Crescimento e desenvolvimento craniofacial: estimativa da maturidade biológica

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL:
DIAGNSTICO AVALIAO DA MATURIDADE BIOLGICA

Alcion Alves Silva
Mestre em Ortodontia Doutor em Odontologia
SILVA, Alcion Alves. Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial So Pulo:Santos, 2006.
Introduo Na prtica clnica das profisses da rea da sade, em particular aquelas que consideram o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial como fator contribuinte para a expresso dos desvios da normalidade ou como elemento que favorece a efetividade da terapia, estimar a maturidade do paciente uma questo fundamental. Para as especialidades de ortodontia, odontopediaria e ortopedia funcional dos maxilares, a interveno clnica, planejada de modo correto, aplicada no perodo de crescimento adequado, sobre o stio craniofacial alvo; torna mais efetiva a terapia. Isto porque reduz a severidade das desarmonias dento - esquelticas atravs de uma biomecnica mais simples, pois atua em sinergia com os processos biolgicos do organismo; o que tambm favorece a estabilidade ps-tratamento 53.
Contedo extrado de: Silva, Alcion Alves. Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial. So Paulo:Santos, 2006.
A estimativa da maturidade individual um parmetro que deve ser interpretado sobre os fundamentos do crescimento craniofacial. Neste aspecto, releva a dinmica do processo e em particular do surto puberal de crescimento, por ser a fase de maior expresso do fenmeno, considerando o interesse clnico. O conceito de maturidade diz respeito relao entre o momento biolgico do indivduo e o tempo, porm nem sempre estas variveis ocorrem em sincronia. Em grupos de crianas do mesmo sexo e idade cronolgica, pode existir diferena na idade biolgica entre os indivduos. Este fenmeno geralmente ocorre nos estgios iniciais da adolescncia ou durante o estiro de crescimento da puberdade 6. O desencadeamento da puberdade esta vinculado ao processo de maturao do organismo, no qual o hipotlamo passa a ser menos sensvel retroao hormonal, iniciando a liberao de gonadotrofinas. Esta fase de desenvolvimento relaciona-se de modo mais adequado com a idade ssea do que cronolgica. Apenas a idade cronolgica (perodo de tempo compreendido entre a fecundao e a idade em que o indivduo se encontra), tem sido considerada critrio insuficiente para a avaliao da maturidade do indivduo 45. A Idade ssea proposta como um ndice, indicador do desenvolvimento do esqueleto, relacionado ao estgio de maturidade 36, 37. O interesse clnico desta medida refere-se estimativa do potencial de crescimento do indivduo; em conseqncia, a possibilidade da utilizao de recursos teraputicos quais dependem deste processo para sua eficcia 53. O objetivo deste captulo fundamentar o leitor sobre: Processo de crescimento quanto s particularidades da regio craniofacial, quais so: antropolgicas, anatmicas, fisiolgicas, cronobiolgicas e funcionais; Tcnicas propostas para estimar a idade ssea, bem como as possibilidades e limitaes quanto preciso (reprodutibilidade) e validade (acurcia) destes exames, segundo os princpios da prtica clnica baseada em evidncias; CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL O processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial apresenta particularidades em relao s outras regies do corpo. Enquanto para o crescimento em estatura, o principal mecanismo est relacionado epfise dos ossos longos; no crnio e na face, uma srie de outros mecanismos, combinados, participa deste processo. Para compreender o modo com que o crescimento craniofacial se expressa, necessrio atentar que a regio constituda por diferentes tecidos (conjuntivo, cartilagem, osso, msculo). As caractersticas histolgicas determinam respostas distintas aos estmulos epigenticos e extrnsecos (teraputicos); e.as caractersticas anatmicas representam os limites fsicos para a terapia, pois so variaes que se sobrepuseram durante o processo evolutivo. Evoluo e Biomecnica do Complexo Craniofacial cerca de 100.000 anos, na frica, surgiu o Homo sapiens. Os fsseis deste perodo sugerem que a reduo das demandas fsicas sobre o corpo e sistema mastigatrio provocadas pelas modificaes do ambiente e inovaes tecno-culturais durante o processo evolutivo, resultaram em mudanas biomecnicas do complexo craniofacial. Entre as caractersticas significativas, a robustez facial diminuiu, com reduo do tamanho da face superior e da
mandbula, especialmente nas regies de inseres musculares. Tambm houve diminuio da projeo dos arcos superciliares, da espinha nasal anterior e dos dentes anteriores 53. A evoluo provavelmente ocorreu em decorrncia de duas presses seletivas (hiptese da seleo natural) 15, 53: Necessidade de proteo dos rgos neuro-sensoriais esta presso seletiva determinou a estrutura fundamental da regio craniofacial, comum a todos os indivduos da espcie. So caractersticas a forma e posio das rbitas, da abertura piriforme, condutos auditivos, cavidade bucal e a relao entre a cabea e a coluna vertebral; Variaes do esqueleto em decorrncia da exigncia miofuncional no momento em que o homem passou de caador/coletor para agricultor; desenvolveu ferramentas que substituram as funes dos dentes, relacionadas defesa, agresso, corte e mastigao. Com a menor exigncia funcional dos msculos, o esqueleto facial respondeu atravs da reduo da protruso facial, num processo de remodelamento denominado braquicefalizao (Figura 1).
Figura 1 Durante a evoluo da espcie, o processo de barquicefalizao provocou a reduo da protruso facial devido a menor exigncia mio-funcional.
Aps muitas geraes expostas s presses seletivas, as populaes modernas passaram a apresentar, no aspecto biomecnico, cada parte do esqueleto craniofacial adaptada para dispersar as foras geradas pela funo muscular 53. As suturas e cavidades pneumticas, quais se deformam em resposta as foras, contribuem para reduzir o estresse, resultando em poucas regies de fadiga, desde que a relao oclusal e a fisiologia dos movimentos mastigatrios estejam normais. Para explicar a arquitetura craniofacial atual, foi proposto o Modelo da Disposio Rgida" (Rigid Frame Model), segundo o qual, em norma lateral, so identificados 3 pilares estruturais verticais na face 53. 1) O primeiro pilar (pilar canino), dispersa as foras geradas na regio dos dentes anteriores e caninos, delineando linhas de estresse atravs das regies naso-maxilar e fronto-maxilar, adaptadas a resistir s foras de compresso, flexo e cisalhamento; 2) O segundo pilar (pilar zigomtico) dispersa foras geradas na regio dos pr-molares, delineando linhas de estresse atravs da regio fronto-zigomtica. Adaptado a resistir foras de tenso, flexo e cisalhamento; 3) O terceiro pilar (pilar pterigide), dispersa as foras geradas na regio de molares, delineando linhas de estresse atravs da regio ptrigo-palatina.
A base craniana a regio final de disperso das foras geradas pela mastigao. A articulao dos pilares anteriores (caninos e zigomticos) com a regio anterior do osso frontal exige deste uma seo transversal ampla na direo da deformao (horizontal); com reforo na regio da glabela e arcos superciliares para resistir s foras de flexo. Tal seco rgida representada pelos pilares sseos ptrigo-esfeno-frontais, pares, simtricos e articulados na regio mdio-frontal, representando uma entidade embriolgica, anatmica e funcional homloga da mandbula (Figura 2).
Figura 2 Biomecnica do complexo craniofacial. esquerda representao dos pilares verticais: pilar canino (azul), pilar zigomtico (rosa) e pilar pterigide (verde). direita representao (vermelho) do pilar horizontal (ptrico-esfeno-frontal), homlogo mandbula.
