C. E. N. L.

CASAS ANDR LUIZ

Avaliao do uso da amitriptilina no tratamento da sialorria crnica em pacientes disfgicos, com deficincia mental

Karla Palma Portes

Guarulhos - 2010

1- Introduo: A sialorria o excesso de saliva na cavidade oral, seja por aumento de sua produo ou por dificuldade em sua deglutio. um sintoma presente em algumas enfermidades neurolgicas como paralisia cerebral, AVC, Parkinson e Alzheimer. Aparece tambm nas alteraes anatmicas da orofaringe, e como efeito secundrio de frmacos neurolpticos, entre outros1. A sialorria tem um importante impacto fsico, psquico e social de difcil tratamento, sendo necessrio enfoque multidisciplinar .1,2 Alm do risco de infeces pulmonares, o paciente com sialorria fica exposto ao constrangimento e isolamento social.1,2,3 Vrios tratamentos so propostos para melhorar o problema : fonoterapia e fisioterapia3 na tentativa de reabilitar o paciente a lidar com suas secrees; uso de drogas anticolinrgicas4; aplicao de botox em glndulas salivares5 e at procedimentos cirrgicos mais agressivos.6 O uso de drogas anticolinrgicas uma alternativa econmica e amplamente descrita na literatura,7,8,9. Os frmacos com atividade anticolinrgica mais citados so: o sulfato de atropina3, o glucopirrolato4 e a escopolamina10. O perfil de segurana e a bajxa experincia no uso dessas medicaes, obriga a procurar outras opes de tratamento. H baixa adeso ao tratamento e geralmente os pacientes no toleram bem o tratamento, sendo necessrio mudar de estratgia em um curto espao de tempo. Um frmaco com atividade anticolinrgica conhecida e com ampla experincia de uso, a amitriptilina. Trata-se de um antidepressivo tricclico, uma droga antiga e um dos mais estudados tipos de antidepressivo.11 Sua principal finalidade o tratamento da depresso e de crises de pnico e pode ser utilizada com segurana at a dose de 300mg/dia. Doses baixas desta medicao j provocam diminuio da salivao, com chances mais baixas de desenvolver os demais efeitos colaterais1, 12,13 A amitriptilina uma droga antiga e um dos antidepressivos mais bem estudados e de fcil manejo teraputico.11,13,14 Seu uso em crianas16 e em doenas no-psiquitricas, como a enxaqueca, fibromialgia, enurese noturna bem descrito.16,17 O efeito anticolinrgico da amitriptilina, perifrico e central, o mais interessante no tratamento da sialorria. Isso ocorre devido sua potente e elevada afinidade de ligao por receptores muscarnicos. 11,12,13 A apresentao da amitriptilina em comprimidos permite um fracionamento da dose quando necessrio, mas a dose de 25mg costuma ser pequena no sendo necessrio dividila na maioria das vezes. A dose mdia recomendada de 150mg/dia, podendo chegar a 300mg caso os efeitos colaterais sejam bem tolerados.14 A amitriptilina como opo de tratamento para a sialorria crnica tambm descrita principalmente em estudos para tratamento da sialorria induzida pela clozapina (droga utilizada no tratamento de esquizofrenia)14,15,18. O principal trabalho que avalia a eficcia da amitriptilina o de Copp PJ e cols. em 1991. Os autores utilizaram a amitriptilina em doses de 80 a 100 mg, com sucesso, em cinco pacientes que apresentavam sialorria induzida pela clozapina, sem efeitos colaterais significativos.15 Recentemente, Praharaj S K e cols., em 2007, publicaram relato de caso de paciente com esquizofrenia, em uso de clozapina, que apresentou melhora da sialorria e da enurese noturna com apenas 25mg/dia de amitriptilina. 18 Donald e Shramko em 2000 tambm citam o uso da amitriptilina como opo teraputica para a sialorria induzida pela clozapina, sem efeitos colaterais descritos em seu levantamento.19 Levitski GN e cols, em 2005 avaliaram pacientes com doena do neurnio motor e sialorria e compararam 3 grupos de 5

