ESTERILIZACIN Es la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana de objetos inanimados incluyendo esporas.

Puede conseguirse a travs de mtodos fsicos, qumicos o gaseosos. MTODOS DE ESTERILIZACIN La esterilizacin del material de uso mdico es un componente clave en la prevencin y control de infecciones. Histricamente han sido utilizados mtodos fsicos para la destruccin de microorganismos que actan por medio de altas temperaturas como son el autoclave a vapor y las estufas por calor seco (pupinel). Los mtodos de esterilizacin por calor son muy efectivos y en general fciles de certificar, en especial el autoclave a vapor que se considera el mtodo ms efectivo y costo/beneficio favorable para el procesamiento de materiales. Por este motivo, la mayora de los mtodos se compara con la esterilizacin en autoclave. En los ltimos aos ha habido un aumento progresivo de artculos crticos que no pueden ser sometidos a calor. Por lo anterior, se han desarrollado nuevas tecnologas de esterilizacin a bajas temperaturas. Estas tecnologas generalmente actan por oxidacin y son altamente dependientes de la materia orgnica. Esto ltimo dificulta mucho la certificacin de estos procesos. La complejidad de la atencin actual en salud y la diversidad de tecnologas existentes presentan un desafo al equipo de salud a cargo de seleccionar y certificar los mtodos de esterilizacin y requiere de amplios conocimientos en la materia a fin de garantizar seguridad en los procesos y utilizar opciones que sean costo/beneficio favorables. Existen diferencias importantes en el costo del procesamiento del material entre las distintas tecnologas. Los mtodos validados que se utilizan en la actualidad en los hospitales para la esterilizacin del material pueden clasificarse en mtodos de esterilizacin a altas temperaturas y mtodos de esterilizacin a bajas temperaturas. Los

mtodos de esterilizacin a bajas temperaturas utilizan agentes qumicos en estado lquido, gaseoso o plasma. Mtodos de esterilizacin a altas temperaturas: Calor seco(pupinel). Calor hmedo(autoclave a vapor).

Mtodos de esterilizacin a bajas temperaturas: Inmersin en cido peractico Oxido de etileno Vapor de formaldehdo Plasma de Perxido de Hidrgeno Plasma combinado (Perxido de hidrgeno y cido peractico)

Mtodos de Esterilizacin a altas temperaturas: Esterilizacin por calor hmedo: Este mtodo de esterilizacin elimina microorganismos por desnaturalizacin de las protenas, proceso que es acelerado por la presencia de agua, requiriendo temperaturas y tiempos menores de exposicin que el calor seco. Para la esterilizacin por calor hmedo se utilizan equipos denominados autoclaves a vapor. Este mtodo de esterilizacin se considera el mtodo ms efectivo, econmico y rpido disponible en la actualidad, por lo que debe ser la primera opcin en la seleccin de mtodos de esterilizacin. Hoy en da la mayora de los materiales y artculos que requieren ser estriles en un establecimiento como el instrumental quirrgico, los textiles y gomas pueden ser procesados en autoclave Un elemento importante de la esterilizacin por autoclave es contar con un suministro apropiado de vapor. Este suministro es responsabilidad de Servicios Generales/Recursos Fsicos y debe contar con un sistema de mantencin preventiva y registros que avalen su calidad. Su operacin debe estar a cargo de personal clasificado autorizado (Decreto 48)

Equipamiento: Existe una gran variedad de modelos de autoclaves. Estos tienen diferencias en cuanto a operacin, tiempos de esterilizacin y forma de accin. Al incorporar nuevos equipos, es importante que los fabricantes participen en la capacitacin del personal para asegurar su funcionamiento. Si un hospital planifica la adquisicin de nuevo equipamiento deber interiorizarse acerca de las opciones y seleccionar la que est ms de acuerdo a sus necesidades. Resumen de un ciclo esterilizacin en autoclaves: (Figuras A a la E) (Manual Normas Esterilizacin y Desinfeccin Minsal 1995, anexo pg. 5). El ciclo de esterilizacin de los autoclaves puede resumirse de la siguiente forma: 1. Se abre la vlvula de admisin de vapor a la camisa precalentando la cmara. 2. Al terminar de salir el aire de la camisa, se abre la vlvula que comunica camisa ycmara permitiendo la entrada de vapor a la cmara. 3. Cuando el vapor ocupa totalmente la cmara y el termmetro marca la temperatura establecida empieza el ciclo de esterilizacin. 4. Al terminar el ciclo se expulsa el vapor de acuerdo a necesidades: lentamente si se trata de lquidos para evitar una descompresin rpida o rpidamente si se trata de otras cargas. 5. Una vez expulsado el vapor se abre la vlvula que comunica la camisa con la atmsfera. Se produce presin negativa y se realiza el secado por medio de la succin de aire en la cmara. En los autoclaves de desplazamiento por gravedad que son los primeros modelos fabricados, el tiempo de penetracin es prolongado por una incompleta penetracin de aire y por lo tanto los tiempos de esterilizacin tambin son mayores. En la actualidad an cuando funcionan con el mismo principio, facilitan su operacin y aumentan el nivel de seguridad por medio de la incorporacin de controles automticos, bomba de vaco y microprocesadores.

Clasificacin de los autoclaves: 1. -Segn sistema de operacin: 1.1-Manuales 1.2-Semiautomticos 1.3-Automticos 2. -De acuerdo a la produccin de vapor: 2.1-Vapor centralizado 2.2-Generador elctrico incorporado 2.3- Vapor centralizado y generador elctrico incorporado 2.4-Generador a gas 3. -En relacin al funcionamiento: 3.1-Desplazamiento por gravedad 3.2-Con vaco previo 3.3-De sistema pulsante 3.1 Autoclaves de desplazamiento por gravedad: Estos modelos estn prcticamente en desuso en la actualidad y no sern tratados en este captulo. En caso que algn establecimiento cuente con un equipo de estas caractersticas, se recomienda referirse al Manual Normas de Esterilizacin y Desinfeccin Ministerio de salud 1995, Captulo II pg. 10. 3.2- Autoclaves con vaco previo: Los autoclaves con vaco previo operan en forma similar a los de desplazamiento por gravedad. La diferencia es que es ms seguro en relacin a la remocin del aire de la cmara y de la carga antes que penetre el vapor. La ventaja de este sistema es que la penetracin del vapor es prcticamente

