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ARTIGO

Fasciculao
Renata Parissi Buainain* Luciana Souza Moura** Acary Souza Bulle Oliveira***

RESUMO
Fasciculaes so resultantes de descargas espontneas de unidades motoras, mas o local de origem dessas descargas e seu mecanismo fisiolgico permanecem incertos e controversos. Muitos autores tm defendido uma origem central para essas descargas anormais nas clulas do corno anterior. Entretanto, a maioria das evidncias favorece a origem perifrica no terminal intramuscular do nervo motor. As fasciculaes so observadas em pacientes com doenas neurolgicas e em pessoas sadias. A gabapentina tem sido considerada uma alternativa segura para o tratamento das fasciculaes.

INTRODUO
Fasciculaes so contraes visveis, finas e rpidas, algumas vezes vermiculares, espontneas e intermitentes das fibras musculares. Quando essas contraes so observadas durante a eletroneuromiografia (ENMG), elas passam a ser chamadas de potenciais de fasciculaes e representam a contrao de um grupo de fibras musculares, podendo ser toda a unidade motora ou apenas uma parte dela. Quando a origem das fasciculaes est em um msculo mais profundo, elas no podem ser vistas no exame clnico, mesmo aps a percusso do msculo, sendo documentadas apenas na ENMG1.

UNITERMOS
Fasciculao, doena de neurnio motor.

QUADRO CLNICO
A fasciculao um dos sinais neurolgicos mais aterrorizantes para o mdico, em geral, devido sua ntima relao com a esclerose lateral amiotrfica (ELA). Embora, geralmente, associada a doenas neurognicas, ela pode estar presente, ocasionalmente, em qualquer pessoa e mesmo de forma generalizada e freqente em determinadas pessoas sem qualquer processo patolgico detectvel. H inmeras situaes clnicas nas quais a fasciculao torna-se uma importante queixa (Tabela 1). A presena isolada de fasciculaes na ausncia de sinais outros neurolgicos, como atrofia ou fraqueza, denominada fasciculaes benignas e no tem significado patolgico srio. Certos indivduos, entretanto, apresentam fasciculaes generalizadas por anos, detectadas clinicamente, sem outros sinais neurolgicos, sendo catalogados como portadores de sndrome de fasciculao benigna. Mitsikostas et al.2 estudaram potenciais de fasciculaes em pessoas saudveis com ENMG de msculos perifricos em ps e mos. Foram registrados potenciais de fasciculao em 94 dos 122 pacientes normais estudados. As fasciculaes foram mais freqentes nos ps (extensor curto dos dedos e flexor curto do hlux) que no primeiro intersseo dorsal e mais freqentes ainda no flexor curto do hlux que no extensor curto dos dedos,

Ps-graduanda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. ** Mestra e Doutoranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. *** Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

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TABELA 1 Causas de fasciculaes
Indivduos normais Espontnea (ocasional) Aps exerccio (fadiga) Fasciculaes benignas (persistentes) Tenso Ansiedade Caf Cigarro Doena do neurnio motor inferior Esclerose lateral amiotrfica Neuropatia motora multifocal Radiculopatia Neuropatia perifrica (adquirida, inflamatria) Atrofia muscular espinhal Plexopatia por radiao Siringomielia Creutzfeldt-Jakob Doenas metablicas Tireotoxicose Ttano Aps drogas anticolinestersicas Aps relaxantes musculares anestsicos

fases) e a presena ou no de outras formas de atividade espontnea (fibrilao, onda aguda positiva). A distino na ENMG entre as fasciculaes benignas e malignas, baseada apenas na morfologia das fasciculaes, difcil. A maior diferena que na ELA as fasciculaes so irregulares com intervalos de 3,5 segundos e nas pessoas normais de 0,8 segundo4. As pessoas normais apresentam fasciculaes, mas deve-se estar atento porque, em poucos casos de ELA, a primeira e nica manifestao a fasciculao 5. Fleet et al. 6 relataram um caso com fasciculaes e cibras em todo o corpo, que, aps quatro anos, evoluiu com fraqueza, instalando-se como doena do neurnio motor.

FISIOPATOLOGIA
As fasciculaes so resultantes de descargas espontneas de unidades motoras, mas o seu mecanismo fisiolgico ainda permanece incerto, no se tendo ainda uma identificao das suas origens. Na ELA, h controvrsia se a sua origem central, ou no primeiro ou no segundo neurnio, ou perifrica, no terminal do nervo motor. Russel et al.7 mostraram que a neostigmina provocou fasciculao em pessoas normais e aumentou a freqncia delas em pacientes com atrofia muscular progressiva. Esse efeito da neostigmina no foi alterado pelo bloqueio do nervo perifrico, mostrando que a poro proximal dos nervos motores no participa na formao das descargas nervosas. Potenciais de fasciculaes podem eventualmente persistir aps o bloqueio distal do nervo. Esse dado sugere uma origem axonal para as fasciculaes, ou em qualquer local do axnio, podendo at ser originada na medula espinhal (corno anterior) 8. Os estudos experimentais suportam o fato da origem distal das fasciculaes, provavelmente dentro da arborizao axonal distal9. Masland e Wigiton 10, em experimentos com gatos, concluram que: a neostigmina causa fasciculao pelo aumento da concentrao de acetilcolina na juno neuromuscular; as fasciculaes so causadas pelo efeito direto da acetilcolina nos terminais do nervo motor; as baixas doses de curare bloqueiam essa ao pr-sinptica da acetilcolina. Forster e Alpers 11 administraram doses noparalisantes de curare a pacientes com doena do neurnio motor e observaram que as fasciculaes, tanto espontneas quanto induzidas por neostigmina, foram abolidas.

