Antes dos medicamentos O paciente tem o direito de decidir se quer ou no comear o tratamento?

Sim, dele a resposta final: ele quem dever acostumar-se a horrios rgidos para tomar os remdios, visitas regulares ao infectologista e ao laboratrio para exames e possibilidade de efeitos colaterais. Por isso, recomendvel que pense com calma e obtenha o maior nmero possvel de informaes, atravs de mdicos, publicaes especializadas e outros portadores do vrus.

Antes de optar, talvez seja melhor levar em conta algumas situaes, como por exemplo, se est no meio de uma mudana; comeando um novo emprego ou tendo dificuldades no campo afetivo. Nestes casos, talvez seja melhor adiar a deciso. Por que tomar medicamentos anti-HIV?

A melhor maneira de combater o vrus impedir sua multiplicao. o que fazem os medicamentos anti-HIV, que devem baixar a carga viral, tornando-a indetectvel e, se possvel, restaurar a imunidade.

Para que o tratamento anti-HIV seja mais eficaz, recomendvel inici-lo antes que a pessoa tenha alguma doena e que o seu sistema imunitrio esteja muito enfraquecido. a razo pela qual, hoje, muitas pessoas infectadas pelo HIV fazem um tratamento enquanto dispem de boa sade. Todavia, o incio de tratamento raramente ocorre com urgncia: importante informar-se bem com seu mdico, grupos e outras pessoas sob tratamento e se preparar antes de comear um tratamento anti-HIV. Qual o momento ideal para iniciar o tratamento com o coquetel?

Neste assunto, no h respostas prontas: ningum sabe qual o momento ideal para o incio da terapia. A deciso vai depender das condies de sade da pessoa e da linha cientfica adotada pelo mdico. O certo que no Brasil existe um consenso elaborado por tcnicos do Ministrio da Sade, que indica parmetros para incio do tratamento. Segundo o documento, deve-se dar medicamentos quando a carga viral superar 100.000 ml e CD4 tornar-se inferior a 500mm. Pessoas com CD4 maior que 500/mm s devem iniciar a terapia quando a carga viral for maior a 100.000 cpias/ml.

A terapia combinada vem apresentando bons resultados em diferentes estgios da infeco pessoas com ou sem sintomas. Isso significa que no h evidncias de que quem comear cedo vai atingir os melhores resultados. Que critrios o mdico ir usar ao escolher a melhor combinao de drogas?

O estado de sade de cada pessoa, o estilo de vida e preferncias pessoais vo influenciar a escolha das drogas anti-retrovirais. A seguir, alguns tpicos que devem, tambm, ser considerados:

A combinao de drogas deve ser forte o suficiente para baixar a carga viral aos mais baixos nveis possveis, que iro reduzir os riscos do surgimento de doenas oportunistas no futuro;

Na terapia combinada melhor no incluir nenhuma droga anti-retroviral que j tenha sido usada como monoterapia;

Ao escolher a primeira combinao de drogas importante planejar a longo prazo. O ideal que o infectologista informe ao seu paciente qual a segunda opo, caso a primeira falhe;

Existe a possibilidade do aparecimento de efeitos colaterais. Assim, antes de iniciar a terapia prudente lev-los em considerao e discuti-los com o paciente;

Alguns anti-retrovirais interagem de maneira ruim com outros medicamentos que possam estar sendo tomados: podem tornar-se menos eficazes ou, por outro lado, at perigosos. indispensvel, portanto, que o mdico esteja ciente das outras medicaes utilizadas junto com o coquetel. Benefcios dos remdios Quais so os principais benefcios do coquetel e quanto tempo eles duram?

A terapia combinada previne o desenvolvimento das infeces, diminui a carga viral e aumenta a contagem de CD4. Algumas semanas aps o inicio do

tratamento, muitas pessoas sentem que recuperaram o apetite e o peso e ainda, sua energia e bem-estar. Pode-se, inclusive, recuperar ou aumentar o interesse sexual.

Entretanto, ainda no se sabe com certeza durante quanto tempo a combinao de drogas ir manter seus benefcios: at agora, mostrou-se efetiva por, pelo menos, dois anos. Dieta nutricional

Seguir uma determinada dieta nutricional ajuda a absoro dos remdios? Algumas das drogas anti-retrovirais, como 3TC, nevirapina e AZT no tm nenhuma especificao de dieta e podem ser tomadas durante ou fora das refeies. Entretanto, outras drogas, como ddl, ddC, d4T e indinavir devem ser tomadas de estmago vazio, geralmente duas horas aps as refeies ou uma hora antes.

