Mialgias, Fiebre y Diarrea

Ficha patronmica. Paciente de 33 aos, sexo femenino, procedente de zona urbana de Montevideo. Oficinista de una empresa Antecedentes epidemiolgicos. Inmediatamente antes del comienzo de los primeros sntomas haba estado durante unos das en el campo del interior del pas donde tuvo contacto con aves, perros y gatos, pero no con vacunos, equinos, o suinos. Bebi agua embotellada y todos los alimentos que ingiri fueron cocidos. Ninguno de los que estuvieron con ella enfermeraron. La enferma frecuentaba desde haca aos la casa de un familiar que tena un loro. Motivo de consulta. Fiebre Enfermedad actual. Sana hasta 15 das antes en que comenz a tener dolores en cuello y nuca los que aumentaban con los movimientos. Consult mdico que le indic una radiografa de columna cervical, informando el radilogo la existencia de pinzamientos intervertebrales. Una semana despus agreg fiebre de hasta 39C, decaimiento y anorexia leves. Para su estudio fue internada en el hospital. A los 4 das de su internacin agreg diarrea lquida sin sangre ni mucus y no acompaada de dolores abdominales, motivo por el cual se le inici tratamiento emprico con ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas. Examen fsico. El examen fsico fue siempre negativo salvo dolor a la movilizacin de columna cervical. Exmenes paraclnicos. Hemoglobina 13 g %, leucocitos 4.200/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales. Bilirrubinas normales, TGO 88 UK/ml, TGP 102 UK/ml. Orina: albmina 0,6 mg/l, sedimento nulo. Glucemia y azoemia normales. Radiografa de trax normal. Ecografa abdominal normal. Ecocardiograma transtorcico normal. Adems se hicieron urocultivo, coprocultivo y hemocultivos. Por los antecedentes epidemiolgicos se pidieron estudios serolgicos para Chlamydia psitacci, fiebre Q, toxoplasmosis y reaccin de Widal.

Evolucin. A los 6 das del ingreso se hizo diagnstico positivo de fiebre tifoidea al obtenerse el resultado de los hemocultivos donde desarroll Salmonella que fue tipificada como S. typhi. Se mantuvo la misma antibioticoterapia y cuatro das despus de su comienzo la enferma estaba en apirexia, aunque continuaba con diarreas. Dos das despus se le di el alta hospitalaria con la indicacin de completar 14 das de ciprofloxacina. Fue remitida al mdico de zona para el control de su enfermedad y para determinar el momento del alta sanitaria. Como despus de su curacin algunos enfermos pueden quedar portadores crnicos, para darle el alta sanitaria necesita tener 3 coprocultivos consecutivos negativos despus de terminado el tratamiento y realizados con un intervalo de 48 horas entre ellos. La patologa biliar litisica subyacente aumenta el riesgo de portador crnico. Se hizo la notificacin del caso al MSP ya que es una enfermedad de notificacin obligatoria, quedando a cargo de las autoridades correspondientes el estudio del foco epidemiolgico. Comentarios. La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, infecciosa y contagiosa, exclusiva del hombre, producida por Salmonella typhi. Se transmite por va fecal-oral a travs de agua o alimentos contaminados con las heces o las manos sucias de portadores (sanos, convalescientes o enfermos). Con menos frecuencia, la transmisin puede ser directa, interpersonal, cuando la persoma carece de normas de higiene El desarrollo de enfermedad depende de la virulencia del germen, la entidad de inculo y las condiciones del husped. Se necesitan de 1 milln a mil millones de Salmonella typhi para producir infeccin. La primer barrera que encuentran los microorganismos es la acidez gstrica la que disminuye considerablemente el nmero de grmenes. Por eso los factores que reducen esta acidez aumentan el riesgo de la infeccin. Al llegar al intestino delgado los bacilos encuentran una segunda barrera constituida por la flora normal del intestino y la motilidad intestinal. En el intestino delgado S.typhi se fija en los receptores, penetra la mucosa y es transportada a los folculos linfoides (placas de Peyer) donde se multiplica, produciendo una linfangitis con necrosis multifocal. Por va linftica los bacilos alcanzan los ganglios mesentricos y por el conducto torcico llegan al torrente sanguneo. Se propagan a todo el organismo llegando al hgado, bazo y mdula sea donde penetran en las clulas histiocitarias.

Colonizan la vescula biliar, en ella se multiplican y se eliminan por va intestinal a partir de la 3 semana. Nuevamente en el intestino delgado pueden ocasionar fenmenos necrohemorrgicos locales responsables de hemorragia y perforacin. El perodo de incubacin vara entre pocos das y varias semanas (trmino medio 10 a 14 das). El comienzo de la enfermedad es insidioso y la sintomatologa inicial inespecfica. No siempre hay diarrea. Es frecuente la cefalea, el dolor abdominal especialmente en fosa ilaca derecha, encontrndose a la palpacin gorgoteo cecal. Suele observarse bradicardia relativa. Puede ocurrir epstaxis. En la piel del abdomen pueden verse pequeas maculoppulas rosadas, habitualmente en escaso nmero, fugaces y preferentemente localizadas en las zonas laterales que se las conoce como "manchas rosadas". Es frecuente la hepatoesplenomegalia. Ms raramente se observan las lceras de Dughet que corresponden a una exulceracin del pilar anterior del velo del paladar a eje mayor vertical. Hace unos aos la enfermedad se observaba con relativa frecuencia, durante aos dejamos de verla en nuestro servicio, pero llamativamente en los ltimos meses diagnosticamos 2 casos no relacionados del punto de vista epidemiolgico. Ninguno de ellos revisti la severidad de las fiebre tifoideas clsicas ni tuvieron complicaciones. Aunque en la actualidad las complicaciones se observan con menor frecuencia es necesario conocerlas. Las principales son: a) hemorragia intestinal, secundaria a la inflamacin, necrosis y ulceracin de las placas de Peyer, con erosin de los vasos linfticos; las que suelen aparecer despus de la segunda semana. b) perforacin ileal, que es tarda, c) shock endotxico, d) otras menos frecuentes son : neumonia, bronquitis, abceso esplnico, espondilitis, endocarditis, etc. Esta enferma se present con un cuadro febril. Antes de manifestarse la diarrea, lo nico para sospechar el diagnstico de fiebre tifoidea era la leucopenia. La elevacin de las transaminasas, si bien es comn en esta enfermedad, carece de especificidad y puede observarse en otras enfermedades infecciosas. Tambin es comn, durante las primeras semanas, una leve proteinuria transitoria relacionada a una glomerulitis por complejos inmunes. El diagnstico definitivo se hizo por aislamiento del germen en el hemocultivo. El hemocultivo es el examen de mayor valor diagnstico y tiene un alto ndice de positividad en la primera semana de enfermedad (90%). Posteriormente disminuye en forma progresiva teniendo una sensibilidad de 50% en la 3 semana.

