Diabetes insipidus: principais aspectos e anlise comparativa com diabetes mellitus Diabetes insipidus: main aspects and comparative

analysis with diabetes mellitus

Danielly Mesquita Figueiredo 1; Flvia Lcia Abreu Rabelo2 Resumo
O diabetes mellitus uma doena caracterizada pelo excesso de acar no sangue e na urina. Os dois tipos mais comuns de diabetes so diabetes mellitus insulino-dependente e diabetes mellitus insulino resistente, e que ambos apresentam comprometimento da regulao da glicemia por ao da insulina. No entanto, existe outra forma de diabetes menos conhecida, mas no menos importante, o diabetes insipidus, que caracterizado por um distrbio na sntese, secreo ou ao do ADH (hormnio antidiurtico), que pode resultar em sndromes poliricas com excreo aumentada de urina hipotnica. Fisiologicamente, variaes na presso osmtica ativam osmorreceptores que estimulam a secreo do ADH e esse aumenta a reabsoro de gua nos tbulos coletores renais. O presente artigo prope revisar um estudo abrangente do diabetes insipidus, visando a uma anlise comparativa da incidncia, diagnstico, causas, tipos, tratamento e conseqncias entre diabetes insipidus e diabetes mellitus. Diabetes mellitus e insipidus so duas patologias diferentes com a nica semelhana que o prprio diabetes, isto , poliria estabelecida. O conhecimento das significativas diferenas entre as patologias estudadas importante, uma vez que o diabetes insipidus menos conhecido, porm pode levar a srias complicaes se no for adequadamente tratado. Palavras-chave: Diabetes. Insipidus. Mellitus. ADH.

Abstract
Diabetes mellitus is a disease characterized by the excess of sugar in the blood and urine. The two most common types of diabetes are insulin-dependent diabetes mellitus and insulin-resistant diabetes mellitus, both presenting glycemic regulation-damage caused by insulin. Nevertheless, there is another type of diabetes that is less known but not less important, the diabetes insipidus, which is characterized by a problem with the synthesis, secretion or action of the ADH (anti-diuretic hormone) that can result in polyuric syndromes with increased excretion of hypotonic urine. Physiologically, variations in the osmotic pressure activate osmoceptors that stimulate the ADH secretion, increasing water reabsorption in the kidney collection tubes. This article intends to revise a wide-ranging study on diabetes insipidus, aiming at a comparative analysis of the incidence, diagnosis, causes, types, treatment and consequences between diabetes insidipus and diabetes mellitus. Diabetes mellitus and insipidus are two different pathologies with a single similarity that is the diabetes itself, that is, the polyuria established. The knowledge of the significant differences between the pathologies studied is important once diabetes insipidus is less known, but can lead to serious complications if not properly treated. Key words: Diabetes. Insipidus. Mellitus. ADH.

Biloga. Universidade Federal de Lavras. Departamento de Cincia de Alimentos. Lavras MG. Cep:37200-000. E-mail: daniellymesquita@gmail.com. Doutora em Bioqumica e Imunologia. Universidade Vale do Rio Doce. Faculdade de Cincias da Sade FACS. Governador Valadares MG. CEP: 35020-220. E-mail: flaviarabelo@univale.br.
Recebido para publicao 12/05/08 Aprovado em 12/03/09

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Introduo
O diabetes uma doena caracterizada pelo excesso de acar no sangue (glicemia) e na urina (glicosria). Pode ser classificada de acordo com sua patognese, em diabetes mellitus tipo 1 ou insulinadependente, diabetes mellitus tipo 2 ou insulinaindependente, diabetes gestacional e diabetes insipidus (HALPERN, 2000; LENHINGER; NELSON; COX, 2000). O diabetes mellitus tipo 1 uma doena metablica,crnica,causada pela deficincia ou ao inadequada de insulina. Em pacientes com diabetes tipo 1 sintomticos, comum a poliria, polifagia, polidipsia, perda de peso e alteraes visuais. Os pacientes podem sofrer complicaes crnicas como aterosclerose, infarto do miorcrdio, alm de se tornarem mais susceptveis a infeces como carbnculos e furunculose generalizada (GAW et al., 2001; LENHINGER; NELSON; COX, 2000 ). O diabetes mellitus tipo 2 um distrbio comum em que o fator hereditrio e a obesidade apresentam importncia maior que no diabetes mellitus tipo 1. Os pacientes diabticos tipo 2 produzem insulina normalmente, porm suas clulas so incapazes de usar toda a insulina secretada pelo pncreas, fazendo com que os nveis de insulina permaneam altos no sangue, esse fenmeno conhecido como resistncia insulina. Os diabticos tipo 2 tambm apresentam poliria, polidipsia e polifagia, alm de alteraes visuais e feridas de difcil cicatrizao (GAW et al., 2001). O diabetes mellitus gestacional inicia quando o corpo no consegue energia suficiente para a gravidez. Sem insulina suficiente e com concentrao de hormnio do crescimento elevado determinando resistncia perifrica glicose e conseqente hiperglicemia, a glicose no consegue sair do sangue e transformar-se em energia. Esta se instala mais comumente em gestantes que ganham muito peso durante a gravidez e poder acarretar complicaes tanto para a me como para o feto (CAMPOS, 2004; HALPERN, 2000). 156

