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Artculo original Tratamiento cognitivo conductual grupal de Trastorno de pnico en Atencin primaria: una experiencia piloto
Cognitive behavioral group treatment for panic disorder in primary care setting: a pilot study

Mart Esquitino, Jess1*, Martn Garca-Sancho, Julio Csar2, Garriga Puerto, Ascensin3
Resumen Introduccin: La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia y efectividad en el tratamiento de numerosos trastornos mentales, en especial en el trastorno de pnico, en grupo y en el mbito de la salud mental. El objetivo de este trabajo es valorar el tratamiento cognitivo conductual grupal del trastorno de pnico en el mbito de la atencin primaria. Material y Mtodo: Estudio cuasi-experimental pre-post de un solo grupo con seguimiento, realizado en el Centro de salud de Atencin Primaria de Murcia-Centro (Murcia). Tratamiento cognitivo conductual grupal en 14 sesiones semanales en un grupo de 8 pacientes diagnosticados con trastorno de pnico evaluado mediante una entrevista semiestructurada ADIS-Lite y una batera de cuestionarios sobre ansiedad, depresin, miedos y sensaciones relacionadas con el trastorno de pnico. Resultados: Nmero de aos de evolucin del trastorno mayor de lo esperable y de lo encontrado en Salud Mental (SM). En las dems variables la muestra era similar a la encontrada en SM. Todas las medidas mejoraron, el BDI fue estadsticamente significativo y el resto de medidas tuvo una alta significacin clnica. Cesaron las crisis de pnico y los resultados continuaron mejorando en el seguimiento a 3 meses. Conclusiones: Se observa una alta efectividad del tratamiento en Atencin Primaria (AP), una mortandad experimental menor que en otros estudios en el mismo mbito aunque la muestra ha sido demasiado pequea para generalizar los resultados. Por ltimo, menos del 50% de pacientes haban sido adecuadamente derivados. Palabras claves: Trastorno de pnico, tratamiento, psicoterapias, psicoterapia de grupo, atencin primaria, terapia cognitivo conductual. Abstract Introduction: Cognitive behavioral therapy has demostrated its eficacy and efectiveness for several mental disorders, specially for panic disorder, in group and in mental health setting. The present study aimed to asses an evidence based cognitive behavioural group treatment for panic disorder in primary care. Material and Method: Cuasi experimental pre-post, one group, with follow-up located in a Primary Care Health Center Murcia-Centro (Murcia, Spain). A Cognitive Behavioural Treatment, 14 sessions, weekly in a group of 8 patients diagnosed with panic disorder assesed with: Semi-structured interview ADIS-Lite and a battery of anxiety, depression, fears and sensations cuestionaires, related to panic disorder.

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Mart Esquitino J, Martn Garca-Sancho JC, Garriga Puerto A.

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Results: On the contrary that we expected, our patients had suffered panic disorder for a longer period than patients at the mental health setting, with equivalent demographic measures. All measures got improved, BDI with statistical significance and the rest of them with a high clinical significance. Panic attacks stopped in all cases and these results kept improving at the 3 month follow-up. Conclusion: We observed a high efectiveness of the treatment in primary care setting, a lower experimental mortality than in similar studies although the sample has been too small to generalize our results. Finally, less than the 50% of our patients had been properly referred. Keywords: Panic disorder, treatment, psychotherapy, group psychotherapy, primary care, cognitive behavior therapy.

Recibido: 14/09/2011 Aceptado: 16/12/2011 Publicado: 01/02/2012

* Correspondencia: jm.esquitino@gmail.com 1 Unidad Docente-Multiprofesional de Salud Mental. SGSM de Murcia (Espaa). 2 Unidad de Docencia, Investigacin y Formacin de Salud Mental (UDIF-SM)- SGSM de Murcia (Espaa). 3 Jefe de Servicio Programas Asistenciales. SGSM de Murcia (Espaa).

