Prctica Mdica Efectiva

Obesidad en el adulto (E66)

Una herramienta indispensable para el mdico del primer nivel de atencin

Qu es la obesidad? Cul es su epidemiologa en Mxico? Cules son los criterios actuales para diagnosticar la obesidad? Cules son los pasos para el manejo de la obesidad?
Volumen 5 - Nmero 2

Marzo 2 0 0 3

Cmo se establece un plan alimentario y de actividad fsica en el tratamiento de la obesidad? En quin, cundo y cmo iniciar el tratamiento farmacolgico? En qu casos es necesario solicitar el apoyo de un especialista? Qu medidas preventivas se pueden recomendar para alcanzar y mantener el rango de peso saludable?

Aun pequeas prdidas de peso en el obeso producen grandes beneficios a la salud en forma inmediata.

Los Autores

ISSN: 1665-0506

Obesidad en el adulto (E66*)

Barquera-F S 1, Barquera S 2, Garca E 3, Gonzlez-Villalpando C 4, Hernndez-A M 5, Lonngi G 6,7, Morn R 6,7, Rivera-Dommarco J 2, Velsquez C. 8
(Autores en orden alfabtico)

Qu es la obesidad? Es una enfermedad de etiologa multifactorial de curso crnico en la cual se involucran aspectos genticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metablico. Se caracteriza por un balance positivo de energa, que ocurre cuando la ingestin de caloras excede al gasto energtico ocasionando un aumento en los depsitos de la grasa corporal, y por ende ganancia de peso.1-3 Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial, dislipidemias, padecimientos cerebro-vasculares, osteoarticulares, ciertos tipos de cncer como el de mama, prstata y otros padecimientos. La obesidad tambin suele tener consecuencias psicosociales.1,2 Cul es su epidemiologa en Mxico? Los cambios sociales y en el estilo de vida han favorecido el aumento de la obesidad y de las enfermedades crnicas relacionadas.4,5 En el mundo, se estiman al menos 300 millones de adultos con obesidad. Su prevalencia se ha incrementado alrededor de 167% en los ltimos 11 aos.4 Aproximadamente 24% de los adultos a partir de los 20 aos de edad tienen obesidad, con mayor prevalencia en las mujeres (28.1%) que en los hombres (18.6%).6 nicamente 35.8% de los adultos tienen un peso considerado normal.6 La acumulacin de grasa central o visceral (intra abdominal) es ms comn en el sur del pas y en las localidades rurales.7 Cules son los criterios actuales para diagnosticar la obesidad?

Tabla 1. Clasificacin de la obesidad en adultos de acuerdo con el ndice de Masa Corporal (OMS y NOM)
FUENTE BAJO PESO OMS NOM <18.5 18.5 - 24.9 NORMAL SOBRE PESO > 25.0 25.0 - 26.9 OBESIDAD GRADO GRADO GRADO 1 2 3 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9 27 >40

IMC = Peso actual (kg)/Estatura (m2) IMC SALUDABLE 24 Peso saludable IMC saludable = (24) Talla en (m2) Rango peso saludable: IMC saludable* (escoger un IMC menor a 25) ej. (24.9) 1.60 (m2) Peso saludable mnimo = 18.5 2.56 = 47.3 Peso saludable mximo = 24.9 2.56 = 63.7
(*) El IMC saludable se puede definir en el mbito clnico entre 20 y 25 unidades en hombres y 19 a 24 en mujeres. Dependiendo de la edad, la composicin corporal y otras caractersticas del paciente el mdico debe determinar cul es el IMC saludable dentro de este rango tomando como base la constitucin, edad y expectativas de cada paciente. Si se toma el lmite superior del rango, el peso despejado se puede denominar peso mximo normal. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. NOM: Norma Oficial Mexicana.

