Darlene Yuri Yoshimori

Exerccio de baixa intensidade na Insuficincia Cardaca Grave: segurana, respostas agudas e seguimento em mdio prazo

Tese apresentada a Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina para obteno do ttulo de mestre em Cincias da Sade em Cirurgia Cardiovascular.

So Paulo 2010

Darlene Yuri Yoshimori

Exerccio de baixa intensidade na Insuficincia Cardaca Grave: segurana, respostas agudas e seguimento em mdio prazo

Tese apresentada a Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina para obteno do ttulo de mestre em Cincias da Sade em Cirurgia Cardiovascular. Orientador Prof Dr Joo Nelson Rodrigues Branco Co-orientador Prof Dr Gerson Cipriano Jr

So Paulo 2010

Yoshimori, Darlene Yuri Exerccio de baixa intensidade na Insuficincia Cardaca Grave: segurana, respostas agudas e seguimento em mdio prazo. / Darlene Yuri Yoshimori.So Paulo, 2010. XI, 51 f. Tese (mestrado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Ps-graduao em Cirurgia Cardiovascular. Ttulo em Ingls: Low-intensity exercise in severe heart failure: safety, the

acute responses and medium term follow-up.

1. Exerccio. 2. insuficincia cardaca. 3. reabilitao

Darlene Yuri Yoshimori

Exerccio de baixa intensidade na Insuficincia Cardaca Grave: segurana, respostas agudas e seguimento em mdio prazo

Banca examinadora

Prof Dr Luis Vicente Franco de Oliveira

Prof Guilherme Flora Vargas

Prof Dr Andra Fini Suplente Prof Dr Eliane Cristina Zacarias

Aprovado em 24/11/2010

Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Departamento de Cirurgia Cardiovascular

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Lydia Masako Ferreira Chefe da Disciplina: Prof. Dr. Jos Honrio de Palma Coordenador do Curso de Ps-graduao: Prof. Dr. Fausto Miranda Junior

Dedicatrias

minha famlia, Meus pais, minhas irms e meu marido vocs. Tudo que fiz e continuo a fazer resultado do carinho, apoio e dedicao de

Deus, Pela fora superior que nos impede de desistir.

Ao Professor Wladimir Musetti Medeiros, Por despertar em mim o interresse pela pesquisa cientfica.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Joo Nelson, orientador desta tese, que no mediu esforos para me auxiliar, com indispensvel contribuio para construo deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Gerson Cipriano Jr, co-orientador desta tese, por acreditar em minha capacidade e me auxiliar nas incontveis dvidas e discusses antes e durante a realizao do trabalho.

minha amiga Vanessa Mair, ps-graduanda da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, por me auxiliar na construo e coleta dos dados deste trabalho.

empresa GerarMed, por ter cedido os equipamentos sem os quais seria impossvel a realizao desta pesquisa.

todos os fisioterapeutas do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular que me auxiliaram na coleta de dados.

A todos os professores que contriburam com a minha formao.

Lista de figuras
Figura 1. Comportamento da freqncia cardaca no repouso e durante protocolo de exerccios................................................................................... Figura 2. Comportamento da freqncia cardaca de recuperao durante protocolo de exerccios................................................................................... Figura 3. Comportamento do FC 1 durante protocolo de exerccios............ Figura 4. Comportamento do FC 2 durante protocolo de exerccios............ Figura 5. Comportamento da presso arterial sistlica no repouso e durante protocolo de exerccios................................................................................... Figura 6. Comportamento da presso arterial diastlica no repouso e durante protocolo de exerccios...................................................................... Figura 7. Comportamento da presso arterial mdia no repouso e durante protocolo de exerccios................................................................................... Figura 8. Comportamento do duplo produto no repouso e durante protocolo de exerccios................................................................................................... Figura 9. Comportamento da escala de percepo de esforo durante protocolo de exerccios................................................................................... 25 24 23 22 19 20 21 18 17