pacientes: controle (sem alteraes da salivao), tratamento com toxina botulnica e tratamento com amitriptilina. O fluxo salivar dos pacientes foi avaliado atravs de cintilografia. Os autores elegeram a amitriptilina como gold Standard no tratamento paliativo da sialorria por seu baixo custo, boa eficcia e segurana, garantindo boa adeso ao tratamento, sendo necessrio baixas doses da medicao.5 Santoro, P P e cols, no Brasil, tambm citaram o uso da amitriptilina para tratamento da sialorria em paciente disfgico com Dermatomiosite.20 Apesar da amitriptilina sempre ser citada como opo teraputica na literatura, existem poucos trabalhos clnicos prospectivos para avaliar sua eficcia. A maioria dos estudos apresentam amostragem muito pequena e avaliao subjetiva da resposta ao tratamento. A proposta do presente estudo avaliar os pacientes antes e durante o uso da medicao, atravs de questionrios aplicados a cuidadores, considerando o impacto subjetivo do tratamento na vida do paciente e, atravs da nasofibrolaringoscopia, poder avaliar objetivamente, o efeito da medicao sobre a estase e aspirao larngea de saliva. 2-Objetivo: Avaliar a eficcia da amitriptilina como opo teraputica da sialorria em pacientes portadores de deficincia mental e disfagia, internos das Casas Andr Luiz, em GuarulhoSP. 3-Casustica e Mtodo: As Casas Andr Luiz so uma instituio filantrpica empenhada no atendimento do portador de deficincia mental. A instituio conta com uma unidade de internao na cidade de Guarulhos-SP, onde encontram-se 600 pacientes internados, distribudos em 4 unidades, recebendo assistncia mdica multidisciplinar. Os pacientes esto alojados em enfermarias, e so acompanhados 24 horas por equipe treinada de enfermagem e pajens. A populao escolhida para o estudo faz parte dos grupos considerados vulnerveis. So portadores de doena neurolgica grave, deficincia mental profunda, disfgicos graves. A prevalncia da sialorria em sua apresentao mais grave alta nesta populao, sendo significativo o nmero de intervenes mdicas no ano por complicaes respiratrias graas aspirao crnica de saliva, comprometendo sua qualidade de vida. Salvo raras excees, os pacientes afetados pela sialorria fazem parte de grupos vulnerveis. Foram selecionados 20 pacientes entre 18 e 52 anos, portadores de deficincia mental grave, cuja principal queixa a sialorria. Estes pacientes compareceram para avaliao acompanhados por seus cuidadores (pajens ou enfermagem do setor). O cuidador respondeu a um questionrio simples sobre o nmero de babadores trocados por dia, hbito intestinal do paciente, convulses, sono, mices, enurese noturna e personalidade do paciente. Foi realizado exame otorrinolaringolgico completo e nasofibrolaringoscopia. para avaliar a severidade do quadro de sialorria e riscos de complicaes pulmonares, utilizando-se critrios como: estase salivar, penetrao larngea e aspirao traqueal. Foram selecionados para o estudo os pacientes que apresentavam quadro de sialorria moderada ou grave. Pelo exame fsico tambm foi possvel avaliar outras possveis causas de sialorria, tais como leses orais, macroglossia, altraes ortodnticas e obstruo nasal. Atravs da nasofibrolaringoscopia foi possvel avaliar a gravidade da sialorria, utilizando-se parmetros como estase salivar (ausente, leve, moderada e grave), penetrao larngea e aspirao traqueal.