instantnea an en materiales porosos. Para mejores resultados en el proceso existe un inyector de vapor junto con el vaco inicial. En estas condiciones la carga se puede exponer por corto tiempo a altas temperaturas. Con este mtodo los perodos de esterilizacin son menores debido a la rpida remocin del aire tanto de la cmara como de la carga y la mayor temperatura a que es posible exponer los materiales. 3.3- Autoclaves de sistema pulsante: Son equipos diseados con un sistema de pulsos para crear una condicin dinmica (tipo corrientes de vapor) en la cmara y, por consiguiente, facilitar la penetracin del vapor en la carga. Un pulso (o una inyeccin de vapor), puede definirse como el proceso de aumento de la presin de vapor del esterilizador a partir de una presin establecida o base, seguida por un periodo de mnima presin hasta el pulso siguiente. Existen tres tipos de sistemas pulsantes que actualmente se aplican a los esterilizadores: 3.3.1 Presin por gravedad: El sistema opera con fluctuaciones positivas de presin. Tan pronto como la temperatura en la cmara alcanza un nivel preestablecido, la presin retorna a ser cercana a la atmosfrica. Generalmente se emplean diez pulsaciones con la cual la carga es expuesta a 132.5C de temperatura del vapor por un corto perodo. El ciclo total de esterilizacin es ms corto que en el equipo de desplazamiento por gravedad. 3.3.2 Pulsaciones de vaco: Este sistema opera con presiones negativas o fluctuaciones de vaco. Se emplean normalmente dos pulsaciones al comienzo del ciclo con lo que la presin del vapor alcanza 30 libras/pulgada2 por un tiempo corto de exposicin de 133.5C a 135C. El tiempo total del ciclo es menor que en el equipo de desplazamiento por gravedad. El autoclave debe estar equipado con una bomba de vaco y los controles correspondientes.

3.3.3 Presin y vaco: Este es un sistema mixto con etapas de presin positiva y etapas de vaco. Opera con un vaco predeterminado. Si ste se logra a la tercera pulsacin el sistema omite el prximo pulso y expone la carga a una temperatura de 141C. El resultado es que se utilizan menores tiempos en cada ciclo. El tiempo necesario para calentar la carga a la temperatura de esterilizacin en un sistema de pulsacin depende de la cantidad de pulsos y el tiempo requerido por cada pulso. El nmero de pulsos requeridos depende de las fluctuaciones de presin de cada pulso. El tiempo que ocupa cada pulso es una funcin del rango de generacin y expulsin del vapor y de la presin pulstil mxima y mnima en relacin a la presin atmosfrica. Por lo tanto pulsos de gran amplitud requerirn ms tiempo que pulsos de pequea amplitud. Equipos con control a travs de microprocesadores: Existen equipos cuya operacin es comandada computacionalmente por medio de microprocesadores incorporados durante su fabricacin. Estos sistemas aportan datos inmediatos sobre el estado de los ciclos, producen registros para ser consultados con posterioridad, envan avisos de fallas o de requerimientos de mantencin y cuentan con pruebas de evaluacin de ciclos que pueden programarse en perodos determinados. Parmetros de esterilizacin: La siguiente relacin Tiempo/Temperatura/Presin se recomienda para la esterilizacin en autoclave:(Manual Normas Esterilizacin y Desinfeccin Minsal 1995, anexo pg.1)

Tiempo desde que alcanza temperatura y presin

Temperatura

Presin

15 minutos 10 minutos 3 minutos

121C 126C 134C

1,5 Atm. 2,0 Atm. 2,9 Atm.

Esterilizadores Flash(rpidos): Estos equipos corresponden a una modificacin de aquellos con bomba de vaco de alta velocidad. Fueron diseados para esterilizacin de emergencia y el material es sometido al proceso sin empaque. Estos equipos alcanzan las condiciones de esterilizacin en un tiempo corto y sus fabricantes recomiendan una exposicin de 3 minutos a 134C. En un comienzo fueron muy publicitados por la posibilidad de contar con material esterilizado en corto tiempo. Tienen limitaciones en cuanto a la eficiencia del proceso porque es difcil monitorear su efectividad con controles biolgicos. Existen algunos controles para este tipo de esterilizadores pero no est claramente demostrada su eficiencia. Por otra parte, este tipo de esterilizacin se realiza fuera de la Central de Esterilizacin siendo menos confiable debido a que hay mayor posibilidad que el procedimiento sea realizado por personal menos entrenado y sin supervisin. Por ltimo el hecho que los artculos no estn debidamente protegidos por un empaque hace posible su contaminacin en el momento que se saca del equipo y se traslade hasta su sitio de uso. La recomendacin es que se utilicen slo en casos de emergencia cuando es imposible recurrir a los mtodos tradicionales y nunca con artculos implantables. La norma para la utilizacin de esterilizadores flash es que pueden ser utilizados en las siguientes condiciones: Cuando la necesidad del equipo es de extrema urgencia y no existe la posibilidad de contar a tiempo con el material esterilizado por sistemas convencionales. Debe preveerse que las condiciones en que se manipula el material garanticen su traslado sin envolver al sitio de uso en forma segura y exista supervisin de los procedimientos de lavado e inspeccin previa sobre su funcionamiento. Existe una falla transitoria en la esterilizacin del hospital y no se cuenta con otras alternativas.

El material es solicitado para una emergencia en horas que la Central de Esterilizacin est cerrada o no tiene posibilidades de responder a los requerimientos.