De acordo com as caractersticas filogenticas (relacionadas espcie) e biomecnicas, invariveis; o processo de crescimento craniofacial se expressa, apresentando variaes ontogenticas (relacionadas a cada indivduo) atravs de vrios mecanismos. Mecanismos de Crescimento Os mecanismos referem-se s diversas adaptaes do complexo craniofacial para expresso do processo de crescimento, geralmente relacionadas s exigncias biomecnicas (disperso de foras) e necessidades biolgicas (prioridade de crescimento para certas regies). Sob estes aspectos, existem particularidades que caracterizam os mecanismos de crescimento para cada estrutura anatmica. Calvria As unidades sseas que formam a calvria so de origem intramembranosa, com aspecto morfolgico laminar. A expresso do crescimento nesta regio est associada matriz funcional neuro-cranial (matriz funcional capsular). O mecanismo de crescimento tem como principal componente o sistema de suturas, com grande atividade durante o perodo fetal e o primeiro ano de vida extra-uterina (Figura 3). Evidncia deste crescimento acelerado em idade precoce que at os 6 meses, o permetro ceflico maior que o torcico. Nesta fase, o mecanismo de remodelao mantm a proporcionalidade entre as diversas unidades esquelticas. Aps a interdigitao das suturas na idade adulta, as membranas periosteais e endosteais representam o nico modo de remodelao da regio 53.
Figura 3 Ossos da calvria desarticulados, evidenciando as regies de rpido crescimento representadas pelas suturas.
Distrbios do processo de crescimento da calvria podem ocorrer quando uma ou mais suturas apresentam fechamento precoce. A craniosinostose gera o redirecionamento do crescimento normal da calvria, o que causa uma dismorfologia caracterizada de acordo com a sutura afetada. Embora esta anomalia afete as suturas da calvria, evidncias sugerem que o crescimento da base craniana, em algum grau comprometido, evidenciando a inter-relao de crescimento entre as diversas unidades esquelticas craniofaciais 53. Base do Crnio A base do crnio formada em sua maior parte por ossificao endocondral. O incio da ossificao desta regio ocorre aps o das bases apicais, definindo os ossos etmide, esfenide e occipital. Com a substituio do modelo cartilaginoso por tecido sseo, permanecem nas regies articulares apenas bandas de cartilagem denominadas sincondroses. As principais so: sincondrose intra-occipital, inter-esfenoidal, esfeno-occipital e esfenoetmoidal; das quais as 2 ltimas apresentam maior contribuio para o crescimento anteroposterior da base do crnio (Figura 4). A maior parte da dimenso basicraniana se estabelece em fase precoce (prximo aos 7 anos) e influencia as caractersticas faciais que se expressam mais tarde. Esta observao aplica-se em particular as dimenses antero-posterior e transversal da maxila, devido ntima relao anatmica entre as partes; e a distncia bicondilar da mandbula, considerando a situao das articulaes temporo-mandibulares. Regies como dos seios esfenoidal e frontal, contribuem como reas de compensao entre os distintos padres de crescimento do condrocrnio e do desmocrnio, quando avaliado sobre um dos prismas da bioengenharia 53.
Figura 4 Base do crnio com a indicao das regies de articulao cartilaginosa (sincondroses). Contedo extrado de: Silva, Alcion Alves. Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial. So Paulo:Santos, 2006.
Em distrbios hereditrios do crescimento sseo como a acondroplastia (displasia hereditria de carter autossmico dominante), ocorre ossificao precoce das sincondroses, limitando o crescimento da base do crnio, e de forma secundria da maxila, culminando com o desenvolvimento de malocluses. Distrbios endcrinos, como doenas da tireide tambm podem afetar o crescimento das sincondroses 53. Regio Naso-maxilar A maxila inicia seu desenvolvimento prximo regio anterior do condrocrnio, atravs de formao ssea intramembranosa. Aps a mineralizao, o mecanismo de aposio e reabsoro superficial e nas sutura, responsvel pelo crescimento da regio; e o processo de remodelao, responsvel pela manuteno da proporcionalidade (Figura 5).
Figura 5 Resultante do deslocamento da regio naso-maxilar.
Simultaneamente com o movimento para frente e para baixo de todo o complexo nasomaxilar, ocorre reabsoro ssea na superfcie do soalho nasal e aposio na superfcie oral (palatina), potencializando o movimento antero-inferior (Figura 6).
Figura 6 Campos de aposio e reabsoro ssea.
A aposio ssea nas regies da tuberosidade, suturas e margens alveolares contribui para manter a proporo e posio espacial do palato em relao ao forame magno, tornando possvel o fechamento do velo faringe. A regio alveolar anterior responde ao das foras musculares. Apresenta geralmente, na sua superfcie anterior, uma rea de reabsoro; em compensao, na superfcie palatina, aposio. Combinados, estes campos, com o de aposio das superfcies externas dos ossos nasais e de reabsoro das superfcies dos maxilares e zigomticos, resultam na projeo da rea nasal e na definio da espinha nasal anterior (Figura 7).
Figura 7 Campos de reabsoro ssea.
O crescimento transversal da maxila depende da sutura palatina e da neoformao ssea nas regies laterais dos processos alveolares (Figura 8).
Figura 8 Suturas na regio palatina.
O deslocamento ntero-inferior da regio naso-maxilar aumenta a profundidade das fossas nasais (Figura 9). A largura da cavidade nasal aumenta em conseqncia da aposio ssea na superfcie externa das paredes nasais e do crescimento lateral do soalho orbital, deslocando as rbitas para lateral 53.
nasais.
Figura 9 Relao entre o crescimento antero-posterior da maxila e a profundidade das fossas
Como o soalho das rbitas tambm forma o teto do sinus maxilar, este sofre um aumento das suas dimenses, associado ao deslocamento da maxila, representando uma rea de adaptao ao crescimento da regio suborbital. Mandbula A mandbula desenvolve-se como uma cartilagem do primeiro arco farngeo. Sua ossificao inicia-se pela regio prxima ao forame mentoniano, ao redor da cartilagem de Meckel, a qual se degenera aps o desenvolvimento mandibular 5, 9, 53. Anterior ao forame mentoniano, a mandbula formada por ossificao endocondral; posterior a este, por ossificao intramenbranosa. A cartilagem condilar desenvolve-se independente da cartilagem de Meckel, no bordo posterior da regio de formao intramembranosa da mandbula. Aps degenerada, o remanescente da cartilagem de Meckel formar parte de 2 ossculos do ouvido mdio (Mleus e Incus), e seu pericndrio dar origem ao ligamento esfeno-mandibular (Figura 10).
Figura 10 Embriognese da mandbula.
Diferente da maxila, a mandbula no apresenta suturas, seu crescimento ocorre atravs de dois mecanismos distintos. O primeiro relacionado dimenso transversal e o segundo dimenso antero-posterior; alm dos processos de aposio e reabsoro, que ocorrem em todas as superfcies. A dimenso transversal da mandbula estabelecida em idade precoce, atravs da distncia bicondilar na regio posterior e pela ossificao da snfise mentoniana na regio anterior. No aspecto clnico, este fator limita as possibilidades teraputicas relacionas expanso desta estrutura 8, 53. O cndilo foi, por muito tempo, considerado como um centro relacionado ao crescimento antero-posterior da mandbula. Atualmente est mais sedimentada a hiptese de que a ocluso dentria fornece sinais proprioceptivos reguladores, para o ajuste preciso de uma posio espacial estvel para a mandbula, proporcional ao crescimento da maxila 53. Tal hiptese explica de modo mais satisfatrio como a mandbula pode se adaptar s influncias do ambiente. Caso o fenmeno estivesse sob total controle gentico, seria uma desvantagem para a sobrevivncia da espcie, alm do que no responderia aos estmulos teraputicos ortopdicos, sendo ento um paradoxo. Os diversos mecanismos responsveis pelo crescimento craniofacial esto relacionados de modo ntimo ao fator tempo. A expresso do processo de crescimento varia conforme o
