Resumen de Farmacologa III de Dra.

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Terapia Antimicrobiana
Modos de accin en general: 1. 2. 3. 4. 5. Que inhiben la sntesis de la pared y activan enzimas, produciendo prdida de viabilidad o lisis. Dentro de ellos: betalactmicos, vancomicina, cicloserina, bacitracina y equinocandinas. Actan sobre la membrana afectando permeabiliad, salida de componentes intracelulares. Polimixina, colistina, atimicticos polinicos (nistatina), imidazlicos y triazlicos. Alteran la funcin de ribosomas, inhibicin sntesis de protenas. Tetraciclinas, cloranfenicol, macrlidos, lincosamidas y aminoglicsidos. Inhiben la sntesis y/o metabolismo de cidos nucleicos. Metronidazol, antivirales. Antimetabolitos, bloquean pasos especficos esenciales. Sulfas, trimetoprim, pirimetamina.

Eleccin de un antimicrobiano Existen cepas multisensibles conocidas: Estreptococo hemoltico grupo A, Neumococo, Clostridium estos son generalmente sensibles a Penicilina. Los grmenes gram muestran sensibilidad variable. Factores locales Grandes acumulaciones de hemoglobina puede unir penicilinas, tetraciclinas. Un medio cido puede determinar marcada prdida de la actividad de aminoglicsidos, macrlidos, lincomicinas. Nitrofurantona es ms activa en medios cidos. Sinergismo Sulfa + Trimetoprim (1968) Penicilina + Estreptomicina en infecciones por Enterococo Tetraciclinas + Estreptomicina en la Brucellosis.

Sulfamidas (sulfas)
*Domagk recibe el premio Nobel de Medicina en 1939

Antimetabolitos, bloquean pasos especficos esenciales. Sulfas, trimetoprim, pirimetamina. Las sulfas inhiben la sntesis de cido flico. Como son similares al PABA (derivados del para-aminobenceno sulfonamida), inhiben la formacin del cido dihidropteroico, precursor del cido flico. El cido flico es necesario para el crecimiento bacteriano. Espectro antibacteriano: Gram +: S pyogenes, S aureus, S pneumoniae, B anthracis, C diphteriae Gram : H. influenzae, V. cholerae, Yersinia pestis, Mycobacterium leprae, Nocardia, Actinomyces Chlamydia, Plasmodium, Toxoplasma, Neumocystis carinii En sus acciones, las sulfamidas inhiben tanto a bacterias Gram positivas y bacterias Gram negativas, a nocardias, Chlamydia trachomatis y algunas protozoarios. Bacterias entricas como la E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, y enterobacter se ven inhibidas. Es interesante que las Rickettsia no son inhibidas por las sulfamidas, sino que parecen verse estimuladas por el frmaco.

Usos: Infecciones urinarias (sulfisoxazol), infeccin meningoccica aunque se prefiere dosis altas de peni G o ampicilina o acantex o cloranfenicol, Nocardiosis uso combinado con Trimetoprim, Tracoma y linfogranuloma venreo en reemplazo de tetraciclinas.

M Victoria Paz Daz P.

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Distribucin: Se distribuyen en todo el organismo, alcanzando altos niveles en lugares con pocas protenas porque as estn activas. Atraviesan barrera placentaria alcanzando niveles teraputicos y txicos en el feto. Metabolizacin heptica. Eliminacin por va renal y leche materna. RAM

Gastrointestinales las ms frecuentes, anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. Depsito de cristales en la orina cida (precipita). Irritacin del tracto, puede manifestarse en hematuria. Para evitarlo, alcalinizar la orina , usar sulfamidas ms solubles, uso de sulfamidas combinadas, aumentar la ingesta de lquidos (a diuresis de 1200mL da) Reacciones de hipersensibilidad que generalmente se acompaan de fiebre, prurito y malestar general. (Ej enfermedad del suero que es tarda presenta fiebre, artralgias, urticaria. Fiebre de droga? 3%. Stevens-Johnson). No es obligada la hipersensibilidad cruzada, pero existe en pacientes. Hematolgicas, raras: agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia. Trastornos neurolgicos, Kernicterus en el feto (por dficit de la 6-fosfato deshidrogenasa). Dao heptico directo o indirecto por hipersensibilidad.

Clasificacin Buena absorcin:

De accin corta. Sulfisoxazol, altamente soluble, altos niveles en LCR. Sulfadiacina, mayor riesgo de clistaliuria. Accin Intermedia. Sulfametoxazol, excrecin ms lenta, cristaliuria. De accin prolongada. Sulfametoxipiridacina, mayor unin a protenas y reabsorcin tubular. Soluble, se acetila poco.

Mala absorcin: Sulfaguanidina admin. vo, antibacteriana en lumen intestinal. Sulfasalacina se administra en colitis ulcerosa. Uso tpico Sulfacetamida infecciones oculares. Cotrimoxazol Sulfa + Trimetoprim (1968) Espectro antibacteriano es parecido al del sulfametoxazol, el trimetoprim es 20 a 100 veces ms potente, caractersticas farmacocinticas similares. Altas concentraciones en bilis y LCR. Usos: Infecciones urinarias no complicadas, prostatitis, infecciones respiratorias, ottis (S pneumoniae H influenzae), Diarrea (Shigella, E coli, S typhi), Neumocystis jiroveci. Dosis: 80mg TMP + 400mg SMZ. (proporcin 5:1) La combinacin reduce resistencia, mejora tolerancia, reduce dosis, es bactericida, puede producir dficit de cido flico.

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Fluorquinolonas. Ya muchos anaerobios son resistentes a las quinolonas.

Parte con el cido nalixdico. Estructura bsica ncleo 4-quinolona. Bloquean la topoisomerasa II y IV, esenciales para la duplicacin y replicacin del ADN. Efecto principalmente en gram +, secundariamente en gram 1 generacin (cido nalixidico) espectro gram aerbicas, no pseudomonas. Uso clnico limitado a ITU no complicadas, infecciones intestinales tambin (disentera basilar, salmonellosis, enterocolitis por coli). 2 generacin (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Nordloxacino) espectro gram aerbicas, incluye pseudomona, algunos gram + S aureus, no activos contra neumococo. Uso clnico ITU, Pielonefritis, ETS, Prostatitis 3 generacin (Gatifloxacina) espectro gram - gram + espectro extendido, tambin Chlamydia y Micoplasma. Uso en NAC, sinusitis aguda, bronquitis. 4 generacin (Moxifloxacino) adems anaerobios Clostridium y Bacteroides de esta manera puede usarse en infecciones polimicrobianas. Se alcanzan altas concentraciones sricas, <50% unin a protenas. Mayores concentraciones en orina, riones, heces, bilis, macrfagos y neutrfilos; buena penetracin intracelular. Atraviesan la placenta, se eliminan por la leche. Excrecin heptica y renal, depende de la quinolona. Se administra una a dos veces al da (ej. Cipro 500mg cada 12h) *Desarrollo resistencia RAM

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Acido nalixdico: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, alteraciones visuales, HIC, leucopenia, trombocitopenia. Otras quinolonas: molestias GI, exantemas, prurito, reacciones de fotosensibilidad, fotofobia, tendinopatas, artralgia, dolor muscular, prolongacin del intervalo QT, cristaluria, eosinofilia, elevacin de transaminasas.