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1. Introduccin El trastorno de pnico (TP) se caracteriza por repetidas crisis de miedo intenso y repentino que afectan gravemente la vida de las personas, generando mucha preocupacin por la salud. En salud mental (SM) los pacientes con trastornos por ansiedad son los que ms consultan en otras especialidades, lo que comporta un alto gasto sanitario. Se estima que entre el 18% y el 30% de las consultas en AP estn relacionadas con la SM (1,2). En la Regin de Murcia supusieron en 2007 un 46,3% del total de derivaciones a los centros de salud mental (CSM) de adultos (3). El TP, con una prevalencia anual entre el 1,5% y el 3,5% (4) es causa de consulta muy frecuente. La evidencia sobre la efectividad del tratamiento cognitivo conductual (TCC) para el TP con o sin agorafobia contina aumentando (5-8), siendo el tratamiento de eleccin en las guas clnicas de alta calidad (9). Es imprescindible proporcionar a estos pacientes un tratamiento adecuado, ya que produce una mejora clnica de hasta un 94% (10). En dos estudios anteriores (3,11) se comprob la efectividad del tratamiento del TP en cuatro CSM de la Regin de Murcia. Sin embargo, muchos de los pacientes remitidos desde AP, pasaban primero por un tratamiento mdico que no daba resultado, otro psiquitrico y finalmente eran derivados al tratamiento psicolgico con una demora media de ms de siete aos desde la primera crisis. El objetivo de este trabajo es valorar el tratamiento del TP (12) en AP. La hiptesis principal es que la aplicacin de un tratamiento psicolgico en AP facilitar un abordaje precoz, suponiendo una evolucin media del trastorno menor. Se espera que los pacientes lleguen sin tratamiento farmacolgico. Todo esto favorecer un aumento del porcentaje de remisin, una reduccin del curso del trastorno, as como del gasto farmacutico derivado (consultas mdicas, pruebas diagnsticas, frmacos, etc). Otros objetivos son: a) medir la eficacia del tratamiento grupal en el mbito de AP; b) Comparar los aos de evolucin del trastorno y las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin de AP con las de SM; c) valorar la coordinacin SM-AP y el cribado en AP de los Trastornos de Ansiedad.

2. Material y Mtodo

Diseo El diseo del estudio es cuasi-experimental de tipo pre-post, con un solo grupo. La variable independiente es el tratamiento de control del pnico (TCP) de Barlow (13) y las variables dependientes se definen operativamente mediante los cuestionarios aplicados, explicados ms adelante.

Muestra El estudio se llev a cabo en el centro de salud de AP Murcia-Centro, en Murcia capital. El terapeuta es psiclogo interno residente, con entrenamiento en psicoterapia cognitivo

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conductual del TP en formato grupal durante la rotacin en CSM Adultos, y supervisin externa por parte de una psicloga clnica experimentada. Los criterios de inclusin en el grupo fueron: (1) personas entre 20 y 60 aos debido a la mayor prevalencia en este rango de edad; (2) que cumplan criterios de TP con o sin agorafobia segn DSM-IV o CIE-10 y (3) que prefieran tratamiento psicolgico o combinado. Criterios de exclusin: diagnstico principal de otros trastornos por ansiedad, del estado de nimo, personalidad, conversivos, dependencia de sustancias o ganancias secundarias. No se excluyen pacientes con enfermedades respiratorias o cardiovasculares estabilizadas, ni aquellos tratados anteriormente psicolgica o farmacolgicamente por la ansiedad. Los sujetos fueron reclutados en su centro de AP (Murcia-Centro) entre Septiembre y Noviembre de 2009 a travs de la base de datos de pacientes con una bsqueda del episodio Alteracin de la ansiedad/estado de ansiedad (cdigo P74 del OMI-AP) mediante el programa OMI-EST. Durante el periodo de reclutamiento se activaron avisos y cuando uno de esos pacientes consultaba con su mdico, ste responda a un formulario sencillo de cribado (Anexo); si era positivo el mdico le informaba del tratamiento y, si acceda, se enviaba un telfono de contacto al psiclogo. Se suministr a los mdicos un dossier sobre el proyecto de investigacin con el formulario. El psiclogo realizaba una entrevista telefnica, explorando brevemente los criterios diagnsticos y la disposicin hacia tratamiento grupal, como segundo cribado. En la cita se realizaba la entrevista ADIS-Lite. El psicoterapeuta fue ciego al primer cribado de pacientes.

