SUPLEMENTO ESPECIAL

ERGE: FISIOPATOLOGIA NUEVO ASPECTO EN EL ENFOQUE FISIOPATOLOGICO CON IMPLICANCIA TERAPEUTICA

Augusto Nago Nago
Mdico Asistente del Servicio de Gatroenterologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Profesor Principal de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

I. INTRODUCCION
El reflujo gastroesofgico (GER) se describe como un fenmeno fisiolgico que se presenta en la niez, esto NO siempre es anormal y es considerado como sntoma en la evolucin dentro de su crecimiento, van de la regurgitacin fisiolgica de la lactancia a un padecimiento que puede poner en peligro la vida del nio, denominndose, entonces ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO (ERGE). Se ha observado la prevalencia del reflujo hasta en 1:500 lactantes, se piensa que el reflujo es normal en los primeros 6 meses de vida. La historia natural de la enfermedad indica que el 85% de los nios con ERGE muestra vmitos intensos en las primeras semanas de vida y casi todos tienen sntomas en la 6 semana. Sin el establecimiento de ninguna terapia, el 60% de los casos remite entre los 18 y 24 meses de edad. Un 30% persistir sintomtico. En ausencia de terapia, por lo general el 5% muere por inanicin o neumona por aspiraciones y el otro 5% presentar estenosis esofgica (1). La ERGE es extremadamente frecuente y la sufren por lo menos una vez al mes, cerca del 40% de los estadounidenses adultos, mas an 7% informan pirosis diaria, y casi 1% experimentan esofagitis erosiva. La incidencia de ERGE aumenta en mayor frecuencia en los mayores de 40 aos, describindose con mayor frecuencia en varones que en mujeres Se ha sealado que los pacientes con ERGE desarrollaran ulceraciones en un 5%, 4 a 20% zonas de estrechez y de 8 a 20%, esfago de Barrett (2). La ERGE es catalogada como una condicin crnica, frecuente, multifactorial que altera el balance entre los factores agresivos (reflujo cido y concentracin de lo refluido) y factores defensivos (clearence esofgico, resistencia de la mucosa), siendo una caracterstica en ser de naturaleza recurrente por lo que requiere tratamiento a largo plazo (3). En el 2006, en el informe global, basado en la evidencia, del grupo del Congreso de Montreal(4), se defini la ERGE como condicin que se desarrolla cuando el refluido del contenido gstrico ocasiona sntomas molestos o complicaciones y se considera integrados por SINDROMES ESOFAGICOS Y EXTRAESOFAGICOS, tal como se presenta en la siguiente figura:

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La ERGE es una condicin que se desarrolla cuando reflujo del contenido gstrico ocasiona sntomas molestos o complicaciones

Sndromes esofgicos

Sndromes extraesofgicos

Sndromes sintomticos

Sndromes con lesin esofgica

Aplicaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1. Sndrome de reflujo tpico 2. Sndrome de dolor torcico por reflujo

1. Esofagitis por reflujo 2. Estenosis por reflujo 3. Esfago de Barrett 4. Adenocarcinoma esofgico

1. Sndrome de tos por reflujo 2. Sndrome de laringitis por reflujo 3. Sndrome de asma por reflujo 4. Sndrome de erosin dental por reflujo

1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idioptica 4. Otitis media recurrente

(Tomado de Informe ERGE (Montreal) de Am J.Castro 2006)