estgio de maturidade do indivduo, obedecendo a um aspecto geral (cronobiologia geral do organismo), tanto quanto a individualidade fisiolgica (cronobiologia individual dos sistemas fisiolgicos) 53. Aspectos Gerais do Processo de Crescimento em Relao ao Tempo Quando o profissional busca estimar o estgio de maturidade do paciente, est de forma implcita aceitando que a expresso do processo do crescimento e desenvolvimento craniofacial varivel e limitada em relao ao tempo. Variao da Expresso do Crescimento em Relao ao Tempo A variao do crescimento ocorre a cada fase da vida do indivduo, relacionada caractersticas como 53: Ritmo a variao da expresso do processo, evidenciado pelas fases de estiro (crescimento rpido) e repleo (crescimento lento); Intensidade refere-se quantificao do grau de atividade do processo, expresso forte ou fraca, considerando cada momento em relao a uma srie de outros; Magnitude diz respeito qualidade do processo em relao ao potencial gentico do indivduo. Quando se procede a uma interveno clnica atravs da indicao de um aparelho ortopdico, estas caractersticas devem ser consideradas para a efetividade da terapia. O ritmo e a intensidade da expresso do crescimento podem variar devido s condies ambientais e epigenticas do paciente, alterando a magnitude do fenmeno. Limitao da Expresso do Crescimento O crescimento um fenmeno caracterstico dos indivduos jovens, tem como objetivo biolgico, possibilitar em todos os nveis a maturidade funcional e reprodutiva do organismo. Tal fato suportado pela evidncia que uma clula, tecido, rgo, sistema ou organismo, depois de capacitado a realizar sua funo, tem o potencial de crescimento encerrado 36. Aps atingido este objetivo, no existe mais a expresso do crescimento 53. Esta dinmica do processo de crescimento e desenvolvimento pode ser observada sob dois aspectos: quando se considera a cronobiologia geral do organismo e a cronobiologia individual dos tecidos. Cronobiologia Geral do Organismo Refere-se ao aspecto geral da biologia do organismo. Envolve vrias fases, a iniciar pela morfognese da estruturas at o envelhecimento, entre as quais ocorre o crescimento, a maturidade e a remodelao 16, 19, 25 (Quadro 1).
Quadro 1 - Cronobiologia do organismo.
Fase 1 - Aps a fertilizao do ovo e formao do zigoto, se inicia o processo de formao das estruturas. Esta fase se estende at a 8a semana de vida intra-uterina (VIU) (perodo embrionrio) 41 e tem por objetivo, formar tecidos, rgos e sistemas; porm com menor dimenso que a estrutura madura, em conseqncia, sem possibilidade de execuo funcional; Fase 2 - O crescimento tem seu pico durante o perodo fetal (9a semana de vida intrauterina ao nascimento) 20. Neste, as funes incondicionadas, prioritrias para a manuteno das necessidades vitais bsicas, apresentam maturao precoce em relao s funes condicionadas. O processo se continua com menor magnitude aps o nascimento, at a aquisio da completa maturidade funcional do organismo; Fase 3 - No momento em que as estruturas em crescimento tornam-se aptas a execuo funcional, o crescimento tende a cessar (DESCHAMPS, 1980), Os aparelhos ortopdicos funcionais geralmente no possuem efetividade aps este perodo 20, restringindo-se apenas remodelao ssea; Fase 4 Na fase adulta, o organismo mantm ativo apenas o mecanismo de remodelao, com o objetivo de manuteno das estruturas existentes 6, 18, 25, em resposta s exigncias miofuncionais; Fase 5 - Durante a vida o organismo sujeito a um conjunto de processos que levam involuo ou deteriorao morfofuncional, conhecido como envelhecimento. Nesta fase observa-se: reduo da massa protica, rigidez de tecidos (artrias, cristalino, pele), acmulo de gordura, reduo da taxa mineral, da velocidade de conduo nervosa, da taxa de metabolismo basal, da capacidade imunolgica e do dbito crdio-pulmonar. As estruturas que compem o sistema estomatogntico tambm so afetadas pelo envelhecimento 19. Na regio alveolar observada rarefao ssea decorrente do dficit dos hormnios sexuais. A articulao steo-dentria (gonfose) apresenta alterao na disposio de suas fibras perdendo suas propriedades mecnicas. O esmalte dentrio apresenta hiperpigmentao, abraso e reduo da permeabilidade (provavelmente relacionada diminuio do material interprismtico). A dentina aumenta seu volume e torna-se menos permevel, reduzindo o espao da cmara pulpar. A polpa apresenta reduo do nmero de fibroblastos, odontoblastos, de vasos sanguneos, de axnios; aumento da mineralizao e de matria fibrosa. A sensibilidade gustativa reduzida de modo marcante. As funes do sistema estomatogntico apresentam alteraes neuromusculares e a respirao bucal torna-se mais freqente no paciente geritrico 53.
Embora a maior expresso do processo de crescimento ocorra durante o perodo fetal, h de se considerar que nesta fase (2) as intervenes clnicas so inacessveis, tornando de maior importncia para o profissional o intervalo compreendido entre o nascimento e o final da puberdade (Fases 2 e 3). Neste perodo as variaes do curso do crescimento e desenvolvimento devem ser consideradas sob diversos aspectos, entre estes: aspecto fsico, imunolgico, da linguagem, neurolgico, esqueltico, dentrio, cognitivo, afetivo, cultural, visceral, motor, tico e moral. Por exemplo, quando o profissional avalia a relao antero-posterior das bases apicais est considerando um aspecto biolgico, porm a morfologia da regio dento-alveolar tem relao direta com a funo (fonao, deglutio); ento necessrio considerar o aspecto psicosociolgico do desenvolvimento representado pela aquisio e evoluo da linguagem. No perodo compreendido entre o nascimento e o final da puberdade (perodo de interveno), um segundo aspecto cronobiolgico, mais individualizado, relevante para a compreenso do processo de crescimento. Neste, os sistemas fisiolgicos, em conseqncia os diferentes tecidos do organismo e da regio craniofacial, apresentam cursos de crescimento distintos, de acordo com o padro evolutivo da espcie. Cronobiologia Individual dos Sistemas Fisiolgicos Aps o pico de crescimento fetal (fase 2), os sistemas fisiolgicos seguem seus cursos de maturao atravs de uma cronobiologia prpria, at o trmino da puberdade, conforme demonstrado por Scamonn (Figura 11). A implicao clnica deste fenmeno est no fato de que o profissional necessita identificar a regio alvo (tecido) para aplicar determinado estmulo teraputico. Esta responder de forma particular, em tempo prprio, mediante a interveno. A resposta ser tanto mais positiva quanto sinrgica cronobiologia do tecido envolvido.
Figura 11 - Relao entre o crescimento e desenvolvimento dos diferentes tecidos, e o tempo, 36 demonstrado pela Curva de Scamonn (baseado em Marcondes & Setian ).
Tecidos neurais - apresentam crescimento rpido nos 2 primeiros anos de vida. Este fenmeno se deve a um problema de bioengenharia caracterstico da espcie. Em determinado perodo da evoluo, o aumento do volume do crebro e em conseqncia do crnio resultou no aumento da freqncia de morte neonatal (o permetro ceflico tornou-se muito grande dificultando o parto), funcionando como um agente de seleo natural. Desta forma, os tecidos neurais passaram a finalizar seu desenvolvimento aps o nascimento 53; Tecidos linfticos como segundo tecido na escala de prioridade de sobrevivncia, a curva dos tecidos linfides mostra acelerao aps o nascimento, atingindo o mximo entre 8 e 10 anos, seguido de involuo. Esse fenmeno deve-se necessidade da maturao das defesas do organismo contra agentes infecciosos, quando os primeiros contatos com os antgenos so estmulos para o desenvolvimento dos rgos linfticos; Tecidos genitais apresenta acelerao do crescimento em idade tardia, na puberdade, processo pelo qual o organismo atinge a maturidade das funes sexuais e est apto reproduo 47, o objetivo biolgico primordial. Como a atividade dos esterides sexuais influi sobre o crescimento das cartilagens, neste perodo estas regies definem as caractersticas faciais entre os sexos; Tecidos somticos - a curva de crescimento somtico apresenta forma da letra S horizontal, evidenciando 2 fases de maior acelerao, intercaladas por um perodo estabilidade relativa. O primeiro momento relaciona-se ao crescimento acelerado infncia; o segundo associa-se as alteraes endcrinas da puberdade, permitindo indivduo alcanar a plenitude fsica e reprodutiva. na de na ao
O crescimento do crnio e da face est sujeito aos aspectos cronobiolgicos gerais e de cada sistema fisiolgico. Sob este aspecto, apresenta suas prprias caractersticas. Cronobiologia do Crescimento Craniofacial De modo especfico, existem trs surtos de acelerao do crescimento na vida extrauterina para o complexo craniofacial 11, 53. Estes perodos fazem parte de um contexto geral de crescimento e desenvolvimento do organismo, sob diferentes influncias em cada fase. 1) Surto de crescimento da primeira infncia Surto relacionado necessidade do crescimento acelerado do neurocrnio (matriz funcional) durante o primeiro e segundo ano de vida extra-uterina. Caracterizado pelo aumento do tamanho da calvria, bem como das dimenses antero-posterior e transversal da base do crnio. Nesta fase o processo de crescimento est sob maior influncia dos fatores genticos quando comparados com outros perodos 53. Como equivalente de crescimento da base do crnio anterior, de forma geral, a maxila sofre deslocamento secundrio no sentido anterior. A mandbula, sob estmulo da atividade de amamentao natural, apresenta crescimento acelerado para reduzir a discrepncia anteroposterior entre as bases apicais, j presente ao nascimento. Como o ritmo de crescimento entre as diversas partes pode variar (em um mesmo momento as contrapartes podem ter ritmos diferentes de crescimento) 5, 10 este fenmeno faz com que muitos eventos ocorram de forma compensatria (Figura 12).