Esterilizacin por calor seco: Este sistema elimina microorganismos por coagulacin de las protenas. Su efectividad depende de la difusin del calor, la cantidad de calor disponible y los niveles de prdida de calor. La accin microbicida del calor seco est condicionada por la presencia de materia orgnica o suciedad en el artculo. Este mtodo es difcil de certificar excepto en equipos complejos y especializados. El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos perodos de exposicin. Debido a las altas temperaturas necesarias para destruir los microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como lquidos, gomas y gneros. Por otra parte daa el instrumental porque reduce el temple del acero. El uso del calor seco debe limitarse a materiales que no pueden ser esterilizados en autoclave. Los materiales que pueden esterilizarse en pupinel y no pueden esterilizarse en autoclave son slo aceites, vaselina, petrolatos y polvos. Estas son sustancias lquidas o que llegan a estado lquido por el calor y el factor humedad, que es fundamental para la esterilizacin en autoclave no existe. Dadas las dificultades en la certificacin de este mtodo de esterilizacin, se recomienda que no se utilice como primera opcin en la esterilizacin a altas temperaturas. Equipamiento: Para la esterilizacin con calor seco se utilizan estufas que comnmente reciben el nombre de Pupinel. Existen dos tipos de equipos unos de conveccin gravitatoria y otros de conveccin mecnica. En ambos equipos el calor es obtenido a travs de la energa elctrica. Equipos de conveccin gravitatoria:

En este caso, el aire circula a diferentes temperaturas en el interior de la cmara de acuerdo al siguiente esquema: 1. Se calienta el aire, es expandido y disminuye su densidad. 2. El aire ms fro desciende en la cmara y el aire caliente sube y lo desplaza. 3. El aire ascendente calienta el material. y el aire fro descendente es calentado al pasar por el sistema elctrico correspondiente 4. El ciclo se repite. La velocidad de circulacin depende del sistema de ventilacin del equipo y de la diferencia de temperatura entre los calentadores y la puerta. Este tipo de esterilizadores es lento en su operacin y la temperatura dentro de la cmara puede ser menos uniforme que en los equipos de conveccin mecnica. Equipos de conveccin mecnica: Este tipo de esterilizadores tiene incorporado un motor tipo turbina que moviliza grandes volmenes de aire caliente dirigindolo hacia la carga a temperaturas controladas. El sistema de calentadores esta ubicado en un compartimento separado de la cmara de trabajo frente a la turbina. Su esquema de funcionamiento es el siguiente: 1. 2. 3. En el momento que ingresa el aire caliente, la turbina lo mezcla y lo difunde con el aire recirculante. El aire caliente pasa por un ducto donde mediante mecanismos de alta presin se fuerza el aire al lado opuesto de la cmara. A continuacin, el aire pasa por otra pared difusora y es descargado uniformemente por todo el plano vertical de la cmara. Esto asegura presin positiva en el plano horizontal manteniendo una temperatura uniforme y transferencia similar de calor a todos los puntos de la cmara. 4. 5. Despus que el aire cruza la cmara y pasa a travs de la pared difusora es recirculado por la turbina El ciclo se repite.

En los esterilizadores de conveccin mecnica el proceso es de mayor eficiencia y menor costo comparado con el de conveccin gravitacional. Parmetros para la esterilizacin: La siguiente relacin Tiempo/Temperatura se consideran adecuadas:(Minsal Manual Desinfeccin y Esterilizacin 1995-anexo pg.9 ). Temperatura Tiempo desde que se alcanza la temperatura 180C 170C 160C 150C 140C 121C Esterilizacin a baja temperatura: Esterilizacin por Oxido de Etileno (ETO) El xido de etileno es un agente qumico con alto poder microbicida que puede ser utilizado para esterilizar artculos sensibles al calor y a la humedad. Su accin microbicida se produce por alquilacin de la pared celular del microorganismo que inhabilita a la clula para tener un metabolismo normal o reproducirse. Su presentacin es en forma lquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso. Se caracteriza por tener alta eficacia biocida, accin rpida y gran poder de difusin y penetracin que lo hace compatible con gran cantidad de materiales de distintos diseos. Sin embargo, previo a la decisin de esterilizar materiales con ETO, es necesario conocer la compatibilidad de los materiales con este agente porque hay materiales como acrlicos, algunos lentes, artculos elctricos y drogas entre otros que son afectados por el gas 30 minutos 60 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos 360 minutos

produciendo alteraciones o inactivacin. El ETO, puede absorberse por materiales porosos por lo que se requiere aireacin prolongada para eliminar el ETO residual previo a su uso. El PVC es el material que absorba mas oxido de etileno. Los tiempos de aireacin en equipos automticos estn recomendados en base a lo requerido para remover el agente del PVC.

Parmetros de esterilizacin: Temperatura Tiempo una vez alcanzada la temperatura, humedad sobre el 40% y presin del gas entre 450 y 740 mg./lt. 35C 55C 5 hrs. 2,5 hrs.

Las caractersticas del xido de etileno hacen que la esterilizacin de materiales sea posible en condiciones especiales y controladas. Slo se considera efectiva si se utilizan equipos que garanticen los parmetros necesarios para la esterilizacin: temperatura, humedad, tiempo de exposicin, y concentracin. Los equipos deben garantizar la remocin del xido de etileno en el ambiente y materiales. El xido de etileno se utiliza en distintas formulaciones. En la actualidad la presentacin ms frecuente es al 100%. Dado que el ETO puro es inflamable y explosivo, en esta presentacin viene en cartridges sellados para un solo ciclo que slo se rompen en el momento que se inicia la esterilizacin estando el equipo cerrado. Hasta hace alrededor de 10 aos, la formulacin ms frecuente de xido de etileno era en cilindros de 45 kg. Con ETO al 12% y fren al 88% este ltimo usado como retardante de llama (ETO 88/12). Los clorofluorcarbonos (CFCs)

como el fren son productos que destruyen la capa de ozono. El dao al ambiente hizo que en 1987, 122 pases se comprometieran a cesar la produccin de substancian que afectan o deterioran la capa de ozono (Protocolo de Montreal Acta final. Programa de las Naciones Unidas para el medio Ambiente PNUMA 1987). Dentro de los trminos de este acuerdo algunos pases, entre ellos Chile no pueden incrementar su uso y deben cesarlo totalmente ao 2006. En 1994 la Comisin Nacional del Medio Ambiente (CONAMA) en su Programa Pas para la proteccin de la capa de ozono ratific los acuerdos del Protocolo de Montreal y adelant el plazo de cese de uso de clorofluorcarbonos al ao 2000. Por lo anterior, en la actualidad no deben utilizarse equipos de ETO/fren. En caso que existan estos equipos en los hospitales, deben ser modificados para utilizarlos con otras formulaciones. Con el fin de reemplazar equipos de ETO 88/12, se recomiendan otros retardantes de llama tales como los hidroclorofluorcarbonos (HCFCs), hidrofluorcarbonos (HFCs) y CO2. Los HFCs no afectan la capa de ozono pero no funcionan bien en equipos diseados para uso con CFC. Los HCFC, pueden ser utilizados en equipos diseados para CFC con modificaciones mnimas. No obstante, se debe tener presente que estos componentes tambin afectan la capa de ozono aunque entre 17 y 50 veces menos que los CFCs. En la actualidad, el uso de HCFCs se considera una alternativa para los hospitales que cuenten con equipos 88/12 pero su uso debe cesar totalmente el ao 2030. La mayora de los hospitales han reemplazado sus equipos 88/12 por equipos que utilizan ETO 100% puro. Los equipos 88/12, tambin pueden ser modificados usando CO2 como retardante de llama y ETO al 8,5%. Estas modificaciones, requieren ajustes mayores de los equipos y aumentar los tiempos de exposicin. En el caso que los hospitales decidan modificar sus equipos, se deben solicitar a los proveedores la factibilidad tcnica de esta modificacin e instrucciones claras del manejo de estos equipos y los tiempos de esterilizacin ya que pudieran variar con respecto a los 88/12.