Los estudios de poblaciones sealan que la ERGE es condicin comn con una prevalencia que vara entre el 10 y 20% en Europa Occidental y Norteamrica (5 y 6), la tasa en Sudamrica es del 10% (7) y 11% en Turqua (8). En Asia la prevalencia reportada, es generalmente baja, vara entre 6.2%, segn Chen y colab. (9) y 2.3%, Wong y colab. (10). Se ha demostrado que la ERGE se asocia frecuentemente con trastornos de sueo, encontrndose que el 25% de 15,314 personas que respondieron en la encuesta presentaron pirosis durante el perodo de sueo(11), as como pacientes con ERGE han reportado una prevalencia de trastornos de sueo atribuida a pirosis y/o regurgitacin que oscila entre el 23 y 81% (12), datos similares han sido informados en estudios clnicos que examinan trastornos del sueo antes del comienzo de la terapia para la ERGE (13 y 14). La pirosis nocturna y los trastornos del sueo reportados por los pacientes con ERGE mejoran de manera significativa con el tratamiento de IBP o con ciruga antirreflujo, estos estudios proporcionan los datos ms amplios para respaldar la existencia de un vnculo causal entre la enfermedad por reflujo y los trastornos del sueo (15). Los datos sobre el curso natural de la ERGE son escasos, es poco probable que se lleven a cabo grandes estudios de la historia natural de la ERGE, dado que la mayora de los pacientes recibirn tratamiento para los sntomas. La limitada evidencia disponible sugiere que la severidad de los sntomas de la ERGE no cambia con el paso del tiempo, con tratamiento o sin el (16 y 18). Tambin existen evidencias de que la mayor parte constituye una condicin crnica y los sntomas van a persistir a travs del tiempo (17 y 18). En consecuencia muchos de estos pacientes necesitaran tratamiento a largo plazo, ya se en forma continua o intermitente hasta por perodos como de 20 aos, siendo probable que en algunos pacientes se presente una progresin lenta y as vemos que los pacientes de mayor edad padecen esofagitis mas severas y la prevalencia de complicaciones como esfago de Barrett y cncer se incrementa con la edad (19).

II. FISIOPATOLOGIA
La extensin y severidad de la injuria debido al reflujo gastroesofgico depende de la frecuencia y la duracin de la exposicin del esfago al material refluido, al volumen y potencia (concentracin) del jugo gstrico presente en el reflujo y la capacidad de la mucosa esofgica para responder a la lesin y reponerse de ella.

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Eastwood, G (20) muestra un enfoque bastante completo que tomamos como esquema bsico, para completarlo con otras revisiones, considerndose: A) Mecanismo antirreflujo: La barrera anti reflujo puede ser divido en dos categoras: 1. Factores anatmicos extrinsicos al esfnter esofgicos inferior (LES) que aumentan el tono del LES para prevenir el GER. 2. La cerrada estrechez y eficacia del LES. B) Factores gstricos: 1. Volumen gstrico a) la ocurrencia del GER, dependen de un RESERVORIO DISPONIBLE de contenido gstrico. b) Esta probabilidad y proporcin del reflujo estn relacionados al volumen gstrico. c) La proporcin del reflujo u la magnitud del mismo, estn en relacin con el incremento del volumen gstrico, de la presin intragstrica y el gradiente de presin entre el estmago y el esfago. d) El volumen gstrico esta determinado por varios factores: 1) Volumen y presin de material ingerido. 2) Volumen y proporcin de secrecin gstrica. 3) Proporcin y eficiencia de llenado gstrico. 4) Volumen y frecuencia del reflujo duodenogstrico. e) Alteraciones del canal pilrico o ulcera duodenal puede resultar en un retardo del vaciado gstrico y predisponer un aumento de GER y del GERD. f ) Retardo en el vaciamiento gstrico debido a anormalidades neuromusculares como ocurre en enfermedad vascular, de colgeno, diabetes mellitas e hipotiroidismo o mecanismo de obstruccin de la salida que puede predisponer a GERD. 2) Potencia irritante del material refluido a) La composicin del material refluido al esfago es importante para determinar la naturaleza y extensin de la injuria del esfago. b) El cido gstrico causa lesin esofgica por desnaturalizacin de protenas y la retrodifusin de los iones de hidrgenos en las capas profundad de la pared del esfago originando injuria ms profundas. c) La pepsina, una proteasa que digiere la sustancia intercelular del epitelio esofgico origina tambin alteraciones en las clulas epiteliales. d) Reflujo duodeno gstrico, especialmente post pandrial, permite el ingreso de sales biliares, enzimas pancreticas al estmago pudiendo refluir en el esfago. Las sales biliares originan disolucin de las micelas de los lpidos en la membrana de las clulas epiteliales del esfago e incrementan la permeabilidad de la mucosa esofgica a la retrodifusin del ion hidrgeno. Las enzimas pancreticas pueden acentuar las lesiones proteolticas. e) En pacientes con hipoclorhidria y/o pH cercano al neutro, las enzimas digestivas pancreticas y sales biliares juegan un rol importante en la lesin esofgica. C) Tolerancia esofgica 1) La severidad de la injuria esofgica en el GER depende de la potencia irritante del material refluido y el tiempo del contacto con el esfago. 2) La tolerancia esofgica del material refluido, comprende tres mecanismos: a) La tolerancia esofgica al material refluido esta dado por: - Una activad esofgica motora normal. - Peristalsis primaria que se inicia con la ingesta del bolo alimentario y la presencia de ondas de contraccin que llevan dicho contenido al estmago. - La peristalsis secundaria que produce distensin del esfago con un bolo o comida del material refluido, como limitando el efecto del volumen depurado al no producir una onda peristltica completa. Normalmente, peristalsis primaria ocurre cerca de un minuto mientra el individuo est despierto. Este es el principal evento motor que aclara el material refluido. En la ausencia de la ingesta y peristalsis durante el sueo impide el aclaramiento esofgico del material refluido, predispone a la injuria. As mismo en pacientes con motilidad esofgica Sociedad de Gastroenterologa del Per