talvez por leses repetitivas do nervo plantar medial. Homens apresentam mais fasciculaes por minuto e por msculos que mulheres. A idade no teve correlao com os potenciais de fasciculao. As fasciculaes tambm podem estar relacionadas ao peso, estatura e ao nvel de ansiedade. Ser que a fasciculao ocasional notada na maioria dos indivduos normais diferente da observada na sndrome de fasciculao benigna? Blexrud et al.3, em um estudo a longo prazo com 121 pacientes que apresentavam fasciculaes benignas, com evoluo de, no mnimo, dois anos, concluram que a sndrome de fasciculao benigna parece ser uma entidade distinta, freqentemente associada a cibras musculares, com dados histricos que sugerem origem multifatorial, apresentando exame neurolgico e estudos eletrofisiolgicos normais ou sem evidncias de doena do neurnio motor. O paciente tem um prognstico mais benigno. A separao entre fasciculaes benignas e malignas no deve ser muito usada, pois o importante estudar a configurao do potencial (amplitude, morfologia e

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H mais ou menos 50 anos, muitos investigadores estudaram os efeitos da anestesia espinhal e do bloqueio do nervo perifrico sobre a intensidade das fasciculaes nos pacientes com ELA e atrofia muscular progressiva. Concluram que esses procedimentos no alteram a freqncia das fasciculaes. Forsters et al.12 fizeram experimento seccionando o nervo em dois pacientes e registraram a freqncia das fasciculaes pela ENMG. As fasciculaes persistiram imediatamente depois da seco do nervo e desapareceram aps uma ou duas semanas, quando se instalou a degenerao walleriana. Mills, em 1995, postulou que a estimulao cortical pode gerar um potencial ps-sinptico, excitatrio, sncrono, grande, que seria capaz de levar o motoneurnio a produzir potencial de fasciculao. Assim, seria possvel um mecanismo neural central para modular as fasciculaes 13. O mtodo da coliso, pela ENMG, desenvolvido por Roth, permite determinar de qual regio se originam as fasciculaes (o stio de origem). Coloca-se um eletrodo de estimulao proximal sobre o nervo motor. Se o impulso ortodrmico encontrar o impulso antidrmico desencadeado pela fasciculao (coliso), ambos os impulsos sero bloqueados e no ser registrada a onda M. Nesse caso, as fasciculaes originam-se distalmente. Se as fasciculaes originarem-se proximalmente ou muito perto do stio de estimulao eltrica, no ocorrer coliso e a onda M ser registrada normalmente 13,14. possvel que na doena do neurnio motor, o stio de origem das fasciculaes seja varivel e possa mudar durante o curso progressivo da doena. Isso poderia explicar os resultados variveis nas tentativas prvias de localizar o stio de origem das fasciculaes, tanto na clnica como nos estudos experimentais9. Fica claro que a maioria das fasciculaes tem origem distal no nervo motor, tanto em indivduos normais quanto em pacientes com doena do neurnio motor. A maioria das fasciculaes nasce no terminal do nervo motor e propaga-se para os outros terminais arborizantes, freqentemente produzindo impulso antidrmico no axnio principal15. Se ns aceitarmos a hiptese de que as fasciculaes originam-se dentro dos terminais nervosos motores intramusculares, qual seria o fator responsvel por gerar a atividade eltrica anormal? A resposta parece ser mudanas nas propriedades condutoras dos canais inicos (Ca, K) e flutuaes nos gradientes inicos ao longo das membranas do axnio motor, originando descargas espontneas nos terminais nervosos 9,13,16. Essas especulaes merecem futuras investigaes.

TRATAMENTO
O tratamento das fasciculaes sintomtico, baseado principalmente em drogas antiepilpticas, incluindo-se tradicionalmente a carbamazepina e a fenitona, geralmente com controle parcial. Mais recentemente, a introduo da gabapentina tem permitido verificar melhores resultados na reduo das fasciculaes e das cibras. A interpretao do seu mecanismo de ao especulativa. Assim como para as outras drogas antiepilpticas, o efeito estabilizador de membrana da gabapentina pode ser genericamente atribudo como responsvel em diminuir a excitabilidade do nervo perifrico. Entretanto, estudos experimentais tm mostrado que a gabapentina exerce um efeito modulador nos stios dos receptores neuronais, inibindo a liberao de dopamina e norepinefrina e determinando um aumento nas concentraes gabargicas em vrios locais do crebro. A dose utilizada relativamente baixa (300 mg a 600 mg por dia) quando comparada com a utilizada em outras condies, tais como a epilepsia e a dor neuroptica17,18.
SUMMARY
Fasciculation Fasciculations result from spontaneous discharges of motor units, but the site of origin of these discharges, and their physiological mechanism, remain uncertain and controversial. Many authors have argued for a central origin of the abnormal discharges in the anterior horn cells. However, most of the evidence favors a very distal origin in the intramuscular motor nerve terminals. Fasciculations are observed in patients with neurogenic disorders and in healthy individuals. Gabapentin should be considered as a safe alternative treatment for fasciculations.

KEYWORDS
Fasciculation, motor neuron disease.

Referncias
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4. 5. 6.

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Endereo para correspondncia: Renata Parissi Buainain Universidade Federal de So Paulo Disciplina de Neurologia Setor de Doenas Neuromusculares Rua Pedro de Toledo, 377 CEP 04039-031 So Paulo, SP E-mail: andrerosas@uol.com.br

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