O diabetes insipidus (DI) caracterizado por um distrbio na sntese, secreo ou ao do ADH (hormnio anti-diurtico), que podem resultar em sndromes poliricas, em que ocorre excreo aumentada de urina hipotnica, resultante da ingesto excessiva de gua, ou alteraes nos canais de aqaporina-2 (AQP2). A hiponatremia pode ocorrer por depleo de sal, mecanismos dilucionais ou metablicos (NAVES et al., 2003). Os mecanismos envolvidos na resistncia perifrica ao do ADH levam ao diabetes insipidus nefrognica, j aqueles relacionados sntese e secreo do hormnio levam ao diabetes insipidus central ou neurognico (NAVES et al., 2003). O diabetes insipidus gestacional um caso raro, e nela, durante a gravidez, ocorre uma excessiva degradao do ADH por uma vasopressinase produzida pela placenta (NAVES et al., 2003). Considerando o conhecimento pouco difundido sobre o diabetes insipidus, bastante relevante a importncia de um estudo da doena, uma vez que a mesma pode trazer muitas complicaes ao indivduo se no for devidamente tratada. Seu diagnstico correto imprescindvel para o tratamento, portanto se o medicamento prescrito no for especfico, a farmacoterapia no alcanar xito, alm de poder agravar o quadro clnico do paciente. A escassez de material bibliogrfico disponvel acerca dos vrios aspectos do diabetes insipidus, incluindo patognese, sintomas, diagnstico, tratamento, prognstico e incidncia, justifica a importncia desse trabalho. Alm disso, torna-se importante traar um paralelo entre os principais aspectos dos diferentes tipos de diabetes, com o objetivo de possibilitar uma distino mais clara entre essas patologias, evitando, assim, diagnsticos e tratamentos inadequados, principalmente em relao ao diabetes insipidus. O presente artigo prope revisar um estudo abrangente sobre o diabetes insipidus, enfatizando

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suas causas, tipos, conseqncias, diagnstico diferencial, complicaes e incidncia da doena. Do mesmo modo, faz-se uma anlise paralela entre os principais aspectos do diabetes insipidus e dos outros tipos de diabetes.

e isso faz com que esta enfermidade se associe polidipsia e a elevada ingesto de lquido.

Causas e sintomas
O diabetes insipidus engloba formas diferentes, na qual cada uma tem uma causa especfica, por isso elas devem ser tratadas de forma individual. Os principais sintomas so a poliria e polidipsia, com preferncia por lquidos gelados, de incio habitualmente abrupto na DI central. J a nictria est quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrognica, mas geralmente no observada nos casos de polidipsia primria ou psicgena (NAVES et al., 2003). A forma mais comum causada por uma deficincia de vasopressina ou hormnio antidiurtico (ADH), que habitualmente atua sobre os rins, diminuindo a excreo urinria ao incrementar a concentrao de urina. Esse tipo de diabetes insipidus se deve a destruio da parte posterior da hipfise, local de armazenamento de vasopressina. Por isso, comumente chamado de diabetes insipidus hipofisrio. Tambm conhecido como DI central ou neurognico. A hipfise posterior pode ser destruda por uma variedade de transtornos secundrios incluindo tumores, infeces, traumatismos cranianos, infiltraes, enfermidades autoimunes e vrios fatores hereditrios. Estes ltimos podem ser identificados devido presena de DI em crianas cujos antecedentes (pais, familiares) apresentem a mesma desordem (BERNAL MIZRACHI, 2003). Uma deficincia primria de ADH durante a gravidez e resulta uma excessiva degradao desse hormnio por uma vasopressinase produzida pela placenta, chamado diabetes insipidus gestacional (NAVES et al., 2003). Um outro tipo de DI causado pela incapacidade de resposta renal frente ao efeito antidiurtico de quantidades normais de vasopressina. Esse tipo de DI denomina-se diabetes insipidus nefrognico, e pode originarse a partir do uso de diferentes medicamentos, drogas, ou de enfermidades renais que incluem 157

Diabetes insipidus (DI)