Nitrofuranos y Antispticos Urinarios

Nitrofurantona, furazolidona y nitrofurazona. Tienen actividad bacteriosttica. Gram + y gram Nitrofurantona, bactericida a altas concentraciones, actividad mayor en orina cida. E coli es muy sensible, tambin E faecalis y S aureus. Las RAM ms frecuentes son gastrointestinales, nauseas, vmitos y diarrea. Tomarlo con leche. Furazolidona como no se absorbe por va oral sirve para tratamiento de infecciones gastrointestinales. Nitrofurazona infecciones superficiales de la piel como heridas, quemaduras, lceras contaminadas con gram +, gram y algunos protozoos. --Metenamina libera formaldehdo mientras ms bajo el pH. No es de eleccin, tiene valor en tratamiento crnico para suprimir bacteriuria, debe administrarse con acidificantes.

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Betalactmicos Penicilinas y Cefalosporinas, Carbapenemes y Monobactmicos.

Fleming 1928, teraputica 1941. La accin antibacteriana consiste en inhibir etapas finales de la sntesis de la pared celular de las bacterias, por similaridad estructural del anillo betalactmico con el sustrato de algunas enzimas. Tiene efecto bactericida, la lisis de la bacteria se produce por activacin de enzimas autolticas o por efecto osmtico. Gram + son fcilmente atravesados por betalactmicos. Gram tienen una estructura ms compleja con una membrana externa de lipopolisacridos, los betalactmicos de tamao pequeo pueden entrar por las porinas (canales). Su eficacia se relaciona con el tiempo en que la concentracin plasmtica supera la CIM ms que con la concentracin plasmtica. Resistencia Bacterias que no tengan porinas (Pseudomona), betalactamasas, alteracin en el transporte al sitio de accin, modificacin de la afinidad por las PBP (penicilin binding protein). Existen inhibidores de las betalactamasas tazobactam, cido clavulnico, sulbactam, son anlogos estructurales de los betalactmicos, as actuan como inhibidores competitivos. cido Clavulnico + Amoxicilina Sulbactam + Ampicilina La resistencia es ms frecuente en gram +. Puede consistir en una modificacin de la PBP, cambiando la afinidad. Aumento de la produccin de la PBP, necesitndose ms ATB. Sntesis de una nueva PBP.

Penicilinas
Penicilina G espectro gram +, gram -, anaerobios.
La resistencia del neumococo no se debe a produccin de betalactamasa, sino a modificacin de la afinidad de las PBP por lo que se necesitan concentraciones muy altas de peni. *Bectalactamasa produce cido peniloico, que no es antibacteriano pero sensibiliza. Va digestiva se destruye e inactiva. Intramuscular es ptimo, 15 a 30 min con niveles mximos. RAM Hipersensibilidad es lo ms conocido 1-5% lo ms grave es edema angioneurtico y reaccin anafilctica. En pacientes alrgicos a penicilina se debe administrar un antibacteriano seleccionado sobre la base de la susceptibilidad del microorganismo y al tipo y severidad de la ineccin. En casos en que sea imprescindible la administracin de penicilina, por naturaleza de la enfermedad (meningitis) o situaciones que impidan reemplazarla (como el embarazo), es posible desensibilizar al paciente mediante la administracin oral o subcutnea de cantidades muy pequeas y crecientes de penicilina. La hipersensibilidad es cruzada con todas las penicilinas. Tambin puede haber hipersensibilidad cruzada con cefalosporinas. Penicilina G procana y penicilina G benzatina, tienen absorcn ms lenta desde el msculo, slo inyeccin intramuscular! Procana dura 12 a 24 horas, Benzatina dura de una semana a 1 mes. Producen menos dolor.

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Penicilinas orales
Penicilina V o fenoximetilpenicilina niveles de 30 a 60 min. Dura como 4 horas. No sirve de reemplazo cdo est indicada parenteral la peni G.

Penicilinas resistentes a betalactamasa

Meticilina, Cloxacilina las ms usadas son Cloxacilina y Flucloxacilina. Tambin son cido resistente. Alimentos interfieren en su absorcin. Unin a protenas plasmticas, o sea no pasan barreras. Su uso, cuando se trata de un estafilococo penicilinasa +.

Aminopenicilinas
Se emplean asociadas a aminoglicsido. Espectro grampositivos y gramnegativos, agregan actividad sobre bacilos gramnegativos como E. coli, Proteus mirabilis, H. influenzae, Salmonella spp. y Shigella spp Ampicilina alimentos interfieren absorcin, excrecin renal. RAM de peni G, GI. Para va parenteral. Amoxicilina de eleccin para va oral, con niveles plasmticos ms elevados y por ms tiempo que la ampicilina. Alimentos no interfieren con su abrosicn. Menos diarrea.

Penicilinas antipseudomonas
Carboxipenicilinas. Carbecilina es una penicilina disdica que debe admin.. en dosis altas, puede producir una sobrecarga de sodio y as descompensacin cardaca, tambin hipokalemia. Ticarcilina es ms activa contra pseudomonas. Ureidopenicilinas. Piperacilina. Abarcan casi todos los gram , ms activa contra pseudomonas, incluye a las enterobacterias (ej. Klebsiella) menos a las BLEE obvio. Eliminacin renal y bilis. Tratamiento con betalactmicos: El Streptococcus pyogenes es el tpico sensible a penicilina G, germen clsico de la faringitis. Tambin se recomienda peni G para la erisipela. Infecciones por neumococo peni G en neumococo susceptible: neumona, empiema, meningitis, endocarditis. Amoxicilina para tratamiento emprico en NAC. Absceso pulmonar Clindamicina (eeh que es una LINCOSAMIDA, nada que ver aqu). Las cepas meticilino resistentes administrar vancomicina o rifampicina de forma emprica. Difteria el tratamiento consiste en administrar una antitoxina, Eritromicina. Pasteurella multocida, mordeduras de animales, es sensible a peni G. Dicha bacteria es sensible a la penicilina,
ampicilina o amoxacilina. No debe pasarse por alto la presencia de grmenes anaerobios, que pueden ser resistentes a dichos antimicrobianos, especialmente los Bacteroides.

