donacin en: La bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad. 6 Verifique que no se ha excedido la fecha de expiracin en la bolsa de sangre. 7 Examine la bolsa antes de la transfusin. No administre la transfusin si la bolsa est daada o hay evidencias de signos de deterioro: Filtraciones Color inusual Signos de hemlisis.

La verificacin final al lado de la cama del paciente es la ltima oportunidad para detectar un error de identificacin y prevenir una transfusin potencialmente incompatible, la cual puede ser fatal.

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SECCION

ACTIVIDAD 21
Existe en su hospital un procedimiento escrito para la verificacin final de la identidad del paciente inmediatamente antes de la administracin de sangre o productos sanguneos? Si es as, comprelos con el procedimiento descrito en la Figura 6.11. Si no existe un procedimiento escrito o usted siente que el procedimiento existente podra ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca de la importancia de asegurarse que todo el personal compruebe sistemticamente la identidad del paciente con el producto sanguneo antes de comenzar la transfusin. Organice una sesin de entrenamiento para todo el personal relevante y monitoree si el procedimiento est siendo seguido correctamente.

Lmites de tiempo para la infusin

Existe el riesgo de proliferacin bacteriana o prdida de funcin de los productos sanguneos una vez que stos han sido removidos de las condiciones correctas de almacenamiento. Sangre total o glbulos rojos
La administracin de sangre total o glbulos rojos debe ser comenzada dentro de 30 minutos del retiro de las bolsas de la temperatura de almacenamiento de +2C a +6C. Debe ser completada dentro de 4 horas desde el comienzo de la transfusin. Estos lmites de tiempo han sido determinados para climas templados, donde las temperaturas en los hospitales generalmente estn entre 22C y 25C, si la temperatura ambiente (de la habitacin) es muy alta, se debe usar tiempos ms cortos para permanencia fuera del refrigerador.

Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios deben ser administrados tan pronto como sean recibidos. La infusin de cada concentrado debe ser completada dentro de 20 minutos.

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado debe ser infundido lo ms rpido posible despus de descongelado para evitar la prdida de factores lbiles de la coagulacin. En un adulto, una unidad (200300 ml) generalmente debe ser infundida dentro de 20 minutos. La Figura 6.12 resume los lmites de tiempo para la infusin de productos sanguneos.

Equipo desechable para administracin de sangre

Cnula para infundir productos sanguneos: Debe ser estril y nunca debe ser reutilizada Use cnulas plsticas flexibles, si es posible, ya que estas son ms seguras y preservan las venas El doblar el dimetro de la cnula aumenta el flujo en un factor de 16.

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Figura 6.12: Lmites de tiempo para la infusin de componentes sanguneos

LIMITES DE TIEMPO PARA INFUSION

Sangre total/glbulos rojos Comenzar infusin Completar infusin Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (o de retirada la bolsa menos en temperaturas del refrigerador ambientes altas) Inmediatamente Dentro de 20 minutos Dentro de 30 minutos Dentro de 20 minutos

Concentrados de plaquetas Plasma fresco congelado

Sangre total, glbulos rojos, plasma y crioprecipitados

Estos productos deben ser infundidos a travs de un equipo nuevo, estril para administracin de sangre que contenga un filtro integral de 170200 micrones. El equipo debe ser cambiado al menos cada 12 horas durante la infusin de componentes sanguneos. En un clima muy caluroso, debe ser cambiado ms frecuentemente y generalmente despus de cada cuatro unidades de sangre, si son administradas dentro de un periodo de 12 horas.

Concentrados de plaquetas
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o plaquetas, purgado con solucin salina, para infundir concentrados de plaquetas.

Pacientes peditricos
Se deben usar equipos especiales peditricos para pacientes peditricos, cuando sea posible. Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin pueda fluir dentro de un contenedor graduado instalado dentro del equipo de infusin. Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de infusin sean controladas simple y cuidadosamente. Ver las pags. 259260 sobre equipos de infusin para nios.

Filtracin de glbulos rojos y plaquetas

Filtros de microagregados
Los filtros de microagregados son caros y no hay evidencias de estudios controlados de que ellos ofrezcan un beneficio clnico. Comunes, pero no probadas, las indicaciones son para pacientes transfundidos masivamente, transfusin por trauma mltiple y durante cortocircuito (bypass) cardiopulmonar. Algunos pacientes que requieren reemplazo de glbulos rojos por largo tiempo presentan reacciones febriles y la filtracin de microagregados de los glbulos rojos almacenados puede reducir o prevenir estas reacciones.

Filtros para deplecin de leucocitos

Los filtros para deplecin de leucocitos son muy caros y las indicaciones clnicas efectivas para su uso son muy restringidas y an son objeto de investigacin. Ellos retardan efectivamente el desarrollo de reacciones

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SECCION

refractario: Respuesta pobre a la transfusin de plaquetas. Generalmente debida a un factor clnico: ej. fiebre, infeccin, CID, esplenomegalia, antibiticos. Tambin ocurre si los componentes plaquetarios transfundidos son defectuosos.

febriles transfusionales en pacientes dependientes de transfusin de glbulos rojos y pueden prevenir reacciones a transfusiones posteriores, si alternativas ms baratas no tienen xito (vea Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin). El uso de glbulos rojos y plaquetas leucodepletados puede reducir el desarrollo de anticuerpos anti-leucocitos en pacientes politransfundidos, pero solo si todos los componentes sanguneos transfundidos son filtrados. Muchos clnicos hoy da creen que su uso retrasa o evita la refractariedad a la terapia con plaquetas, pero an permanece la controversia acerca de si el resultado clnico mejora con el uso de componentes leucodepletados, excepto si son usados para prevenir la transmisin de CMV.

Calentando la sangre
No hay evidencia de que el calentar la sangre sea beneficioso para el paciente cuando la transfusin es lenta. La sangre fra puede causar espasmo en la vena usada para la infusin. La aplicacin local de toallas calientes secas puede ayudar, pero se debe tener cuidado de no quemar la piel. Algunos reportes de casos sugieren que a velocidades de infusin mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra puede ser un factor contribuyente al paro cardiaco. Sin embargo, mantener al paciente caliente es ms importante que calentar la sangre infundida. La sangre calentada es requerida mas comnmente en: Transfusiones de grandes volmenes Adultos: volmenes mayores de 50 ml/kg/hora Nios: volmenes mayores de 15 ml/kg/hora Exsanguineotransfusin Pacientes con aglutininas fras clnicamente significativas. La sangre solo debe ser calentada en un calentador de sangre. Los calentadores de sangre deben tener un termmetro visible y alarma audible y deben estar adecuadamente mantenidos. Los tipos de calentadores mas antiguos pueden enlentecer la velocidad de infusin de fluidos. La sangre nunca debe ser calentada en un recipiente de agua caliente ya que esto puede llevar a la hemlisis de los glbulos rojos y liberacin de K+ el cual puede poner en peligro la vida.

Medicamentos y productos sanguneos

No se debe agregar a ningn componente sanguneo medicamentos o soluciones aparte de la solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%). Estos puede contener aditivos como calcio que puede causar la coagulacin de sangre citratada. La solucin de dextrosa (5%) puede lisar los glbulos rojos. Si existe una reaccin adversa durante la transfusin, puede ser imposible determinar si es debida a la sangre, a la droga aadida o a una interaccin de las dos. Si se debe administrar un fluido diferente del suero salino normal o una solucin coloide al mismo tiempo que los componentes sanguneos, preferiblemente deben ser administrados a travs de una lnea EV separada para evitar cualquier riesgo de estos problemas.

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Registrando la transfusin
La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente. 1 Si el paciente o sus familiares han sido informados de la transfusin propuesta. 2 Los motivos para la transfusin. 3 Firma del mdico que prescribe. 4 Verificacin pre-transfusin de: Identidad del paciente Bolsa de sangre Etiqueta de compatibilidad Firma de la persona que efecta la verificacin pre-transfusin. 5 La transfusin: Tipo y volumen de cada componente transfundido Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida Grupo sanguneo de cada unidad transfundida Hora de comienzo de la transfusin Firma de la persona que administra el componente sanguneo. 6 Cualquier reaccin transfusional.

Registrando los motivos para la transfusin

Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir el motivo para la transfusin en la historia del paciente. Si ms tarde el paciente tiene problemas que podran estar relacionados con la transfusin, los registros debern mostrar quien orden la transfusin y por qu. Usualmente, los motivos para la transfusin deben estar en concordancia con guas nacionales o locales, pero recuerde que es el clnico el responsable de prescribir y dar la transfusin. El registro que usted haga en la historia del paciente es su mejor proteccin en caso de que exista algn problema mdico-legal posteriormente.

6.7 Monitoreando al paciente transfundido

Asegurar la seguridad del paciente es el aspecto ms importante en el cuidado de este durante una transfusin. Es esencial efectuar una evaluacin basal y asegurarse que el paciente est siendo monitoreado durante y despus de la transfusin para detectar cualquier evento adverso lo ms rpidamente posible. Esto asegurar que acciones salvadoras puedan tomarse rpida y eficientemente. Las reacciones adversas pueden ocurrir con todos los componentes sanguneos por lo que es igualmente importante monitorear a los pacientes que reciben PFC, crioprecipitado o concentrados de plaquetas como aquellos que reciben sangre total o glbulos rojos. Las reacciones severas se presentan ms comnmente durante los primeros 15 minutos de una transfusin. Es importante entonces, que

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SECCION

todos los pacientes y, en particular, los pacientes inconscientes deben ser monitoreados durante este periodo y durante los primeros 15 minutos de cada unidad subsiguiente. Antes de comenzar la transfusin, es esencial: Explicar el procedimiento al paciente y verificar que comprende la explicacin Estimular al paciente a notificar inmediatamente a la enfermera o al mdico si presenta alguna reaccin como escalofros, calor, dolor o dificultad respiratoria o comienza a sentirse ansioso Asegurarse de que el paciente est situado de tal manera que pueda ser observado directamente. Si el paciente parece estar experimentando una reaccin adversa, suspenda la transfusin y busque ayuda mdica en forma urgente. Registre regularmente los signos vitales hasta que el mdico haya evaluado al paciente. La transfusin de cada unidad de sangre o componente sanguneo debe ser completada dentro de cuatro horas desde que la bolsa ha sido perforada. Si una unidad no es transfundida en cuatro horas, suspenda su uso y descarte el remanente a travs del sistema de desechos clnicos. En caso de que se sospeche una reaccin transfusional, no descarte la bolsa de sangre y el equipo de administracin de sangre, pero regrselos al banco de sangre para investigacin. Cambie el equipo de administracin de sangre cada 12 horas si el paciente requiere de un soporte transfusional continuo. La Figura 6.13 resume las observaciones que deben ser efectuadas y registradas antes, durante y despus de la transfusin.

Reacciones transfusionales agudas

Cualquier reaccin adversa que se piensa est relacionada con la transfusin debe ser evaluada y manejada como se describe en la Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin, la cual resume los sntomas y signos que puedan indicar que est ocurriendo una reaccin. Los detalles clnicos y las acciones tomadas deben ser registrados en la historia del paciente.

ACTIVIDAD 22
Existe un procedimiento escrito para el monitoreo de los pacientes antes, durante y al trmino de la transfusin? Puede sugerir formas de mejorarlas? El personal las sigue correctamente? Por ejemplo, efectan consistentemente la evaluacin a los 15 minutos del comienzo de cada unidad? Las transfusiones siempre tienen lugar en reas donde los pacientes puedan ser fcilmente observados? Identifique los cambios que puedan ser necesarios para asegurar que todos los pacientes son monitoreados sistemticamente durante la transfusin para asegurar el reconocimiento precoz y manejo de una reaccin transfusional. Discuta sus ideas con sus colegas superiores y con el comit de transfusiones del hospital, si existe uno en su hospital.

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Figura 6.13: Procedimiento para el monitoreo del paciente transfundido

MONITOREANDO AL PACIENTE TRANSFUNDIDO

1 Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente en las siguientes etapas: Antes de comenzar la transfusin Al comienzo de la transfusin A los 15 minutos del comienzo de la transfusin Al menos cada hora durante la transfusin Al trmino de la transfusin A las 4 horas de completada la transfusin. 2 En cada una de estas etapas registre la siguiente informacin el la cartilla del paciente: Apariencia general del paciente Temperatura Pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria Balance de fluidos: Ingesta de fluidos oral y endovenosa Eliminacin urinaria. 3 Registre: Hora de comienzo de la transfusin Hora en que la transfusin es completada Volumen y tipo de todos los productos transfundidos Nmero nico de donacin de todos los productos transfundidos Cualquier efecto adverso 4 Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos de la transfusin para detectar signos y sntomas tempranos de

Organice una sesin de entrenamiento para todo el personal involucrado en el monitoreo de los pacientes durante la transfusin. Observe si el procedimiento es seguido correctamente. Proporcione cualquier enseanza posterior que pueda ser requerida y contine monitoreando la prctica.

6.8 Procedimientos especializados

Afresis teraputica
Afresis teraputica significa la remocin de sangre o un componente para beneficiar la condicin de un paciente. El procedimiento ms simple es la sangra en la cual 200450 ml de sangre total son extrados peridicamente. Esto puede estar indicado como parte del tratamiento de algunos pacientes que sufren de hemocromatosis o policitemia. Ms comnmente, glbulos rojos o plasma son removidos empleando un separador de clulas.

133

SECCION

Los mtodos para la remocin ms selectiva de constituyentes del plasma como colesterol o autoanticuerpos se encuentran an en etapa de desarrollo experimental. Contar con buenos accesos venosos es esencial ya que se requiere de un flujo rpido para el procesamiento. Algunas mquinas de afresis pueden operar usando una sola vena, pero generalmente se requiere de cnulas separadas para la extraccin de sangre y el retorno.

Recambio de plasma
El recambio de plasma teraputico combinado con otros tratamientos mdicos contribuye efectivamente al manejo de las condiciones mostradas en la Figura 6.14.
Figura 6.14: Indicaciones para el recambio de plasma teraputico (plasmafresis)

Indicaciones para el recambio de plasma terapeutico

Sindromes de hiperviscosidad ej. mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm Glomrulonefritis rpidamente progresiva: ej. granulomatosis de Wegener Sindrome de Goodpasture Sindrome de Gillain-Barr (la terapia con gamaglobulina endovenosa es igualmente efectiva) Hipercolesterolemia familiar Prpura trombocitopnica trombtica
El recambio plasmtico ha sido usado en muchas otras condiciones, como la miastenia gravis, pnfigo, Lupus Eritematoso Sistmico (LES), otros trastornos autoinmunes y sensibilizacin Rh D materna durante el embarazo. Su efectividad no ha sido probada en estas condiciones y, en muchos casos, el monitoreo objetivo es difcil. El riesgo potencial y el costo elevado de la plasmafresis deben tenerse en cuenta antes de usarla en estas condiciones. El fluido de reemplazo empleado para el recambio plasmtico generalmente es albmina al 4.5%, solucin salina o una mezcla de estos. El plasma fresco congelado (PFC) puede necesitarse ocasionalmente para corregir una deficiencia de factores de la coagulacin al final del recambio plasmtico. Aparte de la nica indicacin para la prpura trombocitopnica trombtica y condiciones relacionadas, el PFC no debe ser usado en el recambio plasmtico.

Prpura trombocitopnica trombtica

Es una condicin rara y seria que a menudo responde a la infusin de plasma fresco congelado. Debido a que puede tenerse que administrar grandes volmenes de PFC durante en periodo prolongado, el recambio plasmtico, empleando PFC para reemplazar el plasma del paciente es usado con frecuencia. El plasma fresco congelado debe ser usado como un fluido de recambio solo en esta indicacin especfica, debido a sus riesgos.

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PROCEDIMIENTOS

CLINICOS

DE

TRANSFUSION

Citafresis (remocin de clulas sanguneas)

La leucofresis puede ayudar a aliviar los sntomas y signos causados por recuentos celulares muy elevados en pacientes leucmicos (generalmente leucemia granuloctica crnica), hasta que la quimioterapia haga su efecto. La plaquetofresis es usada ocasionalmente en pacientes con recuentos de plaquetas muy elevados que causan sangramiento o trombosis. La eritrofresis (recambio de glbulos rojos) ocasionalmente es necesaria en el manejo de la malaria, crisis de clulas falciformes o luego de un error transfusional en el cual se administre sangre Rh D positiva a una mujer Rh D negativa en edad frtil. Figura 6.15 resume las posibles complicaciones de la aferesis teraputica.
Figura 6.15: Complicaciones de la afresis teraputica

Complicaciones de la afresis teraputica

Reacciones anafilcticas al PFC Sobrecarga de volumen Hipovolemia Embola area Hemlisis Coagulacin extracorprea Toxicidad por citrato Coagulopata Ataques vasovagales

Recoleccin de clulas progenitoras (clulas tronco) por afresis

Las clulas progenitoras (autlogas o alogeneicas) pueden ser recolectadas de la sangre perifrica por afresis. Este procedimiento es una alternativa efectiva a la aspiracin de mdula sea y evita la necesidad de que el paciente o el donante se sometan a anestesia general. Este procedimiento debe ser efectuado por un equipo especializado, debido a la cuidadosa planificacin y coordinacin necesarias para la preparacin del paciente, la recoleccin de las clulas y los procedimientos de laboratorio para procesar, almacenar y prepara las clulas del paciente para reinfusin.

135

7
Efectos adversos de la transfusin
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser informada inmediatamente al banco de sangre y al mdico responsable del paciente. Busque asistencia de colegas con experiencia. 2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1% a 2% de los pacientes transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida para identificar y tratar los principales problemas del paciente. 3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son la causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que ponen en peligro la vida. 4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados de plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones transfusionales agudas. 5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con experiencia, estas pueden ser reconocidas de manera que las transfusiones no sean retardadas o interrumpidas innecesariamente. 6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses despus de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin con la transfusin. Es esencial entonces, registrar todas las transfusiones cuidadosamente en la historia del paciente y considerar la transfusin en el diagnstico diferencial. 7 La infusin de grandes volmenes de sangre y fluidos endovenosos puede causar defectos hemostticos o trastornos metablicos.

136

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Introduccin
La transfusin sangunea puede estar asociada con varios efectos adversos. Algunas de estas reacciones son agudas y pueden aparecer durante o poco despus de la transfusin, pero los efectos clnicos de otras son tardos, a veces despues de meses o aos. La seguridad de la sangre y productos sanguneos vara ampliamente en diferentes reas del mundo. Sin embargo, an con los ms altos estndares de seleccin de donantes, recoleccin de sangre, tamizaje, procesamiento y almacenamiento, persiste un riesgo de infecciones transmisibles por la transfusin y otros efectos adversos. Por consiguiente, la decisin de transfundir debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios para el paciente, y con el conocimiento y destrezas para reconocer y tratar reacciones adversas o complicaciones que puedan aparecer. Adems de esta Seccin, lea la Seccin 1: El Uso Apropiado de la Sangre y Productos Sanguneos y la Seccin 6: Procedimientos Clnicos de Transfusin que dan cuenta ms detallada de los factores que influyen en la seguridad de la sangre.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Identificar los diferentes tipos de reacciones transfusionales. 2 Reconocer, manejar y tratar diferentes tipos de reacciones transfusionales. 3 Investigar y reportar reacciones transfusionales. 4 Llevar a cabo medidas preventivas apropiadas para evitar reacciones transfusionales especficas.

137 137

SECCION

7.1 Reacciones transfusionales

Las reacciones transfusionales pueden ser clasificadas en categoras simples para ayudarle a reconocerlas, entender las causas subyacentes cuando estas pueden ocurrir y conocer como prevenirlas, manejarlas y registrarlas.

Complicaciones agudas de la transfusin

Las reacciones transfusionales agudas pueden ocurrir rpidamente despus de la transfusin (dentro de 24 horas). Pueden ser calificadas ampliamente en las tres siguientes categoras de acuerdo con su severidad y la respuesta clnica apropiada.

Categora 1: Reacciones leves

Hipersensibilidad leve: reacciones alrgicas, urticariales

Categora 2: Reacciones moderadamente severas

Hipersensibilidad moderadasevera (reacciones urticariales severas) Reacciones febriles no-hemolticas: Anticuerpos a leucocitos, plaquetas Anticuerpos a protenas, incluyendo IgA

138

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Citomegalovirus Otras infecciones raras: ej. parvovirus humano B19 y hepatitis A

Otras complicaciones tardas de la transfusin

Otras complicaciones tardas de la transfusin que pueden ocurrir das, meses o an aos despus de que la transfusin ha sido completada, incluyen: Reaccin hemoltica tarda Prpura post-transfusin Enfermedad de injerto-versus-husped (EIVH) Sobrecarga de hierro (en pacientes que reciben transfusiones repetidas)

7.2 Manejo inicial e investigacin

Cuando ocurre por primera vez una reaccin aguda, puede ser difcil decidir acerca de su tipo y severidad ya que inicialmente los sntomas y signos pueden no ser especficos o diagnsticos. Sin embargo, con la excepcin de la reaccin urticarial alrgica y las reacciones febriles no-hemolticas, todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento urgente. Es esencial monitorear de cerca al paciente transfundido, para detectar la evidencia ms temprana de una reaccin transfusional aguda. La Figura 6.13 en la pag. 133 destaca el procedimiento para el monitoreo del paciente transfundido.

En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin o un sangramiento incontrolado pueden ser el nico signo de una transfusin incompatible. En un paciente consciente que sufre una reaccin hemoltica severa, los signos y sntomas pueden aparecer a minutos de la infusin de tan solo 510 ml de sangre. Es esencial la observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.

Manejo inicial de una reaccin transfusional aguda

Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre.

La Figura 7.1 de las pags. 140142 resume los sntomas y signos, posibles causas y manejo de las tres grandes categoras de reacciones transfusionales agudas para ayudar en su manejo inmediato.

139

SECCION

Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas

CATEGORIA CATEGORIA 1: LEVE

SIGNOS
Reacciones cutneas localizadas: Urticaria Erupcin Enrojecimiento Urticaria Escalofros Fiebre Cansancio Taquicardia

SINTOMAS
Prurito (picazn)

CAUSAS PROBABLES
Hipersensibilidad (leve)

CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA

Ansiedad Prurito (picazn) Palpitaciones Disnea leve Cefalea

Hipersensibilidad (moderadasevera) Reacciones transfusionales febriles no-hemolticas: Anticuerpos contra leucocitos y plaquetas Anticuerpos contra protenas incluyendo IgA Posible contaminacin con pirgenos o bacterias

CATEGORIA 3: RIESGO VITAL

Escalofros Fiebre Cansancio Hipotensin (cada 20% en PA sistlica) Taquicardia (aumento 20% frecuencia cardiaca) Hemoglobinuria (orina roja) Sangramiento inexplicado (CID)

Ansiedad Dolor torcico Dolor cerca del sitio de infusin Distress respiratorio/ dificultad respiratoria Dolor lumbar Cefalea Disnea

Hemlisis aguda intravascular Contaminacin bacteriana y shock sptico Sobrecarga de volumen Anafilaxis Injuria pulmonar asociada a transfusiones

Nota: Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre. En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento incontrolado pueden ser los nicos signos de una transfusin incompatible. En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa transfusional, los sntomas y signos pueden aparecer muy rpidamente dentro de minutos de la infusin de 510 ml de sangre. Es esencial una observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.

140

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas

MANEJO INMEDIATO CATEGORIA 1: LEVE 1 Reduzca la velocidad de la transfusin.

2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente). 3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos empeoran, trate como Categora 2.

CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA 1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la va venosa permeable con solucin salina.
2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre. 3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios. 4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg: 500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopnicos. 5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. brocoespasmo, estridor). 6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la hemlisis y envelas al laboratorio. 7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente. 8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas empeoran, trate como Categora 3.

CATEGORIA 3: RIESGO VITAL 1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la lnea venosa abierta con solucin salina.
2 Infunda solucin salina normal (inicialmente a 2030 ml/kg) pata mantener la presin sistlica. Si est hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente. 3 Mantenga la va area permeable y administre alto flujo de oxgeno por mascarilla. 4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyeccin intramuscular lenta. 5 Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. broncoespasmo, estridor). 6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente. 7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre. 8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones. 9 Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de hemoglobinuria (orina roja o rosada). 10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todas las ingestas y prdidas. Mantenga el balance de fluidos.

(Contina en la pag. 142)

141

SECCION

Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas (continuacin)

MANEJO INMEDIATO CATEGORIA 3: RIESGO VITAL 11 Evale si hay sangramiento de los sitios de puncin o heridas. Si hay evidencia clnica o de laboratorio de CID (ver Seccin 9.11), administre plaquetas (adulto 56 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12 unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades). Use productos plasmticos con inactivacin viral, cuando sea posible. 12 Reevale. Si est hipotenso: Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos Administre intropicos, si estn disponibles. 13 Si el flujo urinario est cayendo o hay evidencia laboratorial de insuficiencia renal aguda (K+ aumentando, urea, creatinina): Mantener cuidadosamente el balance de fluidos Administre ms furosemida Considere la infusin de dopamina, si est disponible Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar dilisis. 14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de reaccin hemoltica), inicie antibiticos de amplio espectro EV para cubrir por pseudomonas y gram positivos.

ACTIVIDAD 23
Encuentre en los registros del hospital y del banco de sangre la incidencia y tipos de reacciones transfusionales agudas que fueron reportadas el ao pasado.

ACTIVIDAD 24
Compare las guas de su hospital para el manejo inicial de las reacciones transfusionales agudas con el ejemplo dado en la Figura 7.1. Si no hay guas o usted piensa que stas pueden ser mejoradas, prepare algn borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez que ellas hayan sido acordadas, organice una sesin de enseanza para todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo seguidas correctamente. Proporciones cualquier enseanza posterior que pueda ser requerida y contine monitoreando la prctica.

La Figura 7.2 indica las drogas y dosis que posran requerirse en el manejo de las reacciones transfusionales agudas.

Investigando las reacciones transfusionales agudas

La Figura 7.3 en la pag. 144 destaca el procedimiento para la investigacin de reacciones transfusionales agudas.

142

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Figura 7.2: Drogas que pueden ser requeridas en el manejo de reacciones transfusionales agudas

TIPO DE DROGA

EFECTOS RELEVANTES Nombre

EJEMPLOS Ruta y dosis

NOTAS

Fluidos de reemplazo endovenoso Antipirticos

Expanden volumen sanguneo Vea Seccin 4.2 Reducen la fiebre y respuesta inflamatoria

Salino normal

Evite soluciones coloidales Si el paciente est hipotenso, 2030 ml/kg en 5 minutos Oral o rectal 10 mg/kg Evite los productos que contengan aspirina si el paciente tiene recuento plaquetario bajo

Paracetamol

Antihistamnicos

Inhiben las respuestas mediadas por histamina

Clorfeniramina

Intramuscular o EV 0.1 mg/kg 0.01 mg/kg (como solucin 1:1000) por inyeccin intramuscular lenta Por nebulizador 5 mg/kg Infusin EV 110 mcg/kg/ min Infusin EV 110 mcg/kg/ min Dopamina en bajas dosis induce vasodilatacin y mejora la perfusin renal Las dosis mayores a los 5 mcg/kg/min causan vasoconstriccin y empeoran la insuficiencia cardiaca Dosis puede repetirse cada 10 minutos, de acuerdo a la presin y pulso hasta observar mejora

Broncodilatadores Inhiben el broncoespasmo inmunolgicamente mediado

Adrenalina

Considere salbutamol Aminofilina Inotrpicos Aumentan la contractilidad del miocardio Dopamina

Dobutamina

Diurticos

Inhiben la reabsorcin de desde el asa ascendente de Henle

Furosemida

Inyeccin EV lenta 1 mg/kg Vea Seccin 5.6

Plaquetas Crioprecipitado Plasma fresco congelado

143

SECCION

Figura 7.3: Procedimiento para la investigacin de reacciones transfusionales agudas

INVESTIGANDO REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS 1 Informe inmediatamente todas las reacciones transfusionales agudas, con la excepcin de las reacciones leves de hipersensibilidad (Categora 1), al mdico responsable del paciente y al banco de sangre que proporcion la sangre. Si usted sospecha que el paciente est desarrollando una reaccin severa con riesgo vital, busque ayuda inmediatamente con el anestesista de guardia, equipo de emergencia o quien est disponible y cuente con las destrezas como para ayudarle. 2 Registre la siguiente informacin en la historia del paciente: Tipo de reaccin transfusional Tiempo transcurrido desde el comienzo de la transfusin hasta que ocurri la reaccin Volumen, tipo y nmero de las bolsas de los productos sanguneos transfundidos. 3 Tome las siguientes muestras y envelas al banco de sangre para investigaciones de laboratorio: Muestras de sangre inmediatamente post-transfusin (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/Sequestrene) de una vena opuesta al sitio de infusin para: Recuentos sanguneos completos Evaluacin de la coagulacin Test de antiglobulina directo Urea Creatinina Electrolitos Cultivo de sangre en un frasco especial para hemocultivos La unidad de sangre y el equipo de administracin de sangre que contiene residuos de glbulos rojos y plasma de la sangre transfundida Primera muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reaccin. 4 Formulario de informe de reaccin transfusional completado. 5 Despus de la investigacin inicial, enve lo siguiente al banco de sangre para investigaciones de laboratorio: Muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/ Sequestrene) tomada de la vena opuesta al sitio de infusin 12 horas y 24 horas despus del comienzo de la reaccin Muestra de orina del paciente de 24 horas. 6 Registre los resultados de las investigaciones en los registros del paciente para futuro seguimiento, si es requerido.

144

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

7.3 Reacciones transfusionales agudas

Categora 1: Reacciones leves
La urticaria y prurito no son reacciones poco comunes despus de una transfusin. Estas aparecen como resultado de una hipersensibilidad, con liberacin local de histamina, a protenas, probablemente en el plasma del donante.

Sntomas y signos
Reacciones cutneas localizadas (urticaria y erupcin), a menudo acompaadas de prurito (picazn intensa), que ocurre dentro de minutos del comienzo de una transfusin. Los sntomas ceden generalmente si la transfusin se enlentece y se administra antihistamnicos.

Manejo
1 Reduzca la velocidad de la transfusin. 2 Administre un antihistamnico: ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg por inyeccin intramuscular. 3 Contine la transfusin a la velocidad normal si no hay progresin de los sntomas despus de 30 minutos. 4 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos empeoran, trate la reaccin como una reaccin de Categora 2.

Prevencin
Si el paciente ha experimentado previamente reacciones urticariales repetidas, administre un antihistamnico como clofeniramina 0.1 mg/kg IM o EV 30 minutos antes del comienzo de la transfusin, cuando sea posible.

Categora 2: reacciones moderadamente severas

La fiebre o escalofros durante la transfusin de sangre o concentrados de plaquetas puede afectar al 12% de los receptores, particularmente aquellos que dependen de transfusiones regulares. Estas son causadas por citoquinas liberadas de los leucocitos en los componentes sanguneos almacenados y por la reaccin de los leucocitos infundidos, con anticuerpos en el plasma del paciente, resultando en la liberacin de pirgenos. Es importante registrar rutinariamente la temperatura del paciente, pulso, respiracin y presin sangunea antes de comenzar la transfusin, para evitar la confusin debida a fiebre pre-existente. Los sntomas y signos ocurren generalmente 3060 minutos despus del comienzo de la transfusin.

Signos
Enrojecimiento Urticaria

145

SECCION

Escalofros Fiebre Cansancio Taquicardia

Sntomas
Ansiedad Prurito (picazn) Palpitaciones Disnea leve Cefalea

Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga una va venosa permeable con suero salino normal. 2 Notifique al mdico responsable del paciente y al banco de sangre inmediatamente. 3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de la vena opuesta al sitio de infusin con un formulario apropiado al banco de sangre para investigaciones (vea Figura 7.3 en la pag. 144). 4 Administre antihistamnico EV o IM (ej. clofeniramina 0.01 mg/kg o equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol 10 mg/kg: 500 mg 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopnicos. 5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas de anafilaxia (ej. broncoespasmo, estridor). 6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la hemlisis y enve al laboratorio. 7 Si hay mejora clnica, reinicie lentamente la transfusin con una nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente. 8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si la condicin del paciente se deteriora, trate la reaccin como reaccin de Categora 3. Las reacciones febriles son relativamente comunes, pero la fiebre se asocia con otras reacciones adversas a la transfusin y es importante descartar estas otras causas, particularmente la hemlisis aguda y la contaminacin bacteriana, antes de llegar al diagnstico de una reaccin febril. La fiebre tambin puede ser causada por una condicin subyacente del paciente: ej. malaria.

Prevencin
Si el paciente es un receptor de transfusiones regular o ha tenido dos o ms reacciones febriles no hemolticas en el pasado: 1 Administre un antipirtico 1 hora entes del comienzo de la transfusin: ej. paracetamol 1015 mg/kg oral. No use aspirina en un paciente con trombocitopenia.

146

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

2 Repita el antipirtico a las 3 horas de comenzada la transfusin. 3 Transfunda lentamente, cuando sea posible: Sangre total y glbulos rojos: 34 horas por unidad Concentrados de plaquetas: hasta dos horas por concentrado. 4 Mantenga al paciente abrigado. 5 Si esto falla en controlar la reaccin febril y se necesita una transfusin posterior, use glbulos rojos o concentrados de plaquetas leucereducidos o filtrados.

Categora 3: Reacciones con riesgo vital

Las causas ms comunes de reacciones transfusionales con riesgo vital son: Hemlisis aguda intravascular Contaminacin bacteriana y shock sptico Sobrecarga de volumen Reaccin anafilctica Injuria pulmonar asociada a transfusiones (TRALI)

Signos
Escalofros Fiebre Cansancio Shock Taquicardia Hemoglobinuria (orina roja) Sangramiento inexplicado (CID)

Sntomas
Ansiedad Dolor torcico Distress respiratorio/dificultad respiratoria Dolor lumbar Cefalea Disnea

Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga una va venosa permeable con suero salino normal. 2 Infunda suero salino normal para mantener la PA sistlica (inicial 2030 ml/kg). Si est hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente. 3 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en alta concentracin por mascarilla. 4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyeccin intramuscular.

147

SECCION

5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas de anafilaxia (ej. broncoespasmo, estridor). 6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente. 7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre. 8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con un formulario de solicitud apropiado al banco de sangre y al laboratorio para investigaciones. 9 Analice visualmente para signos de hemoglobinuria una muestra de orina fresca (orina roja o rosada). 10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y una cartilla de balance de fluidos y registre los ingresos y egresos. Mantenga el balance de fluidos. 11 Evale si hay sangramiento por los sitios de puncin o heridas. Si hay evidencia clnicas de CID (vea Seccin 9.11), administre: Concentrados de plaquetas (adulto: 56 unidades) y ya sea crioprecipitado (adulto: 12 unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades). Use productos plasmticos sometidos a inactivacin viral, cuando sea posible. 12 Reevale si est hipotenso: Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos Administre inotrpicos. 13 Si el flujo urinario se est reduciendo o hay evidencia laboratorial de insuficiencia renal aguda (elevacin del K+, urea, creatinina): Mantenga cuidadosamente el balance de fluidos Administre ms furosemida Considere la infusin de dopamina Busque ayuda experimentada, el paciente puede necesitar dilisis renal. 14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de reaccin hemoltica) comience con antibiticos de amplio espectro EV, para cubrir pseudomonas y gram positivos.

Hemlisis aguda intravascular

Las reacciones hemolticas agudas intravasculares son causadas por la infusin de glbulos rojos incompatibles. Los anticuerpos en el plasma del paciente hemolizan los glbulos rojos incompatibles transfundidos. An un pequeo volumen (510 ml) de glbulos rojos incompatibles transfundidos pueden causar una reaccin severa, volmenes mayores aumentan el riesgo. Por esta razn es esencial monitorear al paciente al comienzo de la transfusin de cada unidad de sangre (vea Figura 6.13 en la pag. 133).

148

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

La causa ms comn de reaccin hemoltica aguda intravascular es la transfusin ABO incompatible. Los anticuerpos involucrados son IgM o IgG dirigidos contra los antgenos A o B en los glbulos rojos transfundidos, causando una hemlisis aguda intravascular. La infusin de sangre ABO incompatible casi siempre se produce por: Errores en el formulario de solicitud de sangre Tomar sangre de un paciente equivocado en un tubo de muestra pre-rotulado Etiquetado incorrecto del tubo con la muestra enviada al banco de sangre Chequeos inadecuados de la sangre contra la identidad del paciente antes de comenzar la transfusin. Los anticuerpos contra otros antgenos de grupos sanguneos en el plasma del paciente, como los sistemas Kidd, Kell o Duffy, tambin pueden causar hemlisis aguda intravascular.

Signos
Fiebre Escalofros Taquicardia, hipotensin Dificultad respiratoria Hemoglobinuria, oliguria Signos de tendencia al sangramiento debida a coagulacin intravascular diseminada (CID) En el paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa, los sntomas y signos aparecen generalmente dentro de minutos de comenzada la transfusin, a veces cuando se han administrado menos de 10 ml. En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento incontrolable debido al CID pueden ser los nicos signos de una transfusin incompatible.

Sntomas
Dolor o calor en la extremidad donde est situada la cnula de infusin Aprehensin Dolor lumbar

Manejo
1 Suspenda la transfusin, reemplace el equipo de administracin y mantenga la va venosa permeable con suero salino normal. 2 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en altas concentraciones. 3 Apoye la circulacin: Administre fluidos de reemplazo endovenoso para mantener el volumen y la presin sangunea

149

SECCION

Puede requerirse apoyo inotrpico a la circulacin: ej. dopamina, dobutamina o adrenalina 1:1000 por inyeccin intramuscular 0.01 ml/kg de peso corporal. 4 Prevenir la insuficiencia renal induciendo diuresis: Mantener el volumen y la presin sangunea Administre un diurtico como furosemida 12 mg/kg Administre una infusin de dopamina a 1 microgramo/kg/ minuto. 5 Si ocurre una CID: Administre componentes sanguneos, guiado por el estado clnico y los estudios de coagulacin (vea Seccin 9: Medicina General) Monitoree regularmente el estado de la coagulacin del paciente. 6 Investigaciones: Verifique el etiquetado de la unidad de sangre con el paciente Enve muestra de sangre del paciente para: Recuentos sanguneos completos Estudio de coagulacin Urea Creatinina Electrolitos El test de antiglobulina directo (test de Coombs) ser positivo y la bilirrubina srica elevada Examine una muestra de orina del paciente y envela al laboratorio para estudio de hemoglobinuria Devuelva la unidad de sangre y el equipo de administracin para verificar el grupo y las pruebas de compatibilidad Repita los electrolitos y estudios de coagulacin cada 12 horas hasta que el paciente se estabilice.

Prevencin
Asegrese que: 1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han llenado correctamente. 2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo correcto. 3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente antes de la transfusin.

Contaminacin bacteriana y shock sptico

Se estima que la contaminacin bacteriana afecta hasta un 0.4% de los glbulos rojos y 12% de los concentrados de plaquetas. La sangre puede contaminarse por:

150

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Bacterias de la piel del donante durante la recoleccin de sangre (generalmente estafilococo) Bacteremia presente en la sangre del donante en el momento de la recoleccin de sangre (ej. Yersinia) Errores o manipulacin inadecuada durante el procesamiento de la sangre Defectos de fabricacin dao en las bolsas de sangre plsticas Descongelamiento del plasma fresco congelado o crioprecipitado en un bao con agua (a menudo contaminado). Especies de Pseudomonas son los contaminantes tpicos en las tres ltimas instancias. Algunos contaminantes, particularmente especies de Pseudomonas, crecen a 2C a 6C y as pueden sobrevivir y multiplicarse en unidades de glbulos rojos refrigeradas. El crecimiento rpido de contaminantes puede ocurrir cuando la unidad se deja calentar. El riesgo aumenta con el tiempo fuera del refrigerador. Los Estafilococos crecen en condiciones de mayor calor y proliferan en concentrados de plaquetas a 20C a 24C, limitando su tiempo de almacenamiento. Los signos generalmente aparecen rpidamente despus del comienzo de la transfusin, pero pueden demorar varias horas. Una reaccin severa puede caracterizarse por el comienzo sbito de fiebre alta, escalofros e hipotensin. Se requiere de medidas de apoyo y antibiticos en altas dosis en forma urgente.

Sobrecarga de volumen
Cuando se ha transfundido mucho volumen, la transfusin es muy rpida o la funcin renal se encuentra alterada puede ocurrir sobrecarga de volumen que resulta en insuficiencia cardaca y edema pulmonar. Esta es particularmente probable que ocurra en pacientes con anemia crnica severa y en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, por ejemplo cardiopata isqumica.

Reacciones anafilcticas
Las reacciones de tipo anafilctico son una complicacin rara de la transfusin de componentes sanguneos y derivados del plasma. El riesgo de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida, tpicamente cuando se usa plasma fresco congelado como fluido de recambio en el recambio plasmtico teraputico. Las citoquinas en el plasma pueden ser una causa de broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en pacientes. Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la deficiencia de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por cualquier producto sanguneo que contenga trazas de IgA. La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de la transfusin y se caracteriza por colapso cardiovascular y distress respiratorio, sin fiebre. Es probablemente fatal si no es manejada en forma rpida y agresiva.

151

SECCION

Injuria pulmonar asociada a transfusiones

La injuria pulmonar asociada a transfusiones (TRALI, por sus siglas en Ingls) generalmente es causada por el plasma del donante que contiene anticuerpos contra los leucocitos del paciente. Los donantes son casi siempre mujeres multparas. En un caso bien definido de TRALI, la cual generalmente se presenta dentro de 1 a 4 horas del comienzo de la transfusin, hay una rpida falla de la funcin pulmonar con opacidad difusa en la radiografa de trax. No hay terapia especfica. Se requiere de intenso apoyo respiratorio y general en una unidad de cuidados intensivos.

7.4 Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones transmitidas por transfusin

Los donantes pueden portar en su sangre agentes infecciosos, a veces por periodos prolongados y sin necesariamente presentar sntomas o signos de enfermedad. Las siguientes infecciones pueden ser transmitidas por transfusiones: VIH-1 y VIH-2 HTLV-I y HTLV-II Hepatitis B y C Sfilis (Treponema plido) Enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi) Malaria Citomegalovirus (CMV). Otras infecciones raramente transmisibles por transfusin incluyen: Parvovirus humano B19 Brucellosis Virus de Epstein-Barr Toxoplasmosis Mononucleosis infecciosa Enfermedad de Lyme. Ha surgido la posibilidad de que la sangre pueda transmitir una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD). Inicialmente denominada nueva variante CJD (nvCJD), actualmente es conocida como variante CJD (vCJD). Es objeto de intensa investigacin, pero no hay evidencias de transmisin transfusional de CJD o sus variantes. (Vea OMS Registros Epidemiolgicos Semanales, 1998, 73: 67).

Tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin

Debido al riesgo de infecciones transmitidas por transfusin, la sangre solo debe ser recolectada de donantes que han sido seleccionados de acuerdo con los criterios nacionales de tamizaje. Cada unidad de sangre debe ser estudiada para:

152

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

VIH-1 y VIH-2 (anticuerpos anti-VIH-1 y anti-VIH-2) Antgeno de superficie de hepatitis B (HbsAg) Anticuerpos anti-treponema plido (sfilis).

Ni la sangre, ni los productos sanguneos pueden ser liberados para transfusin hasta que estos y todos los otros estudios requeridos nacionalmente hayan demostrado ser negativos.
El tamizaje para otros agentes infecciosos debe cumplir con las polticas nacionales que deben reflejar la prevalencia de la infeccin en la poblacin de donantes de sangre potenciales. Cuando sea posible, estos deben incluir tamizaje para: Hepatitis C Enfermedad de Chagas, en pases donde la seroprevalencia es significativa Malaria, en pases de baja prevalencia. Esto solo se aplica a donantes que han viajado a reas con malaria. Los estudios de tamizaje para malaria estn siendo evaluados, pero an no son lo suficientemente especficos para su uso en tamizaje rutinario de las donaciones de sangre.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Enfermedad aguda de seroconversin
Despus de la exposicin a la infeccin, la viremia no es detectable por unos pocos das. Posteriormente, ttulos elevados de virus (antgeno) son detectables por varias semanas. Durante este periodo, si estn involucradas dosis de virus suficientemente elevadas, se ha informado que cerca de un tercio de los individuos infectados experimenta una enfermedad aguda con caractersticas de influenza, a menudo con recuentos elevados de linfocitos atpicos. Es altamente probable que la sangre del individuo sea infecciosa en este momento.

El periodo de ventana
Usando los exmenes actuales para la deteccin de anticuerpos anti-VIH, el anticuerpo contra el VIH se hace detectable aproximadamente 21 das despus de la exposicin a la infeccin. El DNA viral y una protena viral, denominada antgeno p 24, es detectada 7 das antes que el anticuerpo. El periodo en que existe viremia y no es detectable la evidencia de anticuerpos a menudo es llamado periodo de ventana. La sangre obtenida en este periodo usualmente es infecciosa, pero el virus no puede ser detectado por las tcnicas de tamizaje actuales para anticuerpos contra el VIH. El valor de un estudio adicional para el antgeno VIH (antgeno p24) no ha sido probado, aunque puede permitir la deteccin del VIH unos pocos das ms temprano donde exista una alta incidencia de nuevas infecciones por VIH en una poblacin de donantes de sangre que no es seleccionada cuidadosamente.

153

SECCION

Epidemiologa
Existen grandes variaciones en la prevalencia de la infeccin por VIH entre y dentro de los pases y an dentro de reas pequeas localizadas. Estimaciones globales de los individuos VIH positivos son de poca ayuda en la evaluacin de los riesgos de transmisin por transfusin sangunea en una localidad dada y entonces, la prevalencia de la infeccin en cada poblacin de donantes potenciales debe ser determinada.

Prevencin
La prevencin inicialmente descansa en la seleccin de donantes voluntarios no remunerados pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo y la exclusin de donantes no apropiados. Se requiere de las pruebas de tamizaje para VIH para permitir identificar y descartar la sangre donada infectada. La confidencialidad y el manejo posterior de los donantes seropositivos a travs de su referencia para consejera es esencial.

HTLV-I y II
La prevalencia de infeccin por HTLV-I es elevada el algunas partes del mundo, notablemente en la parte sur del Japn y partes del Caribe. El virus puede causar trastornos neurolgicos y una forma rara de leucemia de clulas-T del adulto. Generalmente hay una demora de muchos aos entre la infeccin y el desarrollo de la enfermedad, pero es probable que solo una pequea proporcin de aquellos infectados se enfermen. El HTLV-I es transmisible por la transfusin de componentes sanguneos celulares. La relacin entre HTLV-II y enfermedad es menos clara.

Prevencin
La sangre donada debe ser estudiada donde exista evidencia epidemiolgica de la infeccin HTLV o una indicacin de enfermedad.

Hepatitis B
El estado de portador de hepatitis B es altamente prevalente en muchas reas del mundo en desarrollo, afectando en algunas reas a ms del 10% de la poblacin de donantes de sangre potenciales. La transmisin por sangre puede ser seguida por una hepatitis aguda, seguida ya sea por resolucin o hepatitis crnica. Las consecuencias en el largo plazo son cirrosis y cncer primario del hgado. La infeccin por el virus de hepatitis B puede llevar a infeccin clnica o subclnica. Se piensa que en casos subclnicos, hasta un 25% de los nios y un 510% de los adultos se hacen portadores crnicos del antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).

Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para HBsAg antes de la transfusin. Los receptores regulares de productos sanguneos deben ser vacunados contra la hepatitis B.

154

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Hepatitis C
Los estudios de anticuerpos para detectar la infeccin por hepatitis C fueron introducidos en 1991 y han sido mejorados progresivamente. Sin embargo, estos estudios siguen siendo caros y diferentes exmenes pueden dar en ocasiones resultados conflictivos. Como cualquier estudio de tamizaje de la sangre, los estudios deben ser validados en cada pas antes de ser adoptados para su uso. La infeccin por hepatitis C generalmente es asintomtica. Cerca de la mitad de los pacientes afectados desarrollan hepatitis crnica y una proporcin importante eventualmente desarrollan dao heptico severo.

Prevencin
Toda la sangre donada debe ser tamizada para hepatitis C, cuando sea posible.

Otros virus de hepatitis

En raras ocasiones, se ha transmitido hepatitis A por productos sanguneos procesados (derivados del plasma). Un virus recientemente identificado ha sido referido como GB-virus-C o hepatitis G. Parece estar presente en alrededor del 2% de los donantes de sangre sanos, pero en el presente no hay evidencias de que sea causa de hepatitis o alguna otra enfermedad.

Sfilis
La sfilis es causada por la infeccin por la bacteria Treponema plido. Es esencialmente una enfermedad de transmisin sexual, aunque puede expandirse por contacto cercano con lesiones en membranas mucosas y puede ser transmitida por transfusin. Aunque un examen positivo para sfilis no es indicacin de infeccin por VIH, es un marcador de que el donante puede tener alto riesgo de exposicin a otras infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH y por lo tanto no se debe aceptar que done sangre.

Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para evidencia serolgica de infeccin por Treponema plido. Un resguardo posterior es que el almacenamiento de la sangre donada por 72 horas a 2C a 6C virtualmente elimina el riesgo de infeccin ya que el organismo es muy sensible a bajas temperaturas.

Enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas, causada por el Tripanosoma cruzi, es transmisible por transfusin. Estimaciones actuales sugieren que alrededor de 18 millones de personas en los pases latinoamericanos estn infectadas. El tripanosoma es transmitido por los insectos triatominos:especies de triatomas como el triatoma infestans, aunque otras estn involucradas. El vector vive en viviendas en malas condiciones tanto en reas urbanas como rurales.

155

SECCION

La transfusin de sangre es la segunda causa ms comn de transmisin y hasta el 50% de las unidades que tienen anticuerpos positivos transmitirn la infeccin. La infeccin es subclnica en la fase indeterminada, pero luego lleva a una fase crnica que resulta en daos irreversibles, incluyendo: Cardiomiopata Megaesfago Megacolon.

Prevencin
Los esfuerzos para eliminar la enfermedad de Chagas han sido exitosos en reducir la infeccin en hasta un 83% en grupos de edad ms jvenes. Esto ha sido logrado por el control del vector y el estudio de la sangre donada para excluir las unidades infectadas. Sin embargo, diferentes estudios de laboratorio pueden dar resultados diferentes y ms de un examen puede ser necesario. Muchos pases en Amrica Latina actualmente estudian la enfermedad de Chagas usando al menos dos ensayos de laboratorio. Una alternativa efectiva es agregar cristal violeta, 125 mg a cada unidad de glbulos rojos almacenada el cual inactiva el tripanosoma. Sin embargo, el procedimiento para agregar el cristal violeta debe salvaguardar la esterilidad bacteriana de la sangre y esto es difcil de alcanzar en la prctica. Esto tambin lleva a la tincin de piel y membranas mucosas.

Malaria
Todos los componentes sanguneos pueden llevar el parsito Plasmodio y por lo tanto tener el potencial de transmitir malaria. En pases no endmicos, la malaria transmitida por transfusin es rara (menos de un caso por milln de unidades de sangre transfundida). Sin embargo, la tasa de mortalidad es elevada, a menudo debido a que no se sospecha el diagnstico.

Prevencin
En reas endmicas, el examen para los parsitos de la malaria de toda la sangre donada no es prctico. La prevencin depende entonces de: 1 Profilaxis con antimalricos en el receptor de sangre si el ndice de sospecha es elevado. 2 Pre-tratamiento del donante con antimalricos, si est indicado. El muchas circunstancias, ninguna de estas opciones puede ser muy prctica. Entonces, donde la profilaxis no es usada rutinariamente, es importante mantener un alto ndice de sospecha y tratar tempranamente los sntomas de malaria en receptores de sangre, con el rgimen antimalrico recomendado localmente. En reas no-endmicas, se debe usar estrictos criterios de seleccin de donantes para excluir a donantes que han estado recientemente en reas endmicas o que han tenido malaria.

Citomegalovirus (CMV)
Globalmente, una proporcin muy alta de los donantes de sangre tienen anticuerpos contra el CMV.

156

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

La transmisin transfusional del CMV usualmente solo es una preocupacin en pacientes inmunocomprometidos y es de importancia clnica probada en: Nios prematuros, especialmente aquellos que pesan menos de 12001500 g y que nacen de madres con anticuerpos para CMV negativos Receptores de mdula sea que tienen anticuerpos para CMV negativos y que reciben injertos CMV negativos.

Prevencin
Pacientes inmunocomprometidos, nios prematuros y receptores de mdula sea anticuerpos CMV negativos que reciben injertos CMV seronegativos deben recibir donaciones que no contengan anticuerpos detectables contra CMV. Leucodeplete los componentes sanguneos, el plasma fresco congelado y los crioprecipitados no transmiten CMV.

Otras infecciones excepcionalmente transmisibles por transfusin

Otras infecciones raras que han sido reportadas como infecciones que excepcionalmente son transmitidas por transfusin incluyen el parvovirus humano B19, brucellosis, virus de Epstein-Barr, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa y enfermedad de Lyme.

Prevencin
La prevencin depende de los criterios de seleccin cuidadosos de los donantes de sangre, para excluir a los donantes inapropiados.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) y variante CJD (vCJD)

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno neurolgico degenerativo raro y fatal. Esta enfermedad ha sido transmitida de humanos a humanos por extractos de hormona de crecimiento infectados, por injertos de crnea y duramadre y por instrumentos neuroquirrgicos contaminados. Aunque no hay casos probados ni an ejemplos probables de transmisin por transfusin de sangre o productos sanguneos, existe una preocupacin acerca de la posibilidad. Es tranquilizante el que hasta ahora no haya casos reportados de CJD en hemoflicos, quienes estn altamente expuestos a productos sanguneos. Una nueva variante de CJD (vCJD), que ocurre en pacientes ms jvenes, ha sido reportada recientemente. La mayora de los estudios de infectividad y de transmisibilidad epidemiolgicos y de laboratorio han sido efectuados en la forma espordica de CJD, pero las observaciones clnicas y neuropatolgicas sugieren que vCJD puede tener caractersticas biolgicas diferentes. Se necesitan estudios posteriores de los casos de vCJD para determinar si el agente infeccioso puede ser transmitido por la sangre.

157

SECCION

Prevencin
Los individuos que sufren de las siguientes enfermedades deben ser excluidos permanentemente de donar sangre: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y variante CJD Enfermedad de Gerstmann Strussler-Scheinker (GSS) Insomnio fatal familar (FFI) Demencia. En base al conocimiento cientfico actual es esencial excluir a los siguientes grupos de donar sangre: Donantes que han sido tratados con extractos derivados de glndulas pituitarias humanas (hormona de crecimiento y gonadotrofina) Donantes con historia familiar de CJD, GSS o FFI Donantes que han recibido injertos de crnea humana o duramadre.

7.5 Otras complicaciones tardas de la transfusin

Aparte de las infecciones transmitidas por transfusin, otras complicaciones transfusionales tardas pueden no presentarse inmediatamente y solo hacerse aparentes das o an meses despus de la transfusin. Estas incluyen: Reaccin transfusional hemoltica retardada Prpura post-transfusin Enfermedad de injerto versus husped (EIVH) Sobrecarga de hierro Inmunosupresin. Su presentacin y tratamiento estn resumidos en la Figura 7.4 en la pag. 159.

Reacciones hemolticas transfusionales tardas

Causa
En pacientes que han sido inmunizado previamente a los antgenos de los glbulos rojos durante el embarazo o despus de una transfusin, el nivel de anticuerpos contra los antgenos de grupos sanguneos puede ser tan bajo que no sean detectados en la muestra de sangre pre-transfusin. Alrededor del 1% de las mujeres que se han embarazado previamente tienen anticuerpos contra los glbulos rojos que son indetectables por los mtodos de rutina. Despus de la transfusin de glbulos rojos que llevan el antgeno relevante, una rpida respuesta inmune secundaria eleva el ttulo de anticuerpo de manera que, despus de unos pocos das, los glbulos rojos transfundidos que llevan el anticuerpo son destruidos. La mayor parte de la hemlisis de glbulos rojos es extravascular.

