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Dra. T. CARLES
EPIDEMIOLOGA:
Las cardiopatas complican aproximadamente al 1% de los embarazos. La mortalidad materna es de 0,3 por cada 100000 nacidos vivos. Se encuentran lesiones cardiovasculares congnitas en hasta un 3% de los neonatos. U.S.A y paises desarrollados las cardiopatas congnitas representan la causa ms comn (40-50%). En los paises subdesarrollados la cardiopata reumtica es la causa principal (67%).
No gestante
Gestante
Gasto cardaco (l/min) 4.3 +/- 0.9 Frecuencia cardaca (lpm) 71 +/- 10 Resistencia vascular sist. 1530 +/- 520 Resistencia vascular pulm. 119 +/- 47 Presin arterial media (mmHg) 90.3 +/- 5.8 Eyeccin del ventrculo izq. 41 +/- 8
6.2 +/- 1.0 83 +/- 10 1210 +/- 266 78 +/- 22 86.4 +/- 7.5 48 +/- 6
Durante el trabajo de parto el gasto cardaco aumenta en un 50% por encima de lo ya aumentado. Este aumenta a casi el 80% por encima de los valores previos en el puerperio normal. Y en un 50% despus de una cesrea. Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyen la resistencia vascular sistmica y uterina. Parecen afectar directamente el miocardio.
Las modificaciones CV durante el embarazo pueden exceder la limitada capacidad funcional de un corazn enfermo. Cuando esto ocurre puede producirse muerte sbita o, ms frecuentemente, una insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar. La mortalidad puede alcanzar cifras de hasta el 10 % de todas las pacientes cardopatas.
1 PERIODO CRITICO es el que va de la semana 28 a la 32 de la gestacin, en el cual las modificaciones hemodinmicas alcanzan su pico y la demanda cardaca es mxima. 2 PERODO CRTICO : Labor de parto. Cada contraccion aumenta el gasto cardaco 15-20%. 3 PERIODO CRITICO: Puerperio. Redistribucin del Intravascular y disminucin de la RVP que aumenta la precarga
Si alguno de los padres es portador de malf. cardaca, El feto tiene un riesgo de 50% de presentar cardiopatia.
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD CARDACA DURANTE EL EMBARAZO SEGN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA).
Clase I Clase II
Clase III
Clase IV
CORAZN HUMANO
TIPOS DE CARDIOPATIA
Valvulopatas: Insuficiencias, estenosis. Cardiopatias adquiridas: Fiebre Reumtica, Hipertensin Pulmonar, Sd. Eisenmenger, Reemplazos valvulares. Cardiopatias congnitas: Shunts I-D (CIA,CIV, DAP) Shunts D-I (T. De Fallot, Est. Pulm. Coart.aort) Otras: Miocardiopatas hipertrofica, dilatada, Restrictiva, Sd. Marfan, arritmias.
Mortalidad < 1%
Clases I y II
CIA CIV Conducto arterioso persistente. Enfermedad Pulmonar Tricuspdea. Estenosis mitral. Vlvula cardaca porcina.
Clases III y IV
- Estenosis mitral con fibrilacin auricular. - Estenosis artica. - Valvula protsica metlica. - Coartacin de la aorta. - Tetraloga de Fallot no corregida. - Sndrome de Marfan con aorta normal. - Antecedente de infarto miocrdico.
CARDIOPATA REUMTICA:
Causa ms frecuente de CP detectada en el embarazo. La miocarditis y endocarditis resultante se asocia con mortalidad fetal y materna. Estreptococo del grupo A.
DEFORMIDADES VALVULARES:
ESTENOSIS MITRAL
Asociada a la fiebre reumtica. Produce congestin pulmonar. Riesgo de formacin de trombos y endoc. Prdida fetal puede alcanzar el 33%.
Puede provocar ICC clnica. Suele ser bien tolerada en el curso del embarazo. Riesgo de endocarditis bacteriana. Fatiga e isquemia cerebral. Tasas de mortalidad mat. de hasta 17%. Tasas de mortalidad fetla del 32%
INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS AORTICA
ESTENOSIS VALVULAR
DEFORMIDADES VALVULARES:
INSUFICIENCIA AORTICA
Puede producir cardiomegalia. Es bien tolerada durante el embarazo Puede producir congestin pulmonar.
CIRUGA VALVULAR
VLVULA PROTSICA
Contraindicacin relativa para el emb. Produce tromboemb., endocarditis. Anticoagular y antibiticos profilcticos.
Se observa en el CIA, CIV. No hay alteracin significativa del grado de shunt secund. a la gest. En la CIV puede darse ICC y endo. El conducto arterioso persistente es bien tolerado en el emb.; la prdida fetal se acerca al 7%. En el sndrome de Eisenmenger, por hipert. Pulm. Indicacin para evitar o interrumpir el embarazo. En la tetraloga de Fallot no corregida.
COMUNICACIN INTERAURICULAR
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
CARDIOPATA Y EMBARAZO
COARTACIN DE AORTA
Expuestos a diseccin aortica, endoc. Bact. Tiene una tasa de mortalidad materna del 3 al 8% y una prdida fetal del 11%. Durante el emb. tratar la HTA.
Debilidad peligrosa de la raiz y pared de la aorta. Gran riesgo de ruptura y diseccin de la aorta durante el embarazo. Interrupcin del emb. Y cesrea de llegar al trmino en ambas patologias.
