ABORDAGEM DO PROCESSO SADE-DOENA DAS FAMLIAS E DO COLETIVO

O que a sade e a doena? Vrias definies tm sido utilizadas nos meios tcnico e cientfico na atualidade. Mas, primeiramente, necessrio deixar claro que a concepo de sade-doena est diretamente atrelada forma como o ser humano, no decorrer de sua existncia, foi se apropriando da natureza para transform-la, buscando o atendimento s suas necessidades. Um outro ponto a ser destacado o fato de que a concepo de sadedoena d suporte aos projetos de interveno sobre a realidade. Em outras palavras, a prtica cotidiana de assistncia junto aos indivduos e aos grupos sociais orientada pela viso que se tem de sade, doena, vida, trabalho e assim por diante. A concepo mais integral, que diz respeito associao entre as condies sociais e a produo da sade, ganhou nova fora em meados da dcada de 70, sobretudo na Amrica Latina, palco do desenvolvimento de processos de excluso social, devido adoo de determinadas polticas de ordens econmica e social. Como resposta a essa situao, na qual a maioria das populaes exibe condies cada vez mais precrias em termos de acesso ao consumo - uma vez que despojadas progressivamente de emprego e de salrios dignos - desenvolve-se o embrio latente da denominada Medicina Social, que permanecera mascarada pelo advento da era bacteriolgica. Fruto desse pensar, que buscava uma compreenso diferenciada dos fenmenos sociais e inclusive de sade, consolida-se o desenvolvimento da Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena, que busca relacionar a forma como a sociedade est organizada s manifestaes de sade ou de doena. E o que isso quer dizer? Significa que a sade-doena compe momentos de um processo maior, que se refere vida das pessoas, que, por sua vez, est intrinsecamente ligada ao potencial que elas tm ao acesso s necessidades para viver a vida, seja a moradia, a alimentao, a educao, a sade, o lazer, etc. Ter acesso, numa sociedade como a brasileira, depende da insero no sistema de produo, ou seja, do local que a pessoa ocupa no trabalho. Assim, a depender da insero no sistema de produo, poder-se- dispor de possibilidades maiores ou menores para o consumo. Poratanto, verifica-se que a sade-doena depende em ltima instncia, do lugar que se ocupa na sociedade. Evidentemente que no se esto deixando de lado as caractersticas particulares de cada ser humano, conformadas atravs do gentipo/fentipo. Assim, a vida humana forjada tanto na dimenso de processos que causam danos como daqueles que protegem as pessoas.

E como atuar na tica da Teoria da Determinao Social do Processo SadeDoena? Talvez fique mais claro se nos propusermos a explicar essa nova forma de conceber e de fazer/promover sade, atravs de um quadro que evidencie dois planos: o da realidade atual dos servios de sade e o que se prope com a abordagem da sadedoena nas famlias/grupos sociais e no coletivo, que se passa a denominar como emancipatria. Essa atuao emancipatria pressupe um trabalho criativo, consciente, que comporte a imaginao, a solidariedade e a liberdade. Aqui se fala, portanto, de um projeto de