La penicilina G es de eleccin en cuadros de ntrax, infecciones por clostridios (menos ttanos) listeria monocytogenes, infecciones fusoespiroquetales y P. multocida. Infecciones respiratorias altas: Clsicos grmenes H. influenzae, S. pneumoniae. Aminopenicilinas, es decir Amoxicilina (se asocia a clavulnico por la produccin de betalactamasa del influenzae) Neumona: Amoxicilina como no cubre el 40% que es por M. pneumoniae o C. pneumoniae, se sugiere tambien macrlidos, algunas quinolonas y cefalosporinas. ITU: E. coli resistente a aminopenicilinas, quinolonas clsicas, nitrofurantona en ITU bajas. Aminoglicsidos en ITU altas. Prostatitis amoxicilina por enterococo. M Victoria Paz Daz P.

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Meningitis: H. influenzae, neumococo, N. meningitidis son susceptibles a ampicilina. El tratamiento emprico se hace con vancomicina y ceftriaxona. Profilaxis de endocarditis para procedimientos. Antipseudomonas la ms usada es piperacilina asociada a tazobactam. Han sido reemplazadas por cefalosporinas y carbapenemes.

Cefalosporinas
Ms resistentes a betalactamasas, activas contra gramnegativos, efectos ms adversos y txicos. Microorganismos resistentes a todas las cefalosporinas son S. aureus y epidirmidis meticilino resistentes, enterococo, listeria, legionella, clostridium, campylobacter yeyuni y acinetobacter y neumococo resistente a penicilina. Excrecin renal. Cuidado (al igual que con la peni) con la administracin en conjunto con probenecid. Excrecin biliar (cefoperazona). Buena penetracin LCR, placentaria, humor acuoso. Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefepima. 1 generacin (cefazolina, cefadroxilo): Espectro grampositivo y leve gramnegativo. Cocos gram + no susceptibles son enterococo, SARM (epidermidis tambin), anaerobios bucales tambin son susceptibles (menos B. fragilis). Cefazolina tiene alta unin a protenas plasmticas, se prefiere administracin ev por su vida media ms larga. Uso en pacientes alrgicos a peni, profilaxis quirrgica coloprocto o gine, infecciones por estafilococos y S. pyogenes. 2 generacin (cefuroxima) Mayor actividad gramnegativa, algunas activas contra B. fragilis. Alcanza 10% de concentracin plasmtica en LCR. Puede ser para infecciones intraabdominales, pelvianas o pi diabtico donde la cefotixima ha sido eficaz para infecciones de gramnegativos y anaerobios facultativos. 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona, ceftadizina, cefoperazona) Menor actividad grampositiva, mayor contra enterobacterias incluyendo betalactamasas. Ceftadizima y cefoperazona son activas contra pseudomonas. Para B. fragilis es mejor clindamicina o metronidazol. Cefotaxima sirve pa meningitis por H. influenzae, S. pneumoniae o N. meningitidis. Ceftriaxona Tratamiento emprico de meningitis (con vancomicina y ampicilina) en inmunocomprometidos. En la meningitis normal se administra Ceftriaxona o cefotaxima. De primera eleccin para todas las formas de gonorrea y formas severas de la enfermedad de Lyme. Eliminacin por orina y bilis. Cefoperazona ms activa contra pseudomonas (Antes con piperacilina tazobactam). Uso en conjunto con aminoglicsido para meningitis por pseudomonas, asociada a clindamicina en neumona por aspiracin. Excrecin va biliar. 4 generacin (celepima) tratamiento de IIH, emprico. 100% eliminacin RENAL, penetra excelente LCR. RAM

Hipersensibilidad cruzada con penicilinas 20% Nefrotoxicidad: cuidado en pacientes sobre 60. No administrar con aminoglicsidos. M Victoria Paz Daz P.

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Carbapenemes
Imipenem: todos sensibles, el Clostridium difficile necesita altas concentraciones para ser inhibido.. No se absorbe va oral, debe administrarse ev. Buena penetracin. Bajas concentraciones en la orina (se inactiva). Cilastatina es un compuesto para inhibir esas enzimas que lo inactivan, o sea para ITU. Uso principalmente en IIH resistentes a cefalosporinas como Citrobacter freundii y Enterobacter spp. Tambin en infecciones severas que ya han recibido cefalosporinas. Si hay pseudomonas asociar a aminoglicsido. RAM an puede existir alergia cruzada. Lo ms comn son nuseas y vmitos. Meropenem requiere de ajuste en enfermo renal. Afin a PBP, estable frente a betalactamasas. Vida media corta (1h). No se degrada renal. Tiene menos incidencia de convulsiones. Indicado en neumona, meningitis bacteriana aguda, infecciones intraabdominales, ITU, becteremia, neutropenia febril en ca. Ertapenem vida media ms prolongada, uso ambulatorio. Principalmente gramnegativos entricos, BLEE. Poco contra pseudomonas o acinetobacter Indicado en infecciones mixtas, sepsis de origen intraabdominal o plvica, infecciones de tejidos blandos, ITU complicada, NAC de etiologa mixta.

Monobactmicos
Aztreonam betalactmico monocclico. Resistente a betalactamasas, espectro gramnegativo, incluye pseudomonas y serratia. No acta frente a grampositivos ni anaerobios. Espectro similar a aminoglicsidos.

Inhibidores de Betalactamasa
Acido clavulnico, Sulbactam. Se puede unir a las betalactamasas e inactivarlas. Amoxi 500mg + Clavulnico 125mg. c/8h vo. Ticarcilina + Clavulnico ampla el espectro de la ticarcilina. 3g ticarcilina + 100mg clavulnico c/4-6h ev. Ampicilina 1-2g + Sulbactam 0.5-1g c/6h ev o im.

Aminoglicsidos
Estreptomicina, Gentamicina, Tobramicina, Kanamicina, Amikacina, Neomicina. En su estructura, aminoazcares glicosilados unidos a un ncleo central de hexosa (aminociclitol). Difunden por las porinas, penentran el espacio periplsmico, luego necesitan diferencia de potencial para difundir la mb interna. Altera la sntesis de protenas de manera que tambin altera la membrana y puede pasar ms aminoglicsido, su efecto es bactericida. (por lo del potenacial) disminuyen su efecto en orina cida, abscesos, hipermagnesemia, hipercalcemia. Espectro bacilos gram aerbicos: E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia. Amikacina mayor espectro. Estreptomicina, kanamicina y neomicina no actan sobre pseudomonas. Mycobacterias pueden ser muy sensibles a estos frmacos (estreptomicina TBC). Generalmente se usan asociadas a penicilinas o cefalosporinas.

