NORMAS PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR

Los siguientes datos constituyen una serie de sugerencias que se aplican para el estudio del paciente con problema cardiovascular. Es importante hacer mencin que esta es una forma de estudiar al paciente con problemas cardiovasculares y que de ninguna manera constituye todo lo que hay que hacer para llegar al diagnstico cardiovascular, pero de la opinin de que hay muchas preguntas y muchos los datos que se pueden obtener de un paciente con problema cardiovascular, debemos de llegar a una situacin en la cual podamos hacer un nmero limitado de preguntas y practicar un nmero limitado de maniobras en el examen fsico para obtener un diagnstico en el paciente con problema cardiovascular. HISTORIA CLNICA La historia clnica desde el punto de vista cardiovascular debe de empezarse con los antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar el problema cardiovascular, reconociendo que cualquier estado patolgico que aqueje el paciente es importante, en este apartado del estudio del paciente con problema cardiovascular solamente vamos a considerar los siguientes antecedentes patolgicos: hipertensin arterial, diabetes mellitus, antecedentes de enfermedades pulmonares, obesidad, antecedentes de fiebre reumtica, antecedentes de enfermedad isqumica central por ejemplo: angina infarto, antecedentes de claudicacin, enfermedad cerebral vascular. De los llamados antecedentes no patolgicos que podran ser descritos como hbitos y costumbres, los siguientes son datos que siempre se debern de preguntar: Tabaquismo, cunto fuma el paciente?, esto debe ser expresado en cigarrillos por das y por cuntos aos lo ha estado haciendo?, consumo de alcohol, tambin deber especificarse que bebida y en que cantidad y por cunto tiempo, ingesta de caf, igualmente cuntas tazas y por cunto tiempo lo ha estado haciendo, consumo excesivo de sal, una manera de preguntarlo es que si el paciente aparte de la sal que contiene la comida usa el salero para condimentar sus alimentos. Tipo de vida del paciente, establecer si prctica algn deporte o bien preguntar si se somete a algn tipo de ejercicio con regularidad. Los siguientes son datos que siempre se debern de preguntar al paciente, dolor torcico, disnea, palpitaciones, sncope, cianosis, claudicacin y edema de miembros inferiores. Es el estudio ordenado y semiolgico de cada uno de los sntomas y signos arriba mencionados lo que en un momento dado orientan al diagnstico. En cuanto a dolor las siguientes son las caractersticas que se deben de estudiar, desde cundo presenta usted dolor, en que regin, con que frecuencia se presenta este dolor, cuntas veces a la semana, al da al mes, en que condiciones se presenta el dolor, en reposo, en ejercicio, durante

estados emocionales de ansiedad, angustia, miedo, coraje, cunto dura el dolor, hacia donde se irradia este dolor, que factores lo precipitan, aumenta con el ejercicio, disminuye con reposo, ha tenido usted oportunidad de usar isorbid o nitroglicerina sublingual, en cunto tiempo cede el dolor a la ingesta de Isorbid o nitroglicerina, alguna vez ha sido despertado por este dolor?, qu sntomas se asocian con el dolor?, en el momento de estar usted teniendo dolor siente dificultad para respirar, siente nuseas, vomita cuando tiene el dolor? La importancia de la semiologa de dolor en la patologa cardiovascular es muy grande. Ya que diversas patologas se expresan por dolor que en un momento dado; solamente el estudio semiolgico puede indicarnos las posibilidades diagnsticas. Como referencia podemos establecer que las siguientes patologas se expresan por dolor torcico, angina, infarto, pericarditis, embolismo pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, hernia hiatal y tericamente 10 a 15 patologas ms pueden manifestarse por dolor torcico semejante al de angina y lo ms importante es que no hay un examen de laboratorio que nos indique cul es el rgano que est enfermo, solamente el estudio semiolgico es el que nos puede orientar hacia el diagnstico correcto. De la disnea estas son las preguntas claves: Ha sentido usted dificultad para respirar, en que condiciones, sentado, parado o caminando, podemos establecer que la disnea se puede dividir en disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, las tres variedades de disnea usualmente implican padecimiento o falla del ventrculo izquierdo, en ausencia de enfermedad pulmonar, obesidad de problemas emocionales. Para estudiar la disnea de esfuerzo se deber de establecer a las cuntas cuadras el paciente empieza a experimentar dificultad para respirar, no debern usarse trminos como disnea de pequeos, medianos grandes esfuerzos, ya que esto es totalmente irrelevante, La disnea de esfuerzo deber referirse como disnea que se presenta al caminar 6 u 8 cuadras, es importante establecer desde cundo el paciente presenta disnea de esfuerzo y a las cuntas cuadras empez a presentarlo y establecer actualmente qu tanto ejercicio necesita hacer para manifestarse disneico. En cuanto a ortopnea que significa disnea de reposo, una manera de interrogarla es preguntar cuntas almohadas usa el paciente para dormir, alguna gente usa ms de una almohada por comodidad y entonces si el paciente dice que dos o tres almohadas para dormir, la siguiente pregunta es que pasa si duerme sin almohadas?, Si el paciente usa las almohadas debido a falla del ventrculo izquierdo, manifestar de que se despierta por falta de respiracin. En cuanto a disnea paroxstica nocturna, que es la expresin de insuficiencia cardiaca izquierda sbita, sta se manifiesta como su nombre lo indica, durante la noche y usualmente de dos a cuatro horas despus de que el paciente se fue a dormir, la explicacin de la disnea paroxstica nocturna es que se manifiesta en pacientes que tienen una reserva cardiovascular limtrofe, esto es que estn al margen de la insuficiencia cardiaca, tienen de 1 a 3 litros