Lista de Tabelas
Tabela 1. Caractersticas iniciais dos pacientes que realizaram protocolo de exerccio ........................................................................................................... Tabela 2. Estadiamento clnico dos pacientes que realizaram protocolo de exerccio ........................................................................................................... Tabela 3. Desfecho clnico dos pacientes que realizaram protocolo de exerccio ........................................................................................................... Tabela 4. Indicaes para transplante cardaco............................................... Tabela 5. Contra-indicaes para transplante cardaco................................... Tabela 6. Classificao de arritmias................................................................. Tabela 7. Percepo de esforo durante cada fase de exerccio..................... Tabela 8. Comparao entre a %FCmx e FC dos pacientes que utilizavam e no utilizavam betabloqueador ......................................................................
Tabela 9. Alterao de ECG e freqncia de arrtimias durante protocolo de 27 28 exerccios........................................................................................................... 10 11

7 8 9

15 25
26

Tabela 10. Comparao quanto freqncia, caracterstica e gravidade das arritmias, monitoradas instantaneamente por telemetria, em repouso e durante protocolo de exerccios........................................................................ Tabela 11. Comparao quanto freqncia, caracterstica e gravidade das arritmias na fase de recuperao, aps cada etapa de exerccio............................................................................................................. Tabela 12. Correlao da FC 1 e FC 2 com variveis clnicas durante protocolo de exerccios..................................................................................... Tabela 13. Correlao de EP durante protocolo de exerccios com variveis clnicas.............................................................................................................. Tabela 14. Correlao de EP com variveis cardiovasculares obtidas durante o protocolo......................................................................................................... Tabela 15. Comparao das caractersticas bito e sobreviventes, internados e no internados durante perodo de acompanhamento de 17 meses................................................................................................................

29

30

31

31

33

Lista de abreviaturas e smbolos

IC VO2mx RC METS NYHA IMC FEVE DM IR TVNS Pimx Pemx DP EP %FCmx FC AV

Insuficincia Cardaca Consumo Mximo de Oxignio Reabilitao Cardiovascular Equivalentes Metablicos New York Heart Association ndice de Massa Corprea Frao de Ejeo de Ventrculo Esquerdo Diabetes Melittus Insuficincia Renal Taquicardia Ventricular No Sustentada Presso Inspiratria Mxima Presso Expiratria Mxima Duplo Produto Escala de Percepo de Esforo Porcentagem da Freqncia Cardaca Mxima Delta de freqncia cardaca trio-ventricular

Resumo
Objetivos: estudar o comportamento cardiovascular e segurana, frente a protocolo de exerccios de baixa intensidade em pacientes com Insuficincia Cardaca (IC) grave, e correlacionar a resposta com variveis hemodinmicas, condies cardiorespiratrias e sobrevida. Mtodos: foram estudados 21 pacientes com IC grave, inscritos na lista de transplante cardaco do Hospital Universitrio da Unifesp. Aps avaliao os pacientes realizaram protocolo de exerccio com seis etapas de exerccios (1. membros superiores, 2. inferiores, 3. caminhada 35 m, 4. lance de escada, 5. caminhada de 200 m e 6. 1 lance de escada) com intensidade entre 2 a 6 equivalentes metablicos. Estes tambm foram acompanhados por um perodo mdio de 17 meses quanto a complicaes clnicas e bito. Resultados: Dos pacientes estudados, trs no foram capazes de realizar o protocolo completo. Durante a realizao do protocolo, observamos uma maior elevao da freqncia cardaca, duplo produto e escala de percepo de esforo de Borg (EP) durante a etapa 5. Valores de presso arterial apresentaram pouca alterao entre os estgios, e no houve aumento da incidncia de arritmias (kappa=0,552) frente ao esforo. Observamos correlao positiva do EP na etapa 5, com presso arterial sistlica (r=0,4; p=0,02). No geral foram observados valores reduzidos de Pimx e presso arterial e maior elevao da freqncia cardaca em pacientes com desfecho bito. Concluso: o comportamento cardiovascular frente ao protocolo de exerccios foi bem tolerado e seguro, mas sugere necessidade de monitorao. Informaes obtidas na avaliao clnica inicial esto associadas com a descompensano e bito, podendo auxiliar na estratificao destes pacientes.