Tabla 2. ndice Cintura Cadera y su escala de estimacin para los riesgos de la salud Riesgo Alto Moderado Bajo Hombres > 0.95 0.90 - 0.95 < 0.90 Mujeres > 0.85 0.80 - 0.85 < 0.80

Tabla 3. Riesgo para desarrollar complicaciones metablicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la CC Sexo Aumentado
94 cm 80 cm

Sustancialmente aumentado
102 cm 88 cm

1. El ndice de Masa Corporal (IMC), definido como la relacin del peso corporal en kg entre la estatura en m2, es el indicador ms utilizado para establecer el diagnstico tanto en el mbito clnico como epidemiolgico.8 (Tabla 1) En el mbito clnico, en Mxico se considera Obesidad a un IMC >27.3 2. El ndice Cintura Cadera (ICC), evala la distribucin del tejido adiposo. Se obtiene al dividir en centmetros la circunferencia de la cintura entre la circunferencia de la cadera, y permite estimar un riesgo para la salud.8,9 (Tabla 2) 3. La Circunferencia de Cintura (CC), evala el riesgo de las co-morbilidades ms frecuentes asociadas a la obesidad.8-10 (Tabla 3)
* Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10 Revisin) 1 Asociacin Mexicana de Enfermedades Metablicas y Obesidad, A.C. 2 Centro de Investigacin en Nutricin y Salud del Instituto Nacional de Salud Pblica. 3 Clnica de Obesidad, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la Nutricin Salvador Zubirn. 4 Centro de Estudios en Diabetes, American British Cowdry Medical Center. Unidad de Investigaciones de Enfermedades Metablicas del IMSS. 5 Centro de Investigacin en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pblica. 6 Academia Mexicana para el Estudio de la Obesidad. 7 Universidad Nacional Autnoma de Mxico. FES Zaragoza. 8 Universidad Autnoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Hombres Mujeres

Cules son los pasos en el manejo de la obesidad? La evaluacin integral del paciente comprende una historia clnica completa haciendo nfasis en los siguientes elementos:3,9

- La anamnesis considerando los componentes esenciales, adems de incluir siempre: antecedentes familiares de obesidad y de otras enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). antecedentes personales de sobrepeso y sus variaciones, as como de otras enfermedades asociadas. uso de medicamentos, tratamientos previos y alergias a medicamentos.
- La evaluacin del estilo de vida, que comprende: patrn alimentario y de actividad fsica habitual. ocupacin y uso del tiempo libre. otros antecedentes de riesgo como la adiccin al alcohol y al tabaco. valoracin del entorno familiar. - La exploracin fsica incluyendo como mnimo: peso, estatura, permetro de cintura y cadera y presin arterial.

 Identificacin de signos y sntomas de enfermedades crnicas asociadas como acantosis nigricans y varices, para descartar posibles complicaciones. - Las pruebas de laboratorio, que deben incluir como mnimo: biometra hemtica, triglicridos, colesterol y glucosa. Considerar otros estudios de acuerdo al caso. - La evaluacin de algunos aspectos de la dimensin psicosocial, como: Explorar aspectos sobre la percepcin que el paciente tiene de su imagen corporal (cmo percibe su peso, cunto le gustara pesar, cul cree que es su peso ideal). Evaluar su motivacin para iniciar el tratamiento adecuado (en fase de contemplacin o proactiva). Fortalecer su grado de comprensin, sobre las diferentes causas del problema. Identificar la posibilidad de apoyo familiar y del entorno social. Es importante que el mdico general valore las alternativas de manejo de acuerdo con las caractersticas individuales del paciente y sus factores de riesgo.11 (Figura 1) Cmo se establece un plan alimentario y de actividad fsica en el tratamiento de la obesidad? Aunque el problema de la obesidad es multidisciplinario y requiere un tratamiento integral, en la mayora de los casos puede ser diseado y monitoreado por el mdico dentro de un sistema por etapas. (Figura 1)

(subir escaleras evitando elevadores, bajarse del camin dos paradas antes, bailar en tiempos libres). La periodicidad recomendada para iniciar es de tres a cinco veces por semana en das alternos y de 30 a 60 minutos por sesin. Iniciar con intensidad baja y duracin corta aumentando en forma progresiva. Individualizar los programas de acuerdo con las necesidades y capacidades de cada paciente. Durante la caminata, es importante detectar a qu ritmo est trabajando el corazn. En las primeras semanas de actividad fsica, el pulso durante la caminata no debe ser menor ni mayor a lo recomendado (Vase Boletn PME Diabetes Mellitus; Vol. 4 No. 6 y 7 2002).