Figura 12 O crescimento antero-posterior da base do crnio (vermelho) desloca de modo secundrio o complexo naso-maxilar (um equivalente anatmico direto) para frente (verde) e a mandbula para trs (devido posio da articulao temporo-mandibular). Para compensar a disrelao anteroposterior entre as bases apicais, a mandbula, sob estmulo da amamentao natural, apresenta crescimento no sentido antero-posterior (azul).
Embora seja um perodo precoce para a interveno clnica, as alteraes da base do crnio so importantes; determinam limites anatmicos para o futuro crescimento naso-maxilar. A mandbula, quando expressa um crescimento aqum daquele necessrio para a adequada relao com a maxila, muitas vezes em decorrncia da ausncia do estmulo gerado pelo ato da amamentao natural, pode assumir posio retrognata. Deficincias nesta fase podero contribuir para o desenvolvimento de deformidades dento-faciais futuras. Prximo aos 7 anos de idade a base do crnio apresenta grande parte do potencial de crescimento expresso. 2) Surto de crescimento da segunda infncia Entre o vigsimo quinto ms e o nono ano de vida, o principal evento se refere ao primeiro e segundo levante vertical da face, decorrente da erupo dos dentes decduos e permanentes respectivamente. Neste perodo, o crescimento vertical expressivo, com atividade das suturas faciais, processos alveolares, cndilo e ramo da mandbula. Aparelhos ortopdicos geralmente apresentam desempenho satisfatrio para interceptao de malocluses nesta fase (Figura 13).
Figura 13 O levante vertical da face, decorrente da erupo dos dentes decduos e permanentes (vermelho) compensado pela atividade das suturas (azul), do ramo da mandbula (azul) e dos processos alveolares (verde). Contedo extrado de: Silva, Alcion Alves. Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial. So Paulo:Santos, 2006.
Diferente do primeiro surto, sob forte controle gentico; nesta fase o processo de crescimento est sob maior influncia do hormnio do crescimento 53. 3) Surto de crescimento puberal (SCP) Neste perodo, que em geral ocorre entre 11 e 18 anos, os hormnios sexuais representam a principal influncia sobe as cartilagens; para a regio craniofacial, em particular sobre a sincondrose esfeno-occipital. Os demais mecanismos de crescimento da face (suturas e remodelao) apresentam atividade conjunta com o desenvolvimento das matrizes funcionais 53 (Figura 14).
Figura 14 Durante o surto de crescimento puberal a sincondrose esfeno-occiptal tem sua ltima atividade antes da ossificao. O crescimento das cartilagens define o nariz e o mento (caracterizando principalmente as feies do sexo masculino). Neste perodo o sistema de suturas est ativo e em conjunto com o crescimento do ramo e dos processos alveolares, proporcionada um aumento da dimenso vertical. No sentido antero-posterior a mandbula mantm sua relao com a maxila, agora com o crescimento regulado atravs da propriocepo gerada pelo contato dentrio.
Durante as fases de crescimento acelerado, alm da atividade das suturas, cartilagens e matrizes funcionais, o processo de remodelao ocorre sob todas as superfcies endostais e periostais, mantendo a proporcionalidade entre as diversas unidades esquelticas. Alm das influncias genticas e endcrinas j indicadas, os fatores ambientais e os hormnios tireoidianos (T3 e T4) tambm contribuem para variaes do processo de crescimento. No aspecto teraputico, se pode dizer que a eficincia dos aparelhos ortopdicos ser maior para correes no sentido vertical, menor no antero-posterior e reduzida no transversal; pois esta a ordem cronobiolgica de expresso do processo de crescimento. Encerrada a puberdade os recursos ortopdicos reduzem sua eficincia. Na idade adulta os mecanismos de crescimento encerram sua atividade, permanecendo vivel apenas o fenmeno de remodelamento das superfcies sseas, em resposta s modificaes das exigncias miofuncionais. Considerando o SCP como o de maior relevncia para a prtica clnica devido ao aumento do ritmo e da intensidade do processo de crescimento craniofacial e somtico, relevante para o profissional estimar para cada indivduo o perodo de ocorrncia da puberdade.
Puberdade e Estiro Puberal de Crescimento Puberdade o perodo de transio entre a infncia e a idade adulta, ocorre durante a adolescncia. caracterizada por intensas mudanas psicolgicas, pela manifestao dos caracteres sexuais secundrios e pela ocorrncia do estiro de crescimento 53. Por uma questo conceitual, neste texto ser considerada adolescncia como o perodo em que ocorre um conjunto de manifestaes biolgicas, psicolgicas e sociais, situado entre a infncia e a maturidade, porem, sem um incio e fim definido 36. Puberdade o componente biolgico da adolescncia, um fenmeno fsico mensurvel 36. Durante o Surto Puberal ocorre o aumento da velocidade de crescimento, relacionado ao alto consumo de nutrientes, calorias 21 e elevao da secreo dos hormnios esterides (testosterona e androsterona/progesterona e estrgenos) e do crescimento (somatotrofina) 52. Algumas caractersticas fsicas podem ser utilizadas para determinar a fase puberal. Para as meninas, o marcador clnico do incio da puberdade, entre 8 e 13 anos, a telarca (incio do desenvolvimento das mamas). O correspondente para o sexo masculino refere-se ao aumento do volume dos testculos 52. O crescimento rpido das extremidades inferiores (coxas e pernas) caracterstico da fase inicial do estiro; j o crescimento da altura sentado (comprimento do tronco) ocorre mais tarde durante a adolescncia 7. Aproximadamente 18 meses aps a telarca o sexo feminino atinge o pico de crescimento em estatura. A menarca (primeira menstruao) ocorre em mdia 12 meses depois deste pico, indicando que o processo est em fase descendente; ou seja, o perodo de maior intensidade do crescimento (da telarca at 12 meses aps a menarca) dura prximo 42 meses, e este o tempo ideal para muitas das intervenes com ortopedia funcional dos maxilares (Figura 15).
Embora a puberdade seja um fenmeno constante na populao, o incio da sua expresso pode variar entre indivduos, dentro de parmetros normais, fato que exige ateno do profissional quanto ao momento ideal para intervir. Os fatores relacionados variao dizem respeito ao sexo, tipo racial, condies ambientais (clima, nutrio) e scio-econmicas 53. Existem tambm desvios do normal como a puberdade precoce. Puberdade precoce tem sido definida como o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos de idade cronolgica na menina e dos 9 anos no menino 17. O diagnstico da puberdade precoce clnico e baseia-se em estatsticas populacionais que possibilitam estabelecer limites, geralmente imprecisos, de normalidade, pois se trata de um fenmeno biolgico e no matemtico 14, 53.
Figura 15 - A Idade mdia da pubescncia para meninas brasileiras leucodermas 10,42 anos (DP 1,10 anos). Idade da menarca 10,97 anos (DP 1,23 anos). Intervalo mdio ente a pubescncia e 50 menarca de 30 meses . A menarca ocorre 6-12 meses aps o pico de crescimento estatural e aproximadamente 30 meses aps a pubescncia.