Sumrio
Dedicatrias................................................................................................... Agradecimentos............................................................................................. Lista de Figuras............................................................................................. Lista de Tabelas............................................................................................ Lista de Abreviaturas..................................................................................... Resumo......................................................................................................... 1. INTRODUO.......................................................................................... 1.1 Objetivos.................................................................................................. 2. MTODO................................................................................................... 2.1 Casustica................................................................................................ 2.2 Desenvolvimento da Pesquisa................................................................. 2.2.1 Critrios para incluso no estudo.......................................................... 2.2.2 Avaliao padronizada......................................................................... 2.2.3 Testes de presses respiratrias mximas.......................................... 2.2.4 Protocolo de exerccios de baixa intensidade...................................... 2.2.5 Interpretao e classificao das arritmias.......................................... 2.5 Mtodo estatstico.................................................................................... 3 RESULTADOS........................................................................................... 3.1 Comportamento cardiovascular............................................................... 3.2 Comparao do uso de betabloqueador................................................. 3.3 Avaliao eletrocardiogrfica.................................................................. 3.4 Correlaes............................................................................................. 3.5 Desfecho clnico...................................................................................... 4. DISCUSSO.............................................................................................. 6. ANEXOS..................................................................................................... Anexo 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................... Anexo 2 Ficha de Avaliao.................................................................... Anexo 3 - Escala Percepo de esforo de Borg....................................... Anexo 4 Aprovao do Comit de tica e pesquisa.................................. 7. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... vi vii viii Ix X Xi 1 5 6 6 9 9 11 12 13 15 15 17 17 26 26 29 32 34 40 40 44 45 47 48

5. CONCLUSES........................................................................................... 39

Abstract........................................................................................................... 55

APNDICE...................................................................................................... 56 Apndice 1. Caractersticas iniciais e desfecho clnico dos pacientes que 56 realizaram protocolo de exerccio................................................................... Apndice 2. Dosagem de betabloqueador utilizada pelos pacientes que 57 participaram do estudo................................................................................... Apndice 3. Correlao da freqncia cardaca durante protocolo de 58 exerccios com variveis clnicas................................................................... Apndice 4. Correlao da presso arterial durante protocolo de exerccios 59 com variveis clnicas.....................................................................................

1.INTRODUO
A insuficincia cardaca (IC) um grave problema de sade pblica, cuja incidncia e prevalncia vm aumentando nos ltimos anos, atingindo principalmente pessoas com mais de 65 anos. Estima-se que cerca de 1 a 2% da populao seja acometida pela doena, que considerada a principal causa de morte por doena cardiovascular no mundo1,2. No Brasil em 2006 a IC foi responsvel por 6% das mortes e consumiu 3% do total de recursos utilizados para atender todas as internaes realizadas pelo sistema nico de sade, e foi considerada a principal causa de internao por doenas cardiovasculares em 20073. A insuficincia cardaca via final comum de diversas doenas cardacas e a causa mais comum de IC no Brasil a doena isqumica associada hipertenso arterial, sendo que dentre outras causas dessa sndrome podemos citar a doena de chagas, doena valvular associada doena reumtica e a endomiocardiofibrose. A IC definida como uma complexa sndrome clnica, caracterizada por dbito cardaco insuficiente para manter as demandas metablicas teciduais. Com ativao do sistema nervoso autnomo simptico, a fim de manter a perfuso aos rgos vitais e consequentemente h reduo para reas menos crticas. Os sintomas mais freqentes so dispnia e fadiga aos esforos, atribudos alteraes centrais, pulmonares, perifricas e neuro-humorais3-8. Nos estgios iniciais da IC, mecanismos compensatrios diversos contribuem para manuteno do dbito cardaco. Com a progresso da doena, ocorre uma incapacidade em aumentar adequadamente o dbito cardaco durante o exerccio, tanto por incompetncia cronotrpica como por reduo do volume sistlico pico. Tais respostas limitam o transporte adequado de oxignio para a musculatura esqueltica e contribuem para reduo do consumo mximo de oxignio e a intolerncia ao exerccio9, 10. As respostas ventilatrias ao exerccio esto alteradas na IC, ocorre aumento da freqncia respiratria, do espao morto fisiolgico e do equivalente ventilatrio de dixido de carbono. Valores de presso arterial de oxignio e de gs carbnico, assim como a saturao de oxignio, permanecem dentro da normalidade durante o exerccio. A presena de hiperventilao pode ser explicada como uma reposta a uma acidose precoce durante o exerccio, causada por anormalidades perifricas8-10.
1

