Comisia de Cardiologie

R E C UP E R A R E A B O L N A V I L O R CARDIOVASCULARI
P ro f . d r. D. Z d re n g h e a ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. I . B ra n e a ( T i m i [o a ra ) , Dr. I . G a i ] \ ( T i m i [o a ra ) , P ro f . d r. L. G h e ra si m ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. P . K. Ki k e l y ( T rg u Mu re [) , Dr. F I . Mi t u ( I a [i ) , Dr. S i l v i a M\ rc u [ ( B u c u re [t i ) , Dr. D. P re d e sc u ( Cl u j -N a p o c a ) , Dr. Mi h a e l a S u c e v e a n u ( Co v a s n a )

Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definit (OMS) ca ansamblul activitilor necesare pentru influenarea procesului evolutiv al bolii i pentru a asigura bolnavilor cea mai bun condiie posibil, fizic, mental i social, nct ei s poat, prin propriile eforturi, s-i menin sau s-i reia un loc ct mai normal posibil n societate. US Public Health Service a redefinit recent recuperarea bolnavilor cardiovasculari introducnd n definiie factori de prevenie: Recuperarea cardiac este reprezentat de programe comprehensive pe termen lung care includ evaluarea medical, prescrierea activitii fizice, modificarea factorilor de risc, educaia i sfatul medical. Aceste programe au ca i scop limitarea efectelor fiziologice i psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului morii subite i reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea sau regresarea aterosclerozei i ameliorarea statusului psihosocial i vocaional al pacienilor. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdus n Romnia la nceputul anilor 70, ndeosebi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemic. Dezvoltarea sa larg a fost limitat din raiuni economice, existnd doar cteva centre de recuperare a bolnavilor cardiovasculari. La ora actual interesul pentru recuperarea bolnavilor cardiovasculari a crescut n toat lumea datorit mai multor factori: l ameliorarea cert a toleranei de efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemic supui recuperrii; l diminuarea mortalitii coronariene la bolnavii cu cardiopatie ischemic (i n primul rnd cu IMA) supui recuperrii; l ncetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei coronariene prin msuri de prevenie secundar, printre care i recuperarea fizic; l ameliorarea evoluiei i calitii vieii bolnavilor cardiaci operai, al cror numr este n continu cretere; 127

l extinderea indicaiilor recuperrii la afeciuni anterior excluse din programele de recuperare i n primul rnd la bolnavii cu insuficien cardiac cronic; l diminuarea pe termen lung a costului ngrijirilor medicale la bolnavii supui recuperrii. Datorit elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impune a fi extins pe scar larg i n ara noastr, att n interesul bolnavilor dar i din considerente economice. Ghidul de fa are ca scop s ofere modalitile practice de realizare a recuperrii pentru serviciile de cardiologie din ar, la un standard corespunztor cu posibilitile actuale ale reelei de cardiologie i cu statusul economic actual. Ele ofer, de asemenea, date utile pentru armonizarea i omogenizarea programelor de recuperare ale tuturor unitilor care o practic. Modul comprehensiv de considerare actual a recuperrii face ca recuperarea fizic a bolnavilor s rmn un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperrii. Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu i msuri de recuperare psihologic, de prevenie secundar i de reintegrare socio-profesional a bolnavilor.

I. INDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Vor fi clasificate dup cum urmeaz: Clasa I: Indicaii certe care s-au dovedit prin argumente tiinifice sau prin evidence based medicine ca eficiente. Clasa II: Indicaii posibile, a cror eficien este probabil, dar nc controversat. Clasa III: Contraindicaii sau nonindicaii ale recuperrii.