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anormal, el aumento de las contracciones no peristlticas lleva a incrementar el dao al esfago. b) La depuracin del cido comprende la desaparicin del ion hidrgeno de la mucosa esofgica despus de haber refluido el contenido cido. Ello se acompaara por una accin neutralizante de la saliva ingerida. c) La saliva es el tercer factor que contribuye en la depuracin del esfago. - El individuo despierto genera 0.5 ml de saliva por minuto. - La salivacin estimula el apetito. - El estimulo para la secrecin salival incluye: succin, comida, entubacin y agentes colinrgicos. - Bajo condiciones basales, la saliva tiene un pH de 6 a 7 debido a la presencia del ion bicarbonato como el mejor tampn (buffer). - Durante la estimulacin, el volumen salivar y el ion bicarbonato aumentan en sus concentraciones. - El flujo salival normal neutraliza volmenes de cido refluido (menos de 1 ml). - La salivacin originada al ingerir, mediante la peristalsis primaria aclara el esfago del volumen de material refluido. La saliva por si misma aclara el cido de la mucosa esofgica por una accin neutralizante. - La disminucin salivar, primaria (como Sndrome de Sjgreen) o secundaria (Ej.: por drogas anticolinrgicas) pueden originar retardo del aclaramiento del cido y as promover la injuria esofgica. - La salivacin se detiene durante el sueo. D) Resistencia tisular de la mucosa esofgica La mucosa esofgica, por si mismo, tiene mecanismo de proteccin que resisten y limitan el dao: 1) Defensa pre-epitelial a) La superficie del epitelio de la luz esofgica es cubierta por una capa de mucus que sirve como lubricante y barrer de proteccin a la noxa y contenido irritante en la luz. Est capa viscosa capa de gel proviene del efecto de las molculas de protena, similares a la pepsina, protegiendo el contacto directo de la capa subepitelial a la retrodifusin de ion hidrogeno b) Por debajo de la capa de mucus, hay un rea de baja turbulencia rica en bicarbonato, est capa establece un micro ambiente alcalino de proteccin de la superficie del epitelio neutralizando el ion hidrgeno que penetra a la capa mucosa. c) Mucus y bicarbonato son secretadas por las glndulas salivares y submucosas localizados debajo del esfnter esofgico superior y cerca de la unin esfago gstrico. El nivel de secrecin de estas glndulas aumentan con la estimulacin y con la prostaglandina. 2) Defensa post epitelial: como en todo tejido, un adecuado flujo sanguneo y un estado acido bsico normal son esenciales para el mantenimiento de un epitelio sano. E) Regeneracin tisular A pesar de la capacidad intrnsica de la mucosa esofgica para resistir la injuria, la exposicin a las sustancias que la daan origina necrosis del epitelio celular. Las clulas muertas aumenta la permeabilidad del epitelio, originando un crculo vicioso para futuros daos. La replicacin celular del estrato basal a lo largo de la membrana basal necesita ser protegido por epitelio de regeneracin. La destruccin de esta capa es necesaria para el desarrollo de ulceras esofgicas, estrechamiento y epitelio de Barrett. Hay evidencia que la rotacin y replicacin de las clulas epiteliales esta en aumento despus de la injuria por el ion hidrgeno. La hiperplasia de las clulas basales vistas en la biopsia de mucosa de pacientes con esofagitis por reflujo da soporte a estos hallazgos. Un normal nivel de cambio del epitelio esofgico es de 5 a 8 das. Este nivel de reposicin celular tarda de 2 a 4 das, en caso de injuria, se produce pues una renovacin y reparacin en un corto tiempo. F) Conclusiones Pacientes con esofagitis por reflujo tienen anormalidades heterogneas que contribuyen al desarrollo de esofagitis, es por ello que los pacientes tienen diferentes anormalidades que son responsables de su esofagitis por reflujo; el correcto diagnstico de las anormalidades involucradas permitir la teraputica apropiada. Entonces la teraputica ser individualizada, corrigiendo el mecanismo que est directamente