Toxicidad: El ETO representa un riesgo potencial para personal y pacientes. Est considerado como un producto txico para piel, mucosas y aparato respiratorio. La exposicin mantenida produce quemaduras, irritacin y sntomas generales como fatiga y vmitos. Estudios experimentales han demostrado que es cancergeno en animales y potencialmente cancergeno en humanos. Por lo anterior, los hospitales deben controlar y prevenir la exposicin a ETO tanto del personal como pacientes. La exposicin a ETO puede ocurrir por va respiratoria, (inhalacin del agente) o por va drmica (manipulacin del material o contacto con material que ha absorbido el agente). La toxicidad aguda por inhalacin de altas concentraciones en tiempo breve produce irritacin ocular y respiratoria, sensibilizacin de la piel, vmitos y diarrea. La toxicidad crnica produce irritacin respiratoria, infeccin respiratoria secundaria, y trastornos neurolgicos. Se ha demostrado en animales de experimentacin efectos cancergenos, mutagnicos y teratognicos y en humanos las investigaciones epidemiolgicas no son concluyentes an cuando se ha documentado que puede existir mayor incidencia de cncer en trabajadores expuestos. (Osha Standars 1910, 1947 APP A 2000, Niosh ETO May 22, 1981 www.cdc.gov/niosh/inquiry, html). Por otra parte, la unin de ETO con agua y con derivados clorados produce residuos txicos. Con agua produce Ethylene Glycol. Este compuesto deprime el sistema nervioso central, tiene toxicidad renal y altera la frmula sangunea. La unin con compuestos clorados, produce Ethylene Clorhidrina con efectos txicos similares al Ethylene Glicol. Dado que en la materia orgnica existen compuestos clorados, todo el material que es sometido a esterilizacin por ETO, debe estar libre de materia orgnica y escrupulosamente seco. Equipamiento para la esterilizacin por ETO La esterilizacin por ETO debe ser realizada en equipos que renen los parmetros para lograr la esterilizacin. Los equipos existentes son automticos con dispositivos de seguridad que impiden abrir el equipo

mientras no se haya completado el ciclo. Estn dotados de un sistema de vaco para facilitar la introduccin del gas en la cmara y la evacuacin despus del perodo de exposicin. Existen unidades de distintos tamaos y cada establecimiento deber seleccionar el adecuado de acuerdo a sus necesidades. Los equipos que funcionan con ETO al 100% son de menor tamao debido a que las ampollas de ETO puro no pueden exceder ciertas proporciones para evitar riesgos de inflamacin. La instalacin de los equipos de ETO y el almacenamiento del agente requiere ciertas condiciones que minimicen el riesgo de exposicin al gas al personal que los opera y los riesgos de incendio asociados a su flamabilidad: Deben estar en una zona ventilada que asegure los lmites permitidos de ETO ambiental y alejadas de la circulacin del personal y pblico. Su instalacin debe ser accesible al servicio de mantencin El agente se debe almacenar con medidas de seguridad de acuerdo a instrucciones del fabricante segn si se trata de ETO 100% o mezcla y su cumplimiento debe ser supervisado en forma permanente. Las medidas de seguridad estn relacionadas con el tamao de la bodega, los requerimientos de ventilacin y el volumen de gas que es posible almacenar. Etapas en la esterilizacin por ETO: Acondicionamiento y Humidificacin: Despus de introducida la carga y cerrada la puerta se produce un vaco inicial para extraer el aire de la cmara, este ltimo impide que el gas llegue a todas las zonas de la carga. Una vez alcanzado el vaco requerido se cierra la vlvula que lo controla y se inicia la fase de calentamiento y humectacin de la carga y cmara. Exposicin al Gas: Se activa la vlvula de entrada del gas permitiendo que ingrese a la cmara hasta alcanzar la concentracin adecuada. En ese momento, se cierra la vlvula de ingreso de gas y comienza el ciclo de esterilizacin. Durante ese perodo se mantiene la concentracin de gas en el interior de la cmara.

Extraccin del Gas: El gas es eliminado de la cmara mediante varios vacos sucesivos y se abre el ingreso de aire filtrado hasta igualar las presiones llevndolas a presin atmosfrica. En ese momento termina el ciclo de esterilizacin y se puede proceder a la aireacin ya sea dentro del equipo o en gabinete separado. Aireacin: Tiene como objetivo la remocin de xido de etileno de los materiales dejndolo dentro de lmites seguros para el paciente y el operador. Debe realizarse por medio de aire filtrado forzado ya sea dentro del mismo esterilizador o en un equipo especialmente diseado para ese fin. La aireacin en el ambiente abierto, se considera inefectiva por el poco control que se tiene del proceso, el riesgo de exposicin del personal y porque es posible que no permita totalmente la salida del gas de los materiales. En caso que el aireador forme parte del equipo esterilizador, una vez terminado el perodo de esterilizacin, se debe activar el mecanismo de aireacin sin abrir la puerta. Este sistema reduce la eficiencia del equipo porque no puede ser utilizado nuevamente sino hasta completar el perodo de aireacin. Los gabinetes de aireacin separados requieren que la carga sea sacada del esterilizador y trasladada a otro equipo. Existen equipos aireadores de dimensiones similares a los esterilizadores lo cual permite que se utilicen los mismos carros y bandejas en uno y otro para el traslado del material sin manipularlos. Los establecimientos que cuentan con aireadores separados requieren mayor control de la ventilacin del recinto debido a que aumentan los niveles de ETO ambiental en el momento que se abre la puerta del esterilizador y se traslada la carga al aireador. Los aireadores funcionan por medio de aire filtrado y temperatura entre 50 y 60C que en general corresponde a la misma temperatura que se usa para la esterilizacin. aumento de la El tiempo de aireacin es inversamente proporcional al temperatura. A mayor temperatura menor tiempo de

aireacin. Las recomendaciones acerca de los tiempos de aireacin, se basan en el tiempo de eliminacin de ETO residual del PVC, que constituye el material que absorbe mayor cantidad de ETO (AAMI 1993). Estas recomendaciones son: En cmara 50 C En cmara 60 C 12 horas 8 horas