A amitriptilina foi prescrita na dose inicial de 50mg/ dia (1 cp de 12/12horas) e o paciente submetido a novo exame em 15 dias aps o incio da medicao. Nesta nova avaliao, o cuidador respondeu novamente ao questionrio e as respostas comparadas. Repetimos a nasofibrolaringoscopia e os resultados encontrados comparados com o exame anterior. 3.1- Critrios de Excluso: Pacientes que apresentassem alguma contra-indicao ao uso da amitriptilina, tais como arritmias cardacas graves, IAM recente, convulses de difcil controle, distrbios gastrointestinais graves, reteno urinria, leses orais, ou uso de medicaes que possam interagir com a amitriptilina. Tambm foram excludos aqueles que apresentarem cries ou leses orais, j que a diminuio importante do fluxo salivar pode agravar estas leses. Pacientes que apresentaram convulses de difcil controle, com uso de vrios frmacos com ao sobre o SNC, tambm foram excludos. 3.2- Critrios de Incluso: Pacientes que apresentavam sialorria com risco moderado ou alto de aspirao pulmonar de saliva. 3.3- Questionrio: Foi respondido pelo pajem ou pela enfermagem que cuida diretamente do paciente. O questionrio foi realizado na primeira avaliao (antes do incio do tratamento) e nas reavaliaes posteriores. Visou estabelecer o impacto na qualidade do paciente e observar possveis eventos adversos. Modelo do Questionrio Aplicado:
Identificao e avaliao mdica: Nome............................. Idade......................... Unidade......................... Enfermaria................. Leito.............................. Cuidador:.................................................. Doena de Base:....................................... Peso:........................................................ Dose da Medicao:................................................. Outras medicaes em uso:..................................................... Presena de cries ou leses orais: ( ) sim ( ) no Qual tipo:............................................. Grau de sialorria:............................... Traqueostomia:...................................tipo.................................. Via de alimentao:.................................................................... Necessrio ajuste de dose:........................... quanto:................. Avaliao do Cuidador:...................................................... Alteraes nasais:................................................................ Pneumonias ou infeces respiratrias recentes:................................................................... 1ABCDQuantos babadores troca em mdia por dia: Nenhuma Uma a Duas vezes Trs a Quatro vezes Mais de quatro vezes ao dia

Excludo:

2- Como a evacuao do paciente: A- uma ou mais vezes ao dia B- uma vez a cada dois dias

C- 2-3 vezes por semana D- uma vez por semana E- s evacua com uso de medicao 3ABC4ABC5ABC6AB7ABSono do paciente: Dorme bem noite Sono agitado, acorda com freqencia No dorme Comportamento do Paciente; Calmo Agitado, agressivo Sonolento Urina do paciente: vrias vezes ao dia Poucas vezes ao dia Dificuldade para urinar/ urina presa Paciente urina noite? sim no Apresentou convulses recentemente? sim no

freqncia:

3.4- Parmetros avaliados na nasofibrolaringoscopia::

1- Estase salivar A- Ausente B- Leve (em pequena quantidade,apenas em valculas ou recessos, sem transbordamento) C- Moderada ( em maior quantidade, em valculas e recessos, sem transbordamento) D- Severa (em recessos, valculas, parede posterior da faringe e at refluxo para a rinofaringe, com transbordamento) 2-Penetrao Larngea: (ultrapassa a barreira da epiglote, insinuao interaritenodea) A- Presente B- Ausente 3- Aspirao traqueal (Invade a subglote): A- Presente B- Ausente.

Fig 1 Sialorria Grave

3.5- Classificao Clnica da gravidade da sialorria:

Leve: exteriorizao da saliva em pequena quantidade, estase leve, com baixo risco de aspirao pulmonar Moderada: exteriorizao de saliva de moderada quantidade (troca de at 3 babadores/dia), estase moderada(vide classificao acima) Severa: grande exteriorizao de saliva, troca de mais de 3 babadores por dia. Penetrao larngea da saliva, alto risco de aspirao pulmonar.

4- Resultados: Foram avaliados 20 pacientes entre 18 e 52 anos, todos com mais de 30Kg, disfgicos graves e previamente gastrostomizados. Primeira avaliao (Questionrio: pr- tratamento - 20 pacientes
Babadores Evacuao Sono Comportamento Enurese Noturna Presente: 20 Ausente: 0

Nenhuma: 0 1- 2 vezes/dia: 0 3-4 vezes/dia: pctes 5 ou pctes mais/dia: 06

1 ou mais vezes/dia: 03 pctes 1 vez a cada 2 dias: 05 pctes

Tranqilo: 15 Agitado: 4

Calmo: 14 Agressivo: 6 Sonolento: 0

2-3 vezes/semana: 05 pctes Insnia: 1 1 vez/semana: 04 pctes

14 S com uso de medicao: 03 pctes

Segunda Avaliao (Questionrio): (15 dias aps 50mg/dia): 20 pacientes

Babadores Nenhuma: 2 1- 2 vezes/dia: 4 3-4 vezes/dia: 12 5 ou mais/dia: 0 Evacuao 1 ou mais vezes/dia: 3 1 vez a cada 2 dias: 5 2-3 vezes/semana: 5 1 vez/semana: 4 S com uso de medicao: 3 Sono Tranqilo: 17 Agitado: 3 Insnia: 0 Comportamento Calmo: 4 Agressivo: 2 Sonolento: 14 Enurese Noturna Presente: 20 Ausente: 0