A neurohipfise ou hipfise posterior integra um sistema conhecido como hipotlamo-hipofisrio que produz a vasopressina ou hormnio antidiurtico (ADH). O diabetes insipidus uma condio incomum na qual a urina no concentrada, e sim diluda ou semelhante gua. A concentrao urinria que ocorre em pessoas normais devida secreo desse hormnio antidiurtico (ADH) pela poro posterior da glndula hipofisria e pela ao deste hormnio nos rins, onde ocorre concentrao urinria e o dficit do ADH causa o diabetes insipidus (CAMPOS, 2003; SANCHEZ, 1983). O diabetes insipidus (DI) caracterizado pela emisso de grandes volumes de urina (poliria), abundante ingesto de lquidos, devido sede constante (polidipsia) e insacivel. Causa sintomas como nictria (aumento de excreo urinria noite), ou enurese (excreo involuntria de urina durante o sono). A mico se v incrementada devido urina no se encontrar em sua concentrao normal. Conseqentemente, em vez de apresentar colorao amarela, esta se apresenta de cor plida, incolor e de aparncia aquosa, e sua concentrao plasmtica de sdio baixa (hiponatremia) (JAKOBY, 2003; ROBERTSON, 2003). O diabetes insipidus se caracteriza pela gerao de grandes volumes de urina diluda. Os mecanismos dessa enfermidade so: 1. Quantidade insuficiente de vasopressina: diabetes insipidus central ou neurognico. 2. Falha da resposta renal vasopressina circulante: diabetes insipidus nefrognico. As perdas de grandes volumes de urina diluda levam a uma desidratao celular e extracelular,

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defeitos genticos hereditrios como mutao recessiva ligada ao cromossomo X no receptor da vasopressina (GUYTON; HALL, 2002; KOREN, 2003; NGUYEN; NIELSEN; KURTZ, 2003). Outra forma de DI ocorre quando o efeito da vasopressina inibido pela ingesto abundante de lquidos. denominada polidipsia primria, e, na maioria das vezes causada por uma anormalidade no centro regulador da sede, localizada no hipotlamo. Este subtipo conhecido como diabetes insipidus dipsgeno ou psicgeno e muito difcil diferenci-la da DI hipofisria, dado que ambas podem se originar dos mesmos transtornos cerebrais. Alm do mais, muitas das vezes a DI dipsgena tem causa idioptica, e outras enfermidades psiquitricas (ROBERTSON, 2003).

tratamento algum para a forma hereditria, assim esta permanece por toda a vida. Atualmente existem tratamentos parciais que podem reduzir os sinais e sintomas do DI nefrognico (KOREN, 2003; NGUYEN; NIELSEN; KURTZ, 2003). Diurticos, principalmente tiazdicos e amilorida, alm de agentes antiinflamatrios no-esterides (AINEs), so importantes opes teraputicas para o tratamento crnico do DI nefrognico (HASSAN, 1990; ROBERTSON, 1995; ROBERTSON, 2001; VILAR; LEAL, 2001). Muitas vezes, fazse necessria a associao das duas classes de medicamentos. A combinao e a dose ideais devem ser determinadas empiricamente para cada paciente. Geralmente, o tratamento reduzir o volume urinrio em 50% a 70% (ROBERTSON, 1995; ROBERTSON, 2001). Os diurticos tiazdicos representam a terapia de escolha para o DI nefrognico. A amilorida na dose de 5 a 20mg/dia (DE MARCO; LIBERMAN, 2002; SINGER; OSTER; FISHMAN, 1997; VILAR; LEAL, 2001) constitui a melhor opo para o tratamento do DI nefrognico causado pelo ltio (SINGER; OSTER; FISHMAN, 1997; STONE, 1999). Pode tambm ser til em outras formas de DI nefrognico, mas menos eficaz do que os tiazdicos por induzir uma menor contrao do volume extracelular (STONE, 1999). A combinao dos dois diurticos pode, contudo, propiciar um efeito antipolirico aditivo, bem como prevenir ou atenuar a hipocalemia induzida pelos tiazdicos (SINGER; OSTER; FISHMAN, 1997). Tambm no DI dipsgeno, o dDAVP diminui a excreo urinria, assim como no DI hipofisrio, mas no primeiro (DI dipsgeno) no se anula a sede excessiva e h um aumento do consumo de lquidos. Assim, isto resulta numa intoxicao hdrica, condio que se associa a sintomas como cefalias, anorexia, nuseas, e uma diminuio anormal da concentrao plasmtica de sdio (hiponatremia). Por isso e por no contar com os meios adequados para corrigir a sede intensa, at hoje o DI dipsgeno