Variables de resultado Para operativizar la efectividad del tratamiento se utiliz la siguiente batera de escalas y documentos: 1) Entrevista Diagnstica de Trastornos por Ansiedad segn el DSM-IV: ADISLITE (14). Entrevista semiestructurada adaptada para investigacin de trastornos por ansiedad; 2) dossier informativo con el proyecto de investigacin; 3) breve formulario elaborado ad-hoc; 4) cuestionarios PRE, POST y POST-C (seguimiento) elaborados para valorar el inicio del trastorno, gravedad, tratamientos, atribuciones y satisfaccin con el grupo; 5) documento de consentimiento informado; 6) Inventario de Depresin de Beck, BDI; 7) Agoraphobic Cognition Questionnaire (ACQ) de (15). Evala la frecuencia de pensamientos sobre consecuencias negativas de la ansiedad; 8) Body Sensations Questionnaire (BSQ) (15). Valora el miedo a sensaciones fsicas asociadas al ataque de pnico, la media en poblacin normal espaola es de 1,8 (16); 9) Cuestionario de Miedos (FQ) (17). Evala la severidad de tres tipos de fobias (agorafobia, fobia social y fobia a la sangre/dao); y 10) Escala de ansiedad Estado / rasgo de Spielberger.

Intervencin La intervencin consisti en catorce sesiones semanales de 90 minutos realizadas en grupo desde Noviembre de 2010 hasta Marzo de 2010 en el centro de salud de AP, con una sesin de seguimiento en Junio de 2010. En la primera sesin se administr la batera de cuestionarios, se explic el tratamiento, las normas generales del grupo y se recomend la lectura del manual de autoayuda (18).

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En las sesiones intermedias se explic el trastorno desde el modelo cognitivo, se ensearon habilidades de control de la ansiedad fisiolgica, relajacin, reestructuracin cognitiva y exposicin a las sensaciones. En caso necesario, se trataron las conductas de evitacin mediante exposicin en vivo y tareas para casa (se utilizan en todas las fases del tratamiento). Durante el tratamiento se pidi a los pacientes que consultaran a su mdico antes de hacer cambios en la medicacin. La ltima sesin se utiliz para la prevencin de recadas y para completar la batera de cuestionarios POST. Se realiz seguimiento a los 3 meses, incluyendo la batera de cuestionarios POST-C. Para completar el tratamiento, se requiri asistir al 80% de las sesiones. Se consider abandono faltar a 2 ms sesiones y no asistencia faltar tras la primera sesin.

Anlisis estadstico El anlisis descriptivo de los datos se llev a cabo mediante el programa estadstico SPSS v.15, con pruebas no paramtricas para muestras relacionadas complementadas con ANOVAs de medidas repetidas con el fin de obtener la significacin clnica y los datos descriptivos ya que se pretenda comparar la eficacia del tratamiento grupal en un contexto menos estudiado, con los resultados obtenidos previamente en el estudio de otros 4 CSM de Murcia (3).

3. Resultados La figura 1 muestra el proceso de seleccin de los sujetos a lo largo del periodo de reclutamiento de 2 meses. De los 318 posibles candidatos con ansiedad detectados por las bases de OMI, acuden a consulta durante el periodo de reclutamiento 27 (8,5%) por problemas de ansiedad u otros. De estos, 15 (55,5%) no cumplieron los criterios de cribado del grupo en un primer contacto telefnico con el psicoterapeuta. Finalmente, de las 12 entrevistas realizadas se seleccionaron 8 pacientes. Tres participantes (37,5%) abandonaron el tratamiento: dos abandonaron el tratamiento por cambio de residencia y de trabajo respectivamente y el tercero sin justificacin por lo que fue descartado.

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Figura 1: Diagrama de Flujo

En las tablas 1 y 2 se exponen los datos sociodemogrficos de este estudio comparados con la muestra del estudio de Martn (3).

Tabla 1: datos demogrficos de la muestra Variable MurciaCentro (3)

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SEXO (en %) Mujer Varn 80 20 82,8 17,2

Tabla 2: Datos demogrficos de la muestra Murcia-Centro Media Edad en aos (DT) Evolucin del trastorno en aos (DT) 38,8 (11,3) 11,2 (9,5) Min 26,5 0,5 Max 52,9 21,3 (3) Media 37,45 (9,16) 7,62 (8,57) Min 17 0,20 Max 62 38,98

Los resultados indican que la evolucin del trastorno, la proporcin de varones y la edad en la muestra estudiada son similares a la encontrada en los CSMs. El nmero de crisis de pnico ha pasado de 1 al empezar el grupo a 0 en el seguimiento; las diferencias no fueron estadsticamente significativas ANOVA F (2,8)= 2.897, p=.113; 2=.420, no obstante, el tratamiento explica un 42% de la varianza. Ningn paciente estaba de baja por las crisis de pnico al iniciar el tratamiento aunque dos estaban de baja por otras causas. En otros estudios (3) el porcentaje de ILT debida al trastorno alcanza el 30,9%. En la tabla 3 se muestran los resultados estadsticos (2 y F) y la significacin clnica con un ndice de confianza al 95% de las pruebas administradas. Slo la prueba BDI de Beck es estadsticamente significativa, el resto excepto FSOCIAL son clnicamente significativas, como demuestra una 2 > 0,25. (2)