Nasofibrolaringoscopia

0 dia grave moderada leve ausente 14 6 0 0

15 dias 0 14 4 2

Ao da amitriptilina sobre o fluxo salivar

15 dias ausente leve moderada grave 0 dia

tempo

10 Pacientes

15

20

Graf 1- Ao da Amitriptilina sobre o fluxo Salivar- Nasofibrolaringoscopia

Todos os pacientes apresentaram diminuio do nmero de babadores. Oito pacientes no necessitaram de reajuste da dose, sendo que 2 chegaram a no precisar mais do uso de babadores. O principal efeito colateral foi a hipoatividade e sonolncia excessiva, atrapalhando suas atividades normais. No foram relatadas alteraes urinrias, os pacientes continuaram com dbito urinrio normal e enurese noturna. No houve mudana do hbito intestinal significativo comparado ao hbito anterior ao uso da medicao. Dois pacientes que apresentavam quadro de agitao e agressividade antes do incio do tratamento apresentaram melhora do comportamento um ms aps o uso da amitriptilina. Nenhum dos pacientes apresentou episdios de convulso durante o perodo de observao, nem desenvolvimento de arritmia. Em relao aos achados da nasofibrolaringoscopia, 70% dos pacientes apresentavam sialorria grave, com estase abundante de saliva, penetrao larngea e aspirao traqueal. Aps 15 dias, 8 pacientes passaram a apresentar: estase leve (6 pacientes) ou ausncia de estase salivar (2 pacientes), no necessitando mais do uso de babadores. Os demais pacientes apresentaram melhora do quadro, porm ainda apresentando sialorria moderada, conforme os achados da nasofibrolaringoscopia. Notouse que a saliva estava mais espessa nesta ltima avaliao. O nmero de babadores diminui em todos os pacientes.

5- Discusso: Sialorria significativa descrita em 10 a 37% de pacientes com paralisia cerebral. Este achado nem sempre est relacionado a um aumento na produo de saliva e sim a alteraes da deglutio, tanto pela musculatura ineficaz quanto pela diminuio da sensibilidade.21 Entre o grupo de pacientes selecionados, observa-se que todos apresentavam algum grau de disfagia, detectado em exames anteriores ao estudo. A sialorria posterior, ou seja, o acmulo de saliva na hipofaringe e penetrao larngea era maior em pacientes classificados como disfgicos graves. Estudos de deglutio mostram que pacientes com paralisia cerebral apresentam alteraes principalmente em trs principais reas de dificuldade: fechamento labial incompleto, presso de suco baixa e tempo prolongado entre a suco e a ejeo do alimento.22 Nos pacientes com doena neurolgica, a sialorria pode variar de sada freqente de uma pequena quantidade de saliva no canto dos lbios, at uma salivao profusa, com invaso da hipofaringe e laringe, com grande risco de aspirao pulmonar e infees respiratrias de repetio. O problema da sialorria crnica no meramente esttico. Pode ser causa de isolamento social, gerar ansiedade no paciente e na famlia e dificultar a introduo do indviduo na sociedade1,3. Alm disso, facilita o desenvolvimento de halitose, dermatite e candidase na boca, alm das infces respiratrias. O nmero de infeces e intervenes mdicas e internaes afeta muito a qualidade de vida do paciente 9,21

