LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

I. DEFINISI Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. ( Price and Wilson, 1992 ) Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi( Smeltzer and Bare,1996 )

II. ETIOLOGI Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu : 1. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM ) Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas disebabkan oleh : a. Faktor genetic Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya. b. Faktor Imunologi Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing. c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. 2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM ) Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui . Faktor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan yaitu :

a. Usia Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun b. Obesitas c. Riwayat Keluarga d. Kelompok etnik Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes tipe II disbanding dengan golongan Afro-Amerika ( Smeltzer and Bare,1996 )

III. KLASIFIKASI Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut : 1. Diabetes mellitus a. b. c. DM tipe 1 (tergantung insulin) DM tipe 2 (tidak tergantung insulin) Gemuk Tidak gemuk DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu Penyakit pancreas Hormonal Obat atau bahan kimia Kelainan reseptor kelainan genital dan lain-lain

2. Toleransi glukosa terganggu 3. Diabetes Gestasional (Suyono, et al 2001)

IV. PATHOFISIOLOGI DAN PATHWAYS Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia ( kadar glukosa darah > 110 mg / dl ). Jika terdapat defisit insulin, empat perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi. Empat perubahan itu adalah : 1. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang

2. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah 3. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan. 4. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak (Long ,1996 )

Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena sel-sel beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa tidak terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa dalam darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya glukosa muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa berlebihan diekskresikan dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis osmotik). Akibat kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera makan (polifagi) akibat penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan sekresi insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah meningkat. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan DM tipe 2 dapat berjalan tanpa terdeteksi. Gejala yang dialami sering bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi ) ( Smeltzer and Bare,1996 )

Lingkungan, Genetik , Imunologi,Obesitas, Usia

Penurunan kadar insulin Penggunaan glukosa sel menurun, glukagon meningkat Rendahnya informasi

Hiperglikemia

Kurang pengetahuan

Resiko infeksi

Sel kelaparan

Mual muntah, anoreksia

Diuresis osmotik

Mikroangiopati

Poliuri Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Sklerosis mikrovaskuler

Kekurangan volume cairan

Neuron

Sel saraf sensori iskemik Mata Parestesi, kebas, kesemutan

Penurunan perfusi retina, pengendapan sorbitol (lensa keruh)

Gangguan fungsi penglihatan

Perubahan persepsi sensori perabaan

Perubahan persepsi sensori penglihatan

V. MANIFESTASI KLINIK y Gejala klasik :  Poliuri  Polidipsi  Polifagi y Penurunan Berat Badan y Lemah y Kesemutan, rasa baal y Gatal-gatal y Bisul / luka yang lama tidak sembuh

y Keluhan impotensi pada laki-laki y Keputihan y Infeksi saluran kemih (Suyono, et al 2001)

VI. KOMPLIKASI 1. Akut a. b. c. d. Ketoasidosis diabetik Hipoglikemi Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari diikuti peningkatan rebound pada pagi hari ) e. Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari antara jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan sikardian kadar glukosa pada pagi hari ) 2. Komplikasi jangka panjang a. Makroangiopati

 Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis )  Penyakit vaskuler perifer  Stroke b. Mikroangiopati  Retinopati  Nefropati  Neuropati diabetik ( Corwin,1996 ; Price and Wilson, 1992)

VII.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan kadar serum glukosa a. b. c. Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes

Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl

2. Tes toleransi glukosa Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr

3. HbA1C > 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol 4. Pemeriksaan kadar glukosa urin Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam urin.

VIII. PENATALAKSANAAN Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan. 1. Penatalaksanaan diet Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan DM. Tujuan penatalaksanaan nutrisi : a. b. c. d. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai Memenuhi kebutuhan energi Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui caracara yang aman dan praktis. e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

2. Latihan fisik Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan olahraga. 3. Pemantauan Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.

4. Terapi a. Insulin Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah b. Obat oral anti diabetik Sulfonaria y Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg ) y Clorpopamid(100 mg, 250 mg ) y Glipizid ( 5 mg, 10 mg ) y Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg ) y Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg ) y Tolbutamid (250 mg, 500 mg ) Biguanid Metformin 500 mg 5. Pendidikan kesehatan Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain : a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi b. c. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum ) Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat (Smeltzer and Bare,1996 Price and Wilson, 1992 )

IX. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( Doenges, 1999) 1. Aktivitas / istirahat ; Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan , kram otot, tonus otot menurun, Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot 2. Sirkulasi ; Adanya riwayat hipertensi, MCI Klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas Ulkus, penyembuhan luka lama Takikardi, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada, disritmia, krekles Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas ego; Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Ansietas, peka rangsang 4. Eliminasi ; Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang Diare, nyeri tekan abdomen Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau bila ada infeksi Bising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif ( diare ), abdomen keras, adanya asites 5. Makanan / cairan ; Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa / karbohidrat Penurunan berat badan Haus dan lapar terus, penggunaan diuretic ( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen Kulit kering bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah (nafas aseton ). 6. Neurosensori : Pusing, pening, sakit kepala Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor / koma , gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon dalam menurun/koma, aktifitas kejang 7. Nyeri / kenyamanan ; Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi 8. Pernafasan ; Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi Frekuensi pernafasan meningkat, merasa kekurangan oksigen 9. Keamanan ; Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot, termasuk otototot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) ,demam, diaforesis