A obesidade tem sido apontada como um fator relacionado atual tendncia do aparecimento precoce dos caracteres sexuais secundrios, principalmente em meninas caucasianas; porm, aparentemente outros fatores tambm podem estar associados, como caractersticas genticas e ambientais 52. A velocidade dos eventos puberais deve ser observada, pois uma puberdade que evolui de modo muito rpido, mesmo em idade normal, pode ser anormal, requerendo investigao 13. Aceitando como primeira premissa a importncia da expresso do crescimento para o planejamento e prognstico das intervenes teraputicas. Aceitando como segunda premissa, a existncia de variaes normais e anormais da maturidade do indivduo, especialmente no perodo puberal. lcito concluir que para uma prtica clnica eficaz, a estimativa da maturidade individual um fator relevante. Estimativa da Maturidade Individual Estimar refere-se a avaliar, proceder a um clculo aproximado. Neste contexto, a estimativa da maturidade considera a dificuldade em se precisar o momento exato do fenmeno, pois inmeras variveis esto envolvidas, estabelecendo relaes nem sempre conhecidas. Este termo adotado em oposio previso de crescimento, devido idia incorreta que imputa, de algo certo e invarivel, pois os fatos nem sempre justificam as previses. A identificao do estgio de maturidade biolgica do indivduo, principalmente em relao ao surto puberal 39, fornece uma referncia do potencial de crescimento restante, considerando as variveis: quantidade e tempo; embora o processo ocorra por um padro biolgico prprio de cada indivduo, e no por medidas cronolgicas como meses e anos. Quando se aborda o curso do crescimento, duas variveis so relevantes: Padro de crescimento quando se fala em alterar o padro de crescimento, se assume uma posio de desconhecimento do processo. No que realmente se pode intervir sobre as caractersticas do fenmeno, definido pelo: ritmo, intensidade e magnitude deste; Estgio de maturidade a possibilidade de estimar o estgio de maturidade do paciente; ou seja, identificar a fase em que se encontra o indivduo, em relao curva de crescimento puberal, tem como significado clnico a possibilidade de estimar o quanto de crescimento pode ocorrer durante o perodo de interveno clnica. A estimativa do curso do crescimento craniofacial o objetivo de muitos estudos, visto a possibilidade da execuo de um prognstico mais acurado. A impreciso est relacionada individualidade de cada caso. Neste aspecto, as malocluses devem ser diagnosticadas de acordo com sua natureza, isto quer dizer que as classes I, II e III de Angle podem ser subordenadas de acordo com a etiologia, de base molecular ou decorrente de fatores extrnsecos. Malformaes dento faciais com forte contribuio gentica possivelmente apresentaro uma estimativa mais precisa quanto ao curso do crescimento, pois esto menos sujeitas s influncias do ambiente. Para aquelas de origem multifatorial ser mais difcil uma estimativa precisa. Em relao maturidade, diversos indicadores, atravs do emprego de tcnicas prprias, so propostos na tentativa de estimar o estgio de maturidade do indivduo. Entre os mais freqentes esto as idades: ssea, dentria, mental, cronolgica e a maturidade sexual.
A avaliao da idade ssea tem sido considerada um dos indicadores mais acurados; porm importante discutir suas vantagens, desvantagens e limites. TCNICAS PARA A ESTIMATIVA DO ESTGIO DE MATURAO ATRAVS DA AVALIAO DA IDADE SSEA Os ndices de maturidade esqueltica so baseados na progressiva mineralizao dos ncleos dos ossos curtos e das epfises dos ossos longos. Existem no corpo humano, aproximadamente 800 centros de ossificao, metade dos quais se desenvolvem ainda na vida intra-uterina 37. A maturidade ssea um dos melhores estimadores disponveis para a avaliao da idade biolgica ou do estado de maturidade. O esqueleto um bom indicador porque sua maturao ocorre do incio (perodo fetal) ao fim do perodo do crescimento (puberdade); alm do que, em todas as fases do processo, os parmetros representativos da maturidade so conhecidos, visto a estrutura esqueltica progredir da cartilagem at o osso 7. A idade ssea um dos fatores biolgicos de maior facilidade tcnica de mensurao, graas ao emprego de tcnicas radiogrficas. Entre os mtodos geralmente adotados esto 36, 51 . Mtodo inspecional - compara as caractersticas observadas em radiografias atravs de inspeo, com padres descritos em Atlas referenciais da mdia da populao; Mtodo de escores - compara as caractersticas observadas nas radiografias, com escores ou graus previamente definidos, representativos dos estgios de maturao; Mtodo de medidas dimensionais - considera a mensurao de grandezas sob as radiografias e a relao destas com dimenses padres mdios da populao. Vrias regies do corpo como: tornozelo, bacia e cotovelo so recomendadas para a determinao da idade ssea atravs de radiografias. Entretanto a regio de mo e punho a mais utilizada, justificada pelo grande nmero de centros de ossificao, baixo custo da tcnica e tempo de exposio radiao reduzido 45.. Entre as tcnicas citadas pela literatura, so aprsentadas aquelas consagradas como: Greulich & Pyle, e Tanner & Withehouse. Outras devido relao com os exames complementares utilizados na clnica odontolgica (avaliao das vrtebras cervicais). Ou ainda por serem simples, econmicas e com reduzida exposio do paciente radiao (inspeo do sesamide). Tcnicas Radiogrficas de Mo e Punho Tcnica de Greulich & Pyle provavelmente a tcnica mais aceita para a determinao da idade ssea, em particular aps os 2 anos de idade 45. Baseada em mtodos inspecionais, apresenta boa acurcia no estabelecimento da correlao entre a idade esqueltica 30 e o estgio de maturao do indivduo em determinado momento.
Foi inicialmente descrita por Wingate Todd (1931) 57. Aps falecer, em 1938, os estudos foram continuados por Greulich & Pyle (1959) 26, que publicaram o Atlas de Desenvolvimento Esqueltico de Mo e Punho (1950), revisado em 1959 e 1972. Os autores justificaram a tcnica sob o argumento de que o esqueleto reflete o estado funcional e de desenvolvimento do sistema reprodutivo, provendo o nvel de maturao do indivduo, permitindo, desta forma, seu emprego do nascimento at a completa maturidade esqueltica. Por este motivo, esta tcnica fornece informaes mais precisas acerca do desenvolvimento do indivduo do que aquelas provenientes da quantificao do peso, altura e idade cronolgica 30. A tcnica requer a comparao entre os centros de ossificao, aparentes na radiografia de mo e punho esquerdo do paciente, com os padres apresentados pelo Atlas, considerando idade e sexo. A cada centro analisado so atribudas idades, as quais so totalizadas pelo clculo da mdia aritmtica, possibilitando a estimativa do estgio de maturao esqueltica do paciente e a deduo do momento em que este se encontra na curva de crescimento puberal (Figura 16). As caractersticas utilizadas para a avaliao podem variar conforme a idade do indivduo 45, considerando que: - Durante a infncia, a presena ou ausncia de ossificao do carpo ou das epfises pode ser relevante; - No perodo que precede a puberdade, a avaliao do desenvolvimento sseo baseiase mais na forma dos ossos; - Durante a puberdade at o final da adolescncia, o grau de fuso das epfises constitui o parmetro fundamental. Embora a tcnica de Greulich & Pyle tenha sido baseada numa amostra de crianas norte-americanas de nvel scio-econmico mdio-alto, permite avaliaes padronizadas que fornecem mais um parmetro de abordagem dos pacientes, principalmente para o seguimento clnico 45. A aplicao da tcnica estatstica da reta de regresso possibilita uma melhor adequao dos parmetros populao brasileira, conforme sugeriu um estudo piloto realizado por Marcondes (1980) 37 em 135 crianas. Em sntese, considerando a diferena entre o tipo racial da amostra original e da populao clnica, a tcnica aplicvel e apresenta alto nvel de correlao entre as variveis em estudos realizados em crianas brasileiras.
Figura 16 - Regio de carpo e os centros de ossificao evidentes ao exame radiogrfico (baseado em Silva, 2006).
A literatura tambm faz referncia a uma variao desta tcnica, denominada Greulich & Pyle Visual (GPV). Como uma tcnica apenas inspecional, determina a observao dos centros