A. Cardiopatia ischemic
Este afeciunea n care recuperarea fizic a fost pentru prima oar aplicat, rmnnd n continuare indicaia principal a recuperrii fizice. Rezultatele obinute sunt maxime n cazul acestei afeciuni, fiind cert dovedit eficiena recuperrii n mbuntirea calitii vieii i n reducerea mortalitii. Clasa I l Bolnavii post infarct miocardic acut. Toi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi inclui n programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaiile i momentul nceperii recuperrii vor fi fcute de la caz la caz. l Dup chirurgia coronarian. Masa bolnavilor este n continu cretere. Exist reineri nejustificate fa de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va fi ntrziat cu 3-6 sptmni pentru consolidarea plgii postoperatorii (sternale). l Angina pectoral de efort. Recuperarea se indic la bolnavii cu capacitate de efort redus sau cu factori de risc asociai ce pot fi influenai prin antrenament fizic. Pentru ara noastr indicaia rmne opional. 128

Clasa II l Ischemia silenioas. S-au adus dovezi ale utilitii antrenamentului fizic n reducerea sarcinii ischemice totale. l Angorul de efort stabil cu prag anginos nalt. l Angorul vasospastic. Se indic doar n situaia n care bolnavii sunt decondiionai fizic sau prezint i ali factori de risc pentru cardiopatia ischemic. l Dup PTCA la bolnavii fr IMA n antecedente. La bolnavii decondiionai fizic recuperarea este n general indicat; la restul bolnavilor rmne opional deoarece nu modific procentul de restenozri, dei unele studii raporteaz reducerea incidenei accidentelor coronariene acute ulterioare.

B. Cardiopatiile valvulare
Clasa I l Recuperarea se indic postintervenie chirurgical. De regul bolnavii sunt decondiionai sever prin inactivitate prelungit anterior interveniei chirurgicale. Este identic cu cea a coronarienilor operai, dar se va ine cont de defectele valvulare restante i de prezena sau absena hipertensiunii pulmonare (HTP). Clasa II l Recuperarea valvularilor neoperai, anterior interveniei chirurgicale, n cazul n care acetia prezint factori de risc pentru intervenia chirurgical: obezitate, insuficien respiratorie, decondiionare muscular sever. l Valvulari cu indicaie operatorie care refuz sau nu pot efectua intervenia chirurgical. Recuperarea se indic n scopul meninerii unei capaciti de efort convenabile. l Bolnavi valvulari neoperai fr indicaie chirurgical care doresc s-i creasc capacitatea de efort.

C. Cardiopatiile congenitale
Clasa II l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiionai fizic, anterior interveniei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurt durat i intense. l Bolnavi cu intervenii paliative. Pot urma un program de recuperare care va urmri n primul rnd evitarea decondiionrii fizice a bolnavilor.

D. Insuficiena cardiac cronic

Clasa I l Bolnavi cu IC n clasa II i III NYHA cu performan sistolic a VS sczut. Antrenamentul fizic crete cu 25-30% capacitatea de efort i contribuie la ameliorarea miopatiei periferice. l Recuperarea se iniiaz n spital i se continu ambulator, instituionalizat sau neinstituionalizat. Este zilnic, de intensitate moderat i de durat lung (3-4 luni). 129

Clasa II l Bolnavi cu ICC n clasa NYHA IV. Intr n discuie exclusiv exerciiile respiratorii i eventual de mers care mpiedic sau ntrzie invalidarea bolnavilor. l Bolnavii cu indicaie de transplant cardiac (indicaie de viitor n ara noastr). Recuperarea fizic poate ntrzia momentul transplantului i scdea riscul acestuia (adus de decondiionarea fizic sever a bolnavilor).

E. Posttransplant cardiac
Aceast indicaie nu are nc valoare practic pentru ara noastr, rmnnd o indicaie de viitor. Clasa I l Este obligatorie la toi bolnavii posttransplant cardiac, dar este ntrziat o perioad de 3 luni de la intervenia chirurgical, perioad n care apar majoritatea complicaiilor infecioase sau de tip rejet.

F. Hipertensiunea arterial
Clasa II l Activitatea fizic reduce valorile TA, complicaiile i incidena cardiopatiei ischemice asociate. De regul este o recuperare fizic neinstituionalizat sau instituionalizat ambulatorie. Antrenamentul fizic instituionalizat n servicii de recuperare va fi fcut numai n cazuri speciale. Indicaia rmne opional pentru ara noastr.

G. Arteriopatii ale membrelor inferioare

Clasa I l Recuperarea se indic n stadiul II i III de evoluie a bolii (clasificarea Leriche-Fontaine). O evaluare cardiac prealabil este obligatorie. Se va desfura ambulator instituionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gimnastic vascular, exerciii de mers etc). Durata este mai prelungit dect n cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sptmni. Rezultatele se apreciaz prin creterea substanial a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezultatele asupra evoluiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare). l Bolnavii dup chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor. Clasa II l Dup angioplastie periferic.