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Uso indicado en infecciones a grmenes gram resistentes. En gram + se recurre a ellos en caso de estafilococo penicilinorresistentes, endocarditis a enterococo que no responde a penicilina + estreptomicina se combina con gentamicina. Si la infeccin es por pseudomonas se combinan penicilinas antipseudomonas (ej Piperacilina) con aminoglicsidos. Sinergia: se administran asociadas a betalactmicos o vancomicina, especialmente contra estafilococos, S. viridans y enterococo. Resistencia: Producen enzimas que inactivan al antibitico, se es el principal mecanismo. Absorcin y distribucin son rpidamente absorbidos por va intramuscular 30-90 min. para niveles mximos. Son compuestos polares, no penetran con facilidad las clulas, lenta difusin a lquido pleural y sinovial pero alcanzan buenas concentraciones luego de varias administraciones. Estreptomicina es la nica que se une en un 50% a protenas, el resto 10%. Se eliminan por el rin 2/3 del clearence de creatinina. La nefro y ototoxicidad est relacionada con las concentraciones de aminoglicsido, que tiene relacin lineal con la concentracin de creatinina. Dividir la dosis usual (5mg/kg peso ideal/da) por el valor de la creatinina del suero. La dosis de amikacina es de 15mg/kg/da. Dosis nica diaria no se recomienda en endocarditis, embarazadas, nios, IRC avanzada ni neutropenia. Se ha comprobado menor toxicidad y la misma eficacia. RAM Se relacionan con la cantidad de aminoglicsido administrado y tiempo prolongado.

Ototoxicidad amikacina, kanamicina, neomicina afectan principalmente la funcin auditiva; gentamicina, etreptomicina funcin vestibular. Netilmicina* estudios dicen que es menos txica. Nefrotoxicidad generalmente reversible, lo importante es que disminuye la excrecin del frmaco que puede llevar a la ototoxicidad por aumento de los niveles plasmticos. Bloqueo neuromuscular miastenia gravis.

*Furosemida y cido etacrnico potencian la ototoxicidad. Vancomicina aumenta nefrotoxicidad. No mezclar con antibiticos en la misma solucin, porque pierde actividad antibacteriana (betalactmicos, heparina)

Tetraciclinas minociclina, doxiciclina, oxiciclina, clortetraciclina, metaclicina.

Primero en 1948 descubierto por Duggar. Espectro: gram + gram aerbicas y anaerbicas. La mayora de las cepas de enterococos son resistentes. Activa (gram -) contra H. influenzae, Brucilla, V. cholerae, Legionella pneumophila, campilobacter, H. pylori, Yersinias, P. multocida Son bacetriostticas, pudiendo ser a veces bactericida. Se unen reversiblemente a la subunidad 30S del ribosoma. Uso doxiciclina es de eleccin en IR, indicadas en 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeccin por Rickettsias, tifus exantemtico y mucino Infecciones por mycoplasma, al igual que la eritromicina. Chlamydia, linfogranuloma venreo, tracoma, psitacosis, uretritis por chlamydia. a Gonorrea es preferido cefalosporinas, espectinomicina o fluorquinolonas. En sfilis 2 opcin. Brucellosis asociadas a estreptomicina. Acn 250mg 2 x da.

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Su absorcin disminuye con leche y otros que aumenten el pH o promuevan la formacin de quelatos. Raro que se administre im, excepcional ev. Se distribuye ampliamente, atraviesan la BHE o placentaria lentamente dependiendo de la va de admin. y duracin del tratamiento. Se concentran en hgado y bilis, bazo, hueso, esmalte. Excretan por filtracin glomerular, tambin bilio-fecal. Concentraciones relativamente alta en leche materna. RAM clsico GI efecto irritante, sobreinfeccin: enterocolitis estafiloccica o colitis pseudomembranosa (C. difficile), en ambos casos debe suspenderse de inmediato la tetraciclina y administrar vancomicina va oral.

Fenicoles
Cloranfenicol, Tianfenicol. 1947 en Venezuela. Utilizado por primera vez en Bolivia para epidemia de tifus. Inhibe la sntesis de protenas unindose a la subunidad 50S del ribosoma. Amplio espectro antibacteriano, gram - : H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, S. typhi, Brucilla, B. pertussis. Gram +: C. fragilis, B. fragilis, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. mirabilis, Shigellas, Chlamydia, Mycoplasma. Menor sensibilidad: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter. Resistencia: Enterobacter, Klebsiella, Serratia, P. aeruginosa. Uso 1. 2. 3. 4. 5. Primera lnea en casos graves de fiebre tifoidea (son de eleccin cefalosporina y fluorquinolonas). Alternativo a cefalosporinas en meningitis por S. pneumoniae y N. meningitidis. Eficaz en infecciones intraabdominales, bacterias anaerbicas como bacteroides. En casos especiales de infecciones por Rickettsias (la opcin es tetraciclinas). Infecciones oculares.

Distribucin amplia, buena concentracin en LCR (60-80%), atraviesa barreras, cavidad pleural, se encuentra en bilis y leche. Sufre conjugacin heptica, por eso debe reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica, su excrecin es renal. El tianfenicol no se conjuga, debe ajustarse su dosis en IR. RAM

La ms importante es la toxicidad sobre la mdula sea, se han descrito dos tipos de efectos, independiente/dependiente de la dosis; el primero con leucopenia, trombocitopenia y aplasia de la mdula sea con pancitopenia, el segundo (dosis-dependiente) se caracteriza por anemia con retiulopenia, disminucin de la hemoglobina, aumento de la sideremia aqu hay recuperacin completa despus de suspender tto. Sndrome Gris cloranfenicol en dosis altas en prematuros y recin nacidos. Aparecen ~4 das de iniciado tto: vmitos, anorexia, respiracin irregular y rpida, distensin abdominal, diarrea, cianosis. Luego se desarrolla flaccidez, hipotermia, depresin respiratoria, piel color cenicienta. 40% muere, 60% sin secuelas. Por inmadurez renal y de sistemas enzimticos hepticos.

Puede aumentar la duracin de drogas de metabolizacin heptica, como la fenitona, dicumarol, clorpropramida y tolbutamida.

M Victoria Paz Daz P.

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Macrlidos
Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Azitromicina. 1952 aislado de Streptomyces erythreus, McGuire. Dependiendo de la sensibilidad del germen y la concentracin puede bacteriosttico/bactericida. Inhibe la sntesis de protenas unindose a la subunidad 50S del ribosoma. Aumenta su accin en pH alcalino. Espectro: gram +: S. pyogenes, S. pneumoniae, B. anthracis, M. pneumoniae Gram -: N. gonorrhoeae, Legionella pneumophila. Chlamydia trachomatis, C. yeyuni, No s qu son C. diphteriaeT. pallidum, Menor sensibilidad: S. aureus, N. meningitidis. Uso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Infecciones por M. pneumoniae, de primera eleccin. Legionella pneumophila, de eleccin. Infecciones por Chlamydia, alternativa a tetraciclinas, para nios y embarazadas. Difteria (C. difteriae). Tos convulsiva, de eleccin. S. pyogenes y S. pneumoniae en alrgicos a penicilina. Claritromicina es parte del tto para H. pylori. Micobacterias, claritromicina y azitromicina son de primera lnea. Claritromicina 250-500mh c/12h. Azitromicina 500mg da.

Eritromicina 250-500mg c/6h.