de ossificao da radiografia e a comparao com a imagem padro do Atlas, sem o clculo da mdia aritmtica. Tcnica de Tanner & Whitehouse Em 1959, os autores 56, baseados na tcnica de escores preconizada por Acherson, utilizando uma amostra de crianas inglesas de nvel scio-econmico mdio, propuseram um sistema de determinao da idade ssea, denominado TW1. Nesta tcnica, 20 ossos da mo e punho so avaliados de modo individual e a cada um atribudo um escore. A idade ssea do indivduo determinada atravs da soma dos escores. A tcnica TW1 foi a posterior, revisada, passando a ser denominada TW2. A justificativa para esta modificao baseou-se no fato de que ossos como os dos dedos fornecerem informaes semelhantes. Por este motivo sua somatria pode distorcer medidas como a mdia simples de todos os ossos da mo, fornecendo uma estimativa maior para o conjunto dos ossos dos dedos em relao aos do carpo ou rdio e ulna. Alm disso, as informaes do processo de maturao dos ossos do carpo podem ser diferentes dos ossos logos 45. Para avaliar estas diferenas, a tcnica passou a considerar em separado cada sexo, alm de preconizar escores distintos: um considerando o rdio, ulna e ossos dos dedos (metacarpo e falanges), denominado RUS. Outro avaliando somente os ossos carpais, denominado CARPAIS. O terceiro combinando os anteriores. Tcnica da Falange Mdia do Terceiro Dedo (FM3) Esta tcnica procura relacionar os estgios de ossificao da falange medial do dedo mdio da mo (FM3), com o surto puberal de crescimento 27, 28, 29 (Figura 17). Estgio FM3-1: corresponde ao incio do surto puberal de crescimento. A epfise to larga quanto metfise; Estgio FM3-2: corresponde ao perodo de acelerao do surto de crescimento. A epfise to larga quanto metfise e existe um bordo distinto lateral e/ou medial da epfise, formando uma linha de demarcao no bordo distal; Estgio FM3-3: corresponde ao pico de crescimento puberal. Os lados da epfise esto mais estreitos cobrindo a metfise, apresentando bordos agudos distalmente em um ou ambos os lados; Estgio FM3-4: corresponde desacelerao do surto de crescimento puberal e incio da fuso entre epfise e metfise; Estgio FM3-5: fim do surto de crescimento, estando fuso entre epfise e metfise completa.
Figura 17 - esquerda (crculo), a falange mdia do dedo mdio (FM3). direita, os estgios de ossificao relacionados ao surto puberal de crescimento (baseado em Silva, 2006).
Embora seja uma tcnica simples, limita-se por ser um indicador isolado. Ademais, visto ser necessria uma radiografia de mo e punho para sua execuo, no seria justificvel ignorar os centros de ossificao da regio do carpo para estimativa da maturidade. Pode ser considerada apenas como mais uma informao complementar atravs da inspeo visual utilizando uma radiografia periapical. Tcnica para Inspeo do Osso Sesamide O termo sesamide foi empregado por Galeno (180 a.C.) para designar alguns ossos com forma semelhante semente do ssamo (pequena, chata e ovalada) 49. So ndulos ossificados inseridos nos tendes que fornecem apoio e reduzem a presso sobre os demais tecidos. O incio da ossificao do sesamide do msculo adutor do polegar, em mdia, coincide com a fase ascendente do surto de crescimento puberal, com diferena entre os sexos: masculino e feminino. Em geral, as meninas apresentam velocidade de maturao esqueltica acelerada em relao aos meninos durante todo o perodo de crescimento extra-uterino, sobretudo a partir dos 10 a 12 anos de idade 37 (Figura 18).
Figura 18 - Incio da ossificao do osso sesamide em relao curva puberal de crescimento.
O desenvolvimento do esqueleto um reflexo da maturidade fisiolgica, desta forma, determinada, em parte, pelo sexo do indivduo. Meninas tendem a amadurecer mais rpido que os meninos, exigindo o uso de padres apropriados para cada classe 45.
Duas formas para inspeo da ossificao deste osso so sugeridas. a) Inspeo utilizando a telerradiografia em norma lateral - a tcnica preconiza o posicionamento da mo do cliente, com o polegar voltado para a face, sobre a mesma pelcula utilizada no exame telerradiogrfico de rotina, eliminando a necessidade de uma tomada radiogrfica especfica; b) Inspeo utilizando a radiografia periapical - preconiza o emprego de uma pelcula radiogrfica periapical. A tcnica pode ser executada na prpria clnica, atravs do posicionamento do polegar sobre a pelcula para a tomada radiogrfica (Figura 19).
Figura 19 - Localizao do osso sesamide em destaque (esquerda). Inspeo visual da ossificao do osso sesamide utilizando uma pelcula radiogrfica periapical. Posicionamento da pelcula (centro), e imagem resultante do exame (direita) (baseado em Silva, 2006).
Da mesma forma que a tcnica FM3, simples e acessvel ao cirurgio-dentista. A inspeo do osso sesmide atravs de uma tomada radiogrfica periapical pode ser realizada na prpria clnica; porm, por si tem pouco valor para a estimativa da maturidade, visto ser um indicador isolado e varivel. Tcnica Para Avaliao Morfolgica das Vrtebras Cervicais Esta tcnica procura relacionar caractersticas da forma, consideradas indicadoras da maturidade das vrtebras, com estgio do surto puberal de crescimento; na tentativa de estabelecer um ndice de Maturao das Vrtebras Cervicais. A variao da forma das vrtebras cervicais, vistas na tcnica telerradiogrfica, pode apresentar significncia estatstica para avaliao da maturidade esqueltica. Os indicadores de maturidade aparentemente so os mesmos para os dois sexos, embora as mulheres mostrem alteraes precoces 44, 24 (Figura 20).
1- Incio
2- Acelerao
3- Pico
4-Desacelerao
5- Finalizao
6- Concluso
Figura 20 - Inspeo visual das caractersticas anatmicas das vrtebras atravs do exame telerradiogrfico e sua relao com o estgio de crescimento somtico (baseado em Silva, 2006). 1) Incio do surto de crescimento puberal - o bordo inferior da segunda, terceira e quarta vrtebra cervical apresenta-se plano. O bordo superior da quarta, quinta e sexta vrtebra, afilado no sentido dorso-ventral, conferindo uma forma trapezoidal; 2) Acelerao do surto puberal de crescimento - o bordo inferior da segunda e terceira vrtebra comea a ficar cncavo, enquanto na quarta vrtebra permanece plano. O corpo da terceira e quarta vrtebra aproximam sua forma de um retngulo; 3) Pico do crescimento puberal - o bordo inferior da segunda e terceira vrtebra apresenta-se nitidamente cncavo, enquanto na quarta vrtebra inicia-se a formao da concavidade. O corpo da terceira e quarta vrtebra apresentam forma retangular; 4) Desacelerao do surto puberal de crescimento - a segunda, terceira e quarta vrtebra apresentam uma concavidade distinta no bordo inferior. O corpo da terceira e quarta vrtebra comeam a ficar mais quadrangular; 5) Finalizao do surto puberal de crescimento - as vrtebras superiores apresentam marcada concavidade, e o corpo das inferiores so quase totalmente quadrangulares; 6) Surto de crescimento puberal completo - profundas concavidades so aparentes no bordo inferior da segunda, terceira e quarta vrtebra, sendo o corpo das vrtebras muito prximo forma quadrangular.
A vantagem atribuda a esta tcnica est no fato da coluna vertebral ser vista com freqncia nas telerradiografias em norma lateral, documento de rotina que compe o pronturio clnico em muitas especialidades. A limitao decorre da maior subjetividade da avaliao das alteraes anatmicas quando comparado com o progresso da ossificao que baseia as tcnicas de mo e punho. Com o objetivo de verificar a utilidade das vrtebras cervicais como indicador de maturidade; alguns estudos encontraram correlao destas com os centros de ossificao de mo e punho, com maior significncia para os perodos de incio e pico do surto puberal, mas no para os estgios na fase descendente 32. Cabe observar que a metodologia adotada nestes estudos pouco confivel quando correlacionam dois supostos indicadores (vrtebras e carpo ou vrtebras e mandbula); ou seja, procuram fazer inferncias de modo indireto, pois o que realmente se deseja correlacionar o indicador com o estgio de desenvolvimento puberal do indivduo, no com outro indicador. At o momento as evidncias no sustentam de forma satisfatria a efetividade das tcnicas que avaliam modificaes da forma das vrtebras cervicais para justificar a substituio das tcnicas carpais 13. Alm do que, poucos so os estudos para demonstrar a variabilidade do crescimento da coluna vertebral entre indivduos, etnias e raas 3, 53. Em
sntese, os resultados sugerem a tcnica de mo e punho como melhor alternativa para assegurar dados mais confiveis. LIMITAES DAS ESTIMATIVAS RELACIONADAS AOS INDICADORES CORPREOS Aspecto Metodolgico do Problema O princpio das tcnicas que procuram estimar o estgio de maturao do indivduo atravs da avaliao da idade esqueltica a correlao entre um indicador anatmico e a fase de desenvolvimento do indivduo. A inteno refere-se necessidade do profissional em avaliar o potencial de crescimento, ainda presente, passvel de ser utilizado no planejamento como elemento sinrgico ao tratamento. Neste aspecto, portanto, as tcnicas esto melhores ajustadas a indivduos com crescimento normal, nos quais se mantm com poucas variaes a correlao entre os diversos fatores que podem influenciar os processos de crescimento e de maturao esqueltica, entre os quais 1, 7, 37:
Variao gentica a velocidade de ossificao provavelmente um trao herdado de forma autossmica 31; ou seja, aquela em que os genes esto localizados nos cromossomos, quais no os sexuais. Por este motivo, o conjunto gentico caracteriza de forma particular o processo de ossificao para cada indivduo; Variao racial as variaes no processo de crescimento entre os tipos raciais so conhecidas. O tempo de fechamento das suturas craniofaciais um exemplo, fato que contribui para a caracterizao dos tipos ceflicos em: braquicfalo (fechamento prematuro das suturas transversais da calvria em relao s ntero-posteriores) e dolicocfalo (fechamento prematuro das suturas ntero-posteriores em relao s transversais); Variao hormonal - em relao ao sistema endcrino, a tireide merece destaque. Os 2 hormnios sintetizados por esta glndula, tiroxina (T3) e triiodotironina (T4) mantm o metabolismo energtico em todos os nveis, influenciando na secreo do hormnio do crescimento e na a resposta celular somatomedina. Desta forma, desempenham papel importante no processo de crescimento do crnio e da face, alm de influrem sobre a biognese dos dentes. O stio mais importante de ao ocorre ao nvel do crescimento das cartilagens 53; Variao em relao nutrio o processo de crescimento, desenvolvimento e homeostase do organismo, para que ocorra dentro de parmetros normais, depende da disponibilidade de energia e nutrientes, em especial protenas. Uma srie de reaes proporciona ao organismo a capacidade de assimilao de substncias, as quais satisfazem as necessidades energticas e fisiolgicas 53. A desnutrio prolongada um fator de atraso da idade ssea. A obesidade, aparentemente de avano; Variao scio-econmica entre os fatores scio-econmicos que podem influir no curso do crescimento do indivduo, destacam-se: o nmero de membros na famlia, a
idade dos pais, renda, condies de habitao, saneamento, higiene e cultura. Raramente as caractersticas morfolgicas relacionadas raa e sexo tm sua expresso comprometida por fatores psico-sociais e econmicos desfavorveis; porm, sensveis variaes podem ser observadas no ritmo, na intensidade e na magnitude do processo de crescimento, alterando as condies esperadas como normais na planificao da terapia; Doenas as doenas podem atrasar como avanar a idade ssea. Entre as que atrasam esto: deficincia do hormnio do crescimento, hipotireoidismo, hipopituitarismo, doenas cromossmicas de forma geral, condrodistrofia, mucopolissacaridose (Sndrome de Hurler), hipogonadismo (Sndrome de Turner), Doena de Addison, mongolismo e infeco pelo HIV (atravs da interferncia no metabolismo do clcio, determinando insuficincia do mineral e perda de massa ssea) 42 . Entre as que avanam: sndrome adrenogenital, hipertireoidismo, tumores gonadais, do hipotlamo, da pineal, Sndrome de McCune-Albright, puberdade precoce e obesidade exgena simples. Artropatias inflamatrias e derrames hemorrgicos de repetio por hemofilia tambm podem levar ao avano da maturao esqueltica associado inflamao crnica 45. Em sntese, de modo provvel existe um controle gentico para a expresso da maturao esqueltica; em geral, modificada em algum grau por variaes epigenticas e ambientais, fato que pode proporcionar certa dissociao entre a idade ssea e a cronolgica do indivduo. Como existe um elevado nmero de variveis envolvidas no processo, a metodologia classifica o problema estudado como complexo. A este fato, associa-se o limitado conhecimento do modo como estas variveis se interrrelacionam para produzir seus efeitos, caracterizando tambm a indefinio do problema. No mbito da metodologia cientfica, o problema tratado situa-se como complexo e indefinido, deixando explcita a dificuldade do seu completo esclarecimento, bem como a necessidade de individualizao das suas caractersticas, para cada paciente, durante a prtica clnica. Limites Tcnicos As tcnicas descritas tm por objetivo fornecer um meio prtico para estimar a maturidade do indivduo. Porm, a fidelidade dos resultados obtidos por estas to importante quanto o prprio fenmeno discutido. Neste aspecto inserem-se os conceitos de preciso e validade dos instrumentos utilizados para proceder estimativa. Preciso refere-se ao grau de estabilidade exibida quando uma mensurao repetida sob condies idnticas. Neste aspecto, cabe observar que as diferentes tcnicas possuem limitaes inerentes aos seus parmetros de avaliao. Por exemplo, aquelas baseadas em escores, de modo aparente so mais sujeitas erros do que as inspecionais, mais simples 37, 43. J as inspecionais esto sujeitas a impreciso determinada pela subjetividade inerente aos parmetros de comparao considerados pelo observador. Validade faz referencia ao quanto o instrumento utilizado capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que est sendo medido. Por exemplo, vrios estudos procuram estabelecer relao entre um indicador anatmico (carpo, vrtebras cervicais, sesamide) com o crescimento craniofacial ou unidades esquelticas particulares (mandbula). Porm a abordagem correta seria considerar o parmetro anatmico como indicador do estgio de
maturidade do indivduo, caso contrrio se estaria estabelecendo uma relao invlida, pois a possibilidade de ambos apresentarem relao com o surto de crescimento puberal no significa que apresentem relao entre si. A justificativa do argumento baseia-se na diferena dos mecanismos de crescimento das regies e na possibilidade de apresentarem variaes prprias de resposta aos fatores ambientais, raciais e tnicos 34, 44. Atualmente tcnicas computacionais para a estimativa da maturidade ssea esto sendo testadas. O delineamento similar quele utilizado para estudos com grandes populaes, com uma grande variedade de tamanhos de ossos e contrastes. Porm, geralmente os protocolos de aquisio das imagens radiolgicas no so restritos o suficiente para prevenir rotao, mudanas de escala e inomogeneidades na imagem. Por este motivo, os resultados dos algoritmos desenvolvidos, muitas vezes mostraram-se sensveis a este processo, dependendo da exposio, posio da mo e da tcnica utilizada. O desenvolvimento destas tcnicas requer a possibilidade de adaptao ao grau de variabilidade bem com a utilizao de parmetros controlveis, que possam ser modificados para cada imagem ou idade 54. Relao de Analogia e Homologia Um fator pouco observado quando se estuda a estimativa da maturidade biolgica atravs de indicadores corpreos e sua relao com o processo de crescimento craniofacial, refere-se diferena entre os mecanismos de crescimento destas regies. Na regio craniofacial, parte do processo est relacionado a um sistema de suturas. Este mecanismo exclusivo do processo de crescimento e da funo biomecnica do crnio e da face. As suturas respondem a estmulos oriundos das matrizes funcionais, como o crescimento dos tecidos moles e a atividade dos msculos da mastigao; esto ainda sob dependncia de fatores fisiolgicos, pois sua funo como regies de rpido crescimento dependem da populao celular e de um sistema vascular apto. A partir da fase adulta o potencial fisiolgico decai. Mesmo que as regies de suturas faciais permaneam sem ossificao, no significa que mantenham potencial para responder a estmulos atravs da expresso do crescimento, pois a fuso destas tambm depende das exigncias funcionais, quando atuam como rea de disperso das foras da mastigao. Considerando estas caractersticas, no prudente sustentar que o mecanismo de crescimento craniofacial possui relao de analogia ou homologia com as estruturas como: mo, carpo ou coluna vertebral. Alguns estudos que testaram possibilidade de estimar o momento do SCP utilizando as vrtebras cervicais como indicador de maturidade, sustentaram a utilizao deste como recurso auxiliar 4. Porm, outros estudos que testaram possibilidade de estimar o pico de crescimento da mandbula atravs da idade esqueltica (mo e carpo) demonstraram pouca probabilidade da ocorrncia desta relao; ou seja, que existe pouca probabilidade da idade esqueltica ser um estimador aceitvel para o pico de crescimento da mandbula 33, mesmo porque a ocorrncia deste no sustentada pela literatura cientfica (SILVA, 2006). Regies Avaliadas A escolha da regio avaliada para estimativa da idade ssea assunto controverso na literatura. Relativo s tcnicas de mo e punho, enquanto alguns autores sustentam a