No obstante, los tiempos de aireacin se pueden determinar localmente dependiendo del tipo de material y las recomendaciones del fabricante ya que cada material absorbe y elimina de manera diferente y en cantidad diferente el gas. Como fue mencionado, el PVC y el poliuretano absorben en forma importante gas y necesitan tiempos prolongados de aireacin, en cambio el polietileno y el polipropileno absorben menos cantidad y pueden disolverlo en menor tiempo. (Ref. del fabricante Visin general de la esterilizacin con xido de etileno Seminario 90 91). El tefln y el nylon absorben baja cantidad de xido de etileno, a pesar de esto su enlace con los materiales es muy fuerte por lo que requieren de un largo perodo para eliminarlo. (Marimargaret Reichert Sterilization Technology - 1997) Adems de la naturaleza de los materiales, la aireacin se ve influida por caractersticas propias del material (tipo, grosor, densidad, superficie), el ciclo o procedimiento utilizado (concentracin del gas, temperatura, tiempo y humedad), el tipo de empaque, la distribucin de la carga y temperatura. No est permitido en la actualidad ventilar los artculos en ambientes abiertos debido a los largos perodos de exposicin requeridos (si se trata de PVC, pueden ser mayores a 7 das), el aumento de ETO ambiental y las dificultades de certificacin y supervisin.

Monitoreo de los equipos de xido de etileno:

En ambientes donde se manipula ETO deben hacerse mediciones peridicas al menos cada seis meses tanto de ETO ambiental como residual en los materiales. El lmite permitido ponderado (LPP) para ETO es 0,8 PPM o 1,4 mg/m3 en 8 hrs. de trabajo (Decreto Supremo N 745 1993). Los lmites aceptables de ETO residual, Ethylene Glycol y Ethylene Clorhidrina se especifican en la Tabla 1. Tabla 1 Lmites aceptables de ETO residucal, Ethylene Glycol y Ethylene Clorhidrina en los materiales.

Artculo

ETO residual

Ethylene Clorhidrina

Ethylene Glycol

Implante Pequeo < 10 gr. gr. Grande > 100 gr. Dispositivos intrauterinos 5 ppm 10 ppm 10 ppm 250 ppm 25 ppm 250 ppm 100 ppm 25 ppm 5000 ppm 2000 ppm 500 ppm Mediano 10 100 100 ppm

Lentes intraoculares

25 ppm

25 ppm

500 ppm

Artculos contacto mucosas Dispositivos vasculares Artculos

en 250 ppm con 25 ppm 250 ppm en

250 ppm

5000 ppm

25 ppm 250 ppm

250 ppm 5000 ppm

contacto con piel Fuente: FDA US Federal Register 43, N 122 23 de junio de 1978 Esterilizacin por Perxido de Hidrgeno en estado de plasma: El Perxido de Hidrgeno (H2O2) es un agente qumico que se ha utilizado por muchos aos como desinfectante de alto nivel. El plasma constituye un cuarto estado de la materia diferente al lquido, slido o gaseoso. Est compuesto por iones reactivos, electrones y partculas atmicas neutras. Este estado de la materia se puede producir en forma espontnea en la naturaleza como es el caso de la aurora boreal o en forma artificial a travs de altas temperaturas o un fuerte campo elctrico o magntico. El equipo esterilizador opera mediante inyeccin de perxido de hidrgeno a 58% y produccin de plasma a partir de este agente por medio de emisin de energa de radiofrecuencia que crea un campo electromagntico en la cmara. Elimina los microorganismos por oxidacin. Esteriliza a no ms de 50C de temperatura en un ambiente de muy baja humedad lo que favorece la esterilizacin de material termolbil o delicado. El mtodo fue aprobado por la FDA en 1993. La esterilizacin por perxido de hidrgeno se realiza en equipos automticos donde las variables de presin, concentracin de H2O2, nmero de ciclos, tiempo, temperatura son controladas por un microprocesador integrado al equipo. El operador slo activa el inicio y posteriormente certifica si el proceso pas por las etapas correspondientes. El ciclo de esterilizacin consiste bsicamente en las siguientes etapas: Vaco inicial: Despus que los artculos son colocados en la cmara se extrae el aire, dejndola a una presin uniforme en cada uno de sus puntos. Tiene una duracin aproximada de 25 minutos. Inyeccin de Perxido de Hidrgeno (H2O2): El agente qumico se libera de una ampolla que contiene 1,8 cc a una concentracin de 58% en estado lquido en una o dos etapas y se vaporiza en la cmara.

Difusin: Contacto de H2O2 con la carga a esterilizar. Plasma: Se activa un campo magntico (radiofrecuencia), que transforma la molcula de H2O2 en plasma. Los tiempos totales del ciclo dependen del modelo a usar y fluctan entre 54 minutos para una cmara de 100 litros y 45 minutos para una de 50 litros. Al finalizar el ciclo se corta la radiofrecuencia y se vuelve a la presin atmosfrica por la introduccin de aire filtrado. Estas etapas se repiten en una segunda fase. Es compatible con la mayora de los materiales de uso mdico. No son compatibles con el mtodo los derivados de la celulosa como el papel, gnero, lino, ni tampoco lquidos y polvos. El perxido de hidrgeno es proporcionado al equipo a travs de envases sellados que son abiertos dentro del equipo como parte del ciclo sin posibilidad que se ponga en contacto con el operador. Para la esterilizacin de lmenes de hasta dos metros de largo y entre 1 y 3mm de dimetro, existe un sistema denominado por los fabricantes intensificadores de plasma, los que se acoplan en un extremo del lumen con el fin de adicionar perxido de hidrgeno y ponerlo en contacto con el lumen para lograr su esterilizacin. El sistema de intensificadores ha sido aprobado en algunos pases. No ha sido aprobado por la FDA para uso en Estados Unidos. No se debe utilizar plasma en ninguna circunstancia para lmenes de dimetro menor a 1mm y largo mayor a 2mts. La exposicin ocupacional a H2O2 est regulada por la Agencia de Salud Ocupacional de Estados Unidos (OSHA) con un mximo de exposicin de 1ppm en 8 hrs. de trabajo. En el caso de la esterilizacin por plasma de H2O2 en los equipos al finalizar el ciclo de esterilizacin ste ltimo se descompone en oxgeno y agua por lo que no se requiere monitoreo ambiental. Esterilizacin Por Acido Peractico El cido peractico es un agente qumico oxidante soluble en agua, efectivo en forma rpida contra un amplio espectro de microorganismos a bajas