H. Cazuri particulare
l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fcut pe subieci de sex masculin. De asemenea, aderena la programele de recuperare fizic a femeilor este redus. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperrii la femei, rezultatele obinute att n creterea capacitii de efort ct i n influenarea bolii cardiace fiind similare cu cele obinute la brbai. n schimb beneficiile psihologice sunt crescute fa de cele obinute la brbai (depresia mai 130

des ntlnit la femei), la fel ca i beneficiul n influenarea altor factori de risc ai cardiopatiei ischemice (obezitate etc.). l Bolnavii vrstnici. Timp de muli ani recuperarea bolnavilor vrstnici nu a fost considerat benefic, pe de o parte considerndu-se c factorii de risc pentru cardiopatia ischemic nu mai opereaz la aceast categorie de bolnavi, iar pe de alt parte considerndu-se c prezena altor afeciuni nu permite creterea calitii vieii i a duratei de via a bolnavilor. Studiile efectuate n ultimii 10 ani au dovedit c la aceti bolnavi recuperarea este benefic, beneficiul absolut fiind mic, dar beneficiul relativ (procentual) fiind mare att n ceea ce privete creterea capacitii de efort, dar i ameliorarea calitii vieii. Dovedirea utilitii combaterii factorilor de risc la bolnavii vrstnici constituie un motiv n plus pentru recuperarea acestei categorii de bolnavi. De asemenea, numrul interveniilor chirurgicale pe cord la vrstnici, n continu cretere, aduce o indicaie n plus pentru recuperarea cardiovascular. Recuperarea va fi mai lent (6-12 sptmni) i se va recurge frecvent la efortul moderat. n metodologia de recuperare se va ine cont de problemele particulare ale vrstei i n primul rnd de afeciunile osteoarticulare.

II. CONTRAINDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea afeciunilor supuse recuperrii. Contraindicaiile se refer strict la msurile de recuperare fizic, msurile de recuperare psihologic i de prevenie secundar fiind necesar a fi aplicate. Aceste contraindicaii sunt: - insuficiena cardiac cu semne de decompensare (sindrom congestiv prezent) - angorul instabil - aritmiile ventriculare severe - hipertensiunea arterial pulmonar (TAPs > 60 mmHg) - hipertensiunea arterial sever - tromboza intracavitar voluminoas sau pediculat - revrsat pericardic moderat sau mare - antecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebit - cardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat - sever) - stenoza aortic sever sau simptomatic - stenoza mitral strns - afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive - handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.

III. STRUCTURA I ORGANIZAREA UNITILOR DE RECUPERARE CARDIOVASCULAR

Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare, compartimente de recuperare, secii de recuperare, centre de recuperare. Unitatea de baz este serviciul de recuperare. 131

n toate cazurile, unitile de recuperare trebuie s aib disponibile cteva paturi n care se pot acorda ngrijiri de terapie intensiv sau s fie n apropierea unei secii de terapie intensiv cu profil coronarian sau cu alt profil. I. Serviciul de recuperare Laborator de testare - evaluare - poate fi al unitii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat - biciclet ergometric (1) - covor rulant - ecg cu 6 canale - defibrilator - ergospirometru - trus de urgen pentru reanimare Sal de antrenament - biciclete ergometrice (2) - monitor ecg - defibrilator - trus de urgen pentru reanimare Sal de ateptare Secretariat Grup sanitar; vestiare Personal - medic cu competen n testarea de stres - profesor CFM (2) - asistent medical (2) dintre care 1 cu specializare n dietetic - psiholog cu 1/2 norm II. Compartimentul de recuperare -1 serviciu de recuperare - dotat i cu ecograf (1) - psiholog cu 1 norm - 10-25 paturi dotate corespunztor cu medici i personal medical III. Secia de recuperare l Organizare identic cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50 paturi l La laboratorul de testare, opional: - eco Doppler (1) - Holter (1) IV. Centrul de recuperare l Organizare identic cu a seciei de recuperare cu urmtoarele modificri: l opional, mai multe secii de recuperare l laborator de testare dotat i cu: 132

- covor rulant - telemetrie ecg - Holter - ergospirometru pentru respiraie n circuit nchis - Doppler color - laborator de lipidologie - 2 sli de antrenament - recuperare fizic faza 1 - recuperare fizic faza 2 i 3 l Are i atribuii didactice i metodologice. Se recomand ca, n funcie de posibiliti, serviciile de recuperare s fie organizate pe lng toate spitalele municipale; compartimentele sau seciile de recuperare, pe lng spitalele judeene; centrele de recuperare ar urma s fiineze n centrele universitare sau n unele staiuni balneoclimaterice cu experien n domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.).