SND. DE MARFAN
SINDROME DE MARFAN
CARDIOPATA Y EMBARAZO
MIOCARDIOPATA DILATADA
El embarazo normal puede provocar ICC. Se aconseja evitar el embarazo y anticoagulacin profilctica. Alta mortalidad materna (50%) y prdidas fetales.
CARDIOPATA Y EMBARAZO Se da en 1 de cada 4 - 5 mil nacimientos con feto vivo. Es una cardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con un corazn normal en cualquier momento durante el ltimo trimestre de embarazo y hasta 5 meses despus del parto. Etiologa desconocida.
MIOCARDIOPATA PERIPARTO
CARDIOPATA Y EMBARAZO Factores de riesgo: Edad mayor de 35 aos Multiparidad HIE Embarazo mltiple Raza negra Teoras etiolgicas Infeccion viral mecanismo autoinmune Deficiencia nutricional- anemia mecanismo genetico
MIOCARDIOPATA PERIPARTO
La evolucin depender de la regresin de la cardiomegalia. Tratamiento: sostn Contraindicacin para futuros embarazos.
TETRALOGA DE FALLOT
El manejo de una embarazada cardipata debe ser por equipo multidisciplinario y aquellas de las clases III y IV deben manejarse en un III nivel de atencin.
Digitlicos(Digoxina): No existe contraindicacin para su uso. Pasa barrera placentaria y a leche mater. No tiene efecto teratognico ni arrtmico en el feto ni en el RN. La embarazada suele requerir dosis mayores por la hipervolemia y VFG. Nivel teraputico 1-1,5 ng/ml Puede producir un trabajo de parto corto.
Diurticos: Furosemida, Tiazdicos. No indicar profilcticamente. Solo indicados en el Tx de la ICC (lasix) Las tiazidas se han relacionado con Hiponatremia fetal, ictericia, trombocitopenia y arritmias fetales. reducen el flujo sanguneo uterino. Antiarrtmicos: Disopiramida est contraindicado. La amiodarona produce alteracin tiroidea fetal. Lidocana atraviesa la barrera UP pero no es terat. Uso de quinidina y procainamida es seguro(FDA). Pueden producir arritmias fetales.
Betabloqueadores(Atenolol): Indicados principalmente en taquiarritmias. Pueden causar deterioro del flujo UP y aumentar la contractilidad uterina. Efectos fetales: RCIU, prematuridad, hipoglicemia, Depresion respiratoria, bradicardia. Efectos maternos: hipotensin, bradicardia. Antagonistas de calcio: Nifedipina y verapamilo son seguros. No hay estudios con diltiazem. Pueden causar relajacin uterina
Vasodilatadores. Nitritos, hidralazina y aldomet sin contraindicaciones. IECA proscritos en el embarazo. Anticoagulantes: Indicados en la prevencion y Tx de enf. tromboemblica. Principalmente en valvulopatas, prtesis y ciertas arrit. Cumarnicos: -Causan embriopata entre la 6-9 semanas -Hipoplasia nasal, nariz en silla de montar, cuello corto, agenesia de cuerpo calloso, atrofia ptica, hemorragia SNC -Hemorragia materna. Heparina:-No atraviesa barrera UP ni se asocia a malform. -Puede producir osteoporosis y trombocitopenia materna.
ESQUEMA DE ANTIBITICOTERAPIA
Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg IV (no exeder de 80 mg) 1hr antes del procedimiento. Puede repetirse cada 8 horas despus de la primera.
ANTICOAGULACIN
Indicaciones:
> Vlvula protsica. > Estenosis mitral con fibrilacin atrial. Dosis de carga: Heparina sdica 5000-10000 U en bolo. Dosis continua: 1000 a 2000 U/h. Se recomienda 25000 U/500 cc SSN por bomba de inf. Iniciando de 20 a 40 cc/h.
Se considera terapeutico un TPT 1.5-2.0 veces el control. Suspensin de la heparina 4h antes de la interrupcin del embarazo. Cambiar a warfarina en el puerperio.
MEDIDAS ESPECFICAS
Limitacin de la actividad fsica. Citas semanales hasta la s.37 Hospitalizar y permitir inicio espontneo. Reposo absoluto; citas semanales hasta las 27 sem. Induccin de madurez e interrupcin lo antes posible.
Grados I y II
Grados III y IV
MEDIDAS ESPECFICAS
Hospitalizacin en UCI. Medidas generales sealadas. Digitalizacin (IV, oral). Diurticos y restriccin de lquidos. Oxgeno por mscara a 6lpm. Furosemida. Digitalizacin IV. Restriccin de lquidos.
Insuficiencia cardaca
EDEMA PULMONAR
MEDIDAS ESPECFICAS
ABORTO TERAPUTICO
Snd de Eisenmenger. Hipertensin pulmonar. Cardiomiopata dilatada. Estenosis mitral avanzada. Disfuncin V. Izq.grave. Snd de Marfan agravado Antec. De miocardiopatia periparto.
pacientes con alto riesgo de mortalidad por la prematuridad. Labor en DLI y Fowler. Restriccin de lquidos 75ml/h. Preferible anestesia regional. No utilizar en estenosis aortica severa. Evitar drogas taquicardizantes. Uso de oxgeno. Uso de forceps profilctico. Evitar grandes prdidas de sangre. Uso de oxitocina con precaucin.