concentraciones. Tiene poder bactericida, fungicida y esporicida. No deja residuos txicos. Se ha utilizado desde hace aos como desinfectante de alto nivel. Elimina microorganismos por accin oxidativa en los enlaces sulfidrilos y sulfricos, en las protenas y enzimas de los microorganismos, producindose ruptura de la pared celular. En la ltima dcada se han desarrollado dos tecnologas de esterilizacin que utilizan cido peractico. En una se utiliza el agente en estado lquido y en la otra en estado plasma. El cido peractico es muy corrosivo para los instrumentos, situacin que ha sido superada por las nuevas tecnologas, combinndolo con qumicos anticorrosivos. El agente es inestable por lo que no puede ser reutilizado. Esterilizacin con Acido Peractico Lquido: El mtodo est diseado para la esterilizacin de artculos mdicos sumergibles tales como los endoscopios y laparoscopios. El equipo para estos efectos controla automticamente el ciclo (concentracin del desinfectante, temperatura y tiempo) y enjuaga el material con agua estril. El sistema fue aprobado por la FDA en 1988. Los materiales son esterilizados dentro de contenedores que pueden utilizarse como empaque para la conservacin del material. El proceso tiene una duracin total de 30 minutos a una temperatura entre 50 y 56 C. El material no requiere aireacin y puede ser utilizado inmediatamente terminado el ciclo. El equipo puede ser monitorizado a travs de indicadores qumicos y biolgicos. Para la esterilizacin se utiliza cido peractico lquido al 35% que queda a una concentracin final del 0,2%. El concentrado se diluye automticamente dentro del esterilizador con agua de la red que pasa por un proceso de filtracin. Al final del proceso el esterilizante usado puede ser eliminado directamente al alcantarillado. (Mari Margaret Reichert Sterilization Technology, pag. 233) El esterilizador cuenta con un microprocesador que controla las etapas del proceso. El esterilizante est contenido en un recipiente sellado de un solo uso, compuesto por el cido peractico al 35% y un compuesto qumico anticorrosivo.

Esterilizacin con formaldehdo: El formaldehdo esteriliza a temperaturas entre 60 y 80C. La esterilizacin se produce por accin de formaldehdo en presencia de vapor saturado. La presencia de vapor saturado es indispensable para que se produzca la esterilizacin. Elimina los microorganismos por alquilacin. El ciclo de esterilizacin consiste en evacuacin del aire de la cmara seguido por introduccin de vapor a baja temperatura y gas de formaldehdo por un sistema de pulsaciones logrando una suspensin homognea. Posteriormente el gas se remueve de la carga mediante aire y vapor a presin en forma alternada. Finalmente la carga se seca por vaco. En la ltima fase el aire y vapor extraen el formaldehdo residual. Requiere equipos especiales. El formaldehdo se presenta en forma liquida y con la accin del proceso de esterilizacin se volatiliza y es retirado del material a travs de una serie pulstil donde se introduce vapor. La concentracin de formaldehdo que se utiliza depende del diseo de los equipos. Los equipos ms nuevos operan con concentraciones de formaldehdo bajas, entre el 2 y 3%. Equipos ms antiguos operan con concentraciones mayores hasta el 35%. La duracin de los ciclos es inversamente proporcional a la temperatura. En ciclos de 60C dura alrededor de 3,5 horas. La esterilizacin por formaldehdo ha sido aprobada para su utilizacin en Europa. El Instituto de Normalizacin Alemn ha especificado en la norma DIN 588948 las pruebas de eficacia, los controles biolgicos y los requisitos tcnicos requeridos para el proceso. No ha sido aprobada por la FDA para su utilizacin en Estados Unidos. Toxicidad: El formaldehdo es un producto txico considerado cancergeno potencial y mutagnico. El contacto del agente con la conjuntiva puede causar dao permanente en la crnea. Por otra parte concentraciones ambientales muy bajas (entre 0,1 y 5 ppm) pueden causar irritacin ocular y

en el tracto respiratorio. Concentraciones mayores (10 a 20 ppm) pueden causar tos, opresin precordial, taquicardia y cefalea. Exposicionesde entre 50 y 100 ppm pueden causar edema pulmonar, neumona y muerte. Adems las exposiciones repetidas an a concentraciones bajas pueden producir sensibilizacin en algunas personas produciendo reacciones asmticas. Por lo anterior los equipos deben controlar la exposicin al formaldehdo. La concentracin ambiental mxima permitida es de 1 ppm en 8 horas de trabajo. El formaldehdo residual en los materiales tambin representa un riesgo de toxicidad para los pacientes que estarn en contacto con ellos. Los lmites permitidos son de 5ug/cm2 en instrumental y de 0,13ug/cm2 en tubos de silicona o PVC. Los hospitales donde se utilice formaldehdo como agente esterilizante deben efectuar al menos anualmente mediciones de formaldehdo ambiental y residual en los materiales. Est prohibida la esterilizacin con formaldehdo en ausencia de equipos e instalaciones adecuadas (Circular 3F/27 del 25 de abril de 1990) Conclusiones sobre las distintas tecnologas de esterilizacin En la actualidad existen varios mtodos de esterilizacin que pueden ser utilizados en el mbito de atencin en salud. El autoclave a vapor se considera la tecnologa ms barata y efectiva para estos efectos y los hospitales deben tender a utilizar esta tecnologa como primera opcin y dejar las otras tecnologas slo para aquellos materiales que no resistan altas temperaturas y no pueden ser procesadas en este sistema. Todas las tecnologas tienen ventajas y limitaciones por lo que cada establecimiento debe seleccin ar aquellas ms apropiadas para sus necesidades considerando el tipo de materiales a procesar, su volumen y costo. En la Tabla 2 se presenta un resumen de las caractersticas y parmetros requeridos para los distintos mtodos de esterilizacin. Tabla 2