158

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Figura 7.4: Otras complicaciones tardas de la transfusin

COMPLICACION
Reacciones hemolticas retardadas

PRESENTACION
510 das post transfusin: Fiebre Anemia Ictericia 510 das post transfusin: tendencia al sangramiento aumentada Trombocitopenia 1012 das post transfusin: Fiebre Rash cutneo y descamacin Diarrea Hepatitis Pancitopenia Falla cardiaca y heptica en pacientes dependientes de transfusiones

TRATAMIENTO
Generalmente sin tratamiento Si hay hipotensin y oliguria, trate como hemlisis aguda intravascular Dosis altas de esteroides Dosis altas de gamaglobulina intravenosa Recambio plasmtico Medidas de soporte No hay tratamiento especfico

Prpura posttransfusin

Enfermedad de injerto-versushusped

Sobrecarga de hierro

Prevencin con agentes que se fijan al hierro: ej. desferoxamina

Signos y sntomas
Los signos de una reaccin hemoltica tarda aparecen 510 das despus de la transfusin: Fiebre Anemia Ictericia Ocasionalmente hemoglobinuria. Las reacciones hemolticas severas con riesgo vital, con shock, insuficiencia renal y CID son raras.

Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento. Sin embargo si aparece hipotensin e insuficiencia renal, trate como hemlisis aguda intravascular. 2 Investigaciones: Verifique el grupo sanguneo del paciente La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo) generalmente es positivo Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.

159

SECCION

Prevencin
Las reacciones hemolticas tardas pueden ser prevenidas con un cuidadoso estudio de laboratorio para anticuerpos contra glbulos rojos en el plasma del paciente y la seleccin de los glbulos rojos compatibles con estos anticuerpos. Sin embargo, algunas de estas reacciones son debidas a antgenos raros (ej. anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar pre-transfusin).

Prpura post-transfusin
Causa
La prpura post-transfusin es una complicacin rara, potencialmente fatal de la transfusin de glbulos rojos o concentrados de plaquetas, ms a menudo observada en pacientes mujeres. Es causada por anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor, causando trombocitopenia aguda severa 510 das despus de la transfusin.

Sntomas y signos
Signos de sangramiento Trombocitopenia, definida como recuento plaquetario de menos de 100 x 109/L.

Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente importante a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de sangramiento oculto a conteos de 20 x 109/L. 1 Administre corticoides en altas dosis. 2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o 0.4 g/kg por 5 das. 3 Recambio plasmtico. 4 Investigaciones: Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal es 150 x 109/L a 440 x 109/L Administre concentrados de plaquetas que sean del mismo grupo ABO del paciente. Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente son inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento plaquetario despus de 2 4 semanas.

Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas compatibles con el anticuerpo del paciente.

Enfermedad de injerto-versus-husped
Causa
La enfermedad de injerto-versus-husped es una complicacin rara de la transfusin y potencialmente fatal. Ocurre en pacientes inmunodeficientes, como los receptores de transplantes de mdula sea y pacientes no-

160

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

inmunodeficientes transfundidos con sangre de individuos con los cuales tienen antgenos de histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de leucocitos humanos), generalmente consanguneos. Es causada por los linfocitos T proliferando y atacando los tejidos del receptor.

Sntomas y signos
La enfermedad de injerto-versus-husped ocurre tpicamente 1012 das despus de la transfusin y se caracteriza por: Fiebre Rash cutneo y descamacin Diarrea Hepatitis Pancitopenia.

Manejo
La enfermedad generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte; no hay terapia especfica.

Prevencin
La enfermedad de injerto-versus-husped se previene con la irradiacin gamma de los componentes sanguneos celulares para detener la proliferacin de los linfocitos transfundidos.

Sobrecarga de hierro
Causa
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as los pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo de tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.

Sntomas y signos
El exceso de depsitos de hierro en los tejidos puede resultar en falla orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado.

Manejo y prevencin
Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina), son ampliamente usados para minimizar la acumulacin de hierro en estos pacientes. La meta es mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/litro (vea Seccin 9: Medicina General).

Inmunosupresin
La transfusin sangunea altera el sistema inmune del receptor de varias maneras y la inmunosupresin ha sido una preocupacin en las siguientes dos reas: 1 Que las tasas de recurrencia de tumores pueden estar aumentadas: estudios clnicos prospectivos no han mostrado diferencias en el pronstico para pacientes transfundidos versus pacientes no-transfundidos o para pacientes de transfusin autloga como opuesto a la transfusin homloga.

161

SECCION

2 Que la transfusin aumenta el riesgo de infeccin post-operatoria al reducir la respuesta inmune: hasta ahora, la mayora de los estudios clnicos no han podido demostrar que esto ocurra.

7.6 Transfusiones masivas o de grandes volmenes

El trmino transfusin masiva puede ser definido como el reemplazo de una prdida sangunea equivalente a o mayor que el volumen sanguneo total del paciente con sangre almacenada, en menos de 24 horas (70 ml/kg en adultos, 8090 ml/kg en nios: vea la Figura 2.5). Las transfusiones masivas (o de gran volumen) generalmente aparecen como resultado de una hemorragia aguda en pacientes obsttricas, pacientes quirrgicos y traumatizados. Vea Secciones 10, 12 y 13. El manejo inicial de una hemorragia mayor e hipovolemia es restaurar el volumen sanguneo lo ms rpidamente posible para mantener la perfusin tisular y la oxigenacin. Esto requiere infundir al paciente grandes volmenes de fluidos de reemplazo y sangre hasta que se pueda lograr el control de la hemorragia. La morbilidad y mortalidad tienden a ser elevadas entre estos pacientes, no por los grandes volmenes transfundidos, sino en muchos casos, debido al trauma inicial y el dao de tejidos y rganos secundario a la hemorragia e hipovolemia.

A menudo es la causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia mayor lo que produce las complicaciones, ms que la transfusin por si misma.
Sin embargo, la administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos de reemplazo endovenoso por si misma puede dar lugar a una cantidad de problemas. Estos estn resumidos en la Figura 7.5.
Figura 7.5: Complicaciones de la transfusin masiva o de grandes volmenes

Complicaciones de la transfusin masiva o de grandes volmenes

Acidosis Hipercalemia Toxicidad por citrato e hipocalcemia Deplecin de fibringeno y factores de la coagulacin Deplecin de plaquetas Coagulacin intravascular diseminada (CID) Hipotermia Reduccin de 2,3 disfosfoglicerato (2,3 DFG) Microagregados

162

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

Acidosis
Durante el almacenamiento de la sangre, el metabolismo de los glbulos rojos genera cidos que producen una pequea, pero significativa reduccin de su pH. Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo una transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea el resultado del tratamiento indecuado de la hipovolemia, que debido a los efectos de la transfusin.

Manejo
Bajo condiciones normales, el cuerpo puede neutralizar fcilmente la carga cida de la transfusin y el uso de rutina de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes, basado en el nmero de unidades transfundidas, es innecesario.

Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.

Manejo
Vea la Seccin 11: Pediatra y Neonatologa para transfusin de recambio neonatal.

Prevencin
El uso de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que tenga menos de 7 das de extrada.

Toxicidad por citrato e hipocalcemia

La toxicidad por citrato es un problema raro, pero es ms frecuente que ocurra durante el curso de una transfusin de gran volumen de sangre total. El citrato se une al calcio el cual reduce el nivel corporal de calcio inico. La hipocalcemia, particularmente en combinacin con la hipotermia y acidosis puede causar una reduccin en el rendimiento cardiaco, bradicardia y otras disritmias.

Manejo
Luego de la transfusin, el anticoagulante citrato generalmente es rpidamente metabolizado a bicarbonato. Es entonces innecesario tratar de neutralizar la carga cida de la transfusin. Hay muy poco citrato en los concentrados de glbulos rojos y en las suspensiones de glbulos rojos. El uso profilctico de rutina de sales de calcio, como cloruro de calcio, no est recomendado. Sin embargo, su uso debe ser considerado si hay evidencia clnica o bioqumica de una calcio inico reducido.

Deplecin de fibringeno y factores de coagulacin

El plasma sufre una prdida progresiva de factores de coagulacin durante el almacenamiento, particularmente Factores V y VIII, a menos de que sea

163

SECCION

ndice del tiempo de protrombina (ITP o PTR, por sus siglas en ingls): Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga por deficiencia de los factores de coagulacin VIII, X, V, II y el fibringeno. Ver ndice normalizado internacional. razn (ndice) internacional normalizada (INR por sus siglas en ingls): Mide el efecto anticoagulante de la warfarina. En ocasiones conocido como el ndice del tiempo de protombina. tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga con la deficiencia de los factores de coagulacin XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fribringeno. Se conoce tambin como tiempo parcial de tromboplastina por caolina (TPTK).

almacenado a 25C o menos. Los concentrados de glbulos rojos y las unidades con plasma reducido pierden factores de coagulacin que se encuentran en el componente plasmtico. Adems, se producir la dilucin de factores de coagulacin y plaquetas luego de la administracin de grandes volmenes de fluidos de reemplazo. Las transfusiones masivas o de grandes volmenes pueden entonces resultar en trastornos de la coagulacin.

Manejo
Para evitar el uso indiscriminado del plasma fresco congelado y crioprecipitados, use estos productos solo cuando hay evidencia clnica o de laboratorio de que son necesarios. Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR), administre plasma fresco congelado ABO compatible en dosis de 15 ml/kg. Si el TTPA tambin est prolongado, se recomienda el uso de Factor VIII/ fibringeno adems del plasma fresco congelado. Si ninguno est disponible, administre 10 15 unidades de crioprecipitado ABO compatible, el cual contiene Factor VIII y fibringeno.

Deplecin de plaquetas
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despues de 48 horas.

Manejo
Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo cuando: El paciente muestra signos clnicos de sangrado microvascular: ej. sangramiento y rezumamiento de membranas mucosas, heridas, superficies daadas y sitios de insercin de catteres El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 109/L. Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar el sangramiento microvascular y mantener un recuento de plaquetas adecuado. La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos en que las plaquetas caen por debajo de las 20 x 109/L, an cuando no haya evidencia clnica de sangramiento, debido al peligro de un sangramiento oculto, como en el tejido cerebral.

Prevencin
El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes que reciben transfusiones de grandes volmenes no est recomendado.

Coagulacin intravascular diseminada

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la activacin anormal de los sistemas de coagulacin y fibrinoltico, que tiene como resultado el consumo de factores de coagulacin y plaquetas (vea Seccin 9.11: Sangramiento y Trastornos de la Coagulacin Adquiridos y Seccin 10.3: Hemorragia Obsttrica Mayor).

164

EFECTOS

ADVERSOS

DE

LA

TRANSFUSION

La CID puede desarrollarse durante el curso de una transfusin masiva, aunque su causa es ms probable que est relacionada con la condicin subyacente para la transfusin, como el shock hipovolmico, trauma o complicaciones obsttricas, ms que la transfusin en s misma.

Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la correcin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan.

Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la temperatura corporal. La hipotermia puede tener como consecuencia varios efectos indeseados (vea Evitando la Hipotermia en Seccin 12.3).

Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de grandes volmenes.

Reduccin del 2,3 difosfoglicerato

La presencia de 2,3 DFG en la sangre facilita la liberacin de oxgeno de la molcula de hemoglobina a los tejidos. Los niveles de 2,3 DFG en la sangre almacenada generalmente son bien mantenidos con las soluciones aditivas anticoagulantes modernas.

Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total almacenada, formando microagregados. Durante la transfusin, particularmente como transfusin masiva, estos microagregados embolizan al pulmn y su presencia ha sido involucrada con el desarrollo del sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Sin embrago, el SDRA despus de una transfusin es ms probable que sea causado primariamente por el dao tisular del shock hipovolmico.

Manejo
Existen filtros disponibles para remover microagregados, aunque existe poca evidencia de que su uso prevenga este sindrome. El uso de concentrados de glbulos rojos sin placa leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de SDRA.

165

Parte 2 La transfusin en la practca clnica

8
Decisiones clnicas en transfusin
La Parte 2 est enfocada en situaciones clnicas que pueden requerir la transfusin de sangre total o productos sanguneos, como sigue: Seccin 9 Seccin 10 Seccin 11 Seccin 12 Seccin 13 Seccin 14

Medicina General Obstetricia Pediatra y Neonatologa Ciruga y Anestesia Trauma y Ciruga de Urgencia Quemaduras

La Seccin 8 es una seccin muy breve que introduce la Parte 2 y proporciona una gua simple para evaluar y confirmar la necesidad de transfusin.

Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso inapropiado puede poner en peligro la vida. 2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida o prevenir morbilidad significativa. 3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. 4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas nacionales para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin de transfundir descansa finalmente en el clnico.

169

SECCION

8.1 Evaluando la necesidad de transfusin

La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos siempre debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y prevenir morbilidad significativa. La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. La Figura 8.1 resume los principales factores que determinan si pueden requerirse una transfusin adems del tratamiento de soporte del paciente y el tratamiento de la condicin subyacente.

8.2 Confirmando la necesidad de transfusin

Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en las guas nacionales para el uso clnico de las sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales del paciente. Ellas deben estar basadas en el conocimiento de los patrones locales de enfermedad, los recursos disponibles para el manejo de los pacientes y la seguridad y disponibilidad de sangre y fluidos de reemplazo endovenoso. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin de transfundir a un paciente finalmente descansa individualmente en los clnicos. La Figura 8.2 en la p. 172 proporciona una simple lista de chequeos para ayudarle a confirmar sus decisiones acerca de la necesidad de transfusin.

170

DECISIONES

CLNICAS

EN

TRANSFUSIN

Figura 8.1: Evaluando la necesidad de la transfusin

FACTORES QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE TRANSFUSION Prdida de sangre Sangramiento externo Sangramiento interno no traumtico: ej.lcera pptica, vrices, embarazo ectpico, hemorragia anteparto, ruptura uterina Sangramiento interno traumtico: trax, bazo, pelvis, fmur Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH Hemlisis Por ejemplo: Malaria Sepsis CID Estado cardiorespiratorio y oxigenacin tisular Frecuencia de pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria Llenado capilar Pulsos perifricos Temperatura de las extremidades Disnea Insuficiencia cardiaca Angina Nivel de consciencia Flujo urinario Evaluacin de la anemia Clnica Lengua Palmas Ojos Uas
Laboratorio Hemoglobina o hematocrito

Tolerancia del paciente a la prdida de sangre y anemia Edad Otras condiciones clnicas: ej. toxemia pre-eclmpsica, insuficiencia renal, enfermedad cardiorespiratoria, enfermedad pulmonar crnica, infeccin aguda, diabetes, tratamiento con beta-bloqueadores Previendo la necesidad de sangre Se anticipa una ciruga o anestesia? Contina el sangramiento, ha cedido o es probable que recurra? Contina la hemlisis?

171

SECCION

Figura 8.2: Confirmando la necesidad de transfusin

PRESCRIBIENDO SANGRE: UNA LISTA DE CHEQUEO PARA CLINICOS

Antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, hgase a si mismo las siguientes preguntas: 1 Qu mejora en la condicin clnica del paciente estoy tratando de alcanzar? 2 Puedo minimizar la prdida de sangre para reducir la necesidad de transfusin del paciente? 3 Hay otros tratamientos que deba administrar antes de tomar la decisin de transfundir, como fluidos de reemplazo endovenoso u oxgeno? 4 Cuales son las indicaciones especficas clnicas y de laboratorio para la transfusin en este paciente? 5 Cuales son los riesgos de transmitir VIH, hepatitis, sfilis u otros agentes infecciosos a travs de los productos sanguneos que estn disponibles para este paciente? 6 Los beneficios de la transfusin sobrepasan los riesgos para este paciente en particular? 7 Qu otras opciones hay si no existe sangre disponible en el momento? 8 Habr una persona entrenada que monitoree a este paciente y responda inmediatamente si ocurre alguna reaccin transfusional aguda? 9 He registrado mi decisin y las razones para la transfusin en la historia del paciente y en el formulario de solicitud de sangre? Finalmente, sin hay duda, hgase la siguiente pregunta: 10 Si esta sangre fuera para para mi hijo o para m mismo, aceptara la transfusin en estas circunstancias?

172

9
Medicina general
Puntos clave
1 Pacientes con anemia crnica pueden tener pocos sntomas, pero la anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el paciente experimenta una prdida brusca de glbulos rojos por sangramiento o hemlisis o durante el embarazo o el parto. 2 La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia. Sin embargo, la anemia del paciente puede tener varias causas: ej. deficiencia nutricional, malaria, VIH, infeccin parasitaria, trastornos de la hemoglobina o neoplasias. 3 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica. Se administran muchas transfusiones que no benefician a los pacientes, podran hacerles dao y podran haberse evitado. Medidas preventivas simples y el uso de terapia preventiva de reemplazo con hierro oral pueden reducir grandemente la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y reducir la necesidad de transfusiones. 4 La sospecha de malaria debe ser tratado como un asunto de urgencia. El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del paciente. En reas endmicas para malaria, existe un alto riesgo de transmisin de malaria por transfusin. Por ello, es importante administrar de rutina tratamiento para la malaria al paciente transfundido. 5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la talasemia mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse entre 10 y 12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas. 6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia de soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya manejado la causa subyacente.

173

SECCION

Introduccin
Esta es la primera de seis secciones enfocadas en situaciones clnicas que pueden requerir transfusin de sangre total o alguna sustancia teraputica preparada de la sangre total. Usted ya debe haber estudiado las Secciones 1 8 y es recomendable que, antes de trabajar a travs de esta seccin, revise la Seccin 3: Anemia que cubre los siguientes tpicos: 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 Definiciones Midiendo la hemoglobina y hematocrito Anemia clnicamente importante Interpretando los valores de hemoglobina Causas de anemia Adaptacin a la anemia Anemia debida a prdida aguda de sangre Anemia debida a prdida crnica de sangre Anemia crnica debida a otras causas Principios del tratamiento de la anemia Principios para la prevencin de la anemia.

Seccin 9: no intenta ser un sustituto de los libros estndar de medicina y hematologa, pero pretende ayudarle a: Manejar a los pacientes de manera que se evite la necesidad de transfusin, cuando sea posible Saber cuando es necesaria la transfusin.

Objetivos del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Reconocer las caractersticas clnicas de la anemia crnica y sus principales causas. 2 Reconocer las caractersticas clnicas de la anemia aguda que indican que la transfusin puede ser necesaria. 3 Seleccionar de aquellas pruebas disponibles para usted, las pruebas diagnsticas apropiadas: como y cuando usarlas para ayudar a identificar la presencia de anemia. 4 Decidir si la transfusin es necesaria y cuando, teniendo en cuenta los riesgos asociados con los productos sanguneos disponibles. 5 Seleccionar los productos sanguneos ms apropiados disponibles y la dosificacin correcta.

174

MEDICINA

GENERAL

9.1 Anemia
Un paciente con anemia puede presentar sntomas. Alternativamente, la anemia puede ser detectada, por ejemplo, en un programa de seleccin o durante la investigacin de otra condicin. La presencia de anemia indica una deficiencia nutricional y/o alguna condicin patolgica. La deficiencia de hierro es sin lugar a duda la anema ms comn en todo el mundo. Es la principal pero no la nica causa de anemia en la cual los ndices eritrocitarios estn todos reducidos y el examen microscpico del frotis de sangre del paciente muestra glbulos rojos pequeos (microcitosis), a menudo, variaciones en el tamao (anisocitosis) y tincin reducida de la hemoglobina (hipocroma). La anemia requiere de investigacin y tratamiento posterior. Es importante recordar los siguientes puntos. 1 El diagnstico y manejo debe estar basado en el conocimiento de la epidemiologa de la anemia y las condiciones relevantes en la localidad. 2 El enfoque del diagnstico y manejo debe ser planificado para hacer lo ms efectivo posible el uso de los recursos de servicios de salud disponibles y as ayudar a hacer disponible un tratamiento efectivo para el mximo de personas que lo necesiten. 3 El tipo de anemia es a menudo un fuerte indicador de la condicin subyacente y tambin del tratamiento necesario para corregir la anemia.

indices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM). microcitosis: Glbulos rojos ms pequeos que lo normal. Una caracterstica de la anemia por deficiencia de hierro. Ver tambin hipocroma. anisocitosis: Grado de variacin de tamao anormal en los glbulos rojos observado en el frotis de sangre. hipocroma: Contenido de hierro reducido en los glbulos rojos, indicado por una tincin reducida de los glbulos rojos. Una caracterstica de la anemia por deficiencia de hierro.

Caractersticas clnicas
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente, la severidad de los sntomas. Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando es debida a un proceso crnico. Sin embargo, ella reduce las reservas del paciente para adaptarse a un evento agudo como una hemorragia, infeccin o parto. Anemia severa, sea aguda o crnica, es un factor importante en la reduccin a niveles crticos de la capacidad de abastecimiento de oxgeno a los tejidos del paciente. En esta situacin, se requiere de tratamiento urgente y debe evaluarse la necesidad de transfusin.

Prdida de sangre aguda Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas por el volumen y la velocidad de la prdida de sangre y la capacidad del paciente para desarrollar las respuestas compensatorias descritas en la Seccin 3.7: Anemia Debida a la Prdida de Sangre Aguda.
Luego de la hemorragia, una persona en buenas condiciones puede mostrar signos y sntomas mnimos. Una velocidad similar de prdida de sangre puede llevar a descompensacin en hipoxia en un paciente de edad avanzada, que tenga una enfermedad cardiovascular o respiratoria severa o que ya se encontraba anmico cuando se produjo la hemorragia.

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SECCION

El cuadro clnico de una prdida de sangre aguda puede variar entonces, desde nada ms que una taquicardia discreta a las caractersticas completas de un shock hemorrgico (vea Figura 9.1, Seccin 10: Obstetricia y Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia).
Figura 9.1: Caractersticas clnicas de una hemorragia mayor

Hemorragia mayor
Sed Taquicardia Presin arterial reducida Disminucin de la presin de pulso Piel fra, plida y sudorosa Aumento de la frecuencia respiratoria Reduccin del flujo urinario Inquietud o confusin

Anemia crnica Asumiendo que los mecanismos compensatorios del paciente son efectivos, la anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos hasta que se ha alcanzado niveles de hemoglobina muy bajos. Sin embargo, las caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse aparentes en una etapa ms temprana cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta compensatoria: ej. enfermedad significativa cardiovascular o respiratoria Un aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre o ejercicio Una reduccin posterior del suministro de oxgeno: ej. prdida sangunea o neumona.

Anemia aguda en anemia crnica El trmino anemia aguda en anemia crnica es usado a menudo para describir una cada posterior en la concentracin de hemoglobina en un paciente que ya est crnicamente anmico. Esta situacin es a menudo una emergencia clnica, especialmente en nios pequeos, obstetricia y ciruga de urgencia. El manejo puede incluir la necesidad de transfusin de glbulos rojos (vea Seccin 10: Obstetricia, Seccin 11: Pediatra y Neonatologa y Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia).

Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y la o las causas probables. La Figura 9.2 muestra sntomas y signos que pueden ser revelados en la historia y el examen fsico.

Historia La historia del paciente puede revelar caractersticas que son:

1 Debidas a la anemia. 2 Relacionadas con la causa subyacente. Por ejemplo, una historia familiar de anemia, o una historia que sugiera que el paciente ha estado anmico desde la infancia, debe alertar a la posibilidad de una hemoglobinopata (vea Seccin 9.8). El lugar de residencia del paciente, dieta, paridad e historia obsttrica, historia de sangramiento,

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GENERAL

Figura 9.2: Evaluacin clnica de anemia

HISTORIA
Sntomas no-especficos anemia Cansancio/falta de energa Mareos Dificultad respiratoria Edema de los tobillos Cefalea Deterioro de sntomas preexistentes, como angina Historia y sntomas relacionados de con la enfermedad subyacente Deficiencia nutricional: pobre historia de alimentacin Historia de ingestin de medicamentos Condicin socioeconmica baja Historia familiar, orgenes tnicos (hemoglobinopata) Historia sugerente de alto riesgo de infeccin por VIH Fiebre, sudoracin nocturna (malaria, otras infecciones) Historia de episodios de malaria; residencia o viajes a reas donde la malaria es endmica Historia obsttrica/ginecolgica, metrorragia u otro sangramiento vaginal, tipo de anticoncepcin Sangramiento por el tracto urinario Sangramiento de encas, epistaxis, prpura (falla medular) Trastorno gastrointestinal: melena, sangramiento gastrointestinal superior, diarrea, prdida de peso, indigestin

EXAMEN FISICO
Signos de anemia y descompensacin clnica Palidez de mucosas Respiracin rpida Taquicardia Aumento de la presin venosa yugular Soplos cardiacos Edema de tobillos Hipotensin postural Signos de la enfermedad subyacente Prdida de peso o bajo peso para la edad y estatura Estomatitis angular, coiloniquia (deficiencia de hierro) Ictericia (hemlisis) Prpura y equmosis (falla medular, trastornos plaquetarios) Ganglios linfticos aumentados de tamao, hepatoesplenomegalia (infeccin, enfermedad linfoproliferativa, VIH/SIDA) Ulceras en las partes inferiores de las piernas (anemia de clulas falciformes) Deformidades esquelticas (talasemia) Signos neurolgicos (deficiencia de vitamina B12)

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SECCION

ocupacin, hbitos sociales e historia de viajes pueden apuntar a causas de anemia como deficiencia nutricional, drogas, abuso de alcohol, malaria o infeccin parasitaria. Una condicin socioeconmica baja es un fuerte predictor de anemia nutricional.

Examen fsico En el examen fsico busque:

1 Signos de anemia y descompensacin clnica. 2 Signos de la enfermedad subyacente. El examen del paciente puede revelar signos de malnutricin, estomatitis angular y coiloniquia asociadas con la deficiencia de hierro, ictericia debida a hemlisis, anomalas neurolgicas debidas a dficit de vitamina B12, fiebre y sudoracin que acompaan a la malaria o equmosis y hemorragias que sugieren trastorno de la coagulacin.

Recuerde que un paciente puede tener varias causas de anemia, como deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria, hemoglobinopata o neoplasia.

Investigaciones de laboratorio
Una vez que se ha hecho el diagnstico de anemia, un recuento de sangre completo, examen del frotis e ndices de los glbulos rojos, permitirn determinar la causa en la mayora de los casos (vea Figura 9.3). 1 Glbulos rojos microcticos hipocrmicos son caractersticos tanto de la deficiencia de hierro como de talasemia. Las clulas en lpiz (clulas elpticas) son mucho ms comunes en la anemia por deficiencia de hierro. 2 Un frotis de sangre con glbulos rojos anormales, que varan ampliamente en su forma y tamao, y especialmente las clulas en diana, sugieren talasemia. Otras caractersticas son microcitos deformados, macrocitos hipocrmicos, fragmentos de glbulos rojos y punteado basfilo. A menudo estn presentes glbulos rojos nucleados y son numerosos en un paciente esplenectomizado. 3 Neutrfilos hipersegmentados son una caracterstica de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico. 4 Glbulos rojos macrocticos pueden ser debidos a la presencia de una rpida produccun celular por la mdula sea, deficiencia de vitamina B12 o folato (una mdula sea megaloblstica), o una produccin reducida de glbulos rojos. 5 Glbulos rojos normocticos normocrmicos generalmente son resultado de enfermedades crnicas o infeccin. 6 Un frotis leucoeritroblstico (con glbulos rojos y leucocitos anormales) sugiere mielodisplasia o enfermedad maligna.

macrocitosis: Glbulos rojos ms grandes que lo normal. Una caracterstica de los glbulos rojos en, por ejemplo, anemia debida a deficiencia de cido flico, vitamina B12

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MEDICINA

GENERAL

Figura 9.3: Evaluacin clnica inicial, investigacin de laboratorio y manejo de la anemia

Evaluacin clnica

Historia

Examen fsico

Determine hemoglobina/hematocrito

Anmico

No anmico Identifique otras causantes de la presentacon actual

Mayores investigacines inicial Recuentos sanguneos completos (Hb, Hto, frotis sanguneo) + recuento de leucocitos y otros ndices relevantes Recuento de reticulocitos Frotis de sangre grueso y delgado para parsitos o pruebas rpidas diagnsticas Pruebas para sangre oculta en deposiciones

Diagnstico provisional: anemia por deficiencia de hierro Trate la causa de la anemia Administre un curso de hierro oral, si est indicado Controle la hemoglobina a las 48 semanas

Diagnstico incierto

Mayores investigaciones: vea Figura 9.5

Paciente respondiendo. Hemoglobina aumentando: reticulocitosis en el frotis de sangre. Diagnstico probablemente correcto. Contine el tratamiento con hierro por al menos 3 meses

Paciente no respondiendo: revise el diagnstico

Revalore el diagnstico y vea la Figura 9.5 para confirmar/identificar la causa y tipo de anemia Si No Refuerce la recomendacin de tomar hierro oral

El paciente est tomando el hierro oral?

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SECCION

La Figura 9.4 muestra las causas de anomalas comunes de los glbulos rojos asociadas con anemia que pueden observarse en el frotis de sangre.
Figura 9.4: Algunas causas de anomalas comunes de los glbulos rojos observadas en el frotis de sangre

FROTIS DE SANGRE
Microctico, hipocrmico con glbulos rojos

INDICES ERITROCITARIOS
VCM, HCM y CHCM bajos

CAUSA
Adquiridas: Deficiencia de hierro anormales Anemia sideroblstica Anemia de enfermedad crnica Congnitas: Talasemia Anemia sideroblstica

Macroctico, normocrmico

VCM aumentado

Con mdula megaloblstica: Deficiencia de vitamina B12 o cido flico Con mdula normoblstica: Exceso de alcohol Mielodisplasia

Macroctica policromasia Normoctica normocrmica

VCM aumentado VCM, HCM y CHCM normales

Anemia hemoltica Enfermedad crnica Infeccin Neoplasia Trastorno autoinmunes Insuficiencia renal Hipotiroidismo Hipopituitarismo Anemia aplstica Aplasia de la serie roja Infiltracin medular Mielodisplasia Leucemia Cncer metastsico Mielofibrosis Infecciones severas

Leucoeritroblstico

Los ndices pueden estar anormales debido a formas jvenes y numerosas de glbulos rojos y leucocitos

Nota: El VCM solo es confiable si es calculado usando un contador electrnico de clulas sanguneas bien calibrado

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GENERAL

frotis sanguneo dimrfico: Un frotis sanguneo que muestra tanto glbulos rojos microcticos hipocrmicos y glbulos rojos macrocticos, sugiriendo deficiencia de hierro y folato (o folato y vitamina B12).

La principal caracterstica de la deficiencia de hierro severa son los ndices de los glbulos rojos reducidos. El frotis de sangre perifrica muestra glbulos rojos teidos dbilmente, generalmente de tamao y forma ms variable que lo normal. Si tambin est presente una segunda deficiencia (ej. cido flico), el frotis puede mostrar adicionalmente algunas clulas de mayor tamao (macrocitos). Cuando hay dos poblaciones diferentes de glbulos rojos, esto se llama frotis sanguneo dimrfico.

Investigaciones posteriores
La Figura 9.5 muestra las investigaciones posteriores que pueden requerirse para distinguir deficiencia de hierro y folato de otras condiciones que muestran caractersticas similares, como la b talasemia. Estos incluyen
Figura 9.5: Investigaciones de laboratorios posteriores para confirmar/identificar la causa y tipo de anemia

ANEMIA HIPOCROMICA: INVESTIGACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Investigacin VCM } HCM } CHCM } Nivel de hierro srico Capacidad total de unin al hierro (TIBC) Ferritina srica Hierro medular Electroforesis de hemoglobina Respuesta a la terapia con hierro oral Deficiencia de hierro Todos reducidos en relacin a la severidad de la anemia Reducido Aumentada Reducida Ausente Normal S Inflamacin crnica o neoplasia Normal o reduccin moderada Reducido Reducida Normal/aumentada Presente Normal No Rasgo talasmico ( o ) Todos bajos en relacin a severidad de la anemia Normal Normal Normal Presente Anormal No

ANEMIA MACROCITICA: INVESTIGACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las investigaciones clnicas y de laboratorio deben identificar la causa probable (deficiencia en la dieta, malabsorcin u otra condicin). Si es debida a deficiencia, puede ser necesaria la medicin de niveles plasmticos de vitamina B12 y folato. Deficiencia alimenticia o malabsorcin Niveles plasmticos de vitamina B12 y folato Estudios para autoanticuerpos: factor intrnseco, clulas parietales gstricas Otras causas de frotis sanguneo macroctico, no todas asociadas con anemia Recuento de reticulocitos elevado por alguna razn Embarazo Enfermedad heptica Exceso de alcohol Trastornos mielodisplsicos Hipotiroidismo Respuesta a folato/B12

Anemia hemoltica: vea pags. 189192 Falla medular: vea pags. 200203

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SECCION

medicin del nivel de reservas de hierro: ej. nivel plasmtico de ferritina o hierro plasmtico y capacidad total de unin al hierro. Puede ser necesario el estudio para deficiencia de G6FD o hemoglobinas anormales, especialmente en reas donde estas condiciones son prevalentes. Los hallazgos fsicos, el examen del frotis sanguneo, estudio de clulas falciformes y electroforesis de hemoglobina detectarn los tipos ms comunes de hemoglobinopatas adquiridas. La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el frotis sanguneo indica que existe una produccin rpida de glbulos rojos. La ausencia de reticulocitos en un paciente anmico, debe llevar a la bsqueda de una disfuncin de la mdula sea debida a infiltracin, infeccin, falla primaria o deficiencia de hematnicos.

reticulocitos: Glbulos rojos jvenes que an contienen algn RNA: muestran tincin azul en el frotis de sangre teido con nuevo azul de metileno con una contratincin de Romanowsky. Indica una tasa de produccin de glbulos rojos aumentada por la mdula sea.

Manejo
El tratamiento de la anemia puede variar de acuerdo a la causa, velocidad de desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una evaluacin detallada individual de cada paciente. Sin embargo, los principios de tratamiento de todas las anemias tienen las siguientes caractersticas comunes: 1 Tratar la causa subyacente de la anemia y monitorear la respuesta. 2 Si el paciente tiene una oxigenacin inadecuada de sus tejidos, optimice todos los componentes del sistema de entrega de oxgeno para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos.

Tratamiento de la anemia crnica Los principios de tratamiento de la anemia crnica son mostrados en la Figura 9.6.
anemia descompensada: Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel de hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es inadecuado, an con todas las respuestas compensatorias normales operando.

Tratamiento de la anemia severa (descompensada) Los mecanismos compensadores de la anemia son descritos en la Seccin 3: Anemia. Estos a menudo permiten a los pacientes tolerar concentraciones bajas de hemoglobina si la anemia se ha desarrollado lentamente en semanas o meses. Sin embargo, si estos mecanismos compensatorios son incapaces de mantener el suministro de oxgeno a los tejidos, se produce descompensacin y sin tratamiento, puede sobrevenir la muerte rpidamente.
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente anmico. En general, esto es debido a uno o ms de los siguientes: Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas compensatorias Aumento de la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre o ejercicio Reduccin aguda del suministro de oxgeno: ej. prdida de sangre, neumonia. En un paciente severamente anmico que est descompensado desarrolla las caractersticas clnicas de suministro de oxgeno tisular inadecuado, a

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GENERAL

Figura 9.6: Principios del tratamiento de la anemia crnica

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRONICA

1 Excluya la posibilidad de una hemoglobinopata. 2 Corrija cualquier causa de prdida de sangre identificada Trate la infecciones ya sean parasitarias u otras Maneje las causas de sangramiento local Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gstrica: ej. aspirina, antiinflamatorios no-esteroidales (AINEs) Suspenda los medicamentos anti-plaquetarios: ej. aspirina, AINEs. 3 Administre hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al da para un adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/da para un nio). Contine con este tratamiento por tres meses o un mes despus que la concentracin de hemoglobina se ha normalizado. El nivel de hemoglobina debe subir alrededor de 2 g/dl dentro de alrededor de 3 semanas. Si no lo hace, revise el diagnstico y el tratamiento. 4 Corrija las deficiencias vitamnicas identificadas con cido flico oral (5 mg al da) y vitamina B12 (hidroxicobalamina) inyectable. 5 Las tabletas combinadas de hierro y cido flico son tiles si hay una deficiencia de ambos. Otras preparaciones multi-componentes para el tratamiento de la anemia no tienen ventajas y a menudo son muy caras. 6 Trate la malaria con drogas antimalricas efectivas, tomando en cuenta los patrones de resistencia locales. Administre profilaxis para malaria solo si hay indicaciones especficas. 7 Si hay evidencia de hemlisis, revise el tratamiento medicamentoso y, si es posible, suspenda los medicamentos que puedan ser la causa. 8 Verifique si el paciente est con medicamentos mielosupresores y suspndalos, si es posible.

pesar de las medidas de apoyo y el tratamiento de la causa subyacente de la anemia. Los signos clnicos de hipoxia con anemia severa pueden ser muy similares a aquellos de otras causas como el distress respiratorio, como una infeccin aguda o un ataque de asma. Estas otras causas, si estn presentes, deben ser identificadas y tratadas, antes de decidir transfundir. La Figura 9.7 en la pag. 184 resume las caractersticas clnicas y las causas posibles de descompensacin. La Figura 9.8 en la pag. 184 muestra los principios del tratamiento de la anemia severa (descompensada). El manejo de las causas especficas de anemia es considerado en mayor detalle ms adelante en esta seccin.

Una vez que ha ocurrido la descompensacin y el paciente est hipxico, el nico tratamiento efectivo es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre mediante transfusin sangunea. Sin embargo, el objetivo primario debe ser tratar la anemia por otros medios antes de alcanzar este punto.

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Figura 9.7: Caractersticas clnicas de la anemia compensada y descompensada en adultos

Anemia compensada En un adulto con anemia bien compensada, hay muy pocos o no hay sntomas y signos

Descompensacin aguda: factores precipitantes 1 Demanda de oxgeno aumentada: Infeccin Dolor Fiebre Ejercicio
2 Reduccin en el suministro de oxgeno Prdida aguda de sangre/hemlisis Neumona

Anemia descompensada El paciente rpidamente se encuentra extremadamente enfermo, mostrando signos de descompensacin si, por ejemplo, ocurre fiebre, infeccin o una cada subsiguiente del nivel de hemoglobina.
Signos de descompensacin aguda Cambios en el estado mental Pulsos perifricos disminuidos Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatomegalia Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor a dos segundos) Un paciente con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente, ya que existe un alto riesgo de muerte debida a insuficiente capacidad de transporte de oxgeno.
Figura 9.8: Principios del tratamiento de la anemia severa (descompensada)

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)

1 Trate agresivamente la infeccin respiratoria bacteriana. 2 Administre oxgeno por mascarilla. 3 Corrija el balance de fluidos. Si usted administra fluidos endovenosos, tenga cuidado de no llevar al paciente a la falla cardiaca. 4 Decida si la transfusin de glbulos rojos es (o puede ser) necesaria. 5 Si decide que la transfusin es necesaria, haga los arreglos para que la sangre est disponible (vea Seccin 6: Procedimientos Clnicos de Transfusin). 6 Use glbulos rojos, si estn disponibles, en vez de sangre total, para minimizar el volumen y el efecto onctico de la infusin.

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GENERAL

Solo debe considerarse la transfusin sangunea cuando sea probable que cause o ya haya reducido el suministro de oxgeno a los tejidos a un nivel inapropiado para las necesidades del paciente.

Transfusin
En algunos pacientes con anemia severa o que pone en peligro la vida, la transfusin de glbulos rojos puede ser un tratamiento de primera lnea esencial. Pero:

La transfusin raramente es necesaria en pacientes con anemia crnica. Se administran muchas transfusiones que: No proporcionan ningn beneficio y pueden hacer dao Podran evitarse por un tratamiento rpido y efectivo que no incluya transfusin.
La Figura 9.9 muestra los principios de la transfusin para pacientes con anemia severa descompensada.
Figura 9.9: Principios de la transfusin para pacientes con anemia severa (descompensada)

TRANSFUSION EN ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)

1 No transfunda ms de lo necesario. Si una unidad de glbulos rojos es suficiente para corregir los sntomas, no administre dos unidades. A menudo se piensa que no tiene sentido administrar la transfusin de una unidad. Sin embargo, hay situaciones en que la transfusin de una unidad puede ser apropiada. Recuerde que: El objetivo es dar al paciente hemoglobina suficiente para aliviar la hipoxia La dosis debe estar de acuerdo con el tamao y volumen sanguneo del paciente El contenido de hemoglobina de una unidad de sangre de 450 ml puede variar de 45 a 75 g. 2 En los pacientes con anemia severa se puede precipitar la insuficiencia cardiaca por la infusin de sangre u otros fluidos. Si la transfusin es necesaria, administre una unidad, preferentemente un concentrado de glbulos rojos, en 2 a 4 horas y administrar un diurtico de accin rpida (ej. furosemida, 40 mg IM). 3 Reevale al paciente y, si persisten los sntomas de anemia severa, administre 1 o 2 unidades ms. 4 No es necesario restaurar la concentracin de hemoglobina a los niveles normales. Aumntela lo suficiente para aliviar la condicin clnica.

Cuando el paciente deja el hospital

1 Una vez que los problemas agudos han sido tratados y la causa de la anemia ha sido establecida, de instrucciones claras al

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SECCION

paciente acerca de la dosis y duracin del tratamiento requerido. Para deficiencia de hierro, hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al da) debe ser administrado por tres meses para restaurar las reservas de hierro. Debe prescribirse una preparacin combinada hierro-folato si existe sospecha de deficiencia de folato. Estimule a los pacientes a completar el tratamiento por el tiempo completo, an si los sntomas de la anemia se resuelven. Entregue informacin relevante a la situacin del paciente, diagnstico y como prevenir episodios posteriores de anemia. 2 Si es posible, vea al paciente otra vez despus de 12 meses. Verifique que su condicin clnica ha mejorado y que el nivel de hemoglobina est aumentando. 3 Si el paciente no est respondiendo, verifique: Si el paciente est tomando el tratamiento? Si el diagnstico es correcto? 4 Algunos pacientes adultos solo pueden tolerar la mitad de la dosis estndar de hierro (ej. sulfato ferroso 100 mg tres veces al da por via oral).

9.2 Deficiencia de hematnicos

La deficiencia nutricional es la causa ms comn de deficiencia de hierro. Otras causas mayores son prdida de sangre gastrointestinal y prdidas menstruales en mujeres (vea Seccin 3: Anemia). El anquilostoma es la causa especfica ms frecuente de prdidas gastrointestinales en el mundo. Otras infecciones por lombrices asociadas con perdidas de sangre incluyen: Schistosoma mansoni y japonicum (bilariasis) y la infeccin severa por Trichuris trichura (scaris). La deficiencia de hierro debida a prdida de sangre tambin puede ser causada por lesiones gastrointestinales como lceras ppticas, hernia hiatal, enfermedad maligna y hemorroides (vea Figura 3.7 en la pag. 50). La malabsorcin puede contribuir a la deficiencia de hierro, pero generalmente no es la nica causa. Para anemia en el embarazo, vea Seccin 10: Obstetricia.

Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas clnicas comunes a todas las anemias, la deficiencia de hierro puede estar asociada especficamente con: Coiloniquia Estomatitis angular Glositis.

Investigaciones de laboratorio
Vea las Figuras 9.3 y 9.5. La deficiencia de hierro es caracterizada por anemia microctica hipocrmica en el frotis de sangre perifrica. Mediciones

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GENERAL

indirectas del estado de hierro como la ferremia y saturacin de transferrina pierden especificidad. La ferritina plasmtica es til en la deteccin de deficiencia de hierro: concentraciones menores de 12 mg/L son indicadoras de ausencia de reservas de hierro. En presencia de infeccin, puede encontrarse niveles de ferritina ms altos (hasta 50 mg/L) con deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es la nica condicin en que hay una anemia microctica hipocrmica con reservas de hierro medulares disminuidas. La tincin para hierro en la mdula sea es una prueba muy til.

Manejo
Los principios para el manejo de la deficiencia de hierro son los siguientes. 1 Llene las reservas de hierro. 2 Elimine o trate la causa de la anemia. El diagnstico de deficiencia de hierro puede ser confirmado por la respuesta al hierro: ej. sulfato ferroso 200 mg tres veces al da. Esto consiste en un aumento en el recuento de reticulocitos que comienza el da 35 con un mximo al da 810 y una aumento en el nivel de hemoglobina a razn de 0.51.0 g/dl/semana. Esta respuesta mxima ocurrir si la causa subyacente de deficiencia de hierro ha sido identificada y tratada. Entre el 10 al 20% de los pacientes son incapaces de tomar dosis estndar de hierro debido a los efectos colaterales gastrointestinales. Sin embargo, muchos de estos pacientes podrn manejar menores dosis. Hay muchas preparaciones de hierro diferentes pero una simple reduccin de dosis parece ser efectiva para muchos pacientes que no toleran la dosis completa. Las tabletas de hierro deben mantenerse por al menos 3 meses despus de la normalizacin de la hemoglobina para rellenar las reservas de hierro. Las preparaciones de hierro intramuscular o endovenoso no han sido recomendadas en muchos pases, debido a la preocupacin acerca de las reacciones adversas. Las nuevas preparaciones pueden ser ms seguras y son usadas por algunos clnicos.

Transfusin
La transfusin de glbulos rojos raramente est indicada en el manejo de la deficiencia de hierro, aunque puede ser necesario considerarla en pacientes con anemia severa y signos de oxigenacin inadecuada.

Deficiencia de vitamina B12 y folato

megaloblastos: Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente debido a deficiencia de vitamina B12 y/o folato y se desarrolla en glbulos rojos macrocticos (glbulos rojos ms grandes). Tanto la vitamina B12 como el folato son necesarios para la sntesis de RNA. por ello, la deficiencia afecta a todas las clulas del cuerpo en divisin rpida, incluyendo la mdula sea. La insuficiencia de vitamina B12, cido flico o ambas, causa cambios caractersticos en la mdula sea, los cuales son descritos como megaloblsticos, y en los glbulos rojos, que son macrocticos. Los vegetales con hojas son fuentes ricas en folato, pero esta vitamina es fcilmente destruida al hervirla por 15 minutos. La falta de folato en la dieta, combinada con una coccin prolongada de los vegetales, significa

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que, en los pases en desarrollo, a menudo hay deficiencia nutricional de folato. La deficiencia clnica puede que solo se haga aparente cuando se somete a demandas extras a las reservas de folato, como: Embarazo Prematuridad Aumento del recambio celular de glbulos rojos (ej. hemoglobinopatas, anemia hemoltica, malaria). Las protenas animales son la mayor fuente alimentaria de vitamina B12 la cual requiere de factor intrnseco para su absorcin a travs del ileon distal. La deficiencia de vitamina B12 generalmente es debida a la falta de absorcin ms que insuficiencia nutricional. Las causas comunes incluyen: Atrofia gstrica o reseccin Prdida especfica de factor intrnseco Anomalas del intestino delgado, especialmente del ileon terminal. En contraste, la deficiencia de folato generalmente es debida a una ingesta alimentaria de folato inadecuada.

Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas generales de la anemia, los sntomas neurolgicos como ataxia, pinchaduras y agujas y pies ardientes pueden ocurrir en deficiencias de vitamina B12 pero no son una caracterstica de la deficiencia aislada de folato. La glositis, anorexia y baja de peso son caractersticas de ambas, deficiencia de folato y vitamina B12.

Exmenes de laboratorio
Vea la Figura 9.5. La deficiencia de vitamina B12 y folato son indistinguibles en el frotis de sangre perifrica. Ambos muestran macrocitos, con un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado, fragmentacin de los glbulos rojos y neutrfilos hipersegmentados. El recuento de reticulocitos es bajo. Debido a que la B12 y el folato son necesarios para la sntesis de DNA por todas las clulas, las deficiencias severas se asocian a menudo con reduccin de los leucocitos y las plaquetas (pancitopenia). En muchos casos, el diagnstico es obvio por el frotis de sangre. En casos difciles, el examen de la mdula sea es confirmatorio. Otros estudios que pueden ser tiles incluyen la determinacin de folato en el glbulo rojo y estudios de absorcin de B12 (test de Schilling). Pueden ser necesarios estudios del tracto gastrointestinal si se sospecha deficiencia de vitamina B12.

Manejo
Las dosis recomendadas de vitamina B12 y cido flico son como sigue.

Vitamina B12 1 mg IM dos veces a la semana por 3 semanas Luego 1 mg IM cada 3 meses de por vida.

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GENERAL

Acido flico 5 mg diarios por va oral por 3 meses Puede ser necesaria una dosis mayor de 5 mg 3 veces al da si existe malabsorcin.
La causa subyacente de la deficiencia debe ser tratada, si es posible. Si no es posible, (ej. deficiencia de folato en anemia de clulas falciformes o esferocitosis hereditaria), sern necesarios suplementos de folato de por vida (5 mg cada 17 das).

El tratamiento con folato en un paciente que tambin es deficiente en vitamina B12 puede precipitar una degeneracin sub-aguda combinada de la mdula espinal. Si existe alguna razn para sospechar una deficiencia combinada de B12 y folato, administre ambos, folato y B12 y, si es posible, identifique la deficiencia con una mayor investigacin antes de comenzar el tratamiento.

Transfusin
Debido a que la anemia ocurre gradualmente en meses o aos en estas deficiencias y la terapia produce un aumento de la hemoglobina dentro de unas pocas semanas, los pacientes generalmente toleran bien su condicin. La transfusin entonces, rara vez est indicada. La transfusin sangunea en la anemia megaloblstica puede ser daina, debido a a que una mala funcin miocrdica puede hacer probable que los pacientes desarrollen insuficiencia cardiaca.

Anemia normoctica normocrmica Las principales causas de anemia normoctica normocrmica con las caractersticas tpicas en el frotis sanguneo y los ndices eritrocitarios, se muestran en la Figura 9.4. El trmino se aplica a un grupo de condiciones diferentes: la transfusin puede ser requerida en el manejo de algunas de ellas. Vea la Seccin 9.7: Falla Medular.

9.3 Anemias hemolticas

Las anemias hemolticas son debidas a anormalidades que afectan: 1 La hemoglobina de los glbulos rojos: ej. Hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes Enzimopatas, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD). 2 La membrana del glbulo rojo: ej. Esferocitosis Eliptocitosis Hemlisis inmune Asociada con linfoma

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SECCION

Debida a trastornos inmunes: ej. lupus eritematoso sistmico A menudo inducida por drogas Idioptica. 3 Factores extrnsecos al glbulo rojo: ej. Coagulacin intravascular diseminada (CID) Hiperesplenismo Malaria y otras infecciones Drogas farmacuticas Otras toxinas.

Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas generales de la anemia, las anemias hemolticas puede estar asociadas con ictericia y signos de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la hemlisis autoinmune puede estar asociada con linfomas y enfermedades del tejido conectivo y la CID con septicemia o eclampsia. Las anemias hemolticas crnicas tambin pueden complicarse con clculos vesiculares, ulceraciones de las piernas y crisis de aplasia inducidas por el parvovirus. Una historia familiar de anemia hemoltica puede sugerir defectos hereditarios de la membrana o hemoglobinopatas. Las principales caractersticas clnicas y complicaciones de la anemia hemoltica se muestran en la Figura 9.10. Ellas incluyen: Anemia Ictericia Clculos vesiculares Los hallazgos de la enfermedad subyacente.

Figura 9.10: Caractersticas clnicas de la anemia hemoltica

Destruccin rpida de glbulos rojos Ictericia (hiperbilirrubinemia) Anemia Eritropoyetina

Eritropoyesis activa en el examen de la mdula sea

Aumento en la produccin de glbulos rojos en la mdula sea

Consumo de cido flico Utilizacin de las reservas de hierro si hay prdida de hemoglobina

Elevacin del recuento de reticulocitos en el frotis de sangre

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MEDICINA

GENERAL

Estudios de laboratorio
Una hemoglobina en descenso acompaada de reticulocitosis y elevacin de la bilirrubina no-conjugada son el sello de la anemia hemoltica. El frotis de sangre muestra reticulocitos y en casos severos, glbulos rojos nucleados. Otras caractersticas proporcionarn indicios de la causa subyacente de la hemlisis, como: Aglutinacin de los eritrocitos en la hemlisis inmune Clulas en casco y glbulos rojos fantasmas en la deficiencia de G6FD o toxinas qumicas Esferocitos en la esferocitosis hereditaria Fragmentacin de los glbulos rojos en la CID. Cuando sea apropiado, investigaciones adicionales ayudarn a confirmar el diagnstico, incluyendo: Prueba de antiglobulina directa (test de Coombs) Estudio de G6FD Electroforesis de hemoglobina Cultivos de sangre.

Manejo
Muchos tipos de anemia hemoltica no reducen la hemoglobina a niveles crticos. La hemlisis a menudo terminar si se trata la causa subyacente: ej. Administre terapia esteroidal para la hemlisis autoinmune Trate la infeccin en la deficiencia de G6FD y la CID Suspenda las drogas que causan hemlisis. Es importante asegurarse que un paciente con anemia hemoltica tiene reservas adecuadas de cido flico. Administre 5 mg/da hasta que la concentracin de hemoglobina vuelva a lo normal. Un paciente con hemlisis persistente necesitar tratamiento regular, a largo plazo con cido flico (5 mg cada 17 das).

Transfusin
Los criterios para transfusin son los mismos que para otras formas de anemia severa: la transfusin debe considerarse solo si hay una anemia severa y que potencialmente pone en peligro la vida causando hemlisis. Los pacientes con anemias hemolticas inmunes a menudo presentan problemas muy difciles para encontrar sangre compatible debido a la presencia de anticuerpos y/o complemento unido a los glbulos rojos del paciente. Estos son detectados por el test de antiglobulina directa (TAD). Estos anticuerpos unidos a los glbulos rojos interfieren con las tcnicas normales de laboratorio para clasificacin sangunea y deteccin de anticuerpos en el suero del paciente que pudieran hemolizar los glbulos rojos transfundidos. A veces es posible usar tcnicas especiales para remover los anticuerpos unidos a los glbulos rojos del paciente (llamadas elucin de anticuerpos), permitiendo as la determinacin del tipo de anticuerpo.

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SECCION

Si el laboratorio es incapaz de efectuar estos exmenes especiales, la nica opcin puede ser efectuar pruebas de compatibilidad con el paciente a todas las unidades de sangre disponibles ABO y Rh D compatibles y seleccionar aquellas que parecen reaccionar en forma menos intensa. La transfusin para la hemlisis inmune debe estar restringida a anemias que potencialmente ponen en riesgo la vida, ya que los glbulos rojos transfundidos pueden ser hemolizados, dando al paciente un beneficio transitorio, y la transfusin puede empeorar la destruccin de los glbulos rojos propios del paciente.

9.4 Malaria
La malaria humana es causada por cuatro especies de parsitos de malaria: Plasmodium falcparum Plasmodium vivax Plasmodium malaria Plasmodium oval.

P. falcparum y P. vivax dan cuenta de la gran mayora de los casos y ocurren en diferentes proporciones en diferentes pases. P. falcparum es la especie dominante en Africa, Sudeste Asitico y Oceana. La malaria por falcparum causa enfermedad severa si no es reconocida y tratada en forma temprana.
Hay alrededor de 300 millones de casos de malaria cada ao, con al menos un milln de muertes. En la fase sintomtica, los parsitos crecen en los glbulos rojos y eventualmente los rompen, causando hemlisis. La malaria, a menudo combinada con otras condiciones, es una de las mayores causas de anemia crnica y anemia aguda. En Africa, Asia y Latinoamrica, los esfuerzos para erradicar la malaria han fallado. La mayora de las infecciones de malaria que se ven en los pases desarrollados han sido adquiridas en estos continentes. Mtodos para controlar la transmisin (larvicidas, rociando las casas con insecticidas residuales, mosquiteros impregnadas de insecticidas) deben ser usados continuamente. Los insecticidas se hacen menos efectivos a medida que se desarrollla resistencia. Vacunas candidatas han sido inefectivas en estudios de campo.

La anemia severa debida a la malaria es una causa de mortalidad significativa en nios y es la causa ms comn para transfusiones peditricas en muchas reas endmicas (vea Seccin 11: Pediatra y Neonatologa).