trabalho que construdo pelo conjunto dos trabalhadores da sade, o qual pode plenamente ser desenvolvido atravs da atuao propiciada no Programa de Sade da Famlia. A vida humana dinmica e contraditria, no esttica. Dessa forma, a sade no se reduz apario de um transtorno e busca de um servio de sade. Os problemas de sade so resultado de um processo complexo e dinmico que se produz no interior da sociedade. Por exemplo, as condies de sade dos trabalhadores se produzem no local de trabalho, no mbito do consumo familiar no domiclio em que residem, na sua vida organizativa, cultural, entre outras. Em cada um desses espaos ocorrem fatos que possivelmente sejam destrutivos para o funcionamento de seu corpo biopsquico. Em todos esses locais tambm pode haver fatos que sejam benficos para a sade. Nos vrios momentos da vida pode predominar um dos plos: de fortalecimento ou de desgaste do corpo humano e isso se d atravs da manifestao de sade-doena, como estado de sade ou de doena. Essa abordagem que busca a integralidade orienta uma nova interveno que transcende ao fazer tradicional carreado substantivamente pela Vigilncia Epidemiolgica que opera na base da Histria Natural da Doena, que vincula atributos aos integrantes da cadeia da enfermidade, ou seja, o ser humano, denominado hospedeiro, o agente etiolgico e o meio ambiente. Conforme se falou anteriormente, as intervenes aqui so focais e dizem respeito ao restabelecimento do reequilbrio dessa cadeia. No se est defendendo aqui que as aes de Vigilncia Epidemiolgica so errnea ou desnecessariamente realizadas; ao contrrio, aponta-se a forma como a concepo fatorial pode limitar ou reduzir as intervenes em sade. Isso significa que os resultados da ao realizados podem ser muito pouco efetivos porque se orientam a apenas um fator ou a alguns outros que so selecionados pelos tcnicos de sade como os "mais importantes" e que devem ser alvo da interveno. Na abordagem da Vigilncia Sade est se remetendo a uma forma de atuao que tem em vista a cotidianidade, ou seja, o constante monitoramento da sade-doena dos grupos sociais. Nesse aspecto consideram-se como objeto de ateno os perfis de sade-doena dos grupos sociais e as questes que desencadearam os processos de adoecimento/fortalecimento. A atuao, nesse caso, no se reduz espera de sinais de alarme ou dos denominados eventos sentinela, mas da deteco precoce de estrangulamentos ou de ns crticos que evidenciam os problemas e as necessidades de sade. Veja-se que estes ganham uma nova dimenso, pois deixam de ser fatores e passam a integrar processos de vida. Nesse sentido, a atuao em Sade Coletiva deve dar lugar apreenso da forma como os usurios dos servios de sade, individualmente ou nos grupos sociais, entendem o processo sade-doena em primeiro lugar, uma vez que se deve partir desse marco para superar o entendimento tradicional. Entendendo-se que a doena no est fatalmente subsumida s exposio ao agente etiolgico ou a alguns fatores, preciso disponibilizar populao informao de como operam a sade e a doena, ou seja, como se originam efetivamente. Mais uma vez, convm enfatizar que o entendimento da sade e da doena no deve deixar de lado o conhecimento sobre como estes ocorrem para alm das questes biolgicas. Assim, aspectos relativos ao agente biolgico so fundamentalmente importantes, mas no se reduzem a eles.

A Atuao na Realidade Atual Trabalha com a probabilidade/chance Trabalha com fatores de risco Realidade fracionada Social-biolgico so fatores, dentre outros Causalidade Vigilncia epidemiolgica

A Atuao Emancipatria Trabalha com necessidades das pessoas/ dos grupos sociais Trabalha com processos de fortalecimento e de desgaste na vida Totalidade Biolgico est subsumido ao social Determinao social do processo sadedoena Vigilncia sade