de volumen circulante de ms, este volumen circulante se encuentra secuestrado por defecto de la gravedad atmosfrica en los miembros inferiores, de tal manera que cuando el paciente se va a acostar, elimina ese defecto de la gravedad atmosfrica y sbitamente ese exceso de lquido se libera de los miembros inferiores e inunda los pulmones. Trepopnea es el trmino que identifica la incomodidad de dormir sobre el costado izquierdo, se puede asociar a cardiomegalia. En cuanto a las palpitaciones deber de preguntar: ha sentido usted alguna vez como brincos en su corazn?, como que algo late fuera de ritmo?, desde cuando?, cunto dura esa sensacin?, que molestias le producen?, (podra producir mareos dolor tipo anginoso) que condiciones ha notado usted que precipita esta situacin: emociones?, consumo excesivo de alcohol, de caf de tabaco. Usualmente la presencia de palpitaciones indica alteraciones en el sistema de conduccin y las causas ms frecuentes pueden ser extrasstoles ventriculares o extrasstoles auriculares, episodios de fibrilacin auricular paroxstica, episodio de taquicardia supraventricular, aqu es importante establecer que el estudio electrocardiogrfico es el que da el diagnstico acerca del tipo de arritmia que est causando ste sntoma. Sncope en cardiologa usualmente expresa las siguientes condiciones: estenosis artica, arritmias graves principalmente grados avanzados de bloqueo auriculoventricular, bradicardias extremas y finalmente alteraciones en los vasos extracraneales. Sncope se define como la prdida sbita del conocimiento de tal manera que el paciente al caer puede lesionarse, ya que cae sin que pueda tomar alguna medida de proteccin, lo cual es completamente diferente al caso del paciente que experimenta mareos, en el cual el paciente siempre trata de protegerse y no caer y lesionarse. A este sntoma se le deber de hacer semiologa, desde cuando presenta esta prdida de conocimiento, cuntas veces lo ha presentado, que factores lo precipitan, cunto dura la prdida de conocimiento, al despertar usted lo hace en completo uso de sus facultades mentales, reconoce a la gente que esta alrededor, siente sus cuatro extremidades, se incorpora usted mismo o necesita ayuda?. Usualmente el sncope ocasionado por estenosis artica se produce durante o inmediatamente despus del ejercicio, el sncope producido por problemas de conduccin se puede presentar ya sea en ejercicio o en reposo y el sncope producido por enfermedad extracraneal se puede presentar con cambios exagerados en la posicin del cuello, ya sea de flexin o de extensin. Claudicacin, en cuanto a este sntoma se habr de preguntar si presenta dolor en sus extremidades inferiores, usualmente al nivel de las pantorrillas, este dolor generalmente se presenta durante el ejercicio de tal manera que se deber de preguntar a las cuntas cuadras de caminar usted empieza a manifestar el dolor, en cunto tiempo desaparece el dolor, preguntar si es en las dos extremidades en una sola, si es en las pantorrillas o bien en que otra regin de los miembros inferiores se presenta el dolor, es extraordinariamente raro que la insuficiencia vascular perifrica se manifieste en reposo y esto solamente ocurre en los grados muy avanzados. Una tercera