En quin, cundo y cmo iniciar el tratamiento farmacolgico? El tratamiento farmacolgico puede iniciarse en pacientes con IMC >30 kg/m2 o bien con IMC >27 kg/m2 con enfermedades concomitantes como diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, en quienes la dieta y actividad fsica por s solos no han logrado los resultados esperados. Para ello es necesario considerar los siguientes puntos:
Los frmacos no curan la obesidad, slo contribuyen a mejorar los

Toda prdida de peso debe considerarse como un xito; por seguridad se recomienda evitar prdidas mayores de 1 kg por semana. Para lograr una reduccin de 8% del peso corporal en un periodo de 3-12 meses se recomienda: Planes alimentarios bajos en energa, entre 1000 a 1200 kcal/24h (Tabla 4) dependiendo del grado de obesidad del paciente y de la disciplina que tenga para modificar su estilo de vida. Actividad fsica No se debe imponer un estrs articular excesivo. El ejercicio necesita ser continuo para producir beneficios. Sera conveniente recomendar por ejemplo, que se camine ms de lo habitual

resultados dentro de un tratamiento integral, ya sea suprimiendo el apetito, mejorando la adherencia al plan alimentario o bloqueando la absorcin de grasa. La farmacoterapia no sustituye al tratamiento integral con modificacin de la dieta y el estilo de vida. Es conveniente que el mdico oriente al paciente sobre las indicaciones y contraindicaciones del frmaco que le indique, as como su seguridad, tomando en cuenta su costo-efectividad. nicamente se deber prescribir frmacos aprobados para este uso por la Secretara de Salud. Enfatizar en los pacientes el alto riesgo de recadas y la importancia de regresar por apoyo cuando perciban incrementos de peso que estn fuera de control despus de haber alcanzado un peso saludable.

En qu casos es necesario solicitar el apoyo de un especialista?

Cuando no se logran las metas iniciales del tratamiento mdico

integral en un plazo de 6 a 12 meses.

Si existen co-morbilidades de difcil tratamiento y/o que pongan en

riesgo la vida del paciente.

Cuando el paciente tiene un IMC >35 con co-morbilidades. En los casos de obesidad extrema (IMC >40 kg/m2).

Figura 1. Sistema de etapas para el manejo del paciente obeso. Modificado de Blackburn GL and Kanders BS. 1994.11

Tabla 4. Ejemplo de un plan alimentario bajo en energa

GRUPO DE ALIMENTO DESAYUNO LECHE CARNE Y SUSTITUTOS 30 gramos de queso panela CEREALES Y LEGUMINOSAS 1/3 taza de frijoles de la olla 1 tortilla de maz Caldo de pollo desgrasado con verduras Albdigas en salsa chipotle (60 gramos de carne molida) 1/2 taza de arroz 1 tortilla de maz 1/2 taza de consom de verduras desgrasado. 1/2 taza de ensalada de lechuga, jitomate y cebolla VERDURAS 1/2 taza de nopales, jitomate, cebolla y chile verde picados FRUTAS 1 taza de meln picado 1 mandarina GRASAS 1 cucharada de aguacate

COLACIN MATUTINA 1/2 maana COMIDA

2 cucharaditas de aceite para frer

COLACIN VESPERTINA 1/2 tarde CENA Tostada de queso (30 gramos de queso panela rallado) 0 3

4 galletas tipo habaneras 1 tortilla de maz dorada en comal 5 1/2 taza de col finamente picada. Salsa picante 3 1 manzana 1 cucharada de aguacate 3

TOTAL DE RACIONES AL DA

NOTA: Puede consumir al gusto caldos desgrasados, agua simple, agua de limn, agua de jamaica y tes. Utilizar con moderacin endulzantes artificiales.