10. Seksualitas ; Cenderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Doenges, 1999) Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus : 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi 4. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin 5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi pengobatan

XI. INTERVENSI ( Doenges, 1999) 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme Tujuan : klien mendapatkan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil:  BB stabil  BB mengalami penambahan ke arah normal Intervensi :  Mandiri :  Timbang BB setiap hari sesuai indikasi  Tentukan program diet dan pola makan klien  Auskultasi bising usus, catat adanay nyeri , mual muntah  Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi  Observasi tanda tanda hipoglikemi  Kolaborasi :  Pantau kadar gula darah secara berkala

 Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien  Pemberian insulin / obat anti diabetik 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan Tujuan : klien memperlihatkan status hidrasi adekuat Kriteria Hasil :  TTV stabil dan dalam batas normal  Nadi perifer teraba  Turgor kulit dan pengisian akpiler baik  Output urin tepat  Kadar elektrolit dalam batas normal Intervensi :  Mandiri  Kaji riwayat muntah dan diuresis berlebihan  Monitor TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik  Kaji frekunsi, kwalitas dan dan pola pernafasan, catat adnya penggunaan otot Bantu, periode apnea, sianosis,  Kaji suhu, kelembapan, warna kulit  Monitor nadi perifer, turgor kulit dan membran mukosa  Monitor intake dan output cairan, catat BJ urin  Kolaborasi  Pemeriksaan Hb, Ht, BUN, Na, K, Gula Darah  Pemberian terapi cairan yang sesuai (Nacl, RL, Albumin) 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi Tujuan : klien terhindar dari infeksi silang Kriteria hasil:  Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi  Klien mendemonstrasiakn tehnik gaya hidup untuk mencegah infeksi

10

Intervensi :  Mandiri  Observasi tanda tanda infeksi seperti panas, kemerahan, keluar nanah, sputum purulen  Tingkatkan upaya pencegahan dengan cucui tanganyang baik pada semua orang yang berhubungan dengan klien, termasuk klien sendiri  Pertahankan tehnik aseptic pada setiap prosedur invasif  Lakukan perawatan perineal dengan baikdan anjurkan klien wanita untuk membersihkan daerah perineal dengan dari depan ke belakang  Berikan perawatan kulit secara teratur, masase daerah yang tertekan , jaga kulit tetap kering  Auskultasi bunyi nafas dan atur posisi tidur semi fowler  Lakukan perubahan posisi dan anjurkan klien untuk batuk efektif / nafas dalam bila klien sadar / kooperatif  Bantu klien melakukan oral hygiene  Anjurkan makan dan minum adekuat  Kolaborasi  Pemeriksaan kultur dan sensitivity test  Pemberian antibiotik yang sesuai 4. resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin Tujuan : persepsi sensori klien adekuat Kriteria hasil :klien dapat mengobservasi adanya kerusakan persepsi sensori Intervensi :  Mandiri :  Orientasikan klien terhadap orang, tempat dan waktu  Pantau TTV dan status mental  Pelihara aktifitas rutin klien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari  Jadwalkan intervensi keperawatan yang tidak mengganggu istirahat klien

11

 Lindungi dari cedera, pasang pagar tempat tidur, dan bantal pada pagar  Evaluasi lapang pandang penglihatan  Kaji keluhan parestesia, nyeri / kehilangan sensori pada kaki, kaji danya ulkus, kehilangan denyut nadi perifer  Bantu klien dalam ambulasi / perubahan posisi  Kolaborasi  Pemeriksaan laboratorium : gula darah, osmolalitas darah, Hb,Ht, ureum kreatinin  Pemberian obat-obatan yang sesuai 5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi pengobatan Tujuan : klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya Kriteria hasil :  Mengidentifikasi tanda dan gejala serta proses penyakit  Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan Intervensi :  Mandiri  Diskusikan topik utama seperti tanda dan gejala, penyebab, proses penyakit serta komplikasiyang sesuai dengan tipe DM klien  Diskusikan rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat, dan manajemen diet  Buat jadwal aktifitas yang teratur, kaitkan dengan penggunaan insulin  Identifikasi gejal hipoglikemi, jelaskan penyebab dan

penanganannya  Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas  Diskusiakn tentang pentingnya kontro untuk pemeriksaan gula darah, program pengobatan dan diet secara teratur  Diskusikan tentang perlunya program latihan  Berikan informasi tentang perawatan sehari-hari missal perawatan kaki

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Francis S. Greenspan, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000 2. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997 3. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998 4. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001 5. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989) 6. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) 7. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) 8. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992) 9. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993) 10. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 11. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

13