IV. METODOLOGIA RECUPERRII

Recuperarea cardiovascular se desfoar n trei faze. Faza I sau intraspitaliceasc se aplic la bolnavii post IMA sau postchirurgie cardiac. La aceast categorie de bolnavi se poate include o faz intermediar care dureaz de la externare pn la includerea n programele de recuperare, avnd o durat de 1-3 sptmni (4-6 sptmni post chirurgie cardiac). Faza II sau recuperarea propriu-zis, n care bolnavul obine capacitatea maxim de efort n raport cu afeciunea pe care o prezint. Se poate desfura: a. Cu spitalizare iniial (2-3 sptmni) - n secii sau compartimente de recuperare - bolnavii cu complicaii: - tulburri de ritm - insuficien ventricular stng - anevrism ventricular - capacitate de efort sub 5 METS (opional) - n scop de cercetare - opional i pentru alte categorii b. Ambulatoriu instituionalizat - servicii de recuperare - toate cazurile necomplicate c. Ambulatoriu neinstituionalizat - cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil - cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare - fr control periodic n serviciile de recuperare (control sptmnal la cardiologul curant) 133

Faza lll de meninere, cu durat indefinit. Bolnavii i menin capacitatea de efort pe care au ctigat-o n faza II pe care eventual i-o amelioreaz. Se desfoar ambulator neinstituionalizat. n cazul n care exist posibiliti se poate desfura ambulator instituionalizat (cu grupe de coronarieni) sau intraspitalicesc n spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate efectua cure periodice (anuale).

Faza I
- IMA; postoperator - n mediu spitalicesc - scop: asigurarea capacitii de autongrijire i independenei de deplasare - cost energetic 2-4 METS Etapa 1 - ziua 1-4 - ncepe la 24 ore de la evenimentul acut dac bolnavul este asimptomatic (fr durere) - micri libere n pat - exerciii de respiraie; micri pasive i active ale membrelor (asistat) - bolnavul ade n pat i se hrnete singur (din ziua a 2-a) - ade n pat cu picioarele atrnnd la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a) - folosete o comod aezat lng pat (din ziua 2-3) - toalet parial n pat (asistat) din ziua 2-3 Etapa 2 - ziua 5-8 - ade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lng pat) - se deplaseaz liber n salon (iniial asistat) i la baie (lng salon) - toalet parial la baie - n ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat) Etapa 3 - ziua 9-12 (14) - mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi - coborrea i urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat) - n preziua externrii TE limitat de simptome - 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecven cardiac maxim) - maximal (opional) - Mobilizarea este asistat de (n funcie de posibiliti): - profesor CFM - asistent medical - medic - FC de repaus nu trebuie s depeasc 90/min, iar n cursul mobilizrii nu trebuie s creasc peste 10-20 bti/minut fa de FC de repaus - TAs de repaus > 90 mmHg 134

- FC va fi nregistrat iniial de persoana care asist mobilizarea; ulterior bolnavul va fi instruit pentru a-i calcula singur FC de repaus i pe parcursul mobilizrii neasistate. n IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dac complicaiile apar pe parcurs, mobilizarea se ntrerupe; dup rezolvarea complicaiilor mobilizarea se reia din etapa n care a fost ntrerupt. Faza intermediar - durat:1-2 sptmni - loc: la domiciliu - scop: - meninerea rezultatelor obinute n faza I - creterea capacitii de efort cu 1-2 METS (opional) - se continu activitile fizice din faza 1 - se asociaz mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi - activiti casnice uoare. Faza II are ca scop: - s redea bolnavului maximum din capacitatea fizic compatibil cu starea funcional a cordului - creterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS n IC) - reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2 - ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil) - ameliorarea performanei cardiace (discutabil) - terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome. Este precedat obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu IMA, dac acesta nu s-a efectuat preexternare i de un examen clinic eco i ecg, eventual Holter care ncadreaz bolnavii ntr-o clas de risc evolutiv (vezi anexa). Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei n circuit i a pragului anaerob (lactat) rmne opional (pentru ara noastr). Faza a II-a are o durat de 3-6 sptmni, n anumite cazuri 6-12 sptmni sau peste (insuficiena cardiac). Numrul de edine de antrenament va fi de 20-40.