Por outro lado, alguns remdios com o ritonavir e a delavirdina devem ser ingeridos com alimentao especfica, sendo que o primeiro pede uma refeio gordurosa e o outro, com baixo teor de gordura.

Cabe ao mdico fornecer por escrito as informaes sobre como tomar cada componente do coquetel indicado, fazendo o possvel para facilitar a dieta. Doses esquecidas Como fazer para no esquecer de tomar os remdios, evitando atrapalhar o tratamento?

O melhor jeito tomar cada droga na dose certa, no horrio certo e de acordo com recomendaes nutricionais. Com cuidado e planejamento, a maioria das pessoas se acostuma com a rotina e no a considera to difcil quanto parece. Caso haja dificuldades, seguem algumas sugestes que podem ajudar:

Antes do incio do tratamento, pode-se praticar por alguns dias ou semanas com balas jujuba ou vitaminas, que daro uma boa idia a respeito da nova rotina e a noo sobre como se adaptar a ela.

H algumas caixinhas de remdios que contm compartimentos separados para cada dose diria. Dessa maneira, possvel visualizar se foi ingerida a dose exata.

Ajuda usar relgios com alarmes sonoros que tocam nos horrios das doses. E se esquecer uma dose?

Em geral, no vai causar nenhum dano tomar as drogas at uma hora depois do horrio correto. Entretanto, se a pessoa s perceber vrias horas depois que esqueceu de tomar o remdio, melhor aguardar a prxima dose. No recomendado tomar uma dose dupla. [ topo ^ ] Drogas disponveis Quais so as drogas anti-retrovirais atualmente disponveis?

Durante bastante tempo o AZT (lanado em 1987) foi o nico remdio disponvel no controle do HIV. Agora, h 17 drogas que compe o arsenal contra o HIV. So elas:

Inibidores da protease: indinavir (Crixivan); ritonavir (Norvir); saquinavir (Invirase ou Fortovase); nelfinavir (Viracept); amprenavir (Agenerase); lapinovir (Kaletra)

Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos: zidovudina (Retrovir ou AZT); didanosina (Videx ou ddI); zalcitabina (Hivid ou ddC); estavudina (Zerit ou d4T); lamivudina (Epivir ou 3TC); combivir (AZT + 3TC); abacavir (Ziagen); Trizivir (AZT + 3TC + abacavir)

Inibidores da Transcriptase Reversa No Nucleosdeos: nevirapina (Viramune); efavirenz (Sustiva); delavirdina (Rescriptor). [ topo ^ ] Efeitos colaterais Como diminuir os efeitos?

Visando diminuio ou eliminao de alguns efeitos colaterais, mdicos e pacientes esto experimentando trocar o esquema de drogas. Vrios estudos em andamento sugerem que estas estratgias podem ser bem-sucedidas no caso de reduo de nveis de triglicrides e colesterol ao contrrio do que ocorre com a lipodistrofia, para a qual, at o momento, no existe resposta definitiva.

Em alguns casos, as reaes adversas so mais severas no incio do tratamento, mas diminuem com o tempo, se a pessoa puder toler-las. Em outros, podem ser controladas pela sensibilizao, isto , iniciar-se a droga com dose menor do que a habitual, aumentando-a gradativamente.

De qualquer forma, conscientizao a palavra-chave na hora de aliviar ou eliminar os efeitos colaterais dos antivirais: cabe aos mdicos informar seus pacientes sobre as potenciais reaes (em tempo: a grande maioria no experimenta reao alguma). Por outro lado, obrigao do paciente comunicar ao mdico todas as sensaes diferentes devidas aos remdios, mesmo as aparentemente simples. H efeitos secundrios especficos relacionados a um tipo de droga antiviral?

Certas classes de drogas so associadas com maior freqncia a efeitos secundrios especficos. Por exemplo, alguns anlogos de nucleosdeos (AZT, ddI, 3TC, etc) tendem a causar redues no nmero de glbulos brancos e toxicidade mitocondrial (ataque a filamentos no interior das clulas). Alguns inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (delavirdina, nevirapina, efavirenz) causam mais reaes cutneas (doenas na pele). J o tratamento anti-HIV de longo prazo especialmente os que empregam regimes que incluem um inibidor da protease (indinavir, saquinavir, ritonavir, etc) associado a elevaes do nvel de gordura no sangue (diabetes) e redistribuio de gordura no organismo (lipodistrofia). Quais so os efeitos colaterais mais comuns das drogas antivirais?