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involucrado, es decir aumentando la presin del LES, incrementando la depuracin de esfago, promoviendo la secrecin salival, impidieron la llenura gstrica, suprimiendo la acides gstrica, evitando reflujo de sales biliares y enzimas proteolticas y promoviendo la defensa epitelial intrnsica del esfago.

III. EVALUACION DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Se ha observado que la ERGE es de naturaleza RECURRENTE, por lo que requiere un tratamiento a largo plazo, intermitente, con reaparicin de sntomas a la supresin de tratamiento mdico (21). Si bien contamos actualmente con terapia endoscpica (ablacin con energa de radiofrecuencia o stretta, la sutura endoluminal y la implantacin de sustancias en el EEI) se ha establecido que la poblacin ideal para este tipo de procedimiento son los que tienen buena respuesta al tratamiento con IBP (22 y 23). Otro aspecto importante se refiere a los estudios de reflujo gastroesofgicos nocturnos, en el que la posicin de decbito permite que el contenido gstrico est en contacto con la unin esfago gstrico lo que facilita la aparicin del reflujo gastroesofgico y se ha sealado que las esofagitis ms severas tienen aumentos de sntomas en relacin a reflujos gastroenterolgicos nocturnos y a veces con manifestaciones otorrinolaringolgicas y/o neumolgicas (24, 25, 26, 27)

IV. NUEVO ASPECTO EN EL MANEJO DE ERGE

El manejo teraputico est principalmente orientado al esfnter esofgico inferior y con menor cuidado hacia el otro extremo del estmago al cual consideramos igualmente importante por tener relacin con el manejo del volumen del contenido gstrico. Teniendo en cuenta la morfologa del estmago (forma de J) con la porcin horizontal cuyo extremo de salida (ploro) est hacia el lado derecho del cuerpo, creemos de importancia, adoptar la POSICION que favorezca la EVACUACION DEL CONTENIDO GASTRICO, ya que SI NO HAY UN VOLUMEN SUFICIENTE no ocurrir el REFLUJO GASTROESOFAGICO.