En reas donde la transmisin de malaria es muy alta, hay una mortalidad significativa en nios menores de 5 aos. Debido a que ellos reciben muchas picaduras infectadas cada ao, los sobrevivientes desarrollan inmunidad para la malaria a la edad de 510 aos, siempre que no estn afectados por otras condiciones que alteran la inmunidad, como infecciones

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MEDICINA

GENERAL

o malnutricin. Las mujeres embarazadas y los visitantes (de cualquier edad) de reas no-endmicas tambin estn en alto riesgo de malaria. En contraste, donde hay un bajo nivel de transmisin de malaria, como en el Sudeste Asitico, la poblacin no ha tenido exposicin suficiente a picaduras infectadas como para desarrollar inmunidad que sea til. En todas las reas endmicas para P. falcparum, la malaria cerebral es una seria causa de mortalidad. Los individuos que regresan a zonas endmicas despus de un periodo sin exposicin, tambin es probable que hayan perdido su inmunidad y se encuentren en riesgo. Los viajeros que regresan desde un rea endmica a un pas sin malaria, pueden tener malaria por falcparum no diagnosticada.

Caractersticas clnicas
La malaria presenta un cuadro febril agudo no-especfico que no puede ser distinguido en forma confiable mediante la clnica de muchas otras causas de fiebre. Los sntomas tpicos incluyen: Fiebre Dolor de cabeza Mialgias Escalofros Rigores Sudoracin. El diagnstico y tratamiento de la malaria es un asunto de urgencia, ya que una especie en particular, P. falcparum, puede llevar rpidamente a la muerte. El diagnstico diferencial debe considerar otras infecciones y causas de fiebre. La manifectacin clnica de malaria puede ser modificada por la inmunidad parcial adquirida por infeccin previa o dosis subcurativas de drogas antimalricas. Dado que la fiebre es a menudo irregular o intermitente, la historia de fiebre en las ltimas 48 horas es importante. La anemia, esplenomegalia, ictericia e hipoglicemia ocurren con frecuencia. Tambin pueden haber diarrea y tos. Las especies de P. falcparum responsables de las complicaciones severas de la malaria pero, a diferencia del P. vivax y P. oval no est asociado con recadas a lo largo de varios aos. La malaria cerebral es la complicacin letal ms importante de la malaria por P. falcparum y solo ocurre en personas no-inmunes. La malaria en el embarazo es ms severa y peligrosa para la madre y el feto. Las mujeres embarazadas parcialmente inmunes, especialmente primigrvidas, tambin son susceptibles a la anemia severa debida a la malaria.

Exmenes de laboratorio
Deben solicitarse los siguientes exmenes de laboratorio: 1 Examen microscpico de un frotis de sangre grueso (gota gruesa) y delgado:

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SECCION

El frotis de sangre grueso es ms sensible para detectar parsitos y siempre debe ser efectuado y ledo Un frotis de sangre delgado generalmente es til para identificar las especies de parsitos. 2 Examen indicador de antgeno, si est disponible: ej. ParasightF test (solo para malaria por falcparum), ICT test (malaria por falcparum y vivax). Estos exmenes son fciles de usar y son muy tiles cuando no est disponible la microscopa. Estos exmenes tienen alta sensibilidad y especificidad y los valores predictivos positivo/ negativo para malaria por falcparum cuando se comparan con la microscopa, pero el examen ICT se comporta menos bien para el diagnstico de malaria a vivax. La infeccin por P. falcparum comnmente causa anemia hemoltica y trambocitopenia leve. En casos severos, especialmente en sujetos noinmunes con >10% de eritrocitos parasitados, puede haber elevaciones de la creatinina y de la urea indicadores de insuficiencia renal. La hipoglicemia ocurre a menudo durante el tratamiento con quinina, pero tambin puede ocurrir en malaria no tratada.

Manejo
El manejo de la malaria depende del reconocimiento y tratamiento precoz de la infeccin y de algunas complicaciones asociadas, pudiendo ocurrir la muerte dentro de 48 horas en individuos no-inmunes (vea Figura 9.11). Debido a los patrones de resistencia variables alrededor del mundo, el rgimen de tratamiento debe ser aquel que se sepa que es eficaz para las cepas de malaria locales.

Cuando se sospecha malaria, trate al paciente como una situacin de urgencia. Si es probable que los estudios de laboratorio demoren, no los espere. Comience el tratamiento sin demora en base a la evaluacin clnica. Esto puede salvar la vida del paciente.
La correccin de la deshidratacin e hipoglicemia pueden salvar la vida, pero se debe tener cuidado de no precipitar un edema pulmonar agudo por sobrecarga de volumen. Las complicaciones serias pueden requerir tratamientos especficos, como: Transfusin o transfusin de recambio para corregir la anemia que pone en peligro la vida Hemofiltracin o dilisis para la insuficiencia renal Anticonvulsivantes para las convulsiones. La prevencin de la malaria debe estar dirigida para aquellos en un riesgo especial, como los pacientes con anemia de clulas falciformes y viajeros no-inmunes a reas endmicas. Las medidas preventivas incluyen el evitar las picaduras mediante el uso de repelentes, mosquiteros impregnadas de insecticida y la profilaxis antimalrica apropiada.

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GENERAL

Figura 9.11: Guas para el manejo clnico general de la malaria

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MALARIA SEVERA POR FALCIPARUM

Puede ocurrir sola, o ms comnmente en combinacin, en el mismo paciente Malaria cerebral, definida como coma profundo no atribuible a otra causa Convulsiones generalizadas Anemia severa normoctica Hipoglicemia Acidosis metablica y distress respiratorio Alteraciones hidroelectrolticas Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo y sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) Colapso circulatorio, shock, septicemia (malaria lgida) Sangramiento anormal Ictericia Hemoglobinuria Fiebre alta Hiperparasitemia La confusin o somnolencia con debilidad extrema (postracin) indican un mal pronstico

DIAGNOSTICO
Elevado ndice de sospecha Historia de viaje indicativa de exposicin en rea endmica o posible transmisin a travs de transfusin o inyeccin Examen de frotis de sangre perifrica delgado y de preferencia grueso al microscopio Estudio con indicador de antgeno, si est disponible: ej. ParasightF test (solo para malaria a falciparum) ICT test (malaria a falciparum y vivax) Alta densidad de parsitos en personas no-inmunes indica enfermedad severa, pero la malaria severa puede desarrollarse an con baja parasitemia; pero raramente, el frotis de sangre puede ser negativo Repita los recuentos y el frotis de sangre cada 46 horas

MANEJO
1 Trate rpidamente la infeccin y las complicaciones asociadas, siguiendo los regmenes de tratamiento locales. 2 Cuando exista un ndice de sospecha, trate urgentemente, solo en base a la evaluacin clnica, si es probable que haya demora en los exmenes de laboratorio. 3 Corrija la deshidratacin y la hipoglicemia: evite precipitar el edema pulmonar con sobrecarga de volumen. 4 Tratamientos especficos para complicaciones serias: Transfusin para corregir la anemia con riesgo vital Hemofiltracin o dilisis para la insuficiencia renal Anticonvulsivantes para las convulsiones.

TRANSFUSION Adultos, incluyendo mujeres embarazadas Considere la transfusin si la Hb <7g/dl (vea la Figura 10.3 para la anemia crnica en el embarazo) Nios Transfunda si la hemoglobina <4 g/dl Transfunda si la hemoglobina es 46 g/dl y hay caracteres clnicos de: Hipoxia Acidosis Alteracin de conciencia Hiperparasitemia

PREVENCION
El diagnstico y tratamiento temprano pueden prevenir la progresin de la malaria no complicada a enfermedad severa y muerte. En nios, la progresin de la enfermedad puede ser muy rpida Quimioprofilaxis Todas las medidas que reducen el riesgo de inoculacin: ej. mosquiteros tratados con insecticida, rociado residual de interiores, larvicidas, estudio de las casas

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SECCION

Transfusin
La anemia debida a la malaria es multifactorial y puede estar superimpuesta a otras causas de anemia. Esto puede llevar a una cada severa de la hemoglobina debida a la hemlisis, que pone en peligro la vida. Las situaciones clnicas en las cuales las transfusiones se prescriben a menudo en la malaria son diferentes en adultos y en nios (vea Figuras 9.11, 10.3 y 11.7).

En reas de malaria endmica, hay un alto riesgo de transmitir malaria por transfusin. Es importante administrar tratamiento de rutina para malaria al paciente transfundido.
Los adultos con anemia severa debida a malaria por falciparum es probable que requieran transfusin si la hemoglobina cae a un nivel en que existan caractersticas clnicas de hipoxia. Vea la Figura 10.3 para indicaciones de transfusin en anemia crnica en el embarazo. El nivel de hemoglobina (o hematocrito), junto con las caractersticas clnicas, debe guiar la decisin de transfundir. Tpicamente, la transfusin debiera ser indicada a una concentracin de hemoglobina de 5 g/dl o a 7 g/dl en embarazo o en presencia de otras condiciones complicaciones. Vea la Seccin 11.2: El Manejo de la Anemia Peditrica para indicaciones de transfusin en nios con anemia severa debida a malaria.

9.5 VIH/SIDA
La OMS estima que en el ao 2000 habria al menos 30 millones de personas infectadas con VIH y 5 6 millones con SIDA. Debido a la inmunosupresin que acompaa al VIH, muchos pacientes tienen otras infecciones microbianas que afectan todos los sistemas y producen mltiples signos y sntomas. Estas enfermedades a menudo son causadas por organismos que raramente infectan personas con una inmunidad normal.

Anemia en VIH y SIDA

La infeccin VIH est asociada con anemia debido a varias causas: Anemia de enfermedad crnica, normoctica, normocrmica Supresin directa de la mdula sea por el virus Mielodisplasia Anemia hemoltica Supresin de la produccin de glbulos rojos inducida por parvovirus Sangramiento debido a trombocitopenia Cambios megaloblsticos inducidos por la Zidovudina y Estavudina

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GENERAL

Infecciones oportunistas que infiltran la mdula sea: ej. tuberculosis, leishmaniasis, hongos Enfermedades malignas asociadas: ej. linfoma, sarcoma de Kaposi.

Clasificacin clnica del VIH/SIDA

La Figura 9.12 resume las caractersticas clnicas y clasificacin de VIH/ SIDA.
Figura 9.12: Caractersticas clnicas y clasificacin del VIH/SIDA

Grupo I Infeccin inicial Grupo II Infeccin crnica asintomtica Grupo III Linfadenopata generalizada persistente Grupo IV SIDA clnico y otras enfermedades

Sintomtico (ej. sindrome mononuclesico, meningoencefalitis leve) como seroconversin asintomtica Exmenes normales, pero puede tener anemia, neutropenia, trombocitopenia, linfocitos CD4 bajos y linfopenia, hipergamaglobulinemia Exmenes de laboratorio anormales como en Grupo II, pueden o no estar presentes

1 Enfermedad constitucional: fiebre, prdida de peso, diarrea 2 Enfermedad neurolgica: ya sea central (ej. demencia o mielopata) o neuropatas perifricas 3 Enfermedad infecciosa secundaria: ej. Pneumocystis carinii, toxoplasmosis, Criptococo, criptosporidiosis, Micobacterias atpicas, herpes simple o zoster, leucoplaquia vellosa oral, histoplasmosis, candidiasis, citomegalovirus, Salmonella 4 Cnceres secundarios: ej. sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, carcinoma escamoso de la boca o recto 5 Otras condiciones: problemas clnicos relacionados con el VIH y disminucin de la inmunidad celular no mencionadas anteriormente

Manejo de la anemia en el VIH y SIDA

El manejo de la anemia en la infeccin VIH est basada en el tratamiento de las condiciones asociadas. Los pacientes VIH positivos tienen una buena expectativa de sobrevida promedio a mediano plazo y merecen el mismo tratamiento que otros para prolongar y mejorar su calidad de vida.

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SECCION

Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn niveles de hemoglobina de menos de 10 g/dl. El VIH tiene efectos directos en la mdula sea que pueden llevar a la anemia y la trombocitopenia, an cuando la mdula permanezca celular. Medicamentos como la zidovudina (AZT) y combinaciones de quimioterapia tambin suprimen la produccin de glbulos rojos: la hemoglobina en descenso puede limitar las dosis que pueden administrarse. La anemia inducida por drogas puede responder a cambios en las combinaciones de drogas. La eritropoyetina tambin mejora el nivel de hemoglobina, pero es muy cara.

Transfusin
La transfusin sangunea puede ser necesaria cuando la anemia es severa y otras medidas han fallado. Para el paciente con VIH que est sufriendo de anemia severa sintomtica, la decisin acerca de la transfusin debe ser hecha usando el mismo criterio como para cualquier otro paciente. El paciente debe ser transfundido con sangre que cumpla con los criterios nacionales de seguridad sangunea, incluyendo el tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin. Debe recordarse que en algunas reas, la transfusin de productos sanguneos ha sido una importante causa de infeccin VIH.

9.6 Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD)

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) es una enzima requerida para el metabolismo normal del glbulo rojo. La deficiencia afecta a alrededor de 200 millones de personas alrededor del mundo, principalmente hombres, especialmente en partes de Africa y el Sudeste Asitico.

Caractersticas clnicas
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar ictericia y anemia precipitada por: Infeccin Drogas Sustancia qumicas (vea Figura 9.13). Muchas de las drogas que aparecen en la Figura 9.13 pueden ser prescritas en todos menos los pacientes ms severamente deficientes. La falla en administrar la droga puede ser ms peligrosa que la hemlisis (a menudo leve) que pueden causar. La deficiencia de G6FD tambin es una causa comn de ictericia neonatal. La forma de deficiencia de G6FD que ocurre alrededor de la cuenca del Mediterrneo puede ser muy severa y puede ser provocada por la ingestin de habas. Puede causar hemlisis masiva y puede llevar a: Anemia marcada Orina roja o hemoglobinuria Ocasionalmente insuficiencia renal.

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GENERAL

Figura 9.13: Drogas y qumicos que pueden provocar hemlisis

Pueden causar hemlisis clnicamente significativa Antimalricos Pamaquina (plasmoquina) Pantaquina Primaquina Quinocina Antipirticos y analgsicos Sulfonamidas Cotrimoxazol Sulfanilamida Sulfonas Dapsona Sulfasalazina Otros Habas Acido nalidxico Naftaleno (bolas de naftalina)

No causan hemlisis significativa bajo condiciones normales

Cloroquina Quinina Quinacrina

Acido acetilsaliclico

Acido ascrbico Cloranfenicol Procainamida Probenecid Pirimetamina

Investigaciones de laboratorio
El recuento sanguneo y el frotis son normales en estado estable pero, durante una crisis hemoltica, se hacen aparentes fragmentacin de los glbulos rojos y clulas en casco. Los cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada) pueden verse en la preparacin para reticulocitos. Los exmenes para deteccin de G6FD (ej. metahemoglobina reductasa) u otros son necesarios para hacer el diagnstico definitivo.

Manejo
Es una condicin autolimitada y la hemlisis se detendr una vez que los glbulos rojos ms deficientes en G6FD hayan sido destruidos. Es importante eliminar o tratar cualquier causa identificada.

Transfusin
No se requiere de transfusin en la mayora de los casos de deficiencia de G6FD. Sin embargo, la transfusin puede salvar la vida en la hemlisis severa cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente. Las transfusiones de recambio estn indicadas para neonatos que se encuentran en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia (vea la Seccin 11.6: Transfusin Neonatal).

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SECCION

9.7 Falla de la mdula sea

La falla medular est presente cuando la mdula sea es incapaz de producir clulas adecuadas para mantener los recuentos normales en sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como pancitopenia niveles reducidos de dos o tres de los elementos celulares de la sangre (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). La Figura 9.14 muestra las principales causas de falla o supresin medular.
Figura 9.14: Resumen de las causas de falla o supresin medular

CAUSAS DE FALLA O SUPRESION DE LA MEDULA OSEA

Quimioterapia para enfermedades malignas Infiltracin maligna de la mdula Infecciones Tuberculosis Tifoidea Virus (hepatitis, parvovirus B19, VIH) Sindromes mielodisplsicos (causa desconocida): un grupo de condiciones, generalmente progresivas y fatales, se incluye adems: Mielofibrosis Leucemia mieloide crnica Anemia aplsica de causa desconocida Efectos txicos de drogas y sustancias qumicas Efecto de radiaciones ionizantes

Caratersticas clnicas
Anemia, infeccin y sangramiento, dependiendo del grado en que est reducida la produccin de glbulos rojos, leucocitos y plaquetas.

Investigaciones de laboratorio
Adems de los cambios en la sangre perifrica descritos arriba, un examen morfolgico e histolgico de la mdula sea generalmente permitir hacer el diagnstico definitivo.

Manejo
Los principios del manejo de la falla o supresin medular estn resumidos en la Figura 9.15 y en la Figura 9.16 en la pag. 202 en que se proporciona una visin general.

Transfusin de pacientes con falla o supresin de la mdula sea debida a quimioterapia

El tratamiento de las enfermedades hematolgicas malignas con quimioterapia comnmente causa supresin de la mdula sea que requiere de soporte transfusional con glbulos rojos y plaquetas. Los pacientes con frecuencia estn inmunosuprimidos y puede haber riesgo de enfermedad de injerto versus husped (EIVH), la cual es una

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GENERAL

Figura 9.15: Manejo de la falla o supresin medular

MANEJO DE LA FALLA O SUPRESION MEDULAR

1 Trate las infecciones. 2 Mantenga el balance de fluidos. 3 Administre tratamiento de sostn:ej. nutricin, manejo del dolor. 4 Suspenda tratamientos con drogas potencialmente txicas. 5 Asegure una buena nutricin. 6 Trate la condicin subyacente. El manejo de los trastornos hematolgicos malignos requiere. Tratamiento por un clnico familiarizado con los esquemas de quimioterapia actuales Tratamiento en un ambiente con facilidades para: Diagnstico Quimioterapia Soporte transfusional Manejo de las complicaciones de la quimioterapia.

complicacin potencialmente fatal causada por los linfocitos transfundidos (vea Seccin 7.5: Otras Complicaciones Tardas de la Transfusin). Los componentes sanguneos de un familiar consanguneo tienen el potencial de causar EIVH. El tratamiento de los glbulos rojos o concentrados de plaquetas con irradiacin gamma bajo condiciones controladas inactiva los linfocitos y reduce el riesgo de EIVH. Algunos pacientes inmunosuprimidos estn a riesgo de infeccin por citomegalovirus (CMV) transmitida por transfusin sangunea. Esto puede ser evitado o reducido transfundiendo sangre que ha sido estudiada y que no contiene anticuerpos o usando componentes sanguneos depletados de leucocitos, si stos son preparados correctamente.

Transfusin de glbulos rojos La anemia debida a la enfermedad subyacente y al tratamiento puede hacerse sintomtica y requerir reemplazo con glbulos rojos. Los glbulos rojos pueden ser preferibles a la sangre total si el paciente est en riesgo de sobrecarga circulatoria. Si es probable que se vayan a requerir transfusiones repetidas, los glbulos rojos leucoreducidos (vea Seccin 5: Productos Sanguneos) pueden reducir el riesgo de reacciones y aloinmunizacin. Transfusin de plaquetas La transfusin de plaquetas (vea Seccin 5: Productos Sanguneos) puede ser administrada para controlar o para prevenir el sangramiento debido a la trombocitopenia. La dosis de plaquetas para adultos debe contener al menos 2.4 x 10 11 plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo plaquetas separadas de 46 unidades de sangre total u obtenidas de un solo donante por plaquetofresis.

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SECCION

Figura 9.16: Visin global de la falla y supresin medular

Causas posibles Drogas Venenos Infeccin Neoplasias Desconocida

Historia Exposicin a: Drogas txicas Sustancias qumicas ambientales Infeccin Radiacin

Falla de la mdula sea con produccin reducida de: Glbulos rojos Glbulos blancos Plaquetas Sntomas debidos a anemia o trombocitopenia e infeccin Anemia Sangramiento Infeccin

Examen fsico Anemia Equmosis Sangramiento Fiebre Ganglios linfticos aumentados de tamao Esplenomegalia

Investigaciones de laboratorio Recuentos sanguneos completos, pueden mostrar: Anemia Glbulos blancos reducidos o anormales Plaquetas reducidas El examen de la mdula sea muestra rasgos de: Leucemia Linfoma Aplasia o hipoplasia Infiltracin maligna Infiltracin infecciosa

Mayores investigaciones Requiere de facilidades y la asesora de un especialista

Manejo general 1 Trate la infeccin 2 Mantenga el balance de fluidos 3 Analgsicos para el dolor 4 Segure una buena nutricin Tratamiento de la condicin subyacente 1 Quimioterapia para leucemia o linfoma 2 Radioterapia para ciertas condiciones 3 Transplante de mdula sea en algunos casos

Manejo transfusional Anemia severa Sangramiento debido a trombocitopenia Transfusin de glbulos rojos Transfusin de plaquetas

Si es probable que se vayan a necesitar transfusiones repetidas, es preferible usar glbulos rojos y plaquetas leuco-reducidas, cuando sea posible La quimioterapia, radioterapia y transplante de mdula sea suprimen ms la mdula sea y aumentan la necesidad de transfusin de plaquetas y glbulos rojos hasta que se produzca la remisin

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GENERAL

Puede ser necesario usar plaquetas irradiadas, leucodepletadas o CMV negativas, dependiendo de las necesidades del paciente y de los recursos disponibles.

Transfusin de plaquetas para controlar el sangramiento Se debe establecer un rgimen de transfusin de plaquetas para cada paciente. El objetivo es balancear el riesgo de hemorragia contra los riesgos de transfusiones de plaquetas repetidas (infeccin o aloinmunizacin).
La presencia de sntomas clnicos como hemorragia de mucosas o retinal o prpura en un paciente con un recuento plaquetario bajo, generalmente indica la necesidad de transfusin de plaquetas para controlar el sangramiento. Se debe efectuar una rpida revisin de causas como infeccin en el paciente. A menudo, una transfusin de plaquetas controlar el sangramiento, pero pueden ser necesarias transfusiones repetidas durante varios das. La falla en controlar el sangramiento puede ser debida a: Infeccin Esplenomegalia Anticuerpos contra antgenos de leucocitos o plaquetas Falla en el control de la condicin primaria. HLA: Antgeno leucocitario humano. Aumentando la frecuencia de transfusiones de plaquetas y ocasionalmente el uso de concentrados de plaquetas HLAcompatibles pueden ayudar a controlar el sangramiento.

Transfusiones de plaquetas para prevenir el sangramiento (transfusin profilctica) La mayora de las transfusiones de plaquetas son administradas en forma profilctica. Para pacientes estables, afebriles, generalmente no se administran plaquetas, siempre que el recuento est sobre 10 x 10 9/L. Si el paciente ha tenido fiebre o se sospecha o se sabe que tiene una infeccin, muchos clnicos adoptan un umbral ms alto para transfusiones de plaquetas de 20 x 10 9/L.
Si el paciente est estable, las transfusiones de plaquetas deben ser administradas para mantener el recuento al nivel elegido; a menudo es suficiente transfundir cada 23 das.

9.8 Trastornos genticos de la hemoglobina

Composicin normal de la hemoglobina adulta
En un individuo normal mayor de 6 meses, ms del 90% de la hemoglobina es de tipo adulto (hemoglobina A). Solo an estn presentes pequeas cantidades de hemoglobina A2 y F. Vea la Figura 2.6 y Figura 9.17.

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SECCION

Figura 9.17: Composicin de la hemoglobina normal del adulto

Hemoglobina
Hemoglobina A (HbA) Hemoglobina F (HbF) HbA2

% en adulto normal
94%96% 0.8% < 0.3%

Cadenas de globina
2 y 2 (22) 2 y 2 (22) 2 y 2 (22)

Figura 9.18 muestra los tipos de anormalidades moleculares mayores y sus consecuencias.
Figura 9.18: Anormalidades de la hemoglobina

Anormalidad molecular
Variantes estructurales de la hemoglobina: ej. HbS, HbE Falla para sintetizar hemoglobina normalmente

Consecuencias
Anemia o rasgo de clulas falciformes. Enfermedad por HbE o rasgo talasemia homocigota ( talasemia mayor) talasemia heterocigota (rasgo de talasemia menor) talasemia 4 genes perdidos (hidrops fetal) talasemia menor o rasgo 1, 2 o 3 genes perdidos Persistencia hereditaria de neonatal la hemoglobina fetal

Falla para hacer el cambio normal de hemoglobina fetal (HbF) a hemoglobina adulta (HbA)

En muchas partes del mundo, las anomalas hereditarias que afectan la hemoglobina son una causa comn de morbilidad y mortalidad. La OMS estima que alrededor del 7% de la poblacin del mundo son portadores de estar anormalidades. La transfusin es importante en el manejo de estas condiciones. Existen problemas especiales para transfundir a estos pacientes. Es esencial ser familiar con ellos en su trabajo y regin si estas condiciones ocurren.

Anemia de clulas falciformes

La anemia de clulas falciformes (ACF) es la ms comn de las hemoglobinopatas, afectando sobre 150 000 nacidos por ao. El 80% de estos estn en Africa y la mayor parte de los restantes estn en la regin del Mediterrneo, el Medio Oriente e India.

Caractersticas clnicas
Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas hasta que tienen 6 meses de edad. A esta edad, la mayor parte de la hemoglobina fetal (HbF) ha sido reemplazada por Hb falciforme (HbS). Los

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GENERAL

sntomas de anemia generalmente son menos que los que sugerira la concentracin de hemoglobina debido a la baja afinidad por el oxgeno de la HbS que favorece la liberacin de oxgeno a los tejidos. Mas all de los seis meses, la severidad de los hallazgos es variable, relacionada en parte con el porcentaje de HbS. Generalmente, los enfermos tienen largos perodos de salud alternados por crisis que pueden llevar a la recuperacin o llevar a morbilidad a largo plazo.

Crisis agudas Las crisis agudas incluyen: Crisis vasooclusivas, que llevan al dolor e infarto Crisis de secuestracin esplnica Crisis aplsticas debidas a infecciones, como parvovirus o deficiencia de folato Crisis hemolticas (ocurren raramente). Complicaciones crnicas Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o repetida que lleva al infarto. Estas incluyen: Anormalidades esquelticas y pubertad retardada Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales Hipoesplenismo Insuficiencia renal crnica Impotencia debida a priapismo Prdida de funcin pulmonar Prdida visual.

Investigaciones de laboratorio
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia, anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de hemoglobina anormal. 1 Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl (generalmente baja en relacin a los sntomas de anemia). 2 Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en diana y reticulocitosis. 3 Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para detectar clulas en hoz o falciformes. 4 Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF que pueda modificar la severidad de la enfermedad. 5 Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es detectable HbA normal.

Manejo
El principal objetivo es prevenir las crisis y minimizar el dao a largo plazo cuando ocurre una crisis de dolor, como se muestra en la Figura 9.19.

205

SECCION

Figura 9.19: Prevencin y tratamiento de las crisis

PREVENCION DE LAS CRISIS

1 Evite los factores precipitantes: Deshidratacin Hipoxia Infeccin Fro Circulacin lenta. 2 Administre cido flico 5 mg diarios via oral a largo plazo. 3 Administre penicilina: 2.4 millones u.i. de penicilina benzatina IM a largo plazo o Penicilina V 250 mg diarios por boca a largo plazo. 4 Vacune contra neumococo y si es posible, hepatitis B. 5 Reconozca y trate prontamente la malaria. La hemlisis debida a la malaria puede precipitar una crisis. 6 Trate precozmente otras infecciones. 7 Considere si estn indicadas transfusiones regulares. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS 1 Rehidrate con fluidos orales y, si es necesario, use suero salino normal EV. 2 Trate la acidosis sistmica con bicarbonato EV si es necesario. 3 Corrija la hipoxia: administre oxgeno suplementario, si es requerido. 4 Proporcione un alivio efectivo del dolor: analgsicos fuertes, es probable que sean necesarios incluyendo opiceos (ej. morfina). 5 Trate la malaria, si est infectado. 6 Trate infecciones bacterianas con el mejor antibitico disponible en dosis completa. 7 Administre transfusin, si se requiere (vea abajo).

Transfusin y transfusin de recambio en la prevencin y tratamiento de las crisis

Prevencin de las crisis y de la invalidez a largo plazo Las transfusiones regulares de glbulos rojos tienen un rol en reducir la frecuencia de crisis en la anemia de clulas falciformes (homozigotos). Este enfoque tiene un rol en la prevencin de los infartos cerebrales recurrentes y puede ayudar en la prevencin del sndrome pulmonar agudo con riesgo vital y la enfermedad pulmonar crnica asociada. Tambin puede ser til este enfoque en pacientes con crisis venooclusivas limitantes muy frecuentes.

206

MEDICINA

GENERAL

La transfusin no est indicada solamente para aumentar un nivel de hemoglobina bajo. Los pacientes con ACF estn bien adaptados a niveles de hemoglobina de 710 g/dl y estn en riesgo de hiperviscosidad si la hemoglobina aumenta significativamente sobre los valores basales del paciente sin una reduccin en la proporcin de las clulas falciformes. El objetivo es generalmente mantener una proporcin suficiente de hemoglobina A normal (alrededor de 30% o ms) en la circulacin para suprimir la produccin de glbulos rojos que contengan HbS y minimizar el riesgo de crisis. Los infartos ocurren en 7 8% de los nios con ACF y son una causa mayor de morbilidad. Las transfusiones regulares pueden reducir las tasas de infartos del 4690% a menos del 10%. Los pacientes que reciben transfusiones regulares estn en riesgo de sobrecarga de hierro (vea la pag. 213) como tambin de infecciones transmisibles por transfusin y aloinmunizacin. (vea Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin). Tratamiento de las crisis y anemia severa La transfusin est indicada en la anemia aguda severa (concentracin de hemoglobina <5 g/dl o >2 g/dl por debajo del valor basal del paciente.) y la transfusin precoz en la crisis de secuestracin y en la crisis aplstica pueden salvar la vida. El objetivo es un nivel de hemoglobina de solo 7 8 g/dl.

Crisis de secuestracin Sin una obvia causa precipitante, hay una sbita acumulacin de sangre en el bazo el cual temporalmente crece en forma importante.
El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico debido a la prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo. Se debe restaurar urgentemente el volumen circulante mediante fluidos endovenosos. Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.

Crisis aplstica Las crisis aplsticas generalmente son desencadenadas por una infeccin: ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y puede necesitarse transfusiones hasta que la mdula se recupere.

Manejo del embarazo y la anestesia en pacientes con anemia de clulas falciformes

Vea la Seccin 10.2: Anemia Crnica en el Embarazo y la Seccin 12: Ciruga y Anestesia. 1 Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes embarazadas con mala historia obsttrica o crisis frecuentes. 2 La preparacin para el parto o ciruga con anestesia puede incluir la transfusin para llevar la proporcin de HbS por debajo del 30%. 3 Las tcnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la prdida de sangre, la hipoxia, la deshidratacin y la acidosis se minimizen.

207

SECCION

Rasgo de anemia de clulas falciformes

Los pacientes que presentan un rasgo de anemia de clulas falciformes (HbAS) son asintomticos, pueden tener un nivel de hemoglobina normal y los glbulos rojos pueden aparecer normales en el frotis de sangre. Sin embargo, la proporcin de HbS puede fluctuar entre 25 a 45%. Como resultado, se pueden provocar crisis por deshidratacin o hipoxia. La anestesia, el embarazo o el parto pueden llevar a estos problemas y deben ser manejadas con cuidado en portadores conocidos.

Defectos combinados: HbS y otros defectos genticos de la hemoglobina

Los defectos combinados incluyen clulas falciformes/ talasemia, con una especial tendencia a la trombosis y la embola pulmonar en el embarazo. El diagnstico requiere de electroforesis de hemoglobina y estudios familiares.

Enfermedades por hemoglobina C, D y E

Hemoglobina C La hemoglobina C ocurre en Africa Occidental y en poblaciones descendientes de Africanos Occidentales. Es asintomtica en el rasgo, pero en el estado homocigoto de lugar a una hemlisis leve. Es comn una esplenomegalia leve y la concentracin de hemoglobina generalmente est sobre 10 g/dl.
La HbC interacta con la HbS en el doble heterocigoto, hemoglobina de enfermedad de cluas falciformes. Este es un trastorno severo de formacin de clulas falciformes.

Hemoglobina D La hemoglobina D es prevalente en partes de la India y es asntomtica, tanto en el rasgo como en el estado homocigoto. La condicin de doble heterocigoto con HbS da lugar a una forma particularmente severa de ACF. Hemoglobina E La hemoglobina E es comn en el Sudeste de Asia. La forma de rasgo da lugar a una microcitosis leve e hipocroma sin anemia. El estado homocigoto causa anemia leve y esplenomegalia con hipocroma y clulas en diana en el frotis de sangre. La herencia del doble heterocigoto con HbS lleva a un trastorno moderado de formacin de clulas falciformes, sin crisis.
Produce un sndrome de talasemia cuando se combina con una mutacin de b talasemia. Aunque la mayora de los pacientes pueden sobrevivir por largos periodos sin transfusin, las caractersticas clnicas de HbE/b talasemia cubren el espectro completo visto en los homocigotos para b talasemia.

Talasemias
La talasemia es un problema mayor de salud pblica en muchas partes del mundo y es especialmente importante en la regin del Mediterrneo, Medio Oriente y Sudeste Asitico. El costo del tratamiento es muy elevado y pone una mayor presin en al sistema de suministro de sangre. Con frecuencia, el tratamiento no est disponible para aquellos que ms lo necesitan.

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MEDICINA

GENERAL

Las talasemias se clasifican clnicamente de acuerdo a su severidad. 1 Talasemia mayor: en contraste con la anemia de clulas falciformes, los pacientes no pueden mantener una oxigenacin de sus tejidos y requieren de transfusiones regulares para mantener un nivel de hemoglobina adecuado. 2 Talasemia intermedia: abarcan un patrn mucho ms amplio que la talasemia mayor La designacin en s es una calificacin aplicada a pacientes con talasemia, anemia y que con una causa clnica independiente de transfusiones cuya severidad es extraordinariamente heterognea. Eventos como infecciones o embarazo pueden constituir causas significativas para transfusin en pacientes no dependientes de transfusiones o pueden aumentar los requerimientos transfusionales en pacientes dependientes de transfusin. 3 Talasemia menor: generalmente es asintomtica, con una hemoglobina normal o levemente reducida y glbulos rojos microcticos hipocrmicos. La talasemia tambin ha sido clasificada de acuerdo al defecto gentico y molecular. La Figura 9.20 muestra estas dos clasificaciones y como se relaciona una con la otra.
Figura 9.20: Clasificacin clnica de la talasemia

Condicin

Defecto gentico

Caractersticas clnicas
Anemia severa: Hb <7g/dl Dependiente de transfusin Asintomtica. Anemia leve: Hb >10 g/dl. Pero dos padres con rasgo para talasemia tienen una chance de 1 en 4 de tener un nio con talasemia Heretognea: vara de asintomtica a simular una talasemia mayor: Hb 710 g/dl

talasemia Supresin o deleccin homocigota de las cadenas ( talasemia mayor) talasemia hererozigota (rasgo de talasemia menor) Talasemia intermedia Deleccin de las cadenas

Supresin o deleccin de cadenas

talasemia homocigota talasemia menor Rasgo de talasemia

Todas las 4 cadenas El feto no sobrevive de globina deletadas (hidrops fetal) Prdida de 2 o 3 genes Prdida de 1 o 2 genes Generalmente leve a moderada Sntomas escasos: leve anemia microctica hipocrmica

La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortunadamente

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SECCION

la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo es difcil al comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos, hematolgicos, genticos y moleculares, como se muestra en la Figura 9.21, puede ayudar en la planificacin del tratamiento. La Figura 9.21 proporciona un resumen de los parmetros diagnsticos y manifestaciones clnicas que pueden ayudar en el diagnstico diferencial de los sndromes de talasemia.
Figura 9.21: Parmetros diagnsticos y manifestaciones clnicas de los sndromes de talasemia

Mayor
Hemoglobina (g/dl) Reticulocitos (%) GR nucleados Morfologa de GR Ictericia Esplenomegalia Cambios esquelticos <7 215 ++/++++ ++++ +++ ++++ ++/+++

Intermedia
710 210 +/+++ ++ +/++ ++/+++ +/++

Menor
>10 <5 0 + 0 0 0

Caractersticas clnicas
Talasemia mayor La talasemia homocigota (talasemia mayor) es la condicin clnica ms importante. La produccin de glbulos rojos es inefectiva y la hemlisis de glbulos rojos anormales causa anemia severa. Hay un aumento en la HbA2 y HbF, pero no compensa la prdida de Hb A. Por lo tanto, los pacientes son dependientes de la transfusin para mantener un nivel de hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos.
La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de vida, con retardo de crecimiento y anemia. Sin tratamiento efectivo, generalmente lleva a la muerte antes de la edad de diez aos. Estos pacientes tienen: Anemia severa que se hace evidente a los 36 meses de edad Deformidades como el caracterstico crneo protuberante, maxilar aumentado y retardo de crecimiento. Los nios que son adecuadamente transfundidos, crecen normalmente. Sin embargo, los problemas pueden comenzar a hacerse evidentes despus que se han infundido 20 unidades de sangre (250 mg de hierro por unidad de sangre). El hierro se acumula en el cuerpo debido a la destruccin de los glbulos rojos, aumento de la absorcin y transfusin de glbulos rojos. Esto daa el corazn, sistema endocrino e hgado, llevando a la falla cardiaca, deficiencias hormonales, cirrosis y eventualmente a la muerte a menos que se instale una terapia de quelacin del hierro.

Investigaciones de laboratorio
Vea la Figura 9.5 en la pag. 181.

210

MEDICINA

GENERAL

Talasemia mayor Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con talasemia mayor:
1 Anemia severa, microctica, hipocrmica. 2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos, hipocrmicos, con clulas en diana, punteado basfilo y glbulos rojos nucleados. 3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente con aumento de HbF y HbA2.

Talasemia intermedia Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con talasemia intermedia, menor o rasgo:
1 Anemia microctica, hipocrmica; hierro normal, capacidad fijadora total de hierro normal. 2 Electroforesis de hemoglobina: depende de la variante.

Manejo de la talasemia mayor

Los principios de manejo de la talasemia mayor estn resumidos en la Figura 9.22.
Figura 9.22: Manejo de la talasemia mayor

MANEJO DE LA TALASEMIA MAYOR

1 Transfusin (vea abajo). 2 Terapia de quelacin. 3 Vitamina C: 200 mg por boca para promover la excrecin de hierro, solo en el da de la terapia quelante del hierro. 4 Acido flico: 5 mg por da, via oral. 5 Puede requerirse la esplenectoma para reducir los requerimientos transfusionales. 6 Penicilina a largo plazo. 7 Vacunas contra: Hepatitis Neumococo. 8 Reemplazo endocrino para diabetes, falla hipofisiaria. 9 Vitamina D y calcio para la falla de las paratiroides.

La transfusin en talasemia mayor

Las transfusiones planificadas pueden salvar la vida y mejorar la calidad de vida ayudando a evitar complicaciones de una mdula hipertrofiada y una falla cardiaca temprana. El objetivo es transfundir glbulos rojos suficientes en cantidad y frecuencia para suprimir la eritropoyesis.

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SECCION

Donde los riesgos de la transfusin se consideren menores y la terapia con quelantes del hierro est disponible, puede aplicarse niveles de hemoglobina blanco de 1012 g/dl. No es recomendable exceder el nivel de hemoglobina de 15 g/dl.
Debido a que la esplenectoma aumenta la anemia por el almacenamiento y destruccin de sangre, la esplenectoma puede ser requerida y generalmente reduce los requerimientos transfusionales. Se prefiere el enfoque de pequeas transfusiones debido a que se necesita menos sangre y suprime ms eficientemente la produccin de glbulos rojos. Sin embargo, transfusiones de mayor volumen pero menos frecuentes puede ser lo mejor que se pueda ofrecer a los pacientes que viven lejos del lugar de tratamiento.

Transfusiones repetidas de glbulos rojos sobre largos perodos

Las transfusiones repetidas sobre perodos largos de tiempo pueden causar grandes dificultades en el manejo de pacientes con hemoglobinopatas u otras condiciones.

Aloinmunizacin
Hasta un 50% de los pacientes que reciben transfusiones a repeticin desarrollaran anticuerpos contra los glbulos rojos que pueden causar reacciones transfusionales hemolticas agudas y tardas (vea la Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin). Si es posible, estos pacientes deben recibir desde el comienzo glbulos rojos que posean el mismo fenotipo que el paciente, especialmente para los antgenos Kell, Rhesus D y E, que con frecuencia estimulan la produccin de anticuerpos hemolticos en el receptor.

Reacciones transfusionales febriles no-hemolticas

Las reacciones transfusionales febriles no-hemolticas (vea la Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin) son muy comunes en pacientes que reciben transfusionea a largo plazo. El uso regular de glbulos rojos leucodepletados puede retrasar el aparecimiento o la severidad de las reacciones. Los sntomas desagradables de estas reacciones pueden reducirse premedicando con paracetamol: Adultos: 1 g via oral una hora antes de iniciar la transfusin, repita si fuese necesario al despues de comenzar la transfusin Nios mayores de un mes: 3040 mg por kg en 24 horas, dividido en 4 dosis.

Hiperviscosidad
La viscosidad sangunea aumenta exponencialmente al sobrepasar los 12 g/dl de hemoglobin en pacientes con anemia de clulas falciformes; una viscosidad sangunea aumentada puede precipitar la venooclusin.

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MEDICINA

GENERAL

Por consiguiente es muy importante: 1 Mantener el volumen de fludos circulante. 2 Transfundir nicamente hasta un nivel mximo de hemoglobina de 12 g/dl. El recambio de eritrocitos podra ser requerido para alcanzar una reduccin suficiente de los glbulos rojos con HbS sin aumentar la viscosidad.

Sobrecarga de hierro
desferrioxamina: Un agente quelante del hierro que aumenta la excrecin del mismo.
Figura 9.23 Evitando la sobrecarga de hierro debida a las transfusiones regulares de glbulos rojos

Las transfusiones repetidas eventualmente llevan a la acumulacin del hierro, daando el corazn, sistema endcrino y el hgado. Los riesgos se reducen transfundiendo nicamente cuando sea esencial. La desferrioxamina, que aumenta la excrecin del hierro, debe ser administrada (vea la Figura 9.23).

QUELACION DE HIERRO EN PACIENTES DEPENDIENTES DE TRANSFUSION

1 Administre una infusin de desferrioxamina subcutnea: 2050 mg/kg/ da en 812 horas, 57 das a la semana. El ajuste de la dosis debe conducirse en forma individual. En nios pequeos se debe comenzar con una dosis de 2535 mg/kg/ da, aumentando a un mximo de 40 mg/kg/da despus de los 5 aos de edad y aumentando posteriormente hasta 50 mg/kg/da depus que ha terminado el crecimiento. 2 Administre vitamina C hasta 200 mg/da via oral una hora despus de iniciar la quelacin. 3 Efecte la esplenectoma, si est indicada. En casos excepcionales, bajo monitoreo cuidadoso: Administre desferrioxamina 60 mg/kg/da por infusin endovenosa en 24 horas, usando la bomba de infusin subcutnea del paciente, mediante una mariposa insertada en la tubuladura del goteo. La desferrioxamina no debe ponerse en la bolsa de sangre. o Administre desferrioxamina 5070 mg/kg/da en infusin intravenosa continua mediante un cateter implantado. Este mtodo debe ser usado solo en pacientes con niveles de hierro muy elevados y/o otras complicaciones relacionadas con el hierro. Se recomienda firmemente el monitoreo cercano para detectar toxicidad ocular y auditiva. Algunos pacientes son incapaces de tomar desferrioxamina por razones mdicas. El agente quelante del hierro oral deferiprone actualmente tiene licencia y est disponible en Europa como alternativa de segunda lnea.

Infeccin
Toda la sangre y los productos sanguneos deben ser tamizados por infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el VIH 1 y 2, hepatitis y C, sfilis y otros agentes infecciosos. Si existen preocupaciones sobre

213

SECCION

la seguridad de la sangre en su situacin local, es imortante balancear los riesgos de las infecciones transmitidas por transfusin contra los beneficios que recibe el paciente de ser transfundido. Los paciente no inmunes contra la hepatitis deben ser vacunados con la vacuna para la hepatitis . La vacuna contra la hepatitis A debe ser administrada a todos los talasmicos con anti-VHC positivo.

Acceso venoso
Las transfusiones repetidas acarrean un riesgo de trombosis venosa perifrica y las dificultades consecuentes cuando es esencial efectuar infusiones posteriores. Las venas del paciente son su lnea de vida. Vea Seccin 13.2: Evaluacin Inicial and Resucitacin par una gua en la preservacin del acceso venoso.

Esplenectoma
La esplenectoma reduce la destruccin de glbulos rojos y los requerimientos transfusionales (frecuencia y cantidad). Sin embargo, no debe efectuarse en nios menores de 6 aos por el elevado riesgo de infecciones despus de la esplenectoma. Se debe administrar vacuna anti-neumococo 24 semanas antes de la esplenectoma. Se recomienda adems la administracin anual de la vacuna anti-influenza en pacientes esplenectomizados. La eficacia y utilidad de la vacuna contra la N. meningitidis no es tan clara como para el S. neumonie. Una vez que se ha extirpado el bazo, es necesaria la profilaxis con penicilina de por vida.

9.9 Trastornos hemorrgicos y transfusin

Los pacientes que tienen una anormalidad de las plaquetas o del sistema de la coagulacin/fibrinoltico pueden presentar sangramiento severo durante el parto, ciruga o trauma. El reconocimiento de que el paciente puede tener un trastorno de la coagulacin y su correcto diagnstico y tratamiento pueden influenciar el momento y el tipo de ciruga electiva, reducir la necesidad de transfusin y evitar riesgos al paciente debidos al sangramiento. Una tendencia al sangramiento puede deberse a: Trastornos congnitos (hereditarios) de los vasos sanguneos, plaquetas o factores de la coagulacin Uso de drogas farmacuticas Trauma Hemorragia Complicaciones obsttricas Deficiencias nutricionales Trastornos inmunolgicos.

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MEDICINA

GENERAL

Caractersticas clnicas
El reconocimiento de un trastorno hemorrgico est basado en: Evaluacin clnica: Historia Examen fsico Conocimiento de las posibles causas Seleccin de los exmenes de laboratorio e interpretacin de los resultados Ocasionalmente, la respuesta a un tratamiento de prueba. Las caractersticas clnicas de un trastorno hemorrgico, se muestran en la Figura 9.24 en la pag. 216. La historia clnica es quizs el componente individual ms importante de la investigacin de la funcin hemosttica. Donde la historia familiar sugiera un trastorno hereditario, construya un rbol familiar, si es posible.

Investigaciones de laboratorio
Se deben efectuar investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un problema de sangramiento. Esto es especialmente importante si el paciente va a ser sometido a un procedimiento quirrgico. La investigacin del problema de sangramiento debe ser lo ms metdica posible. La Figura 9.25 en la pag. 217 muestra una un diagrama de flujo para la interpretacin de los tres exmenes de rutina en desrdenes hemorrgicos.

9.10 Trarstornos congnitos hemorragparos y de coagulacin

Deficiencias de Factor VIII y IX
Caractersticas clnicas
La hemofilia A y la hemofilia son causadas por deficiencias hereditarias de Factores VIII y IX respectivamente. Estos dos factores interactan para activar el Factor X, que es necesario para la produccin de trombina y de ah la coagulacin. Las caractersticas clnicas de las deficiencias de Factores VIII y IX son por lo tanto, idnticas. Ambos son trastornos recesivos ligados al cromosoma X, afectando casi exclusivamente a los hombres. La severidad clnica del trastorno est determinada por la cantidad de factor de la coagulacin activo disponible. En casos severos, hay un sangramiento espontneo prolongado y profundo de tejidos blandos, particularmente en articulaciones y msculos. Eventualmente sobreviene una sinovitis crnica, llevando al dolor, deformidades seas y contracturas. El sangramiento despus de la circunsicin es una forma de presentacin frecuente en bebs. La hemofilia moderada o leve puede causar sangramiento severo cuando los tejidos estn daados por ciruga o trauma.

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SECCION

Figura 9.24: Caractersticas clnicas de los trastornos hemorrgicos

HISTORIA Sntomas sugestivos de un trastorno hemorrgico Equmosis fciles Desarrollo de prpura Sangramiento nasal Sangramiento excesivo despus de la qumicos circunsicin, extraccin dental u otra ciruga Menstruaciones abundantes, frecuentemente acompaadas de cogulos Hemorragia perinatal Deposiciones oscuras o sanguinolentas Orina roja Episodios de hinchazn de las articulacion o msculos dolorosos Sangramiento excesivo ante heridas pequeas Sangramiento que recurre horas o das despus del trauma original Mala cicatrizacin de heridas EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de sangre Palidez de membranas mucosas Hemorragias petequiales Prpura o equmosis (moretones) Sangrado de membranas mucosas Hematomas musculares Hemartrosis o deformidad articular Sangre oculta en heces Observacin de sangre al examen rectal Otros signos Esplenomegalia Hepatomegalia Ictericia Fiebre Dolor al tacto Linfadenopata Otros sntomas Prdida de peso Anorexia Fiebre y sudoracin nocturna Exposicin a drogas o agentes Ingestin de alcohol Todos los medicamentos actuales o pasados usados por el paciente Cualquier exposicin a drogas o agentes qumicos en el trabajo o la casa Historia familiar Familiares con un problema parecido Familiares con cualquier historia que sugiera un trastorno hemorrgico

INTERPRETACION
El sitio de sangramiento generalmente sugiere la causa ms probable: Sangramiento de membranas mucosas sugiere recuento plaquetario bajo o anormalidades plaquetarias, enfermedad de von Willebrand o defectos vasculares Sangramiento de msculos, articulaciones o equmosis sugiere hemofilia A o B Nota: Las manifestaciones cutneas de los trastornos hemorrgicos (ej. hemorragias petequiales o equmosis) a veces son difciles de ver en pacientes de piel oscura. El examen de las membranas mucosas, incluyendo la conjuntiva, mucosa oral y fondo de ojo, para evidenciar el sangramiento es por consiguiente muy importante.

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GENERAL

Figura 9.25: Interpretacin de los exmenes de hemostasia

Prueba de tamizaje

Caractersticas clnicas de una tendencia hemorrgica

Petequias cutneas Encas sangrantes Sangramiento excesivo de sitios de puncin Hemorragias retinales

Sangramiento excesivo de sitios de puncin venosa o heridas quirrgicas, asociado con: Sepsis Hipotensin prolongada Trauma Parto CID?

Sangramiento excesivo, prolongado, despus de: Circunsicin, extraccin dental u otra ciruga Episodios de sangramiento articular

Recuento plaquetario bajo o funcin plaquetaria anormal?

Sobredosis de warfarina (coumadin)? Hemofilia A o B?

Investigaciones de laboratorio: resultados tpicos

Trombocitopenia

Enfermedad de von Willebrand

Recuento plaquetario Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada Tiempo de trombina Concentracin de fibringeno Productos de degradacin de la fibrina

Q Normal

Normal Normal M M Normal

Q M M M Q M

Normal M M M Q M

Normal/Q Normal/Q Normal Normal/ M Normal Normal M M M Q Normal/M

Normal M M Normal Normal

Normal Normal M Normal Normal

Normal Normal M Normal Normal

Normal

Normal Normal

Normal/ M Normal/ Q Normal/ M

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

La reversin del tiempo de trombina prolongado con protamina, indica que la heparina est ausente

217

Transfusin masiva
Q M M

Terapia fibrinoltica

Enfermedad heptica

Warfarina

Heparina

Hemofilia B

CID

Hemofilia A

SECCION

Investigaciones de laboratorio
Tanto la deficiencia de Factor VIII como IX causan una prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) con un tiempo de protrombina normal. El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma normal. Estudios especficos de factores confirmarn el nivel de deficiencia, pero requieren de un servicio de laboratorio especializado.

Manejo
Manejo de un sangramiento agudo 1 Evite el uso de agentes anti-plaquetarios como la aspirina y antiinflamatorios no-esteroidales.
2 No administre inyecciones intramusculares. 3 Administre concentrados de factores de coagulacin para tratar los episodios de sangramiento lo ms rpidamente posible (vea la Figura 9.26). Las hemartrosis necesitan de analgesia potente, bolsas de hielo e inmovilizacin inicialmente. Nunca puncione una articulacin por hemartrosis. 4 No incida las hinchazones en hemoflicos. 5 Inicie la fisioterapia precozmente para minimizar la prdida de funcin articular.

Manejo de soporte 1 Un enfoque de equipo para coordinar las atenciones (mdico, fisioterapeuta, cirujano) es de gran beneficio.
2 Terapia en el hogar: algunos pacientes aprenden a autoadministrarse los concentrados de factores ante los sntomas ms precoces de sangramiento. 3 La administracin profilctica de concentrados de factores, para reducir la frecuencia de los sangramientos ayuda a preservar la funcin articular. Sin embargo, el costo del tratamiento es elevado.

Desmopresina (DDAVP) La desmopresina libera el Factor VIII endgeno almacenado y factor von Willebrand, por lo que puede ser til en la hemofilia A leve o moderada. No est indicada en el dficit de Factor IX. Reemplazo con concentrados de factores Antes de la inactivacin viral de los concentrados de factores, exista un alto riesgo de transmisin de VIH y hepatitis y C a los pacientes hemoflicos. Por lo tanto es imperativo usar concentrados de factores que tengan licencia y certificacin de inactivacin viral.
Si no estn disponibles los concentrados de factores, use: Hemofilia A: Crioprecipitado Hemofilia : Plasma fresco congelado o plasma lquido.

Rgimen de dosificacin: Hemofilia A y B La dosis requerida depende de la evaluacin de la severidad del sangramiento. Use la Figura 9.26 para determinar la dosis para adultos y nios de acuerdo al peso corporal.

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GENERAL

Figura 9.26: Tratamiento de la hemofilia A y la hemofilia B

DOSIS DE FACTOR VIII Y ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A

Proporcionada como Concentrado de Factor VIII o Crioprecipitado* (botella de 500 u.i.) (bolsa de 80100 u.i.) 12 botellas (adulto) 24 botellas (adulto) 1 bolsa/6 kg 1 bolsa/4 kg

Severidad del sangramiento 1 Sangramiento leve: nariz, encas, etc.

Dosis de Factor VIII requerida 14 u.i./kg 20 u.i./kg

2 Sangramiento moderado: articulaciones, msculos, tracto gastrointestinal, ciruga 3 Sangramiento mayor: ej. cerebral 4 Profilaxis para ciruga mayor

40 u.i./kg 60 u.i./kg

46 botellas (adulto) 610 botellas (adulto)

1 bolsa/2 kg 1 bolsa/1 kg

Nota * Los crioprecipitados contienen 80100 u.i. de Factor VIII, generalmente obtenidos de 250 ml de plasma fresco congelado. 1 Para 1, 2 y 3 arriba, repita las dosis cada 12 horas si el sangrado persiste o aumenta la hinchazn. Con sangramientos ms severos, generalmente es necesario continuar el tratamiento con la mitad de la dosis total diaria cada 12 doras por 23 das y ocasionalmente ms. 2 Para 4, comience el tratamiento 8 horas antes de la ciruga. Contine la terapia cada 12 horas por 48 horas en el post-operatorio. Si no ocurre sangramiento, reduzca gradualmente en los prximos 3 5 das. 3 Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el sangramiento de mucosas, gastrointestinal y ciruga, administre un inhibidor de la fibrinolisis: Acido tranexmico (oral) 5001000 mg 3 veces al da. No lo use para hematuria. 4 En una emergencia, use plasma fresco congelado para tratar el sangramiento en hemoflicos (administre inicialmente 3 bolsas) si ninguno de los productos mencionados arriba est disponible. 5 Evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos del paciente es importante para evitar sobrecarga de fluidos cuando se usa plasma fresco congelado o grandes dosis de crioprecipitado.