Tabla 3: Resultados de las pruebas estadsticas de los test administrados pre-postseguimiento Pruebas NO PARAMTRICA 2 BECK ACQ BSQ MIEDOS 7,6 2,842 1,6 5,2 Significacin 0,022* 0,242 0,449 0,074 ANOVA F 10,961 1,352 1,717 5,281 Significacin 0,028 0,312 0,24 0,034 2 0,733** 0,253** 0,3** 0,569**

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SANGRE FSOCIAL AGF STAIE STAIR *p<0,05

4,778 0,727 4,105 3,895 4,526

0,092 0,692 0,128 0,143 0,104

4,361 0,416 5,157 1,147 8,025

0,052 0,673 0,036 0,365 0,012

0,522 0,094 0,563** 0,223 0,667**

**2 > 0,25 (nivel de significacin clnica muy alto, segn criterios Cohen (29)

En la figura 2 se muestran las medias de las puntuaciones de los test segn el momento temporal (pre, post y seguimiento). Todas las medias, excepto el STAIR, siguieron bajando en el seguimiento. Las puntuaciones del cuestionario de Beck (BDI) se redujeron desde depresin moderada hasta ausencia de depresin. Asimismo la media de las puntuaciones de los tems del BSQ se redujo de 2,56 a 1,68 en el seguimiento.

Figura 2: Medias de las puntuaciones de los test segn el momento temporal

Diferencia de Medias
90

80

70

60 Puntuaciones

50

40

PRE POST SEGUIMIENTO

30

20

10

0 BECK ACQ BSQ MIEDOS SANGRE Pruebas FSOCIAL AGF STAIE STAIR

En resumen, adems de la alta satisfaccin general de los pacientes con respecto a la intervencin, todas las pruebas indican un descenso en la sintomatologa asociada al TP. Esta mejora incluso aumenta en el seguimiento a los 3 meses. Las crisis y los sntomas depresivos han cesado; se ha reducido la ansiedad, el miedo a las sensaciones corporales y los pensamientos relacionados con las crisis. Tambin han disminuido otros miedos no tratados directamente (Sangre/dao y fobia social).

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4. Discusin y conclusiones En contra de lo esperado, el 60% de los pacientes estaban medicados, la media de evolucin del trastorno de los pacientes de AP era superior a la muestra de salud mental (11,2 aos frente a 7,62) y la media de edad similar (11). El tratamiento no fue precoz y los pacientes bien podran haber sido derivados a SM. Esto puede deberse a: que un grupo de pacientes se trate en AP hasta que la situacin se hace insostenible, por ejemplo, por Incapacidad Laboral Transitoria (ILT); dificultades en el reconocimiento del TP; desconocimiento sobre el tratamiento de eleccin; falta de un tratamiento psicolgico accesible; reticencias a acudir a SM o control farmacolgico de los sntomas durante aos. Cabe resaltar que ningn paciente estuviera en ILT, al contrario que en los estudios de comparacin (3). La mortandad experimental del 37,5% es menor que en otros trabajos, con un abandono del 47% (19). Adems, es la primera intervencin grupal en el mbito de AP y va en la direccin de los ltimos estudios (20-27). Es necesaria una buena coordinacin entre SM y AP con el objetivo de hacer eficientes los recursos disponibles. Slo 12 de los 27 pacientes derivados cumplan criterios para su inclusin en el grupo; los dficit en la coordinacin, el desconocimiento sobre el tratamiento de eleccin o la comorbilidad con otros trastornos como la depresin hasta en un 45% (28) pueden estar relacionados con estos resultados. La mortandad experimental no parece significativa dadas las razones de los abandonos, el tamao de la muestra y el hecho de que sea menor que en otros estudios del mismo mbito de aplicacin (19). A pesar de empezar con un nmero reducido de crisis de pnico, uno de media, en el seguimiento a 3 meses las crisis han cesado completamente. Las caractersticas metodolgicas de este estudio, sin seleccin aleatoria ni grupo control, el tamao final de la muestra y un terapeuta en formacin restan validez externa y ecolgica a los resultados. Sin embargo, introduce algunas mejoras respecto a otros estudios de la regin sobre TP: acerca el tratamiento psicolgico por especialistas a la demanda de primera lnea sanitaria de atencin primaria, incluye en el cribado la entrevista ADIS-LITE, que mejora el diagnstico, la homogeneidad de la muestra y la validez interna. Adems, lleva a cabo un seguimiento a los tres meses del tratamiento. Por otra parte, an con una muestra pequea y una mortandad experimental elevada, los datos indican que el tratamiento ha sido efectivo. Segn los criterios de Cohen (29) la significacin clnica indica qu porcentaje de la varianza se explica por el tratamiento y si los resultados habran sido estadsticamente significativos con una muestra mayor. Las escalas de Miedos, Sangre, Agorafobia y Ansiedad Rasgo devuelven una significacin clnica alta. Con menor relevancia prctica pero sobrepasando el 25% estn los cuestionarios de ACQ y BSQ; en concreto la media de las puntuaciones de los tems del BSQ baja desde un nivel elevado hasta 1,68, es decir, por debajo de la media de la normalidad que se considera 1,8 (16). Por ltimo el cuestionario STAI-E y el de FSOCIAL no tienen suficiente relevancia para explicar el cambio de las puntuaciones. Estos resultados indican que si la muestra hubiera sido mayor las medidas habran tenido significacin estadstica. Todas las variables diana del tratamiento, en especial el BDI, mejoran y en la misma lnea que en los estudios de salud mental (3,11). Los resultados se mantienen y mejoran en el seguimiento a los tres meses, excepto en la ansiedad rasgo.