Tomado de Calva R. Gastroenterologa Peditrica y Nutricin, 2004

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POSICION PARA DORMIR

Se sabe que el sueo contribuye a situaciones mdicas particulares ya que la posicin de decbito permite que el contenido gstrico est en contacto con la unin esfago gstrico lo que posibilitar el reflujo gastroesofgico y es importante tener en cuenta que un tercio de nuestras vidas la pasamos durmiendo. No hay una definicin segura sobre la mejor posicin para dormir. En la revisin de tratados de Pediatra, se seala que se debe disminuir la presin intragstrica y dificultar el ascenso, por gravedad, del material gstrico hacia el esfago y se sugiere que el nio se mantenga en posicin erecta unos minutos despus de recibir la dieta. Est demostrada la desventaja que representa la posicin de elevacin de 30 a 60 grados de la horizontal, en silla porta-bebe. Ya que se observa mayor cantidad de episodios de reflujo y mas duraderos, en comparacin con el decbito prono; se cree que la unin esfago gstrica y el contenido alimentario, al producirse un arqueamiento del tronco del nio por la forma de la silla, predisponen al reflujo. Por el contrario, en el decbito ventral, con inclinacin o sin ella, la unin esfago gstrica se encuentra por arriba del nivel del contenido gstrico. Evitando su posible ascenso (1). Son escasas las referencias en cuanto a la posicin mas conveniente para evitar el reflujo; en el adulto encontramos referencias que recomiendan el decbito lateral izquierdo (29 y 29A), el que creemos NO es la mejor posicin para dormir. Si tenemos en cuenta la ley de la Fsica de Gravitacin Universal (Gravedad), enunciada por Isaac Newton, de la atraccin entre dos masas, por el cual los cuerpos de mayor peso van hacia la parte inferior (28), podemos recordar algunas situaciones mdicas que nos ayudaran a definir la mejor posicin para dormir, a fin de evitar el reflujo gastroesofgico. Al efectuar ENDOSCOPIA (paciente en posicin de decbito lateral izquierdo) se observa el contenido en curvatura mayor del cuerpo gstrico y sin presencia de este en el antro, es decir el contenido se aleja de la zona de salida del estmago.

Foto de examen de EDA, en decbito lateral izquierdo

En examen RADIOLOGICO de estmago, para la impregnacin del bario en la mucosa gstrica se gira al paciente sobre su lado izquierdo para evitar que el contraste est en antro y salga hacia duodeno. Estos ejemplos nos muestran la inconveniencia de la posicin decbito lateral izquierdo ya que ello aleja el contenido gstrico de la zona antro pilrica y as evita el drenaje del contenido gstrico.

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Consideramos a la posicin DECUBITO LATERAL DERECHO, la posicin ms adecuada para dormir ya que sta favorece la salida del contenido gstrico, al acercarlo hacia el antro y anillo pilrico para su paso a duodeno. Adems, esta posicin constituir una BARRERA para el reflujo duodeno gstrico el que por su contenido de bilis y enzimas pancreticas, aparte del cido gstrico tendrn un mayor efecto destructor, originando por consiguiente, una enfermedad ms grave. Como contraparte a esta mejor evacuacin podemos mencionar que los espasmos, subestenosis o estenosis pilrica al tener dificultad para evacuar el contenido gstrico va a favorecer la Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). NETTER (30) en su coleccin Ciba de ilustraciones mdicas y Martin H.Floch en Gastroenterologa Netter (30A) seala que en algunas personas el vaciamiento gstrico se facilita cuando el cuerpo adopta una posicin en que el ploro y duodeno se encuentran en posicin de pendiente, es decir, cuando la persona est RECOSTADA sobre el lado DERECHO

Tomado de NETTER (Coleccin Ciba) 1987

CONCLUSION
Consideramos la POSICION DECUBITO LATERAL DERECHO, la posicin ideal para favorecer la salida del contenido gstrico durante las horas de sueo, como el ESLABON que cerrar la cadena teraputica, permitiendo obtener mejores resultados mdicos en la respuesta al manejo de la ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO como hemos podido verificar en el control y seguimiento de 20 pacientes en el trascurso de los dos ltimos aos.

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. Calva Rodrguez, R: El reflujo gastro-esofgico. Gastroenterologa Peditrica y Nutricin. Mc Graw-Hill Interamericana. 2004: 195-208 Yamada, Tadataka: Esofagitis por reflujo. Mc Graw-Hill Interamericana Editores S.A. 2000: 274-283 Mayuri B de R, Corina: Enfermedad de Reflujo Gastro Esofgico. Hosp. Arzobispo Loayza, Lima. 2006: 1-20 Nimish Vakil, Sander V.van Zanten, Peter Kahrilas, John Dent, Roger Jones, and Global Consensus Group: The Montreal definition and classification of Gastro-esophageal reflux disease. A Global evidence Based consensus. The American Journal of Gastroenterology 2006, 101: 1900-1920