parte de los pacientes que manifiestan claudicacin tiene enfermedad coronaria severa an en ausencia de dolor precordial. Edema de miembros inferiores, desde el punto de vista cardiovascular se interpreta como signo de insuficiencia cardiaca, las causas no cardiovasculares que ms frecuentemente producen edema son insuficiencia renal, hepatopatas, estados de hipoproteinemia (prdida de protenas por la orina, tracto gastrointestinal, estados de mal nutricin), se debe de preguntar desde cuando ha notado la presencia de edema, hasta donde llega el edema, si es bilateral, si es ms acentuado durante la tarde. Finalmente cianosis es un signo que usualmente uno puede detectar al estar entrevistando al paciente, cianosis en cardiologa significa la presencia de un corto circuito de derecha a izquierda, esto es que hay sangre venosa que est pasando a contaminar la sangre arterial, por ejemplo: Tetraloga de Fallot, comunicacin interventricular con reversin del flujo. La cianosis usualmente se observa ms en nios y tiene la connotacin de que est revelando la presencia de un corto circuito de derecha a izquierda. Cianosis tambin se puede presentar en los adultos con una expresin de bajo gasto cardiaco y en una vasoconstriccin perifrica acentuada como la que se ve en pacientes con shock cardiognico. La otra causa importante de cianosis son las enfermedades pulmonares. Toda la informacin que hasta ahora se ha dado, deber de aplicarse al paciente que estamos estudiando, Independientemente de cual sea el motivo de consulta o de ingreso a este hospital. A manera de ejemplo vamos a exponer el siguiente caso: Una vez establecidos los antecedentes personales patolgicos, los hbitos y costumbres y si sabemos que el motivo de ingreso es dolor precordial y sncope, ahora procederemos a hacer el estudio semiolgico de ambos, con todas las caractersticas que se mencionaron anteriormente. Una vez hecho esto, deberemos preguntar en este mismo momento y en ese mismo apartado la presencia o ausencia de los datos que faltan, esto es preguntar por disnea y hacer la semiologa de este sntoma, preguntar por palpitaciones, claudicacin, edema, disnea, cianosis.

El siguiente es un ejemplo de historia clnica de acuerdo a la informacin que se dio arriba.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ________________________________________ Edad:_______ Sexo:_____

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Se le diagnstico hipertensin arterial sistmica desde hace 5 aos, diabetes mellitus es negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes de fiebre reumtica. No ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o infarto ni de claudicacin. HBITOS Y COSTUMBRES: Empez a fumar desde la edad de 18 aos, en promedio media cajetilla al da hasta la fecha, consume 2 a 3 cervezas por da desde hace aproximadamente 20 aos, consume 2 a 3 tazas de caf por da desde hace 15 aos, refiere no consumir excesivamente sal. No practica ningn deporte, no acostumbra hacer ejercicios en forma metdica. MOTIVO DE INGRESO: Dolor precordial y sncope. PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO: Se trata de un paciente del sexo masculino, de 55 aos de edad, ingresa el da de hoy al experimentar en forma sbita y durante la noche dolor en la regin precordial que se acompa de la prdida del conocimiento. El paciente refiere que hoy en la noche aproximadamente como a las 3 de la maana despert debido a la presencia de un dolor en la regin precordial, este dolor era de intensidad severa, se irradiaba hacia el miembro superior izquierdo y hacia el lado izquierdo del cuello, el dolor dur aproximadamente una hora, fue acompaado de nuseas y el paciente refiere haber vomitado en 3 ocasiones un material de color amarillo claro, durante el episodio doloroso el paciente refiere haber experimentado extrema dificultad para respirar, as como sudoracin profusa, el dolor no se acentuaba con la respiracin pero le impidi la deambulacin, ya que aumentaba de intensidad el dolor cuando intent caminar; acudi a la Cruz Roja en la cual se le aplic la inyeccin de un medicamento no especificado sin que la intensidad del dolor haya disminuido, es trasladado a este hospital, donde se aplicaron sulfato de morfina 10 mg. por va intravenosa y el paciente refiere que aproximadamente unos 10 minutos despus de la inyeccin el dolor disminuy de intensidad considerablemente. Durante el trayecto de la Cruz Roja a este hospital, los ambulantes dan la informacin de que el paciente perdi sbitamente la conciencia, experimentando un perodo de convulsiones caracterizada por movimientos tnico clnicos de las cuatro extremidades, ste episodio dur aproximadamente 45 segundos el paciente recuper la conciencia y a su arribo a este hospital no se encontr dficit neurolgico aparente. El paciente afirma que este ha sido el primer episodio doloroso que ha experimentado, niega haber padecido disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, igualmente niega haber padecido palpitaciones, claudicacin, edema de miembros inferiores, cianosis y no recuerda haber presentado el episodio de sncope anteriormente descrito.

EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR Las caractersticas de un examen fsico adecuado para establecer el diagnstico en un paciente cardiovascular son las siguientes: Debe ser lo ms completo posible, debe ser hecho siempre en la misma forma y se debe de seguir siempre el mismo orden. El examen fsico que a continuacin se va a detallar es una de las formas de obtener informacin, tiene el propsito de ser eminentemente prctico y trata de dejar a un lado las consideraciones tericas que podran complicar el anlisis de los datos de la exploracin fsica. El examen fsico cardiovascular empieza con el examen del cuello, el cual es considerado como una extensin del aparato cardiovascular, debido a que en esta regin se encuentran las arterias que conducen la sangre que va a nutrir al cerebro y las venas que regresan la sangre hacia el corazn. En cada uno de los diversos apartados que se van a mencionar siempre se seguir el siguiente orden: Inspeccin, palpacin, percusin cuando haya lugar, y a auscultacin. Esa orden es invariable. En el cuello a la Inspeccin, el primer dato que vamos a observar es la presencia del latido carotideo, normalmente el latido carotideo es dbilmente perceptible, hay ocasiones en las cuales el pulso carotideo tiene caractersticas hiperdinmicas, esto es que al observar la regin carotdea se observa un pulso saltn, de las causas ms comunes que producen circulacin hiperdinmica se encuentran: La insuficiencia artica, anemia, embarazo, hipertiroidismo, fiebre y ejercicio. Al momento de hacer la inspeccin como decamos se tratar de establecer si es no visible el pulso carotideo en forma bilateral. A la palpacin se determinarn las siguientes caractersticas del pulso carotideo, frecuencia, es regular irregular, intensidad, (para valorar la intensidad del pulso carotideo el alumno tocar sus propias cartidas tomando stas como normales, si el pulso carotideo del paciente es menos intenso que el del alumno, entonces ser el caso de un pulso carotideo disminuido de intensidad y si el pulso carotideo es ms intenso que el del alumno ser un caso en el cual el pulso carotideo es ms intenso que el del alumno ser un caso en el cual el pulso carotideo est aumentado de intensidad). La valoracin de la intensidad del pulso carotideo es de gran importancia debido a que indirectamente refleja la calidad del gasto cardiaco de este paciente, es decir, que en aquellos casos en los cuales el gasto cardiaco est disminuido, por ejemplo: Insuficiencia cardiaca los pulsos carotideos estarn disminuidos de intensidad, un ejemplo de disminucin de pulso carotideo en forma unilateral generalmente es el de aquel paciente que tiene una obstruccin de la cartida, usualmente debido a un proceso de arteriosclerosis. Es importante establecer si la amplitud del pulso carotideo es igual en ambas cartidas. Aqu no cabe la maniobra de percusin y se pasa a la auscultacin, la cual se har con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre el rea en la cual se palpa el pulso carotideo, de esta maniobra solamente se anotar si se encuentra no la presencia de soplos, los cuales usualmente son solamente sistlicos, en raras ocasiones sern sistlicos y diastlicos. En el momento de la auscultacin del cuello es importante tambin auscultar sobre el hueco

supraesternal, as mismo auscultar por debajo de las dos subclavias. De esta manera terminamos con el examen fsico del sistema arterial en el cuello. En cuanto al sistema venoso los siguientes son los datos que se debern de obtener. A la inspeccin se anotar si hay no ingurgitacin de las venas yugulares externas, es imprescindible que el paciente se encuentre en decbito dorsal con la cabecera de la cama elevada a 45 grados, en esa posicin se anotar si hay o no ingurgitacin yugular. Normalmente en la posicin antes descrita no se debe de observar ingurgitacin yugular externa, en caso de que haya ingurgitacin yugular esto indicar que hay un aumento en la presin intratorcica y por extensin se traducir como un elemento de juicio a favor del diagnstico de la insuficiencia cardiaca derecha, sin olvidar que hay diversas patologas que pueden aumentar la presin intratorcica y producir ingurgitacin yugular sin que se deba a insuficiencia cardiaca derecha. Un medio para valorar el grado de presin intratorcica es el de admitir que cuando no se observe ingurgitacin yugular por encima de las clavculas la presin intratorcica puede ser de 0 a 10 cms. de agua. Por cada centmetro de ingurgitacin yugular por encima de las clavculas se aadir un centmetro al nmero de 10, de tal manera de que si la ingurgitacin alcanza 4 centmetros por encima de las clavculas, la presin intratorcica ser de 14 cms. de agua y entonces estar aumentada siendo lo normal de 4 a 10 cms. de presin intratorcica. Es importante tambin establecer si hay no pulso venoso, normalmente a la inspeccin clnica solamente, se pueden ver dos ondas que son la onda a y la onda v. La onda a se manifiesta como una pulsacin de la vena que coincide con el latido de la cartida, representa la contraccin auricular derecha y es manifestacin de hipertensin en el circuito cardiaco derecho. Embolismo pulmonar, EPOC, estenosis pulmonar, bloqueo AV completo son ejemplos de onda a prominente. La onda v representa la relajacin de la aurcula derecha (llenado auricular) y se identifica como un colapso una depresin del pulso venoso, caractersticamente las ondas v prominentes son producidas por insuficiencia tricuspdea. Una vez terminado el examen del sistema arterial y venoso en el cuello, procedemos al examen del sistema cardiovascular central, en este momento es cuando se debe de tomar la presin arterial en ambos brazos y en dos posiciones, una de ellas ser acostado y la otra ser cualquiera de la siguientes, ya sea sentado en posicin de pie. En condiciones ptimas se deber de tomar la presin en una de las extremidades inferiores, esto se hace poniendo el baumanmetro por encima del hueco popitleo y poniendo el estetoscopio en la arteria popitlea. En el examen cardiovascular central es donde predominan conceptos que no se adaptan a la realidad, por ejemplo: Se piensa que para poder or los ruidos cardiacos hay que tener una agudeza auditiva especial, cualquier persona que pueda or y seguir una conversacin que se lleve en un tono de voz normal, deber ser capaz de or todos los ruidos cardiacos. Igualmente se piensa que son un nmero grande de elementos que se tienen que valorar a la auscultacin y en realidad son unos cuantos los que son verdaderamente