Entende-se por efeitos colaterais tambm conhecidos como efeitos secundrios, toxicidade farmacolgica ou reaes adversas qualquer reao inesperada produzida por um medicamento. Podem ser leves e transitrios; moderados e persistentes; graves ou potencialmente mortais e, infelizmente, alguns destes efeitos no so confirmados at que o frmaco esteja aprovado, devidamente comercializado e utilizado por milhares de pessoas.

Os efeitos colaterais mais freqentes que se apresentam no incio do tratamento incluem cansao, nusea, vmitos, diarria, dores musculares, dor de cabea e irritao de pele. Outros efeitos colaterais variam de acordo com o tipo de remdio que est sendo usado. Pacientes com Aids em estgio avanado tendem a apresentar reaes adversas com mais freqncia. Exame CD4 Qual a finalidade do teste para verificar o nmero de clulas CD4?

O exame de CD4 um dos principais indicadores do acompanhamento clnico-laboratorial das pessoas vivendo com HIV/Aids. Uma pessoa cujo sistema imunolgico funciona bem, sem estar enfraquecido, possui habitualmente cerca de 500 clulas CD4 ou mais por mm de sangue. O mdico poder aconselhar o incio do tratamento com a terapia anti-HIV quando o nvel de CD4 encontra-se entre 350 e 200 mm, com tendncia a diminuir.

Atualmente, de acordo com o consenso brasileiro para a terapia anti-retroviral em pacientes adultos, o tratamento sempre indicado quando a taxa de CD4 estiver abaixo de 200. Como nesse estgio o sistema imunolgico encontrase muito enfraquecido, alm do coquetel possvel que sejam introduzidos medicamentos para prevenir doenas oportunistas. Exame de Carga Viral Para que serve o teste de carga viral?

Indica a quantidade de cpias de HIV em um mililitro de sangue. Os resultados podem variar de indetectvel at milhes de cpias. Quanto mais o HIV se multiplica no organismo, mais a carga viral se eleva. Nveis altos sugerem riscos de evoluo da Aids e baixa do CD4.

A carga viral medida em nmero de cpias (por exemplo: 10.000 cpias por ml de sangue). Ela considerada indetectvel quando est to baixa que os testes utilizados atualmente no a podem medir: h diferentes tipos de testes, mas alguns no conseguem detectar quantidades menores do que 400-500 cpias de HIV. Por outro lado, h testes de carga viral mais precisos, capazes de detectar quantidades de at 20-50 cpias.

Como carga viral indetectvel no sinnimo de vrus inexistente no organismo, pessoas com este marcador podem transmitir Aids, seja atravs

de sexo desprotegido; transfuso, se for sangue no testado; uso compartilhado de seringas e agulhas e aos bebs, no caso das grvidas. Falhas e resistncia possvel perceber que o tratamento j no est mais funcionando adequadamente?

Se a carga viral aumentar rapidamente ou de maneira sistemtica, durante um tempo , mesmo com o uso da terapia combinada, isto indica que se est diante de um HIV resistente alguma droga. Para evitar resistncia viral recomendado: no incluir na terapia combinada drogas anti-retrovirais que j tenham sido usadas em monoterapia (uso de um s remdio); tomar as drogas nos horrios certos e com dieta adequada; encontrar uma combinao que consiga reduzir a carga viral e mant-la muito baixa preferivelmente em nveis indetectveis. 2. O HIV pode tornar-se resistente s drogas, ainda que o tratamento seja seguido risca?

Sim. O HIV pode produzir cpias que demonstram habilidade natural de continuar a reproduo, mesmo que a pessoa esteja sob terapia combinada. Assim, o organismo chega a apresentar uma nova populao de HIV, resistente a uma ou mais drogas especficas. Para descobrir se a droga resistente e, ento, poder trocar a combinao de drogas para uma mais eficiente, o mdico deve pedir um exame de sangue conhecido como genotipagem e fenotipagem.

bom lembrar que quando o vrus da Aids desenvolve resistncia a uma droga especfica pode tambm apresentar resistncia cruzada com outras drogas que pertenam mesma famlia. Por exemplo, se o HIV desenvolve resistncia a um inibidor da protease, ele tambm poder ter resistncia cruzada a outro inibidor da protease. Isto , no funcionar, ainda que a pessoa nunca o tenha utilizado. Por que a terapia falha para algumas pessoas?