El mielocultivo tiene mayor sensibilidad, especialmente cuando el enfermo ya recibi antibiticos. El coprocultivo tiene valor en presencia de un cuadro clnico compatible, pero tambin es positivo en portadores sanos. Debe realizarse ms de 1 porque su positividad puede ser continua o intermitente. El mielocultivo es muy til, su sensibilidad es de 90%, con la ventaja de poder ser positivo cuando el hemocultivo result negativo y despus que la antibioterapia fue iniciada. La serologa (reaccin de Widal) puede ser til para el diagnstico, pero con escasa sensibilidad y especificidad. Se consideran significativos los ttulos superiores de 1/100. Tiene valor diagnstico de enfermedad activa cuando se observa la cuadruplicacin de los ttulos en sueros pareados obtenidos con un intervalo de 1 semana o ms. Para su interpretacin debe conocerse que otras especies de Salmonella comparten con S.typhi antgenos O y H, siendo frecuentes las reacciones cruzadas. Es necesario el aislamiento entrico del enfermo. El antibitico de eleccin ha sido siempre el cloranfenicol (y para algunos lo sigue siendo). Suele comenzarse con dosis de 1 g/d para evitar la agravacin del enfermo al producirse la lisis bacteriana. Las dosis se aumenta rpidamente hasta llegar a 50 mg/quilo/da (mximo 3 g/d), siguiendo con 2 g/d despus de la defervecencia. El tratamiento se prolonga 12 das despus de la apirexia, por lo que habitualmente la duracin del tratamiento es de aproximadamente 21 das. En la Clnica de Enfermedades Infecciosas nunca se observaron efectos txicos por esta droga a pesar del gran nmero de enfermos con fiebre tifoidea que fueron tratados. El riesgo de toxicidad medular (1 en 25.000 personas) y el hallazgo de algunas cepas resistentes al cloranfenicol en el mundo, han llevado a reemplazarlo por otros antibiticos. Actualmente la droga de eleccin es la ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas por 10 a 14 das. Es un antibitico bactericida, fcil de administrar, con buena absorcin digestiva y parece ser ms efectivo para evitar el estado de portador. Las cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona y cefoperazona) tambin son activas frente a S. typhi. La duracin del tratamiento es de 14 das aunque algunos han mostrado buenos resultados con tratamientos cortos de ceftriaxona 3 a 4 g/d por 3 a 5 das, siendo para estos autores el plan de eleccin. Otra alternativa, especialmente til para embarazadas y lactantes, es amoxicilina 100 mg/quilo/d v/o fraccionada en 4 veces, por 14 das. Tambin se usa TMP/SMX 320 a 640/1.600a 3.200mg/d (4 a 8 comprimidos/d) en 2 dosis por igual perodo, con

la ventaja de su excrecin por va biliar con lo que disminuye el riesgo de recidivas y de portador. Para cualquiera de las drogas de administracin oral, se prefiere esta va a la i/v. Para los portadores crnicos el tratamiento es con ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o por 4 semanas o amoxicilina 6 g/d por 6 semanas. Cuando existe litiasis vesicular este tratamiento puede ser ineficaz, debiendo recurrirse a la colecistectoma. Para la prevencin y control de esta enfermedad debe considerarse el mejoramiento de las condiciones socio-econmicas, del saneamiento y aprovisionamiento de agua potable, la higiene de personal y ambiental. Las personas portadoras de S.typhi no deben manipular alimentos. La vacuna con grmenes muertos da poca proteccin y ocasiona reacciones secundarias locales y a veces fiebre. Con la vacuna oral a grmenes muertos los resultados han sido alentadores. Las vacunas con grmenes vivos atenuados dan mayor tasa de proteccin y ms duradera. Acta a nivel intestinal estimulando la produccin de anticuerpos locales (IgA), lo que impide la fijacin del germen al epitelio. Se administran 3 a 4 dosis en das alternos por lo menos 1 hora antes de las comidas. No se recomienda en inmunodeprimidos ni en embarazadas. Para los contactos no es til la vacunacin ya que no induce proteccin inmediata y adems puede causar un incremento transitorio de la suceptibilidad a la infeccin. Tampoco est indicado hacerles quimioprofilaxis antibitica. Es una enfermedad de declaracin obligatoria y el mdico debe denunciar el caso al Departamento de Epidemiologa del MSP. Este es el encargado de estudio epidemiolgico del foco y de la investigacin de los contactos.