 importante a realizao de um exame otorrinolaringolgico completo e boa anamnese destes pacientes. No devemos nos concentrar apenas na doena principal do paciente e esquecer outras causas de sialorria. M ocluso dentria, hipertrofia adenoamigdaliana, desvio de septo, polipose nasal, estomatites, leses orais so causas freqentes de sialorria e que devem ser corrigidas e no necessitam do uso de medicao. Outras medicaes em uso pelo paciente tambm no devem ser esquecidas, pois podem agravar a sialorria.1, 2, 9 No presente estudo, procuramos avaliar de forma subjetiva e tambm objetiva o impacto do tratamento da sialorria na qualidade de vida dos pacientes avaliados. O questionrio foi fundamental para observar, sobretudo, os efeitos colaterais da droga e desenvolvimento de tolerncia mesma. Pudemos observar que o principal efeito colateral foi a xerostomia (efeito desejado) e tambm o que persistiu durante todo o tempo de observao. Todos os cuidadores referiram que a sialorria era mais intensa no perodo da manh, procuramos distribuir os comprimidos em dois perodos: manh e antes de dormir, o efeito foi positivo, pois a sialorria diminuiu muito em seu perodo mais crtico e os pacientes no apresentaram tanta sonolncia durante o dia. Aqueles que tinham distrbios do sono, foram beneficiados. Apesar de uma das indicaes de tratamento da amitriptilina ser a enurese noturna,18 principalmente em crianas, no observamos mudana do quadro em nossos pacientes nas doses administradas. Durante o dia, a diurese tambm no foi afetada. A maioria dos pacientes apresentava algum grau de obstipao intestinal e j faziam uso de lactulona ou leo mineral, com ritmo de evacuao, em mdia, de duas a trs vezes por semana. Os cuidadores no notaram piora do quadro intestinal. No houve episdios de convulso nem aparecimento de arritmias nos eletrocardiogramas solicitados em avaliaes de rotina pelos diaristas. No observamos tambm desenvolvimento de leses orais ou aparecimento de cries e gengivite nestes pacientes apesar da diminuio do fluxo salivar. Riscos relacionados ao uso da amitriptilina esto diretamente relacionados dose, doenas prvias e interaes medicamentosas. Quanto dose, a margem de segurana grande. A dose efetiva em nosso estudo est entre 50-75mg/dia. Os sinais de intoxicao pela amitriptilina comeam a aparecer com 500mg/dia. A dose letal est entre 18002500mg/dia. 11,12 Pacientes que com epilepsia no apresentam contra-indicao absoluta para o uso da medicao, devendo ser acompanhados com mais cautela. Entretanto, decidimos pela excluso de pacientes com convulses de difcil controle e que necessitam de vrias medicaes associadas, j que nestes casos, as chances de interao medicamentosas so maiores. O maior problema encontrado em nosso estudo foi a avaliao objetiva da sialorria. Sem dvida, o exame ideal seria a canulao dos ductos salivares para dosar o fluxo de saliva23, mas no h condies de realizar esse tipo de procedimento na populao estudada. Uma outra alternativa seria deixar um algodo no assoalho da boca e aps calcular o fluxo salivar pelo peso do algodo. Entretanto, isso tambm depende da colaborao do paciente, como nossos pacientes selecionados apresentam um alto grau de deteriorao cognitiva, no foi possvel realizar esse tipo de avaliao, sob o risco do paciente cuspir ou tentar engolir o algodo. A escolha da nasofibrolaringoscopia nos

pareceu a mais adequada. Apesar de no ser possvel mensurar o fluxo de saliva, podemos padronizar alguns parmetros como estase, transbordamento e penetrao larngea. Alm disso, o exame pode ser gravado e avaliado por mais de um examinador. Um ponto interessante que os achados da nasofibrolaringoscopia foram congruentes s respostas dos questionrios. Na literatura, alguns autores referem que houve respostas evasivas, outras vezes, o cuidador no detectou melhora e sua avaliao foi diferente da opinio do examinador. Talvez isto tenha ocorrido porque os cuidadores dos nossos pacientes so profissionais da rea da sade, que responderam s questes de forma bastante objetiva. Seria interessante, futuramente, compararmos as respostas com outro grupo de pacientes em que os cuidadores so pais ou familiares, com uma carga emocional maior envolvida e onde a sialorria tenha um aspecto social e psicolgico mais forte do que no paciente institucionalizado. 6- Concluso: A amitriptilina uma boa opo para pacientes com sialorria crnica severa, de baixo custo, com efeito efeitos teraputicos em doses relativamente baixas, com poucos efeitos colaterais e bem tolerados pelos pacientes, quando comparadas a outras drogas anticolinrgicas e pode ser administrada com segurana. A nasofibrolaringoscopia excelente para a avaliao objetiva da sialorria. Consideramos a gravidade da sialorria atravs de parmetros como a estase salivar (ausente, leve, moderada e severa), penetrao larngea, aspirao traqueal. Estes parmetros foram comparados em todas as avaliaes e tm a vantagem de poder ser avaliado objetivamente por diferentes examinadores.

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