existncia de uma significativa diferena na mineralizao dos centros de ossificao entre as duas mos, a ponto de inviabilizar o valor destas tcnicas e sua extrapolao para qualquer outra parte do corpo; outros autores afirmam que as mos so similares no seu desenvolvimento 37. A literatura cientfica tambm sugere que os ossos do carpo so muito mais variveis que os do metacarpo, das falanges e extremidades distais do rdio e do cbito. Baseados neste argumento propem ignorar o carpo e adotar outros ncleos como o cubital ou o sesamide, ou ainda utilizar mais de um centro. A despeito da variabilidade na poca de aparecimento dos 30 ncleos de ossificao, mister aceitar que a seqncia do incio da ossificao relativamente constante para a mo e punho (Figura 21 e Quadro 2).
NCLEOS DE OSSIFICAO DA MAO E PUNHO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Grande osso Ganchoso Distal da epfise do rdio o Epfise da falange proximal do 3 dedo o Epfise da falange proximal do 2 dedo o Epfise da falange proximal do 4 dedo Epfise do metacarpo II o Epfise da falange distal do 1 dedo Epfise do metacarpo III Epfise do metacarpo IV o Epfise da falange proximal do 5 dedo o Epfise da falange mdia do 3 dedo o Epfise da falange mdia do 4 dedo Epfise do metacarpo V o Epfise da falange mdia do 2 dedo 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Piramidal o Epfise da falange distal do 3 dedo o Epfise da falange distal do 4 dedo Epfise do metacarpo I o Epfise da falange proximal do 1 dedo o Epfise da falange distal do 5 dedo o Epfise da falange distal do 2 dedo o Epfise da falange mdia do 5 dedo Semilunar Trapzio Trapezide Escafide Epfise do cbito Pisiforme Sesamide do adutor do polegar
Figura 21 - Identificao dos 30 ncleos de ossificao da regio de mo e punho.
Quadro 2 - Seqncia de ossificao dos principais ncleos de mo e punho considerando o dimorfismo sexual. IDADE MDIA DO APARECIMENTO DOS NCLEOS DE OSSIFIO Ncleo Sexo Masculino Sexo Feminino Grande osso 3 a 6 meses 3 a 6 meses Ganchoso 3 a 6 meses 3 a 6 meses Rdio (distal) 1 ano e 1 ms 10 meses Piramidal 2 anos e 6 meses 1 ano e 9 meses Semilunar 3 anos e 6 meses 2 anos e 10 meses Trapzio 5 anos e 6 meses 3 anos e 11 meses Trapezide 5 anos e 9 meses 4 anos e 1 ms Escafide 5 anos e 6 meses 4 anos e 3 meses Cbito (distal) 6 anos e 10 meses 5 anos e 9 meses Pisiforme 10 anos 9 anos e 6 meses Sesamide 12 anos e 8 meses 10 anos e 1 ms 37 Baseado em Marcondes .
Correlao Entre as Tcnicas de Greulich & Pyle e Tanner & Whitehouse A literatura sugere que a tcnica de escores de Tanner-Whitehouse apresenta maior validade quando comparada com a tcnica inspecional de Greulich & Pylle. Esta observao se deve, provavelmente, porque os escores das unidades sseas epifisrias aparentemente so superiores aos das carpais, sugerindo que no mtodo inspecional, a influencia destas unidades interfere na validade 30, 35. Alguns autores observaram que o mtodo TW2 parece apresentar como resultado uma superestimativa da idade ssea em relao idade cronolgica para ambos os sexos, com nfase para o feminino 58. Outros autores observaram subestimativa para o sexo masculino nas tcnicas GP e GPV 30. De acordo com estes resultados, de modo geral, a idade ssea estimada pelo mtodo GP pode ser menor que aquela obtidas pelo mtodo TW 2, 12, 30, 38. Entre as tcnicas propostas por Greulych & Pile, a idade estimada pela tcnica GPV mostrou-se mais avanada em relao obtida pela tcnica GP para ambos os sexos, embora esta evidncia no seja consensual na literatura 30, 35. Tambm sugerida pela literatura, a existncia de correlao entre as tcnicas GP, GPV e TW com a idade cronolgica. Esta observao sustenta possibilidade da sua aplicao como estimador da maturidade do indivduo. Deve ser lembrado que a aplicao da estatstica de regresso permite melhor preciso para a utilizao em populaes diferentes daquelas do estudo original 30. Tempo de Estimativa Alm da variabilidade do curso do crescimento para cada indivduo, outro fator que dificulta a estimativa do processo, o perodo de tempo que o mesmo procura abranger. A impreciso diretamente proporcional ao tamanho deste perodo; isto porque, quanto maior o potencial de crescimento restante para o cliente, mais imprecisa ser a estimativa, pela prpria individualidade e variabilidade do processo. Se o profissional procura fazer a estimativa em uma criana at o estgio adulto, esta conter grande impreciso; j durante o perodo de tratamento, pode ser uma suposio
razovel, embora a estimativa quantitativa e qualitativa de forma precisa, mesmo considerando perodos pequenos pouco provvel 40, 46. Uma sugesto para minimizar esta limitao a obteno de estimativas seqenciais (a cada 6 ou 12 meses) durante o perodo pr ou de tratamento. Esta conduta reduz a fragilidade das tcnicas e permite estabelecer um padro progressivo que, em geral, se correlaciona melhor com a condio real do indivduo 7. CONSIDERAES FINAIS O processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial apresenta particularidades que diferenciam esta de outras regies do corpo; decorrentes de adaptaes evolucionrias associadas proteo dos rgos neuro-sensoriais e biomecnica do sistema estomatogntico. Vrios mecanismos, em conjunto, proporcionam a expresso do crescimento do crnio e da face. Participam deste processo: suturas, cartilagens, matrizes de tecidos moles e remodelao ssea sob estmulos genticos, epigenticos e ambientais (gerais e locais). Os diagnsticos e planos de tratamento mais efetivos consideram a complexidade e indefinio do problema, determinado pelo grande nmero de variveis envolvidas e o limitado conhecimento da relao entre estas. Isto quer dizer que aparelhos corretamente planejados devem oferecer estmulo prprio para stios especficos em tempo adequado para que uma resposta favorvel ocorra, mas sempre respeitando as limitaes da tcnica e quelas inerentes prpria condio discrepante do paciente. O tempo mais adequado para a aplicao do estmulo ortopdico est associado quele de crescimento acelerado expresso pelo organismo. Para a prtica clnica, trs surtos de crescimento ocorrem na regio craniofacial, sendo o Surto de Crescimento Puberal o mais relevante. Por este motivo o profissional tem necessidade de determinar o momento da sua ocorrncia e planejar a terapia em consonncia. Diversas formas para estimar a maturidade do indivduo foram sugeridas, entre as quais, a idade cronolgica, idade mental, idade dentria; porm a que mais mostrou validade e preciso foi idade ssea. Vrias estruturas anatmicas foram consideradas para indicar o estgio de maturidade em relao s caractersticas do esqueleto, todas sustentadas por alguma vantagem, mas tambm apresentando limitaes 55. O profissional deve estar consciente sobre a aplicao das tcnicas de estimativa da maturidade como exames complementares, em particular devido a impreciso para monitorar longos perodos. Estes recursos necessitam ser utilizados em conjunto com a avaliao clnica do cliente, bem como repetidos em perodos regulares para representar uma srie temporal do desenvolvimento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL:

DIAGNSTICO AVALIAO DA MATURIDADE BIOLGICA

SILVA, Alcion Alves. Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial So Pulo:Santos, 2006.

Figura 5 Resultante do deslocamento da regio naso-maxilar.

Figura 6 Campos de aposio e reabsoro ssea.

Figura 7 Campos de reabsoro ssea.

Figura 8 Suturas na regio palatina.

Figura 9 Relao entre o crescimento antero-posterior da maxila e a profundidade das fossas

Figura 10 Embriognese da mandbula.

Quadro 1 - Cronobiologia do organismo.

Figura 18 - Incio da ossificao do osso sesamide em relao curva puberal de crescimento.

NCLEOS DE OSSIFICAO DA MAO E PUNHO

Figura 21 - Identificao dos 30 ncleos de ossificao da regio de mo e punho.

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