Metodologia fazei a II-a

edina de antrenament (A) l durata 30-60 min l structura: - nclzire 10 min - antrenament propriu-zis 30-40 min - revenire 10 min - jocuri agrement (tranziia spre faza III) 10-30 min - Antrenament: - continuu - cu intervale 135

l tipuri de efort: - exerciii fizice (inclusiv izometrice - nu n IC) - cicloergometru - efort n ap (inclusiv not) - mers rapid (jogging) - n IC exerciii fizice, mers rapid cicloergometru Supravegherea antrenamentului l FC (determinat de ctre bolnavi n cazul recuperrii ambulatorii neinstituionalizate) l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis) l TA l monitorizare ecg - IC congestiv sau FE < 30% - ST > 2 mm la TE - angor < 5 METS - disritmii cardiace maligne n antecedente (FiV resuscitat, TV, EV > 3 Lown sau TV nesusinut) - TAs nu crete sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare l intensitatea efortului l efort intens: - nu n IC - 60% din VO2Mx - FC: 70-75% din FCMxr - Fcr + 75% FCMx-FCr - 10 bti/min sub pragul anginos - 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante) l scala Borg - 12-14 optim - sub 12 ineficient - peste 16 periculos l efort moderat: - singurul indicat n IC i n cazul recuperrii ambulatorii neinstituionalizate - 50% din VO2Mx - FC 60% din FCMxt - fr risc aritmogen sau de scdere a performanei VS l Frecvena antrenamentului - 3-5 edine/sptmn (3 minimum obligatoriu) - zilnic (obligatoriu n IC) Msurile de prevenie secundar i recuperarea psihologic vor fi aplicate pe parcursul ntregii faze, ca de altfel i n faza III. 136

La sfritul fazei II se va face evaluarea capacitii de efort postantrenament printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la bolnavii la care trebuie s li se fac expertizarea capacitii de munc i care doresc s-i reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opional. Expertizarea capacitii de munc se va face n colaborare cu medicul de expertiz a capacitii de munc, avnd n vedere c un bolnav poate presta o activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO2Mx realizat la testul de efort i o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum 60% din VO2Mx realizat la TE.

Faza III
l loc: - ambulatoriu neinstituionalizat - cluburile coronarienilor - servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III l scop: - meninerea capacitii fizice realizate n faza II - eventual creterea capacitii fizice - cost energetic > 7 METS (n IC 3-5 METS) l durata: toat viaa l metodologie: - ca n faza II + jocuri recreative - practicarea unor sporturi - cele indicate (vezi anexa) - 1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III (Spitalul de Recuperare a BCV Covasna, etc).

V. MSURI DE PROFILAXIE SECUNDAR N RECUPERAREA CARDIOVASCULAR

Sunt parte integrant a programelor de recuperare cardiovascular. Ideal necesit o echip complex de recuperare: medic, psihoterapeut, dietetician, kinetoterapeut. n absena acesteia se realizeaz de ctre medic i eventual asistenta social. Este indispensabil colaborarea familiei. Vor fi luai n considerare urmtorii factori de risc: Fumatul - este total i definitiv proscris. Obezitatea - se va urmri obinerea unui indice de mas corporal ntre 2225 kg/m2; obinerea unei reduceri mai puin importante a greutii poate fi benefic. Greutatea corporal va fi redus treptat pentru a evita riscul trombotic. Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi i sub 190 g/sptmn. Stresul i tipul A de personalitate - n aceste condiii, programelor de antrenament fizic li se asociaz edine de relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup i individual. Recuperarea necesit colaborarea anturajului, inclusiv de la locul de munc. 137