DOSIS DE FACTOR IX PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B Severidad del sangramiento

1 Sangramiento leve 2 Sangramiento mayor Dosis de Factor IX requerida 15 u.i./kg 2030 u.i./kg Proporcionada como Concentrado de Factor IX o Plasma fresco (botella de 500 u.i.) congelado 2 botellas (adulto) 36 botellas (adulto) 1 bolsa/15 kg 1 bolsa/7.5 kg

Nota 1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina. 2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso. 3 Como adjunto a la terapia de reemplazo: Acido tranexmico (oral): 500 1000 mg 3 veces/da, como para la hemofilia A.

219

SECCION

Enfermedad de von Willebrand

Caractersticas clnicas
El factor von Willebrand (FVW) es una protena que est involucrada en la adhesin plaquetaria, tanto a otras plaquetas como al subendotelio. Tambin acta como una protena transportadora para el Factor VIII. La deficiencia de factor von Willebrand es heredada como una condicin autosmica dominante que afecta tanto a hombres como mujeres. La manifestacin clnica mayor es sangramiento mucocutneo como: Epistaxis Equmosis fciles Menorragia Sangramiento despus de extracciones dentales Sangramiento post-traumtico.

Investigaciones de laboratorio
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor demostrando un tiempo de sangra prolongado por el mtodo de Ivy. La medicin de deficiencias de actividad de Factor VIII coagulante y factor von Willebrand requiere de un laboratorio especializado.

Manejo
El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra, ya sea aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina (DDAVP) o reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia, producto que se sabe que contiene algo de FVW o con crioprecipitado, que tambin contiene FVW.

Rgimen de dosificacin Trate como si fuera sangramiento leve o moderado de hemofilia A, excepto que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino despus de de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP) 0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar productos plasmticos. La dosis puede repetirse cada 24 horas, pero el efecto se reduce despus de algunos das de tratamiento. 2 Productos de Factor VIII Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina. Es esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que contengan FVW. Estos productos son llamados concentrados de Factor VIII de pureza intermedia (vea Seccin 5: Productos Sanguneos). 3 Crioprecipitado El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases no est disponible con inactivacin viral.

220

MEDICINA

GENERAL

9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la coagulacin adquiridos

Coagulacin intravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que resulta en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin, fibringeno y plaquetas. Esto estimula una sobreproduccin de enzimas fibrinolticas que destruyen los cogulos formados, llevando a un aumento de los productos de degradacin de la fibrina (PDFs). Como los factores de la coagulacin, plaquetas y fibringeno son consumidos ms rpido que lo que pueden ser reemplazados, esto resulta en sangramiento extenso, incontrolado. Las causas ms comunes de CID incluyen: Infeccin Neoplasia Trauma Leucemia aguda Eclampsia Abrupto placentario Embola de lquido amnitico Productos de la concepcin retenidos Feto muerto retenido.

Caratersticas clnicas
En la CID severa, hay un sangramiento excesivo, incontrolado. La falta de plaquetas y factores de la coagulacin causa: Hemorragia Equmosis Sangramiento en sitios de puncin. Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples rganos, llevando a: Distress respiratorio Coma Insuficiencia renal Ictericia.

Investigaciones de laboratorio
La CID se caracteriza por: Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia) Tiempo de protrombina prolongado (TP) Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)

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SECCION

Tiempo de trombina prolongado Disminucin en la concentracin de fibringeno Liberacin de productos del fibringeno: productos de degradacin del fibringeno (PDFs). En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes plaquetas y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia, pero los exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs).

Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente es imperativo. La mayora de los pacientes con sangramiento debido a CID estn crticamente enfermos y requieren de tratamiento de soporte. 1 Monitoree: Tiempo de protrombina Indice internacional normalizado (INR) Tiempo de tromboplastina parcial activada Recuento de plaquetas Fibringeno. 2 Identifique y remueva la causa de CID. 3 Administre terapia de soporte: Fluidos Agentes vasopresores Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.

Transfusin
El soporte transfusional debe ser administrado para ayudar a controlar el sangramiento hasta que la causa subyacente se haya controlado y para mantener un recuento plaquetario y niveles de factores de coagulacin adecuados. Vea Figura 9.27.

Trastornos de factores de la coagulacin dependientes de la Vitamina K

La vitamina K es una vitamina soluble en grasa encontrada primariamente en vegetales verdes e hgado. Es un cofactor para la sntesis de Factores II, VII, IX y X, que tiene lugar en el hgado. La deficiencia de factores de la coagulacin vitamina K -dependientes puede estar presente en las siguientes condiciones: Enfermedad hemorrgica del recin nacido (vea Seccin 11: Pediatra y Neonatologa) Ingestin de anticoagulantes cumarnicos (warfarina) Nota: cuando un paciente est tomando cumarinicos, el comenzar otras drogas (como algunos antibiticos) puede causar sangramiento por desplazamiento de protenas plasmticas que fijan la warfarina. Deficiencia de vitamina K debida a dieta inadecuada o malabsorcin

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MEDICINA

GENERAL

Figura 9.27: Transfusin en la coagulacin intravascular diseminada

TRANSFUSION EN LA CID
1 Si el TP y el TTPA estn prolongados y el paciente est sangrando: Reemplace las prdidas de glbulos rojos con la sangre total ms fresca disponible, ya que esta contiene fibringeno y la mayora de los factores de la coagulacin y Administre plasma fresco congelado que contiene los factores de la coagulacin lbiles: 1 bolsa/15 kg de peso corporal (45 bolsas en adultos) Repita el PFC de acuerdo a la respuesta clnica. 2 Si el fibringeno est bajo o el TTPA o el tiempo de trombina est prolongado, tambin administre crioprecipitados (para proporcionar fibringeno y Factor VIII): 1 bolsa/6 kg (810 bolsas en adultos). 3 Si el recuento plaquetario es menor de 50 x 109/L y el paciente est sangrando, administre concentrados de plaquetas: 46 bolsas (adultos). 4 El uso de heparina no est recomendado en pacientes sangrando con CID, aunque puede ser mencionado en textos antiguos. Nota Las dosis estn basadas en la preparacin de plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrados de plaquetas de donaciones de 450 ml.

Enfermedad heptica, que lleva a una subproduccin de Factores II, VII, IX: un tiempo de protrombina prolongado generalmente es una caracterstica de la enfermedad heptica severa con prdida severa de hepatocitos.

Caractersticas clnicas
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangramiento de los tractos gastrointestinal o urogenital.

Investigaciones de laboratorio
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo severamente. Para pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y anormalidades del fibringeno y la fibrinolisis a menudo complican el diagnstico y el tratamiento.

Manejo
Vea la Figura 9.28 en la pag. 224 para el manejo de las deficiencias de factores vitamina K-dependientes.

Problemas de sangramiento asociados con la ciruga

Vea la Seccin 12.1: Seleccin y Preparacin de Pacientes.

223

SECCION

Figura 9.28: Manejo de la deficiencia de factors vitamina K-dependientes

MANEJO DE LA DEFICIENCIA DE FACTORES DE LA COAGULACION VITAMINA K-DEPENDIENTES

1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K: Suspenda los anticoagulantes (warfarina) Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional. 2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco congelado, si es necesario. 3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el paciente est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina K mayores de 1 mg pueden hacer al paciente refractario a ms warfarina por hasta 2 semanas. Si la anticoagulacin an es necesaria, considere dosis de 0.10.5 mg.

Sangramiento gastrointestinal
El sangramiento gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad significativo.

Caractersticas clnicas
1 El sangramiento gastrointestinal superior puede presentarse como anemia debida a sangramiento crnico, hematemesis (vmitos de sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el recto). 2 Sangramiento gastrointestinal bajo se presenta como anemia con una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja en o sobre las heces. 3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal). 4 Vrices esofgicas. 5 Carcinoma gstrico. Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a enfermedad heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o erosiones.

Manejo
Los principios del manejo del sangramiento gastrointestinal son: 1 Reanimar al paciente (vea Figura 9.29). 2 Encuentre el sitio de sangramiento (por endoscopa, si es posible). 3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cometidina). 4 Detenga el sangramiento continuado o repetido por medios endoscpicos o quirrgicos. La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica o endoscpica. El resangramiento tiene una alta mortalidad y es ms probable en pacientes que:

224

MEDICINA

GENERAL

Son ancianos Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital Tienen sangramiento agudo visible en la endoscopa Tienen lcera gstrica, ms que duodenal Tienen enfermedad heptica.

Transfusin
La Figura 9.29 proporciona guas para la transfusin en el sangramiento gastrointestinal.
Figura 9.29: Resucitacin y transfusin en el sangramiento gastrointestinal agudo

SEVERIDAD DEL SANGRAMIENTO

1 Sangramiento leve

CARACTERISTICAS INFUSION EV/ CLINICAS TRANSFUSION

Pulso y hemoglobina normal Mantener acceso venoso hasta que el diagnstico est claro Asegrese de que hay sangre disponible Reemplace fluidos Solicite glbulos rojos compatibles (4 unidades) Reemplace fluidos rpidamente Asegrese de que hay sangre disponible Transfunda glbulos rojos de acuerdo a la evaluacin clnica y Hb/ Hto

PUNTO DE TERMINO

2 Sangramiento moderado

Pulso en reposo >100/min y/o Hemoglobina <10 g/dl Historia de colapso y/o Shock PA sistlica <100 mmHg Pulso >100/min

Mantenga Hb >9 g/dl*

3 Sangramiento severo

Mantenga un flujo de orina >0.5 ml/kg/hora Mantenga la PA sistlica >100 mmHg Mantenga Hb >9 g/dl*

* Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga un sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido para intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.

ACTIVIDAD 25
Haga una lista de las patologas mdicas comunes en sus salas de hospitalizacin de adultos y peditricas.

225

SECCION

Cuales son las razones ms comunes para transfundir a estos pacientes? Podran evitarse algunas transfusiones mediante una prevencin ms apropiada y tratamiento de la condicin subyacente?

ACTIVIDAD 26
Existen disponibles en su hospital guas sobre las indicaciones clnicas de transfusin en pacientes mdicos? Son estas exactas y completas? Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, discuta sus ideas con miembros del comit de transfusiones del hospital o con colegas superiores del rea clnica y el banco de sangre. Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente. Proporcione cualquier enseanza posterior que pueda requerirse y contine monitoreando la prctica.

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10
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el segundo trimestre. 2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras. La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades clnicas de la paciente. 3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una cesrea normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto. La concentracin de hemoglobina debe volver a lo normal a las 2 semanas post-parto. Si esto no ocurre, se requiere de una mayor investigacin. 4 El sangramiento obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. 5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulacin. 6 La administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a todas las madres Rh D negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms comn para la prevencin de la enfermedad Rhesus del recin nacido.

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SECCION

10

Introduccin
La prdida aguda de sangre y la anemia crnica en el embarazo son causas mayores de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. La anemia en el embarazo tambin aumenta la posibilidad de retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y prdida fetal. La anemia en el embarazo y sus efectos en la morbilidad y mortalidad materna y perinatal pueden ser evitados mediante una prevencin efectiva y tratamiento. Es esencial entonces, identificar la anemia y tomar medidas correctivas precozmente. Esto minimizar los riesgos para la madre y el nio y reducir la necesidad de transfusin si ocurre una hemorragia obsttrica.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Describir los cambios hematolgicos en el embarazo. 2 Hacer una evaluacin cuidadosa de la paciente obsttrica y ser capaz de diagnosticar la anemia crnica. 3 Promover medidas preventivas para reducir la anemia crnica en la paciente obsttrica. 4 Proporcionar tratamiento adecuado para la paciente obsttrica con anemia crnica. 5 Proporcionar tratamiento adecuado para la paciente obsttrica con una prdida de sangre aguda. 6 Identificar al feto en riesgo de enfermedad hemoltica y tomar medidas para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN).

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OBSTETRICIA

10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo

Durante el embarazo, ocurren los siguientes cambios hematolgicos:

Volumen plasmtico
Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el cual alcanza su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto se acompaa de un aumento similar en el gasto cardiaco. Estos cambios: Aumentan el suministro de oxgeno al tero Aumentan la capacidad excretora de los riones Ayudan a disipar el calor producido por el ndice metablico elevado durante el embarazo Protegen al feto frente e una mala perfusin placentaria, debido a una compresin aorto cava por el tero grvido.

Glbulos rojos
La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un 1825% durante el embarazo. Esto ocurre ms lentamente que el aumento en el volumen plasmtico. La discrepancia entre la tasa de aumento del volumen plasmtico y la masa de glbulos rojos resulta en una reduccin fisiolgica de la concentracin de hemoglobina durante el embarazo (vea la Figura 3.6 en la pag. 49). Una hemoglobina normal o elevada durante el embarazo puede ser un signo de pre-eclampsia en la cual el volumen plasmtico est reducido.

Metabolismo del hierro

Los requerimientos de hierro de la madre estn aumentados durante los dos ltimos trimestres del embarazo debido a las demandas del feto y el aumento de la masa de glbulos rojos materna. Hasta un 80% del requerimiento aumentado se produce en el ltimo trimestre. El requerimiento total de hierro durante todo el embarazo es aproximadamente 1300 mg, dado por: 300 mg para el feto 50 mg para la placenta 450 mg para el aumento de la masa de glbulos rojos materna 250 mg para las prdidas de hierro basales de la madre 250 mg para prdida de sangre durante un parto vaginal normal (500 ml).

Aunque la absorcin intestinal de hierro aumenta durante el embarazo, la ingesta de hierro de la dieta es incapaz de satisfacer los requerimientos de hierro aumentados. Por consiguiente, estas se satisfacen con las reservas de hierro del cuerpo. Si estas son inadecuadas, la madre desarrollar anemia si no se administran suplementos de hierro.

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SECCION

10

Efectos no-hematolgicos de la deficiencia de hierro materna

La anemia es una manifestacin tarda de deficiencia de hierro. Sin embargo, debido a que todas las clulas tienen enzimas independientes del hierro, los tejidos comienzan a funcionar mal an en estados tempranos de deficiencia de hierro. La suplementacin de hierro produce un bienestar, an antes de que la hemoglobina aumente significativamente. Adems de la anemia, la deficiencia de hierro materna puede tener los siguientes efectos no-hematolgicos. 1 Alteracin de la transmisin neuromuscular, que puede ser responsable de prdidas sanguneas aumentadas durante el parto en una mujer anmica. 2 Funcin celular anormal que puede ser responsable de la asociacin descrita entre deficiencia de hierro y nacimiento pretrmino. 3 Pobre crecimento fetal, sugerido por la correlacin observada entre anemia por deficiencia de hierro materna, peso placentario elevado y una relacin aumentada entre peso placentario y peso al nacimiento. 4 Niveles de ferritina significativamente reducidos en nios recin nacidos de madres deficientes en hierro, indicando reservas de hierro disminuidas en el primer ao de vida, cuando la ingesta de hierro es muy pobre. 5 Alteraciones del comportamiento en nios con deficiencia de hierro, han sido relacionadas con cambios en el cerebro que se piensa son debidos a la deficiencia de hierro.

Sistemas de coagulacin y fibrinoltico

Vea la Seccin 2.2: La Sangre. Durante el embarazo, se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad fisiolgico. Hay un aumento en la activacin de plaquetas y en los niveles de factores de la coagulacin, particularmente el fibringeno, Factor VIII y Factor IX. Adems, el sistema fibrinoltico est suprimido. El efecto es proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el alumbramiento. Sin embargo, estos cambios tambin resultan en una mayor susceptibilidad al tromboembolismo.

Prdida sangunea durante el parto

Se pierden aproximadamente 500 ml de sangre (250 mg de hierro) durante un parto vaginal normal de un feto nico y hasta 1000 ml durante una cesrea.

Esta prdida de sangre raramente necesita transfusin, si la hemoglobina materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.

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OBSTETRICIA

La concentracin de hemoglobina debe volver a lo normal a las 2 semanas post-parto. Si esto no ocurre, se requiere de una investigacin posterior, pero esto es casi invariablemente debido a prdidas de sangre excesivas, deficiencia de hierro o combinacin de ambas.

ACTIVIDAD 27
Identifique las brechas en su conocimiento y comprensin de los cambios fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo, que podran afectar su evaluacin y manejo de las pacientes obsttricas.

10.2 Anemia crnica en el embarazo

La anemia en el embarazo definida por la OMS, es una concentracin de hemoglobina de menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestres. En el segundo trimestre, es permitida una cada de 0.5 g/dl debida al aumento del volumen plasmtico y se usa un valor de corte de 10.5 g/dl, como se muestra en la Figura 10.1.
Figura 10.1: Definiendo anemia en el embarazo

Etapa del embarazo

Primer trimestre 0 12 semanas Segundo trimestre 13 28 semanas Tercer trimestre 29 semanas trmino

Anmica si tiene menos de (g/dl)

11.0 10.5 11.0

Causas de anemia crnica en el embarazo

La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de folato, es lejos la causa ms comn de anemia en el embarazo. Recuerde, sin embargo, que una mujer embarazada tambin puede tener otras causas de anemia (vea la Figura 3.7 en la pag. 50).

Deficiencia de hierro
La causa ms comn de deficiencia de hierro en el embarazo es una pobre ingesta alimentaria. La infestacin por scaris y esquistosomas pueden causar rpidamente anemia por deficiencia de hierro en individuos cuya ingesta de hierro es baja y cuyas reservas de hierro corporal ya estn reducidas. Esta es una situacin comn durante el embarazo debido a las demandas extras de hierro. La deficiencia de hierro materna est asociada con resultados ms bajos en estudios de desarrollo motor y mental durante la infancia.

Intervalo corto entre nacimientos

Si no se administra suplementacin de hierro, puede demorar hasta dos aos para que una mujer recuperare su estado de hierro pre-embarazo. Los intervalos cortos entre nacimientos pueden entonces contribuir a la anemia por deficiencia de hierro. La suplementacin de hierro completa los depsitos.

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SECCION

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Deficiencia de folato
Los requerimientos de folato aproximadamente se duplican durante el embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre y la lactancia. Las reservas corporales de folato son limitadas y el folato de la dieta puede ser insuficiente. Consecuentemente, se puede desarrollar anemia. La deficiencia de folato puede ocurrir junto con la anemia por deficiencia de hierro. Considere la posibilidad de deficiencia de folato, particularmente si hay una respuesta pobre a la suplementacin con hierro (vea la Seccin 9.2: Deficiencia de Hematnicos). Los suplementos de folato (5 mg/da por boca) deben ser administrados durante el embarazo para prevenir la anemia. Esto no debe confundirse con el uso de folato para reducir el riesgo de defectos del tubo neural en los nios (ej. espina bfida). Para esta ltima indicacin, se debe administrar folato a la futura madre antes y alrededor del momento de la concepcin.

Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 es debida a malabsorcin (vea la seccin 9.2: Deficiencia de Hematnicos) o por deficiencia nutricional. La deficiencia nutricional es rara y debe sospecharse en las siguientes circunstancias: Pacientes que rechazan ingerir cualquier protena animal (vegetarianos) Pacientes de poblaciones cuya dieta contiene poco o nada de protenas animales.

Infeccin VIH
Si una paciente tiene anemia con leucopenia, trombocitopenia, linfadenopata y candidasis oral, considere la posibilidad de infeccin por VIH.

Malaria
La hemlisis debida a la malaria es una causa importante de anemia severa en el embarazo. Cuando se sospecha malaria en una mujer embarazada, el diagnstico y tratamiento temprano es esencial para minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la necesidad de transfusin (vea la Figura 9.11 en la pag. 195). La cloroquina, quinina y la combinacin de sulfadoxina-pirimetamina son consideradas seguras durante los tres trimestres del embarazo. Sin embargo, la malaria por falciparum resistente a cloroquina est extendida y la malaria por falciparum multiresistente tambin ocurre en algunos pases. Es esencial conocer los patrones de sensibilidad locales de la malaria por falciparum para guiar el tratamiento ptimo. Algunas drogas (mefloquina, halofantrina, y derivados de la artemisina) actualmente estn contraindicadas durante el primer trimestre del embarazo, debido a la ansiedad asociada con su posible uso. La mefloquina debe ser evitada en el segundo y tercer trimestres, a menos que no exista otra alternativa. Los datos sobre el uso de artesunata y otras artemisinas en el embarazo son pocos. Sin embargo, su uso est justificado en pacientes que fallan al tratamiento o desarrollan malaria severa.

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OBSTETRICIA

Anemia de clulas falciformes

La anemia generalmente es severa y puede ser exacerbada por la secuestracin aguda de clulas falciformes en el bazo o, ms comnmente, por las crisis aplsticas que ocurren cuando la produccin de glbulos rojos en la mdula sea se enlentece durante infecciones agudas. La deficiencia de folato es comn en la anemia de clulas falciformes debido a que la produccin de glbulos rojos est aumentada. Debido a que el cuerpo no excreta el hierro y reutiliza el hierro de los glbulos rojos, la deficiencia de hierro en la anemia de clulas falciformes no es ms comn que en la poblacin general. El evitar o tratar precozmente las infecciones, como infecciones del tracto urinario y la administracin de folato son importantes en el manejo de la anemia de clulas falciformes durante el embarazo. Se debe recomendar a la mujer embarazada evitar altitudes elevadas, cuando sea posible, para promover una oxigenacin adecuada. Vea la Seccin 9.8: Trastornos Genticos de la Hemoglobina. Para anemia de clulas falciformes en neonatos, vea la Seccin 11.3: Transfusin Peditrica en Situaciones Clnicas Especiales.

Evaluacin de la anemia crnica en el embarazo

Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica (vea la Figura 9.2 en la pag. 177 y la Figura 10.2).

Figura 10.2: Evaluacin clnica de la anemia en el embarazo

HISTORIA
Sntomas no especficos de anemia Cansancio/falta de energa Mareos nutricional Disnea Dolor de cabeza Hinchazn de tobillos Empeoramiento de los sntomas pre-existentes: ej. angina Historia y sntomas relacionados con la enfermedad subyacente Deficiencia nutricional: pobre historia Intervalo corto entre nacimientos Historia previa de anemia Sangramiento durante el embarazo actual (vea la Figura 9.2)

EXAMEN FISICO
Signos de anemia y descompensacin clnica Palidez de mucosas (palmas, lechos ungueales) Respiracin rpida Taquicardia Presin venosa yugular aumentada Soplos cardiacos Edema de tobillos Hipotensin postural Estado mental alterado Signos de la enfermedad subyacente (vea la Figura 9.2) Evidencia de prdida de sangre

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SECCION

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La evaluacin debe basarse en: Historia clnica del paciente Examen fsico Investigaciones de laboratorio para determinar la causa especfica de la anemia: por ejemplo, B12 srica, folato o ferritina.

Investigaciones de laboratorio
Vea la Seccin 9.1: Anemia para investigaciones de laboratorio para anemia crnica.

Prevencin y manejo de la anemia crnica en el embarazo

La prevalencia de anemia y la necesidad de transfusin durante el embarazo pueden ser reducidas por: Prevencin y manejo de la anemia nutricional Adecuado cuidado prenatal.

Prevencin de la anemia nutricional en el embarazo

Las siguientes medidas son particularmente importantes en la prevencin de la anemia nutricional en la mujer embarazada. 1 Educacin acerca de la nutricin, preparacin de alimentos y lactancia materna, con particular nfasis en los efectos en el feto y el recin nacido. 2 La provisin de servicios adecuados para el cuidado de la salud materno-infantil. 3 Acceso a informacin de planificacin familiar, educacin y servicios.

Fuentes nutricionales de hierro

La deficiencia de hierro es debida principalmente a una nutricin inadecuada. Hay dos tipos de hierro de la dieta: Hierro hem, el cual es bien absorbido y est contenido en las comidas de origen animal, como carne, aves y pescado Hierro no-hem, el cual es pobremente absorbido y est contenido en alimentos de origen vegetal, como cereales de grano entero, vegetales de tubrculos y legumbres. La absorcin del hierro no-hem requiere de la presencia de vitamina C o carne, ave o pescado en la dieta.

La adicin de apenas 50 mg de vitamina C a la carne puede doblar la absorcin de hierro. Esto puede ser proporcionado por una naranja, 120 g de papaya o mango o 100 g de repollo crudo.

Administracin de hematnicos profilctica

La administracin de hematnicos est fuertemente indicada durante el embarazo en pases donde es comn la deficiencia de hierro o folato (vea la Seccin 9.2: Deficiencia de Hematnicos).

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OBSTETRICIA

Las dosis diarias ptimas para prevenir la anemia en la mujer embarazada son: 120 mg de hierro elemental: ej. tableta de 200 mg de sulfato ferroso 500 g de folato. Una combinacin apropiada en tableta, para ser tomada dos veces al da contendra 60 mg de hierro elemental y 250 g de folato. Donde no est disponible, tabletas como el sulfato ferroso, que contienen 60 mg de hierro elemental deben tomarse dos veces al da, junto con una tableta de cido flico (1 mg).

Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada

Cuando la anemia est presente, especialmente si es severa, se debe administrar dosis teraputicas de hierro ms elevadas, usualmente: 180 mg de hierro elemental 2 mg de folato. El tratamiento con hierro debe continuar por al menos otros dos o tres meses para elevar las reservas de hierro a alrededor de 200300 mg, lo cual es equivalente a una ferritina srica de 30 g/L.

ACTIVIDAD 28
Mire atrs en la Seccin 3: Anemia. Qu factores pueden causar anemia durante el embarazo? Revise los registros de las ltimas 25 pacientes obsttricas en su hospital. Note los niveles de hemoglobina registrados durante el embarazo. Cuantas tuvieron una medicin de sus niveles de hemoglobina o hematocrito durante el embarazo? Cuantas estaban anmicas? A cuantas se les indic hierro? Sus hallazgos indican que existe un manejo apropiado de las mujeres durante el embarazo? Si no, converse con sus colegas de mayor experiencia acerca de algunos pasos que podran tomarse para mejorar su manejo.

Transfusin
Es importante recordar que transfundir a un paciente anmico no trata la causa de la anemia o corrige los efectos no-hematolgico de la deficiencia de hierro, tales como alteracin de la transmisin neuromuscular o los efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las clulas transfundidas liberen su hierro al final de su vida til. Es esencial, entonces investigar la causa de la anemia para prevenir la necesidad de transfusiones futuras.

La transfusin no trata la causa de la anemia. La transfusin no corrige los efectos no-hematolgicos de la deficiencia de hierro.

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SECCION

10

La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en la concentracin de hemoglobina de la paciente, sino tambin en sus necesidades clnicas, incluyendo: Etapa del embarazo Condicin clnica. Las indicaciones para transfusin en la anemia crnica en el embarazo estn divididas ampliamente en tres grupos: Duracin del embarazo menor de 36 semanas Duracin del embarazo 36 semanas o ms Cesrea electiva. La Figura 10.3 muestra un ejemplo de guas de transfusin para anemia crnica en el embarazo de un pas en desarrollo. Se deben desarrollar guas locales, que reflejen la disponibilidad y seguridad de la sangre y otros factores locales.

ACTIVIDAD 29
Hay guas disponibles en su hospital para la evaluacin y manejo de la anemia crnica en el embarazo? Son estas exactas y completas? Son usadas sistemticamente por todo el personal de salud involucrado en el cuidado prenatal? Si no hay guas o usted piensa que estas podran mejorarse, prepare un borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para todo el personal involucrado en el cuidado prenatal. Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y efecte chequeos regulares de cmo se estn siguiendo. Proporcione cualquier capacitacin adicional que pueda requerirse y contine monitoreando la prctica.

10.3 Hemorragia obsttrica mayor

La prdida aguda de sangre es una de las principales causas de mortalidad materna. Esto puede ser resultado de un sangramiento excesivo de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes o ambos. La mayor paridad aumenta el riesgo de hemorragia obsttrica. El reconocimiento precoz y el manejo correcto de la hemorragia reducen el nmero de muertes maternas en el embarazo.

La hemorragia obsttrica mayor puede ser definida como cualquier prdida de sangre que ocurra en el periodo periparto, visible u oculta, que pueda poner en peligro la vida.

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OBSTETRICIA

Figura 10.3: Ejemplos de guas trasfusionales para la anemia crnica en el embarazo

DURACION DEL EMBARAZO MENOR DE 36 SEMANAS

1 Hemoglobina de 5 g/dl o menos, an sin sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia. 2 Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de hipoxia Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.

DURACION DEL EMBARAZO 36 SEMANAS O MAS

1 Hemoglobina de 6 g/dl o menos. 2 Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de hipoxia Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia.

CESAREA ELECTIVA
Cuando se planifica una cesrea electiva y hay historia de: Hemorragia anteparto (HAP) Hemorragia postparto (HPP) Cesrea previa 1 Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguneo y guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad. 2 Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos unidades de sangre con pruebas de compatibilidad. Nota Estas guas simplemente son un ejemplo para ilustrar como podran construirse las guas locales. Las indicaciones especficas de transfusin para la anemia crnica en el embarazo deben basarse en guas nacionales, modificadas segn sea apropiado para la situacin local.

La hemorragia obsttrica mayor puede producir signos claros de shock hipovolmico, como se muestra en la Figura 10.4. Sin embargo, debido a los cambios fisiolgicos inducidos en el embarazo, la mujer puede mostrar pocos signos de hipovolemia, an cuando haya perdido un volumen considerable de sangre. Ella puede presentar un colapso sbito a menos que se restaure rpidamente el volumen sanguneo.

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SECCION

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Figura 10.4: Signos de hipovolemia en la hemorragia obsttrica mayor

Signos de hipovolemia
Taquipnea Sed Hipotensin Taquicardia Prolongacin del tiempo de llenado capilar Reduccin del flujo urinario Disminucin del nivel de conciencia
Es esencial, entonces monitorear e investigar a una paciente con hemorragia obsttrica, an en ausencia de signos de shock hipovolmico, y el personal debe estar listo y preparado para reanimarla, si es necesario.

Causas de hemorragia obsttrica mayor

Puede ocurrir una hemorragia seria en cualquier momento a travs del embarazo y puerperio. La Figura 10.5 lista las muchas condiciones clnicas en las cuales hay riesgo de prdida aguda de sangre.

Manejo de una hemorragia obsttrica mayor

El sangramiento obsttrico puede ser masivo e impredecible.

Al trmino, el flujo de la placenta es de aproximadamente 700 ml por minuto. El volumen sanguneo total de la paciente puede perderse en 510 minutos. A menos que el miometrio se contraiga en el sitio de la placenta apropiadamente, continuar una rpida prdida de sangre, an cuando la tercera etapa del parto est completa.
La vida de la paciente puede depender de la respuesta rpida del equipo obsttrico. Cada unidad obsttrica debe tener un protocolo actualizado para el manejo de incidentes con sangramiento mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. Es esencial tomar acciones inmediatas para identificar: Cualquier causa de hemorragia anteparto Presencia de atona uterina Retencin de productos de la concepcin Laceraciones del tracto genital. La Seccin 13.2: Evaluacin Inicial y Reanimacin proporciona guas para la reanimacin inicial durante la prdida aguda de sangre. La Figura 10.6 en la pag. 240 proporciona guas ms especficas para el manejo de la hemorragia obsttrica mayor.

Recuperacin de sangre intraoperatoria La recuperacin de sangre intraoperatoria puede salvar la vida en el manejo del embarazo ectpico, cuando la sangre est limpia. Vea la Seccin 12.4: Transfusin de Sangre Autloga.

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OBSTETRICIA

Figura 10.5: Causas de prdida de sangre aguda en la paciente obsttrica

Prdida fetal en el embarazo, que puede resultar en:

Aborto incompleto Aborto sptico Tubario Abdominal Placenta previa Abruptio placentario Ruptura uterina Vasa previa Hemorragia incidental del cuello o vagina: ej. plipos Episiotoma Laceracin del perin o vagina Laceracin del cuello Ruptura uterina

Ruptura de embarazo ectpico

Hemorragia anteparto, que puede ser causada por:

Lesiones traumticas, incluyendo:

Hemorragia primaria post-parto: hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 48 horas del parto Atona uterina Las causas incluyen: Retencin de productos de la concepcin Lesiones traumticas Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta Defectos de la coagulacin Inversin uterina aguda Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del tero, despus de 48 horas y dentro de las 6 semanas del parto Sepsis puerperal Las causas incluyen: Retencin de productos de la concepcin (membranas o tejido placentario) Dao tisular luego de un parto difcil (que puede involucrar el cuello, vagina, vejiga o recto) Dao de la herida uterina despus de una cesrea Coagulacin intravascular diseminada inducida por: Muerte intrauterina Embola de lquido amnitico Sepsis Pre-eclampsia Abruptio placentario Retencin de productos de la concepcin Aborto inducido Sangramiento excesivo Hgado graso agudo

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Figura 10.6: Guas para el manejo de emergencia de la hemorragia obsttrica mayor

REANIMACION
1 Administre altas concentraciones de oxgeno. 2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas. 3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g). 4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente posible. La restauracin de la normovolemia es una prioridad. 5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia. Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo especfico hasta que est disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas. En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0. 6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible). 7 Llame personal extra para colaborar: Obstetra con experiencia Anestesista con experiencia Matronas (parteras) Enfermeras Avise al hematlogo (si hay uno disponible) Asegure que hay asistentes disponibles.

MONITOREE/INVESTIGUE
1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay hemorragia importante. 2 Solicite recuentos sanguneos completos. 3 Solicite estudios de la coagulacin. 4 Monitoree continuamente el pulso y la presin arterial. 5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario. 6 Monitoree la frecuencia respiratoria. 7 Monitoree el nivel de conciencia. 8 Monitoree el tiempo de llenado capilar. 9 Inserte una lnea para medir presin venosa central, si est disponible y monitoree la PVC. 10 Contine monitoreando la hemoglobina y hematocrito.

SUSPENDA EL SANGRAMIENTO
1 Identifique la causa. 2 Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones. 3 Si hay productos de la concepcin retenidos y sangramiento incontrolado, trate como CID (vea Figura 10.9). 4 Si el tero est hipotnico o atnico: Asegure que la vejiga est vaca Administre oxitocina 20 unidades EV Administre ergometrina 0.5 mg EV Infusin de oxitocina (40 unidades en 500 ml) Frote el fondo para estimular la contraccin Compresin bi-manual del tero (vea la Figura 10.7) Si el sangramiento contina, prostaglandina intramuscular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 g) directamente en el tero (diluya una ampolla en 10 ml de salino estril). 5 Considere la ciruga ms temprano que tarde. 6 Considere la histerectoma ms temprano que tarde.

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Compresin bi-manual del tero Los dedos de una mano estn presionados en el fornix anterior, como se muestra en la Figura 10.7. Si no se obtiene una buena presin, como la vagina es laxa, se puede insertar el puo completo.
Figura 10.7: Compresin bi-manual del tero

ACTIVIDAD 30
Hay disponibles en su hospital guas para el manejo de la hemorragia obsttrica mayor? Son estas exactas y completas? Son usadas sistemticamente por todo el personal involucrado en el cuidado obsttrico? Estn rpidamente disponibles y accesibles los medicamentos necesarios? Si no hay guas o usted piensa que pueden ser mejoradas, busque si han sido producidas en alguna parte y consiga una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para todo el personal obsttrico. Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione alguna enseanza posterior que pueda ser requerida.

Coagulacin intravascular diseminada

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causa de hemorragia obsttrica masiva. Puede ser desencadenada por un abruptio placentario, muerte intrauterina, eclampsia, embola de lquido amnitico y muchas otras causas (vea la Figura 10.5 en la pag. 239). El cuadro clnico vara desde una hemorragia mayor, con o sin complicaciones trombticas, a un estado clnicamente estable, que solo puede ser detectado con exmenes de laboratorio (vea la Figura 10.8 en la pag. 242). La CID es siempre secundaria a un proceso subyacente. Por lo tanto, usted deber dirigir el tratamiento a la causa precipitante. El reemplazo con productos sanguneos est indicado cuando hay un sangramiento con CID aguda. El objetivo es controlar el sangramiento. La Figura 10.9 en la pag. 243 resume el manejo de la CID.

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Figura 10.8: Exmenes de laboratorio para la coagulacin intravascular diseminada

EXAMENES DE LABORATORIO
Recuento plaquetario Tiempo de protrombina (TP o INR) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina (TT), especialmente til en el establecimiento de la presencia o ausencia de CID Fibringeno: la concentracin normal al trmino debe ser: 4.06.0 g/L Productos de degradacin de fibrina (PDFs) Si se dispone de exmenes de laboratorio, ellos deben mostrar: Reduccin de la concentracin de factores de la coagulacin (todas las pruebas de coagulacin estn prolongadas) Fibringeno bajo y productos de degradacin de la fibrina Recuento plaquetario bajo: <50 x 109/L Glbulos rojos fragmentados en el frotis de sangre Si no estn disponibles, pueden usarse los siguientes estudios simples para CID. 1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio y seco (10 x 75 mm). 2 Mantenga el tubo en su puo cerrado para mantenerlo caliente (ej. a temperatura del cuerpo). 3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Luego inclnelo otra vez cada un minuto, hasta que los cogulos de sangre y el tubo puedan ponerse al revs. El cogulo se formar normalmente entre 4 y 11 minutos pero, en la CID, la sangre permanecer fluida ms all de 15 a 20 minutos.

Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de las pruebas de coagulacin.

Sepsis puerperal y VIH

La epidemia del VIH ha causado un aumento considerable en la incidencia de sepsis que ocurren 12 semanas despus de un parto normal o cesrea. La laparatoma por peritonitis puerperal es actualmente una operacin comn en muchos pases en desarrollo. Aunque no tengan hemorragia, estas pacientes invariablemente estn anmicas como tambin spticas y la transfusin perioperatoria est indicada con frecuencia.

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Figura 10.9: Guis para el manejo de la coagulacin intravascular diseminada

MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

1 Trate la causa (vea Figura 10.5): Extraiga el feto y la placenta Evace el tero, como est indicado para tejidos retenidos o necrticos. 2 Administre estimulantes uterinos, para promover la contraccin: ej. oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina. 3 Use productos sanguneos para ayudar a controla la hemorragia. En muchos casos de prdida aguda de sangre, puede prevenirse el desarrollo de CID si se repone el volumen con una solucin de sales balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato. Si se requiere para oxigenacin por perfusin, administre la sangre total ms fresca disponible (o glbulos rojos empacados). 4 Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de plaquetas, a menos que el sangramiento sea incontrolable. Si el sangramiento no es controlado y las pruebas de coagulacin muestran niveles muy bajos de plaquetas, fibringeno, prolongacin del TP y TTPA, reemplace los factores de coagulacin y plaquetas con: Crioprecipitados: al menos 15 bolsas, preparados de unidades de donante nico, conteniendo 34 g de fibringeno en total. Si no hay disponibles crioprecipitados, administre: Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidad cada 46 unidades de sangre para prevenir defectos de coagulacin debido al uso de concentrados/suspensiones de glbulos rojos. Si hay trombocitopenia administre: Concentrados de plaquetas: raramente necesarios en el control de la hemorragia obsttrica con CID en una mujer con una produccin de plaquetas previamente normal. Si estos componentes sanguneos no estn disponibles, administre la sangre total ms fresca disponible (idealmente de no ms de 36 horas). 5 Administre antibiticos de amplio espectro, como est indicado, para cubrir organismos aerobios y anaerobios.

10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN)

Para el manejo del feto, vea la Seccin 11.6: Transfusin Neonatal. Los glbulos rojos fetales pueden entrar en la circulacin materna durante la gestacin. Sin embargo, bajo circunstancias normales, el sangramiento feto-materno ocurre principalmente en el momento de la separacin de la placenta durante el alumbramiento. Si la madre no tiene antgenos de grupo del padre que estn presentes en los glbulos rojos fetales, ella puede producir anticuerpos IgG contra estos antgenos.

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Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y destruir los glbulos rojos fetales, particularmente en embarazos posteriores. Los anticuerpos maternos contra los glbulos rojos fetales tambin pueden aparecer como resultado de una transfusin sangunea previa. Esto solo afectar a los fetos si sus clulas llevan el antgeno de glbulos rojos afectado. La EHRN debida a incompatibilidad ABO entre la madre y el feto, no afecta al feto in tero, pero es una causa importante de ictericia neonatal. Esto es discutido ms ampliamente en la seccin 11.6: Transfusin Neonatal. La EHRN debida a incompatibilidad Rh D es una causa importante de anemia severa fetal en pases donde una proporcin significativa de la poblacin es Rh D negativa. Las madres Rh D negativas desarrollan anticuerpos contra el feto Rh D positivo, especialmente cuando la madre y el nio son del mismo grupo o ABO compatibles. Los glbulos rojos fetales son hemolizados, causando anemia severa. El feto puede morir in tero o nacer con edema severo, anemia e ictericia. Puede producirse un dao neurolgico severo despus del nacimiento, causado por una concentracin de bilirrubina que sube rpidamente, a menos que sea corregida por una transfusin de recambio. Un equipo de especialistas con destreza es necesario para proporcionar un cuidado prenatal y neonatal efectivo, tanto para la madre como para el recin nacido. La EHRN debida a otros anticuerpos de grupos sanguneos tambin puede ocurrir. En particular anti-c (tambin dentro del sistema Rh de grupo sanguneo) y anti-Kell. Estos dos anticuerpos junto con el anti-D son los nicos que es probable que causen anemia significativa in tero, que requiera transfusin fetal, con algunas muy raras excepciones.

Estudios en el embarazo
Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres embarazadas cuando asisten por primera vez a la atencin antenatal y adems se debe estudiar el suero de la madre para algn anticuerpo IgG contra los glbulos rojos que pueda causar EHRN o pudiera causar problemas para obtener sangre compatible en el evento de una hemorragia obsttrica.

Anticuerpos de grupos sanguneos

Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la mujer embarazada debe tener un estudio posterior a las 2830 semanas de gestacin. Si se detectan anticuerpos en una visita prenatal, se debe monitorear frecuentemente sus niveles a travs del embarazo en caso de que aumenten. Niveles en ascenso pueden indicar que se est desarrollando en el feto EHRN, pero no confirman el grupo sanguneo del feto o la severidad de la hemlisis.

Bilirrubina en el lquido amnitico

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OBSTETRICIA

El nivel de la bilirrubina en el lquido amnitico proporciona una evaluacin indirecta de la severidad de la hemlisis fetal.

Examen de ultrasonido
El examen con ultrasonido tambin puede mostrar indicaciones fsicas de anemia en desarrollo antes del hidrops fetal.

Toma de muestra de sangre fetal (MSF)

Si las tcnicas estn disponibles, la muestra de sangre fetal puede, en casos de duda, identificar directamente el grupo sanguneo y la concentracin de hemoglobina. La transfusin va cordn umbilical (transfusin intrauterina) puede ser administrada para corregir la anemia.

Prevencin de la enfermedad Rhesus

La prevencin de la enfermedad Rhesus del recin nacido est basada en el uso de inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh D negativas. La inmunoglobulina anti-Rh D previene la sensibilizacin y produccin de anticuerpos en una madre Rh D negativa contra los glbulos rojos Rhesus positivos que puedan haber entrado en la circulacin materna. Los enfoques para la prevencin de la enfermedad Rhesus incluyen: Administracin post-parto de inmunoglobulina anti-Rh D a aquellas mujeres Rh D negativas que dan nacimiento a un feto Rh D positivo Administracin selectiva de inmunoglobulina anti-Rh D antenatalmente para cubrir procedimientos y accidentes Profilaxis prenatal de rutina.

Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de la enfermedad Rhesus. La inmunoglobulina anti-Rh D es administrada en una dosis de 500 mg/IM a una madre Rh D negativa dentro de las 72 horas del parto de un feto Rh D positivo. Una dosis de 500 mg de inmunoglobulina anti-Rh D brinda proteccin para hasta 4 ml de glbulos rojos fetales. Si se efecta la prueba de Kleihauer u otro estudio y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos fetales en la circulacin materna, se deber administrar ms inmunoglobulina anti-Rh D en dosis de 125 mg/1.0 ml de glbulos rojos fetales.

Profilaxis selectiva
Si ocurre un evento sensibilizante durante el periodo antenatal (vea la Figura 10.10 en la pag. 246), se debe administrar 250 mg de inmunoglobulina anti-D hasta las 20 semanas de gestacin y 500 mg de anti- Rh D desde las 20 semanas hasta el trmino.

Profilaxis antenatal
Dado que no todos los casos de hemorragia feto-materna son detectados

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Figura 10.10: Profilaxis selectiva: indicaciones para inmunoglobulina anti-D en mujeres embarazadas Rhesus D negativas

PROFILAXIS SELECTIVA EN EL PERIODO ANTENATAL

Procedimientos durante el embarazo: Amniocentesis Cordocentesis Toma de muestra de vellosidad corinica Amenaza de aborto Aborto (particularmente aborto teraputico) Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio placentario) Trauma abdominal Versin ceflica externa Muerte fetal Embarazo mltiple Cesrea Embarazo ectpico

durante el embarazo, existe an un riesgo de que pueda ocurrir sensibilizacin materna a glbulos rojos Rh D positivos. Por esta razn, algunos pases recomiendan ahora que todas las mujeres embarazadas Rh D negativas deban recibir de rutina profilaxis con IgG anti-Rh D. Hay dos opciones para un esquema de dosis intramuscular, ambos parecen igualmente efectivos: 1 500 mg a las 28 y 34 semanas. 2 Una dosis mayor nica: 1200 mg temprano en el tercer trimestre.

Transfusin intrauterina
Si se detectan anticuerpos precozmente en el embarazo, si es posible enve a la paciente a un centro terciario (de referencia) para evaluacin y manejo.

ACTIVIDAD 31
Cual es el protocolo local para el seguimiento de una mujer embarazada con anticuerpos anti-D u otros anticuerpos? Es usado en forma apropiada y consistentemente? Est la inmunoglobulina anti-D fcilmente disponible en su unidad obsttrica? Si usted siente que los procedimientos son inadecuados o inefectivos, converse con el personal para identificar formas de mejorar el sistema de seguimiento. Desarrolle un nuevo protocolo en conjunto con el personal involucrado en la atencin antenatal y proporcione alguna enseanza que sea necesaria para asegurar que sean seguidos.

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Pediatra y neonatologa
Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones peditricas. 2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio se mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la transfusin. 3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin clnica del nio. 4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas de sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin a mltiples donantes. 5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones repetidas. 6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y hepatitis y debe ser evitado.

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SECCION

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Introduccin
La incidencia de anemia severa en nios pequeos vara ampliamente en diferentes partes del mundo. En reas donde las deficiencias nutricionales, la malaria, las infecciones parasitarias y las hemoglobinopatas son prevalentes, los nios pequeos estn en alto riesgo de desarrollar anemia severa. Consecuentemente, las transfusiones de sangre en los nios son ms comunes en estas reas. Estudios efectuados en hospitales en el este y oeste de Africa demostraron que los nios reciben el 4560% de todas las transfusiones de sangre y que hasta el 30% de las hospitalizaciones peditricas son para el tratamiento de anemia severa. En muchas reas, la prevalencia de infecciones transmisibles por transfusin como VIH, los virus de hepatitis y la enfermedad de Chagas, es elevada entre los donantes de sangre. El uso frecuente de transfusiones de sangre en estas regiones ha hecho de las transfusiones de sangre una de las formas principales de transmisin de infeccin VIH peditrica. Un estudio efectuado en un importante hospital Africano, un ao despus de la implementacin de estudio para VIH, indic que el 25% de las infecciones VIH peditricas an son atribuibles a la transfusin sangunea. El uso apropiado de sangre segura, de alta calidad es una forma importante de reducir la transmisin de VIH y otros agentes infecciosos. Esta seccin est enfocada primariamente en la anemia peditrica. Vea la Seccin 3: Anemia y la Seccin 9: Medicina General para material de base relevante. Tambin vea la Seccin 12: Ciruga & Anestesia para gua en ciruga y Seccin 13: Trauma & Ciruga de Urgencia para gua en ciruga, trauma y prdida aguda de sangre.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Identificar las principales causas de anemia peditrica en su localidad. 2 Seleccionar pruebas diagnsticas relevantes de aquellas que estn disponibles para usted y saber como y cuando usarlas para ayudarle a evaluar la anemia en los nios. 3 Reconocer los signos clnicos de las respuestas compensatorias normales a la anemia crnica en nios y los signos de descompensacin que pueden advertirle la necesidad de transfundir. 4 Reconocer las indicaciones clnicas de transfusin y cuando y como prescribirlas. 5 Sugerir formas de mejorar el uso de productos sanguneos para pacientes peditricos en su hospital o clnica.

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PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

11.1 Anemia peditrica

La anemia peditrica es definida como una reduccin de la concentracin de hemoglobina de los glbulos rojos bajo los valores normales para nios sanos. Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren de acuerdo con la edad del nio. La concentracin de hemoglobina promedio al nacimiento para nios de trmino es de aproximadamente 18 g/dl. Por lo tanto, todos los nios tienen entonces una cada fisiolgica en la hemoglobina durante los primeros tres meses de vida. La concentracin promedio de hemoglobina en un nio sano de 3 meses a 6 aos es 11.012.0 g/dl. A los 713 aos de edad, la concentracin de hemoglobina promedio es de 13 g/dl. Los niveles de hemoglobina de nios sanos sobre los 14 aos debe ser la misma que la de los adultos. De acuerdo a los criterios de la OMS, se considera que los infantes y nios tienen anemia si su concentracin de hemoglobina cae por debajo de los niveles mostrados en la Figura 11.1.
Figura 11.1 Criterios para anemia en infantes y nios

Edad
Sangre de cordn (trmino) Neonato: Da 1 1 mes 3 meses 6 meses6 aos 713 aos >14 aos

Concentracin de hemoglobina (g/dl)

16.5 g/dl 18.0 g/dl 14.0 g/dl 11.0 g/dl 12.0 g/dl 13.0 g/dl La misma de los adultos, por sexo

Causas de anemia peditrica

La anemia no es un diagnstico en s misma, pero es resultado de una amplia variedad de procesos patolgicos. Un nio con anemia puede ser afectado por una o ms de las causas mostradas en la Figura 11.2 en la pag. 250. Cada una debe ser tratada.

Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa. La mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios menores de tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido cuando el volumen sanguneo se est expandiendo: Dietas de destete pobres en hierro Infeccin recurrente o crnica Episodios hemolticos en reas de malaria.

En nios severamente anmicos con otras enfermedades, como una infeccin aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado. As como tratar

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SECCION

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la anemia, tambin es muy importante buscar y tratar otras condiciones como la enfermedad diarreica, neumona y malaria.
Figura 11.2: Causas de anemia peditrica

CAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICA Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcin insuficiente (hierro, folato, B12 ) Infeccin VIH Enfermedad o inflamacin crnica Intoxicacin por plomo Enfermedad renal crnica Enfermedades neoplsicas (leucemia, neoplasias que invaden la mdula sea) Destruccin de glbulos rojos aumentada Malaria Hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes, talasemia) Deficiencia de G6FD Incompatibilidad Rh o ABO en el recin nacido Trastornos autoinmunes Esferocitosis Prdida de glbulos rojos Infeccin por scaris Traumatismos agudos Ciruga Toma de muestras repetida con fines diagnsticos/especialmente entre los infantes hospitalizados)

Deficiencias nutricionales
An cuando sean lo suficientemente severas para producir anemia, las deficiencias nutricionales generalmente no hacen necesaria la transfusin. Sin embargo, ellas pueden afectar la capacidad del nio para responder a o compensar una reduccin mayor de la concentracin de hemoglobina debida a, por ejemplo, hemlisis aguda o hemorragia.

Anemia por deficiencia de hierro La deficiencia de hierro es la causa ms importante de anemia alrededor del mundo. Se estima que el 50% de los nios en los pases en desarrollo tienen anemia por deficiencia de hierro.
La anemia por deficiencia de hierro es an altamente prevalente en muchos pases en desarrollo. La leche materna contiene los nutrientes ideales para un infante y la lactancia materna es una de las formas ms importantes en que una madre pueda asegurar que su nio se mantenga sano.

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PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

Hasta los 46 meses de vida, la leche materna es el nico alimento o fluido que un infante requiere. Los infantes alimentados con leche materna ms de 46 meses necesitan alimentos de destete ricos en hierro y/o vitamina C, como purs de vegetales cocidos y frutas crudas. Una alternativa es la suplementacin diettica con frmulas fortificadas con hierro o alimentos de nios que proporcionen 1 mg/kg/da de hierro elemental. Los costos elevados limitan el uso de estos productos en muchas reas. Aunque los alimentos locales a menudo proporcionan los niveles requeridos de hierro, la terapia con hierro siempre debe ser considerada cuando se trata a nios con anemia, an si se ha identificado otra causa primaria como malaria o infeccin helmntica. La anemia por deficiencia de hierro puede ser tratada efectivamente usando sulfato ferroso oral 15 mg/kg/da (equivalente a 3 mg/kg/da de hierro elemental). Este debe ser continuado por 3 meses o al menos un mes despus que la concentracin de hemoglobina del nio vuelva a lo normal. Las inyecciones de hierro no resultan en una respuesta ms rpida o superior que la administracin de hierro oral. Las preparaciones de hierro con otras vitaminas o suplementos agregados aumentan el costo de la terapia con hierro, pero no su eficacia. Es importante reevaluar el nivel de hemoglobina del nio luego del tratamiento, para asegurarse de que la terapia ha sido efectiva.

Otras deficiencias nutricionales

La ingesta inadecuada de folatos, vitamina B12, vitamina C y vitamina A tambin puede contribuir a la anemia en los nios. Las deficiencias nutricionales generalmente son causadas por dietas inadecuadas y con frecuencia son agravadas por procesos infecciosos, como enfermedades diarreicas, con un compromiso adicional de la absorcin de nutrientes. Cuando la anemia pueda ser debida a mltiples causas y no se pueden diagnosticar las deficiencias nutricionales especficas, el nio debe ser tratado para las causas de anemia que es ms probable que sean comunes en su ambiente. Los ensayos teraputicos de hierro, folato y vitamina B12, y combinaciones de estos, estn indicados. La respuesta hematolgica del nio (hemoglobina o hematocrito) y el recuento de reticulocitos (si est disponible) deben ser monitoreados.

Infecciones que causan anemia

Malaria En reas endmicas, la malaria es una causa importante de anemia peditrica.
La malaria causa aumento de la destruccin de glbulos rojos y los nios pequeos que an no han desarrollado alguna inmunidad al parsito estn en un riesgo especial. Adems, el uso continuado de cloroquina en reas con tasas elevadas de P. falciparum resistente a cloroquina tiene como resultado parasitemia persistente con un riesgo aumentado de anemia severa.

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El reconocimiento y tratamiento precoz de la infeccin y complicaciones asociadas puede ser salvador dado que la muerte puede ocurrir dentro de 48 horas. La Figura 9.11 en la pag. 195 resume el manejo clnico de la malaria, incluyendo las indicaciones de transfusin. El rgimen de tratamiento debe tomar en cuenta los patrones locales de resistencia a la malaria.

Otras enfermedades infecciosas

Las infecciones crnicas o recurrentes virales y bacterianas pueden tener como resultado una reduccin en la produccin de glbulos rojos. Las infecciones por lombrices y otras infecciones parasitarias, como scaris, causan aumento de las prdidas sanguneas. La infeccin VIH est asociada con anemia, neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. El tratamiento del VIH con Zidovudina (AZT) es tambin causa de anemia. Trtela como una anemia por deficiencia de hierro habitual.

Prevencin de la anemia peditrica

Las formas ms efectivas y costo-eficientes de prevenir la mortalidad asociada con la anemia y el uso de transfusiones de sangre es prevenir la anemia severa mediante: Deteccin precoz de la anemia Tratamiento efectivo y profilaxis de las causas subyacentes de anemia Monitoreo clnico de los nios con anemia leve y moderada. Las estrategias para prevenir la anemia incluyen: 1 Prevencin de la deficiencia de hierro en el embarazo mediante la suplementacin de rutina con tabletas de hierro oral. 2 Educacin materna en todas las visitas al servicio de salud materno-infantil, incluyendo: Higiene (saneamiento, lavado de manos, uso de agua limpia y hervida) Nutricin (alimentos ricos en hierro y cido ascrbico) Uso de mosquiteros (especialmente, impregnados con insecticida) Prevencin y manejo de las enfermedades febriles. 3 Medicin de la hemoglobina/hematocrito en los controles en la clnica, particularmente cuando se sospecha malaria. 4 Identificacin temprana de la anemia e iniciacin de un tratamiento efectivo. 5 Fortificacin de los alimentos con hierro. 6 Tratamiento precoz y efectivo de la malaria a nivel de la salud primaria y medidas comunitarias, como el control de la malaria.

