UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL________

HISTORIA CLINICA
NOMBRE Velzquez Mijares Uriel_________NEXPEDIENTE_______________ EDAD 2 aos 5 meses______ SEXO: F M EDO. CIVIL____________________ OCUPACION_________________ ESCOLARIDAD________________ RELIGION______________ LUGAR DE NACIMIENTO Tlalnepantla Edo. Mxico FECHA DE NACIMIENTO _15 Octubre 2008__ DOMICILIO Calle Loreto favela # 80 Colonia la Comunidad TEL 53908410 PERSONARESP.DEL PAC. Mnica Mijares Cruz (mam) __________________________________ ALUMNO Rabadn Castillo Mara _____________________________ FECHA ELAB ______12Abril 2011_______ GRUPO __2425__________________ PROFESOR Dra. Martha Gonzlez Reyes_______________________________________________ TERAPEUTA Hilda Esther Lpez Zapata________________________________________________ INTERROGATORIO ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo Paterno: se desconocen datos Abuela Paterna: de 62 aos con DM Abuelo Materno: Fallecido por EPOC Tos paternos: con obesidad Abuela Materna: 70 aos con HTA;DM y Dislipidemia en tratamiento Padre: 32 aos con Obesidad Madre: 38 aos aparentemente sana Hermano: de 8 aos el cual presento crisis convulsiva por hipertermia que amerito tratamiento por un tiempo y epistaxis ocasional. Hermano gemelo (2): de 2 aos con problemas de lenguaje. Para la diccin

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

VIVIENDA: Habita en casa propia construida con material mixto, que cuenta con todos los servicios con dos habitaciones, ventilacin adecuada habitada por 6 personas, sin mascotas. HABITOS ALIMENTICIOS: come 4 veces al da Desayuna: una fruta. Almuerzo: pollo, huevo, frijoles, arroz. Comida: sopa, guisado toma, agua de sabor, tortillas de 1 a 2 piezas y fruta. Cena: leche y a veces Pan Ingiere dulces entre comidas

Alimento
Lcteos leche descremada Carnes de res, pollo y derivados Leguminosas cereales y derivados Verduras

Das por semana que los consume

7/7 (500 ml) 1-2/7 7/7 4/7

Hbitos higinicos
Corporal el bao es cada tercer da con cambio de ropa diario, con cambio de de sabanas cada 4 das, el cepillado de dientes 1 veces al da, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Hbitos recreativos acude al jardn los fines de semana Cuenta con esquema completa de vacunacin de acuerdo a su edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

A los 2 meses presenta reflujo gastro esofgico con diagnostico mdico, Varicela a los 8 meses, presenta infeccin de vas respiratorias altas desde hace 4 meses. Alrgico al sulfametaxol/con trimetoprim. Niega antecedentes quirrgicos, traumticos, transfusionales.

PRENATALES
Madre de 35 aos de edad, con embarazo no planeado, con DIU el cual se retiro a los 3 meses, provocando sangrado tras vaginal que amerito internamiento, adems presento infeccin de Vas Urinarias con tratamiento medico, en el ultimo trimestre present amenaza de parto prematuro con tratamiento de corticoesteroides, por lo que se realiza cesrea a las 38 Semanas de Gestacin adems por embarazo gemelar.

NEONATALES
Paciente producto de la segunda gestacin gemelo 1, con peso de 3000, talla de 50 cm, apgar 10, el cual permaneci en la incubadora por 24 hrs, alimentacin al seno materno por 8 meses, ablactacin a los 4 mese con frutas.

POSNATALES
Al 1/12 de edad sostiene la cabeza, a los 2/12 sonre, 3/12 identifica sonidos e identifica a los padres, a los 6/12 fija la mirada y sostiene objetos e inicia denticin, a los 9/12 balbucea, de 10 a 11 meses inicia a gatear, al aos dos mese camina slo, inicia control de esfnteres a los 2 aos, antes de los 2 aos identifica las partes de su cuerpo.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente el cual acude al servicio de educacin especial, ya que la madre detecta que el nio presenta retraso en el lenguaje solo seala los objetos no los menciona por su nombre, adems nota que es tmido y tiene problemas en la socializacin.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS CIRCULATORIO

Niega, cianosis, edemas.

RESPIRATORIO
No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, disnea, u otros.

DIGESTIVO Presento escbalo.

No se reporto Halitosis, nuseas, vmito, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, sangre excremento, moco en excremento, parasitosis, alteraciones del apetito, prurito rectal, otros, en

GENITAL
No se interrogo

URINARIO
Niega, coluria, poluria, hematuria. Nictmero orina de 4-5/0 veces por da.

ENDOCRINO No se interrogo NERVIOSO

Presenta problemas en el lenguaje (articulacin. Niega epilepsias, convulsiones, trastornos del sueo.

LINFOHEMATICO Presenta epistaxis de presentacin nocturna ocasionalmente. Niega Hemorragias, equimosis espontneas, lipotimias, petequias, fatiga, u otros ORGANOS DE LOS SENTIDOS No se interrogo SINTOMAS GENERALES

EXPLORACION FISICA

Peso Actual 12,400 Kg___ Peso Habitual___________Peso Ideal.13 kg_______________ Talla 86 cm Pulso 98 por minutos FR 16 x min FC.125 por minuto Temp__-------------___

INSPECCION GENERAL
Paciente preescolar, cooperativo, no inquieto, con actitud libremente escogida, integro, sin movimientos anormales, de edad aparentemente a la cronolgica, marcha normal, facies no especficas.

CABEZA
Permetro ceflico de 50 cm, Crneo normocfalo, presencia de cabello abundante de color castao claro, abundante, bien implantado, sin exitosos, no hay presencia de hundimientos o tumoracin. Ojos, conjuntivas hidratadas, reflejo foto motor presente, movimientos oculares normales. Narinas permeables, Boca mucosas orales bien hidratadas, paladar duro integro, lengua con movilidad, sin caries, encas rosas, conducto de Steno visible, pabelln auricular simtricos higinicos ntegros bien

implantados, conducto auditivo externo presencia de cerumen escaso, membranas timpnicas integras.

CUELLO
Msculos trapecios y esternocleidomastoideo simtricos, no se palparon adenomegalias

TORAX
Trax simtrico sin deformidades, movimientos respiratorios simtricos, escasa pilosidad,

escapulas simtricas, con hidratacin adecuada, presencia de mancha hipocromca en la parte posterior del trax. Cara anterior ruidos cardiacos rtmicos con buena intensidad sin soplos, ala percusin claro pulmonar. ABDOMEN
Plano con hidratacin, adecuada, sin hernias no hiperestesia ni hiperbaralgesa, con reflejos cutneo abdominales presentes, timpnico a la percusin de marco clico.

GENITALES
De tamao acorde a su edad, reflejo cremasteriano presente, retraccin adecuada de prepucio, con meato urinario al centro del glande, sin secreciones en el surco balono prepucial

COLUMNA VERTEBRAL
Columna vertebral recta, sin deformacin.

EXTREMIDADES
Integras, presencia de Reflejos Osteotendinosos, bicipital, tricipital y rotuliano, pulsos inguinales, popitleo, tibial, pedio palpables, con llenado capilar presente.

Diagnstico. retraso en el lenguaje, problemas en la socializacin