Pacientes com IC apresentam hipotrofia muscular, reduo do fluxo sanguneo perifrico, anormalidades histolgicas e no metabolismo muscular, ainda nos estgios iniciais da doena. O fluxo sanguneo muscular ao repouso pode ser normal ou pouco reduzido, porm o seu aumento durante o exerccio mximo e submximo menor quando comparado com indivduos normais. Estudos histolgicos mostram reduo da porcentagem de fibras tipo I (contrao lenta/ metabolismo oxidativo) e aumento de fibras tipo IIb (contrao rpida/ metabolismo glicoltico), alm de reduo na densidade mitocondrial, estas alteraes contribuem para um metabolismo de predomnio anaerbico durante o exerccio8-11. Nas fases iniciais da IC a ativao do sistema nervoso simptico, e os nveis elevados de renina, noradrenalina, peptdeo natriurtico atrial e arginina vasopressina, contribuem para manuteno do dbito cardaco e presso arterial. Porm, a manuteno destes mecanismos promove remodelamento do sistema vascular perifrico e cmaras cardacas, dessensibilizao e reduo de betareceptores, promovendo uma resposta cronotrpica e inotrpica reduzidas ao exerccio8-12. Alm das alteraes citadas, pacientes com IC em estgios avanados, apresentam inatividade fsica prolongada, que levam a anormalidades tambm encontradas em indivduos saudveis, como o descondicionamento do sistema muscular e cardiovascular, ativao simptica e reduo da variabilidade da freqncia cardaca13. Aproximadamente 10% dos pacientes com IC evoluem para formas mais graves da doena. So pacientes que apesar do tratamento clnico otimizado continuam sintomticos, com evidncias de progresso da doena, qualidade de vida inaceitvel e alta taxa de mortalidade em um ano. com taxas de sobrevida em torno de 70% em cinco anos1,2,7,14. O sucesso obtido com a realizao do transplante cardaco resultou em aumento do nmero de procedimentos e disseminao de sua prtica em todo o mundo. Houve aumento na demanda de novos rgos com limitao dos rgos disponveis, o que resultou em aumento no tempo de espera na fila de transplante. Pacientes com IC grave aguardando transplante cardaco apresentam-se severamente debilitados e possuem grande limitao atividade fsica devido ao aparecimento de sintomas como dispnia e fadiga durante o esforo, atividades de
2