Absorcin y distribucin, se puede administrar va oral, se distribuye bien atraviesa barrera placentaria, no la BHE. Buenas concentraciones prostticas. Se elimina va hgado, en caso de anuria no es necesario bajar dosis. RAM Puede producir hepatitis colestsica que desaparece al suspender tto. Prolongacin del intervalo QT, evitar en pacientes con arritmia. Telitromicina

Cetlidos

Derivados de la Eritromicina, activos frente a estreptococos resistentes a macrlidos (S. pneumoniae, S. pyogenes). Tambin sensibles son la Moraxella catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella, C. pneumoniae, U. urealyticum, Bordetella pertussis, Corynebacterium y L. monocytogenes. RAM similares a macrlidos, sin trastornos auditivos ni CV. Pueden agravar miastenia gravis. Su principal uso clnico es en tratamiento de neumona neumoccica resistente a penicilina y macrlidos. 800mg da.

Lincosamidas
Clindamicina, Lincomicina Impide la sntesis proteica unindose a la subunidad 50S del ribosoma. O sea no se puede administrar en conjunto con Eritromicina ni con Cloranfenicol, los 3 actan en el mismo lugar. Acta sobre Gram +: S. pyogenes, viridans y pneumoniae. S. aureus. Gram + y gram anaerbicas: B. fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium, Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium perfingens, C. tetani, Actinomices israel, Bocardia asteroides. M Victoria Paz Daz P.

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No acta sobra gram aerbicos. Uso especialmente en infecciones por B. fragilis. Acn vulgaris y vaginosis bacteriana. Alimentos no interfieren su absorcin, buena distribucin, escasa penetracin LCR, atraviesa barrera placentaria, alta unin a protenas plasmticas. Pacientes renales o hepticos, modificar dosis. RAM muy alta incidencia de diarrea, colitis pseudomembranosa (suspender y administrar vancomicina*). Tambin puede dar erupciones cutneas, sd de Stevens Johnson, reacciones anafilcticas

Glicopptidos
Vancomicina, Teicoplanina. Inhibe la sntesis de pared bacteriana. Sensibles S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, C. difficile y Corynebacterium. En endocarditis por S. faecalis se debe asociar vancomicina con gentamicina. Uso en 1. 2. 3. Infecciones a estafilococo resistente a penicilinas: neumona, empiema, endocarditis, abscesos de tejidos blandos Endocarditis producida por S. viridans o faecalis, alergia a penicilina. Si es faecalis ya sabemos asociar a genta. Colitis por grmenes que producen toxinas, C. difficile o S. aureus.

Se debe administrar ev lenta, buena distribucin, llega a LCR. Eliminacin renal. En IR y heptica ajustar dosis. RAM ototoxicidad que se recupera despus de terminar tto, no se debera asociar a aminoglicsidos, furosemida ni cido etacrnico. Nefrotoxicidad en dosis altas.

Oxazolidinonas
Linezolid Se une a 50S del ribosoma, o sea tambin inhibe la sntesis de protenas tempranamente. No presenta resistencia cruzada con otros inhibidores de la sntesis proteica. No entiendo por qu, dice singular sitio de unin pero es la subunidad 50S igual que los macrlidos, cetlidos, fenicoles; las tetraciclinas se unen a la 30S. ste inhibe la formacin del complejo ribosmico 70S, puede ser eso. Su espectro es gram +: SARM, S. epidermidis, pneumococo resistente a penicilina, S. pyogenes y agalactiae, E. faecalis y faecium resistente a vancomicina. Pobre actividad contra gram aerbicas y anaerbicas. Puede administrarse va oral y endovenosa. No requiere ajuste en IR. RAM cl GI, rash. Mielosupresin (anemia, leucopenia, trombocitopenia) debe hacerse controles hematolgicos semanales. Inhibicin reversible de la MAO. Usos clnicos en resistentes a meticilina y glicopptidos. Enterococo faecium resistente a vancomicina o teicoplanina. 600mg c/12h vo o ev. M Victoria Paz Daz P.

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Estreptograminas
Quinupristina/Dalfopristina -> Synercid. Se unen irreversiblemente a 50S formando un complejo estable. Actividad bactericida contra gram + como estafilococos y estreptococos resistentes a peni, enterococos resistentes a glicopptidos. Es bacteriosttica contra S. faecium. Escasa actividad contra S. faecalis. Se administra ev diluido en dextrosa al 5%. Buena distribucin tisular a excepcin de SNC. Metabolizacin y excrecin heptica, biliar. RAM Dolor y flebitis en sitio de admin., artralgias y mialgias. Su espectro es gram +: SARM, S. epidermidis, pneumococo resistente a penicilina, S. pyogenes y agalactiae, E. faecalis y faecium resistente a vancomicina.

Mupirocina (cido seudomnico)

Bacteriosttico/bactericida segn concentracin. Tambin inhibe la sntesis proteica. Uso tpico. Comparable con la cloxacilina, mejor que la eritromicina para el uso tpico en infecciones de estafilococos y estreptococos. Mayor actividad a pH cido, no hay resistencia cruzada con otros. Se han descrito algunas RAM locales de hipersensibilidad.

Polipptidos

Daptomicina, Bacitracina, Tirotricina, Polimixina B y Colistina.

Daptomicina Descubierto antes de que yo naciera, Streptomyces rosepsporus. Desarrollo es reciente. Su unin a las gram + produce depolarizacin, prdida del potencial y muerte celular. Efectivo para bacterias gram + resistentes a vancomicina. Es selectiva contra gram + aerobias facultativas y anaerbicas, hay distintos rangos de dosis segn la bacteria, las que requieren menos dosis son los estafilococos y estreptococos no resistentes a vanco, luego los resistentes a vanco y despus Corynebacterium, Peptostreptococcus, C. perfingens y ya Actinomyces es inhibida a dosis sobre el rango 4-32mg/mL. Ajustar dosis en IR, cuidado en miopata de origen desconocido. Se usa en infecciones a la piel complicadas por SARM o sensible, estreptococo betahemotico, E. faecalis susceptible a vancomicina. Bacitracina 1943 Cocos y bacilos gram + Neisseria, H. influenzae, T. pallidum. Inhibe la sntesis de la pared. Uso en infecciones abiertas, conjuntivitis supurada, lceras corneales. Colitis por Clostridium difficile vo. Nefrotoxicidad administrada ev. Tiotricina Gram + y algunos . Desacoplador de la fosforilacin oxidativa. Uso tpico. Polimixina B y Colistina 1947

Alteran la estructura de la membrana unindose a los fosfolpidos. Espectro gram como Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, P. aeruginosa. Nefrotoxicidad reversible, neurotoxicidad. Uso tpico o subconjuntival en infecciones con pseudomonas.

M Victoria Paz Daz P.