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PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

ACTIVIDAD 32
Qu programas de prevencin de la anemia peditrica existen en su localidad? Cuan efectivos son? Identifique a las personas que podra necesitar involucrar en la planificacin de nuevas estrategias para la prevencin de la anemia y converse con ellos acerca de cmo podran fortalecerse.

11.2 Manejo de la anemia peditrica

Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.

Investigaciones de laboratorio
Es esencial contar con un mtodo barato, confiable y rpido para tamizar a los nios para anemia en el medio ambulatorio. Los exmenes diagnsticos simples mostrados en la Figura 11.3 pueden ser muy tiles en definir las causas de la anemia. Vea tambin Seccin 9.1: Anemia.
Figura 11.3: Investigaciones de laboratorio para la anemia peditrica

Examen de laboratorio
Concentracin de hemoglobina o hematocrito (volumen de glbulos rojos empacados) Frotis de sangre Frotis fecal Recuento de reticulocitos

Propsito
Diagnosticar la presencia de anemia y respuesta al tratamiento Diagnosticar la malaria y ayudar a determinar el tipo de anemia Evaluar la presencia de infeccin parasitaria Recuento reticulocitario elevado sugiere anemia hemoltica

ACTIVIDAD 33 Caso de estudio

Un varn de dos aos ha sido admitido en su hospital del departamento ambulatorio con el diagnstico de anemia. Debido a que el departamento ambulatorio estaba muy ocupado, el paciente fue ingresado sin ningn examen de laboratorio. 1 Qu historia familiar y mdica obtendra? 2 Qu elementos del examen fsico evaluara? 3 Qu causas de anemia son prevalentes en su localidad que pudieran necesitar ser investigadas?

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SECCION

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Manejo de la anemia peditrica

Anemia compensada
El cuerpo normalmente compensa la anemia crnica por los mecanismos descritos en la Seccin 3: Anemia. En los nios, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin sntomas, si la anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses. El manejo de un nio clnicamente estable con anemia compensada requiere: 1 Tratamiento de sostn. 2 Monitoreo de descompensacin clnica o empeoramiento de la anemia. 3 Tratamiento de la causa subyacente de la anemia. 4 Reconocimiento, investigacin y tratamiento de otras causas de enfermedad y fiebre. La Figura 11.4 muestra los signos vitales normales por edad.
Figura 11.4: Signos vitales normales por edad

Edad

Frecuencia respiratoria
Rango normal 40 15 31 8 25 4 21 3 19 3 17 3

Frecuencia cardiaca en reposo

Rango normal 70 190 120 160 110 130 90 110 80 110 75 95 Promedio 130 140 120 100 95 85

Recin nacido (trmino) 111 meses 15 aos 610 aos 1115 aos 16 y + aos

ACTIVIDAD 34 Caso de estudio (continuacin)

La madre trajo al nio a la clnica por una historia de 2 das de fiebre y diarrea. Al examen fsico, usted encuentra: El paciente est consciente y no hay distress aparente Palidez de conjuntivas y pliegues palmares Frecuencia cardiaca: 150 Frecuencia respiratoria: 30 Presin arterial: 90/60 Temperatura: 38.6C Llenado capilar rpido No hay quejido, aleteo nasal o retraccin intercostal No hay cianosis El hgado no es palpable Las mucosas estn secas.

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NEONATOLOGIA

1 Qu investigaciones solicitara? 2 Qu hara usted a continuacin?

Anemia descompensada
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un nio anmico y llevar a una hipoxia de tejidos y rganos que ponga en peligro su vida. La Figura 11.5 resume las caractersticas clnicas y las posibles causas de descompensacin.
Figura 11.5: Caractersticas clnicas de la anemia compensada y descompensada en nios

Anemia compensada Un nio con una anemia bien compensada puede tener: Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia cardiaca aumentada pero estar: Alerta Capaz de beber o alimentarse a pecho Normal, respirando tranquilamente, con movimiento abdominal Mnimo movimiento torcico

Causas de descompensacin Demandas de oxgeno aumentadas Infeccin Dolor Fiebre Ejercicio

Una reduccin mayor en el suministro de oxgeno: Prdida aguda de sangre Neumona

Anemia descompensada Signos precoces de descompensacin Respiracin dificultosa, rpida con retraccin/tiraje intercostal, subcostal y supraesternal (distress respiratorio) Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar Aleteo nasal Dificultad para alimentarse
Signos de descompensacin aguda Expiracin forzada (quejido/distress respiratorio) Cambios en el estado mental Pulsos perifricos disminuidos Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatomegalia Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor de 2 segundos) Un nio con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxgeno insuficiente.

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Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente anmico con: Distress respiratorio Dificultad para alimentarse Insuficiencia cardiaca congestiva Cambios en el estado mental. Los nios severamente anmicos estn, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Entre ms enfermo se encuentre el nio, ms rpidamente se necesita comenzar la transfusin. La Figura 11.6 resume el manejo de la anemia peditrica severa (descompensada).
Figura 11.6: Manejo de la anemia severa (descompensada) en nios

TRATAMIENTO DE SOPORTE
1 Posicione al nio y la va area para mejorar la ventilacin: ej. sentado. 2 Administre altas concentraciones de oxgeno, para mejorar la oxigenacin. 3 Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, estimacin de la hemoglobina y otros exmenes relevantes. 4 Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de oxgeno: Enfre con esponjas tibias Administre antipirticos: ej. paracetamol. 5 Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diurticos: ej. furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis mxima de 20 mg/24 horas. La dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca. 6 Trate la infeccin bacteriana aguda o la malaria.

REEVALUACION
1 Reevale antes de administrar sangre ya que con frecuencia los nios se estabilizan con duirticos, posicionamiento y oxgeno. 2 Evale clnicamente la necesidad de una capacidad de transporte de oxgeno aumentada. 3 Valore la concentracin de hemoglobina para determinar la severidad de la anemia.

Transfusin
Estudios prospectivos de nios severamente anmicos en Africa mostraron que la transfusin solo estuvo asociada con mejor sobrevida en nios con una hemoglobina inferir a 5 6 g/dl y signos clnicos de compromiso cardiaco o respiratorio.

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NEONATOLOGIA

Independiente de la transfusin, sin embargo, los nios con anemia crnica severa estn en un alto riesgo de muerte. En un estudio en nios hospitalizados en Kenya, el 30% de los nios con concentraciones de hemoglobina bajo 5 g/dl murieron dentro de los dos meses de hospitalizacin.

La decisin de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de hemoglobina, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin clnica del nio.
La necesidad de transfusin debe ser evaluada con gran cuidado en cada nio en forma individual, tomando en cuenta no solo la concentracin de hemoglobina o hematocrito, sino tambin la condicin clnica del paciente. Tanto la evaluacin clnica como de laboratorio son fundamentales. Un nio con anemia moderada y una neumona puede tener ms necesidad de una mayor capacidad de transporte de oxgeno que un nio con una hemoglobina menor que est clnicamente estable. Si el nio est estable, es monitoreado en forma cercana y tratado efectivamente para otras condiciones, como infeccin aguda, la oxigenacin puede mejorar sin necesidad de transfusin. La Figura 11.7 muestra las situaciones en que la transfusin generalmente est indicada para nios con anemia severa (descompensada).
Figura 11.7: Indicaciones para transfusin de nios con anemia severa (descompensada)

INDICACIONES DE TRANSFUSION
1 Concentracin de hemoglobina de 4 g/dl o menos (o hematocrito de 12%) sea cual sea la condicin clnica del paciente. 2 Concentracin de hemoglobina de 46 g/dl (o hematocrito 13 18%) si est presente alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Hallazgos clnicos de hipoxia: Acidosis (generalmente causa disnea) Alteracin de conciencia Hiperparasitemia (>20%).
Figura 11.8 en la pag. 258 resume el procedimiento de transfusin peditrica.

ACTIVIDAD 35 Caso de estudio (continuacin)

La enfermera le contacta a las 02.00 horas porque el paciente est presentando dificultad para respirar. Usted acude y encuentra al nio con: Respiracin dificultosa Frecuencia cardaca: 190 Temperatura: 40C Llenado capilar: 2 segundos Hgado: 3 cms bajo el reborde costal Concentracin de hemoglobina: 4.8 g/dl Estertores en ambos campo pulmonares.

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Figura 11.8: Procedimiento para transfusin peditrica

PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para hacerlo clnicamente estable. 5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son suficientes para aliviar una reduccin aguda de la capacidad de transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de hemoglobina en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangramiento mantenido o hemlisis. 2 Use una bolsa de sangre peditrica y un equipo para controlar la velocidad y el volumen de la transfusin (vea Figuras 11.9 y 11.10). 3 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca, administre los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de glbulos rojos en 1 hora. 4 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV lenta, con una dosis mxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo inyecte en la bolsa de sangre. 5 Monitoree durante la transfusin buscando signos de: Insuficiencia cardiaca Fiebre Distres respiratorio Taquipnea Hipotensin Reacciones transfusionales agudas Shock Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia) Sangramiento debido a CID. 6 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin clnica despus de la transfusin. 7 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un nivel de hemoglobina crticamente bajo, administre una segunda transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml de sangre total.

PRECAUCIONES
1 El volumen de fluido en una transfusin de sangre total puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos tienen la misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de sangre total y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la circulacin. Una transfusin de glbulos rojos es preferible a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria. 2 Reduzca el riesgo de contaminacin bacteriana: Nunca reutilice una bolsa de sangre que ha sido ingresada. Mantenga la bolsa de sangre a 2C6C antes de la transfusin Complete la transfusin dentro de 4 horas de comenzada. Nunca comience a transfundir sangre de una bolsa que ha estado fuera del refrigerador por ms de 30 minutos.

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NEONATOLOGIA

1 Qu puede haber causado la descompensacin de este paciente? 2 Qu hara a continuacin? Cuatro horas ms tarde la transfusin est pasando, el paciente se aprecia ms confortable y los signos vitales se han estabilizado, excepto por una leve taquicardia. Es tarde, usted est muy cansado y deseando ir a descansar. La enfermera le informa que ella no ha administrado transfusiones por algn tiempo y que no se siente confortable monitoreando la transfusin sin instruccin. 3 Qu le dira que monitoree durante la transfusin? 4 Qu condiciones deben alertarla a contactarlo? Tarde ese da, el paciente luce mucho mejor: Perfusin: buena Conjuntiva: rosada Signos vitales: estables Temperatura: 38C Dos deposiciones diarreicas desde la maana 5 Solicitara otros exmenes diagnsticos? Si es as, cuales?

Procedimientos especiales para transfusin peditrica y neonatal

Los infantes y nios requieren pequeas transfusiones y, cuando sea posible, deben proporcionarse y usarse con equipo especialmente diseado y unidades de dosificacin apropiadas. Nunca reutilice una unidad de sangre adulta para una segunda transfusin peditrica debido a los riesgos de entrada de bacterias a la bolsa durante la primera transfusin y su proliferacin mientras la sangre est fuera del refrigerador.

Bolsas de sangre peditricas

Dado que la cantidad de sangre actualmente transfundida por episodio de transfusin es pequea, una unidad de sangre puede ser dividida en mltiples bolsas satlites de aproximadamente 50100 ml cada una, permitiendo administrar transfusiones repetidas al mismo paciente provenientes de una donacin nica. Este mtodo puede ayudar a reducir el riesgo de infeccin ya que el paciente recibe sangre de un solo individuo. El plasma fresco congelado tambin puede ser preparado en bolsas de sangre peditricas con el mismo beneficio potencial. La Figura 11.9 en la pag. 260 muestra un ejemplo de bolsa de sangre peditrica.

Equipos de infusin
Los infantes y nios pequeos requieren pequeos volmenes de fluidos y fcilmente pueden sufrir de sobrecarga circulatoria si la infusin no est bien controlada.

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Figura 11.9: Bolsa de sangre peditrica

Si es posible, use entonces un equipo de infusin que haga fcil el control de la velocidad y volumen de infusin. En la Figura 11.10 se ilustran dos ejemplos.
Figura 11.10: Ejemplos de equipos de infusin peditricos

Despus de la fase aguda

Contine el tratamiento de la anemia despus de la transfusin para ayudar a la recuperacin hematolgica. El paciente debe ser dado de alta con tratamiento apropiado (vea la Seccin 9: Medicina General) para el tratamiento de la anemia. La profilaxis de malaria y la terapia con hierro deben ser rutina en reas donde estas condiciones son comunes.

11.3 Transfusin peditrica en situaciones clnicas especiales

Anemia de clulas falciformes y talasemia
Para mayor detalle, vea la Seccin 9.8: Trastornos Genticos de la Hemoglobina.

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Anemia de clulas falciformes

Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas hasta que tienen seis meses de edad. A esa edad, la mayor parte de la hemoglobina fetal (HbF) ha sido reemplazada por hemoglobina falciforme (HbS). Las transfusiones no son necesarias para corregir la concentracin de hemoglobina debido a que la curva de disociacin de oxgeno est desviada a la derecha, la afinidad por el oxgeno es baja y la liberacin de oxgeno a los tejidos es adecuada en ausencia de crisis de formacin de clulas falciformes (vea la Figura 2.12). Mas all de los seis meses, estos pacientes tienen largos periodos de bienestar, con crisis ocasionales. El principal objetivo del manejo es prevenir las crisis de clulas falciformes mediante las medidas mostradas en la Figura 11.11.
Figura 11.11: Prevencin y tratamiento de las crisis falciformes

PREVENCION DE LAS CRISIS FALCIFORMES

1 Administre profilaxis de infecciones bacterianas de por vida Penicilina V por va oral Ao 1 62.5 mg/da 13 aos 125 mg/da >3 aos 250 mg/da 2 Vacune contra la infeccin por neumococo. 3 Trate precozmente las infecciones. 4 Administre cido flico: 15 mg/da. 5 Mantenga la hidratacin con fluidos por va oral, nasogstrica o endovenosa durante los episodios de vmitos y/o diarrea.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS FALCIFORME

1 Mantenga la hidratacin mediante fluidos por va oral, nasogstrica o endovenosa. 2 Administre oxgeno suplementario por mascarilla para mantener una oxigenacin adecuada. 3 Corrija rpida y efectivemente el dolor. 4 Administre antibiticos: Si el organismo causal no est identificado, administre antibiticos de amplio espectro: ej. amoxicilina 125500 mg/3 veces/da Si el agente causal est identificado, administre el antibitico ms especfico disponible. 5 Transfusin o transfusin de recambio.
La transfusin de recambio est indicada para el tratamiento de las crisis vaso-oclusivas y el priapismo que no reponde a la terapia con fluidos nicamente (vea la Figura 11.16 en las pags. 269270 para los clculos para el recambio).

Talasemia
La talasemia es uno de los problemas de salud pblica ms importantes en el Mediterrneo, Medio Oriente y Sudeste Asitico. Es muy difcil mantener

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a estos nios en condiciones de salud ptimas y a menudo el tratamiento no est disponible donde la enfermedad es ms prevalente. Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de clulas falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con transfusiones regulares. Tambin a diferencia de la anemia de clulas falciformes, la anemia es resultado de una eritropoyesis inefectiva ms que de hemlisis. Algunos nios con formas menos severas de la enfermedad (vea la Seccin 9.8: Trastornos Genticos de la Hemoglobina) pueden sobrevivir sin tratamiento, pero tendrn anemia crnica severa, facies con caractersticas mongoloides y deformidades esquelticas debidas a la expansin de la mdula sea. En formas ms severas, la sobrevida se prolonga hasta finales de la adolescencia o comienzos de los veintes con transfusiones regulares. El problema entonces es la sobrecarga de hierro derivada de los glbulos rojos transfundidos que lleva a problemas endocrinos y hepticos y finalmente a insuficencia cardaca, el cual es una causa importante de muerte. La sobrecarga de hierro solo puede ser prevenida por el tratamiento regular con agentes quelantes como desferrioxamina, el ms eficiente, el cual debe ser administrado parenteralmente (vea la pag. 213 y Figura 9.23). Tambin existen algunos agentes orales recientemente desarrollados que an no se ha probado que sean tan efectivos como la desferrioxamina. En pases desarrollados, el enfoque habitual es el estudio de poblaciones e identificacin de parejas en riesgo, junto con la opcin de la interrupcin de los embarazos afectados. Es esencial que esas destrezas, particularmente en consejera y educacin sean llevadas a una poblaciones donde el estado de portadores de la enfermedad es frecuente.

Enfermedades malignas
Vea la Seccin 9: Medicina General. La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar anemia y trombocitopenia. Si un nio necesita transfusiones repetidas despus de un periodo de meses, el diagnstico de una neoplasia debe ser considerado. Un recuento sanguneo completo es el primer examen de laboratorio esencial. El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia severa y trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar transfusiones repetidas de sangre y plaquetas por varias semanas durante y despus de la quimioterapia, hasta que se produzca la recuperacin de la mdula sea.

11.4 Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin

Vea la Seccin 9.9: Trastornos Hemorrgicos y Transfusin. Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio con historia de problemas de sangramiento. Los nios con problemas de la coagulacin (como hemofilia) pueden sufrir de episodios de sangramiento interno en

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NEONATOLOGIA

las articulaciones y msculos como tambin grandes equmosis y hematomas. Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la funcin plaquetaria, es ms probable que presenten petequias, mltiples equmosis pequeas y sangramiento de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).

Trastornos congnitos
Vea la Seccin 9.10: Trastornos Congnitos Hemorrgicos y de Coagulacin para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von Willebrand.

Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en el neonato a las 4872 horas despus del nacimiento, con un regreso gradual a los niveles normales a los 710 das de edad. La administracin profilctica de 1 mg de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la enfermedad hemorrgica del recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros. Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos de trmino desarrollan enfermedad hemorrgica del recin nacido. Los nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes (fenobarbital y fenitona) tienen un riesgo aumentado. Un nio afectado tiene un TP y TTPA prolongados, mientras los niveles de fibringeno y plaquetas estn normales. El sangramiento en los neonatos como resultado de deficiencias de factores de coagulacin vitamina K dependientes debe ser tratado con 15 mg de vitamina K endovenosa. Puede requerirse la transfusin de plasma fresco congelado para corregir una tendencia al sangramiento clnicamente significativa. La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana despus del nacimiento) a menudo est asociada con malabsorcin de vitamina K. Esto puede deberse a malabsorcin intestinal y enfermedad heptica. Puede ser tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.

11.5 Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x 109/L. Despus de una semana de edad, este alcanza los niveles adultos de 150400 x 109/L. Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son considerados trombocitopenia. Las causas de trombocitopenia en infantes y nios se muestran en la Figura 11.12 en la pag. 264.

Tratamiento de la trombocitopenia
El paciente con sangramiento debido a trombocitopenia tpicamente tiene petequias, hemorragias retinales, sangramiento de las encas y de sitios de puncin venosa.

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Figura 11.12 Causas de trombocitopenia en infantes y nios

CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
Infecciones: rubeola congnia, CMV, toxoplasmosis, sfilis, infecciones bacterianas neonatales, especialmente septicemia severa Hipoxia severa Prematuridad (menos de 1500 g) Inducida por drogas (fenitona, carbamazepina, sulfonamidas, cotrimoxazol, cloranfenicol) Prpura trombocitopnica idioptica Sindrome hemoltico urmico Anticuerpos maternos que cruzan la placenta y actan contra las plaquetas fetales (trombocitopenia aloinmune neonatal: TAIN) Defectos congnitos de la produccin o funcin plaquetaria

El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa. La prpura trombocitopnica idioptica generalmente es autolimitada, pero puede ser tratado con gamaglobulina y corticosteroides. La transfusin de sangre y plaquetas puede estar indicada si ocurre una hemorragia que amenace la vida. Otros desrdenes adquiridos deben ser manejados con terapia de apoyo, descontinuando las drogas que podran causar el desorden y tratando la infeccin. En la trombocitopenia aloinmune neonatal la inmunoglobulina endovenosa puede ser til. Si est disponible, la transfusin de plaquetas compatibles (ej. plaquetas lavadas recolectadas de la madre del nio) es efectiva.

Transfusin de plaquetas para el sangramiento debido a trombocitopenia

El objetivo de la terapia con plaquetas es controlar o para el sangramiento. La respuesta clnica es ms importante que el recuento plaquetario. La Figura 11.13 proporciona guas sobre las dosis y administracin de concentrados plaquetarios.

Transfusin profilctica de plaquetas

Muchos clnicos adoptan umbrales similares para la transfusin de plaquetas en neonatos que los usados en adultos. En un paciente trombocitopnico estable, sin evidencias de sangrado, la transfusin de plaquetas est indicada cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 10 x 10 9/L, el punto en que es ms probable que ocurra sangramiento espontneo. Algunos clnicos estn a favor de un umbral ms alto de alrededor de 20 x 10 9/L en un paciente que est estable. Si el paciente est febril o infectado, puede ser apropiado un umbral de 2050 x 10 9/L.

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NEONATOLOGIA

Figura 11.13: Guas para la transfusin de concentrados plaquetarios en infantes y nios

TRANSFUSION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

Unidades de dosis: Concentrado plaquetario de una unidad donada (450 ml) de sangre total contiene alrededor de 60 x 109/L Dosificacin Hasta 15 kg 1530 kg >30 kg 1 concentrado plaquetario 2 concentrados plaquetarios 4 concentrados plaquetarios Volumen 3050 ml* 60100 ml 120400 ml Concentrado plaquetario 60 x 10 9/L 120 x 10 9/L 240 x 10 9/L

* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma antes de la transfusin.

ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETARIOS

1 Transfunda inmediatamente cuando reciba los concentrados plaquetarios. 2 No las refrigere. 3 Use un equipo de infusin estndar, nuevo, purgado con solucin salina normal.

11.6 Transfusin neonatal

Hay pocos ensayos clnicos que proporcionen bases slidas de evidencia para guas clnicas de transfusin neonatal. Sin embargo, se han desarrollado guas nacionales en numerosos pases, basadas en la prcticas actuales y las opiniones de clnicos expertos. Esto puede ayudar en el desarrollo de guas para la prctica local, las cuales deben reflejar los recursos y patrones de enfermedad locales.

La prctica en instituciones especializadas

Las tcnicas de transfusin intrauterina ahora estn disponibles en unidades de neonatologa especializadas. La transfusin intravascular de componentes sanguneos al feto es posible desde tan temprano como las 18 semanas de gestacin. Las transfusiones de recambio para enfermedad hemoltica del recin nacido Rhesus se evitan mediante programas de profilaxis efectivos (vea la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido). Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBPN) necesitan terapia con componentes para manejar las complicaciones propias de la prematuridad. Estas tcnicas pueden estar disponibles solo en unidades de neonatologa especializadas. En pases desarrollados, los recin nacidos de las unidades de tratamiento especiales (UTE) es ms probable que sean transfundidos que cualquier otro paciente. En estas unidades, las tomas de muestras repetidas para exmenes de laboratorio son una causa comn de anemia que requiere de transfusiones de glbulos rojos (transfusiones de relleno).

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La Figura 11.14 muestra los productos sanguneos usados comnmente

Figura 11.14: Factores en la seleccin de componentes para transfusin neonatal

PRODUCTO
Sangre total

INDICACION

REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA NEONATOS

Transfusiones de recambio La sangre ms fresca que para EHRN est disponible (menos de 5 das de recolectada), libre de los anticuerpos relevantes Unidades de pequeas dosis (bolsas peditricas de una donacin nica) para minimizar la exposicin a diferentes donantes

Glbulos rojos Transfusiones de relleno para subir la concentracin de hemoglobina en anemia crnica sintomtica, a menudo debida a toma de muestras de sangre en nios prematuros enfermos

Evite la EIVH: Componentes Transfusin intrauterina: celulares Irradie: 250 Gy El riesgo de EIVH puede especialmente ser mayor en nios No use la donacin de procesados prematuros sangre de un familiar Riesgo de EIVH es mayor si el donante de sangre es un familiar Evite la infeccin por CMV en el receptor La infeccin por CMV o reactivacin puede complicar el manejo de los nios enfermos. El CMV puede ser transmitido por sangre o la infeccin reactivada por la transfusin de linfocitos alognicos Use donaciones CMV negativas y/o Componentes leucodepletados

en el manejo de los trastornos neonatales.

Fluidos de reemplazo
Los fluidos de eleccin para reanimacin de nios con shock sptico o shock de causa desconocida despus del parto sigue siendo esencialmente una preferencia clnica ya que no hay estudios clnicos adecuados. Muchos clnicos prefieren usar soluciones de albmina. Si se usan cristaloides, particularmente en las sepsis, el equivalente a tres veces en volumen de albmina al 4.5% (20 ml/kg) se requiere para mantener la presin sangunea. Algunos clnicos consideran que estas grandes infusiones de cristaloides tienen riesgo de producir sobrecarga de volumen, hipercloremia e edema pulmonar. En contraste, un nmero de estudios muestran que ni la albmina ni el plasma fresco congelado son superiores a los cristaloides en el reemplazo de fluidos para corregir la hiperviscosidad o policitemia en un neonato que esencialmente es normal. Muchos neonatlogos tienen la visin de que

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NEONATOLOGIA

kernicterus: Dao de los ganglios basales del cerebro, causado por la bilirrubina liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser causado por enfermedad hemoltica del recin nacido.

las infusiones de albmina deben continuar usndose en el manejo del shock sptico en neonatos y, en algunos casos, para corregir la policitemia.

Transfusiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un neonato es prevenir las complicaciones neurolgicas (kernicterus) causadas por la concentracin de bilirrubina no conjugada en ascenso rpido. Esto ocurre porque el hgado inmaduro no puede metabolizar los productos de la desintegracin de la hemoglobina. Usualmente, la causa subyacente es la hemlisis (destruccin de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los glbulos rojos del recin nacido.

Ictericia
La enfermedad hemoltica es la causa ms comn y clnicamente importante de ictericia neonatal. En muchos pases, donde la principal causa de enfermedad hemoltica del recin nacido fue la incompatibilidad Rh entre la madre y el feto, en los aos recientes ha disminuido la necesidad de transfusiones de recambio debido a los siguientes progresos: 1 Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido Rhesus por la administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a la madre (vea la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido). 2 La prevencin del kernicterus en ictericia menos severa mediante la fototerapia. Si se necesita la transfusin de recambio, se debe usar una unidad de sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno contra el cual estn dirigidos los anticuerpos maternos: Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva que no tenga el antgeno c (R1R1, CDe/CDe). Para mayor informacin acerca de estos antgenos de glbulos rojos y anticuerpos, vea Sangre y Productos Sanguneos Seguros. Mdulo 3: Grupos Sanguneos (OMS, 1994). Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el volumen sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg: vea la Figura 11.15) es ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de hemoglobina. Esto generalmente es efectuado con una unidad de sangre total. Una unidad de sangre total donada normalmente tendr un hematocrito de 37 45%, lo cual es ms adecuado para las necesidades neonatales. La liberacin de oxgeno a los tejidos de la HbA es mucho ms eficiente que la de la propia hemoglobina fetal del neonato (HbF). No es necesario ajustar el hematocrito de la unidad: si est aumentado a 5060% existe el riesgo de policitemia y sus consecuencias, especialmente si el neonato est recibiendo fototerapia.

Figura 11.15: Estimados del volumen sanguneo peditrico

Edad
Prematuro Recin nacido a trmino Menor de 1 mes Mayor de 1 mes

Volumen sanguneo total

100 85 90 80 70 ml/kg ml/kg ml/kg ml/kg

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SECCION

11

Guas para la transfusin de recambio neonatal

La Figura 11.16 en las pags. 269270 proporciona guas sobre los clculos y el procedimiento para la transfusin de recambio neonatal, precauciones y posibles complicaciones.

Enfermedad hemoltica del recin nacido debida a incompatibilidad ABO materno-fetal (EHRN ABO)
Vea tambin la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido. En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamrica, Africa y Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa ms importante de ictericia neonatal y la causa ms frecuente de transfusiones de recambio en recin nacidos. El diagnstico de EHRN ABO generalmente es hecho en nios nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La incompatibilidad ABO no se presenta in tero y nunca causa hidrops. Caractersticamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguneo fetal es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con reactivos de antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguneo muestra un nmero aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser iniciado rpidamente ya que estos nios pueden desarrollar ictericia lo suficientemente severa para llevar al kernicterus. El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostn. Las unidades de sangre para transfusin de recambio deben ser de grupo 0, con bajo ttulo de anti-A y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volmenes (aproximadamente 170 ml/kg) es ms efectivo para remover la bilirrubina. Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse un nuevo recambio de dos volmenes.

Hiperbilirrubinameia indirecta (no conjugada)

La relacin entre la elevacin de los niveles de bilirrubina indirecta en el suero y el kernicterus entre recin nacidos de trmino es incierta. Los nios de trmino sanos pueden tolerar niveles de bilirrubina srica de 25 mg/dl. Los nios son ms propensos a los efectos txicos de la bilirrubina si tienen: Acidosis Prematuridad Septicemia Hipoxia Hipoglicemia Asfixia Hipotermia Hipoproteinemia Exposicin a drogas que desplazan la bilirrubina de la albmina Hemlisis. El objetivo de la terapia es prevenir la concentracin de bilirrubina indirecta de niveles neurotxicos en ascenso. Figura 11.17 en la pag. 271 sugiere

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PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

Figura 11.16: Guas para la transfusin de recambio neonatal

CALCULOS PARA LA TRANSFUSION DE RECAMBIO NEONATAL

Transfusin de recambio parcial para el tratamiento de la policitemia sintomtica Reemplace el volumen sanguneo removido con salino normal o albmina al 5% Volumen a recambiar (ml): Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente Hto deseado) Hematocrito del paciente La transfusin de recambio de dos volmenes de glbulos rojos para el manejo de las crisis de clulas falciformes y la hiperbilirrubinemia neonatal Reemplace el volmen sanguneo calculado con sangre total o glbulos rojos suspendidos en albmina humana al 5% Volumen a recambiar (ml): Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente (%) x 2 Hematocrito de la unidad transfundida (%) *Hematocrito Sangre total 3545% Glbulos rojos concentrados 5570% Suspensin de glbulos rojos 5070%

PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 No administre al nio nada por boca durante al menos 4 horas despus de la transfusin de recambio. Vace el estmago si el nio fue alimentado dentro de 4 horas del procedimiento. 2 Monitoree cercanamente los signos vitales, glicemia y temperatura. Tenga un equipo de reanimacin listo. 3 Para un recin nacido pueden usarse catteres umbilical y venosos insertados con tcnica estril (la sangre es extrada del catter arterial e infundida a travs del catter venoso). Alternativamente, pueden usarse dos lneas perifricas. 4 Precaliente la sangre solo si existe disponible un calentador para sangre de calidad controlado. No improvise usando un bao con agua. 5 Recambie incrementos de 15 ml en un nio de trmino y volmenes menores para nios ms pequeos, menos estables. No permita que las clulas de la unidad donada formen sedimento. 6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma mecnico a los glbulos rojos del paciente y donante. 7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si hay evidencia en el ECG de hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados). Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la infusin de calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin. 8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg para un nio de trmino y 170200 ml/kg para un nio pre-trmino. 9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de hemoglobina o hematocrito, frotis de sangre, glucosa, bilirrubina, potasio, calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad. 10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio continuando la infusin de cristaloides que contengan glucosa.

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SECCION

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Figura 11.16: Guas para la transfusin de recambio neonatal (continuacin)

PRECAUCIONES
1 Cuando se efecta una transfusin de recambio para tratar enfermedad hemoltica del recin nacido, los glbulos rojos transfundidos deben ser compatibles con el suero de la madre ya que la hemlisis es causada por anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales. Por lo tanto la sangre debe ser cruzada contra el suero de la madre usando un mtodo de antiglobulina que detecte anticuerpos IgG. 2 No es necesario ajustar el hematocrito de la sangre total donada.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE RECAMBIO

1 Cardiovasculares Tromboembolismo o embola area Trombosis de la vena porta Disrritmias Sobrecarga de volumen Paro cardiorespiratorio 2 Trastornos de fluidos y electrolitos Hipercalemia Hipernatremia Hipocalcemia Hipoglicemia Acidosis 3 Hematolgicas Trombocitopenia Coagulacin intravascular diseminada Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades de heparina en la unidad donada) Reaccin transfusional 4 Infeccin Hepatitis VIH Sepsis 5 Mecnica Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento) Dao a los vasos Prdida de sangre

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PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

Figura 11.17: Concentraciones mximas sugeridas de bilirrubina indirecta en el suero (mg/dl) en nios pre-trmino y de trmino

las concentraciones mximas de bilirrubina indirecta en el suero (mg/dl) en nios pre-trmino y de trmino.

Figura 11.18: Manejo de neonatos con hiperbilirrubinemia indirecta

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SECCION

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Peso al nacimiento (gm)

<1000 10001250 12511499 15001999 >2000/trmino

No complicado
1213 1214 1416 1620 2022

Complicado*
1012 1012 1214 1517 1820

* Complicado se refiere a la presencia de factores de riesgo asociados con un riesgo mayor de kernicterus, listadas arriba
La Figura 11.18 proporciona guas para el manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta.

MANEJO DE NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

1 Trate las causas subyacentes de hiperbilirrubinemia y factores que aumentan el riesgo de kernicterus (sepsis, hipoxia, etc.). 2 Hidratacin. 3 Inicie fototerapia con niveles de bilirrubina muy inferiores a aquellos indicados para la transfusin de recambio. La fototerapia puede requerir 612 horas antes de tener un efecto mensurable. 4 Monitoree los niveles de bilirrubina (vea la Figura 11.17: Concentraciones mximas sugeridas de bilirrubina indirecta en el suero (mg/dl) en nios pre-trmino y de trmino). 5 Administre la transfusin de recambio cuando los niveles sricos de bilirrubina indirecta alcancen los niveles mximos (vea la Figura 11.16: Clculos para transfusin de recambio neonatal). 6 Contine monitoreando los niveles de bilirrubina hasta que se observe una cada de la bilirrubina en ausencia de fototerapia.
La transfusin de recambio es necesaria cuando, despus de la fototerapia, los niveles de bilirrubina indirecta se acercan a aquellos considerados crticos durante los primeros dos das de vida y cuuando se anticipa una elevacin posterior. La transfusin de recambio puede no ser necesaria despus del cuarto da en nios de trmino o del sptimo da en nios pretrmino, cuando los mecanismos de conjugacin hepticos se hacen ms efectivos y se puede anticipar una cada de la bilirrubina. Una transfusin de recambio debe ser de al menos un volumen sanguneo. La transfusin de recambio debe repetirse si los niveles de bilirrubina indirecta no son mantenidos en un nivel seguro.

Transfusin de glbulos rojos

La mayora de las transfusiones son administradas a nios pre-trmino que estn en muy malas condiciones.

272

PEDIATRIA

NEONATOLOGIA

1 Para reemplazar muestras de sangre tomadas para exmenes de laboratorio. 2 Para tratar hipotensin e hipovolemia. 3 Para tratar el efecto combinado de la anemia del prematuro y la prdida de sangre por toma de muestras. Los neonatos no tienen una respuesta de eritropoyetina adecuada a la anemia. Un beb que requiere transfusin de sangre con frecuencia necesitar ser transfundido otra vez dentro de un periodo de das. La primera transfusin aumentar la concentracin de HbA, desviar la curva de disociacin de oxgeno a la derecha y reducir la afinidad del oxgeno de la hemoglobina circulante (vea la Figura 2.12). esto deprimir ms la produccin de glbulos rojos y aumentar la demora antes de que sea reactivada la eritropoyesis.

Situaciones clnicas especficas (neonatales)

Neonatos crticamente enfermos
1 Registre el volumen de cada muestra de sangre tomada. Si es removido el 10% del volumen sanguneo dentro de 24 48 horas, debe ser reemplazado con glbulos rojos empacados. 2 Estos neonatos enfermos pueden necesitar tener su nivel de hemoglobina sostenidamente en el rango de 1314 g/dl para asegurar una adecuada perfusin tisular.

Bebes convalescientes de muy bajo peso al nacimiento

1 Mida la hemoglobina a intervalos semanales. La hemoglobina caer 1 g/dl por semana como promedio. 2 No transfunda solamente en base al nivel de hemoglobina solo. Aunque los niveles de hemoglobina de 7 g/dl o menos requieren de investigacin, la transfusin puede no ser requerida.

Neonatos con anemia tarda

Puede ser necesario transfundir a un nio si se cree que la anemia puede ser la causa de: 1 Pobre ganancia de peso. 2 Fatiga mientras se alimenta. 3 Taquipnea y taquicardia. 4 Otros signos de descompensacin.

Minimizando los riesgos y aumentando el uso efectivo de la transfusin neonatal

Las siguientes medidas prcticas reducen los riesgos de la transfusin neonatal y aumentan su efectividad. 1 Para un nio que es probable que necesite transfusiones de relleno en un periodo de das o semanas, seleccione los glbulos

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SECCION

11

rojos en solucin aditiva y prepare bolsas peditricas de una unidad de sangre nica. 2 Reduzca la prdida de sangre para muestras diagnsticas: Evite las muestras repetidas innecesarias para pruebas de compatibilidad Evite los exmenes diagnsticos no esenciales Cuando sea posible, el laboratorio debe usar micromtodos y debe seleccionar tubos pequeos apropiados para muestras. 3 Evite transfundir sangre donada de familiares consanguneos ya que el riesgo de enfermedad de injerto versus husped es mayor.

Eritropoyetina recombinante
La eritropoyetina recombinante es cara, pero es un estimulador efectivo de la produccin de glbulos rojos. Su rol en el manejo de la anemia neonatal an se encuentra en evaluacin.

Trombocitopenia aloinmune neonatal

La trombocitopenia aloinmune neonatal (TAIN) es una causa de hemorragia cerebral intrauterina. Se encuentran en evaluacin programas de tamizaje y prevencin. La transfusin de plaquetas lavadas e irradiadas puede ayudar al nio en el periodo de trombocitopenia de riesgo.

Plasma fresco congelado

El plasma tiene el mismo riesgo que la sangre total para transmitir VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras infecciones transmisibles por transfusin. El plasma solo debe ser usado para indicaciones clnicas especficas para las cuales ha probado ser efectivo. Estas indicaciones son: 1 La correccin de la tendencia al sangramiento clnicamente importante debida a deficiencias de factores plasmticos de la coagulacin y solo cuando est disponible un producto ms seguro, sometido a inactivacin viral. 2 Para infusin o transfusin de recambio como tratamiento de raras condiciones como la prpura trombocitopnica trombtica y el sndrome hemoltico urmico. Especialistas peditricos y neonatales a menudo usan plasma para una variedad de otras razones pero ninguna de estas ha sido probada como efectiva en ensayos clnicos.

La transfusin de plasma inapropiada o inefectiva es inexcusable. Ella pone al paciente en serio riesgo de infecciones transmisibles por transfusin sin ofrecer beneficios.

Policitemia e hiperviscosidad
El recambio parcial a menudo es usado para el tratamiento de la policitemia sintomtica. Los clnicos no estn de acuerdo acerca de qu nios es probable que sufran efectos adversos en el periodo neonatal. La controversia se centra en la necesidad de tamizar a todos los neonatos dentro de horas del nacimiento y si el tratamiento precoz en bebs asintomticos tiene algn efecto en la incidencia de manifestaciones tardas, como alteraciones de la coordinacin motora o del desempeo intelectual.

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12
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin. 2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la ciruga reducir la morbilidad y mortalidad. Esto debe incluir: Diagnstico, investigacin y tratamiento de la anemia Tratamiento para optimizar los trastornos cardiorespiratorios coexistentes Deteccin preoperatoria de los trastornos de la coagulacin y las plaquetas. 3 Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva. 4 Las prdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas significativamente por: Una tcnica quirrgica meticulosa Uso de postura Uso de vasoconstrictores Uso de torniquetes Tcnicas anestsicas Uso de agentes antifibrinolticos. 5 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se pueden dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria, siempre que las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo endovenosos para mantener la normovolemia. 6 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de sangre homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada cuando se anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente para requerir transfusin homloga. 7 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales y del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.

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SECCION

12

Introduccin
Las prcticas de transfusin sangunea en ciruga electiva han mostrado ser notablemente inconsistentes y es comn encontrar grandes variaciones en el uso de sangre para el mismo procedimiento. Estas diferencias no solo son aparentes entre pases, sino tambin entre hospitales en el mismo pas y an entre diferentes equipos de cirujanos en el mismo hospital. Muchos factores pueden dar cuenta de esto, incluyendo variaciones en la condicin mdica de los pacientes que se presentan para ciruga, diferencias en las tcnicas quirrgicas y anestsicas, diferentes actitudes y temores frente a la transfusin tanto en clnicos como pacientes y diferencias en los costos y disponibilidad de sangre. Adems, la decisin de transfundir a un paciente quirrgico con frecuencia puede ser un juicio difcil. No hay un signo o medida, incluyendo la sola estimacin de la hemoglobina, que pueda predecir en forma precisa que el suministro de oxgeno a los tejidos se est haciendo inadecuado. Es necesario confiar en la evaluacin cuidadosa de una variedad de factores y signos clnicos, los cuales pueden estar enmascarados o atenuados por los efectos de la anestesia general. Ms an, las respuestas individuales de los pacientes a la prdida de sangre varan considerablemente, a menudo como resultado de la enfermedad cardiorespiratoria subyacente. La mayora de la ciruga electiva o planificada no produce una prdida de sangre suficiente para requerir una transfusin de sangre. Sin embargo, hay claramente algunos procedimientos durante los cuales puede esperarse una prdida de sangre significativa y existe siempre un potencial para una prdida de sangre inesperada que puede ocurrir durante cualquier tipo de ciruga. El propsito de esta seccin es demostrar como a menudo es posible minimizar el uso de sangre en ciruga electiva en forma segura o evitar completamente la transfusin de sangre. Esta tambin proporciona guas acerca de cuando est indicada una transfusin.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Evaluar y tratar pacientes con anemia, trastornos cardiorespiratorios y de la coagulacin antes de ciruga electiva para minimizar los riesgos potenciales tanto de la ciruga como la necesidad de transfusin sangunea. 2 Aplicar correctamente tcnicas para reducir las prdidas de sangre operatorias. 3 Evaluar correctamente los requerimientos del paciente para fluidos de reemplazo o transfusin de sangre. 4 Usar apropiadamente tcnicas para transfusin autloga. 5 Mantener un cuidado apropiado en el periodo post-operatorio.

276

CIRUGIA

ANESTESIA

12.1 Seleccin y preparacin del paciente

Reducir la morbilidad y mortalidad del paciente es un objetivo clave para cualquier prctica anestsica o quirrgica. Una cuidadosa evaluacin y manejo de los pacientes antes de la ciruga puede hacer mucho para asegurar este objetivo. Es responsabilidad del cirujano y del anestesista que evala inicialmente al paciente asegurar que l o ella est adecuadamente preparado para la ciruga y anestesia. La comunicacin entre el cirujano y el anestesista es vital antes, durante y despus de la ciruga.

Clasificacin de la ciruga
Es comn clasificar la ciruga en mayor y menor, basado en el tipo de procedimiento quirrgico. Sin embargo, esto no siempre es una gua confiable y hay varios otros factores que deben influenciar su decisin como la complejidad del caso. Estos son mostrados en la Figura 12.1.
Figura 12.1: Clasificacin de la ciruga

Factores que afectan la clasificacin de la ciruga

Experiencia del cirujano o anestesista Duracin de la ciruga Condicin del paciente Tcnica anestsica Prdidas de sangre anticipadas Disponibilidad de apoyo: ej. asesora de un superior, abastecimiento de sangre, facilidades para recuperacin, unidad de cuidados intensivos

Anemia y ciruga
Los riesgos de la anemia
Es comn detectar anemia en pacientes que se presentan para ciruga electiva. Aunque los mecanismos compensatorios descritos en la Seccin 3: Anemia a menudo permiten a los pacientes tolerar niveles de hemoglobina relativamente bajos, es esencial investigar y tratar la causa de la anemia en el periodo que lleva a la ciruga electiva. Existen fuertes razones clnicas para hacer esto. 1 La presencia de anemia no es en s un diagnstico, sino simplemente una indicacin de que existe una patologa subyacente. El tratar esa patologa o la anemia asociada mejorar la condicin general del paciente que requiere ciruga. 2 Las respuestas compensatorias a la anemia que normalmente preservan el suministro de oxgeno a los tejidos, pueden no siempre ser suficientes para mantener la oxigenacin durante la ciruga. En un paciente que ya est anmico, una mayor reduccin de la capacidad de transporte de oxgeno debida a las prdidas de sangre quirrgicas o los efectos depresores cardiorespiratorios de los agentes anestsicos puede llevar a una dificultad significativa en la entrega de oxgeno y puede aparecer la descompensacin.

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SECCION

12

3 Asegurar una hemoglobina preoperatoria adecuada reducir la probabilidad de que la transfusin sangunea sea necesaria si ocurren prdidas de sangre esperadas o inesperadas durante la ciruga.

Tratando la anemia
Las deficiencias nutricionales, particularmente de hierro y folato, junto con las infestaciones parasticas y helmnticas contribuyen significativamente a la prevalencia de anemia en la poblacin. Estas y otras causas comunes de anemia son simples de identificar y tratar. Adems los tratamientos mdicos a menudo son baratos y tienen un pequeo o ningn riesgo para el paciente. El tamizaje y tratamiento de la anemia debe ser entonces un componente clave en el manejo preoperatorio de los pacientes de ciruga electiva, an si esto significa posponer la ciruga hasta que la hemoglobina sea adecuada. (Vea las Secciones 9, 10 y 11 para guas para el tratamiento de la anemia).

Hay poca justificacin para el uso de transfusin de sangre preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva, otras que en circunstancias excepcionales.

Niveles de hemoglobina y ciruga

El juicio acerca de qu es un nivel de hemoglobina preoperatorio adecuado para pacientes que sern sometidos a ciruga electiva debe ser efectuado para cada paciente individual. Debe basarse en la condicin clnica del paciente y la naturaleza del procedimiento que est siendo planeado. Muchos mdicos aceptarn un umbral de nivel de hemoglobina de 7 8 g/dl en un paciente bien compensado y aparte de eso sano que se presenta para ciruga menor. Sin embargo, se necesitar un nivel de hemoglobina ms elevado en las siguientes circunstancias. 1 Cuando el paciente tiene sntomas y signos que indican que hay una inadecuada compensacin de la anemia y el suministro de oxgeno a los rganos y tejidos es insuficiente, como: Evidencia de angina Disnea en aumento Edema dependiente Insuficiencia cardiaca franca como resultado de una reducida capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. 2 Cuando el paciente pueda tener una enfermedad cardiorespiratoria coexistente que limite su capacidad de compensar la reduccin en el suministro de oxgeno debido a las prdidas operatorias o los efectos de los agentes anestsicos. Por ejemplo: Enfermedad isqumica del corazn significativa Enfermedad obstructiva de las vas areas.

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CIRUGIA

ANESTESIA

3 Cuando se planifica una ciruga mayor y se anticipa que las prdidas operatorias pueden ser ms de 10 ml/kg. La presencia de uno o ms de estos factores en pacientes anmicos que sern sometidos a ciruga se ha mostrado que aumenta la morbilidad y mortalidad. Entonces est injustificado someter a los pacientes a un riesgo innecesario en la ciruga cuando con frecuencia es un proceso simple corregir la anemia antes de la ciruga.

Nivel de hemoglobina preoperatorio

Se debe asegurar una concentracin adecuada de hemoglobina antes de ciruga electiva si: 1 Hay una inadecuada compensacin de la anemia. 2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa coexistente. 3 Se espera ciruga mayor o prdidas de sangre significativas.

Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas que afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una influencia significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y optimizacin de estos desrdenes preoperatoriamente: Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos Reducir la necesidad de transfusin en la operacin.

Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente. Los trastornos de la coagulacin y de las plaquetas pueden ser clasificados como sigue: Trastornos adquiridos de la coagulacin, que aparecen como resultado de una enfermedad o terapia medicamentosa: por ejemplo, enfermedad heptica, disfuncin plaquetaria inducida por aspirina o coagulacin intravascular diseminada Trastornos congnitos de la coagulacin, por ejemplo, hemofilia A o B y enfermedad de von Willebrand. Aunque un diagnstico especfico puede requerir una investigacin detallada, la historia sola es casi siempre suficiente para alertar al clnico de un problema potencial. Es esencial entonces, que se efecte una cuidadosa investigacin preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual al sangramiento del paciente o su familia, junto con una historia de medicamentos. Si es posible, obtenga asesora hematolgica especializada antes de la ciruga en todos los pacientes con un trastorno de coagulacin establecido.

Ciruga y trastornos de la coagulacin adquiridos

El sangramiento durante y despus de la ciruga a veces es un problema muy difcil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema

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SECCION

12

luego de la intervencin quirrgica, en cuyo caso puede ser necesaria la reoperacin. Alternativamente, puede ser debido a un nmero de problemas hemostticos, de los cuales los siguientes son los ms comunes: Transfusin masiva: reemplazo de prdidas sanguneas mayores de 10 ml/kg, llevando a la dilucin de factores de coagulacin y plaquetas CID, que causa: Trombocitopenia Hipofibrinogenemia. Luego de ciruga electiva, los pacientes con frecuencia son tratados con heparina para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embola pulmonar. Esto debe ser considerado cuando se evala a un paciente con sangramiento post-operatorio. La Figura 12.2 proporciona una gua simple para la evaluacin del sangramiento en los pacientes quirrgicos. Vea tambin la Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin.
Figura 12.2: Evaluacin del sangramiento en pacientes quirrgicos

Sangramiento generalizado microvascular?

No

Si

Busque y corrija la fuente del sangramiento

Solicite exmenes de laboratorio: Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Recuentos sanguneos y examen del frotis y morfologa plaquetaria Recuento de plaquetas Tiempo de sangra: si aparece algn examen de coagulacin anormal, identifique la deficiencia de factores de la coagulacin

Ciruga y trastornos congnitos de la coagulacin

Los trastornos de la coagulacin son discutidos en forma ms completa en la Seccin 9: Medicina General. Vea la Figura 9.26 en la pag. 219 para las medidas profilcticas que pueden ser usadas para permitir efectuar la ciruga seguramente en estos pacientes, dependiendo de la disponibilidad local de varios medicamentos y productos sanguneos. Comience el tratamiento al menos 1 2 das antes de la ciruga y contine por 510 das, dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio. Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo perioperatorio para detectar sangramiento inesperado.

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CIRUGIA

ANESTESIA

sangramiento microvascular: Sangramiento de membranas mucosas, rezumamiento de sitios de insercin de catteres que persiste despus de la aplicacin de presin; rezumamiento continuo de heridas quirrgicas y superficies cruentas; petequias generalizadas o tamao en aumento de equmosis (hematomas). Indican severa falla hemosttica.

Ciruga y trombocitopenia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este grupo de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un prpura trombocitopnica idioptica (PTI) (vea Seccin 9). Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario est debajo de 50100 x 10 9 /L.

Ciruga en el paciente anticoagulado

En pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes (oral o parenteral), el tipo de ciruga y el riesgo trombtico deben ser tomados en cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante perioperatoriamente. Para la mayora de los procedimientos quirrgicos, la razn INR y/o TTPA debe ser menos de 2.0 antes de que comience la ciruga. La Figura 12.3 en la pag. 282 proporciona gua acerca de como se puede lograr esto.

Otros medicamentos y sangramiento

Hay varios medicamentos que interfieren con la funcin plaquetaria, pero los ms comunes son la aspirina y los antiinflamatorios no-esteroidales (AINEs). Suspendiendo estos medicamentos 10 das antes de la ciruga se puede reducir significativamente las prdidas de sangre operatorias.

ACTIVIDAD 37
Hay disponibles en su hospital guas para la evaluacin y manejo de los pacientes antes de la ciruga? Estn disponibles para los clnicos que refieren a los pacientes para ciruga? Son usadas sistemticamente por todo el personal? Los medicamentos necesarios estn fcilmente disponibles y de fcil acceso? Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, busque si han sido producidas en alguna parte, quizs por el Ministerio de Salud y trate de obtener una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione cualquier enseanza adicional que pueda ser necesaria.

12.2 Tcnicas para reducir las prdida de sangre operatoria

Las prdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas significativamente usando las siguientes tcnicas durante la ciruga: Una meticulosa tcnica quirrgica Uso de postura

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SECCION

12

Figura 12.3: Preparacin para ciruga del paciente anticoagulado

PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON WARFARINA Ciruga electiva 1 Suspenda la warfarina tres das antes de la ciruga y monitoree el INR diariamente.
2 Administre heparina por infusin o subcutneamente cuando el INR es >2.0. 3 Suspenda la heparina 6 horas antes de la ciruga. 4 Verifique el INR y TTPA inmediatamente antes de la ciruga. 5 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA estn <2.0. 6 Reinicie la warfarina lo antes posible postoperatoriamente. 7 Reinicie al mismo tiempo la heparina y contine hasta que el INR est en el rango teraputico.

Ciruga de urgencia 1 Administre vitamina K, 0.52.0 mg por infusin EV lenta.

2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Puede ser necesario repetir esta dosis para llevar los factores de la coagulacin a un nivel aceptable. 3 Verifique el INR inmediatamente antes de la ciruga. 4 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA son <2.0.

PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON HEPARINA Ciruga electiva 1 Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente.
2 Verifique el TTPA inmediatamente antes de la ciruga. 3 Comience la ciruga si la razn TTPA es <2.0. 4 Reinicie la heparina lo antes posible en el postoperatorio.

Ciruga de urgencia Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza 100 u.i. de heparina. PACIENTES RECIBIENDO BAJAS DOSIS DE HEPARINA Raramente es necesario suspender las inyecciones de heparina en bajas dosis, usadas en la prevencin de la trombosis venosa profunda y embola pulmonar antes de la ciruga.

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CIRUGIA

ANESTESIA

Uso de vasoconstrictores Uso de torniquetes Tcnicas anestsicas Uso de drogas antifibrinolticas.

Tcnica quirrgica
El entrenamiento, experiencia y cuidado del cirujano que efecta el procedimiento son factores cruciales en reducir las prdidas de sangre operatorias. La importancia de la tcnica quirrgica, atencin meticulosa a los puntos de sangramiento, apropiado uso de la diatermia, si est disponible, y el uso de hemostticos, ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes, no puede ser enfatizado lo suficiente.

Postura
Posicionar al paciente para estimular un drenaje venoso libre no obstruido en el sitio de la operacin, no solo reduce las prdidas de sangre venosa, sino tambin mejora las condiciones quirrgicas. En nivel del sitio operatorio debe estar un poco por sobre el nivel del corazn. La posicin de Trendellemburg (cabeza abajo) es la ms apropiada para procedimientos en extremidades inferiores, pelvis y abdominales. Para ciruga de cabeza y cuello, se debe adoptar la postura de cabeza arriba. Si una vena grande sobre el nivel del corazn es abierta a la atmsfera durante la ciruga, existe el potencial de que se drene aire en la circulacin causando una embolia area. Esta complicacin es rara y puede evitarse con una ciruga cuidadosa. Sin embargo, usted lo debe tener en mente cuando efecte cambios posturales al paciente.

Vasoconstrictores
La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un vasoconstrictor puede ayudar a minimizar el sangrado de la piel una vez que se ha efectuado la incisin. Adems, si el vasoconstrictor tambin contiene anestsico local, se puede esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con esta tcnica. El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas debridadas e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse mediante la aplicacin directa de torundas impregnadas de solucin salina que contenga algun vasoconstrictor. Uno de los vasoconstrictores ms ampliamente usado y efectivo es la catecolamina adrenalina (epinefrina), aunque existen varias otras preparaciones disponibles. No debe ser necesario exceder la dosis total de 0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una potencia de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000. Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de vasoconstrictores como anestsicos locales, no exceda las dosis recomendadas y asegrese de que la droga permanecen el sitio de la incisin y no es inyectada en la circulacin.De todos los agentes anestsicos inhalados, el halotano es el que ms probablemente puede causar disrritmias cuando se est usando un vasoconstrictor.