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SUPLEMENTO ESPECIAL 5. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psicosocial factors and co morbidity in the general population: Result from the domestic/ International gastroenterology surveillance study (DIGEST) Scand J. Gastroenterol Supply 1999; 231: 29-37 Dent J. El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005: 54: 710-7 Prado J, Moraes- Filho P. Gastro-esophageal reflux disease: Prevalence and manegement in Brasil. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 23-6 Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, ET AL. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005; 100: 759-65 Chen M, Xiong L, Chen H. et al. Prevalence, risk factors and Impact of gastroesophageal reflux disease symptoms: a population base study in South China. Scand J. Gastroenterol 2005; 40: 750-67 Wong W M, Lai K C, Lam K F, et al. Prevalence clinical spectrum and health care utilization of gastro-esophageal reflux disease in a Chinese population: A population-based study Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 595-604 Fass R, Wuan S F, OConnor G T, et al. Predictor of heart-burn during sleep in a large prospective cohort study. Chest 2005; 127: 1658-66 Chand N, Johnson D A, Tabangin M et al. Sleep dysfunction in patients with gastro-esophageal reflux disease: prevalence and response in GERD Therapy, a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 969-74 Cohen J A, Arain A, Harris P A, et al. Surgical trial investigating nocturnal gastro-esophageal reflux and sleep (STINGERS9 surg Endosc 2003; 17: 394-400 Leodolter A, Kulig M, Nocon M, et al Esomeprazole therapy improve sleep disorders in patients with gastro-esophageal reflux disease (GERD): A report from the ProGerd study, Gastroenterology 2004; A-226: S1585 Johnson D A, Orr W C, Crawley J A, et al. Effect of esomeprazole on nigthttime heartbuin and sleep quality in patients with GERD: A randomized, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1914-22 Sonnenberg A, El-Serag H B. Clinical epidemiology and natural history of gastro-esophageal reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72: 81-92 Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E, et al. Natural course of gastro-esophageal reflux disease; 17-22 year follow-up of 60 patients, Am J Gastroenterol 1997; 92: 37-41 Garrido Serrano A, Guerrero Igea F, Lepe Jimenez J, et al. Clinical features and endoscopic progression of gastroesophageal reflux disease. Rev Esp Enfermed Dig 2003; 95: 712-6 Johnson D A, Fennerty M B. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126: 660-4 Gregory L. Eastwood. Gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. Diagnosis and Therapy. 1988; 104-115 Donald O Castell, Brian T. Johnston: Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management. Archives of Family Medicine. 1996: 221-226 Avances en la Gastroenterologa en las Amricas. Asociacin Interamericana de Gastroenterologa (AIGE) Editor Dr. Carlos Zapata M Hombrados Verde y F Gonzalez- Huix Lladi: Tratamiento endoscpico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico. Gastroenterologa endoscpica, Diagnstico y Teraputica. Editorial Mdica Panamericana. 2007; 103-109 Adachi K, Fujishiro H, Katsube T et al: Predominat noctural acid reflux in patients with Los Angeles grade C y D reflux esophagitis. J. gastroenterol Hepatol 2001; 16 (11): 1191-6 Demeter P; Visy K V; Magyar P. correlation between severity of endoscopic findings and apnea- hypopnea index in patients with gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea. World J gastroenterol 2005; 11: 839-41 Wise S K; Wise J C; Del Gaudio J M. Gastroesophageal reflux and layrngopharingeal reflux in patients with sleep disordered breathing. Otoraringol Head Neck Surg. 2006; 135 (2); 255-7 Paul G Hewitt: Fsica Conceptual. City College of San Francisco. Pearsons Education. Mexico 2004: 155-176 R de Francisco Garca: Pirosis y enfermedad por reflujo gastroesofgico. Toma de Decisiones en la prctica mdica. J. L Diez Jarilla. Mc Graw-Hill Interamericana. 2005: 101-104 A David A. Katzka and Amil K Rustgi: gastroesophageal reflux disease and Barrett esophagus. The Medical Clinic of North America. Advances in Gastroenterology. 2000: 1137-1161 NETTER, Frank H.: Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas- Tomo II, Sistema digestivo. Reimpresin 1987: Pag 81 Gastroenterologia Netter. Martin H Floch (editor) Factores que influyen en la actividad gstrica Masson. 2006: 130-132

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 26. 27. 28. 29. 29. 30. 30A

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