importantes, con estas aclaraciones procedemos al examen del sistema cardiovascular central. A la inspeccin del trax para encontrar el lugar en el cual se ve la punta de choque, se deber de anotar en la forma siguiente: La punta de choque es visible en el sexto espacio intercostal lnea media clavicular. Otro elemento que se deber de buscar es la presencia ausencia de levantamiento esternal, cuando hay levantamiento esternal ste es un dato a favor del diagnstico de hipertrofia del ventrculo derecho. PALPACIN. En este apartado se deber de corroborar el lugar del choque de la punta, adems se determinar el rea del choque de la punta, normalmente el choque de la punta ocupa un espacio no mayor de 2 cms., entre ms grande sea el rea de choque de la punta, mayor sern las probabilidades de encontrar insuficiencias valvulares de tal manera de que un rea de choque superior a 2 cms., es un dato a favor de insuficiencia mitral artica, ah mismo se buscar la presencia de thrill, el thrill es sistlico o diastlico, si el thrill coincide cuando la cartida nos pega en un dedo, ser un thrill sistlico, si no coincide ser un thrill diastlico, se deber de poner el taln de la mano derecha sobre el rea esternal para determinar si hay no levantamiento esternal; el hecho de sentir en forma importante el latido cardiaco a travs del esternn, es un signo que va a favor de hipertrofia del ventrculo derecho y si hay en realidad levantamiento esternal el diagnstico es casi con completa seguridad de que existe hipertrofia del ventrculo derecho, igualmente a la palpacin se buscar la presencia de thrill en el segundo espacio intercostal derecho, cuando hay thrill sistlico en esta rea, el diagnstico es el de estenosis valvular artica severa. Para terminar se buscar la presencia de thrill del segundo al cuarto espacio intercostal izquierdo, ah es donde se encuentran los thrill causados por las comunicaciones interventriculares. AUSCULTACIN. Aqu es dnde se deber de seguir un orden que siempre ser el mismo, se proceder a auscultar con el diafragma del estetoscopio puesto en el punto mximo impulso, esta rea corresponde a la vlvula mitral despus se seguir la auscultacin poniendo el diafragma del estetoscopio en el segundo espacio intercostal derecho, que es el foco artico de sta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrculo izquierdo que es la vlvula mitral y la puerta de salida que es la aorta, as hemos examinado todo el sistema arterial del corazn para proseguir luego con el estetoscopio puesto en el lado izquierdo del apndice xifoides, que es el rea tricspidea para despus ponerlo en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo que es el rea pulmonar, de esta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrculo derecho que es la triscspide y la puerta de salida que es de arteria pulmonar. La auscultacin se har de la siguiente manera: Con el diafragma del estetoscopio puesto en la punta de mximo impulso se anotarn los siguientes datos: 1. Frecuencia cardiaca, se auscultar el corazn por espacio de un minuto y se anotar la frecuencia cardiaca. Es la frecuencia cardiaca regular irregular?.