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Espectinomicina
Activo contra N. gonorrhoeae. Inhibe sntesis de protenas (se une a subunidad 30S). Dosis nica intramuscular. Tratamiento para gonorrea en alrgicos a penicilina o productores de penicilinasa o embarazo. (Recordando que la Ceftriaxona es el tratamiento de eleccin para todas las infecciones de gonorrea).

Antituberculosos
Tratamiento prolongado, incumplimiento teraputico, recadas. Aparicin de cepas resistentes. El SIDA constituye terreno de asentamiento de infecciones por mycoplasma con menor sensibilidad a frmacos.

(I) Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina

Isoniacida y Rifampicina son frmacos que previenen la resistencia. Isoniacida y Etambutol con actividad bactericida temprana, disminuyen bacilos en desgarro, menos transmisin. Rifampicina y Pirazinamida disminuyen la recada, son antituberculosos con actividad esterilizante. Antituberculosos matan al mycoplasma en la divisin. En la lesin caseosa hay poco oxgeno y pH cido que tampoco favorece la replicacin del bacilo.

Estreptomicina
Aminoglicsido, resistencia cruzada con isoniazida. Poca penetracin dentro de las clulas. Uso en TBC grave (meningitis, miliar) como 3 droga, 1g diario por 2 meses, luego 1g 2 veces por semana.
a

Isoniazida
Bactericida solo sobre M. tuberculosis en fase de crecimiento rpido, bacteriosttica en bacilos en fase de reposo. A diferencia de la estreptomicina puede ejercer accin intracelular. Tendra una accin primaria en inhibir la biosntesis de componentes de membrana de la micobacteria produciendo prdida de viabilidad del bacilo. Difunde fcilmente penetra al material caseoso, altas concentraciones en lquido pleural y asctico. LCR en caso de afectacin menngea alcanza concentraciones similares a las sricas. Eliminacin renal. RAM Neuritis perifrica con parestesias e hiperreflexia. Neuritis ptica que cede al suspender. SNC: euforia, aleraciones de memoria, convulsiones Hepatotoxicidad aumenta con la edad. Es frmaco de eleccin, por resistencia nunca se administra como monoterapia.

Rifampicina
Inhibe el crecimiento de micobacterias tpicas y atpicas. Bactericida intra y extracelular. Fijacin a la subunidad beta de la RNA polimerasa dependiente del DNA de bacilos y bacterias. Buena distribucin en el organismo, LCR alcanza 50% de concentracin plasmtica en meningitis.

M Victoria Paz Daz P.

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Etambutol
Se supone que interfiere con la sntesis y estabilizacin del RNA, tambin se sugiere que inhibe la incorporacin del cido miclico en la pared celular. Alta eficacia en casos de recadas y cepas resistentes a rifampicina e isoniazida. RAM neuritis ptica, tracto GI, hiperuricemia.

Pirazinamida
Se desconoce su mecanismo de accin, se cree es similar a la isoniazida. RAM hepatotoxicidad dependiente de la dosis en la pared celular. Alta eficacia en casos de recadas y cepas resistentes a rifampicina e isoniazida.

(II) Acido-p-aminosaliclico Cicloserina Viomicina Etionamida Tiacetazona Capreomicina Acido-p-aminosaliclico PAS

Anlogo estructural de PABA. Mecanismo de accin similar a las sulfas, muy especfico. RAM son gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad.

Cicloserina
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana en la etapa en que participa la d-alanina. RAM del SNC, gastrointestinales. Aplicacin en tratamiento de recadas asociada a otros frmacos.

Viomicina
Similar a la estreptomicina en mecanismo y espectro. RAM hipersensibilidad, nefrotoxicidad y ototoxicidad ms frecuente que con estreptomicina.

Etionamida
Acta inhibiendo la sntesis de cido miclico. RAM clsico, alteracin gastrointestinal, hepatitis, SNC. Aplicacin en tto de recadas o ineficacia de primera eleccin.

Tiacetazona
Desconoce el mecanismo de accin. Alteraciones GI e hipersensibilidad.

(III) Kanamicina, Amikacina, Tetraciclinas y Capreomicina

Otras alternativas en estudio son el uso de fluorquinolonas jams como monoterapia, destaca ciprofloxacino, esparfloxacino y levofloxacino. La Clofazimina, usado ampliamente en lepra, tambin ha demostrado eficacia. La asociacin ampicilina + acido clavulnico ha demostrado actividad in vitro. Tambin se busca en derivados de macrlidos.

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Terapia Antiviral
Infecciones Herpticas
Los antivirales actan sobre el virus en replicacin, no sobre el virus latente; no previenen las recurrencias. VHS-1 y VHS-2 se asocian a encefalitis herptica, herpes neonatal. VVZ tiene especial relevancia en inmunocomprometidos

Idoxuridina Anlogo de timidina, formando ADN ms susceptible a rupturas y transcripciones defectuosas.

Su uso es en queratitis por VHS-1. Solo uso tpico, txica para la clula en replicacin.

Trifluridina inhibicin irreversible de la timidilato sintetasa o es un inhibidor competitivo de la

incorporacin de timidina al DNA. Uso en queratoconjuntivitis primaria, queratitis epitelial recurrente por VHS-1 y 2. Tambin infecciones cutneas resistentes a aciclovir.

Vidarabina Inhibe a la DNA polimerasa viral, se fosforila dentro de la clula al nucletido trifosforado. Es efectiva para encefalitis e infecciones mucocutneas en inmunocomprometidos por VHS, pero aciclovir es mejor. Esta es mejor tolerada que la Idoxuridina en queratoconjuntivitis. Pocas RAM. Aciclovir y Valaciclovir, Ganciclovir y Valganciclovir, Penciclovir y Famcivlovir.
Aziclovir: VHS-1 > VHS-2 > VVZ > VEB > CMV. Es muy selectivo el aziclovir a clulas virales. Ganciclovir: Especialmente activo contra CMV, es importante produce mielotoxicidad e inhibicin de la respuesta blastognica de linfocitos a concentraciones clnicas. Mucho menos selectivo. VVZ resistentes a aciclovir tambin lo son a ganciclovir. Un problema actual es la resistencia de CMV a ganciclovir. El derivado trifosforado, aciclo GTP, inhibe la DNA polimerasa viral, adems detiene la biosntesis de la cadena de DNA viral incorporndose como base anormal. El derivado trifosforado alcanza mayores concentraciones intracelulares que el derivado del aciclovir. Aziclovir: Distribucin comparable al agua corporal pero no en LCR (~50%). Filtracin y eliminacin renal. Se encuentra en la leche. Valaciclovir se convierte en aziclovir al administrarse va oral. Ganciclovir se administra va ev o intravitreal, buena distribucin. 100 veces ms activo en infecciones por CMV, slo se usa en infecciones de pronstico ominoso sin tratamiento. En pacientes con SIDA y retinitis produce mejora clnica y estabilizacin, en estos pacientes puede tratar sndromes asociados a CMV. RAM mielotoxicidad, 40% neutropenia, 20% trombocitopenia; 5-15% alteraciones del SNC Penciclovir es similar al aciclovir en su espectro, actividad y potencia contra VHS y VVZ. Es menos potente que el aziclovir (100veces) pero alcanza mayores concentraciones y por mayores periodos lo que se asocia a mayor actividad antiviral.