Requerimientos esterilizacin:

caractersticas

de

los

distintos

mtodos

de

Esterilizacin por radiaciones ionizantes: Las radiaciones ionizantes se consideraron un mtodo prctico de esterilizacin en la dcada de los 50 cuando se descubrieron sus propiedades para la eliminacin de microorganismos. Coincidi tambin la utilizacin de este mtodo con el desarrollo de material desechable en gran escala. La esterilizacin se obtiene sometiendo los materiales a dosis

predeterminadas de radiaciones. Hasta la fecha se han utilizado tecnologas con rayos gamma. Este tipo de proceso es de alta complejidad y slo puede ser realizado bajo estrictas condiciones de seguridad. Requiere infraestructura especializada que en general no es posible ni se justifica en centros de salud. El material debe cumplir requisitos estrictos en cuanto a manufactura y empaque. Este mtodo se encuentra limitado a plantas industriales para artculos nuevos y de un slo uso. En general la mayora de los materiales pueden ser irradiados incluyendo goma, ltex, celulosa, lquidos y gnero. Con este mtodo, la esterilizacin no es evaluada rutinariamente a travs de controles biolgicos. La confirmacin de la esterilizacin se basa en el cumplimiento estricto de los parmetros del proceso, en primer trmino el material debe estar escrupulosamente limpio y la planta debe ser operada bajo protocolos en relacin a dosis y manejo. Para la identificacin de los materiales estriles se utiliza un disco indicador que cambia de color de amarillo a rojo. No se recomienda esterilizar el material por ms de una vez con este mtodo porque existe evidencia que la radiacin puede afectar algunas caractersticas fsicas de los polmeros en especial reduccin de resistencia y capacidad de elongacin. En la dcada del 60 se recomend no reprocesar en ETO artculos previamente esterilizados en rayos gamma debido a la deteccin de niveles txicos de etilen clorhidrina en material de PVC procesado en estas condiciones. Existen trabajos posteriores que demuestran

que manteniendo los tiempos de aireacin recomendados para el PVC, los lmites de este agente txico no aumentan con el reprocesamiento. El tema sigue siendo controvertido en la actualidad y no existe evidencia suficiente para avalar el reprocesamiento de estos artculos en otros mtodos de esterilizacin a baja temperatura por lo que si un establecimiento decide hacerlo, debe asegurar ausencia de residuos txicos en el material.

Tabla 3 Ventajas y limitaciones de los distintos mtodos de esterilizacin

Mtodo Autoclave a vapor

Ventajas Ciclos ms cortos. Efectivo frente a la eliminacin de priones. el personal ni para el ambiente. Certificable.

Limitaciones Mtodo no compatible con termosensible. No elimina pirgenos. oleosas ni polvos.

Menor costo de operacin. material

No presenta toxicidad para esteriliza sustancias No

Calor seco

Equipamiento de menor costo que el autoclave los

Dao del material por exposicin a temperaturas elevadas. prolongados en

Facilidad de operacin de Tiempos de exposicin

equipos

comparacin con la esterilizacin a vapor. Dificultad en la certificacin del mtodo. Costos de operacin elevados. No hay informacin respecto a su efectividad contra priones

Oxido de etileno

Permite la esterilizacin deRequieren perodos material termosensible Certificable Penetracin prolongados de proceso y aireacin. No es un mtodo efectivo contra priones Txico para el personal, pacientes y ambiente

Plasma

Baja temperatura.

Incompatibilidad con

Ciclos de corta duracin. algunos materiales. No txico para las personas Controversia respecto a su ni para el ambiente. No requiere instalaciones especiales utilizacin en artculos con lmenes largos entre 1 y 2mt. Y angostos (entre 1 y 3mm). No elimina priones

Acido peractico lquido

Rpido de endoscopios y laparoscopios Equipo automtico estandarizado No contamina al medio

Slo puede ser utilizado Esteriliza un solo contenedor por ciclo por lo que no puede ser utilizado para cantidades mayores de material No elimina priones

Efectivo en la esterilizacin para material sumergible

ambiente Formaldehdo Baja temperatura. Certificable

Debe ser utilizado en forma inmediata Incompatibilidad con Mtodo no aprobado para su utilizacin enUSA No elimina priones

Ciclos de corta duracin. algunos materiales.

Los elementos que se utilizan en la fabricacin de materiales que se someten a procesos de esterilizacin deben reunir caractersticas que aseguren su vida til a lo largo del tiempo. Los profesionales a cargo de los servicios de esterilizacin deben conocer estas caractersticas para lograr los objetivos esperados y evitarcomplicaciones en los pacientes derivadas del deterioro de los materiales. Los materiales que son sometidos a un proceso de esterilizacin deben tener caractersticas especiales que eviten resultados adversos producto de este proceso, como son: Resistencia a los mtodos de esterilizacin Estables. Seguros para el operador y pacientes. Libres de toxicidad Con garanta e informacin por parte del fabricante.

Tipos de materiales: Acero Inoxidable: El acero inoxidable contiene en su composicin cromo, nquel, azufre, carbono, silicio, manganeso y fsforo en diferentes concentraciones. Es resistente a la oxidacin y herrumbre an en contacto con cidos, humedad, lcalis y gases corrosivos y es capaz de resistir altas temperaturas.

La calidad del acero depende de la proporcin de los distintos componentes. El instrumental de este material es mejorado agregando diferentes componentes en reas especficas. Por ejemplo el carburo de tungsteno, por su dureza, alarga la vida til del instrumental y se usa para reforzar las zonas de demanda de instrumentos como tijeras y porta agujas entre otros. Se identifican por que las asa de mangos son de color dorado. Los artculos de acero inoxidable son durables si se mantienen de acuerdo a indicaciones del fabricante. La calidad del agua puede daarlos ya sea por exceso de cloruros o de sustancias alcalinas o cidas. Tambin pueden daarse por el tipo de marcado si ste debilita su estructura original. En general los instrumentos quirrgicos se fabrican con aceros inoxidables especiales. La calidad del acero inoxidable slo puede ser asegurada cuando es estandarizada, definida, medida y controlada. En la mayora de los pases las caractersticas del acero inoxidable para la fabricacin de instrumental quirrgico no estn estandarizadas y slo estn definidas por los fabricantes. En Alemania, el Instituto alemn de normalizacin ha definido las caractersticas del acero inoxidable de uso mdico (normas DIN e ISO 9626 de junio de 1995 y 5832-1 de octubre de 1999). En la fabricacin del instrumental quirrgico se utilizan adems otros aceros especiales como aluminio anodizado, metales no frricos, cromados, de plata, titanio, plstico y tungsteno y tambin aleaciones. La composicin del acero inoxidable vara de acuerdo al tipo de instrumento y sus objetivos. Por ejemplo, para bordes cortantes se utiliza acero inoxidable con un alto porcentaje de molculas de carbono que aumenta su dureza con procedimientos de templado y endurecimiento. Para instrumentos delicados como los usados en oftalmologa, donde la solidez no es lo principal, el acero inoxidable contiene poco carbono y mayor cantidad de nquel y cromo Para aumentar la resistencia a la corrosin el instrumental es sometido a pulido y pasivado. Este ltimo consiste en dejar una capa de xido de cromo en la superficie del instrumento que es muy resistente a la corrosin si se utilizan