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SECCION

12

Los vasoconstrictores no deben ser usados en reas donde hay arterias terminales como los dedos de manos, pies y pene.

Torniquetes
Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre puede reducirse considerablemente con la aplicacin de un torniquete de extremidades. Para obtener todos los beneficios de este efecto y proporcionar un campo operatorio con poca sangre, la extremidad primero debe ser exanguinada, usando un vendaje o elevacin antes de inflar el torniquete de un tamao apropiado y bien adaptado. La presin de inflado del torniquete debe ser de aproximadamente 100150 mmHg sobre la presin sistlica del paciente. Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica desinflar el torniquete temporalmente para identificar puntos de sangramiento perdidos y asegurar una hemostasia completa antes de cerrar finalmente la herida. Los torniquetes no deben ser usados en pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo (HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una crisis o en pacientes en que el suministro de sangre a la extremidad ya est deteriorado: por ejemplo, arterioesclerosis severa.

Tcnicas anestsicas
La tcnica anestsica puede hacer una contribucin importante para reducir la prdida de sangre operatoria. Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a sobreactividad simptica deben prevenirse asegurando niveles de anestesia y analgesia adecuados. Adems, deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en el paciente que aumenten la presin venosa. La retencin excesiva de dixido de carbono o hipercarbia, puede causar una vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de sangre operatorias. Esto debe evitarse y si es necesario, controlando la ventilacin. El uso apropiado de la anestesia regional, particularmente epidural y subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas de sangre operatorias en una variedad de procedimientos quirrgicos. El uso de anestesia hipotensiva puede reducir indudablemente la prdida de sangre operatoria. Sin embargo, debido a los riesgos asociados con esta tcnica, no es recomendada para anestesistas inexpertos o cuando no existen facilidades para un completo monitoreo.

Antifibrinolticos y otras drogas

Varias drogas, incluyendo la aprotinina y el cido tranexmico, que inhiben el sistema fibrinoltico de la sangre y estimulan la estabilidad del cogulo, han sido usadas en un intento para reducir las prdidas de sangre operatorias. Las indicaciones y beneficios de estas drogas en la ciruga, an no han sido claramente definidas. La desmopresina (DDAVP) ha mostrado ser de valor en prevenir el sangramiento excesivo cuando es usada en hemoflicos y en algunos trastornos adquiridos de la coagulacin, como en la cirrosis heptica. Acta aumentando la produccin de Factor VIII.

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ANESTESIA

ACTIVIDAD 38
Evale las tcnicas para reducir el sangrado operatorio utilizadas en su hospital y cotjelas contra aquellas recomendadas anteriormente. Prepare un borrador de guas si estas no existen o si piensa que pueden ser mejoradas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez que ellas se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para todo el personal de anestesia y ciruga. Monitoree si las guas estn siendo utilizadas correctamente y proporcione cualquier enseanza posterior que pueda ser requerida.

12.3 Reemplazo de fluidos y transfusin

Asumiendo que las prdidas de sangre quirrgicas son reemplazadas con fluidos cristaloides o coloides para mantener la normovolemia, con frecuencia se puede permitir escurrir una cantidad significativa de prdida de sangre en forma segura, antes de que la transfusin sea necesaria. Esta prctica es bien tolerada en la mayora de los pacientes a pesar de la reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno que ocurre. Las razones para esto son las siguientes: 1 El suministro de oxgeno en un adulto normal, sano en reposo con una concentracin de hemoglobina normal es 3 4 veces mayor que lo requerido por los tejidos para el metabolismo. Existe entonces un margen de seguridad entre el suministro y la demanda de oxgeno y ste permite que ocurra alguna reduccin de la hemoglobina sin consecuencias serias.

2 Cuando ocurre una prdida de sangre significativa, la cada en la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre junto con la reduccin en el volumen sanguneo invoca varias respuestas compensatorias que ayudan a mantener el suministro de oxgeno a los tejidos (vea la Seccin 3: Anemia).
3 Los mecanismos compensatorios estn facilitados y la oxigenacin de los tejidos est an mejor preservada si el volumen sanguneo normal es mantenido con terapia de reemplazo de fluidos si ocurren prdidas sanguneas. En particular, el asegurar la normovolemia permite aumentar el gasto cardiaco, manteniendo as el suministro de oxgeno an ante la cada de la hemoglobina (vea ecuacin de flujo de oxgeno en la Figura 2.13). 4 El reemplazo de las prdidas sanguneas con fluidos cristaloides y coloides tambin resulta en dilucin de los componentes sanguneos o hemodilucin. Esto reduce la viscosidad de la sangre y aumenta el flujo capilar y el gasto cardiaco, aumentando el suministro de oxgeno a los tejidos.

El objetivo clave es asegurar la normovolemia en todo momento durante el curso del procedimiento quirrgico.

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SECCION

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Estimando las prdidas sanguneas

Para mantener el volumen sanguneo en forma precisa, es esencial evaluar continuamente las prdidas quirrgicas a lo largo del procedimiento. Usando la Figura 12.4, un adulto que pesa 60 kg tendra un volumen sanguneo equivalente a 70 x 60, que son 4200 ml.
Figura 12.4: Calculando el volumen sanguneo

Volumen sanguneo
Neonatos Nios Adultos 8590 ml/kg de peso corporal 80 ml/kg de peso corporal 70 ml/kg de peso corporal

Una medicin cuidadosa de las prdidas de sangre es especialmente importante en la ciruga neonatal e infantil donde an una perdida muy pequea puede representar una proporcin significativa del volumen sanguneo. Sin embargo, cualquiera que sea el mtodo usado, siempre hay una tendencia a subestimar las prdidas de sangre. Adivinar cuanta sangre hay en un apsito es un mtodo muy inexacto de estimacin de las prdidas sanguneas. Es importante pesar los apsitos cuando an estn secos en sus paquetes estriles y luego pesarlos cuando estn empapados de sangre tan pronto como sean eliminados. Reste el peso seco de cualquier apsito no utilizado al peso seco total. Entonces reste el peso de los apsitos empapados con sangre para estimar las prdidas de sangre (1 ml de sangre pesa aproximadamente 1 g). Es sencillo evaluar la cantidad de sangre perdida en drenajes graduados o botellas de succin. Sin embargo, si las botellas no estn graduadas, la prdida puede ser calculada otra vez pesando, asumiendo que usted conoce el peso de la botella vaca. Tambin es importante estimar las prdidas de sangre en las sbanas quirrgicas, junto con el derrame debajo del paciente y en el piso. Recuerde anotar el volumen de cualquier irrigacin o fluidos de lavado que se estn usando durante la ciruga y que hayan contaminado los apsitos o botellas de succin. Este volumen debe ser restado de la estimacin de las sangre perdida para llegar a una estimacin final.

Monitoreando los signos de hipovolemia

Muchos de los signos de hipovolemia significativa autonmicos y del sistema nervioso central pueden ser enmascarados por los efectos de la anestesia general. El cuadro clsico del paciente inquieto o confuso que est hiperventilando (hambriento de aire), con sudoracin fra y quejndose de sed no es la forma de presentacin bajo anestesia general. Sin embargo, muchos de estos sntomas an sern aparentes en el paciente sometido a anestesia local o regional y en aquellos que se estn recuperando de una anestesia general. Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas, un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.

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ANESTESIA

A medida que progresa la deplecin de volumen ocurrir una cada en la presin arterial y el tiempo de llenado capilar estar retardado, es anormal que tarde ms de dos segundos para que el color retorne al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus de que ha sido comprimido brevemente. Adems, la desaturacin detectada por oximetra o el desarrollo de cianosis, cambios isqumicos o del ritmo en el ECG y un flujo urinario en descenso pueden ocurrir tambin. Si se usa la capnografa, la hipovolemia puede manifestarse por una reduccin en la onda final de dixido de carbono cuando cae la perfusin pulmonar. La presin venosa central con cada en la hipovolemia y, si se usa monitoreo de temperatura, habr una diferencia entre la temperatura central y perifrica en la medida que ocurra vasoconstriccin. Vea la Figura 12.5 para los hallazgos que se deben monitorear para signos de hipovolemia.
Figura 12.5: Monitoreando los signos de hipovolemia

Monitoreando para hipovolemia

Color de las mucosa Frecuencia respiratoria Nivel de conciencia Flujo urinario ECG PVC, si est disponible y es apropiado Frecuencia cardiaca Tiempo de llenado capilar Presin arterial Temperatura perifrica Saturacin de hemoglobina

Reemplazo de las prdidas sanguneas

Dos mtodos, mostrados en la Figura 12.6 son comnmente usados para estimar el volumen de prdidas sanguneas que puede esperarse (o permitir) que ocurra en un paciente antes de que la transfusin se haga necesaria: Mtodo del porcentaje Mtodo de hemodilucin. Debe aclararse que estos dos mtodos son simples guas para el reemplazo de fluidos y transfusin. Durante la ciruga, la decisin de transfundir finalmente necesitar basarse en una evaluacin cuidadosa de otros factores, adems del volumen de prdidas sanguneas. Estos incluyen: Velocidad de prdida de sangre (actual y anticipada) Respuesta clnica del paciente a la prdida sangunea y terapia de reemplazo de fluidos Signos que indican una inadecuada oxigenacin tisular. Usted entonces deber estar preparado para alejarse de cualquier gua y transfundir en una etapa ms temprana si la situacin lo requiere.

Precauciones
Cualquiera que sea el mtodo que se use para determinar el punto en el cual la transfusin se hace necesaria, se requiere de juicio para decidir ya sea el porcentaje del volumen sanguneo que puede perderse en forma segura o el nivel mnimo de hemoglobina (o hematocrito) que puede tolerarse. Este juicio debe estar basado en la condicin clnica de cada paciente en forma individual. La capacidad de un paciente para compensar una reduccin del suministro de oxgeno, estar limitada por:

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Figura 12.6 Mtodos de estimacin de las prdidas de sangre permisibles

METODO PORCENTUAL PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE PERMISIBLE

Este mtodo simplemente involucra la estimacin de las prdidas sanguneas permisibles como porcentaje del volumen sanguneo del paciente. 1 Calcule el volumen sanguneo del paciente. Vea Figura 12.4: Calculando el volumen sanguneo. 2 Decida el porcentaje del volumen sanguneo que se puede permitir perder, pero que es tolerado en forma segura, si se mantiene normovolemia. Por ejemplo, si se elige el 10%, la prdida permisible para un paciente de 60 kg sera 420 ml. Si se elige el 20% del volumen sanguneo, se podran perder hasta 840 ml antes de que la transfusin se haga necesaria. 3 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener normovolemia. 4 Si se excede la prdida de volumen sanguneo permisible, un remplazo posterior debe efectuarse con sangre transfundida.

METODO DE HEMODILUCION PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE PERMISIBLE

Este mtodo involucra la estimacin de las prdidas de sangre permisibles juzgando el nivel de hemoglobina (o hematocrito) ms bajo que puede tolerarse por el paciente en forma segura en la medida que tiene lugar la hemodilucin. 1 Calcule el volumen sanguneo del paciente y efecte una hemoglobina (o hematocrito) preoperatoria. 2 Decida cual es el nivel ms bajo de hemoglobina (o hematocrito) que podra tolerar el paciente en forma segura. 3 Aplique la siguiente frmula para calcular el volumen de prdida de sangre permisible que podra ocurrir antes de que la transfusin de sangre se haga necesaria. Prdida de sangre = (Volumen sanguneo x Hb preoperatoria Hb mnima aceptable)
permisible (Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)

4 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener normovolemia. 5 Si se excede el volumen de prdida sangunea permisible, el reemplazo posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
Evidencia de enfermedad cardiorespiratoria Tratamiento con drogas como beta-bloqueadores Anemia pre-existente Edad en aumento. Un adulto sano puede ser capaz de sostener prdidas de hasta el 30% del volumen sanguneo, o una hemoglobina de aproximadamente 9 g/dl,

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ANESTESIA

sin requerir transfusin sangunea, si se mantiene el volumen sanguneo. Sin embargo, un paciente anmico con una historia de enfermedad isqumica del corazn que pierde el 20% del volumen sanguneo o es hemodiludo bajo 10 g/dl, puede descompensarse a pesar de mantener una normovolemia. Entonces es vital asegurar que ya sea el porcentaje de prdida de sangre o la hemoglobina mnima aceptable, reflejan lo que el paciente puede tolerar en forma segura. La Figura 12.7 proporciona alguna gua.
Figura 12.7: Gua para estimar la prdida de sangre permisible antes de la transfusin, asumiendo que se mantiene el volumen sanguneo

Mtodo Mtodo del porcentaje Prdida del volumen sanguneo aceptable

Sano

Condicin clnica Mala promedio condicin clnica

20% Menos del 10%

30%

Mtodo de hemodilucin Mnimo aceptable de 9 g/dl hemoglobina (o Hto) (Hto 27)

10 g/dl (Hto 30)

11 g/dl (Hto 33)

Eleccin del fluido de reemplazo

Como ha visto en la Seccin 4: Fluidos de Reemplazo, existe algn debate acerca de la eleccin del fluido usado para el reemplazo inicial de la prdida de sangre para mantener el volumen sanguneo. Los fluidos de reemplazo cristaloides, como el suero salino normal o la solucin de Ringer lactato, dejan la circulacin ms rpidamente que los coloides. Por esta razn, se debe usar por lo menos tres veces el volumen de sangre perdido: esto es 3 ml de cristaloide cada 1 ml de sangre perdida. Si se usan fluidos coloides, la cantidad infundida debe ser igual al volumen de sangre perdida.

Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento. An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe transfusin rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo fluidos de reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.

Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causar varios efectos indeseados. Estos incluyen: Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la hipovolemia Aumento en el sangramiento operatorio Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente cuando es reestablecida la normotermia. Esto puede llevar a la hipoxia Aumento en la infeccin de heridas. Por estas razones, se debe efectuar todo esfuerzo para mantener la temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio, incluyendo el calentamiento de fluidos intravenosos (vea la Figura 12.8). Recuerde que se produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.

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Figura 12.8: Evitando la hipotermia

Paciente
Cubra con frazadas Use un colchn trmico (37C) Humidifique los gases anestsicos

Fluidos
Almacene los fluidos en un armario trmico Sumerja las bolsas de fluidos en agua caliente Use intercambiadores de calor con el equipo de infusin

Planificando
Cualquiera que sea el mtodo usado para estimar el volumen de prdidas sanguneas permisibles, haga los clculos necesarios antes de la ciruga y tenga una idea clara de los volmenes involucrados desde el principio. El personal que cuida pacientes debe estar consciente del grado de hemodilucin y anemia que se espera usando estas tcnicas, especialmente postoperatoriamente.

Reemplazo de otras prdidas de fluidos

Si se mantiene normovolemia, las prdidas de otros fluidos adems de la sangre, tambin deben ser reemplazadas durante el periodo operatorio.

Requerimientos de fluidos de mantenimiento

Las prdidas de fluidos normales a travs de la piel, tracto respiratorio, heces y orina representan unos 2.53 litros al da para un adulto promedio, o aproximadamente 1.5 ml/kg/hora. Esto a menudo es conocido como el requerimiento de fluidos de mantenimiento del paciente y este volumen basal debe ser infundido durante el periodo operatorio. Los requerimiento de fluidos de mantenimiento claramente pueden variar y aumentarn en situaciones como climas calurosos o si el paciente est febril o tiene diarrea. Es proporcionalmente mayor en nios, como se muestra en la Figura 12.9.
Figura 12.9: Fluidos de mantenimiento normales y requerimientos de electrolitos

Peso

Fluido ml/kg/ 24 horas

100 (4*) 50 (2*) 20 (1*) 35 (1.5*)

Sodio mmol/kg/ 24 horas

3 1.5 0.75 1

Potasio mmol/kg/ 24 horas

2 1 0.5 0.75

Nios Primeros 10 kg Siguientes 10 kg Subsecuentes kg Adultos Todos los pesos (kg)

* Estas cifras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora

Mantenimiento de un dficit de fluidos

Debido a que usualmente hay un periodo de ayuno antes de una operacin, se producir un dficit de fluidos de mantenimiento y este volumen deber ser agregado al volumen de reemplazo.

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ANESTESIA

Prdidas en cavidades corporales

Durante la laparatoma o toracotoma, la evaporacin de agua puede ser considerable y estas prdidas en cavidades corporales necesitan ser reemplazadas por la duracin de la apertura. En promedio, se deben infundir 5ml/kg/hora de fluido por cada cavidad abierta adems de los fluidos de mantenimiento.

Prdidas contnuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido de drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen de fluidos de reemplazo. Figura 12.10 resume el reemplazo en adultos, requerimientos de volumen para pacientes sometidos a ciruga.
Figura 12.10: Requerimientos de reemplazo de volumen en adultos durante la ciruga

TIPO DE PERDIDA
Sangre Hasta el volumen permisible o Cuando se exceda el volumen permisible + Otros fluidos Fluidos de mantenimiento Dficit de mantenimiento Prdidas en cavidades corporales Prdidas continuas

VOLUMEN

TIPO DE FLUIDO

3 x volumen perdido Reemplazo con fluidos cristaloides 1 x volumen perdido 1 x volumen perdido Coloides Sangre

1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento cristaloides 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento cristaloides 5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento cristaloides Mdalas Cristaloides/coloides

Volumen de reemplazo en adultos = Prdidas de sangre + otras prdidas

ACTIVIDAD 39
Qu regmenes de fluidos de reemplazo son usados en su hospital para asegurar que se mantiene la normovolemia en pacientes quirrgicos? Cmo son evaluados y monitoreados para asegurar que el rgimen es adecuado? Si no existe un rgimen de fluidos de reemplazo, desarrolle uno en conjunto con sus colegas superiores. Asimismo, desarrolle en conjunto algunas guas para el monitoreo de la hipovolemia y organice una sesin de aprendizaje para asegurar que todo el personal las entiende y las sigue correctamente.

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ACTIVIDAD 40
Qu mtodos son usados en su hospital para ayudarle a determinar el punto en el cual la transfusin de sangre es necesaria en un paciente quirrgico? Cuales son las limitaciones de estos mtodos? Discuta con colegas superiores las formas en las cuales usted piensa que se podran mejorar y desarrollar algunas guas. Organice una sesin de aprendizaje para asegurar que todo el personal entiende como seguirlas correctamente.

Estrategias de transfusin de sangre

Esquemas de solicitud de sangre
Los esquemas de solicitud de sangre que ayudan al clnico a decidir la cantidad de sangre a tener con pruebas de compatibilidad (o clasificacin y deteccin de anticuerpos) para un paciente que ser sometido a ciruga son ampliamente usados (vea la Seccin 6.2: Solicitando Productos Sanguneos). Aunque estas proporcionan una gua til para requerimientos transfusionales potenciales, a menudo estn basadas solamente en el procedimiento quirrgico y raramente toman en cuenta otros factores como las destrezas y experiencia del cirujano y el anestesista y la disponibilidad de sangre. Los esquemas de solicitud de sangre siempre deben ser desarrollados localmente y deben ser usados simplemente como una gua para el uso de sangre normal esperado. Cada comit de transfusiones hospitalario debe acordar en un procedimiento para que el clnico que prescribe pueda sobrepasar el esquema de solicitud de sangre cuando es probable que el paciente necesitar ms sangre que lo estipulado: por ejemplo, si es probable que el procedimiento sea ms complejo que lo usual o si el paciente tiene un defecto de la coagulacin. En estos casos, se deben someter a pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales segn sea solicitado por el clnico. La Figura 12.11 muestra un ejemplo de un esquema de solicitud de sangre.

Sangre 0-Rhesus negativa

La disponibilidad en un hospital de dos unidades de sangre de grupo 0 Rhesus negativa, reservada para uso solo en una emergencia, puede ser una estrategia salvadora de vidas. Las unidades no utilizadas deben ser reemplazadas regularmente antes de su fecha de expiracin para que ellas puedan entrar a la reserva del banco de sangre.

Control del sangrado

Cuando se toma la decisin de mejorar la capacidad de transporte de oxgeno del paciente a travs de una transfusin de sangre, si es posible transfunda la sangre cuando el sangrado quirrgico est controlado. Esto maximizar los beneficios de la transfusin.

Transfusiones masivas o de grandes volmenes

La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos puede conllevar a numerosos problemas. Estas complicaciones y su manejo son discutidas en la seccin 7.6: Transfusiones Masivas o de Grandes Volmenes.

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ANESTESIA

Figura 12.11: ejemplo de esquema de solicitud de sangre: una gua de el uso de sangre normal esperado en procedimientos quirrgicos en pacientes adultos

Procedimiento Ciruga general Colecistectoma Laparatoma: exploracin planeada Biopsia heptica Hernia hiatal Gastrectoma parcial Colectoma Mastectoma: simple Mastectoma: radical Tiroidectoma: parcial/total Cardiotorcica Angioplasta Ciruga a corazn abierto Broncoscopa Biopsia pulmonar/pleural abierta Lobectoma/neumonectoma Vascular Endarterectoma aortoiliaca Endarterectoma femoral Bypass femoropoplteo Bypass ileofemoral Reseccin de aneurisma artico abdominal Neurociruga Craniotoma, craniectoma Meningioma Injuria cerebral, hematoma extradural Ciruga vascular (aneurismas, malformaciones A-V) Urologa Ureterolitotoma Cistostoma Ureterolitotoma & cistostoma Cistectoma Nefrolitotoma abierta Prostatectoma abierta (PR) Reseccin transuretral (RTU) Transplante renal

Accin
G&A G&A G&A PC 2 G&A PC 2 G&A PC 2 PC 2 (+ 2) G&A PC 4 (+ 4) G&A G&A PC 2 PC 4 G&A G&A PC 2 PC 6 (+ 2)

Procedimiento Obstetricia y ginecologa Interrupcin de embarazo Parto normal Cesrea Placenta previa/retenida Hemorragia anteparto/postparto Dilatacin y curetaje Histerectoma: abdominal o vaginal: simple Histerectoma: abdominal o vaginal: extendida Miomectoma Mola hidatiforme Ooforectoma (radical) Ortopedia Ciruga discal Laminectoma Remocin de clavo en la cadera o tornillo femoral Reemplazo total de cadera Ostectoma/biopsia sea (excepto fmur superior) Atornillado de cuello del fmur fracturado Fijacin interna del fmur Fijacin interna: tibia o tobillo Artroplasta: total de cadera Fusin espinal (escoliosis) Descompresin espinal Ciruga de nervio perifrico

Accin
G&A G&A G&A PC 4 PC 2 G&A G&A PC 2 PC 2 PC 2 PC 4 G&A G&A G&A PC 2 (+ 2) G&A G&A PC 2 G&A PC 3 PC 2 PC 2 G&A

G&A PC 4 G&A PC 3

G&A G&A G&A PC 4 PC 2 PC 2 G&A PC 2

PC = Pruebas de compatibilidad G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos (vea pag. 120) (+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las complicaciones quirrgicas

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ACTIVIDAD 41
Usando las instrucciones en la pag. 110, investigue los requerimientos transfusionales normales de pacientes quirrgicos en su hospital, basado en los tipos de procedimientos efectuados. En conjunto con colegas superiores y el comit de transfusiones del hospital, si existe uno, use esta informacin para planificar un esquema de solicitud de sangre para su hospital. Como difiere este del ejemplo proporcionado en la Figura 12.11 y por qu razones? Recuerde que el esquema de solicitud de sangre de su hospital debe tener en cuenta factores como las condiciones clnicas locales, la seguridad del suministro de sangre local y la experiencia de los cirujanos y anestesistas. Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal quirrgico y anestsico para asegurarse de que entienden como usar el esquema de solicitud de sangre. Establezca un sistema simple para monitorear el cumplimiento del esquema y revselo peridicamente, si es necesario

12.4 Transfusin de sangre autloga

La transfusin autloga involucra la recoleccin y consecuente reinfusin de la propia sangre del paciente o productos sanguneos. Esta puede evitar algunos de los problemas inmunolgicos y de transmisin de enfermedades asociadas con el donante, o sangre homloga y, en algunas circunstancias, puede ser la nica fuente de sangre rpidamente disponible para transfusin. La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva como de urgencia, pero usted solo debe considerarla en un paciente si usted anticipa que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente para requerir transfusin homloga. Todos los mtodos de transfusin autloga requieren de una preparacin y planificacin cuidadosa y es vital buscar la asesora y cooperacin del banco de sangre o el centro de transfusiones antes de introducirlas en un hospital. Los principales mtodos de transfusin autloga son: 1 Donacin de sangre preoperatoria 2 Hemodilucin aguda normovolmica 3 Recuperacin de sangre Estas tcnicas pueden ser usadas solas o en combinacin para reducir o eliminar la necesidad de sangre homloga.

Donacin de sangre preoperatoria

La donacin de sangre preoperatoria involucra la recoleccin y almacenamiento de la propia sangre del paciente antes de una ciruga

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ANESTESIA

electiva. Primeramente, se debe establecer que es probable que el procedimiento quirrgico resulte en prdidas de sangre suficientes para requerir transfusin. Entonces, una unidad de la propia sangre del paciente es recolectada cada 5 o ms das en el periodo previo a la ciruga. La sangre es estudiada, etiquetada y almacenada con los mismos estndares que la sangre homloga y al paciente se le indica suplementos de hierro oral. En la fecha de la operacin, estn disponibles hasta 45 unidades de sangre almacenada, disponibles si la transfusin se hace necesaria durante el procedimiento. Esta tcnica requiere de una planificacin considerable para ser efectiva y la experiencia muestra que los costos iniciales pueden ser ms elevados que los de la transfusin homloga. Se debe prestar atencin a los criterios de seleccin de pacientes ya que no todos los pacientes estn suficientemente aptos o viven lo suficientemente cerca del hospital como para efectuar donaciones repetidas. Las unidades de sangre no utilizadas no deben ser transferidas al pool de sangre homloga para el beneficio de otros pacientes a menos de que hayan sido estudiadas para las infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo VIH, hepatitis B, sfilis y otros estudios requeridos a nivel nacional. Este mtodo de transfusin autloga no evita el riesgo de contaminacin bacteriana como resultado de problemas de recoleccin y almacenamiento y no reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden causar incompatibilidad de la sangre.

Hemodilucin aguda normovolmica

La hemodilucin aguda normovolmica preoperatoria involucra la remocin de un volumen determinado de sangre del paciente inmediatamente antes del comienzo de la ciruga y su reemplazo simultneo con suficientes fluidos cristaloides o coloides para mantener el volumen sanguneo. Durante la ciruga, el paciente hemodiluido perder menos glbulos rojos para una cantidad de sangre dada y la transfusin autloga puede ser recolectada y subsecuentemente reinfundida, de preferencia cuando se ha controlado el sangramiento quirrgico. Un beneficio adicional es que las unidades de sangre autloga frescas contendrn un complemento completo de factores de coagulacin y plaquetas. Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos bsicos. 1 Debe haber un criterio para excluir a los pacientes inapropiados, como aquellos que no pueden compensar la reduccin en el suministro de oxgeno debida a la hemodilucin. 2 Se debe evaluar cuidadosamente el volumen de sangre removido y dar estricta atencin a su reemplazo con cristaloides (al menos 3 ml por cada 1 ml de sangre recolectada) o coloides (1 ml por cada 1 ml de sangre recolectada). 3 Es vital monitorear cuidadosamente al paciente y mantener el volumen sanguneo y liberacin de oxgeno a los tejidos en todo momento, particularmente cuando ocurren prdidas de sangre.

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SECCION

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Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin al mismo paciente. Las tcnicas de recuperacin de sangre pueden ser usadas tanto durante ciruga electiva, por ejemplo, procedimientos cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga de trauma, por ejemplo, embarazo ectpico roto o ruptura esplnica. Al igual que otras tcnicas autlogas, solo debe ser considerada cuando ha ocurrido suficiente prdida sangunea como para requerir transfusin o se anticipa que ocurra. Las contraindicaciones a la recuperacin de sangre incluyen sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, lquido amnitico, orina, clulas malignas y soluciones irrigantes. Sin embargo, cuando la recoleccin de sangre est siendo efectuada en una emergencia, estos riesgos deben ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la vida del paciente. Tambin es importante no reinfundir la sangre recuperada que ha sido eliminada por ms de 6 horas ya que es probable que la hemlisis de glbulos rojos sea completa. Los mtodos de recuperacin de sangre incluyen: Filtracin a travs de gasa Sistemas de recoleccin por simple succin Sistemas de recoleccin por succin automatizados.

Filtracin a travs de gasa

Este mtodo es barato y apropiado para la recuperacin de sangre de cavidades corporales. En la operacin y usando tcnica asptica, la sangre es recolectada desde la cavidad usando un cucharn o un recipiente pequeo. Luego se mezcla con anticoagulante, se filtra a travs de gasa, como se muestra en la Figura 12.12 y se reinfunde al paciente. Este mtodo de recuperacin est descrito en el Caso de Estudio 2.
Figura 12.12: Recuperacin de sangre usando filtracin por gasa

Sistema manual de recoleccin por succin

Los sistemas de recoleccin comercialmente disponibles incorporan un tubo de succin conectado a una botella de almacenamiento especialmente

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CIRUGIA

ANESTESIA

diseada que contiene anticoagulante. En la operacin, la sangre es aspirada desde la cavidad o herida directamente a la botella. En ciertas circunstancias, la sangre tambin puede ser recolectada postoperatoriamente va drenajes quirrgicos usando este mtodo. La presin de succin debe ser lo ms baja posible para evitar la hemlisis de glbulos rojos.

Sistemas de recoleccin por succin automatizados

Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados recuperadores de sangre, recolectan, anticoagulan, lavan, filtran y resuspenden los glbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la reinfusin. Aunque esto involucra una cantidad de automatizacin significativa en el proceso, con frecuencia se requiere de un operador exclusivo. El elevado costo de capital del equipo, junto con el costo significativo de los insumos desechables para cada paciente, pueden limitar su disponibilidad.

ACTIVIDAD 42
Evale las diferentes tcnicas de transfusin autloga en uso en su hospital. En conjunto con colegas superiores, desarrolle guas acerca de su uso, si estas no existen. Organice una sesin de aprendizaje para el personal relevante y monitoree si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.

12.5 Cuidados en el periodo postoperatorio

En el postoperatorio an se puede producir prdida de sangre e hipovolemia. Su prevencin, deteccin precoz y tratamiento es de primordial importancia para el bienestar de los pacientes y adems puede reducir la necesidad de tener que efectuar transfusiones innecesarias. Se debe prestar especial atencin a: Oxgeno postoperatorio Monitoreo de signos vitales y del sitio quirrgico, incluyendo drenajes Balance de fluidos Analgesia. Puede ser necesario prestar consideracin a: Re-exploracin quirrgica Transfusiones post-operatorias Hematnicos.

Oxgeno postoperatorio
En el periodo postoperatorio temprano, la hipoxia es un problema comn, particularmente luego de la anestesia general. Los efectos de la hipoxia (vea Seccin 2: La Sangre, el Oxgeno y la Circulacin) sern complicados en un paciente que ya tiene niveles de hemoglobina reducidos y en quien la hipovolemia puede estar presente.

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SECCION

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Es deseable la administracin de oxgeno suplementario a todos los pacientes que se recuperan de anestesia general.

Monitoreo
El monitoreo de los pacientes debe continuar postoperatoriamente, dando especial atencin a la identificacin de los signos clnicos de hipovolemia y prdida de sangre. La herida y drenajes del paciente deben ser inspeccionados regularmente buscando hematomas y sangramiento, y mediciones del permetro abdominal podran ser tiles.

Balance de fluidos
Asegurar la normovolemia en el paciente postoperado es esencial. Los fluidos de reemplazo endovenoso, como ha sido descrito anteriormente, deben cubrir tanto las prdidas calculadas que ocurren despus de la ciruga asi como los requerimientos de mantenimiento del paciente. El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una adecuada ingesta oral y cuando sea improbable un sangramiento postoperatorio significativo.

Analgesia
Un inadecuado alivio del dolor es una causa mayor de hipertensin e intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el sangramiento y aumentar la prdida de sangre. Por ello se debe prestar atencin a la provisin de una analgesia satisfactoria a travs del periodo perioperatorio. Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa parte postoperatoriamente reducir el edema, controlar la prdida de sangre venosa y reducir el dolor.

Re-exploracin quirrgica
Cuando contine una prdida de sangre significativa postoperatoriamente y no exista un trastorno de la coagulacin tratable, se debe considerar una re-exploracin quirrgica precoz.

Transfusin postoperatoria
El personal que tiene a su cargo el cuidados postoperatorio de los pacientes debe estar alerta de que algn grado de hemodilucin puede ser esperable en pacientes que han perdido sangre durante el procedimiento. Por esta razn, los niveles de hemoglobina efectuados postoperatoriamente es muy probable que sean inferiores al nivel preoperatorio. Esto solo no es una indicacin de transfusin de sangre y la decisin de transfundir solo debe ser tomada luego de una cuidadosa evaluacin del paciente. Se debe prestar atencin a la condicin general del paciente y, en particular, a la enfermedad cardiopulmonar coexistente, signos de inadecuada oxigenacin tisular y prdida de sangre continuada.

Hematnicos
El tratamiento de los pacientes con suplementos de hierro en el postoperatorio tardo, optimizar la respuesta eritropoytica y restaurar el nivel de hemoglobina normal ms rpidamente.

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CIRUGIA

ANESTESIA

ACTIVIDAD 43
Existen guas en uso que cubran el cuidado postoperatorio de pacientes quirrgicos en su hospital? En conjunto con colegas superiores, desarrolle guas para su uso si no existe nada o si usted piensa que pueden ser mejoradas. Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal relevante y monitoree si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.

CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 67 aos de edad fue programado para ser sometido a una gastrectoma parcial. En la presentacin inicial, tres semanas antes, se apreci que estaba clnicamente anmico, con dificultad respiratoria al ejercicio leve y tena evidencia de edema perifrico. El nivel de hemoglobina fue efectuado y mostr una anemia por deficiencia de hierro de 8 g/dl. Los estudios mostraron que la causa era una infestacin por scaris, por lo que se trat con hierro oral y mebendazole. En el da de la operacin, su nivel de hemoglobina fue de 12 g/dl y sus sntomas mejoraron marcadamente. Su peso fue estimado en 50 kg. Antes de comenzar la operacin, se calcul su volumen sanguneo basado en su peso. Se estim que este era de 3500 ml (50 kg x 70 ml/kg). En vista de su condicin general y la presencia de sntomas cuando su hemoglobina fue solo de 8 g/dl, se decidi que el nivel de hemoglobina ms bajo aceptable para este hombre sera de 10 g/dl. Entonces, el anestesista calcul el volumen permisible de prdida de sangre que podra ocurrir antes de que la transfusin se hiciese necesaria, usando la siguiente frmula.

Prdida de sangre = Volumen sanguneo x (Hb preoperatoria Hb mnima aceptable permisible (Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
Prdida de sangre permisible = 3500 x (12 10)/11 Prdida de sangre permisible = 640 ml Durante el curso del procedimiento, el paciente, en efecto perdi solo 500 ml de sangre y el anestesista lo reemplaz con el mismo volumen de coloides. Dado que no se excedi el volumen de prdida de sangre permisible y el paciente permaneci estable, no hubo necesidad de transfundir. El anestesista tambin fue cuidadoso de mantener la normovolemia administrando suficiente solucin salina normal para satisfacer los requerimientos de mantenimiento del paciente (1.5 ml/kg/hora) y el dficit de fluidos que se produjo como resultado del ayuno preoperatorio (1.5 ml/kg/hora por cada hora de ayuno). El paciente tuvo una recuperacin sin complicaciones y se le recomend continuar tomando suplementos de hierro oral.

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CASO DE ESTUDIO 2
Una mujer de 53 aos estaba siendo sometida a una colecistectoma cuando inadvertidamente se produjo un pequeo desgarro del hgado. A pesar de los esfuerzos para controlar la consiguiente hemorragia, perdi 850 ml en 10 minutos. Se estim que su peso era de 60 kg y su volumen sanguneo normal era de 4200 ml. Por consiguiente, el grado de prdida de sangre represent alrededor del 20% de su volumen sanguneo. El anestesista reemplaz la prdida de sangre con 2500 ml de Ringer lactato y la paciente permaneci estable por un tiempo, aparte de una taquicardia de 100/min. Sin embargo, rpidamente se hizo aparente que se estaba produciendo una mayor prdida de sangre, a pesar del packing del hgado efectuado por el cirujano, y los signos vitales de la paciente comenzaron a deteriorarse. Mientras se continuaba el reemplazo de las prdidas de sangre con Ringer lactato, el cirujano solicit tener listas las botellas autlogas ya que no haba un rpido acceso a sangre donada. Un nmero de botellas esterilizadas de 500 ml, cada una conteniendo 2 g de citrato de sodio y 3 g de dextrosa completados con 120 ml de agua estril, se mantenan siempre en el pabelln de operaciones y se trajeron. El cirujano recolect la sangre derramada en la cavidad abdominal en una rionera, aproximadamente 500 ml cada vez. La auxiliar vaci el anticoagulante de una de las botellas dentro de la rionera que contena la sangre y la mezcl bien. Entonces filtr la mezcla a travs de cinco capas de gasa estril devolvindola a la botella y reemplaz el tapn. La enfermera llev la botella al anestesista antes de repetir el proceso con la botella siguiente. El anestesista transfundi la sangre con un equipo de administracin normal. Se reinfundieron cuatro botellas de sangre a la paciente antes de que se lograra el control del sangrado quirrgico. La paciente posteriormente se recuper completamente. La recuperacin de la propia sangre del paciente puede ser muy efectiva, tanto en ciruga electiva como de urgencia, pero se necesita preparacin. Si usted no puede preparar su propio anticoagulante como se describi, use el anticoagulante de una bolsa de extraccin de sangre normal disponible en los bancos de sangre.

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Trauma y ciruga de urgencia
Puntos clave
1 El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma debe ser efectuado en tres fases: Fase 1: Evaluacin inicial y resucitacin Fase 2: Reevaluacin Fase 3: Manejo definitivo. 2 En la Fase 1, el objetivo es evaluar y tratar las condiciones con riesgo vital y resucitar al paciente quirrgico agudo o traumatizado. 3 En la Fase 2, el objetivo es evaluar la respuesta a la resucitacin, planificar una estrategia de manejo y efectuar un examen detallado. 4 En la Fase 3, el objetivo es implementar una estrategia de manejo y preparar al paciente para el tratamiento definitivo, usualmente ciruga. 5 Los principios bsicos de la resucitacin y manejo se aplican tambin a pacientes peditricos.

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Introduccin
Los pacientes que presentan condiciones quirrgicas agudas y particularmente aquellos con mltiples lesiones pueden hacer enormes demandas, tanto de la experiencia del personal, como de las instalaciones proporcionadas por el hospital. La hipovolemia, resultante comnmente de una hemorragia, es una causa importante de mortalidad en estos pacientes. Muchas muertes son potencialmente evitables, especialmente entre los heridos por trauma, que a menudo son jvenes y previamente sanos y que frecuentemente responden bien a la terapia apropiada. La calidad y velocidad de la evaluacin inicial y el manejo de estos pacientes agudamente enfermos tienen una influencia mayor en los resultados subsecuentes. Expertos en trauma y soporte vital se refieren a la Hora de Oro; esto significa que el manejo efectivo en la primera hora despus del trauma le da al paciente la mejor posibilidad de sobrevida. Muchos pases han introducido entonces programas de entrenamiento del personal con el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad, asegurando que se adopte un enfoque de manejo temprano y sistemtico para estos pacientes. Son centrales para el xito de estos programas: La concentracin de recursos en el momento en que son ms requeridos, a menudo, dentro de la primera hora de la admisin El desarrollo de un enfoque de manejo de equipo de cuidado del paciente multidisciplinario o equipo de trauma El uso de protocolos de manejo para reducir el riesgo de subdiagnstico. El propsito de esta seccin es proporcionar un enfoque estructurado para el manejo inicial de la hipovolemia de mltiples etiologas, pero con nfasis en la hemorragia que ocurre en el paciente lesionado.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Evaluar las condiciones con riesgo vital y resucitar al paciente quirrgico de urgencia o traumatizado 2 Evaluar la respuesta a la resucitacin y planificar una estrategia de manejo. 3 Implementar una estrategia de manejo y preparar al paciente para el tratamiento definitivo. 4 Aplicar los principios de resucitacin y manejo a pacientes peditricos.

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TRAUMA

CIRUGIA

DE

URGENCIA

13.1 Manejo del paciente quirrgico de urgencia o traumatizado

El manejo inmediato de todo paciente agudamente enfermo que se presenta en un hospital debe ser efectuado en las siguientes tres fases. 1 Evaluacin inicial y resucitacin Objetivos: evaluar y tratar las condiciones con riesgo vital y resucitar al paciente. 2 Reevaluacin Objetivos: evaluar la respuesta a la resucitacin, determinar la extensin de otras lesiones y planificar una estrategia de manejo. 3 Manejo definitivo Objetivos: implementar una estrategia de manejo y preparar al paciente para el tratamiento definitivo.

13.2 Evaluacin inicial y resucitacin

Esta fase a veces es referida como la inspeccin primaria, los objetivos son evaluar rpidamente al paciente y tratar inmediatamente condiciones con riesgo vital antes de proceder a la prxima fase del tratamiento. Esta fase a menudo puede ser completada en solo unos pocos minutos. Para asegurar de que se cumplan las prioridades clnicas, la evaluacin inicial y resucitacin deben ser efectuadas en la siguiente secuencia.

Evaluacin inicial y resucitacin

A B C D E Control de la va area y estabilizacin de la columna cervical Respiracin Circulacin y control de la hemorragia Trastornos del sistema nervioso central Exposicin de todo el cuerpo

A Control de la va area
Es vital asegurarse de que el paciente tiene una va area clara, sin obstrucciones. Son evidencias de obstruccin de la va area una respiracin ruidosa o dificultosa o movimientos respiratorios paradjicos, los cuales deben ser rectificados. Se deben remover vmitos, sangre o material extrao de la boca. A veces simplemente al levantar el mentn va a evitar que la lengua obstruya la va area en un paciente inconsciente, aunque pueden ser necesarias otras medidas para asegurar la va area. Estas incluyen empujar la mandbula hacia delante, insercin de una va area oro/nasofarngea, intubacin endotraqueal, puncin cricotiroidea o traqueostoma.

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SECCION

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Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente en que se sospeche lesin de la columna cervical, o simplemente sostenga la cabeza en una posicin neutral, particularmente cuando tienen lugar maniobras para asegurar la va area.

B Respiracin
Note cualquier lesin obvia del trax y mida la frecuencia respiratoria. Si el paciente no est respirando o tiene una respiracin inadecuada, ser necesaria la ventilacin asistida. Debern administrarse altas concentraciones de oxgeno suplementarias. Es esencial efectuar un examen rpido pero completo del sistema respiratorio para excluir condiciones con riesgo vital como neumotrax a tensin o hemtorax. Estas dos condiciones requieren de tratamiento inmediato por drenaje pleural con una trampa de agua. Una herida torcica abierta deber ser sellada inicialmente con un vendaje oclusivo.

C Circulacin y control de la hemorragia

Una hemorragia externa mayor deber ser controlada por presin directa al sitio de sangramiento. Los torniquetes no son recomendables ya que ellos pueden aumentar la destruccin tisular. Los objetos penetrantes deben ser dejados in situ hasta que se pueda efectuar una exploracin quirrgica formal.

Evaluacin
Debe efectuarse una evaluacin rpida del sistema cardiovascular. Esta debe incluir: Frecuencia de pulso Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver el color al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus que ha sido comprimido brevemente; ms de 2 segundos es anormal) Nivel de consciencia Presin arterial.

Extensin de la hipovolemia
Se debe efectuar una estimacin de las prdidas de sangre o fluidos, basada en los signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o condicin quirrgica. Un sangramiento oculto puede ser muy difcil de evaluar y no debe ser subestimado; por ejemplo, la prdida de sangre de una fractura cerrada de fmur puede ser tanto como 1000 ml, una pelvis fracturada hasta 3000 ml y una ruptura esplnica o embarazo ectpico pueden resultar en la prdida del volumen sanguneo total. El trauma tambin causa lesin de tejidos blandos y se puede desarrollar un edema importante en el sitio. Esto agravar la hipovolemia que ya existe por la prdida de sangre. La Figura 13.1 clasifica la hipovolemia en cuatro clases, basado en los signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo normal en un adulto es de 70 ml. Aunque esto es una gua til, de debe establecer que los pacientes pueden no encajar en una clase precisa y que ocurrirn variaciones.

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CIRUGIA

DE

URGENCIA

Factores como la edad, enfermedades mdicas pre-existentes y medicamentos pueden influenciar la respuesta a la hipovolemia. Una persona joven y sana la tolera bien, un anciano enfermo la tolera mal.
Figura 13.1: Clasificacin de la hipovolemia en el adulto

Clase I Leve % del volumen sanguneo perdido Hasta 15%

Clase II Progresando 1530%

Clase III Severa 3040%

Clase IV Etapa final >40% >2000

Volumen perdido en <750 un adulto de 70 kg (ml) Frecuencia de pulso Normal

7501000 15002000 >100 >120

>140, pero variable en etapas terminales del shock

Presin de pulso Presin sangunea sistlica Llenado capilar

Normal Normal Normal

Reducida Muy reducida Muy reducida/ Ausente Normal Prolongado 2030 Reducida Muy prolongado 3040 Muy reducida Ausente >45 o respiracin lenta suspirando Comatoso/ inconsciente <5 ml/ hora

Frecuencia respiratoria Normal

Estado mental Flujo urinario

Alerta >30 ml/ hora

Ansioso 2030 ml/ hora

Confundido 520 ml/ hora

Acceso intravenoso
Establezca rpidamente un acceso intravenoso, preferentemente con dos cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un adulto y de tamao apropiado en un nio), situadas en la fosa antecubital o una vena perifrica de buen calibre (vea la Figura 13.2 en la pag. 306). No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas. Si se sospecha riesgo de infeccin que pueda transmitirse por la sangre, o el operador tiene la piel de las manos daada, se debe usar guantes durante este procedimiento. Si no es posible el acceso intravenoso, con frecuencia se puede canular la vena yugular externa o femoral. Alternativamente considere una venodiseccin (vea la Figura 13.3 en la pag. 307). Raramente est indicado un acceso venoso central (vea la Figura 13.4 en la pag. 308) para la resucitacin inicial, pero posteriormente pueden ser tiles como una gua para el reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la vena yugular interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.

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Figura 13.2: Canalizacin intravenosa

Vena ceflica Vena baslica Vena del antebrazo Gran vena safena Venas del cuero cabelludo

1 Ocluya el drenaje venoso con un torniquete o presin digital. Esto permitir llenar y poner turgentes las venas. Golpee suavemente la vena para ponerla turgente. 2 Identifique una vena, preferentemente con una unin en Y. Comprima la piel debajo de la vena. Esto impedir que se mueva.

5 Mantenga fija la aguja y presione la cnula dentro de la vena.

6 Cuando la cnula est completamente dentro de la vena, libere el torniquete y remueva la aguja.

3 Suavemente presione la aguja a travs de la piel en la unin en Y. No vaya muy profundamente. Siempre use guantes antes de comenzar una acceso venoso.

7 Conctela al equipo de infusin.

4 Deje de presionar cuando aparezca sangre en la cnula.

8 Fije la cnula con tela adhesiva.

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CIRUGIA

DE

URGENCIA

Figura 13.3: Sitios para venodiseccin

Vena ceflica Vena baslica Gran vena safena Vena safena menor

Vena femoral

Fosa antecubital

Venas safenas

Vena femoral

1 Infiltre la piel con anestsico local. .

2 Haga una incisin transversa.

3 Exponga la vena.

4 Inserte las suturas laxas en el extremo proximal y distal de la vena.

5 Haga una pequea incisin en la vena.

6 Exponga la apertura de la vena e inserte la cnula.

7 Apriete la sutura superior para asegurar la cnula.

8 Cierre la herida.

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SECCION

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Figura 13.4: Sitios para cateterizacin venosa central

Vena yugular externa Vena yugular interna Vena subclavia

Venas antecubitales

Vena femoral

Venas antecubitales

Vena femoral

Vena subclavia Vena axilar Vena ceflica Venas braquiales Vena basilica Vena antecubital media La vena baslica tiene un trayecto menos tortuoso que la ceflica y a menudo es la eleccin ms exitosa.

Ligamento inguinal Nervio femoral Arteria femoral Vena femoral

Se entra la piel en un ngulo de 45, 3 cm debajo del ligamento inguinal y 1 cm medial a la mxima pulsacin de la arteria femoral.

Vena yugular interna Identifique el punto medio entre la lnea que une la mastoides y el manubrio esternal. Inserte la aguja en un ngulo de 45, justo lateral a este punto y dirija la aguja al pezn.

Manubrio esternal

Vena subclavia

Vena yugular externa En posicin cabeza abajo, se llenar la vena yugular externa y se har visible. Entonces puedes ser canalizada en la forma normal. Esta vena es extremadamente til para la resucitacin de fluidos y a menudo puede ser encontrada cuando otras han colapsado.

Clavcula Vena yugular interna Vena yugular externa Mastoides

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CIRUGIA

DE

URGENCIA

Mientras se obtiene un acceso venoso confiable, se debe obtener sangre para tener niveles basales hematolgicos y bioqumicos y para pruebas de compatibilidad.

Resucitacin de fluidos
El objetivo de la resucitacin de fluidos es restaurar el volumen circulante para poder mantener la perfusin de los rganos. Idealmente, los pacientes gravemente enfermos o traumatizados deben recibir fluidos intravenosos dentro de minutos de ingresados al hospital. La eleccin del fluido inicial es muy importante y a menudo depender de la poltica local y de la disponibilidad. Pueden usarse ya sean fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, siempre que tenga en mente los siguientes puntos. 1 Seleccione soluciones cristaloides que expandan principalmente el fluido extracelular, como cloruro de sodio al 0.9% o solucin de Ringer lactato. No use soluciones que contengan solo dextrosa, a menos de que no tenga otra alternativa. 2 Debido a que las soluciones cristaloides dejan rpidamente la circulacin, administre cristaloides en un volumen al menos tres veces el volumen de la sangre perdida. 3 Administre soluciones coloides en igual volumen que la sangre perdida, ya que ellas permanecen por mayor tiempo en la circulacin. 4 Si es probable que una transfusin urgente salve la vida, no espere sangre con pruebas de compatibilidad completas, use sangre de grupo 0 negativa sin pruebas de compatibilidad y/o grupo especfica sin pruebas de compatibilidad. La cantidad de fluidos administrada depender del estado clnico del paciente y de las prdidas estimadas. Administre un bolo de fluidos inicial de 10 20 ml/kg de coloides o 20 30 ml de cristaloides a cualquier paciente que muestre signos de prdidas mayores del 15% el volumen sanguneo (Hipovolemia clase II y mayor). Este volumen debe ser administrado rpidamente en aproximadamente cinco minutos. Cuando sea posible, el fluido debe ser calentado para prevenir el enfriamiento posterior del paciente. Observe cuidadosamente la respuesta del paciente a este bolo inicial ya que la administracin posterior de fluidos debe guiarse por esta respuesta.

D Trastornos del sistema nervioso central

La perfusin cerebral se dificulta cuando las prdidas son mayores al 30% del volumen sanguneo y se produce inconsciencia. Se debe evaluar rpidamente el sistema nervioso central buscando el nivel de conciencia y el grado de respuesta pupilar a la luz. En esta etapa, el nivel de conciencia puede ser evaluado simplemente graduando la respuesta del paciente en una de las siguientes categoras:

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A V D S

Alerta Responde a rdenes Verbales Responde al estmulo Doloroso Sin respuesta

Se debe efectuar un examen neurolgico ms detallado en una etapa posterior cuando usted efecte un examen completo del paciente.

E Exposicin del cuerpo completo

Es particularmente importante remover la ropa de todos los accidentados para permitir efectuar una evaluacin completa de las lesiones. Sin embargo, se debe evitar la hipotermia. En esta etapa, inserte un catter urinario o considere la descompresin gstrica va sonda nasogstrica si se sospecha una fractura de la fosa craneal anterior.

13.3 Reevaluacin
Luego de la evaluacin inicial y resucitacin, el propsito de la reevaluacin es: 1 Evaluar la respuesta a la resucitacin. 2 Planificar una estrategia de manejo. 3 Efectuar un examen detallado.

Evaluando la respuesta a la resucitacin

Es esencial efectuar una reevaluacin regular de la condicin clnica del paciente (Va area, Respiracin, Circulacin, etc). Este proceso de reevaluacin no solo detectar un deterioro inesperado de la condicin del paciente, sino tambin proporcionar informacin acerca de la respuesta del paciente a la resucitacin.

Hallazgos cardiovasculares
Los signos de que se ha reestablecido la normovolemia incluyen el retorno de una frecuencia de pulso normal, pulsos perifricos y presin arterial. Signos positivos posteriores de que la circulacin se est estabilizando incluyen las caractersticas de una perfusin de los rganos en recuperacin, como mejora del nivel de conciencia y disminucin del tiempo de llenado capilar.

Flujo urinario
Dado que la circulacin renal es extremadamente sensible a los cambios en la circulacin, el monitoreo del flujo urinario es de gran importancia cuando se evala la respuesta del paciente a la resucitacin con fluidos. Un flujo urinario normal en un adulto debe ser mayor a 0.5 ml/kg/hora y 1 ml/kg/hora en un nio.

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URGENCIA

Presin venosa central

Los cambios de la presin venosa central (PVC) interpretados adecuadamente pueden proporcionar informacin til acerca del estado de la circulacin en respuesta a la administracin de fluidos. Una PVC baja que se mantiene baja o contina cayendo indica hipovolemia y se requiere de ms fluidos. Una PVC en aumento sugiere una restauracin del volumen sanguneo, aunque una elevacin abrupta en respuesta a un pequeo volumen de fluido puede indicar inminente sobrecarga de la circulacin.

Estado cido-base
El desarrollo de una acidosis metablica en un paciente es debido al metabolismo anaerbico e indica inadecuada perfusin tisular. La restauracin de la normovolemia y consecuente mejora de la perfusin tisular, retornarn el pH del cuerpo hacia el valor normal (7.36 7.44). Mediciones secuenciales del pH arterial pueden proporcionar una gua til para la resucitacin con fluidos. La Figura 13.5 resume los signos de que se ha re-establecido la normovolemia.
Figura 13.5: Normovolemia

Signos de que se est reestableciendo normovolemia

Disminucin de la frecuencia cardiaca Disminucin del tiempo de llenado capilar y retorno de los pulsos perifricos Aumento del flujo urinario Normalizacin del pH arterial Recuperacin de la presin arterial normal Mejora del nivel de conciencia Lenta elevacin de la PVC

Planificando una estrategia de manejo

Basado en la respuesta del paciente a la resucitacin inicial y administracin de fluidos, ahora se puede planear una estrategia para el manejo posterior. Esto puede ser dividido en trminos generales en tres grupos, que son resumidos en la Figura 13.6. 1 Mejora rpida luego de la administracin de fluidos inicial Un pequeo nmero de pacientes responder rpidamente al bolo de fluidos inicial y permanecer estable despus que se ha completado. Estos pacientes generalmente han perdido menos del 20% de su volumen sanguneo. El manejo comprende: Reducir el flujo de infusin de los fluidos a niveles de mantenimiento La transfusin sangunea no est indicada en esta etapa, pero se requiere efectuar pruebas de compatibilidad Reevaluacin regular para detectar cualquier deterioro en la condicin

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SECCION

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Figura 13.6: Estrategia de manejo en el adulto basada en la respuesta a la administracin inicial de fluidos

Establecida una hipovolemia clase II o superior (mayor de 750 ml en un adulto de 70 kg)

Q
Infunda 2030 ml/kg de cristaloide o 1020 ml/kg de coloide

Q
Mejora rpida Reduzca el ritmo de infusin de los fluidos a niveles de mantenimiento No se requiere transfusin inmediata, realice las pruebas de compatibilidad Reevaluacin regular Examen detallado Tratamiento definitivo

Q
Mejora transitoria Rpida administracin de fludos Inicie la transfusin de sangre Reevaluacin regular Examen detallado Ciruga precoz

Q
No hay mejora Vigorosa administracin de fluidos Transfusin de sangre urgente Ciruga inmediata

Examen detallado del paciente Referencia al especialista apropiado. 2 Mejora transitoria luego de la resucitacin con fluidos inicial Muchos pacientes mostrarn alguna mejora despus del bolo de fluidos inicial, pero el deterioro de los parmetros circulatorios recurre al reducir el flujo de infusin. La mayora de estos pacientes habrn perdido entre el 20 40% de su volumen sanguneo o an estn sangrando. El manejo comprende: Rpida administracin de fluidos La transfusin de sangre est indicada Reevaluacin regular Examen detallado si el paciente se estabiliza Ciruga precoz. 3 No hay mejora con la administracin de fluidos inicial Una respuesta leve o falta de respuesta despus de la administracin de fluidos inicial ocurrir en un nmero pequeo, pero significativo de pacientes. La falla para responder a volmenes de fluidos adecuados requiere de intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia exsanguinante. En raras ocasiones, la falla para responder puede ser debida a insuficiencia cardiaca, la cual en una vctima de un trauma es posible que sea el resultado de una contusin miocrdica o tamponamiento cardiaco.