Os medicamentos atuais so eficientes, mas o HIV no fcil de ser combatido. Pode, s vezes, se transformar (o vrus tem alto poder de

mutao) e escapar ao dos tratamentos. Fala-se ento de um vrus resistente a um ou mais medicamentos. Quando se realiza um tratamento, a melhor estratgia procurar diminuir ao mximo a carga viral atravs de medicamentos.

Para que as drogas anti-retrovirais funcionem necessrio que se mantenham sempre presentes no sangue, em certo nvel. Se este nvel cair demais caso as doses forem puladas, no tomadas em horrio certo ou no forem seguidas as determinaes nutricionais a ao no ser to eficiente e o HIV vai continuar a produzir mais cpias.

Por outro lado, as falhas podem ocorrer pelo fato de algumas pessoas apresentarem o metabolismo mais veloz do que as outras as drogas so processadas e eliminadas de uma maneira muito rpida pelo organismo, restando nvel insuficiente na corrente sangnea ou dificuldade de absoro correta do medicamento, devido a danos nas paredes intestinais causados pelo prprio HIV. Funes do coquetel Como agem os medicamentos?

O HIV infecta as clulas do sistema imunolgico principalmente as clulas CD4 e as utiliza para fazer novas cpias do vrus. Estas cpias, ento, continuam infectando outras clulas vizinhas. Com o tempo, isso vai diminuindo a habilidade do corpo em combater infeces. As drogas anti-retrovirais agem impedindo o HIV de se reproduzir dentro das clulas CD4 e cessando a infeco de novas clulas pelas suas cpias. Ao fazer isto, a quantidade de HIV no organismo diminui e o dano que ele pode causar ao sistema imunolgico tambm reduzido. [ topo ^ ] O que terapia combinada?

Significa usar duas ou mais drogas juntas, o que popularmente se conhece como coquetel. Monoterapia o uso de uma droga por vez.

Foi provado que terapia combinada muito mais eficaz e duradoura do que monoterapia, na tarefa de reduzir a quantidade de HIV presente no organismo, prevenindo, assim, o desenvolvimento dos sintomas da Aids: quando uma populao de vrus combatida por mais de uma droga, tornase mais raro o surgimento de vrus mutantes ou resistentes.

Hoje, a monoterapia utilizada somente por gestantes infectadas pelo HIV, em esquema de quimioprofilaxia da transmisso me-filho. Mudanas no esquema O que pesa na hora do mdico decidir trocar a combinao de medicamentos?

As mudanas, normalmente, ocorrem devido a efeitos colaterais srios; dificuldades de adeso terapia prescrita ou diminuio da eficincia do tratamento h sinais de que as drogas j no esto funcionando como deveriam.

Se a dificuldade refere-se adeso ao tratamento, bom observar se o problema no tem a ver com a quantidade de comprimidos; o nmero de tomadas ou as recomendaes nutricionais. Cheque: pode haver outras maneiras mais agradveis de se tomar os remdios. Quando parar? O tratamento com antivirais tem incio, meio e fim?

At o presente momento, no existe encerramento ou fim de tratamento da infeco pelo HIV: uma vez iniciado, mantido indefinidamente, como ocorre em diversas doenas crnicas como diabetes e hipertenso.

Os esquemas antivirais, entretanto, podem ser modificados de acordo com a necessidade (falha teraputica, resistncia ou intolerncia aos medicamentos) e algumas profilaxias podem ser suspensas, de acordo com a melhora da pessoa. Mais recentemente surgiram as estratgias de interrupo temporria do tratamento conhecidas como drug holidays mas as pesquisas ainda se encontram em fase inicial. No h, portanto, base cientfica para apoiar tal conduta. Diagnstico Laboratorial DO HIV

A deteco laboratorial do HIV pode ser realizada por meio de testes que pesquisem anticorpos, antgenos ou que isolem o vrus. Na prtica, os testes que pesquisam anticorpos (sorolgicos) so os mais utilizados. O aparecimento de anticorpos detectveis por testes sorolgicos se d aps

cerca de 6 a 12 semanas de infeco. Denomina-se "janela imunolgica" esse intervalo entre a infeco e a deteco de anticorpos por tcnicas laboratoriais.

