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ARTIGO ORIGINAL

Tenoxicam por via alveolar comparado com a via oral, no controle da dor ps-operatria, em cirurgia de terceiros molares retidos*
Alveolar versus oral tenoxicam to control postoperative pain of impacted wisdom teeth extraction
Jos Sandro Pereira da Silva1, Irimar de Paula Posso2, Gustavo Grothe Machado3, Araldo Ayres Monteiro Junior4
*Recebido do Ambulatrio do Servio de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A remoo de terceiros molares retidos acompanhada por dor de intensidade variada, que pode ser controlada com os anti-inamatrios no esteroidais (AINES), sendo que a maioria deles de administrao, por via enteral ou parenteral. Avaliar a eccia do tenoxicam no controle da dor ps-operatria aps a exodontia do terceiro molar retido, comparando a aplicao no alvolo sseo com a via oral. O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia do tenoxicam aplicado diretamente no alvolo dentrio comparado com a aplicao por via oral, no controle da dor ps-operatria. MTODO: Vinte e dois pacientes foram submetidos exodontia bilateral do terceiro molar mandibular incluso sob anestesia local com lidocana a 2%. Os pacientes foram sorteados aleatoriamente quanto ao tipo de medicamento. Aps a exodontia de um dos elementos o alvolo foi preenchido com 20 mg de soluo de tenoxicam. Aps 15 dias foi feita a exodontia do lado contralateral, sendo administrado 20 mg de tenoxicam por via oral. Nos dias seguintes os pacientes usaram 20 mg/dia de tenoxicam por via oral, de acordo com sua necessidade. Como medicao resgate foi usada a dipirona por via oral, na dose mxima de 6 g/dia. A avaliao da dor foi feita por escala analgica visual e escala descritiva de dor, aps 4, 8, 12, 24 e 48h. A abertura bucal foi medida com um paqumetro, entre as bordas incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores, no pr-operatrio e aps 24 e 48h. RESULTADOS: Em todos os perodos de avaliao, houve menor dor com o tenoxicam intra-alveolar, porm houve diferena estatisticamente signicativa, apenas no momento 12h. Houve menor consumo de analgsico de resgate e do total de analgsico quando o tenoxicam foi aplicado no alvolo. No houve diferena estatisticamente signicativa entre os dois grupos quanto abertura da cavidade bucal. CONCLUSO: A aplicao intra-alveolar do tenoxicam permitiu melhor controle da dor ps-operatria, principalmente no momento 12hs aps a cirurgia. Descritores: AINES, analgsico intra-alveolar, Dor psoperatria, extrao de 3 molar, tenoxicam. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The extraction of impacted wisdom teeth is followed by pain of variable intensity, which may be controlled with non-steroid anti-inammatory drugs (NSAIDs), being most of them enterally or parenterally administered. This study aimed at evaluating the efcacy of tenoxicam directly applied

1. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial; Professor da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilar, Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte; Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. Professor Associado da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;Professor Titular de Farmacologia da Universidade de Taubat. 3. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial; Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor do Servio de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 4. Ex-Diretor do Servio de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Avenida Campos Sales, 632. 59020-300 Natal, RN E-mail: jspsilva@usp.br

c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

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to the dental socket as compared to oral application to control postoperative pain. METHOD: Twenty patients were submitted to bilateral extraction of impacted wisdom teeth under pterygomandibular anesthesia with 2% lidocaine. After left side extraction, the socket was lled with 20 mg tenoxicam. Fifteen days after the right side was extracted and 20 mg tenoxicam was orally administered. In the following days, patients were under 20 mg/day oral tenoxicam, according to their needs. Oral dipirone was used as rescue drug, in the maximum dose of 6 g/day. Pain was evaluated by the visual analog scale and the pain descriptive scale after 4, 8, 12, 24 and 48 hours. Mouth opening was measured with a caliper square, between the incisal rims of the upper and lower central incisor teeth in the preoperative period and after 24 and 48 hours. RESULTS: In all evaluation periods, there has been lower pain with intra-alveolar tenoxicam, however only in the 12 h moment there has been statistically signicant difference. There has been lower rescue analgesic and total analgesic consumption when tenoxicam was applied to the socket. There has been no statistically signicant difference between groups as to mouth opening. CONCLUSION: Intra-alveolar tenoxicam provided better postoperative pain control, especially in moment 12h postoperatively. Keywords: Intra-alveolar analgesic, NSAIDs, postoperative pain, tenoxicam, wisdom tooth extraction. INTRODUO A remoo de terceiros molares retidos acompanhada por dor de intensidade variada, que deve ser controlada para permitir maior conforto e rpida recuperao. A dor ps-operatria resultado de leses teciduais que ativam a cascata de inamao e seus sub-produtos responsveis pela sensibilizao de terminaes nervosas perifricas e produo de substncias algognicas. Os anti-inamatrios no esteroidais (AINES) so os frmacos de escolha para o tratamento desses quadros dolorosos, existindo uma variedade de frmacos com efeitos semelhantes, embora possam apresentar caractersticas particulares em relao potncia analgsica, ao efeito anti-inamatrio e aos efeitos adversos. A maioria deles de administrao enteral ou parenteral, porm estudos comprovam que a aplicao local desse frmaco tem apresentado resultados satisfatrios no controle da dor ps-operatria. O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia do tenoxicam aplicado diretamente no alvolo dentrio comparado com a aplicao por via oral, no controle da dor ps-operatria.