mtodos de limpieza y mantencin que no lo alteren. Las superficies que no pueden ser pulidas como cremalleras o superficies irregulares son ms propensas a la corrosin. La demarcacin del instrumental en fbrica tambin contribuye a garantizar sus propiedades fsicas y resistencia a la corrosin. Plsticos: Son compuestos sobre la base de polmeros que tienen grandes molculas en su estructura. Pueden ser naturales como la celulosa, la cera y el caucho o sintticos como el polietileno y el nylon. Su caracterstica principal es que son capaces de deformarse y moldearse. Son utilizados ampliamente en el mbito clnico ya sea como componente de instrumentos y equipos, como aislante trmico y elctrico y como empaque. En general resisten la accin de cidos, lcalis y algunos solventes. La resistencia de los plsticos es directamente proporcional a la densidad, a mayor densidad mayor resistencia. Textiles especiales (no tejidos o nonwoven): Constituyen textiles especiales usados para la fabricacin de algunos artculos tales como paales, sobres para empaques y filtros. En esterilizacin se usan preferentemente como envoltorios. Estn compuestos por una combinacin de celulosa, nylon, polyester y polipropileno. De esta combinacin resulta un envoltorio aislante de la humedad y permeable a algunos mtodos de esterilizacin. Es muy resistente a la traccin. Vidrios: Son sustancias que se fabrican a partir de la slice que se funde a grandes temperaturas. Son rgidos debido a que sus molculas son muy cohesionadas. Esta caracterstica los hace muy frgiles y fciles de romper. Muchos artculos usados en medicina estn envasados en vidrios. Los ms frecuentemente procesados en los servicios de esterilizacin son los del tipo pyrex debido a que son de mayor grosor y dureza que confieren resistencia a traccin y temperaturas altas. Los vidrios pueden contener en su composicin metales y plsticos. A mayor cohesin de sus partculas es ms

duro y resistente. Los vidrios esmerilados (opacos) no se utilizan en la fabricacin de material que requiere ser esterilizado debido a que podran retener materia orgnica o residuos de gases. Ltex: Son substancias derivadas del caucho que se utilizan para la fabricacin de guantes.Ciertas caractersticas del ltex son alteradas por los procesos requeridos para su reutilizacin. Hay evidencias que el uso de detergentes daa al ltex hacindolo permeable al paso de microorganismos. Por otra parte, el lavado no es suficiente para eliminar todas las bacterias de su superficie y se han descrito reacciones a pirgenos atribuidas a guantes reesterilizados (Bradley 1988, Bagg-J 1990, Peiro 1990). Por lo anterior los guantes reesterilizados no deben utilizarse en procedimientos clnicos, quirrgicos u obsttricos que requieran guantes estriles. Por los antecedentes mencionados y dado que el costo de la reesterilizacin en muchas ocasiones excede al del producto nuevo, no se recomienda la reesterilizacin de guantes en los hospitales. Algodones: Son textiles provenientes de fibras naturales. Los algodones se utilizan en los hospitales en la fabricacin de ropa y como envoltorio de material a esterilizar. Deben ser de al menos 140 hebras por pulgada. Esta trama acta como una barrera mecnica de microorganismos. Los algodones absorben lquido por lo que slo pueden ser esterilizados en equipos que ase guren su secado. Lquidos: En la actualidad, debido a la dificultad que presenta la esterilizacin de lquidos en el hospital la mayora de las soluciones que se usan en la prctica clnica se obtienen estriles de fbrica. La esterilizacin de lquidos en los hospitales por lo tanto es excepcional. Slo es posible efectuarla en autoclaves que tengan un programa especial para estos efectos. Desde 1979 est prohibida la esterilizacin de soluciones para uso Parenteral en los hospitales (resolucin 2511 del 19/07/79.)

Ejemplo de mtodos de esterilizacin recomendados de preferencia para distintos materiales:

Mtodo de Material Lquidos Algodones esterilizacin

Parmetros de Consideraciones esterilizacin

Autoclave Autoclave

134 o 135 C 134 o 135 C 121C

Equipo con ciclo de lquidos

Artculos de goma o Autoclave ltex Algodn y gasas Siliconas Plsticos Autoclave Autoclave Oxido de etileno Plasma Formaldehdo Formaldehdo

134 o 135 C 121C 37 - 55C 50C 50 60C

Acero inoxidable Aluminio Maderas Vidrios

Autoclave Estufa por calor seco Autoclave Estufa por calor seco Autoclave Autoclave Estufa por calor seco

134 o 135C 180C 134 o 135C 180C 134 o 135C 134C 160 180C 180C De preferencia utilizar soluciones estriles de fbrica

Aceites y petrolatos

Estufa a calor seco

Deterioro ms frecuente de materiales sometidos a procesos de esterilizacin y posibles causas: Dao Causa probable

Manchas blancas en artculos metlicos Decoloracin Oxidacin metlicos o picaduras en

Uso de agua dura Falta de secado Uso de agua dura

artculos Uso de agua dura Presencia de materia orgnica Calidad inadecuada Presencia de polvo

Deformacin de artculos de goma o ltex

Envejecimiento Uso de productos inadecuados para el lavado

Atascamiento en mecanismos a bisagras de Falta de lubricacin Equipos o instrumental Incrustaciones Presencia de materia orgnica e inorgnica Uso de agua dura Presencia de materia orgnica e inorgnica

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