Hipertensiunea arterial - are ca scop scderea TA < 130/80 mmHg, dar i reducerile care nu ating valorile int pot fi benefice. Se recomand tratament nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), i medicaie antihipertensiv individualizat. Diabetul zaharat i scderea toleranei la glucoz - se urmrete echilibrarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele normale. Se vor evita att episoadele de hiperglicemie, ct i cele de hipoglicemie. Mijloacele sunt cele clasice: diet i hipoglicemiante. Dislipidemia - dieta hipolipidic se va indica indiferent de valoarea lipidelor serice. - Dac colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la diet cu control peste un an. - Dac colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo, HDLCo, TG. l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va indica diet i control anual l bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va indica diet i control peste 6-8 sptmni l dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se va continua dieta cu control anual l dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va recurge la diet mai sever cu control peste 6 luni l dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se continu dieta prescris anterior l dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va recurge la medicaia hipolipemiant n funcie de tipul de hiperlipoproteinemie (statine, fibrai sau asociaia statine + fibrai).

Medicaia utilizat n recuperarea cardiovascular

Nu exist o medicaie specific. Medicamentele vor fi utilizate n funcie de boala cardiovascular de baz, conform normelor expuse n recomandrile respective.

CONCLUZII
Ghidul prezent a fost elaborat n funcie de posibilitile actuale i existente n ara noastr. Pentru a putea fi aplicat pe ntreg teritoriul este nevoie de msuri administrative care s permit organizarea i funcionarea reelei de recuperare a bolnavilor cardiovasculari.

138

Anexa 1 Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la pacienii cardiaci i pentru prescrierea antrenamentului fizic

NIVELUL RISCULUI REDUS l evoluie clinic fr complicaii n timpul spitalizrii (fr recidive ischemice, insuficien cardiac sau aritmie ventricular sever) l capacitate funcional bun (> 6 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de faza acut l funcie ventricular stng sistolic pstrat l fr ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort l fr aritmie ventricular sever n repaus sau efort MEDIU l capacitate funcional medie (5-6 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de la faza acut, prag anginos ridicat l funcie ventricular stng sistolic moderat alterat l ischemie miocardic rezidual moderat i/sau subdenivelare de segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardic reversibil n absena explorrilor izotopice sau ecocardiografice l aritmie ventricular clasa I sau II Lown n repaus sau la efort RIDICAT l evoluie clinic complicat n timpul spitalizrii (insuficien cardiac, oc cardiogen i/sau aritmie ventricular sever) l stop cardiac resuscitat l capacitate funcional sczut (< 5 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de la faza acut l funcie ventricular stng sever alterat (fracie de ejecie < 30%) l ischemie miocardic rezidual sever (angor de efort invalidant, prag anginos sczut i/sau subdenivelare de segment ST mai mare de 2 mm la electrocardiograma de efort) l aritmie ventricular complex (clasa III, IV i V Lown) n repaus sau la efort

139

Anexa 2 Sporturi indicate, indiferente i contraindicate n faza a III-a a recuperrii

SPORTURI INDICATE Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina FCMxt) (watt) Mers ++ 0 50-60% 50 Observaii antrenament excelent, ieftin, accesibil indicat prin excelen n faza III bolnavi bine antrenai, cu funcia VS intact, sub 60 de ani bolnavi bine antrenai, fr IVS bolnavi bine antrenai efort fragmentat, n weekend excelent pe plan circulator

Ciclism Vslit

+++ +++

0 +

60-70% 90%

50-75 100-125

Nataie Patinaj Golf Schi nordic

+++ +++ ++ +++

++ + 0 +

90% 90% 70-80% 90%

75-100 75-100 50-75 75-100

SPORTURI INDIFERENTE Denumire Schi alpin Efect Riscuri FC (% din Sarcina FCMxt) (watt) + ++ 100% 100-125 Observaii nu n condiii de frig (-5C) efect moral important, posibil solicitri crescute brusc efort moral important, eforturi brute i intense puin accesibil n ara noastr stres excelent