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El hecho de que el terapeuta haya sido un psiclogo interno residente tutorizado ha permitido que se mejore la formacin en los mbitos clnico y de investigacin. Por otra parte este tratamiento, segn los propios mdicos del centro, mejora la coordinacin entre AP y SM y la calidad de las derivaciones a SM de pacientes con trastornos de ansiedad. Para posteriores estudios sera deseable conseguir una muestra ms numerosa, aadir un grupo control y/o un grupo experimental con tratamiento psicolgico solamente e incrementar el seguimiento a 12 meses. A pesar de la seleccin de pacientes y la informacin proporcionada al CAP la muestra atendida es similar a la de SM. Menos del 50% de los pacientes estaban adecuadamente derivados. Por tanto, se requiere un anlisis exhaustivo del procedimiento de derivacin. Vamos a sustituir el formulario breve de derivacin un algoritmo similar a los utilizados en AP para prximos trabajos. Tambin sera interesante comparar los resultados del tratamiento y los cambios en las variables sociodemogrficas de los pacientes derivados desde las urgencias hospitalarias o las del propio centro de salud. Consideramos que la presencia continuada de un Psiclogo clnico en AP puede favorecer que los pacientes sean derivados en las primeras crisis. Esto facilitara que muchos de ellos no lleguen a iniciar tratamiento farmacolgico al encontrar una respuesta teraputica altamente accesible.

5. Agradecimientos Los autores de este artculo agradecemos el trabajo y la colaboracin intensa y desinteresada desde el primer momento de los compaeros del Centro de Atencin Primaria Murcia-Centro (Murcia), especialmente al Dr. Luis Garca-Giralda Garca, a los residentes de Medicina de Familia del centro, Omar Valerio Len y Luis Brito Trullard y a la Dra. Amalia Iniesta Rodrguez, responsable docente del centro de salud. Tambin agradecemos al Dr. Fernando Navarro Mateu Jefe de Estudios de la UDIF-SM, quien ha dado su apoyo institucional a la iniciativa de este proyecto.