312

TRAUMA

CIRUGIA

DE

URGENCIA

El manejo comprende: Administracin vigorosa de fluidos Transfusin de sangre urgente Ciruga inmediata.

Los pacientes que no muestran mejora luego de la administracin de fluidos inicial o en los cuales hay una hemorragia exsanguinante obvia requieren ciruga urgente, junto con la resucitacin.

Efectuando un examen detallado

Tan pronto como el paciente est estabilizado, obtenga cualquier historia que pueda estar disponible y efecte un examen detallado de la cabeza a los pies del paciente. Entonces efecte las investigaciones apropiadas y administre inmunizacin anti-ttanos y antibiticos profilcticos, si es necesario. Esta fase del manejo a veces es referida como investigacin secundaria. Sus objetivos son llegar a un diagnstico y evitar los sub-diagnsticos. En algunos pacientes solo puede ser posible conducir una investigacin secundaria despus que se ha logrado el control quirrgico de una hemorragia exsanguinante.

ACTIVIDAD 44
Un hombre de 60 kg previamente sano es admitido a la emergencia habiendo cado de 9 m (30 pies), desde el techo que estaba reparando. Luego de la evaluacin inicial y la resucitacin, un examen detallado revel las siguientes lesiones: Fractura del calcneo izquierdo Fractura compuesta de la tibia y peron izquierdos Fractura por compresin de la primera y segunda vrtebras lumbares Fractura de la 7 , 8 y 9 costillas izquierdas Extensa laceracin de 6 cms del cuero cabelludo. 1 Cual esperara que sea el volumen sanguneo normal? 2 Cunto estimara que es su prdida sangunea? 3 Qu lesin abdominal asociada considerara en este hombre?

13.4 Manejo definitivo

El objetivo de esta fase es implementar la estrategia de manejo planificada destacada arriba. Con pocas excepciones, el manejo definitivo de la hemorragia es la ciruga y este objetivo debe ser alcanzado dentro de una hora de la presentacin.

313

SECCION

13

Muchos de los mtodos para conservar y manejar las prdidas de sangre durante la ciruga son descritos en la Seccin 12: Ciruga y Anestesia son igualmente aplicables al paciente quirrgico o traumatizado. Adems la administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos puede dar lugar por s misma a numerosos problemas. Estas complicaciones y su manejo son discutidas completamente en la Seccin 7.6: Transfusiones Masivas o de Grandes Volmenes.

13.5 Otras causas de hipovolemia

La hipovolemia debida a causas mdicas o quirrgicas distintas de la hemorragia, como el clera, coma diabtico cetoacidtico o peritonitis (vea la Figura 13.7), deben ser manejadas inicialmente en una forma muy similar a la descrita previamente en esta seccin.
Figura 13.7: Algunas causas de hipovolemia

Mdicas
Clera Cetoacidosis diabtica Shock sptico Insuficiencia suprarrenal aguda

Quirrgicas
Traumatismo mayor Quemaduras severas Peritonitis Lesiones por aplastamiento

Claramente la necesidad de transfusin e intervencin quirrgica en estos pacientes depender del diagnstico. En estos casos, se necesita instaurar medidas teraputicas adicionales en esta etapa, como antibiticos o insulina.

13.6 El manejo del paciente peditrico

Los principios bsicos del manejo y resucitacin del nio hipovolmico son los mismos que para un adulto, y se debe proceder como se describe en esta seccin. Sin embargo, se deben recordar los siguientes puntos: 1 El mismo volumen sanguneo es proporcionalmente mayor en el nio y es calculado a 80 ml/kg en un nio y 85 90 ml/kg en el neonato (vea la Figura 13.8). Usando la tabla de talla y peso con frecuencia es el mtodo ms fcil de encontrar el peso aproximado de un nio seriamente enfermo.
Figura 13.8: Valores normales para signos vitales peditricos

Edad

Frecuencia de pulso/ latidos min

Presin Frecuencia Volumen arterial respiratoria sanguneo sistlica mmHg respiraciones/min ml/kg
7090 8090 90110 100120 3040 2530 2025 1520 8590 80 80 70

<1 ao 120160 15 aos 100120 612 aos 80100 >12 aos 60100

314

TRAUMA

CIRUGIA

DE

URGENCIA

2 El acceso venoso en nios hipovolmicos puede ser muy difcil. Sitios tiles para la canalizacin incluyen la vena safena interna sobre el tobillo, la vena yugular externa y las venas femorales. 3 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido a la circulacin en un nio choqueado en el cual la canalizacin venosa es imposible. Fluidos, sangre y muchas drogas pueden ser administradas por esta ruta. La aguja intrasea normalmente es ubicada en el fosa tibial anterior, 23 cm por debajo de la tuberosidad tibial, evitando as el cartlago de crecimiento (vea la Figura 13.9).
Figura 13.9: Tcnica tibial para infusin intrasea

Una vez que la aguja ha sido localizada en la cavidad medular, puede requerirse administrar los fluidos bajo presin o va una jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido. Si no se dispone de agujas intraseas, las agujas espinales, peridurales o para biopsia de mdula sea ofrecen una alternativa. La ruta intrasea ha sido usada en todos los grupos de edad, pero generalmente es ms exitosa en nios menores a los seis aos de edad. 4 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil que en el adulto. Las reservas fisiolgicas aumentadas del nio pueden resultar en signos vitales solo, an cuando se haya perdido hasta el 25% del volumen sanguneo (hipovolemia Clase I y II). La taquicardia a menudo es la respuesta ms precoz a la hipovolemia, pero tambin puede ser causada por temor o dolor (vea la Figura 13.10).
Figura 13.10: Clasificacin de la hipovolemia en nios

Clase I Volumen sanguneo perdido Frecuencia de pulso <15% Aumentada

Clase II 1525% >150

Clase III 2540% >150

Clase IV >40%

Aumentada o bradicardia Presin de pulso Normal Reducida Muy reducida Ausente Presin arterial sistlica Normal Reducida Muy reducida No registrable Tiempo de llene capilar Normal Prolongado Muy prolongado Ausente Frecuencia respiratoria Normal Aumentada Aumentada Respiracin lenta suspirando Estado mental Normal Irritable Aletargado Comatoso Flujo urinario < 1ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1ml/kg/hr

315

SECCION

13

5 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser aparentes despus de que se ha perdido el 25% del volumen sanguneo, el aporte de fluidos inicial en un nio debe representar esta cantidad. Entonces, se debe administrar inicialmente al nio que muestra signos de hipovolemia Clase II o superior, 20 ml/kg de fluidos cristaloides. Dependiendo de la respuesta, esto puede ser repetido hasta por tres veces (hasta 60 ml/kg). 6 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no responden al aporte inicial de fluidos, claramente requieren de un mayor aporte de cristaloides y transfusin de sangre. 20 ml/kg de sangre total o 10 ml/kg de glbulos rojos deben ser transfundidos inicialmente en estas circunstancias. 7 Debido a la alta relacin superficie-masa en un nio, se produce rpidamente prdida de calor. El nio que est hipotrmico puede hacerse refractario al tratamiento. Entonces es vital mantener la temperatura corporal. 8 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio seriamente enfermo o lesionado. La descompresin gstrica, usualmente va sonda nasogstrica, es un elemento esencial en su manejo. 9 Despus de la resucitacin inicial con fluidos y en ausencia de lesiones en la cabeza, la analgesia no debe ser postergada. Un rgimen recomendado es 50 microgr/kg de morfina endovenosa en bolo, seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta adecuada. El manejo del paciente peditrico est resumido en la Figura 13.11.
Figura 13.11: Manejo del paciente peditrico

Taquicardia es la respuesta ms precoz a la hipovolemia Descompresin gstrica va sonda nasogstrica La prdida de calor ocurre rpidamente; mantenga caliente

Considere la ruta intrasea El volumen sanguneo es de 80 ml/kg en el nio y 8590 ml/kg en el neonato Administre inicialmente 20 ml/kg de fluidos cristaloides si hay signos de hipovolemia

316

TRAUMA

CIRUGIA

DE

URGENCIA

CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 36 aos se vio involucrado en una pelea en la cual recibi varias laceraciones profundas en sus brazos, trax y abdomen como resultado de haber sido golpeado con un machete de hoja larga. La laceracin ms seria fue a la pared abdominal anterior, la cual expuso contenido abdominal. Un amigo del hombre aplic presin a aquellas heridas que estaban sangrando y cubri el abdomen son una venda limpia humedecida. Fue llevado al hospital ms cercano en la parte posterior de un camin de carga, un viaje que dur 14 horas. A su llegada, la evaluacin inicial mostr que tena una va area permeable, con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones/min. El trax estaba claro y aunque se vean laceraciones, ninguna haba penetrado la pared torcica. El tena todos los signos de hipovolemia Clase III, estaba confuso y solo abra sus ojos y se mova con estmulos dolorosos. El paciente fue resucitado rpidamente con oxgeno 6 L/min va mascarilla, se insert dos agujas intravenosas de grueso calibre (el hospital haba quedado sin cnulas) y se le administr 2500 ml de solucin salina normal calentada en 10 minutos. Se tom muestras de sangre para pruebas de compatibilidad y se insert un catter urinario. No haba orina residual. Tuvo una buena respuesta a la resucitacin inicial y, despus de 30 minutos, su presin arterial era de 90 mmHg, haba eliminado 50 ml de orina, haba recuperado la conciencia y era capaz de hablar en forma coherente. Un examen completo revel que no hubo penetracin del intestino de la herida abdominal, pero se mantena la prdida de sangre. Una reevaluacin en este momento demostr que los parmetros circulatorios se estaban deteriorando nuevamente y se administr entonces otros 1500 ml de solucin salina normal y dos unidades de glbulos rojos con pruebas de compatibilidad en 30 minutos. Esto estabiliz al paciente y fue llevado a pabelln. La anestesia y la ciruga transcurrieron sin complicaciones y tuvo una buena recuperacin.

CASO DE ESTUDIO 2
Una nia de 9 aos fue admitida en el hospital luego de un serio accidente automovilstico en el cual murieron dos personas. En la evaluacin inicial, ella estaba taquipneica, aunque su va area estaba clara. No tena entrada de aire en el lado izquierdo del trax y sonaba apagado a la percusin. Su trquea no estaba desviada. Estaba hipovolmica, con una frecuencia de pulso de 150/min, una presin arterial no registrable y un tiempo de llenado capilar lento. Su nivel de conciencia estaba deprimido y responda solo a estmulos dolorosos emitiendo gemidos. Sus pupilas respondan normalmente. Se not tambin que tena el abdomen distendido. Su peso se estim en 30 kg. Inmediatamente se administr oxgeno a 8 L/min por mascarilla facial. Se tom sangre para pruebas de compatibilidad y se insertaron dos cnulas intravenosas. Se le administr un bolo inicial de 20 ml/kg (600 ml) de solucin salina normal. Como no hubo mejora, esto se

317

SECCION

13

repiti. Su presin arterial mejor por un corto perodo de tiempo, pero nuevamente se volvi indetectable. Se le dieron 20 ml/kg peso ms de solucin salina lo que fue seguido por dos unidades de sangre de grupo 0 negativo, sin pruebas de compatibilidad. Durante la resucitacin, el cirujano efectu un examen detallado y decidi una laparatoma inmediata, precedida de la insercin de un drenaje torcico a la izquierda para drenar el hemotrax. En la laparatoma se resec el bazo que haba sufrido una ruptura. La nia requiri dos bolos posteriores de 20 ml/kg de solucin salina normal y otra unidad de sangre en pabelln antes de ser estabilizada. Subsecuentemente tuvo una buena recuperacin y fue dada de alta a su casa.

ACTIVIDAD 45
Elabore un poster sencillo delineando el manejo global de los pacientes agudamente enfermos admitidos en su hospital. Aparte de las reas de admisin dnde ms sera de valor este tipo de poster en su hospital?

ACTIVIDAD 46
Desarrolle una cartilla para resucitacin con fluidos en adultos y nios, basada en las guas proporcionadas en esta seccin y tomando en cuenta el tipo de fluidos de reemplazo endovenoso disponibles en su hospital.

ACTIVIDAD 47
Haga una lista de los equipos esenciales necesarios para el manejo inmediato de los pacientes agudamente enfermos admitidos en su hospital. Estn disponibles en su hospital y son fcilmente accesibles en el rea principal de admisin? Puede ser transportado fcilmente el equipo de resucitacin de un rea a otra en su hospital?

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14
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes traumatizados. 2 El objetivo principal del tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y oxigenacin tisular. 3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor del 15% en una adulto y el 10% en un nio. 4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms importante que el tipo de fluidos usados. 5 La indicacin ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis. 6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican suministro inadecuado de oxgeno.

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SECCION

14

Introduccin
Las quemaduras son una causa principal de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El manejo temprano y apropiado del paciente con quemaduras severas es un factor significativo en mejorar la sobrevivencia. La resucitacin con fluidos y, si fuese necesario, el uso de productos sanguneos, es un componente importante de este manejo.

Resultados del aprendizaje

Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Evaluar y tratar las condiciones que ponen en peligro la vida de los paciente quemados. 2 Evaluar la severidad de las quemaduras en adultos y nios. 3 Proporcionar resucitacin por fluidos adecuados en los pacientes con quemaduras. 4 Proporcionar cuidados continuos adecuados para los pacientes con quemaduras.

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QUEMADURAS

14.1 Manejo de los pacientes con quemaduras

El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia muy similar al manejo de otros pacientes traumatizados (ver Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia). Debe incluir: 1 Evaluacin inicial y resucitacin. 2 Reevaluacin. 3 Manejo definitivo. Los principios bsicos de los primeros auxilios y de la resucitacin inicial (Va area, Respiracin, Circulacin, etc.) son igualmente aplicables al paciente con quemaduras severas. Sin embargo, tambin es importante considerar los siguientes puntos adicionales. 1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero protegerse a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor, humo, riesgos qumicos y elctricos. 2 Retire al paciente de la fuente de peligro y pare el proceso de combustin removiendo la ropa o lavando las quemaduras qumicas con grandes cantidades de agua. 3 El humo, vapores txicos y la inhalacin por calor pueden resultar en daos a la va area superior e inferior. La lesin de la va area superior puede causar obstruccin area aunque esto podra no desarrollarse inmediatamente, Altas concentraciones de oxgeno, la intubacin endotraqueal cuidadosa y la ventilacin mecnica podran ser requeridos. La Figura 14.1 muestra las caractersticas que deben alertarnos sobre la injuria de la va area. La evaluacin frecuente de la va area y la ventilacin es esencial.

Nota: La intubacin endotraqueal puede causar daos, especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere el uso de una mscara larngea para evitar el trauma.
Figura 14.1 Caractersticas de la injuria por inhalacin

Caractersticas definitivas
Quemaduras farngeas Esputo con holln Estridor Ronquera Obstruccin area Niveles elevados de carboxihemoglobina

Caractersticas sugerentes
Historia de estar confinado en un rea de incendio Cejas y vello nasal quemado Tos Sibilancias Crpitos respiratorios

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SECCION

14

4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular. El masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una medida salvadora en esta situacin. 5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua fra puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando se realice tan pronto como sea posible. 6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por explosivos deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o inmersas en agua para prevenir la reignicin. 7 Otras lesiones podran estar presentes debido a una explosin o los esfuerzos por escapar de un incendio. Adems, ciertas condiciones mdicas como los accidentes cardiovasculares pueden precipitar una cada dentro del fuego. 8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras mayores del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad o ms del 10% en los nios y adultos mayores de 50 aos. 9 La escarotoma podra ser requerida en las quemaduras profundas del trax, miembros inferiores o dedos, ya que el efecto de la resucitacin incrementa la turgencia de los tejidos resultando en vasoconstriccin y limitacin de los movimientos torxicos.

14.2 Evaluando la severidad de las quemaduras

La severidad de las quemaduras est determinada por: El rea de superficie quemada Profundidad de la quemadura Otras consideraciones.

El rea de la superficie quemada

La morbilidad y mortalidad se incrementa entre mayor sea el rea de superficie quemada tambin se incrementa con edad avanzada, de tal manera que aun las quemaduras pequeas pueden ser fatales en los ancianos. Las quemaduras mayores al 15% en los adultos y ms del 10% en nios o cualquier quemadura que ocurre en los muy jvenes o los ancianos debe ser considerada grave.

Adultos
La Regla de los 9 es comnmente uada para estimar el rea de superficie quemada en los adultos. El cuerpo est dividido en regiones anatmicas que representan el 9% (o mltiplos del 9%) del total de la superficie corporal, como muestra la Figura 14.2. Las palmas de los manos y dedos representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea quemada es pequea, valore cuantas veces su mano cubre el rea.

322

QUEMADURAS

Figura 14.2: Estimando el rea de superficie quemada en los adultos: la Regla de los 9

Front Frente 4.5%

Back Atrs 4.5%

18% 4.5% 4.5% 4.5%

18% 4.5%

1%

9%

9%

9%

9%

Front Frente

Back Atrs

Figura 14.3: Estimando el rea de superficie quemada en un nio

2% 2% 1%

13%

2% 2% 1% 1%

2% 2%

13%

2% 2% 1%

1% B B E E

C 2%

C 2%

2%

2%

Area
0 Cabeza (A/D) Muslo (B/E) Pierna (C/F) 10% 3% 2%

Edad en aos 1 5
9% 3% 3% 7% 4% 3%

10 6% 5% 3%

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SECCION

14

Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea de superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes la cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente del rea de superficie de un adulto. La Figura 14.3 muestra el mtodo para calcular el rea quemada en un nio.

Profundidad de la quemadura
Es importante estimar la profundidad de las quemaduras para valorar su severidad y planificar el cuidado futuro de las heridas. Las quemaduras pueden ser divididas en tres tipos, como muestra la Figura 14.4.
Figura 14.4: Evaluando la profundidad de la quemadura

Profundidad de la quemadura
Quemadura Primer Grado

Caractersticas
Eritema Dolor Sin ampollas Rojo o moteado Inflamacin y ampollas Dolor Oscura y rgida Seca Sensacin solo en los bordes

Causa
Quemadura de sol

Quemadura Segundo Grado (grosor parcial)

Contacto con lquidos calientes Quemaduras breves Fuego Electricidad o rayos Exposicin prolongada (lquidos/ objetos calientes)

Quemadura Tercer Grado (todo el grosor)

Es comn encontrar los tres tipos en una misma quemadura y la profundidad podra cambiar con el tiempo especialmente si ocurre una infeccin. Toda quemadura que abarque todo el grosor se considera grave.

Otras consideraciones
Adems del rea y profundidad de la quemadura el sitio de la quemadura tambin determina su severidad. Las quemaduras de la cara, cuello, manos, pi, perin y las quemaduras que afectan la circunferencia de miembros, cuello, etc. se clasifican como graves. Los pacientes con lesiones de inhalacin y aquellos con trauma asociado o enfermedad significativa previa tambin tienen un riesgo adicional. Ver Figura 14.5.

ACTIVIDAD 48 Caso de estudio

Un nio de 5 aos, que pesa 20 kg. accidentalmente incendi su ropa al estar sentado muy cerca de un fuego de cocina. Vesta pantalones cortos y camisa. Su madre lo escuch gritar, corri a investigar y encontr su ropa en llamas.

324

QUEMADURAS

Figura 14.5: Criterios de hospitalizacin por quemaduras graves

Quemaduras graves que requieren hospitalizacin

Mayores al 15% en adultos Mayores al 10% en nios Cualquier quemadura en los muy jvenes, ancianos o debilitados Cualquier quemadura de grosor completo Quemadura en regiones especiales: cara, manos, pies y perin Quemaduras de circunferencia Lesiones por inhalacin Trauma asociado o enfermedad pre-existente: ej. diabetes
El nio present quemaduras en la parte externa del muslo izquierdo, desde la parte media del muslo hasta los glteos y en la parte izquierda de su espalda entre el glteo y la axila. La quemadura estaba roja, moteada y con ampollas. 1 Cul sera el manejo inicial de este paciente? 2 Use las Figuras 14.3 y 14.4 para estimar: El rea de la superficie quemada La profundidad esperada de las quemaduras.

ACTIVIDAD 49
Cul es el procedimiento para estimar el rea de superficie en su hospital?. Existen algunas tablas disponibles? Estn siendo usadas correctamente? Si no hay tablas disponibles en su hospital, haga copias de las que se muestran en las Figuras 14.2 y 14.3. Organice una sesin educativa para todo el personal involucrado en evaluar y tratar a los pacientes quemados sobre como se usan las tablas para valorar la severidad de las quemaduras. Monitoree si estn siendo usadas correctamente y proporcione capacitacin adicional de requerirse.

14.3 Resucitacin con fluidos en pacientes quemados

Las quemaduras severas se caracterizan por la prdida de integridad de la membrana de la pared capilar, resultando en fugas de un fluido similar al plasma al espacio intersticial, con la formacin de edema. El incremento en la permeabilidad capilar que ocurre no se limita al rea de la quemadura, sino que se extiende a todo el cuerpo. Si no es tratado, la hipovolemia ocurre, lo que lleva a reduccin del gasto cardaco, hipotensin, oligura y shock. La prdida de la integridad de la membrana es mayor en las primeras 8 horas siguientes a la lesin y solo se repone despus de aproximadamente 1836 horas.

325

SECCION

14

Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo primario del tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante para mantener la perfusin y oxigenacin tisular.

Calculando los requerimientos de fluidos

Existen varios mtodos diferentes de uso comn para calcular los requerimientos de fluidos en los pacientes quemados para las primeras 24 horas. Uno de los mtodos es el siguiente: 1 Valore el paciente: Establezca la hora que se produjo la quemadura Estime el peso del paciente Estime el % de area de superficie quemada. 2 Inicie fluidos orales nicamente (al menos que las otras lesiones o condiciones requieran fluidos de reemplazo endovenosos) si el % del rea de superficie quemada es: Menor del 15% en adultos Menos del 10% en nios. 3 De fluidos endovenosos si el rea de superficie quemada es mayor del 15% en los adultos o mayor del 10% en nios. 4 No sobrestime el tamao de la quemadura ya que esto puede resultar en sobrecarga de fluidos. 5 Para calcular los requerimientos de fluidos a partir del momento de la quemadura aplique la frmula que aparece en la Figura 14.6. 6 Durante las primeras 48 horas, el uso de un catter venoso central (CVC) no confiere ninguna ventaja sobre otros procesos de monitoreo bsicos. Esto podra revisarse posteriormente si se requiriera nutricin parenteral.

Fluidos de resucitacin para quemaduras

El fluido que se requiere debido a una quemadura debe ser suministrado como un fluido de reemplazo tal como una solucin salina balanceada, ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato. Los fluidos que se requieren para el mantenimiento deben ser administrados como fluidos de mantenimiento tales como suero glucosado al 4.3% (en solucin salina 0.18% (Ver Seccin 4: Fluidos de Reemplazo). El uso de fluidos cristaloides es seguro y efectivo para la resucitacin en caso de quemaduras. El plasma completo, soluciones de albmina humana y coloides todos han sido usados como fluidos de resucitacin en pacientes quemados. Sin embargo, no existe evidencia clara que demuestre que mejoran significativamente el resultado final o reduce la formacin de edema cuando se usan como alternativas a los cristaloides.

No hay justificacin para el uso de sangre en el manejo inicial de las quemaduras, excepto si otras lesiones as lo requirieran.

326

QUEMADURAS

Figura 14.6: Frmula para calcular los requerimientos de lquidos

REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Adultos Primeras 24 horas Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg) Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas Segundas 24 horas Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea quemada

Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg) Administre este volumen en 24 horas Nota El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en los adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.

Nios Primeras 24 horas Fluidos requeridos debido a las quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml): Primeros 10 kg = 100 x peso (kg) Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg) Kg subsiguientes = 50 x peso (kg) Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas Nota 1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo. 2 En los nios una gua muy aproximada del peso es: Peso (kg) = (Edad en aos + 4) x 2 Puede usarse una tabla de peso/talla. 3 Los nios pueden compensar el shock muy bien pero pueden colapsar luego rpidamente.

327

SECCION

14

El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras graves es mucho ms importante que el tipo de fluidos que se usa. La Figura 14.7 nos da un ejemplo de los requerimientos de fluidos; desde el momento de la lesin, para una paciente adulto que pesa 60 kg y tiene quemaduras del 20%.
Figura 14.7: Ejemplo de los requerimientos de fluidos desde el momento de la lesin para un paciente adulto

EJEMPLO DE LOS REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS DESDE EL MOMENTO DE LA LESION Paciente adulto que pesa 60 kg con quemaduras del 20%
Primeras 24 horas Fluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 ml 2100 ml 5700 ml

Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) Total de requerimiento de fluidos

De la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas Segundas 24 horas Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml 2100 ml 3300 ml

Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) Total de requerimientos de fluidos

Monitoreo
Cualquier frmula que se usa para calcular los requerimientos de fluidos de los pacientes quemados debe ser considerado nicamente como una gua. Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del paciente regularmente y si fuese necesario para ajustar el volumen de fluidos que se dan para mantener la normovolemia. La Figura 14.8 muestra las caractersticas clnicas que deben ser monitoreadas. La presin sangunea puede ser difcil de establecer en pacientes severamente quemados y puede no ser confiable.
Figura 14.8: Monitoreo de pacientes quemados

Monitoreo
Presin sangunea Frecuencia cardiaca Ingesta/excretas de fluidos (hidratacin) Temperatura Nivel de conciencia y estado de ansiedad Frecuencia y profundidad respiratoria
El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada hora de la diuresis. En la ausencia de glucosuria y el uso de diurticos, trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y 1 ml/kg/hora en los nios.

328

QUEMADURAS

ACTIVIDAD 50 Caso de estudio (continuacin)

Estimar el volumen de fluidos que requiere el nio descrito en la Actividad 48. Qu fluidos indicara? Porqu? Cmo podra usted evaluar si la resucitacin ha sido adecuada?

ACTIVIDAD 51
Existen algunas guas disponibles en su hospital para la resucitacin por fluidos de los pacientes quemados? Son adecuadas y se usan adecuadamente por todo el personal involucrado en prescribir su uso? Si no existen o usted cree que son inadecuadas, desarrolle un borrador de las guas y disctalo con sus colegas de mayor experiencia. Una vez que las hayan acordado y aprobado, organice una sesin educativa para todo el personal involucrado en el tratamiento de pacientes quemados. Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione capacitacin adicional si se requiere.

14.4 Continuando con el cuidado de los pacientes quemados

Despus del tratamiento inicial, considere las siguientes medidas en el manejo posterior de los pacientes quemados:

Toxoide anti-tetnico
El toxoide anti-tetnico es esencial en los pacientes quemados.

Analgesia
Proporcione analgesia a los pacientes con quemaduras severas. Para el manejo inicial del dolor, de unos 50 microgramos/kg en un bolo intravenoso de morfina, seguido de incrementos de 1020 microgramos/kg a intervalos de 10 minutos hasta que el dolor est controlado. Nota: No administre analgsicos intramusculares por lo menos durante 36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado. El dolor puede ser reducido tambin elevando los miembros quemados y cubriendo las quemaduras profundas con gasa limpia para desviar las corrientes de aire.

Sonda nasogstrica
Inserte una sonda nasogstrica si el paciente presente nusea, vmito, distensin abdominal o si las quemaduras involucran ms del 20%. Posteriormente puede ser usado para alimentacin si no es posible inicial la va oral despus de 48 horas y para administrar anticidos para proteger la mucosa gstrica.

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SECCION

14

Los anticidos usualmente se requieren, especialmente en quemaduras extensas y usualmente pueden ser administrados oralmente: ej. mezcla de magnesio trisulfato, cimetidina o ranitidina.

Catter urinario
Debe ser colocado temporalmente para permitir una medicin precisa de la diuresis.

Temperatura
El mantener al paciente con una temperatura mayor a los 28C ayuda a prevenir la prdida de calor.

Control de la infeccin
La depresin profunda de la inmunidad que ocurre en pacientes con quemaduras severas significa que las infecciones y la sepsis son comunes. Debe prestarse una atencin estricta a las tcnicas de asepsia, al cambiar las ventajas y durante los procedimientos invasivos. Los antibiticos estn indicados solo para quemaduras contaminadas.

Nutricin
Las quemaduras severas se caracterizan por un incremento en el ritmo metablico del cuerpo, unido a un catabolismo proteico, prdida de peso y pobre cicatrizacin. La morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas significativamente en estos pacientes proporcionando una dieta alta en protenas y caloras. La va enteral (oral o por sonda nasogstrica) es el mtodo ms seguro. Los requerimientos nutricionales aproximados diarios de un paciente con quemaduras severas son de 3 g/kg de protenas y 90 caloras/kg. Varios regmenes nutricionales han sido descritos para proveer este requerimiento. En ejemplo claro de esto es la dieta del huevo: cada huevo contiene aproximadamente 6 g de protenas y 70 caloras. Por consiguiente un paciente de 70 kg requerira 35 huevos por da para mantener su estatus nutricional.

Anemia
La anemia e hipoproteinemia comnmente se desarrollan despus de quemaduras extensas. Esto puede minimizarse asegurando que los pacientes quemados reciban una dieta alta en protenas y caloras. Los suplementos de vitaminas y hematnicos deben ser administrados.

La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando hayan signos que indiquen un suministro inadecuado de oxgeno.

Ciruga
El debridamiento y el injerto de piel usualmente se requieren en las quemaduras severas. Sin embargo, el debridamiento extenso puede resultar en una prdida sangunea considerable. Esto puede minimizarse limitando el rea a ser debridada en cada procedimiento y usando tcnicas para

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QUEMADURAS

reducir la prdida sangunea operatoria, tales como torniquetes (ver Seccin 12.2: Tcnicas para Reducir la Prdida Sangunea Operatoria). Los hematnicos deben ser administrados a estos pacientes entre procedimientos quirrgicos.

Escarotoma
Escarotoma es un corte longitudinal de las quemaduras profundas en circunferencias para aliviar la inflamacin y presin y restaurar la circulacin distal (miembros y dedos). Tambin podra requerirse de manera urgente para aliviar la compresin de la va area que resulta de las quemaduras en circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y puede realizarse en las salas bajo condiciones estriles, si fuese necesario.

Traslados
Los pacientes con quemaduras severas con frecuencia requerirn cuidado especializado a largo plazo y por consiguiente son mejor manejados en una unidad especializada en quemados, si estuviese disponible. Los pacientes deben ser trasladados al ser estabilizados, usualmente despus de 36 horas o ms.

Fisioterapia
La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona, invalidez y formacin de contracturas y debe iniciarse en una etapa temprana.

14.5 Prevencin de quemaduras

Esto va ms all del contexto de este mdulo el incluir un resumen detallado de todos los pasos importantes que pueden realizarse para prevenir las lesiones por quemaduras. Sin embargo, las campaas de educacin pblica y los programas de prevencin de incendios pueden reducir significativamente la incidencia y severidad de las quemaduras. Los programas educativos en la prevencin de quemaduras son ms efectivos antes de la poca fra. Deben incluir educacin sobre los primeros auxilios para quemaduras.

ACTIVIDAD 52
1 Cules son las causas ms comunes de quemaduras en su localidad? 2 Hable con un colega de experiencia sobre las maneras en la que usted podra contribuir en reducir la incidencia de quemaduras tales como: capacitando a los trabajadores de salud comunitaria para que organicen un programa de primeros auxilios en las escuelas locales.

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Parte 3 El uso apropiado de la sangre: ponindolo en prctica

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Hacindolo realidad: Qu puedo hacer yo?
Puntos claves
1 Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden tomar la iniciativa de desarrollar estrategias efectivas para mejorar el uso apropiado de la sangre. 2 La informacin necesita ser recolectada en forma sistemtica con el fin de evaluar el uso clnico de la sangre dentro del hospital. 3 El comit de transfusiones hospitalario es un componente esencial de la estrategia para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre. 4 Las guas clnicas sobre el uso clnico de la sangre son esenciales para minimizar las transfusiones innecesarias y promover el uso apropiado de la sangre y productos sanguneos. Las guas deben basarse en revisiones sistemticas de la evidencia de efectividad clnica. Su desarrollo requiere que el personal de los diferentes departamentos, especialidades y niveles del sistema de salud se involucren. 5 La implementacin efectiva de las guas sobre el uso clnico de la sangre dependen de la educacin y capacitacin de todo el personal involucrado en el proceso clnico transfusional.

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SECCION

15

Introduccin
Los retos que usted enfrenta al prescribir sangre son los de encontrar maneras para mejorar la disponibilidad y uso efectivo de productos sanguneos seguros y alternativas para la transfusin, pruebas diagnsticas esenciales y tratamientos para la anemia y la prdida de volumen. Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden tomar la iniciativa para desarrollar estrategias efectivas para promover el uso clnico apropiado de la sangre.El objetivo es el de mejorar los servicios de transfusin y el uso de la sangre y productos sanguneos dentro de las polticas y procedimientos aprobados de su pas o regin.

Resultados de aprendizaje
Cuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Recolectar informacin sobre las formas en las que el uso clnico de la sangre puede ser mejorado en su hospital basado en la revisin de los registros existentes y hablando con los colegas sobre sus experiencias y problemas. 2 Desarrollar un plan para mejorar la prctica clnica transfusional en su hospital. 3 Promover el establecimiento de un comit de transfusines hospitalario. 4 Promover y contribuir al desarrollo, implementacin y monitoreo de guas locales sobre el uso clnico de la sangre. 5 En conjunto con colegas de mayor experiencia, prepare un plan de educacin del personal relevante de su hospital sobre el uso clnico de la sangre.

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HACIENDOLO

REALIDAD

15.1 Dnde comienzo?

A medida que ha trabajado a travs de este mdulo, sin duda habr relacionado la informacin que contiene con su propia situacin. En particular, el trabajo de las actividades le habr ayudado a evaluar las prcticas y procedimientos de su hospital e identificado las formas en como podran mejorarse.Usted pudo, por ejemplo, ya haber empezado a trabajar hacia el desarrollo de procedimientos operativos o guas clnicas transfusionales en relacin a su propia especialidad. En vista que este mdulo ha sido diseado para un uso global, cubre una gran variedad de situaciones clnicas, incluyendo aquellas donde estn disponibles procedimientos diagnsticos de alta complejidad as como terapias costosas.Muchos hospitales no cuentan con esas opciones, sin embargo, parte de este material podra no ser relevante a su situacin local. Por consiguiente, la clave para usar el mdulo efectivamente es: 1 Valorar la seguridad y suficiencia de la reserva de sangre, productos sanguneos y alternativas para la transfusin disponibles en su hospital. 2 Evaluar la prctica clnica de su hospital e identificar cualquier limitante al uso clnico apropiado de la sangre. 3 Identificar como el uso clnico de la sangre podra mejorarse en su hospital, mediante por ejemplo, mejorar la organizacin, educacin y supervisin. Cuando podra haber necesidad de recursos adicionales es importante recordar que los cambios sencillos y poco costosos muchas veces tienen un impacto dramtico en el uso clnico de la sangre. El propsito de este mdulo es la de asistirlo, como la persona que indica sangre, a comprender la importanciade prevenir transfusiones innecesarias o prevenibles y la de proporcionarle las herramientas para poder hacerlo. Sin embargo, el solo hecho de leer este mdulo no cambiar la prctica. Usted necesita tomar la iniciativa para hacer que las cosas sucedan o tal vez convencer a otros que tambin necesitan ayudar para que sucedan. Nada mejorar si nadie comienza el proceso de cambio. Ahora depende de usted.

Identifique los problemas

De su trabajo en este mdulo, usted habr identificado algunas maneras en las cuales quisiera modificar su propia prctica clnica transfusional. Usted tambin podra haber identificado una necesidad para un enfoque ms amplio y sistemtico del proceso de decisin clnico sobre la transfusin a travs del desarrollo de guas sobre el uso clnico de la sangre y la educacin continua del personal involucrado en los diferentes aspectos del proceso transfusional. Usted se habr dado cuenta, sin embargo, que necesitar el apoyo de colegas del rea clnica as como del laboratorio del hospital, farmacia y administracin y que podra necesitar tambin el involucrar a los programas de salud pblica que estn a cargo de la prevencin y tratamiento de la anemia.

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SECCION

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El primer paso es la de recopilar su propia experiencia para identificar lo que se necesita con el fin de minimizar las transfusiones innecesarias y reducir los riesgos de transfusin a sus pacientes. Su trabajo en las actividades le habrn proporcionado un punto de partida til para esto.Las discusiones formales e informales con sus colegas le proporcionarn un mayor discernimiento de los problemas que necesitan ser enfrentados. Informacin clave sobre el uso de transfusiones podra ser recolectado tambin mediante la revisin de registros existentes tales como la solicitud de transfusin. Los retos y soluciones para la prevencin de la anemia y el uso de la sangre varan grandemente entre pases y entre los diferentes niveles del sistema de salud.Algunos puntos que necesitan tomarse en cuenta son: Disponibilidad de reservas suficientes de sangre segura para transfusin inmediata Disponibilidad de personal de banco de sangre y de reactivos para las pruebas cruzadas de la sangre del paciente y para llevar la sangre a las reas clnicas donde se requiere Disponibilidad de fluidos de reemplazo endovenosos Disponibilidad de frmacos para prevenir y tratar las causas de la anemia en su rea: ej. hierro, antimalricos y antihelminticos Disponibilidad de apoyo de laboratorio para evaluar la anemia en los pacientes intra y extra hospitalarios El uso apropiado de los servicios diagnsticos de aquellos que prescriben sangre Disponibilidad de equipo estril y descartable para las muestras de sangre, inyecciones o infusin de fluidos de reemplazo endovenosos Disponibilidad de personal entrenado que asegure el transporte oportuno de las muestras que llegan y salen del banco de sangre, la correcta administracin de los productos sanguneos y el monitoreo de los pacientes transfundidos.

ACTIVIDAD 53
Identifique las principales especialidades y categoras de personal que estn involucradas en el proceso clnico transfusional de su hospital. A travs de discusiones formales e informales hable con un grupo de ellos sobre sus iniciativas para la prescripcin o administracin de la sangre y productos sanguneos e identificar cualquier problema que enfrente el uso apropiado de la sangre.

Recolectando informacin
A medida que trabaja en el desarrollo de un plan de accin, usted se dar cuenta que necesitar tener acceso a una gran gama de informacin que le permita evaluar la efectividad de la prctica clnica transfusional de su hospital e identificar las reas donde se requieren mejoras. Una revisin de los registros hospitalarios es importante para analizar como ser evalan

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HACIENDOLO

REALIDAD

los pacientes antes de la transfusin y si la sangre est siendo indicada adecuadamente basados en las indicaciones clnicas y de laboratorio. Tambin sera til el valorar la efectividad del diagnstico y tratamiento temprano de la anemia en el nivel primario de la salud. La revisin de registros deber enfocarse en la informacin que de forma rutinaria se documenta de manera escrita en el banco de sangre, hematologa, registros de farmacia, registros de reas clnicas, expedientes de pacientes y grficas.Ejemplos de los registros que podran ser usados para revisar la prctica clnica transfusional son: 1 Registros del banco de sangre: Nmero de unidades requeridas por categora de paciente Nmero de unidades cruzadas Nmero de solicitudes de sangre no cubiertas Nmero de cirugas electivas canceladas por escasez de sangre Nmero de unidades emitidas para transfusin por categora del paciente Nmero de unidades emitidas y retornadas sin haber sido usadas Nmero de unidades descartadas Nmero de unidades emitidas sin pruebas de tamizaje para agentes infecciosos (VIH, hepatitis, sfilis y otras pruebas requeridas por el pas) Nmero de unidades emitidas sin pruebas de compatibilidad Indicaciones de la transfusin que parecen estar de conformidad con las guas nacionales regionales u hospitalarias. 2 Registros de pacientes hospitalizados: Nmero de pacientes transfundidos por categora de paciente Indicaciones clnicas y laboratoriales para la transfusin Resultados de las transfusiones: Complicaciones agudas de la transfusin Complicaciones tardas de la transfusin Mortalidad. 3 Registros de pacientes externos (en las reas de alta prevalencia para la anemia): Nmero de pacientes vistos Nmero de pacientes valorados por anemia (clnicamente o por medicin de la hemoglobina) durante: Visitas prenatales Visitas de nio sano Visitas de nio enfermo. 4 Registros de farmacia para valorar la suficiencia y confiabilidad del suministro de:

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SECCION

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Fluidos de reemplazo intravenosos Soluciones cristaloides, incluyendo solucin salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) Soluciones coloidales. Frmacos usados para: Anemia Malaria Parto y alumbramiento Shock Espaciamiento de los embarazos (para reducir la anemia asociada al embarazo) Enfermedad hemoltica del recin nacido (inmunoglobulina anti-D). Dispositivos mdicos para: Recoleccin de sangre intraoperatoria Maximizar el volumen intravascular (mangos de presin). Equipo descartable estril: Agujas Jeringas Tubos para muestras de sangre Equipos de infusin incluyendo cnulas/agujas. Donde existan guas nacionales transfusionales nacionales, regionales u hospitalarias, estas debern definir criterios para transfusin que pueden ser usadas para monitorear el uso de la sangre y productos sanguneos. El asegurar que los registros sean exactos y completos es un paso importante para valorar las prcticas transfusionales del hospital. Con frecuencia, muchos registros se mantienen, pero en una forma que sea til para rastrear informacin importante.En estas circunstancias es posible que las prcticas para la conservacin de registros deban revisarse para mejorar su utilidad.Por ejemplo, el extraer informacin mediante la revisin de los expedientes de pacientes requiere de mucho tiempo y recursos, pero si existen podra ser posible modificarlas para hacerlas ms tiles a las evaluaciones peridicas de la prctica transfusional.

ACTIVIDAD 54
Haga un listado de ejemplos de criterios clnicos y laboratoriales para el uso apropiado de la sangre que podra ser usado para revisar la prctica clnica transfusional de su hospital.Identifique los registros de su hospital que podran ser usados para valorar la proporcin de transfusiones que cumplen estos criterios. Identifique otras fuentes de informacin que necesitar revisar con el fin de valorar la prctica transfusional en su hospital. En conjunto con colegas de mayor experiencia de los departamentos relevantes, organice una revisin de los registros. Existen variaciones

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HACIENDOLO

REALIDAD

significativas en la utilizacin de sangre entre las diferentes especialidades y equipos clnicos? Existe la necesidad de registros adicionales o de modificar la forma en que se guardan ciertos registros? De la revisin de los registros, es posible comenzar a monitorear los patrones de uso clnico de la sangre en su hospital e identificar si se requieren cambios para minimizar las transfusiones innecesarias.

Monitoreando y evaluando el uso clnico de la sangre

A medida comience a identificar problemas y soluciones para su hospital debera ser obvio que se requiere de una revisin regular de las prcticas transfusionales, capacidad del laboratorio y disponibilidad de sangre segura, fluidos de reemplazo endovenosos, frmacos esenciales y equipos. Se necesita un monitoreo y una evaluacin sistemtica para asegurar que: 1 Los pacientes son evaluados apropiadamente. 2 Existe una buena disponibilidad de alternativas a productos sanguneos, incluyendo fluidos cristaloides y soluciones coloidales. 3 La sangre no se usa innecesariamente, 4 Los productos sanguneos apropiados se usan cuando son necesarios. 5 Reservas adecuadas y confiables de productos sanguneos seguros estn disponibles para cubrir la demanda del hospital. Se requerirn en forma rutinaria, evaluaciones peridicas con el desarrollo de criterios estandarizados para la prctica clnica transfusional y los servicios hospitalarios.Los criterios claramente definidos marcan el estndar para la conservacin de registros en el hospital y facilitan la revisin.

15.2 Desarrollando un plan de accin

Una vez que haya realizado una evaluacin preliminar de la situacin actual e identificado los factores que determinan como se estn usando los productos sanguneos, el siguiente paso es el de empezar a planificar cualquier accin que pueda ser requerida para mejorar la prctica clnica transfusional en su hospital. Usted podr considerar que se requiere actuar a varios niveles: Para modificar su propia prctica clnica Para mejorar la prctica entre los miembros de su equipo clnico: por ejemplo, a travs de la enseanza y el monitoreo de la prctica Dentro de su hospital como un todo, con el establecimiento de un comit de transfusiones hospitalario o el desarrollo de guas clnicas sobre el uso de la sangre, si no existiesen guas nacionales o locales

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SECCION

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A nivel nacional o regional, con la inclusin de la medicina transfusional en la currculum de la escuela de medicina y enfermera. Usted podr haber puesto algunas de estas ideas en prctica, pero los dems requerirn ms tiempo y esfuerzo as como la cooperacin y apoyo de otro personal y departamentos. Por consiguiente, es importante identificar las prioridades. Usted no podr poner todas sus ideas en prctica por s solo y se requerir trabajar con otros para planificar e implementar las acciones que usted ha identificado como necesarias y factibles. 1 Haga una lista de las cosas que quiere alcanzar, pero fjese prioridades: Seleccione metas a corto y largo plazo Fjese un cronograma para alcanzar estas metas, pero sea realista sobre el tiempo que necesitar No deseche ninguna posible oportunidad. Usualmente existen soluciones de bajo costo. 2 Mantenga altas sus expectativas y sea creativo. Cmo puede mejorarse la situacin sin recursos adicionales o con muy pocos recursos adicionales? Por ejemplo: El establecimiento de un comit de transfusiones hospitalario El desarrollo de guas sobre el uso clnico de la sangre El desarrollo de un esquema de solicitud de sangre para intervenciones quirrgicas y procedimientos operativos estndar para cada etapa del proceso transfusional Reuniones clnicas y sesiones didcticas para todos los mdicos involucrados en el proceso transfusional La expansin de la educacin en nutricin en las visitas de rutina materno-infantiles Revisiones regulares de la prctica transfusional y retroalimentacin en las reuniones del personal clnico Revisin del listado de frmacos para identificar fluidos de reemplazo endovenosos, frmacos, dispositivos mdicos y para retirar productos muy costosos o innecesarios. Las compras al por mayor de los medicamentos y suministros a nivel regional o nacional tiende a ser menos costosa y proporciona una oportunidad para probar la calidad y esterilidad de los frmacos, fluidos de reemplazo y otros suministros. La informacin sobre el Programa de Manejo de Frmacos de la OMS puede ser obtenida de las Oficinas Regionales de la OMS. 3 Planifique una estrategia para la abogaca. De quin se requerir el compromiso y apoyo para modificar la prctica clnica o los mtodos para la conservacin de registros o para obtener ms recursos para equipos, insumos o personal? Director mdico del hospital Personal clnico, banco de sangre, laboratorio y farmacia Gerentes y administradores del hospital

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HACIENDOLO

REALIDAD

Autoridades de salud locales, regionales o nacionales Escuelas de medicina o enfermera Organizaciones no-gubernamentales. 4 Contine reevaluando; valorando los recursos, reestableciendo prioridades y estrategias y fijando nuevos cronogramas para alcanzar las metas.

ACTIVIDAD 55
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo e identifique las reas donde usted cree que se requieren acciones para mejorar la prctica clnica transfusional. Haga una lista de cualquier accin que usted cree se necesita y divida sus sugerencias en dos categoras. 1 Acciones por tomar. Seleccione los puntos que usted cree son ms importantes y pngalos en orden de prioridades. Anote la accin que planifica realizar y los resultados que se esperan. 2 Acciones que requieren la colaboracin de otros dentro del hospital o mas all. Identifique las personas o departamentos cuyo apoyo se necesitar y anote sus sugerencias para las acciones, ponindolos en orden de prioridades y en secuencia lgica. Prepare un cronograma realista para planificar e implementar sus ideas e identifique los recursos que se requerirn.

15.3 Comit de transfusines hospitalario

No hay duda que cada uno en cada nivel del sistema de salud puede marcar la diferencia en la prctica clnica transfusional de su hospital. Muchas innovaciones pequeas y poco costosas tienen un impacto significativo en el uso apropiado de la sangre y la prevencin y tratamiento de la anemia y otras condiciones que pueden llevar a la necesidad de transfusin. Sin embargo, existe un lmite de lo que los individuos pueden alcanzar solos y tambin se requiere una fuerza mayor para cambiar la prctica clnica y para la asignacin de recursos. Por esta razn, cada hospital debe establecer un comit de transfusines hospitalario para monitorear y revisar la prctica clnica transfusional en dicho hospital. El comit de transfusines hospitalario debe tener la autoridad dentro de la estructura hospitalaria para determinar la poltica hospitalaria en relacin a la transfusin y la de resolver cualquier problema que ha sido identificado. El rol del comit de transfusiones hospitalario incluye las siguientes funciones: 1 Monitorear la seguridad, suficiencia y confiabilidad de la reserva de sangre, productos sanguneos y alternativas de la transfusin, incluyendo los fluidos de reemplazo y drogas esenciales.

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SECCION

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2 Establecer sistemas y procedimientos para una prctica clnica transfusional efectiva dentro del hospital, incluyendo el desarrollo de un esquema de solicitud de sangre para intervenciones quirrgicas, procedimientos de operacin estndar y guas sobre el uso clnico de la sangre, si estos no han sido desarrollados a nivel nacional. 3 Para coordinar la educacin y capacitacin de todo el personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional. 4 Monitorear el uso de la sangre y productos sanguneos en el hospital. 5 Revisar los incidentes de los efectos adversos severos o errores asociados con la transfusin e identificar cualquier accin correctiva que se requiere. Adems, el comit debe revisar asuntos relacionados tales como la disponibilidad de apoyo de laboratorio y la efectividad de los programas de salud pblica que se requieren para la prevencin y tratamiento efectivo de la anemia y la prdida de sangre. Los reportes del personal hospitalario y sus problemas y preocupaciones tambin pueden ayudar a guiar una evaluacin sistemtica de un aspecto particular de la prctica clnica transfusional. El comit debe ser multidisciplinario e involucrar a todos los departamentos del hospital que estn involucrados en promover y prescribir sangre y productos sanguneos. Estos pueden incluir: 1 Representantes con experiencia de las especialidades clnicas que prescriben sangre. 2 El oficial responsable del banco de sangre hospitalario y donde sea aplicable, representantes del servicio de transfusin que suministra la sangre y productos sanguneos al hospital. 3 El personal del hospital responsable del suministro de fluidos de reemplazo endovenosos, frmacos, dispositivos mdicos y equipo estril y desechable. 4 La jefe de enfermeras. En las reas donde la anemia crnica es prevalente miembros del sistema de salud primario tambin deben ser incluidos en el comit para asegurar que las estrategias para la prevencin de la anemia se estn implementando efectivamente y estn siendo apoyadas adecuadamente. Por ejemplo, la Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS (ver las pags. 46 47) ahora proporciona un mtodo simple y barato para la evaluacin de la anemia del embarazo. Aunque la membresa del comit de transfusiones hospitalario ser principalmente clnico, tambin se necesita involucrar a otro personal en ciertas ocasiones, tal como el administrador del hospital/oficial financiero y el oficial a cargo de los registros mdicos. Los proveedores de salud a todo nivel pueden tomar la iniciativa por aumentar la conciencia sobre las prcticas transfusionales en sus hospitales y trabajar para establecer un comit de transfusiones. Sin embargo, el

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HACIENDOLO

REALIDAD

comit de transfusiones hospitalario ser ms exitoso si lo dirige un clnico de experiencia, respetado, que sea entusiasta para promover el uso apropiado de al sangre y productos sanguneos

ACTIVIDAD 56
Identifique al personal clave que debe estar representado en su comit de transfusiones hospitalario, si aun no se ha establecido uno en su hospital. Hable con estas personas sobre la importancia de tener un comit de transfusiones hospitalario para monitorear y evaluar la prctica clnica transfusional. Discuta el rol del comit y el propsito para el cual debe establecerse formalmente dentro de su hospital.

15.4 Guas sobre el uso clnico de la sangre

Las guas sobre el uso clnico de la sangre usualmente representan un consenso o declaracin de expertos sobre los criterios clnicos y laboratoriales sobre el uso de productos sanguneos y fluidos de reemplazo. Cumplen las siguientes funciones: 1 Definen estndares ptimos para el cuidado de pacientes para los clnicos, bancos de sangre y administradores hospitalarios. 2 Sirven para proteger la sangre, un recurso escaso y controlar los costos de los servicios de transfusin. 3 Definen un compromiso hacia el uso clnico, seguro y apropiado de la sangre, lo que facilita el desarrollo de la poltica, procedimientos, asignacin de recursos y el monitoreo del uso de la sangre. Donde existen guas nacionales o regionales estas debern ser la base de las guas locales. Donde aun no han sido desarrolladas las guas nacionales, el comit de transfusiones hospitalario deber ser el responsable de preparar unas guas sencillas con el objetivo de: Promover la prevencin y diagnstico precoz y tratamiento de la anemia Promover la disponibilidad de fluidos de reemplazo Definir los criterios clnicos y laboratoriales para la transfusin con el fin de minimizar el nmero de transfusiones innecesarias Asegurar la disponibilidad de sangre segura a los pacientes en forma oportuna Mejorar la exactitud y el llenado completo de los registros para asistir en el monitoreo del uso clnico de la sangre.

Involucrando a las personas correctas

Ya sea a nivel nacional o local, el desarrollo e implementacin de guas transfusionales requiere de la participacin y apoyo de una gran gama de personal, incluyendo:

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1 Proveedores de salud de: Diferentes especialidades mdicas Ciruga Anestesia/cuidados intensivos Obstetricia/ginecologa Pediatra Accidentes y emergencias/desastres Medicina interna Hematologa/oncologa Medicina transfusional Antecedentes de capacitacin diversos y experiencias variables: Doctores Enfermeras Proveedores del nivel medio, incluyendo (oficiales clnicos, asistentes mdicos, enfermeras-anestesistas, parteras). 2 Personal de: Servicio de transfusin/bancos de sangre hospitalario Laboratorio de hematologa. 3 Administradores Administradores y gerentes hospitalarios Administradores de programas de salud materno-infantil, nutricin y programas de control de malaria. 4 Organizaciones gubernamentales involucradas en la transfusin sangunea: Cruz Roja Nacional y Media Luna Roja Organizaciones de donantes de sangre Organizaciones voluntarias asociadas: ej. Asociacin de Hemofilia, Asociacin de Talasemia. La participacin individual de programas relacionados tales como: salud materno-infantil, nutricin y control de malaria asegurar que las guas son consistentes con la poltica existente y facilita la coordinacin con los programas de salud primaria. Es importante reconocer que toma tiempo el desarrollar guas completas sobre el uso clnico de la sangre, ya que sean para uso nacional, regional o local. Donde sea posible, deben ser basadas en la mejor evidencia disponible sobre su efectividad clnica. Sin embargo, las diferentes perspectivas, experiencias y capacitacin de los individuos de diferentes especialidades y diferentes niveles del sistema de salud, son importantes para definir los estndares de cuidado para los pacientes. Si no hay informacin clave disponible, las guas pueden lograrse por consenso hasta que se disponga de ms informacin. Las guas deben ser revisadas peridicamente a medida que nueva informacin est disponible.