Cidofovir
Anlogo de citidina. Actividad inhibitoria contra VHS, papilloma, polioma, pox y adenovirus. Es un fostonato que es fosforilado por enzimas celulares pero no virales, inhibe timidina quinasas resistentes a aciclovir y cepas de VHS y VVZ deficientes en timidina quinasas o alteradas pero no inhibe cepas con mutaciones en la DNA polimerasa. Tambin para cepas de CMV resistente a foscarnet. Sinrgico con ganciclovir o foscarnet inhibiendo replicacin del CMV.

M Victoria Paz Daz P.

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Inhibe la sntesis de DNA viral, acta como sustrato y como inhibidos competitivo de la DNA polimerasa viral. Si es resistente a ganciclovir o foscarnet presentan resistencia cruzada a cidofovir. Uso en retinitis por CMV en pacientes VIH RAM Nefrotoxicidad, reducir dosis. No se recomienda su uso en embarazo.

Fomivirsen
Anlogo de citidina. Actividad inhibitoria contra VHS, papilloma, polioma, pox y adenovirus. Es un fostonato que es fosforilado por enzimas celulares pero no virales, inhibe timidina quinasas resistentes a aciclovir y cepas de VHS y VVZ deficientes en timidina quinasas o alteradas pero no inhibe cepas con mutaciones en la DNA polimerasa. Tambin para cepas de CMV resistente a foscarnet. Sinrgico con ganciclovir o foscarnet inhibiendo replicacin

Foscarnet
Inhibe la sntesis de cido nucleico viral por interaccin directa con la DNA polimerasa del VHS o la TR del VIH. Bloquea en forma no-competitiva y selectiva el sitio de unin de pirofosfato de la polimerasa viral inhibiendo la ruptura del enlace del pirofosfato con los deoxinucletidos trifosforados. Inhibe 100 veces ms la DNA polimerasa viral de VH que las mamferas. Excrecin renal. RAM nefrotoxicidad e hipocalcemia, aumento de creatinina reversible; est ionizado a pH fisiolgico, puede producir alteraciones metablicas; tambin puede producir efectos adversos del SNC. Se usa en retinitis por CMV, resistentes a ganciclovir, otras por CMV. VHS y VVZ resistentes a aziclovir.

Infecciones Respiratorias Virales

Virus Respiratorio Sincicial Se asocia a cuadros de bronquiolitis en el lactante menor y neumona en nios y jvenes. Se reserva la Ribavirina para hospitalizados y enfermedad moderadamente severa. Virus Influenza A Existen 3 tipos de virus, A, B y C. A y B presentan peridicamente cambios en sus
antgenos de superficie, generando nuevos subtipos o cepas virales. Es un cuadro en general benigno, de gravedad en poblacin de riesgo y por ellos se debe prevenir o tratar precozmente.

Amantadina y Rimantadina
Inhiben un paso temprano de la replicacin viral. El locus principal es la protena M2 del Virus A que es una protena de membrana que acta como canal inico que al alterarse potencia cambios conformacionales en la hemoaglutinina y as alterando la replicacin. Uso para prevenir infecciones por Virus Influenza A, en eficacia comparable a las vacunas. Rimantadina mayores concentraciones en secreciones respiratorias. En caso de pandemia se recomienda usar en pacientes no inmunizados de cualquier edad que presenten alto riesgo de complicaciones derivadas de contraer influenza, en cuanto se declara epidemia. RAM cuidado en administrarlos en pac. con aterosclerosis cerebral, produce toxicidad SNC.

Oseltamivir
Oseltamivir fosfato es profrmaco. Oseltamivir carboxilato tiene espectro y potencia similar al zanamivir. Inhibe mutantes de Influenza resistentes a amantadina y rimantadina y variantes resistentes a zanamivir.

M Victoria Paz Daz P.

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Zanamivir
Es un anlogo de cido silico. Inhibe en forma especfica y potente las neuraminidasas del virus Influenza A y B y produce agregacin viral en la superficie celular y disminuye la propagacin del virus en el tracto respiratorio. Las cepas resistentes a zanamivir presentan actividad reducida o baja estabilidad, igual es rara la resistencia. RAM no se recomienda en pacientes con asma, epoc por broncoespasmo. Su uso es en prevencin y tratamiento de infecciones por virus Influenza A y B.

Ribavirina
Inhibe la replicacin de un amplio espectro de virus RNA y DNA: ortomyxo-, arena-, bunya- y flaviviridae, influenza, parainfluenza y virus respiratorio sincicial. Generalmente no es activo contra RNA de una sola hebra como el picornaviridae. Es anlogo estructural de guanosina, se asimila a la adenosina y es agente fosforilado de la RMP, impide la conversin de inosina-monofosfato a xantina monofosfato y as la sntesis de nucletidos de guanina. Disminuye la concentracin de GTP intracelular luego de su administracin. RMP fosforilado inhibe la RNA polimerasa viral al competir por los sitios de union de GTP y ATP. Tiene mltiples sitios de accin y ella misma se potencia, no se ha reportado resistencia. Uso, aerosol lactantes con neumona o bronquiolitis por virus sincicial. Es caro y difcil de administrar. RAM su administracin ev u oral produce anemia por hemlisis extravascular y depresin de mdula sea en aerosol es bien tolerado.

Virus Hepatitis VHB y VHC

Adefovir
Acta como anlogo de adenosina monofosfato. Su uso se limita a infecciones por VHB. Activo contra cepas resistentes a Lamiduvina. Entra a la clula y ah se desterifica a Adefovir, por enzimas se convierte a difosfonato que es inhibidor competitivo de la DNA polierasa viral y transcriptasa reversa, tambin acta como finalizador de la cadena de sntesis de DNA viral. RAM nefrotoxicidad y disfuncin tubular dosisdependiente, reversibles meses despus. No asociarlo a INTR. Es genotxico y en altas dosis puede producir hasta hepatotoxicidad, toxicidad de tej linfoide malformaciones fetales. Uso en infecciones crnicas por VHB.

Lamiduvina
Anlogo de nuclesido, inhibe la transcriptasa reversa y la DNA polimerasa del VHB. Inhibe la replicacin viral. Por enzimas es convertido a lamiduvina trifosfato que es potente inhibidor de la DNA polimerasa/transcriptasa reversa del VHB. RAM eliminacin de aminotransferasas. Uso: hepatitis crnica con VHB adultos y nios.

Ribavirina oral en combinacin con interfern.

Tratamiento estndar para infecciones por VHC, aumenta la probabilidad de respuesta. Uso para manejo de infecciones recurrentes por VHC luego de transplante heptico.

M Victoria Paz Daz P.