MTODO Aps aprovao pela Comisso de tica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e assinatura do termo de consentimento informado, foi realizado um estudo prospectivo, encoberto, controlado, sendo includos 22 pacientes submetidos cirurgia para a remoo bilateral de terceiros molares mandibulares, um dente de cada vez, com intervalo de quinze dias entre as cirurgias. Foram includos no estudo os pacientes com estado fsico ASA I e ASA II, idade entre 15 e 30 anos, de ambos os sexos, com reteno dental semelhante bilateralmente, evidenciada pela radiograa panormica pr-operatria de mandbula e com hemograma, coagulograma, uria, creatinina e glicemia normais. Foram excludos os pacientes em uso de qualquer tipo de medicao analgsica e/ou anti-inamatria nos 15 dias anteriores cirurgia, os usurios de frmacos psicotrpicos, aqueles com reconhecida hipersensibilidade a anestsicos locais e AINES, ou qualquer outro frmaco utilizado durante o estudo e as grvidas. Previamente cirurgia, foi feita anti-sepsia intra e extrabucal, com soluo de polivinilpirrolidona tpica. A tcnica anestsica foi o bloqueio pterigomandibular, lingual, bucal e inltrativa quando necessrio, com lidocana a 2% com adrenalina a 1:100.000. O acesso ao dente foi obtido por retalho em envelope, partindo da linha obliqua externa na mucosa retromolar at a distal do segundo molar. As osteotomias foram executadas com instrumento rotatrio sob irrigao com soluo siolgica at a exposio do dente, na sua juno amelocementria, quando necessrio realizou-se odontoseco. A luxao do dente foi obtida com elevadores retos e curvos. Aps a remoo do dente, o alvolo foi irrigado com soluo salina e removido o capuz pericoronrio. As incises foram suturadas com pontos isolados de nylon 4-0, e o tempo de cirurgia anotado desde a inciso at a ultima sutura. Imediatamente aps a exodontia o alvolo, no grupo sorteado, foi preenchido por inltrao com 20 mg de soluo de tenoxicam. A exodontia do lado oposto foi realizada depois de 15 dias, sendo administrado imediatamente aps um comprimido de 20 mg de tenoxicam. De acordo com a necessidade do paciente, permitiu-se 1 comprimido (20 mg) de tenoxicam, aps 24h da cirurgia. Como frmaco de resgate escolheu-se dipirona na dose mxima de 6g/dia, por via oral. A avaliao da dor ps-operatria foi feita pela escala analgica visual (EAV) e pela escala descritiva de dor, aps 4, 8, 12, 24 e 48h, pelo consumo de tenoxicam e do frmaco de resgate.

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Tenoxicam por via alveolar comparado com a via oral, no controle da dor ps-operatria, em cirurgia de terceiros molares retidos

Os pacientes receberam uma cha de anotaes, contendo as escalas de avaliao da dor, horrio de ingesto do tenoxicam e do frmaco de resgate. Somente foram considerados aderidos ao tratamento, os pacientes que anotaram rigorosamente as doses e horrio de uso dos frmacos. Foram consideradas como variveis de desfecho a diferena entre os valores de linha base e os diversos tempos estudados da dor referida. Foi realizada Anlise de Varincia, com a preocupao de escolher o teste paramtrico ou no-paramtrico em funo da vericao anterior da normalidade dos dados. O nvel de signicncia adotado foi de 5% com 95% de conana (p<0,05). RESULTADOS As mdias das diferenas nos escores de dor nos pacientes dos dois grupos estudados esto apresentadas no grco 1, e mostra que em todos os perodos de avaliao, o tenoxicam alveolar mostrou ser mais ecaz na reduo da dor ps-operatria, porm apenas no momento 12h houve diferena estatisticamente signicativa.