Tratamento do diabetes insipidus

O DI hipofisrio permanente e no pode ser curado (AAFP, 2007), mas seus sintomas podem ser completamente controlados por meio de diversas drogas, entre as quais se encontra uma forma modificada da vasopressina conhecida como desmopressina ou dDAVP (AAFP, 2007). Devido ao DI hipofisrio estar associado tambm carncia de outros hormnios de origem hipofisria, s vezes tratamentos para essas anormalidades tambm so requisitados (BERNALMIZRACHI, 2003; ROBERTSON, 2003). O diabetes insipidus gestacional tambm tratado com dDAVP, mas, neste caso, tanto a deficincia do hormnio como o diabetes insipidus desaparecem entre 4 e 6 semanas depois do parto, momento no qual o tratamento com dDAVP suspenso (ROBERTSON, 2003). J o diabetes insipidus nefrognico no pode ser tratado com dDAVP, e dependendo da causa que o originou, pode no ser curado, suspendendo-se o medicamento em questo, ou tratando a enfermidade de base. At os dias de hoje, no foi encontrado 158

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no tem tratamento algum, a no ser para certos sintomas conflituosos, como a nictria, em que se recomendam pequenas doses de dDAVP noite antes de dormir (ROBERTSON, 2003).

Diabetes mellitus tipo e tipo versus diabetes insipidus

O diabetes mellitus amplamente reconhecido como a causa habitual de polidipsia e poliria, a possibilidade de encontrarmos frente a um diabetes insipidus (DI) passada despercebida. muito importante ter o conhecimento sobre o diabetes insipidus, pois seu diagnstico errado ou tardio pode levar a uma desidratao severa com dano cerebral irreversvel, inclusive a morte.

Diabetes insipidus no sinnimo de diabetes mellitus. Ambos possuem caractersticas parecidas, como um incremento de excreo urinria associada a uma sede constante. No obstante, em seus aspectos restantes, incluindo causas e tratamento, so completamente diferentes. s vezes o diabetes insipidus chamado de diabetes da gua, para diferenci-lo do conhecido diabetes mellitus ou diabetes do acar (ROBERTSON, 2003). O diabetes mellitus tipo 1 geralmente ocorre em pessoas com menos de trinta anos (Tabela 1), apresentam-se com baixo peso, tem pouca ou nenhuma insulina endgena, inicia-se rapidamente, a cetose comum, produz anticorpos contra as ilhotas de Langerhans ocorrendo destruio auto-imune das clulas das ilhotas pancreticas, polignico, h fatores ambientais implicados (vrus e toxinas).

Tabela 1. Diabetes mellitus tipo I e II versus Diabetes insipidus (Adaptado de GAW et al., 2001). Caractersticas Clnicas Idade Peso Poliria Polidipsia Etiologia DMDI (Tipo I) < 30 anos Baixo Sim Sim Destruio auto-imune das clulas das ilhotas pancreticas Polignico Vrus e toxinas implicados DMNDI (Tipo II) > 40 anos Normal ou aumentado Sim Sim Obscura. Secreo prejudicada de insulina e resistncia insulina Forte Obesidade, inatividade fsica DIABETES INSIPIDUS Qualquer Idade Baixo Sim Distrbios na secreo ou ao do ADH Forte Drogas e agentes qumicos

Associaes genticas Fatores ambientais

O diabetes mellitus tipo 2, geralmente ocorre em indivduos com mais de quarenta anos, que apresentam peso normal ou aumentado. Inicia-se de forma lenta, ocorrendo cetose sob estresse, est presente a insulina endgena, no h produo de anticorpos contra as ilhotas de Langerhans, sendo a secreo de insulina prejudicada com resistncia

insulina. Tem uma forte associao gentica, e fatores como obesidade e inatividade fsica complicam a doena. O diagnstico de ambos (tipo 1 e 2) feito por meio da anlise da urina (glicose, cetonas ) e glicose sangnea (GAW et al., 2001; HALPERN, 2000). 159

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O diabetes insipidus pode ocorrer em qualquer idade, e quando de origem gentica os sintomas geralmente comeam aparecer aps 1 ano de idade. Ocorre perda de peso, devido perda de lqido constante. Ocorre devido sntese, secreo ou ao inadequada do hormnio antidiurtico (ADH). Pode ser adquirida por uso de drogas, medicamentos, distrbios hidroeltricos (hipercalcemia, hipercalciria), doenas sistmicas, tumores, infeces. Fatores genticos, como defeitos no receptor da vasopressina (V2R) ou no receptor da aqaporina (AQP2), caracterizam o diabetes insipidus herdado. A falta da ingesto de lquidos pode levar desidratao (NAVES et al., 2003; NGUYEN; NIELSEN; KURTZ, 2003; SHALEV et al., 2004). O diagnstico feito pela anlise da urina (osmolaridade) e do sangue (concentrao), alm de tomografia computadorizada e ressonncia magntica (ROBERTSON, 2003).

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Concluso
Pouca relao existe entre diabetes mellitus e insipidus, uma vez que vrios de seus aspectos so diferenciados, a comear pela patognese. O conhecimento das significativas diferenas entre as patologias estudadas importante, uma vez que o diabetes insipidus menos conhecido, porm pode levar a srias complicaes se no for adequadamente tratado.

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