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Infeccin por VIH

Su genoma es RNA, requiere traspaso de DNA a RNA por la transcriptasa (DNA polimerasa dependiente de RNA del VIH), sus copias de DNA proviral migran al ncleo de la clula husped, Linfocito T4, y se integran al cromosoma pudiendo permanecer latentes por periodos variables.

Inhibidores Competitivos de la Transcriptasa Reversa, INTR: Zidovudina, Lamivudina, Estavudina

Previenen la infeccin de clulas susceptibles pero no producen efecto sobre clulas ya infectadas. Entran a la clula, sufren fosforilacin y as generan los sustratos inhibitorios. Inhiben compitiendo en la incorporacin de nucletidos normales y por terminacin de la elongacin de la cadena proviral. Inhiben VIH-1 y VIH-2. (Tambin actan sobre otros retrovirales en humanos y animales). RAM toxicidad segn si inhiben la DNA polimerasa husped, a veces inhiben la mitocondrial generando anemia, granulocitopenia, miopata, neuropata perifrica y pancreatitis. Lamivudina, emtricitabina y tenofovir tienen baja afinidad por la polimerasa gamma y no producen toxicidad mitocondrial. Son frmacos de primera lnea en profilaxis y tratamiento de SIDA. Pacientes con SIDA, seropositivos y con <200 linfocitos T4 por mm deben recibir terapia con Zidovudina. Aunque existen frmacos que reducen ms categricamente los niveles sricos de RNA de VIH, stos son imprescindibles en la terapia, tienen buenos perfiles de toxicidad y tolerancia y son tiles en suprimir la emergencia de cepas de VIH resistentes a agentes ms potentes en regmenes combinados.
3

Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa, INNTR: Efavirenz, Nevirapina, Delavirdina

Se unen a un bolsillo hidrofbico de la transcriptasa reversa induciendo un cambio conformacional que reduce su actividad. La unin no es cepa-especfica, no requieren fosforilacin intracelular, no tienen efecto sobre DNA polimerasas celulares. Son bastante potentes, en monoterapia producen disminucin de dos o ms rdenes de magnitud de los niveles sricos de RNA viral. Son ms susceptibles a resistencia, el cambio de 1 aminocido en la zona hidrofbica y el virus es resistente. Pueden inducir resistencia como monoterapia por pocos das o semanas. Deben combinarse con al menos 2 otros agentes anti VIH. En combinacin, producen supresin prolongada de la viremia, aumento de los linfocitos TCD4+. RAM rash, sd de Stevens Johnson, hepatitis. El ms importante del Efivarenz es SNC con el 53% de prevalencia, mareos, alteracin concentracin, disforia, pesadillas, insomnio o episodios de psicosis franca (depresin, alucinaciones, mana); al mes de tratamiento se resuelven luego de hacerse ms tolerables. En mujeres en edad frtil se debe evitar el embarazo con 2 mtodos anticonceptivos. Efivarenz es teratognico. Una dosis de Nevirapina en el parto seguida de una dosis al recin nacido reducen la infeccin neonatal a un 13%. Hepatitis fatal por nevirapina y resistencia luego de una dosis lo hace cuestionable. Despus vendra la Zidovudina (INTR) que disminuye la infeccin neonatal a un 21,5%.

Inhibidores de la Proteasa de VIH (IP): Atazanavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir

Compuestos tipo pptidos uqe inhiben competitivamente la actividad de la proteasa del VIH. La proteasa es un homodmero con monmeros de 99 aa, cada monmero contribuye con un residuo de cido asprtico. En humanos contienen una sola cadena y no son significativamente inhibidas por los IP. Previenen la proteolisis de las poliprotenas gag y pol que incluyen protenas estructurales y enzimas esenciales (TR, proteasa e integrasa, as VIH no pasa a su forma infecciosa madura. La resistencia a IP es frecuente, se obtiene en varios meses. Uso: producen supresin de la viremia, aumentan el nmero de Linfocitos TCD4+, disminuyen la progrsin de la enfermedad mejorando la sobrevida a largo plazo cuando se combinan con otros anti retrovirales. M Victoria Paz Daz P.

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Sus efectos benficos deben evaluarse con la toxicidad a largo plazo: riesgo de resistencia a la insulina, lipodistrofia. Difcil Adherencia.

Inhibidores de la entrada de VIH: Enfuvirtida, Maraviroc

Interfieren con la unin, fusin y entrada del virus a la clula humana, retardando la progresin de la infeccin a SIDA. Para la entrada de VIH: Se une gp120 del VIH al receptor CD4 Un cambio conformacional, aumenta la afinidad y expone gp41 Unin de gp120 a un co-receptor CCR5 o CXCR4 Penetracin de gp41 de la membrana, fusin de las membranas celulares.

Enfuvirtida Produce inhibicin selectiva de la fusin de la membrana celular, se une a gp41. Es cara y se
administra 2 x da sc. Se puede desarrollar resistencia por varias mutaciones especficas. No tiene resistencia cruzada por su especificidad.

Maraviroc bloquea al CCR5, como tambin existe CXCR4 se debe realizas un test de tropismo del VIH para
verificar su efectividad.

Interfern Humano
Son citoquinas potentes que poseen actividad antiviral, inmunomoduladora y antiproliferativa. Producen cambios bioqumicos que llevan a un estado antiviral de la clular husped. Interferon alfa y beta pueden ser producidos por casi todas las clulas en respuesta a variedad de estmulos. La produccin de Interferon gama est restringida a la actividad de Linfocitos T y NK en respuesta a estmulos especficos. INF alfa y beta tienen actividad antiviral y antiproliferativa; estimulan la actividad citotxica de linfocitos, NK y macrfagos; y producen upregulation de los antgenos de histocompatibilidad clase I. INF gama tiene menor actividad antiviral pero efectos inmunoregulatorios ms potentes en la activacin de macrfagos, expresin de Ag MHC clase II y mediacin de respuesta inflamatoria local. Mecanismo: se unen a receptores celulares especficos, promoviendo expresin de un complejo proteico especfico, lleva a la sntesis de protenas que contribuyen a una respuesta antiviral que inhibe distintos pasos de la penetracin del virus. A su vez, el INF induce quinasas, fosfodiesterasas que inhiben la sntesis proteica viral. RAM Luego de su administracin se produce enfermedad tipo influenza con fiebre, escalofros, cefalea, mialgia, nuseas, vmitos, diarrea. Tambin mielotoxicidad. Neurotoxicidad. Neurastenia en tratamientos prolongados. Elevacin enzimas hepticas. Se desconoce si es seguro en embarazo.

Infecciones por Citomegalovirus

Constituyen un problema en pacientes inmunocomprometidos, produce estados febriles, leucopenia, mialgias, neumona, gastritis, hepatitis, colitis, retinitis, necrosis adrenal. Especialmente en transplante de rion interfern.

M Victoria Paz Daz P.