No seu cotidiano, a enfermeira pode operar na perspectiva emancipatria atravs dos seguintes instrumentos: consulta de enfermagem, acolhimento e visita domiciliria. Vejamos como isso poderia ocorrer. A consulta de Enfermagem e o acolhimento como espaos para a reconstruo da lgica do Processo Sade-Doena na esfera individual. Os profissionais de sade, ao exercitarem sua prtica, reiteram a lgica mdica e medicalizante, hegemnica na sociedade ocidental, atuando segundo as teorias uni ou multicausais do processo sade-doena. Tal fato se expressa muitas vezes sem que os prprios profissionais se dem conta. Aqui sero discutidos alguns exemplos de como, no cotidiano do trabalho, se reiteram algumas prticas dessa natureza. No mbito do atendimento individual, a Consulta de Enfermagem um momento de encontro entre o indivduo e o trabalhador da sade, o qual se fundamenta, principalmente, sobre o eixo da queixa-conduta . Em outras palavras, o indivduo que comparece ao atendimento o faz porque de alguma forma est "vivenciando" um processo de sofrimento, se expressa, naquele momento, atravs de um sintoma ou sinal fsico. Conforme se verificou anteriormente, a depender de como se interpreta a sadedoena, esse processo pode ser lido sob a tica da Unicausalidade, da Multicausalidade ou da Determinao Social do Processo Sade-Doena. Quando apreendida sob essa ltima concepo, o sintoma ou sinal fsico compreendido como reflexo das condies de vida e de trabalho dessa pessoa, como: falta de dinheiro para pagar uma dvida vencida, a habitao no acabada, a alimentao malconservada pela ausncia de geladeira ou porque foi comprada j apresentando certo grau de deteriorao. Enfim, poder-se-ia listar aqui uma srie de condies que fazem parte da vida das pessoas e so determinantes dos perfis de sade e doena. Contudo, a enfermeira, ao proceder consulta do indivduo, esmera-se em realizar um exame fsico rigoroso e em fazer uma anamnese que investigue atentamente as causas biolgicas da dor, afere presso, verifica a temperatura e o peso, realizando ainda outras "avaliaes" fsicas que possam subsidiar o seu diagnstico de sade. Quase sempre se termina o atendimento com a identificao de uma "anormalidade", ou uma doena, para a qual normalmente existe uma prescrio contendo medicamentos especficos e condutas a seguir, solicitando-se o retorno do paciente em dada previamente agendada.

Mas a comeam alguns problemas. Veja-se que uma primeira questo a ser apontada o fato de que a forma como a pessoa vive, trabalha, no foi, em nenhum momento, cogitada pela enfermeira, como sendo desencadeante ou condicionante do processo sade-doena. Alm disso, mesmo que o atendimento tenha sido realizado a contento, sob a percepo da enfermeira, cobrindo todas as etapas para se entender o que pode apresentar o paciente, alguns deles no retornam. Os que retornam demonstram, muitas vezes, a continuidade dos sintomas. Portanto, a primeira hiptese que surge que os medicamentos prescritos no foram eficazes. Ento, o profissional rev sua dosagem, refaz o exame, checa se no "errou" o diagnstico, faz nova prescrio, orientao e remarca retorno. Nesse terceiro momento, podem estar presentes, mais uma vez, os mesmos sinais e sintomas. E assim, sucessivamente, os pacientes vos preenchendo as agendas dos profissionais de sade e dos servios, sem, contudo, encontrar resoluo de seus problemas de sade. Esses exemplos cotidianos nos remetem necessidade de mudarmos a lgica de nossa abordagem. A clnica em si muito eficiente, mas precisa ser ampliada. preciso resgatar "aquela" prtica clnica que no decodifica apenas as questes biopsquicas, mas que resgata valores de vida, condies sociais e formas de enfrentamento de problemas; essa clnica que resgata, na sua prtica, a possibilidade de se conhecer no apenas os sinais e sintomas biolgicos dos sujeitos, mas tambm a sua maneira de "andar na vida", que no fornece apenas prescries medicamentosas, mas sim compreenso, responsabilizao e vnculo com o sujeito. Assim, adotar um modelo de clnica pautado nesses valores tomar para si o desafio de incorporar, nas consultas individuais, a lgica da determinao social do processo sade-doena. Um outro espao de exerccio dessa viso de determinao social sobre o processo sade-doena, ainda na dimenso individual, a introduo, em alguns programas de sade, de uma modalidade de atendimento chamada "acolhimento" o qual considerado um instrumento de trabalho que incorpora as relaes humanas. um instrumento, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de sade e em todos os setores do atendimento. Assim, no se limita ao ato de receber, mas em uma seqncia de atos e modos que compem o processo de trabalho em sade. Dessa forma, "acolher" no significa a resoluo completa dos problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na relao, envolvendo a escuta, a valorizao de suas queixas, a identificao das necessidades, sejam estas do mbito individual ou coletivo, e a sua transformao em objeto das aes de sade. O usurio do servio de sade busca obter no "acolhimento" uma relao de compromisso por parte do trabalhador de sade e a priorizao problema/necessidade que o leva ao sistema de sade, esperando a ateno, a escuta e o respeito por parte dos trabalhadores. O que muitas vezes ocorre a divergncia de interesses entre trabalhador/usurio, onde um - o usurio - busca a resoluo de um problema que, segundo sua tica, considera importante, e o outro - o trabalhador de sade - muitas vezes se mantm preso aos procedimentos, normas e rotinas do servio. Nesse encontro de necessidades, a negociao faz torna presente e importante pois nem sempre a necessidade de um usurio um problema para o trabalhador e/ou para o servio de sade. Tanto o usurio quanto o profissional podem ser produtores de sade; esta concepo difere do padro tradicionalmente em uso nos sistemas de sade, onde o trabalhador o sujeito do processo e o usurio o objeto sobre o qual h uma interveno para a "melhora de sua sade". preciso uma configurao diferente das aes de sade por parte dos profissionais que devem reciclar os seus conhecimentos, reaprendendo o trabalho a partir de dinmicas relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos, superando, assim, suas limitaes ideolgicas.