DISCUSSO Estudos prvios revelaram que o tenoxicam em doses adequadas efetivo na remisso da dor ps-operatria em cirurgias de terceiros molares mandibulares2,3. O frmaco apresentou boas propriedades analgsicas e antiinamatrias em modelos animais experimentais de dor aguda e crnica4. Em desordens inamatrias e degenerativas do sistema musculoesqueltico a dose de tenoxicam diria de 20 mg indicada, raramente necessita aumento, como o caso da artrite gotosa aguda, na qual a posologia aumenta para 40 mg ao dia3. Frmacos do mesmo grupo comprovaram a eccia na inibio perifrica da sntese das prostaglandinas5. Outros estudos demonstraram que o tenoxicam foi igualmente ecaz na reduo dos sinais e sintomas da inamao, quando comparado a outros frmacos como o diclofenaco de sdio3. Em relao ao piroxicam, o resultado encontrado foi semelhante, porm o tenoxicam atingiu o pico de analgesia mais rapidamente4. Na remisso da dor ps-operatria, 40 mg do tenoxicam foram igualmente ecazes a 1000 mg de paracetamol2. O uso local de frmacos geralmente usados por via enteral ou parenteral tm sido avaliado no controle da dor ps-operatria e dos sinais e sintomas da inamao6-10. Foi comprovado que o cido acetilsaliclico e o acetaminofen, usados localmente no alvolo dentrio, so ecazes no controle da dor ps-operatria5. Verificou-se tambm, uma fraca remisso na dor ps-operatria, em cirurgias de terceiros molares, com aplicao de gaze impregnada com unguento de clorotetraciclina no alvolo6. Outras substncias como o mel de abelha, usado no alvolo dentrio mostrou relativo sucesso no controle da dor ps-operatria7. Os resultados deste estudo mostram que o uso do tenoxicam no alvolo dentrio propiciou melhor controle da dor ps-operatria, uma vez que os pacientes sentiram menos dor comparado aos que zeram uso do frmaco por via oral, principalmente no momento 12h, como mostra o grco 1. relevante o fato de o tenoxicam local ter apresentado melhor resultado no controle da dor ps-operatria no momento 12h, j que estudos prvios tm demonstrado que o pico de dor aps cirurgias para remoo de terceiros molares inferiores, alcanado nesse perodo 2-4,10-13. O grupo que recebeu o tenoxicam alveolar teve consumo 10% menor do frmaco de resgate. Em um modelo de estudo semelhante onde foi aplicada localmente a morna, os resultados foram insatisfatrios9. Embora considerando o tamanho limitado da amostra, importante salientar que houve tendncia de melhor

Grco 1 - Mdias das diferenas na evoluo da escala de intensidade de dor e signicncia estatstica para os grupos. 4 horas p=0,167, 8 horas p=0,395, 12 horas p=0,015, 24 horas p=0,103, 48 horas p=0,065.

Quanto ao consumo do tenoxicam no ps-operatrio os dados mostraram que 65% dos pacientes que receberam o tenoxicam alveolar utilizaram at 40 mg, enquanto que 55% dos que utilizaram a via oral necessitaram de at 80 mg, mostrando assim consumo menor de analgsico de horrio quando o tenoxicam foi usado intra-alveolar. O consumo de frmaco de resgate foi menor nos pacientes quando receberam o tenoxicam alveolar, 12 usaram 1g e dois usaram 2 g de dipirona, enquanto que aqueles que receberam o tenoxicam por via oral, 15 usaram 1g e um utilizou 2 g de dipirona. A aplicao do tenoxicam no alvolo dentrio, no causou efeitos adversos e nem alterou a hemostasia dos pacientes.

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controle da dor ps-operatria, com a aplicao local do tenoxicam, em todos os perodos da avaliao. Houve duas complicaes locais em pacientes que receberam o tenoxicam oral e nenhuma em pacientes que receberam o frmaco alveolar. Em um paciente ocorreu deiscncia de sutura no 4 dia de ps-operatrio, controlada com cuidados locais de higiene bucal com gluconato de clorhexidina a 0,12% e em outro houve leve hemorragia no ps-operatrio imediato, controlada em 30 min com compresso local e ingesto de lquido gelado. No houve desconforto ou alterao no padro de cicatrizao do alvolo, nos 15 dias do perodo de controle, sugerindo que a via alveolar pode ser usada com vantagens. CONCLUSO A aplicao intra-alveolar do tenoxicam permitiu melhor controle da dor ps-operatria, principalmente no momento 12h aps a cirurgia. Embora os resultados desse trabalho tenham sido favorveis, outros estudos devem ser conduzidos para investigar o uso local dos AINES, especialmente do tenoxicam no controle da dor e dos sinais inamatrios aps operaes. REFERNCIAS 1. Levrini L, Carraro M, Rizzo S, et al. Prescriptions of NSAIDs to patients undergoing third molar surgery: an observational, prospective, multicentre survey. Clin Drug Investig, 2008;28:657-68. 2. Cheung LK, Rodrigo C. Tenoxicam for pain relief following third molar surgery. Anesth Pain Control Dent, 1992;4:229-233. 3. Roelofse JA, van der Bijl P, Joubert JJ. An open comparative study of the analgesic effects of tenoxicam and diclofenac sodium after third molar surgery. Anesth Pain Control Dent, 1993;4:217-222. 4. Roelofse JA, Swart LC, Stander IA. An observer-blind

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Apresentado em 04 de janeiro de 2009. Aceito para publicao em 18 de maro de 2009