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Cuntos ruidos cardiacos se oyen: Normalmente se oyen nada ms dos. Se deber de identificar el primero y el segundo tono, para esto se recurrir a la palpacin de la carotidea el primer tono ser aquel que coincide con el latido carotideo que sentimos en nuestro dedo, normalmente el primer tono es ms intenso que el segundo cuando se esta auscultando el rea de la vlvula mitral, hay casos en los cuales el primer tono est especialmente aumentado de intensidad como por ejemplo la estenosis mitral, anemia, hipertiroidismo, ejercicio, fiebre, etc., tambin hay casos en los cuales el primer tono es est sensiblemente disminuido de intensidad, como por ejemplo aquellos casos de miocarditis en los casos de insuficiencia mitral. Ahora con la campana del estetoscopio puesta en el punto de mximo impulso, se deber de buscar si hay no ruidos agregados. Los eventos auscultatorios necesariamente se relacionan con la sstole o la distole. De tal forma que hay cuatro posibilidades de ruidos agregados asociados con la sstole: 1) Galope auricular S4. 2) Clic de eyeccin este ltimo se produce por la dilatacin de la arteria pulmonar artica. 3) El click sistlico del prolapso de la vlvula mitral el cul puede ser tardo o temprano en sstole. 4) Es el ruido que se produce en los pacientes que presentan bloqueo incompleto de la rama derecha. Los ruidos agregados que se producen en la distole son tres: 1) Sonido 3 galope ventricular, 2) Chasquido de apertura de la vlvula mitral, 3) El llamado Knock pericrdico. (diferente del frote pericrdico este ruido se produce en la pericarditis constrictiva). Para identificar qu evento auscultatorio estas auscultando es necesario relacionarlo con el pulso carotideo de tal forma que con el dedo palpando la cartida si lo que omos coincide cuando la cartida nos pega en el dedo este es un evento sistlico. Deberemos de buscar dentro de las 4 posibilidades que hay de ruidos agregados relacionados con la sstole, si el evento que estamos auscultando no coincide con el golpe de la cartida en el dedo del evento ser diastlico y usted tendr slo 3 posibilidades que expliquen ese evento auscultatorio. La manera de diferenciar el galope auricular del clic de eyeccin, es saber las caractersticas de cada uno de ellos, por ejemplo: El galope auricular es un sonido agregado que coincide con la sstole (no es verdaderamente sistlico es presistlico). Es un sonido que se escucha exclusivamente con la campaa del este estetoscopio, tiene un rea de auscultacin muy limitada como es en la punta del ventrculo izquierdo, algunas veces solamente es posible escucharlo si ponemos al paciente en decbito lateral izquierdo, cuando auscultamos esa misma regin con el diafragma del estetoscopio ese sonido se borra, esas son las caractersticas del galope auricular el cual en un sentido general significa prdida de la elasticidad del ventrculo izquierdo, de tal suerte que todas aquellas enfermedades que producen aumento en el tejido conectivo en el ventrculo izquierdo sern las causas de un galope auricular, como por ejemplo: Infarto, angina, hipertensin arterial, edad avanzada, etc., cabe hacer la aclaracin de que un galope auricular nunca es normal. En contraposicin el click de eyeccin es un sonido de alta frecuencia de tal manera que se puede escuchar tanto con el diafragma como con la campaa del estetoscopio, tiene un rea de auscultacin difusa, es decir, no nada ms se oye en la punta del choque sino que se puede or en casi todo el precordio, de tal manera que si en un momento dado decidimos de que hay un ruido agregado en sstole tenemos elementos clnicos a la mano para poder determinar si es un clic de eyeccin o bien un galope auricular. En cuanto a los ruidos agregados en distole,

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decamos que son el galope ventricular y el chasquido de apertura y el knock pericrdico, la caracterizacin de esos ruidos es la siguiente: El galope ventricular es un sonido de baja frecuencia en consecuencia se escucha casi exclusivamente con la campana del estetoscopio, tiene un rea de auscultacin muy limitada y casi siempre se escucha nada ms en la punta de choque de ventrculo izquierdo o algunas veces nada ms en la posicin de decbito lateral izquierdo, cuando se ausculta con el diafragma del estetoscopio este ruido tiende a desaparecer, la interpretacin del galope ventricular es que es un sonido diastlico de baja frecuencia que se puede or normalmente en los nios o en los jvenes hasta la edad de 25 o 30 aos despus de esta edad la presencia en galope ventricular es sinnimo de falla del ventrculo izquierdo. El chasquido de apertura es como el click de eyeccin, un sonido de alta frecuencia, en consecuencia se escucha con la campana y con el diafragma del estetoscopio, se escucha en la punta del choque del ventrculo izquierdo y su mejor rea de auscultacin es en un camino intermedio entre la punta de choque del ventrculo izquierdo y la vlvula triscuspdea, conociendo estas caractersticas debemos admitir que el problema fundamental en detectar ruidos agregados es saber si se asocian con la sstole la distole una vez que decidimos que son sistlicos tenemos datos clnicos muy fidedignos para decidir que tipo de ruido agregado estamos escuchando. Ahora vamos a buscar intencionalmente si hay soplos no, los soplos pueden ser sistlicos o diastlicos, cabe hacer la aclaracin de que hay tanta patologa cardiovascular con soplos como sin soplos. Los soplos como los ruidos del corazn se clasifican en soplos de alta, mediana y baja frecuencia; para propsitos didcticos los soplos de alta frecuencia se encuentran localizados en la parte alta del corazn, esto es que los soplos de alta frecuencia son producidos por alteraciones en la vlvula artica, pulmonar y en las comunicaciones Inter.-ventriculares e interauriculares. En cuanto a los soplos de baja frecuencia el nico soplo de baja frecuencia importante clnicamente es el de la estenosis mitral y se ausculta en la parte baja del corazn, los soplos de frecuencia mediana identifican a la insuficiencia mitral y tricuspdea. As que en la valoracin de los soplos deber de establecerse si es sistlico o diastlico y volveremos a tomar la cartida como punto de referencia para establecer en que parte del ciclo cardiaco se produce ese soplo, si es sistlico deber de establecerse s es temprano en sstole, tardo en sstole, bien holosistlico. Deber anotarse el grado de intensidad del soplo (clasificacin de Levin). I se requiere de maniobras especiales para orlo ejemplo: Poner al paciente en decbito lateral izquierdo o pedirle que no respire. II se escucha claramente sin recurrir a maniobras especiales III es un soplo intenso que no tiene thrill. IV Es un soplo asociado con Thrill. V Se escucha con el estetoscopio puesto de canto (de lado). VI se escucha sin que el estetoscopio haga contacto con la piel, estos dos ltimos son muy pocos frecuentes en la prctica clnica.. Una vez hecho todo esto se proceder a mover el estetoscopio del rea de auscultacin de la vlvula mitral al rea de auscultacin de la vlvula artica y en este lugar solamente se har lo siguiente: a) Identificar el primero y segundo tono b) Observar cual es ms intenso en esta rea, aqu normalmente el segundo tono es el ms intenso.