Conforme Portaria Ministerial n. 488, de 17 de junho de 1998, ficou estabelecido que para a deteco de anticorpos anti-HIV sero adotados obrigatoriamente, os procedimentos seqenciados estabelecidos nos anexos abaixo, de acordo com a natureza das situaes nele explicitadas.

Fluxograma para Deteco de Anticorpos Anti-HIV em Indivduos com Idade acima de 2 anos

Com vistas a maximizar o grau de confiabilidade na emisso de laudos dos testes para deteco de anticorpos anti-HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos abaixo seqenciados, agrupados em trs etapas:

Etapa I - Triagem Sorolgica;

Etapa II - Confirmao Sorolgica pelo teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 (IFI/HIV-1);

Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo teste de Western Blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Etapa I

Triagem Sorolgica - Os Laboratrios e Unidades Hemoterpicas Pblicos e Privados devero adotar, obrigatoriamente, a realizao combinada de dois testes distintos, nesta primeira etapa da testagem de qualquer amostra de soro ou plasma. Estes dois testes devem ter princpios metodolgicos e/ou antgenos distintos (lisado viral, antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos). Pelo menos um dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti HIV-2. Independente da tcnica, dos mtodos e dos custos, todos os conjuntos diagnsticos (kits) devem estar registrados no Ministrio da Sade.

Os dois testes 1 e 2, conforme fluxograma constante do Anexo II, so realizados em paralelo.

As amostras reagentes nos testes 1 e 2 devem ser submetidas em seguida a teste confirmatrio (IFI ou B), de acordo com as etapas II ou III.

As amostras com resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, devem ser retestadas em duplicata, com os mesmos conjuntos diagnsticos. Aps a retestagem em duplicata:

as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou indeterminados devem ser submetidas a teste confirmatrio (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou III.

as amostras no reagentes, quando no reagentes nos dois testes aps a repetio, tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV".

As amostras com resultados no reagentes nos testes 1 e 2 tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV".

As etapas subseqentes, II e III destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico. Etapa II

Confirmao Sorolgica pelo Teste de Imunofluorescncia Indireta-IFI para HIV-1.

Os laboratrios e Unidades Hemoterpicas Pblicos devero adotar, prioritariamente, como teste confirmatrio, o de Imunofluorescncia Indireta, que lhes fornecido pelo Governo. Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar a etapa III do fluxograma.

As amostras reagentes no teste de IFI tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova amostra e

a repetio da etapa I do fluxograma para confirmao da positividade da primeira amostra.

As amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI devero ser submetidas ao teste de Western Blot (Etapa III). Etapa III

Confirmao Sorolgica pelo Teste de Western Blot (WB)

Para interpretao do teste de Western Blot, devero ser observados os seguintes critrios:

Amostra no reagente = ausncia de bandas.

Amostra reagente = presena de no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24.

Amostra indeterminada = qualquer outro padro de bandas diferentes dos descritos anteriormente.

As amostras reagentes no teste de WB tero seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova amostra e a repetio da etapa I do fluxograma para confirmao da positividade da primeira amostra.

As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como "Amostra Indeterminada para HIV-1" e devero ser submetidas investigao de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias e a repetio do fluxograma. Essa repetio tem o propsito de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente.

As amostras negativas no teste de WB tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1"e devero ser submetidas investigao de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra, aps

30 dias e a repetio do fluxograma. Essa repetio tem o propsito de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente. Observaes:

obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa I para confirmao da positividade da primeira amostra. Caso os resultados da testagem dessa segunda amostra, sejam no reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas do fluxograma.

Sempre que a primeira amostra for positiva, no teste de IFI ou no teste de WB e a segunda amostra for negativa nos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras.

Devido transferncia passiva dos anticorpos anti-HIV atravs da placenta, a deteco de anticorpos em crianas menores de dois anos, no caracteriza infeco pelo HIV, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para confirmao do diagnstico.

No contexto de caracterizao do caso de AIDS para fins de vigilncia epidemiolgica, uma amostra de soro repetidamente positiva para anticorpos contra HIV (por exemplo um teste ELISA) suficiente como evidncia laboratorial de infeco pelo HIV, frente ocorrncia de condies clnicas indicativas de imunodeficincia.

No contexto da segurana das transfuses sangneas, uso de hemoderivados ou doao de esperma ou rgos, apenas um teste positivo (de "screening") suficiente para o descarte do material.