Tenis de cmp Tir sportiv Tenis de mas Volei

+ 0 + +

++

100% 60%

100-125 50-75 75 75-100

+ 0

80% 90%

140

Continuare anexa II
SPORTURI CONTRAINDICATE Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina FCMxt) (watt) Alpinism +++ +++ max. 100 Observaii antrenament excelent; riscul pierderilor supl. (condiii meteo, accidente) pierderea de energie crete rapid la nivel nalt; rezervat tinerilor cu IM mic stres ritm prea rapid efort intens, stres brusc contracii izometrice, blocaj respirator la munte - condiii meteo, accidente; la mare - contracii izometrice prelungite, stres apnee, frig, emoii efort intens i brusc, stres, contracii izometrice contracii izometrice, ru de mare

Atletism

+++

+++

max

100-125

Pilotaj Baschet Fotbal Judo Pescuit sportiv

0 + + 0

++ +++ +++ +++

max.

75-100

++

++

90%

100-125

Srituri Rugbi

0 +

+++ +++

Iahting

+++

Valoare: 0 efect + efect ++ efect +++ efect

circulator nul circulator moderat circulator crescut circulator foarte intens

Risc: 0 fr risc + poate declana angin, aritmie ++ riscant +++ risc de moarte subit coronarian

141

Anexa 2 bis Scala Borg de autoevaluare a intensitii efortului

Efort minim Foarte uor Destul de uor

7 8 9 10 1 1 12

Oarecum greu Greu Foarte greu Epuizant

13 14 15 16 17 18 19 20

142

Anexa 3 Recomandri pentru testarea de efort

Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metod de diagnostic i evaluare a cardiopatiei ischemice, dar i a altor boli cardiovasculare. Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor n programe de recuperare fizic i eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperrii.

INDICAIILE TE
CLASA I Indicaii unanim acceptate Cardiopatie ischemic l diagnosticul CI la aduli (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI l evaluarea capacitii funcionale i ischemiei la bolnavii cu CI cert l evaluarea capacitii funcionale i prognosticul post IMA l evaluarea capacitii funcionale dup revascularizare miocardic l evaluarea capacitii funcionale postrecuperare la bolnavii la care este necesar expertiza capacitii de munc lnsuficien cardiac CLASA II Indicaii probabile, nc controversate Cardiopatie ischemic l evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de ritm induse de efort l diagnosticul CI la bolnavii aflai sub tratament digitalic l evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic l evaluarea anual a bolnavilor cu CI cert l evaluarea subiecilor asimptomatici peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI lnsuficien cardiac

l evaluarea prognosticului l diagnosticul dispneei l evaluarea evoluiei sub tratament l evaluarea capacitii funcionale l confirmarea indicaiei de transplant cardiac Tulburri de ritm Tulburri de ritm l diagnosticul BNS l diagnosticul TR, cauz a unor simp- l localizarea BAV (supra- sau infratome induse de efort (palpitaii, sinhisian) cop etc) l efectul efortului asupra TR supraValvulopatii ventriculare sau ventriculare certe l evaluarea capacitii funcionale l diagnosticul TR induse de efort la l evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical bolnavi cu cardiopatii cu potenial aritmogen (cardiomiopatii, CI etc) l diagnosticul CI asociate

143

HTA l studiul funciei pacemakerelor cu frecven adaptabil l determinarea profilului tensional de efort Toate bolile cardiovasculare l diagnosticul CI asociate l evaluarea capacitii funcionale atunci cnd se impune expertiza Toate bolile cardiovasculare capacitii de munc l evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacitii funcionale i simptol evaluarea capacitii funcionale anterior includerii n programe de melor efort induse (cazuri speciale) recuperare fizic l evaluarea rezultatelor recuperrii asupra capacitii funcionale l studiul eficienei medicamentelor

CONTRAINDICAIILE TE
l Infarctul miocardic acut n primele 6 zile de evoluie l Angina pectoral de repaus l Insuficiena ventricular stng simptomatic sever, sindrom congestiv sever l Disritmii cardiace potenial periculoase pentru via l Pericarditele acute l Miocarditele l Endocarditele l Hipertensiunea arterial sever (TAS > 200 mmHg sau TAD > 120 mmHg) l Stenoza aortic sever, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv l Embolia pulmonar i infarctul pulmonar l Tromboflebita profund sau superficial l Boli acute sau boli generale severe l Afeciuni neuromusculare, musculoscheletale sau articulare care nu permit efortul fizic l Boli metabolice decompensate, ca diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul l Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