A Visita Domiciliria (VD) e suas potencialidades para a prtica emancipatria de sade na esfera das famlias Na esfera familiar, o PSF nos propicia maior proximidade com as pessoas e seus modos de "andar na vida", principalmente atravs das Visitas e dos Atendimentos Domiciliares, elencados como prticas importantes dos profissionais que atuam junto ao Programa. A Visita Domiciliria um instrumento importante para a enfermeira. Fazer uso dessa tecnologia de assistncia, de forma a operacionalizar a concepo de determinao social do processo sade-doena, significa buscar compreender as relaes entre os indivduos que compem uma famlia e a maneira como essas relaes contribuem para a existncia de processos protetores ou de desgaste para a sade e a doena. Entende-se que a VD menos um instrumento para "policiar" o cumprimento (ou no) de uma "orientao" feita pela enfermeira ou outro profissional de sade para a famlia e mais uma interveno que nos possibilita uma aproximao com os determinantes do processo sade-doena no mbito familiar. Ou seja, a VD um instrumento que possibilita enfermeira identificar como se expressam, na famlia, as formas de trabalho e vida dos membros que a compem, como essas formas so socializadas entre os membros, quais padres de solidariedade se desenvolvem no interior do universo familiar e como eles podem contribuir para o processo de cuidado, cura ou recuperao de um de seus membros. Alm de buscar a identificao dessa funcionalidade familiar, a sua prtica compreende ainda entender as funes sociais, econmicas, ideolgicas e de reproduo da fora de trabalho da famlia na sociedade. Ao permitir que essas questes sejam levantadas, ela possibilita enfermeira compreender as dificuldades financeiras e sociais que as famlias tm para a qualificao de sua prole, identificar as famlias com maiores riscos sociais de adoecer e morrer e menores potencialidades para o seu enfrentamento, alm de organizar o acesso aos servios de sade de tal unidade para a priorizao do atendimento a essas famlias. Com isso, a enfermeira que atua no PSF estar atuando tambm na construo do princpio da eqidade proposto pelo SUS. A VD, para ser um instrumento eficiente na operacionalizao da lgica da Determinao Social do processo sade-doena, pode utilizar como instrumento a entrevista (diretiva ou no-diretiva) e a observao sistematizada. A relao profissional de sade/famlia deve estar pautada no princpio de participao da famlia na definio de horizontes teraputicos, na responsabilidade compartilhada e na construo conjunta da interveno sobre o processo sade-doena da famlia. Acresce-se o fato de que a enfermeira deve lidar com as diferenas culturais, educacionais, valores, ritos, mitos, etc. e sua interferncia na sade-doena. Um ponto importante diz respeito necessidade do reconhecimento do saber especfico do enfermeiro e dos seus limites e possibilidades. Assim, deve-se levar em considerao que a cultura do enfermeiro e da famlia diferente, bem como a sua insero social. Portanto, devem ser buscadas estratgias para a compreenso e a aproximao do significado da famlia acerca da sua qualidade de vida e de sade. Atuar em VD, respeitando esses princpios, nos aponta no horizonte a possibilidade de podermos superar o paradigma de sade/doena biologicista e centrado no indivduo que sempre predominou no modelo de sade brasileiro.