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REALIDAD

Las guas deben ser desarrolladas con la participacin de las autoridades nacionales o locales. La aprobacin de las guas transfusionales por estas autoridades ayuda a afianzar el compromiso del gobierno y organizaciones no-gubernamentales, que son esenciales para una implementacin exitosa. Las guas deben cubrir todas las actividades requeridas para optimizar la prctica clnica transfusional. Pueden incluir secciones sobre: 1 Prevencin de la anemia y de las condiciones, que pueden conducir a la necesidad de transfusin, incluyendo: Medidas de salud pblica Diagnstico temprano Tratamiento efectivo (incluyendo una lista de medicamentos esenciales). 2 Formulario de solicitud de sangre. 3 Esquema de solicitud de sangre para intervenciones quirrgicas. 4 Procedimientos operativos para todas las etapas del proceso clnico transfusional, incluyendo servicios esenciales del laboratorio y banco de sangre. 5 Criterios clnicos y laboratoriales para la transfusin, as como alternativas para la transfusin en todas las principales especialidades. 6 Planes para la implementacin: estrategia para la diseminacin, implementacin y monitoreo de las guas.

ACTIVIDAD 57
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo que se refiere al desarrollo de guas relacionadas a varios aspectos de la prctica transfusional. Haga un listado donde usted cree que se requieren guas o donde ya existen guas las que necesitan ser mejoradas. Identifique a personal clave de su hospital y la regin que podran jugar un rol importante en el desarrollo de las guas. Organice una reunin para planificar el proceso de desarrollo, implementacin y monitoreo de las guas sobre el uso clnico de la sangre.
Para obtener una informacin ms detallada sobre la preparacin de las guas para la transfusin, vea el documento Recomendaciones sobre el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas sobre el Uso Clnico de la Sangre (OMS, 1998).

15.5 Educacin y capacitacin sobre el uso clnico de la sangre

El desarrollo y diseminacin de las guas por s solo es insuficiente para cambiar prcticas muy arraigadas. La indicacin de la transfusin de

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acuerdo a las guas tambin va a depender del desarrollo de programas educacionales para los clnicos, personal de laboratorio y otro personal involucrado en el proceso transfusional. Algunos ejemplos de oportunidades para la educacin en el uso clnico de la sangre incluyen: 1 Programas de pre y postgrado: Escuelas de medicina y hospitales docentes Instituciones educativas de tecnologa mdica Escuelas de enfermera Escuelas paramdicas. 2 Capacitacin en servicio: Clnicos Enfermeras Personal de banco de sangre. 3 Educacin mdica continua: Sesiones educativas dentro del rea clnica Sesiones clnicas hospitalarias Seminarios y conferencias Publicaciones mdicas. Los miembros del comit de transfusiones hospitalario y clnicos respetados pueden actuar como educadores efectivos en las reuniones hospitalarias. Las revisiones de la prctica clnica actual, en reuniones con el personal clnico presente, para discutir los hallazgos de estas revisiones es una forma valiosa de compartir las experiencias y mejorar la prctica. A largo plazo, la incorporacin de la medicina transfusional en los programas de pregrado y postgrado de medicina y programas de enfermera, ser un importante medio para promover el uso clnico de la sangre a todo nivel del sistema de salud.

ACTIVIDAD 58
Converse con los miembros de su equipo clnico e identifique cualquier rea donde creen que la educacin continua podra ser til en relacin al uso clnico de la sangre. Converse con colegas de experiencia de otros departamentos e identifique prioridades para la educacin en relacin a la prctica clnica transfusional. Qu oportunidades existen dentro de su hospital para la educacin sobre el uso clnico de la sangre? Propngale al comit de transfusiones hospitalario que un programa estructurado de docencia del personal relevante deber ser planificado para apoyar el desarrollo e implementacin de guas clnicas sobre la transfusin. Tambin sugirale al comit de transfusiones hospitalario que contacte a las escuelas de medicina y enfermera para promover la inclusin de la medicina transfusional en la currculum de los programas de pregrado y postgrado.

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HACIENDOLO

REALIDAD

Ahora que usted ha llegado al final de este mdulo y ha tenido oportunidad para reflexionar sobre la prctica transfusional en su propia rea clnica y ms ampliamente dentro de su hospital, usted podr reconocer el papel que puede jugar para promover el uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos. Recuerde que aun los cambios pequeos en los sistemas, procedimientos y prcticas pueden tener efectos significativos en minimizar las transfusiones innecesarias y reducir los riesgos para los pacientes que requieren transfusin. Podra ser difcil al principio convencer a algunas personas de que el cambio es necesario, particularmente cuando los recursos humanos y financieros son limitados. Sea realista en hacer e implementar su plan de accin y reconozca la importancia de asegurar la cooperacin y apoyo del personal a todo nivel a travs del compartir informacin y de tomar en cuenta sus propias experiencias, ideas y problemas. Aunque los progresos podran ser lentos inicialmente, una revisin regular y sistemtica de las prcticas transfusionales demostrar la efectividad del cambio y resaltar las reas que requieren mejoramiento.

349

Glosario
Afresis Procedimiento que involucra la remocin de sangre y la separacin ex vivo del componente (ej. plasma y plaquetas) y la reinfusin de los otros componentes. Ver Plasmafresis. Albmina La principal protena del plasma humano. Anemia descompensada Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel de hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es inadecuado, aun cuando estn funcionando todas las respuestas compensatorias normales. Anisocitosis Grado de variacin anormal en el tamao de los glbulos rojos observado en un frotis de sangre perifrica. Capa leucocitaria La capa de glbulos blancos que se forma en la interfase entre los glbulos rojos y el plasma una vez que la sangre ha sido centrifugada. Coagulacin intravascular diseminada (CID) Activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis, lo que lleva a deficiencia de factores de coagulacin, fribringeno y plaquetas. Se encuentran productos de degradacin de la fibrina en la sangre. Puede ocasionar dao tisular e hipoxia debido a la obstruccin de los vasos pequeos. Clnicamente se caracteriza usualmente por sangrado microvascular. Componentes eritrocitarios Cualquier componente sanguneo que contiene glbulos rojos: ej. concentrado de glbulos rojos, glbulos rojos en soluciones aditivas y glbulos rojos empacados. Curva de disociacin del oxgeno Grfica que muestra la relacin entre el contenido de oxgeno en la hemoglobina y el contenido de oxgeno (presin parcial) del plasma. Ver Figura 2.9.

350

GLOSARIO

Derivado plasmtico Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de produccin farmacutica. Incluye albmina, inmunoglobulina y factores de coagulacin VIII y IX. Desferroxamina (desferal) Agente quelante del hierro que incrementa su eliminacin. Dextrn Una macromolcula que consiste de una solucin de glucosa que se utiliza en algunas soluciones coloidales sintticas. Donante profesional o remunerado El donante que da sangre por dinero u otra forma de pago. Donante familiar o por reposicin Donante de sangre que da sangre cuando lo requiere un miembro de su familia o de la comunidad. Esto puede involucrar un sistema de pago encubierto en el cual el donante es pagado por el familiar del paciente. Donante voluntario no-remunerado Un donante que dona sangre libre y voluntariamente sin recibir dinero ni ninguna otra forma de pago. Fibringeno La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina (insoluble) por la accin de la trombina. Fluidos de mantenimiento Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas fisiolgicas normales a travs de la piel, pulmones, heces y orina. Fluidos de reemplazo Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares, incrementando el volumen del compartimiento vascular. Se emplea para tratar la hipovolemia y para mantener un volumen sanguneo normal. Frotis sanguneo dimorfo Frotis sanguneo que muestra glbulos rojos microcticos, hipocrmicos y macrocticos, sugiriendo la deficiencia combinada de hierro y cido flico vitamina B 12. Gelatina Polipptido de origen bovino que se usa en algunas soluciones coloidales sintticas. Hematocrito (Hto) Una medida equivalente del volumen celular empacado, derivado de los anlisis hematolgicos automatizados de los ndices eritrocitarios. Ver volumen de clulas empacadas.

351

GLOSARIO

Hemodilucin Reduccin del hematocrito (volumen de clulas empacadas). Hemodilucin aguda causada por la prdida de eritrocitos y el reemplazo con soluciones cristaloides o coloidales. Hemoconcentracin Elevacin del hematocrito (volumen de clulas empacadas) debido a la reduccin del volumen plasmtico. Hidroxietil almidn (HES) Macromolcula preparada a partir del almidn que se emplea en algunas soluciones coloidales sintticas. Hipocroma Reduccin en el contenido de hierro de los eritrocitos, manifestada por la reduccin en la tincin de los mismos. Es una de las caractersticas de la anemia por deficiencia de hierro. Ver microcitosis. Hipertnico Fluido que ejerce una presin osmtica mayor que los fluidos corporales normales. Hipovolemia Reduccin en el volumen sanguneo circulante. Hipoxia hipxica Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a un suministro inadecuado de oxgeno de los pulmones a los eritrocitos. Hipoxia por anemia Reduccin en el suministro de oxgeno a los tejidos debido al bajo contenido de hemoglobina en los glbulos rojos de la sangre. Hipoxia por estsis Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a la reduccin del flujo sanguneo (perfusin). Hipoxia tisular Deprivacin de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo. HLA Por sus siglas en ingls: antgeno leucocitario humano. IgG, IgM, IgA, IgE Ver Inmunoglobulina. Incidencia La proporcin de una poblacin definida que se infecta por primera vez con un agente infeccioso en un perodo de tiempo especfico.

352

GLOSARIO

Indices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), Indice del tiempo de protrombina (ITP o PTR, por sus siglas en ingls) Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga por deficiencia de los factores de coagulacin VIII, X, V, II y el fibringeno. Ver Indice normalizado internacional. Indice normalizado internacional (INR) por sus siglas en ingls Mide el efecto anticoagulante de la warfarina. En ocasiones conocido como el ndice del tiempo de protombina. Infeccin transmisible por transfusin Una infeccin con el potencial de ser transmisible por la transfusin sangunea. Infeccin transmitida por transfusin Una infeccin que ha sido transmitida por transfusin. Inmunoglobulina (Ig) Protenas producidas por los linfocitos B y clulas plasmticas. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas. Las clases principales de inmunoglobulinas son: IgG, IgM (principalmente el plasma), IgA (protege la superficie de las mucosas) y la IgE (responsable de las reacciones alrgicas). Isotnico Fluido que ejerce la misma presin osmtica que el resto de los fluidos corporales. Kernicterus Dao a los ganglios basados del cerebro, causado por la bilirrubina liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser causado por la enfermedad hemoltica del recin nacido. Macrocitosis Glbulos rojos ms grandes de lo normal. Una caracterstica de los glbulos rojos asociado, por ejemplo, a la anemia por deficiencia de cido flico o vitamina B12. Megaloblastos Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente causada por la deficiencia de vitamina B12 y/o folato que ocasiona el desarrollo de glbulos rojos macrocticos (glbulos rojos agrandados). Microcitosis Glbulos rojos ms pequeos de lo normal. Una caracterstica de la anemia por deficiencia de hierro. Ver tambin hipocroma.

353

GLOSARIO

Normovolemia Volumen sanguneo circulante normal. Perodo de ventana El perodo de tiempo que transcurre entre la infeccin con un virus (ej. VIH) y el desarrollo de anticuerpos que sean detectables. Plasmafresis Mtodo empleado para remover el plasma de la sangre separndolo de los glbulos rojos y retornndolos suspendidos en solucin salina al donante o paciente y reteniendo el plasma. Ver aferesis. Presin onctica Presin osmtica ejercida por las soluciones coloidales. Se le conoce tambin como presin coloido-osmtica. Prevalencia La proporcin de una poblacin definida que est infectada con un agente infeccioso en cualquier tiempo. Producto sanguneo Cualquier producto teraputico derivado de la sangre humana completa o de donaciones de plasma. Productos de degradacin de fibrina Fragmentos de la molcula de fibrina que se forman por la accin de enzimas fribrinolticas. Los niveles elevados en sangre son un signo de una coagulacin intravascular diseminada. Prueba de Kleihauer Elucin en cido de una frotis sanguneo que permite el conteo de clulas fetales en la sangre materna. Refractario Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo plaquetario del paciente no sube por lo menos 10 x 10 9 plaquetas/L la maana despus de la transfusin plaquetaria. Usualmente es debido a algn factor clnico: ej. fiebre, infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios defectuosos. Reticulocitos Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se colorean azul en los frotis teidos con el azul de metileno nuevo y con la contratincin de Romanowsky. Indica una produccin aumentada de glbulos rojos por la mdula sea. Rhesus D (Rh D) El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus. Es una causa importante de enfermedad hemoltica del recin nacido.

354

GLOSARIO

Sangrado microvascular Sangrado a partir de las membranas mucosas y a partir de los sitios de puncin que persiste despus de la aplicacin de presin; sangrado de heridas quirrgicas y superficies tisulares cruentas; petequias generalizadas o aumento en el tamao de las equinosis (moretones). Indica una falla hemosttica severa. Ver Coagulacin intravascular diseminada. Sangre (como producto para tratamiento) En este mdulo se refiere a cualquier componente que contiene glbulos rojos, excepto cuando as se especifique. Ver Glbulos rojos. Solucin aditiva (solucin aditiva para glbulos rojos) Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales diseadas para reconstituir los glbulos rojos despus de la separacin del plasma con el fin de optimizar las condiciones de almacenamiento de los mismos. Todas son soluciones salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol. Solucin coloidal Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido a travs de las membranas capilares. Se emplea como un lquido intravenoso de reemplazo. Entre las soluciones coloidales tenemos: gelatinas, dextran y el hidroxietil almidn. Solucin cristaloide Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con facilidad las membranas capilares: ej. solucin salina normal, solucin salina balanceada. Solucin salina balanceada (cristaloide) Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una composicin electroltica que sea similar al lquido extracelular: ej. Ringer lactato, solucin de Hartmann. Solucin salina normal Solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9%. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga con la deficiencia de los Factores de coagulacin XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fribringeno. Se conoce tambin como tiempo parcial de tromboplastina por caolina (TPTK). Tiempo parcial de tromboplastina (TPTK) Ver Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA). Volumen de clulas empacados (VCE) Determinacin que se calcula centrifugando una muestra pequea de sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego midiendo el volumen de las clulas empacadas como un porcentaje del volumen total. Ver tambin hematocrito.

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Indice
A
Acceso intravenoso 305 nios 315 Acido flico, tratamiento 183, 191 Acido tranexmico 219, 284 Acidosis 163 Adenina 80 Afresis 19, 80, 88 citafresis 135 leucofresis 135 plaquetofresis 88, 134 plasmafresis 88, 94, 135 recoleccin de clulas progenitoras 135 teraputica 133 complicaciones 134 indicaciones 134 Agentes anti-inflamatorios no-esteroidales 183, 218, 281 Agentes infecciosos transmisibles por transfusin 16, 152 Albmina 26, 80, 97, 266 Aldosterona 55, 57 Almacenamiento de productos sanguneos 121 concentrados de plaquetas 122 glbulos rojos y sangre total 122 plasma fresco congelado 122 Aloinmunizacin 212 Analgesia 218, 298, 329 nios 316 Anemia 175. Ver Secciones 3, 9, 10, 11 aguda-en-crnica 58, 176 aplsica 200 caractersticas del frotis 180 causas 50, 231 ciruga y anemia 277 crnica 56, 176 suministro de oxgeno 39 tratamiento 183 deficiencia de hierro 186, 231, 250 definicin 44 descompensada 182, 255 en el embarazo 231 hemoltica 186 historia y exmen fsico 176 investigaciones laboratoriales 178, 186, 253 mecanismos compensatorios 53, 57 medidas preventivas 60 megaloblstica 187 nios y neonatos 249 normoctica, normocrmica 180, 189 prdida sangunea aguda 52 prdida sangunea crnica 56 quemaduras 330 signos y sntomas 177 tamizaje 278 tratamiento de 59, 182, 184, 187, 278 valoracin clnica 176, 233 VIH 196, 232 Anemia de clulas falciformes 204, 233, 260, Anemias hemolticas 186 Anestesia tcnicas para reducir la prdida sangunea 281, 284 Angina 171, 278 Anticoagulacin ciruga 281 warfarina 282 Anti-Rh D inmunoglobulina 245, 267

B
Beta-bloqueadores 288 Bolo de fluidos 309, 311 adulto 309 nios 316 Brucelosis 152, 157

C
Cadena de fro para la sangre 121 Calentando la sangre 130 Capa leucocitaria 86 Clulas en casco 199 CID. Ver Coagulacin intravascular diseminada Ciruga 277, 303 anemia y ciruga 277 ciruga mayor 279 nivel de hemoglobina 278 pacientes anticoagulados 281, 282 prdida sangunea operatoria 286 estimacin de 286, 288 tcnicas para reducir la prdida de 281 prdidas de fluidos 290 Citafresis 135 Citamegalovirus, infeccin (CMV) 86, 92, 130, 156, 201, 203, 266 Citrato 81 toxicidad 163 Clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener 109, 120 Cloruro de sodio al 0.9% 65, 71, 73, 309 Coagulacin 30 en el embarazo 230 trastornos 214 adquiridos 221, 263, 279 congnitos 215, 280 nios 262

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INDICE

Coagulacin intravascular diseminada 164, 221, 241, 280 causas 221 reaccin transfusional 147, 149 situacin obsttrica 241 transfusin 223 transfusin masiva 164 tratamiento 222, 243 Colecta de sangre 120 Coloides 66 albmina 71, 88, 97 caractersticas 70 composicin 71 derivados plasmticos 75 dextrn 76 gelatinas 75 hidroxietil almidn 77 presin osmtica 67 soluciones 65, 66, 75 Comit de transfusines 103, 105, 109, 292, 343 Compartimentos de fluidos 25 extracelular 25 intersticial 25 intracelular 25 Concentracin de la bilirrubina en infantes 268, 271 Concentrado de complejo de protrombina 99 Concentrados plaquetarios 87, 93, 94, 122, 129, 265 Contaminacin bacteriana de productos sanguneos 150 Conteo plaquetario 281 neonato 263 CFDA 80 Crioprecipitado 80, 96, 220 en la enfermedad de von Willebrand 220 en la hemofilia 219 Cristaloides 65 caractersticas 70 composicin 71 dextrosa 64, 66, 71, 74 solucin salina normal 65, 71, 73 soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73 Cuerpos de Heinz 199 Cuidado postoperatorio 297

donantes voluntarios y no remunerados 13 Drogas antifibrinolticas 283, 284

E
Edema 66, 278 Electrolitos requerimientos 64, 290 Embarazo 229 anemia 231 cambios fisiolgicos 229 ectpico 238 transfusin 195, 235 Enfermedad de Chagas 17, 155 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 157 Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker 158 Enfermedad de injerto-versus-huesped 92, 160, 200 Enfermedad de Lyme 152 Enfermedad de von Willebrand 98, 220 Enfermedad hemoltica del recin nacido 50, 243, 244, 265 Epstein-Barr, virus 152 Eritrocitos. Ver Sangre Eritropoyetina 21, 55, 57, 198 recombinante 273 Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS 46, 344 Esplenectoma 211, 214 Esquema de solicitud de sangre 109, 292 Estndares nacionales para productos sanguneos 13 Estado acdo-base 311 Etiqueta de compatibilidad 124 Evaporacin de cavidades corporales 291

F
Factor V 87, 123 Factor VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230 DDAVP 218, 284 deficiencia 215 Factor IX 30, 99, 230 deficiencia 215 Factor X 215 Factor de von Willebrand (vWF) 220 Factores de coagulacin 88 deplecin de 163 desrdenes congnitos 215 vitamina K-dependientes 222, 263 Falla de la mdula sea 200 Ferritina 187 en el embarazo 235 en el recin nacido 230 Fibrina 30 Fibringeno 30 concentracin normal a trmino 242 deplecin de 163 en el CID 222 Fibrinlisis 30 en el CID 222 en el embarazo 230

D
Deficiencia de glucosa-6-fosfato 182, 198 Desferrioxamina 213, 263, 284 Desmopresina (DDAVP) 218, 220 Dextrn 76 Dextrosa 64, 66, 80 Dextrosa y soluciones electrolticas 74 Disnea 171, 233, 278 Donacin de sangre preoperatoria 294 Donantes de sangre 13 donantes profesionales o remunerados 15 donantes de emergencia 16 donantes familiares o por reposicin 14

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INDICE

Filtracin filtros de leucodeplecin 129 filtros de microagregados 129 filtros leucocitarios 129 Fluidos 25 calentamiento de fluidos intravenosos 289 distribucin corporal 67 extracelular 64 fluidos corporales 25 composicin 26 fluidos de mantenimiento 64 requerimientos 290 fluidos de reemplazo 64 caractersticas 70 endovenosos 65 opciones 68, 289, 328 fluidos de rehidratacin oral 69, 70 fluidos intraseos 69 fluidos orales y nasogstricos 69 fluidos rectales 70 fludos subcutneos 70 requerimientos 64 ciruga 287 quemaduras 326 resucitacin 309 rutas de administracin 69 Folato deficiencia 178, 187 deficiencia en el embarazo 232 tratamiento 235 nios 251 suplementos 188 tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235 Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113 Fosfato 80 Frotis de sangre 180 dimrfico 181 en la anemia 178

riesgos 12 suspensin 84 caractersticas 91 ventajas y desventajas 84 Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos: concentrado Grupo y deteccin de anticuerpos 120 Grupos sanguneos ABO 117 Guas anemia en el embarazo 231 esquema de solicitud de sangre 292 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre 20, 345

H
HAD (hormona antidiurtica) 54 Hemacel 71 Hemartrosis 216, 218 Hematnicos deficiencia 186 en el embarazo 234 tratamiento postoperatorio 298 Hematocrito medicin 47 mnimo aceptable 288 Hemoconcentracin 48 Hemodilucin 48, 285 aguda normovolmica 295 Hemofilia hemofilia A y B 215 nios 262 Hemoglobina 33 afinidad por el oxgeno 34 anemia de clulas falciformes 204 concentracin 46 clculo del suministro de oxgeno 39 durante el embarazo 44, 231 mtodos de medicin 46 neonatos, normal 44, 249 nios, normal 44, 249 preoperatoria 279 rango de referencia 45 rango normal 44 fetal 204, 261, 267 libre de estroma 77 menor aceptable 288 perodo postoperatorio 298 saturacin 33 Hemorragia aguda 52 caractersticas clnicas 55 CID 241 deficiencia de vitamina K 224 manejo en los trastornos de coagulacin 218 respuestas compensatorias 53 sangrado gastrointestinal 224 trauma 304 control en el trauma 304 crnica 56

G
Gasto cardaco 35 en el embarazo 229 restauracin despus de la prdida sangunea 54 Gelatinas 71, 75 Gelofusina 71 Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre: componentes contenido en los productos sanguneos 84 neutrfilos hipersegmentados 178 transfusin 86 Glbulos rojos 28 concentrado 83 caractersticas 91 ventajas y desventajas 84 leucodepletadas 86, 201 macrocticos 178 masa en el embarazo 229 microcticos 178 pruebas de compatibilidad 116

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INDICE

caractersticas clnicas 56 respuestas compensatorias 57 estimando la prdida sangunea 286, 288 obsttrica con CID 241 obsttrica mayor 236 prdida sangunea operatoria 286 tcnicas para reducir la prdida 281 perodo periparto 238 signos y sntomas 176 tolerancia a la prdida de sangre 171, 288 trastornos de la coagulacin 214, 215, 279 Hemostasis 30. Ver tambien Coagulacin desrdenes 214, 215 y transfusin 214 nios 262 Heparina 223, 280, 282 Hepatitis 16, 154 Hepatitis, vacuna 211 HES 77 Heta-almidn 77 Hidroxietil almidn 71, 77 Hierro 51 deficiencia 186, 230, 231, 250 fuentes dietticas 234 ingesta diaria 51 metabolismo 51, 229 requerimientos en el embarazo 229 sobrecarga 161, 213, 262 tratamiento de la deficiencia 183, 187 Hipercalemia 163 Hiperviscosidad 212 Hipocalcemia 163 Hipotermia 165, 289 Hipovolemia 52, 304 causas 304, 314 clasificacin adultos 305 nios 315 correccin de 65 estimacin 286 nios 314 perodo postoperatorio 297 signos 238, 286 Hipoxia hipxica por anemia 34, 53 hipoxia hipxica 32, 53 hipoxia por stasis 36, 53 perodo postoperatorio 297 Hormona antidiurtica (HAD) 54 HTLV-I y II 154

Infecciones transmitidas por transfusin 16, 152 Injuria pulmonar asociada a transfusiones 152 Inmunosupresin 161 Insomnio familiar fatal (IFF) 158 Insuficiencia cardaca 171, 278

K
Kernicterus 199, 267

L
Leucocitos. Ver Glbulos blancos Leucofresis 135 Lista de chequeo para prescribir sangre 172 Llenado capilar 171, 305, 315, 312

M
Malaria 16, 156, 171, 178, 188, 189, 192 en el embarazo 232 nios 251 Mecanismo de Frank-Starling 35 Mielofibrosis 200 Monitoreando pacientes quemados 328 pacientes transfundidos 131 perodo postoperatorio 298 tamizaje y procesamiento de la sangre 13

N
Neonato. Ver Nios Nios acceso venoso 315 analgesia 298 anemia de clulas falciformes 261 anemia. Ver Seccin 11 concentracin de hemoglobina, normal 249 deficiencia de vitamina K 263 equipos de transfusin 259 hipovolemia, tratamiento 315 prdida de calor 316 prdida sangunea operatoria estimacin de 286 requerimientos de fluidos 64 requerimientos electrolticos 64, 290 signos vitales, normales, por edad 254 talasaemia 261 transfusin 256, 257 transfusin de recambio. Ver Transfusin volumen sanguneo 267, 286 Normovolemia 65, 285, 289, 310 signos de reestablecimiento 311

I
Ictericia 178, 221 neonatal 267 Incidencia de infecciones 16 Indice del tiempo de protrombina (ITP) 164 Indice internacional normalizado (INR) 164, 222 ciruga y INR 281 Infantes. Ver Nios

O
Osmosis 26 Oxgeno almacenamiento 31, 53

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INDICE

curva de disociacin 34, 37 cambios en la curva de disociacin 37, 54, 57, 205, 272 difusin 32 ecuacin de flujo 39 entrega 36 extraccin 38 liberacin 31, 36 saturacin 33, 53 suministro 31, 53, 285 clculo de 39 en la anemia crnica 57 mejoramiento de 60 suplementacin postoperatoria 297 transferencia 33, 53 transporte 31, 33, 35, 39, 52

P
Pacientes peditricos. Ver Nios Pancitopenia 200 Penta-almidn 77 Prdida sangunea. Ver tambin Hemorragia aguda 52 caractersticas clnicas 55 CID 221 deficiencia de vitamina K 222 gastrointestinal 224 respuestas compensatorias 53 trastornos congnitos hemorragparos y de coagulacon 214 crnica 56 caractersticas clnicas 58 respuestas compensatorias 57 durante el parto 230 estimacin de 286 permisible 288 ejemplos de casos clnicos 299, 300 Perflurocarbonos 77 Perodo de ventana 17, 153 Picadura de culebra 68 Plaquetas 29, 31 deplecin de 164 en pool 87 funcin en las unidades de sangre 81 riesgo de infecciones transmisibles por transfusin 87 separacin por afresis 88 Plaquetofresis 88, 94, 135, 201 Plasma 33, 75, 87 composicin 26 congelado en seco 75 derivados definicin 80 produccin 88 fraccionamiento 88 fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135, 219, 282 riesgo de infecciones transmisibles por transfusin 12, 89

riesgos 12 volumen en el embarazo 49, 229 restauracin de 53 Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135, 218, 282 Plasmafresis 13, 88 Plasmina 31 Policitemia infantes 273 Poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre 20 Posicin en Trendellemburg 283 Potasio concentracin en la unidad de sangre 81 requerimientos 64, 290 Pre-eclampsia 239 Presin de pulso 305, 315 Presin hidrosttica 27 Presin onctica 27 Presin parcial 31 Presin venosa central 311 Prevalencia de infecciones 17 Prevencin anemia en el embarazo 234 principios 60 anemia peditrica 252 enfermedad hemoltica del recin nacido 245, 267 malaria 194, 195 quemaduras 331 Productos sanguneos sintticos 77 Protrombina 99 Prueba cruzada 116 prueba cruzada electrnica 119 Pruebas de compatibilidad 18, 116 Prpura prpura post-transfusional 160 prpura trombocitopnica idioptica 281 prpura trombocitopnica trombtica 134

Q
Quelacin de hierro en pacientes dependientes de transfusin 213 Quemaduras 68. Ver Seccin 14 anemia 330 fluidos intravenosos 322, 325 injuria area 321 injuria por inhalacin 321 prevencin 331 profundidad de la quemadura 324 quemaduras graves, criterios para 325 quemaduras por fsforo 322 regla de los 9 322, 323 requerimientos de fluidos 326, 327 resucitacin por fluidos 325 rea de superficie quemada 322, 323 transfusin sangunea 326, 330 valorando la severidad de 322

361

INDICE

R
Radiacin ionizante 200 Rasgo de anemia de clulas falciformes 208 Reacciones transfusionales aguda 132, 138, 145 anafilctica 151 contaminacon bacteriana y shock sptico 150 febril no-hemoltica 140, 212 hemlisis aguda intravascular 148 hemoltica 118, 148 injuria pulmonar asociada a transfusines 152 manejo 139, 141 monitoreo de 131, 139 prevencin 145 tarda 152 transfusin incompatible ABO 144 Recambio plasmtico 134 teraputico indicaciones 134 Recuperacin sangunea intraoperatoria 238, 296 contraindicaciones 296 ejemplos de casos clnicos 299, 300 Recuperadores de sangre 297 Reemplazo de fluidos perodo postoperatorio 298 trauma 309 Reemplazo de sangre planificando 290 Regla de los 9 322, 323 Reglas transfusionales glbulos rojos 118 plasma 118 Rehidratacin oral 69, 70 Resucitacin de fluidos 309, 314 Reticulocitos 182 Retorno venoso 36 Rh D antgeno D 118 incompatibilidad 243, 267 prevencin de la enfermedad Rh 245, 267 tamizaje de las mujeres embarazadas 244 Ringer lactato 65, 69, 71, 289, 309 Ruta de infusin intrasea 69, 315

S
Sangramiento gastrointestinal 224 manejo 224 transfusin 225 Sangre 27 coagulacin 30 componente 82 concentrado de glbulos rojos 83, 91 concentrado plaquetario 87, 93, 94 definicin 80 glbulos blancos 86 plasma 87, 95, 96 separacin 19, 82 suspensin de glbulos rojos 84, 91

decisiones sobre la prescripcin 170 glbulos blancos (leucocitos) 29 glbulos rojos (eritrocitos) 28 plaquetas 29. Ver Plaquetas plasma. Ver Plasma productos 80 caractersticas 89 concentrado de glbulos rojos 83, 91 concentrado plaquetario 87, 93, 94 definicin 80 filtrados 86 glbulos blancos 86 plasma 87, 95, 96 suspensin de glbulos rojos 84, 91 riesgo de transmisin de agentes infecciosos 12, 16, 88, 152 sangre total 80, 90 caractersticas 90 efectos sobre el almacenamiento 81 ventajas y desventajas 81 unidades de sangre leucodepletadas 86, 92, 201 uso apropiado de la 11, 19 Sangre total. Ver Sangre Seguridad sangunea 12 Sepsis 67, 171 shock sptico 150 tratamiento en nios 266 SIDA 196 Sfilis 16, 155 Signos vitales nios y neonatos 254 Sistema cardiovascular valoracin 304 Sistema fibrinoltico 284 Sistema nervioso central valoracin 309 Sobrecarga de volumen 151 Sodio requerimientos 64, 290 Solicitud de sangre 107 ciruga electiva 109 en emergencia 110 poltica 108 Solucin anticoagulante preservante 80 Solucin de Darrow 74 Solucin de Hartmann 65, 73 Solucin salina normal 65, 71, 73, 309 Soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73 Sulfato de cobre, mtodo 46 Sulfato de protamina 282 Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251

T
Talasemias 208, 261 Tamizaje en el embarazo 244 infecciones transmisibles por transfusin 16, 18, 152 tamizaje de la sangre 16, 152

362

INDICE

Taponamiento cardaco 313 Tendencia hemorragpara 214 Testigos de Jehov 108 Tiempo de protrombina (TP) 164, 218, 221, 222, 223, 280 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) 164, 218, 221, 222, 280 Torniquetes, uso en ciruga 284 Toxoplasmosis 157 TRALI 152 Transfusin anemia de clulas falciformes 206 nios 261 anemia en el embarazo 235 anemia, hemoltica 191 anemia, severa crnica 185 autloga 294 cesrea 237 CID 222, 223, 241, 243 desrdenes malignos 262 determinado la necesidad 170, 171 efectos adversos 136 embarazo 237 en reas endmicas de malaria 173, 196 estrategias 292 fetal 244 G6FD 199 glbulos rojos nios 271 hemorragia obsttrica con CID 243 indicaciones nios 257 infecciones transmisibles 16, 152 intrauterina 246, 265 lista de chequeo para clnicos 172 malaria 194, 195 en embarazo 237 masiva 162, 292, 314 monitoreo 131, 133 neonatal 199, 259, 265, 272 nios 256, 259 perodo postoperatorio 298 plaquetas CID 223 ciruga 281 falla de mdula sea 200 nios 264 prctica clnica transfusional 21 preoperatorio 278 registros 131, 132 riesgos 11 sangre O negativa 292 supresin de mdula sea 200 talasemia 242 talasemia mayor 211 transfusin de recambio 199, 206, 267 anemia de clulas falciformes 206, 261

enfermedad hemoltica del recin nacido 268 neonatos 90, 91, 267 nios 261 urgente 309 nios 316 va cordn umbilical 245 VIH/SIDA 198 Transfusin masiva 162, 292, 314 Transfusin neonatal 200, 259 Transfusin plaquetaria CID 223 ciruga 281 nios 264 supresin de la mdula sea 200 Trastornos hemorragparos. Ver Hemostasis Trauma. Ver Seccin 13 Trombocitopenia ciruga 281 nios 263, 273 Trombosis 31

U
Unidades de sangre leucodepletadas (filtradas) 86, 92, 201 Uso apropiado de la sangre 11, 19

V
Vrices esofgicas 224 Vasodilatacin 35 Vasopresina 54 VCE. Ver Volumen de clulas empacadas VIH 16, 153, 196, 200, 232, 252 VIH -1 y VIH -2 17 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 16, 153 Viscosidad sangunea 57 Vitamina A 251 Vitamina B12 187, 251 deficiencia en el embarazo 232 tratamiento de la deficiencia 183, 187 Vitamina C 211, 213, 234, 251 Vitamina D 211 Vitamina K 222, 224, 263 deficiencia 224 neonatos 263 Volumen sanguneo 36 clculo de 28, 286 embarazo 229 nios y neonatos 267, 286 Volumen de clulas empacadas 47

W
Warfarina 207, 282 problemas de sangrados 223

363

Indice
A
Acceso intravenoso 305 nios 315 Acido flico, tratamiento 183, 191 Acido tranexmico 219, 284 Acidosis 163 Adenina 80 Afresis 19, 80, 88 citafresis 135 leucofresis 135 plaquetofresis 88, 134 plasmafresis 88, 94, 135 recoleccin de clulas progenitoras 135 teraputica 133 complicaciones 134 indicaciones 134 Agentes anti-inflamatorios no-esteroidales 183, 218, 281 Agentes infecciosos transmisibles por transfusin 16, 152 Albmina 26, 80, 97, 266 Aldosterona 55, 57 Almacenamiento de productos sanguneos 121 concentrados de plaquetas 122 glbulos rojos y sangre total 122 plasma fresco congelado 122 Aloinmunizacin 212 Analgesia 218, 298, 329 nios 316 Anemia 175. Ver Secciones 3, 9, 10, 11 aguda-en-crnica 58, 176 aplsica 200 caractersticas del frotis 180 causas 50, 231 ciruga y anemia 277 crnica 56, 176 suministro de oxgeno 39 tratamiento 183 deficiencia de hierro 186, 231, 250 definicin 44 descompensada 182, 255 en el embarazo 231 hemoltica 186 historia y exmen fsico 176 investigaciones laboratoriales 178, 186, 253 mecanismos compensatorios 53, 57 medidas preventivas 60 megaloblstica 187 nios y neonatos 249 normoctica, normocrmica 180, 189 prdida sangunea aguda 52 prdida sangunea crnica 56 quemaduras 330 signos y sntomas 177 tamizaje 278 tratamiento de 59, 182, 184, 187, 278 valoracin clnica 176, 233 VIH 196, 232 Anemia de clulas falciformes 204, 233, 260, Anemias hemolticas 186 Anestesia tcnicas para reducir la prdida sangunea 281, 284 Angina 171, 278 Anticoagulacin ciruga 281 warfarina 282 Anti-Rh D inmunoglobulina 245, 267

B
Beta-bloqueadores 288 Bolo de fluidos 309, 311 adulto 309 nios 316 Brucelosis 152, 157

C
Cadena de fro para la sangre 121 Calentando la sangre 130 Capa leucocitaria 86 Clulas en casco 199 CID. Ver Coagulacin intravascular diseminada Ciruga 277, 303 anemia y ciruga 277 ciruga mayor 279 nivel de hemoglobina 278 pacientes anticoagulados 281, 282 prdida sangunea operatoria 286 estimacin de 286, 288 tcnicas para reducir la prdida de 281 prdidas de fluidos 290 Citafresis 135 Citamegalovirus, infeccin (CMV) 86, 92, 130, 156, 201, 203, 266 Citrato 81 toxicidad 163 Clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener 109, 120 Cloruro de sodio al 0.9% 65, 71, 73, 309 Coagulacin 30 en el embarazo 230 trastornos 214 adquiridos 221, 263, 279 congnitos 215, 280 nios 262

357

INDICE

Coagulacin intravascular diseminada 164, 221, 241, 280 causas 221 reaccin transfusional 147, 149 situacin obsttrica 241 transfusin 223 transfusin masiva 164 tratamiento 222, 243 Colecta de sangre 120 Coloides 66 albmina 71, 88, 97 caractersticas 70 composicin 71 derivados plasmticos 75 dextrn 76 gelatinas 75 hidroxietil almidn 77 presin osmtica 67 soluciones 65, 66, 75 Comit de transfusines 103, 105, 109, 292, 343 Compartimentos de fluidos 25 extracelular 25 intersticial 25 intracelular 25 Concentracin de la bilirrubina en infantes 268, 271 Concentrado de complejo de protrombina 99 Concentrados plaquetarios 87, 93, 94, 122, 129, 265 Contaminacin bacteriana de productos sanguneos 150 Conteo plaquetario 281 neonato 263 CFDA 80 Crioprecipitado 80, 96, 220 en la enfermedad de von Willebrand 220 en la hemofilia 219 Cristaloides 65 caractersticas 70 composicin 71 dextrosa 64, 66, 71, 74 solucin salina normal 65, 71, 73 soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73 Cuerpos de Heinz 199 Cuidado postoperatorio 297

donantes voluntarios y no remunerados 13 Drogas antifibrinolticas 283, 284

E
Edema 66, 278 Electrolitos requerimientos 64, 290 Embarazo 229 anemia 231 cambios fisiolgicos 229 ectpico 238 transfusin 195, 235 Enfermedad de Chagas 17, 155 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 157 Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker 158 Enfermedad de injerto-versus-huesped 92, 160, 200 Enfermedad de Lyme 152 Enfermedad de von Willebrand 98, 220 Enfermedad hemoltica del recin nacido 50, 243, 244, 265 Epstein-Barr, virus 152 Eritrocitos. Ver Sangre Eritropoyetina 21, 55, 57, 198 recombinante 273 Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS 46, 344 Esplenectoma 211, 214 Esquema de solicitud de sangre 109, 292 Estndares nacionales para productos sanguneos 13 Estado acdo-base 311 Etiqueta de compatibilidad 124 Evaporacin de cavidades corporales 291

F
Factor V 87, 123 Factor VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230 DDAVP 218, 284 deficiencia 215 Factor IX 30, 99, 230 deficiencia 215 Factor X 215 Factor de von Willebrand (vWF) 220 Factores de coagulacin 88 deplecin de 163 desrdenes congnitos 215 vitamina K-dependientes 222, 263 Falla de la mdula sea 200 Ferritina 187 en el embarazo 235 en el recin nacido 230 Fibrina 30 Fibringeno 30 concentracin normal a trmino 242 deplecin de 163 en el CID 222 Fibrinlisis 30 en el CID 222 en el embarazo 230

D
Deficiencia de glucosa-6-fosfato 182, 198 Desferrioxamina 213, 263, 284 Desmopresina (DDAVP) 218, 220 Dextrn 76 Dextrosa 64, 66, 80 Dextrosa y soluciones electrolticas 74 Disnea 171, 233, 278 Donacin de sangre preoperatoria 294 Donantes de sangre 13 donantes profesionales o remunerados 15 donantes de emergencia 16 donantes familiares o por reposicin 14

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INDICE

Filtracin filtros de leucodeplecin 129 filtros de microagregados 129 filtros leucocitarios 129 Fluidos 25 calentamiento de fluidos intravenosos 289 distribucin corporal 67 extracelular 64 fluidos corporales 25 composicin 26 fluidos de mantenimiento 64 requerimientos 290 fluidos de reemplazo 64 caractersticas 70 endovenosos 65 opciones 68, 289, 328 fluidos de rehidratacin oral 69, 70 fluidos intraseos 69 fluidos orales y nasogstricos 69 fluidos rectales 70 fludos subcutneos 70 requerimientos 64 ciruga 287 quemaduras 326 resucitacin 309 rutas de administracin 69 Folato deficiencia 178, 187 deficiencia en el embarazo 232 tratamiento 235 nios 251 suplementos 188 tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235 Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113 Fosfato 80 Frotis de sangre 180 dimrfico 181 en la anemia 178

riesgos 12 suspensin 84 caractersticas 91 ventajas y desventajas 84 Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos: concentrado Grupo y deteccin de anticuerpos 120 Grupos sanguneos ABO 117 Guas anemia en el embarazo 231 esquema de solicitud de sangre 292 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre 20, 345

H
HAD (hormona antidiurtica) 54 Hemacel 71 Hemartrosis 216, 218 Hematnicos deficiencia 186 en el embarazo 234 tratamiento postoperatorio 298 Hematocrito medicin 47 mnimo aceptable 288 Hemoconcentracin 48 Hemodilucin 48, 285 aguda normovolmica 295 Hemofilia hemofilia A y B 215 nios 262 Hemoglobina 33 afinidad por el oxgeno 34 anemia de clulas falciformes 204 concentracin 46 clculo del suministro de oxgeno 39 durante el embarazo 44, 231 mtodos de medicin 46 neonatos, normal 44, 249 nios, normal 44, 249 preoperatoria 279 rango de referencia 45 rango normal 44 fetal 204, 261, 267 libre de estroma 77 menor aceptable 288 perodo postoperatorio 298 saturacin 33 Hemorragia aguda 52 caractersticas clnicas 55 CID 241 deficiencia de vitamina K 224 manejo en los trastornos de coagulacin 218 respuestas compensatorias 53 sangrado gastrointestinal 224 trauma 304 control en el trauma 304 crnica 56

G
Gasto cardaco 35 en el embarazo 229 restauracin despus de la prdida sangunea 54 Gelatinas 71, 75 Gelofusina 71 Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre: componentes contenido en los productos sanguneos 84 neutrfilos hipersegmentados 178 transfusin 86 Glbulos rojos 28 concentrado 83 caractersticas 91 ventajas y desventajas 84 leucodepletadas 86, 201 macrocticos 178 masa en el embarazo 229 microcticos 178 pruebas de compatibilidad 116

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INDICE

caractersticas clnicas 56 respuestas compensatorias 57 estimando la prdida sangunea 286, 288 obsttrica con CID 241 obsttrica mayor 236 prdida sangunea operatoria 286 tcnicas para reducir la prdida 281 perodo periparto 238 signos y sntomas 176 tolerancia a la prdida de sangre 171, 288 trastornos de la coagulacin 214, 215, 279 Hemostasis 30. Ver tambien Coagulacin desrdenes 214, 215 y transfusin 214 nios 262 Heparina 223, 280, 282 Hepatitis 16, 154 Hepatitis, vacuna 211 HES 77 Heta-almidn 77 Hidroxietil almidn 71, 77 Hierro 51 deficiencia 186, 230, 231, 250 fuentes dietticas 234 ingesta diaria 51 metabolismo 51, 229 requerimientos en el embarazo 229 sobrecarga 161, 213, 262 tratamiento de la deficiencia 183, 187 Hipercalemia 163 Hiperviscosidad 212 Hipocalcemia 163 Hipotermia 165, 289 Hipovolemia 52, 304 causas 304, 314 clasificacin adultos 305 nios 315 correccin de 65 estimacin 286 nios 314 perodo postoperatorio 297 signos 238, 286 Hipoxia hipxica por anemia 34, 53 hipoxia hipxica 32, 53 hipoxia por stasis 36, 53 perodo postoperatorio 297 Hormona antidiurtica (HAD) 54 HTLV-I y II 154

Infecciones transmitidas por transfusin 16, 152 Injuria pulmonar asociada a transfusiones 152 Inmunosupresin 161 Insomnio familiar fatal (IFF) 158 Insuficiencia cardaca 171, 278

K
Kernicterus 199, 267

L
Leucocitos. Ver Glbulos blancos Leucofresis 135 Lista de chequeo para prescribir sangre 172 Llenado capilar 171, 305, 315, 312

M
Malaria 16, 156, 171, 178, 188, 189, 192 en el embarazo 232 nios 251 Mecanismo de Frank-Starling 35 Mielofibrosis 200 Monitoreando pacientes quemados 328 pacientes transfundidos 131 perodo postoperatorio 298 tamizaje y procesamiento de la sangre 13

N
Neonato. Ver Nios Nios acceso venoso 315 analgesia 298 anemia de clulas falciformes 261 anemia. Ver Seccin 11 concentracin de hemoglobina, normal 249 deficiencia de vitamina K 263 equipos de transfusin 259 hipovolemia, tratamiento 315 prdida de calor 316 prdida sangunea operatoria estimacin de 286 requerimientos de fluidos 64 requerimientos electrolticos 64, 290 signos vitales, normales, por edad 254 talasaemia 261 transfusin 256, 257 transfusin de recambio. Ver Transfusin volumen sanguneo 267, 286 Normovolemia 65, 285, 289, 310 signos de reestablecimiento 311

I
Ictericia 178, 221 neonatal 267 Incidencia de infecciones 16 Indice del tiempo de protrombina (ITP) 164 Indice internacional normalizado (INR) 164, 222 ciruga y INR 281 Infantes. Ver Nios

O
Osmosis 26 Oxgeno almacenamiento 31, 53

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INDICE

curva de disociacin 34, 37 cambios en la curva de disociacin 37, 54, 57, 205, 272 difusin 32 ecuacin de flujo 39 entrega 36 extraccin 38 liberacin 31, 36 saturacin 33, 53 suministro 31, 53, 285 clculo de 39 en la anemia crnica 57 mejoramiento de 60 suplementacin postoperatoria 297 transferencia 33, 53 transporte 31, 33, 35, 39, 52

P
Pacientes peditricos. Ver Nios Pancitopenia 200 Penta-almidn 77 Prdida sangunea. Ver tambin Hemorragia aguda 52 caractersticas clnicas 55 CID 221 deficiencia de vitamina K 222 gastrointestinal 224 respuestas compensatorias 53 trastornos congnitos hemorragparos y de coagulacon 214 crnica 56 caractersticas clnicas 58 respuestas compensatorias 57 durante el parto 230 estimacin de 286 permisible 288 ejemplos de casos clnicos 299, 300 Perflurocarbonos 77 Perodo de ventana 17, 153 Picadura de culebra 68 Plaquetas 29, 31 deplecin de 164 en pool 87 funcin en las unidades de sangre 81 riesgo de infecciones transmisibles por transfusin 87 separacin por afresis 88 Plaquetofresis 88, 94, 135, 201 Plasma 33, 75, 87 composicin 26 congelado en seco 75 derivados definicin 80 produccin 88 fraccionamiento 88 fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135, 219, 282 riesgo de infecciones transmisibles por transfusin 12, 89

riesgos 12 volumen en el embarazo 49, 229 restauracin de 53 Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135, 218, 282 Plasmafresis 13, 88 Plasmina 31 Policitemia infantes 273 Poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre 20 Posicin en Trendellemburg 283 Potasio concentracin en la unidad de sangre 81 requerimientos 64, 290 Pre-eclampsia 239 Presin de pulso 305, 315 Presin hidrosttica 27 Presin onctica 27 Presin parcial 31 Presin venosa central 311 Prevalencia de infecciones 17 Prevencin anemia en el embarazo 234 principios 60 anemia peditrica 252 enfermedad hemoltica del recin nacido 245, 267 malaria 194, 195 quemaduras 331 Productos sanguneos sintticos 77 Protrombina 99 Prueba cruzada 116 prueba cruzada electrnica 119 Pruebas de compatibilidad 18, 116 Prpura prpura post-transfusional 160 prpura trombocitopnica idioptica 281 prpura trombocitopnica trombtica 134

Q
Quelacin de hierro en pacientes dependientes de transfusin 213 Quemaduras 68. Ver Seccin 14 anemia 330 fluidos intravenosos 322, 325 injuria area 321 injuria por inhalacin 321 prevencin 331 profundidad de la quemadura 324 quemaduras graves, criterios para 325 quemaduras por fsforo 322 regla de los 9 322, 323 requerimientos de fluidos 326, 327 resucitacin por fluidos 325 rea de superficie quemada 322, 323 transfusin sangunea 326, 330 valorando la severidad de 322

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INDICE

R
Radiacin ionizante 200 Rasgo de anemia de clulas falciformes 208 Reacciones transfusionales aguda 132, 138, 145 anafilctica 151 contaminacon bacteriana y shock sptico 150 febril no-hemoltica 140, 212 hemlisis aguda intravascular 148 hemoltica 118, 148 injuria pulmonar asociada a transfusines 152 manejo 139, 141 monitoreo de 131, 139 prevencin 145 tarda 152 transfusin incompatible ABO 144 Recambio plasmtico 134 teraputico indicaciones 134 Recuperacin sangunea intraoperatoria 238, 296 contraindicaciones 296 ejemplos de casos clnicos 299, 300 Recuperadores de sangre 297 Reemplazo de fluidos perodo postoperatorio 298 trauma 309 Reemplazo de sangre planificando 290 Regla de los 9 322, 323 Reglas transfusionales glbulos rojos 118 plasma 118 Rehidratacin oral 69, 70 Resucitacin de fluidos 309, 314 Reticulocitos 182 Retorno venoso 36 Rh D antgeno D 118 incompatibilidad 243, 267 prevencin de la enfermedad Rh 245, 267 tamizaje de las mujeres embarazadas 244 Ringer lactato 65, 69, 71, 289, 309 Ruta de infusin intrasea 69, 315

S
Sangramiento gastrointestinal 224 manejo 224 transfusin 225 Sangre 27 coagulacin 30 componente 82 concentrado de glbulos rojos 83, 91 concentrado plaquetario 87, 93, 94 definicin 80 glbulos blancos 86 plasma 87, 95, 96 separacin 19, 82 suspensin de glbulos rojos 84, 91

decisiones sobre la prescripcin 170 glbulos blancos (leucocitos) 29 glbulos rojos (eritrocitos) 28 plaquetas 29. Ver Plaquetas plasma. Ver Plasma productos 80 caractersticas 89 concentrado de glbulos rojos 83, 91 concentrado plaquetario 87, 93, 94 definicin 80 filtrados 86 glbulos blancos 86 plasma 87, 95, 96 suspensin de glbulos rojos 84, 91 riesgo de transmisin de agentes infecciosos 12, 16, 88, 152 sangre total 80, 90 caractersticas 90 efectos sobre el almacenamiento 81 ventajas y desventajas 81 unidades de sangre leucodepletadas 86, 92, 201 uso apropiado de la 11, 19 Sangre total. Ver Sangre Seguridad sangunea 12 Sepsis 67, 171 shock sptico 150 tratamiento en nios 266 SIDA 196 Sfilis 16, 155 Signos vitales nios y neonatos 254 Sistema cardiovascular valoracin 304 Sistema fibrinoltico 284 Sistema nervioso central valoracin 309 Sobrecarga de volumen 151 Sodio requerimientos 64, 290 Solicitud de sangre 107 ciruga electiva 109 en emergencia 110 poltica 108 Solucin anticoagulante preservante 80 Solucin de Darrow 74 Solucin de Hartmann 65, 73 Solucin salina normal 65, 71, 73, 309 Soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73 Sulfato de cobre, mtodo 46 Sulfato de protamina 282 Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251

T
Talasemias 208, 261 Tamizaje en el embarazo 244 infecciones transmisibles por transfusin 16, 18, 152 tamizaje de la sangre 16, 152

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INDICE

Taponamiento cardaco 313 Tendencia hemorragpara 214 Testigos de Jehov 108 Tiempo de protrombina (TP) 164, 218, 221, 222, 223, 280 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) 164, 218, 221, 222, 280 Torniquetes, uso en ciruga 284 Toxoplasmosis 157 TRALI 152 Transfusin anemia de clulas falciformes 206 nios 261 anemia en el embarazo 235 anemia, hemoltica 191 anemia, severa crnica 185 autloga 294 cesrea 237 CID 222, 223, 241, 243 desrdenes malignos 262 determinado la necesidad 170, 171 efectos adversos 136 embarazo 237 en reas endmicas de malaria 173, 196 estrategias 292 fetal 244 G6FD 199 glbulos rojos nios 271 hemorragia obsttrica con CID 243 indicaciones nios 257 infecciones transmisibles 16, 152 intrauterina 246, 265 lista de chequeo para clnicos 172 malaria 194, 195 en embarazo 237 masiva 162, 292, 314 monitoreo 131, 133 neonatal 199, 259, 265, 272 nios 256, 259 perodo postoperatorio 298 plaquetas CID 223 ciruga 281 falla de mdula sea 200 nios 264 prctica clnica transfusional 21 preoperatorio 278 registros 131, 132 riesgos 11 sangre O negativa 292 supresin de mdula sea 200 talasemia 242 talasemia mayor 211 transfusin de recambio 199, 206, 267 anemia de clulas falciformes 206, 261

enfermedad hemoltica del recin nacido 268 neonatos 90, 91, 267 nios 261 urgente 309 nios 316 va cordn umbilical 245 VIH/SIDA 198 Transfusin masiva 162, 292, 314 Transfusin neonatal 200, 259 Transfusin plaquetaria CID 223 ciruga 281 nios 264 supresin de la mdula sea 200 Trastornos hemorragparos. Ver Hemostasis Trauma. Ver Seccin 13 Trombocitopenia ciruga 281 nios 263, 273 Trombosis 31

U
Unidades de sangre leucodepletadas (filtradas) 86, 92, 201 Uso apropiado de la sangre 11, 19

V
Vrices esofgicas 224 Vasodilatacin 35 Vasopresina 54 VCE. Ver Volumen de clulas empacadas VIH 16, 153, 196, 200, 232, 252 VIH -1 y VIH -2 17 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 16, 153 Viscosidad sangunea 57 Vitamina A 251 Vitamina B12 187, 251 deficiencia en el embarazo 232 tratamiento de la deficiencia 183, 187 Vitamina C 211, 213, 234, 251 Vitamina D 211 Vitamina K 222, 224, 263 deficiencia 224 neonatos 263 Volumen sanguneo 36 clculo de 28, 286 embarazo 229 nios y neonatos 267, 286 Volumen de clulas empacadas 47

W
Warfarina 207, 282 problemas de sangrados 223

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