Referencias bibliogrficas:

Qu medidas preventivas se pueden recomendar para alcanzar y mantener un rango de peso saludable? Orientar a la poblacin usuaria sobre: La importancia de comer considerando el equilibrio del valor calrico de los alimentos, y del consumo de frutas y verduras por todos los miembros de la familia. La importancia de una actividad fsica vigorosa y regular, por un mnimo de 30 minutos 5 veces por semana.12 Los riesgos del alcoholismo, tabaquismo, dieta alta en azcar y grasa y de la alimentacin basada en lo que habitualmente se conoce como producto chatarra. La forma de monitorear su masa corporal, calculando el IMC. La necesidad de acudir peridicamente a la consulta para evaluar su IMC (con peso y talla), la circunferencia de la cintura (CC), la presin arterial, la glucosa y el colesterol. Desmitificar acciones sin fundamento como: a) tomar mucha agua, b) no combinar ciertas frutas, c) hacer dietas agresivas o con un solo grupo de alimentos.

Recordar siempre que un paciente bien informado, es un paciente motivado a cumplir las indicaciones El estilo de vida con nfasis en el plan alimentario y la actividad son centrales. Si bien existe un componente gentico, actualmente no se cuenta con intervenciones a este nivel.13

World Health Organization. Technical Report Series 797: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO study group. Geneva, 1990, pp. 203. World Health Organization Technical Report Series 894: Obesity: Preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva, 2000, pp. 203. 3 Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad, NOM-174-SSA1-1998. 2000. 4 Rivera-Dommarco J, Barquera S, Campirano F, Campos I, Safdie M, Tovar V. The Epidemiological and Nutritional Transition in Mexico: rapid increase of noncommunicable chronic diseases and obesity. Public Health Nutrition, 2002; 14:(44): 113-122. 5 Secretara de Salud. Estadsticas Vitales, Captulo Mortalidad. Principales causas de mortalidad general. Estados Unidos Mexicanos, 1999. 6 Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Agullar C, Cravioto P, Lpez P, Hernndez M, Tapia R, Seplveda J. Encuesta Nacional de Salud 2000. Tomo 2. La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, Mxico, Instituto Nacional de Salud Pblica, 2003. 7 Gonzles-Cosso T, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Ramrez-Silva I, Barquera S, Morales-Run MC, Safdie-Kanan M. Captulo 4: Mujeres. En: Encuesta Nacional de Nutricin 1999. Estado Nutricio de Nios y Mujeres de Mxico. Instituto Nacional de Salud Pblica ISBN 968-6502-54-8, 2000; pp. 103-174. 8 Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodrguez C, Heath CW. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999; 341:1097-1105. 9 Finer N. Clinical assessment, investigation and principles of management: realistic weight goals. In: Clinical Obesity. Kopelman PG, Stock MJ eds. Blackwell Science, 1998 London. pp. 350-376. 10 Berber A, Gmez-Santos R, Fanghnel G, Snchez-Reyes L. Antropometric indexes in the prediction of type 2 diabetes mellitus, hipertensin and dislipidemia in Mexican population. International J Obesity 2001; 25: 1794-1799. 11 Appendix: Multidisciplinary model for the assessment and treatment of obesity: matching risks and patient needs with treatment approach. En: Blackburn GL and Kanders BS. Obesity: pathophysiology, psychology and treatment. Chapman and Hall Series in Clinical Nutrition. New York, NY. 1994; pp. 353-356. 12 Pate RR, Pratt M, Blain SN et al. Physical activity and public health: A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-408. 13 World Health Org. Adherence to long-term therapies: policy for action. Report. Noncommunicable diseases and mental health, WHO. Geneve, 2001, pp. 25.
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Directorio Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Jaime Seplveda Amor Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica

Gerencia Editorial Dr. Armando Vieyra Avila CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica Coordinacin Editorial Carlos Jimnez, Sophia Len, Ilse Molina, Laura Urbez CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica

Nota: Para mayor informacin y acceder al resto de bibliografas consultadas para elaborar este boletn, favor dirigirse a Biblioteca Virtual en Salud: http://bvs.insp.mx Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS) 0155-56 55 42 24. e-mail: cenids@cenids.insp.mx