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Referencias 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006 [Internet]. Madrid: Ministerio de sanidad y consumo; 2007. Available from: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/salud_mental/ESTRATEGIA_SALUD_ MENTAL_SNS_PAG_WEB.pdf Serrano-Blanco A, Palao DJ, Luciano JV, Pinto-Meza A, Lujn L, Fernndez A, et al. Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010 Feb;45(2):201-210. Martn JC, Garriga A, Pujalte ML, Balanza P, San Llorente C, Guijarro A, et al. Generalizacin y efectividad de la aplicacin del modelo de control de pnico en centros de salud mental. Una estrategia de benchmarking. Psicologia. com. 2010;13(2):15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition. 4o ed. American Psychiatric Publishing, Inc. 2000. Meulenbeek P, Willemse G, Smit F, van Balkom A, Spinhoven P, Cuijpers P. Early intervention in panic: randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis. Trials. 2008;9:67. Craske MG, Rose RD, Lang A, Welch SS, Campbell-Sills L, Sullivan G, et al. Computer-assisted delivery of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in primary-care settings. Depress Anxiety. 2009;26(3):235242. Smit F, Willemse G, Meulenbeek P, Koopmanschap M, van Balkom A, Spinhoven P, et al. Preventing panic disorder: cost-effectiveness analysis alongside a pragmatic randomised trial. Cost Eff Resour Alloc. 2009;7:8. Snchez-Meca J, Rosa-Alczar AI, Marn-Martnez F, Gmez-Conesa A. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010 Feb;30(1):37-50. NICE. Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care [Internet]. 2004 [citado 2010 Jul 13];Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG22 Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA. 2000 May 17;283(19):2529-2536. Garriga A, Martn JC, Lpez Soler C. Tratamiento cognito-conductual grupal del trastorno de pnico con o sin agorofobia en un centro de salud mental pblico. Revista de psicopatologa y psicologa clnica. 2009;14(2):79 93. Craske MG, Barlow DH. Therapists guide for the Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP) program. Graywind Pub. Co. 1990. Barlow DH, Craske MG. Mastery of Your Anxiety and Panic. 4o ed. Oxford University Press, USA; 2006. Brown TA, Di Nardo P, Barlow DH. Anxiety disorders interview schedule adult version (ADIS-IV): Client interview schedule. Albany, NY: Graywind Publications; 1994. Chambless DL, Caputo GC, Bright P, Gallagher R. Assessment of fear of fear in agoraphobics: the body sensations questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire. J Consult Clin Psychol. 1984 Dic;52(6):1090-1097. Bados Lpez A. Agorafobia y ataques de pnico. 1o ed. Ediciones Pirmide, S.A. 2000. Mathews AM, Gelder MG, Johnston DW, i Mart JMF. Agorafobia: Naturaleza y tratamiento. Fontanella; 1985. Moreno P, Martn JC. Dominar las crisis de ansiedad. 7o ed. Bilbao: Descle de Brouwer; 2004. Sharp DM, Power KG, Swanson V. A comparison of the efficacy and acceptability of group versus individual cognitive behaviour therapy in the treatment of panic disorder and agoraphobia in primary care. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2004;11(2):7382. Katon WJ, Roy-Byrne P, Russo J, Cowley D. Cost-effectiveness and cost offset of a collaborative care intervention for primary care patients with panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 2002 Dic;59(12):1098-1104.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16. 17. 18. 19.

20.

11

Mart Esquitino J. Psiquiatria.com. 2011; 15:77. http://hdl.handle.net/10401/5236

21. 22.

Culpepper L. Identifying and treating panic disorder in primary care. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 5:19-23. Roy-Byrne PP, Wagner AW, Schraufnagel TJ. Understanding and treating panic disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 4:16-22. Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, Sullivan G, Bystritsky A, Katon W, et al. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 2005 Mar;62(3):290-298. Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, Houck PR, Zhu F, Gardner W, et al. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorders in primary care. Arch. Gen. Psychiatry. 2005 Dic;62(12):1332-1341. Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, Sullivan G, Hazlett-Stevens H, Bystritsky A, et al. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther. 2006 Jun;37(2):112-119. Marcks BA, Weisberg RB, Keller MB. Psychiatric Treatment Received by Primary Care Patients With Panic Disorder With and Without Agoraphobia. Psychiatr Serv. 2009 Jun 1;60(6):823-830. Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, Rose RD, Edlund MJ, Lang AJ, et al. Delivery of evidence-based treatment for multiple anxiety disorders in primary care: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 May 19;303(19):19211928. Francis JL, Weisberg RB, Dyck IR, Culpepper L, Smith K, Orlando Edelen M, et al. Characteristics and Course of Panic Disorder and Panic Disorder With Agoraphobia in Primary Care Patients. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;9(3):173-179. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Lawrence Erlbaum; 1988.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

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Jess Mart Esquitino Hospital Psiquitrico Romn Alberca. Crta de Mazarrn s/n . 30120- El Palmar (Murcia) Tel. 600719051 Fax : 968-36-57-66 Email: jm.esquitino@gmail.com

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Mart Esquitino J, Martn Garca-Sancho JC, Garriga Puerto A. Tratamiento cognitivo conductual grupal de Trastorno de pnico en Atencin primaria: una experiencia piloto. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 01 Feb 2012];15:77. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5236

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