c) Presencia de ruidos agregados y aqu la nica posibilidad es el click de eyeccin d) Presencia ausencia de soplos sistlicos o diastlicos. Una vez hecho esto nos trasladamos al rea de auscultacin de la vlvula tricspide y otra vez aqu lo nico que haremos ser determinar si hay no soplos, si es sistlico y diastlico, cabe recordar que el soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea se acenta con la inspiracin, as que cada vez que escuchamos un soplo en esta rea deberemos observar si aumenta de intensidad cuando el paciente inspira. Ahora pondremos el estetoscopio en la vlvula pulmonar y aqu normalmente se escuchan tres ruidos que corresponden al cierre de la vlvula mitral, cierre de la vlvula artica, de la vlvula pulmonar, aqu es importante determinar si el segundo tono se desdobla en forma normal fija o paradjica. Normalmente al momento de inhalar la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar es mayor, al exhalar esta distancia se disminuye, a esto se le denomina desdoblamiento fisiolgico. El paradjico es exactamente al revs y sugiere bloqueo de la rama izquierda del Has de His, estenosis artica, infarto agudo del miocardio. El desdoblamiento fijo es aquel en el cual la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar permanece amplio tanto en la inspiracin como en la expiracin y sugiere comunicacin interauricular y estenosis de la vlvula pulmonar. La valoracin del comportamiento del desdoblamiento del segundo tono es de crucial importancia sobre todo en las patologas congnitas y la observacin de la intensidad del segundo tono pulmonar es importante en la valoracin de los casos que cursan con hipertensin pulmonar. Una vez terminado el examen cardiovascular central debemos de examinar los pulmones, desde el punto de vista cardiovascular, solamente nos interesa saber si hay o no estertores crepitantes finos en las bases pulmonares que se escuchan solamente durante la inspiracin, es importante hacer un examen completo de los pulmones determinar si hay o no derrames pulmonares. Dentro del examen cardiovascular es importante obtener ciertos datos en el examen fsico del abdomen, estos datos importantes son la presencia o ausencia de hepatomegalia. La hepatomegalia que es debida a congestin se asocia con un soplo sistlico en la regin tricuspdea que aumenta con la inspiracin, es comn que tambin se detecte ingurgitacin yugular con onda V prominente. El otro elemento importante en el examen fsico del abdomen es la palpacin de la aorta abdominal, en individuos delgados y en nios es relativamente fcil palpar la aorta abdominal, para esto la mano derecha se pone a nivel de cicatriz umbilical y con el abdomen del paciente relajado se trata de agarrar la aorta, se va cerrando paulatinamente la mano hasta que uno pueda palpar la aorta, la alteracin importante que se puede detectar por esta maniobra es la presencia de aneurismas abdominales, los cuales se detectan porque hay dolor a la palpacin en esa rea y porque la aorta cambia de configuracin y en lugar de palparse como un tubo ahora se va a palpar como una zona aneurismtica. Una manera de corroborar esto, es por medio de una radiografa lateral de abdomen en la cual al observar calcio en la pared de la aorta corrobora el diagnstico de aneurisma de la aorta abdominal. El tercer dato importante que debemos buscar en el examen del abdomen es la