Os Conselhos Locais de Sade e a Gesto Colegiada como espaos de reconstruo da lgica do Processo Sade-Doena na esfera coletiva No mbito do coletivo, a atuao sob a tica da Determinao Social do Processo Sade-Doena pode se dar a partir da aproximao dos trabalhadores da sade com os demais setores sociais que tambm integram a rea de responsabilidade da Unidade Bsica de Sade, ou seja: buscar relacionar-se com as escolas, creches, centros de convivncia, grupos organizados, associaes e administraes regionais. Para se conseguir atingir alguns problemas de sade do territrio de atuao, indispensvel um esforo de toda a sociedade, utilizando-se da plena capacidade dos equipamentos sociais disponveis. A socializao das informaes que as equipes de sade possuem deve ser compartilhada com os demais setores sociais e estes tm de ser envolvidos nas discusses e no planejamento das aes das equipes. Deve-se tambm ter claro que essa participao no se constitui em uma participao "instrumental", na qual os diferentes setores sociais so chamados apenas para implementar as propostas do servio. Ento, a equipe de sade deve saber "ouvir" e "considerar" o que os outros setores sociais concebem como problemas e necessidades de sade a serem trabalhadas. Portanto, a constituio dos Conselhos Locais de Sade um espao importante para esse encontro entre profissional/comunidade que deve ser ainda uma oportunidade para que os trabalhadores de sade discutam com a comunidade a lgica da Determinao Social do Processo Sade-Doena, para que estes possam ser multiplicadores dessa lgica na comunidade e se insiram mais conscientemente na busca de solues mais efetivas para nossos problemas de sade. Esses espaos, alm de se constiturem em espaos de deliberao e planejamento, devem ainda se constituir em espaos pedaggicos, onde a populao e os trabalhadores da sade se formem como sujeitos sociais da sade. A gesto colegiada dos servios amplia em muito a possibilidade de construo de sujeitos "no" e "pelo" trabalho, no sentido de que, ao se propiciar a discusso dos projetos profissionais, podem ser explicitadas as lgicas individuais que os regem e pode se apontar para a formao de "contratos" que viabilizem a prtica do projeto coletivo. Desse modo , entende-se que muito importante que as equipes se renam entre si e com a direo das unidades para discutirem as informaes levantadas, as problemticas das famlias, as propostas de interveno e que seja identificada a lgica de entendimento do processo sadedoena que perpassa suas prticas, a fim de buscar consenso e mudanas em direo ao que seja coletivo em detrimento do que seja individual.

Aps a leitura desse texto, os enfermeiros devem estar instrumentalizados para: Atuar no processo sade-doena de indivduos, famlias e junto ao coletivo; Reconhecer as aes que devem ser incorporadas consulta de enfermagem e visita domiciliria, para que estas possibilitem a identificao da determinao social do processo sade-doena nos indivduos e famlias. Reconhecer a participao junto a Conselhos de Sade como forma de conhecer e de intervir no processo sade-doena do coletivo. Autores: Lislaine Aparecida Fracolli1 Maria Rita Bertolozzi 1 ltima Atualizao: 9/26/2001 5:05:10 AM

Professora-Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

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Bibliografia BREILH, J. El gnero entrefuegos: inequidad y esperanza. Quito, Ediciones CEAS, (Srie Mujer n 4), 1996. FONSECA, R.M.G.S. da; BERTOLOZZI, M.R. A epidemiologia social como instrumento de interveno em sade coletiva e em enfermagem em sade coletiva. Texto resumido do curso Epidemiologia Social, ministrado durante o I Encontro Internacional de Enfermagem: Educao e Sade, Santa Maria, 21 p., outubro de 1997. LAURELL, A.C. A sade-doena como processo social. In: NUNES, E.D. (org.). Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo, Global, pp. 133-58, 1983. OLIVEIRA, M.A.de C. A adolescncia, o adolescer e o adolescente: re-significao a partir da determinao social do processo sade-doena. Doutorado (Tese) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. So Paulo, 1997.