l Obinerea frecvenei maximale. l Durere anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului. l Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic. l Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste 25% din bti). l Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate). l Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricular. l Tulburri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de grad II i III l Semne de ataxie. l Semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls diminuat n amplitudine, transpiraii reci, cianoz). l Scderea TA cu peste 20 mmHg i a pulsului cu 5 bti/min. 144

l l l l

Creterea TA peste 230/130 mmHg. Oboseal i dispnee extreme. Defect tehnic n monitorizarea bolnavului. Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE
Dotare: l cicloergometru l covor rulant (opional) l tensiometre l electrocardiograf l defibrilator l droguri pentru asistena de urgen Tipul testrii: l TE maximal limitat de simptome l TE submaximal (85% din FcMx teoretic) preexternare post IMA (opional) l paliere de 25 (30 W) i 3' durat l n IC paliere de 10 W i 1' durat l pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke

Supraveghere: l ecg standard (12 derivaii) pre TE Personal: l monitorizare V5-V5R sau V1-V6 l medic cardiolog sau opional l FC supravegheat permanent (ecg) internist l TA determinat la sfritul fiecrui palier l asistenta medical sau profesor CFM specializai n TE l la sfritul TE ecg n 12 deviaii din 3' n 3', pn la dispariia modificrilor l medic disponibil pentru asistena de urgen ecg declanate de efort (Mx 12 min)

INTERPRETAREA TE
Modificri ecg TE pozitiv: l subdenivelare ST orizontal sau descendent >1 mm la 0,08 s de la punctul J l supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaie de diskinezie ventricular) l modificri adiionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificri ST de repaus l pseudonormalizarea ST i T concomitent cu durere toracic l inversarea undei U TE negativ: l absena criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt 145

TE neconcludent: l absena criteriilor de pozitivitate, dar FC n efortul maxim < 85% FCMxt Capacitatea funcional l respiraie n circuit nchis sau calculat din tabele n funcie de efortul maxim, greutatea corporal l exprimare n METS (1 METS = 3,5 ml O2/kg/min) l NYHA I > 7 METS II 5-7 METS III < 5 METS IV < 3 METS Evaluarea consumului miocardic de O2 l l l l calcularea DP* (FC x TAS) n efortul maxim (DP + modificri ST) < 15.000 - ischemie sever 15.000-30.000 - ischemie moderat > 30.000 - ischemie uoar

*DP = dublu produs

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENA DE URGEN N LABORATOARELE DE TE

Obligatorii Atropina Izoprenalina Lidocaina Verapamil (f) Nitroglicerina (tb) Adrenalina Dobutamina Ser fiziologic Glucoz 5% Opionale Nitroglicerina Dopamina Furosemid Morfina Bicarbonat de sodiu Miofilin

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation - Guidelines for Cardiac Rehabilitation programs. Second Edition Human Kinetics, Champaign IL, 1995. 2. Branea I., Gai D. et al. Benefit of exercise training in elderly patients with chronic heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214. 3. Branea I., Gai D. et al. Benefit of long-term exercise training in patients with left ventricular disfunction concording survival and clinical events. Canadian J. Cardiol. 1997; 13b:166-167.

146

4. Branea I., Gai D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skeletal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 31(6):180c. 5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail Radaptation et preuve d'effort de la Socit franaise de cardiologie. Enquete cooprative sur les suites de la chirurgie cardiaque au cours de la radaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73. 6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J. Cardiol. 1992; 69:274-9. 7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992; 85:2119-31. 8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173. 9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. n: Heart disease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996. 10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. n: Wenger N.K., Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and Sons 2nd Edition 1984. 1 Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta1. analytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9. 12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:789-96. 13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9. 14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins, Baltimore 1993. 15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories. Circulation 1995; 91, 3:912-920. 16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5. 17. Pyrl K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31. 18. Recommandations de la Socit franaise de cardiologie concernant la practique des preuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92. 19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery disease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181. 20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Clusium, Cluj-Napoca 1995. 21. Zdrenghea D. Testarea de stres n cardiopatia ischemic. Sincron, Cluj-Napoca 1993. 22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualiti n recuperarea fizic a cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24. 23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995. 24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April 1992, Tours (F) July 1992.

147