valoracin de los pulsos femorales, en este apartado vamos a calificar la intensidad de los latidos femorales si la intensidad es igual bilateralmente y si hay no presencia de soplos. En el examen de las extremidades inferiores vamos a buscar los siguientes datos: presencia ausencia de edema, determinar si es que hay edema hasta donde se extiende, si es bilateral, si es doloroso, si hay cambios en la temperatura de la piel, tambin deberemos de establecer si hay alteraciones en el sistema venoso. Finalmente debemos establecer la presencia ausencia de los pulsos perifricos, esto es buscar la arteria dorsal anterior y la tibial posterior, debemos comparar la intensidad de los latidos de estas arterias en forma bilateral, Igualmente es importante establecer la presencia o ausencia del latido de las arterias popitleas. Estos son los lineamientos que se recomiendan para el examen fsico del paciente que estamos estudiando desde el punto de vista cardiovascular, son las maniobras que se deben de hacer y con las que debern de presentarse al profesor en el momento de detallar el examen fsico, por supuesto cualquier otra maniobra de exploracin fsica que ustedes conozcan y que sea pertinente al examen fsico de un paciente en particular debern practicarla y mencionarla en la presentacin del caso. DR. JUAN MANUEL CALDERN RAZO Profesor del Servicio de Cardiologa

REGLAS PARA INTERPRETAR LA RADIOGRAFA DEL TRAX DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR I. a) Determinar si es tele de trax o porttil. Es tele de trax si la punta de las escpulas estn fuera de la parrilla costal. b) Si las clavculas estn simtricas.

c) Si hay burbuja gstrica. II. Voltaje de la radiografa - Es adecuada cuando se alcanza adivinar a travs de la silueta cardiaca los espacios intervertebrales. Se observa trama pulmonar a travs de la silueta cardiaca. - Si se ven las vrtebras est pasada de voltaje y esto disminuye los signos de insuficiencia cardiaca. - Si falta voltaje no se podrn adivinar los espacios intervertebrales a travs de la silueta cardiaca, esto aumenta en forma ficticia los signos de insuficiencia cardiaca. III. Si hay cardiomegalia no. Hay cuatro grados de cardiomegalia: Grado I. Relacin entre trax y corazn es del 51%. Grado II. Intermedio entre I y III. Grado III. Cuando est suficientemente crecido pero no hace contacto con la pared costal. Grado IV. Cuando el borde izquierdo del corazn hace contacto con la pared costal. IV. Definir los perfiles del corazn. Las estructuras que integran los bordes del corazn son: - En el lado derecho: Aurcula derecha, aorta ascendente - No hay criterio radiolgico para diagnosticar crecimiento de la aurcula derecha, de tal forma de que la manera ms frecuente como se deforma el perfil derecho son alteraciones en la aorta ascendente. - El perfil izquierdo est integrado de arriba abajo por las siguientes estructuras: 1) Botn artico 2) Tronco de pulmonar 3) Ventrculo izquierdo La nica patologa que deforma el perfil izquierdo es la enfermedad de la vlvula mitral, estenosis insuficiencia mitral: mixoma del atrio izquierdo, Cor triatum. Esta deformacin consiste en la presencia de una cuarta prominencia, que aparece entre la pulmonar y el ventrculo izquierdo; esta 4ta. Prominencia es el apndice auricular izquierdo. Por supuesto, alteraciones de la aorta y la pulmonar alteran la morfologa del perfil izquierdo, ejemplo: estenosis artica, estenosis pulmonar. V. Evidencia de crecimiento de la aurcula izquierda. Buscar la presencia de la doble imagen en el borde derecho del corazn, horizontalizacin del bronquio izquierdo, presencia de 4 bordes en el perfil izquierdo. VI. Buscar calcificaciones.

Fundamentalmente en vlvula mitral, artica y botn artico. (Cualquier estructura del corazn se puede calcificar; coronarias pericardio). VII. Valorar el flujo pulmonar. Normalmente el hilio derecho mide 16-17 mm. de ancho. Normalmente no deben llegar vasos al tercio externo de la radiografa; no deben de verse venas pulmonares engrosadas en los vrtices; no debe haber derrames pleurales; stos pueden ser bilaterales del lado derecho. Nunca del lado izquierdo solamente. Presencia de lneas B de Kerley que se definen como lneas horizontales, perpendiculares a la pleura, son delgadas y de 1-2 cms. De largo. Estos datos describen los grados variables de la insuficiencia cardiaca por radiografa.

DR. JUAN MANUEL CALDERN RAZO Profesor del Servicio de Cardiologa