Para estes casos o

transplante uma opo teraputica vivel que tm demonstrado bons resultados,

vida diria e at mesmo ao repouso. Esses pacientes frequentemente sofrem descompensao de seu quadro clnico e necessitam de internaes hospitalares, com risco de morte associada falncia circulatria progressiva e morte sbita (por arritmia) enquanto aguardam o transplante cardaco. Tais fatores tornam este grupo de pacientes uma populao de alto risco para realizao de atividade fsica, de acordo com os critrios de estratificao de risco da American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation1,2, 15,16. No passado era comum a prescrio de repouso e inatividade fsica em pacientes com IC, devido crena que o exerccio fsico poderia prejudicar e agravar a condio cardaca pr-existente. Em 1979, Lee e col17 estudaram pacientes com funo ventricular reduzida submetidos a um programa de exerccios e sugeriram segurana e benefcios do exerccio. Porm, foi em 1990 que Coats e col18 observaram melhora na capacidade aerbica e dos sintomas de IC aps um programa de exerccios de oito semanas que a indicao do repouso na IC foi contestada e diversos estudos foram realizados. Sabemos que o repouso leva a uma srie de conseqncias deletrias, como: o descondicionamento fsico, a diminuio da massa muscular esqueltica, a reduo de enzimas oxidativas da musculatura esqueltica, a ativao simptica e a reduo do tnus parassimptico, ao aumento do peso corporal e diminuio da contratilidade miocrdica, levando a fadiga e astenia9,15,19,20. Estudos realizados nos ltimos 25 anos tm mostrado os benefcios do exerccio fsico em pacientes com IC leve a moderado (tipo funcional II a III da New York Heart Association) e pouco sintomticos ao repouso, so relatados: melhora na qualidade de vida, aumento da tolerncia ao exerccio, aumento do consumo mximo de oxignio (VO2max), melhora na variabilidade da freqncia cardaca, melhora da miopatia esqueltica e respiratria, diminuio dos nveis de catecolaminas e reduo de hospitalizaes. No entanto, em pacientes com IC grave, especialmente aqueles que aguardam transplante cardaco, os benefcios no so muito claros. Durante esta fase o exerccio indicado com o objetivo de melhorar as condies gerais do paciente, tornando mais seguro o ato cirrgico e ps-operatrio. Guias atuais de reabilitao cardiovascular indicam exerccios aerbicos e resistidos para pacientes pr transplante cardaco, porm h uma grande dificuldade em se determinar a intensidade do exerccio, sendo sugerido que

a intensidade do exerccio dever ser graduado de acordo com a sintomatologia apresentada pelo paciente3,15,16,19,21,22,23,24,25,26,27,28. Durante o exerccio fsico, o paciente com IC apresenta uma resposta anormal quando comparado com indivduos normais. A cintica da resposta da freqncia cardaca (FC) ao exerccio normalmente anormal. O volume sistlico ao repouso, normalmente reduzido por aumento do volume diastlico final, e durante o exerccio pode ocorrer uma reduo ou aumentar menos que em indivduos normais10. O exerccio de baixa intensidade aquele cuja intensidade inferior ao limiar anaerbico. O aumento da intensidade do treino pode favorecer ao aparecimento de arritmias graves. Um estudo realizado em 1995 por Bellardinelli e col21, mostrou que o treino de baixa intensidade trouxe ausncia de arritimias ventriculares graves durante o treino e melhorou a capacidade de exerccio, com melhora do limiar anaerbico e VO2mx e da capacidade aerbica por melhora da capacidade oxidativa da musculatura perifrica. Um estudo que avaliou o registro contnuo da eletrocardiografia (ECG) de pacientes com IC, mostrou que 90% dos pacientes apresentaram algum tipo de arritmia. Entre os mecanismos predisponentes citamos a prpria disfuno ventricular esquerda, a isquemia miocrdica, a hiperatividade simptica, os nveis elevados de catecolaminas circulantes, os efeitos arritmognicos dos agentes inotrpicos, distrbios eletrolticos, distenso miocrdica e hipotenso, porm so escassos os estudos avaliando a ocorrncia de arritmias durante o exerccio agudo2. Acreditamos que a investigao das respostas cardiovasculares ao exerccio fsico em paciente com IC grave, possa gerar maior qualidade nas recomendaes para atividade fsica, trazendo maior segurana e boas perspectivas de resultado, estimulando a indicao mais rotineira de exerccio nesta fase. O atual estudo apresenta um protocolo de exerccios de baixa intensidade amplamente utilizado na fase I da Reabilitao Cardiovascular (RC), com intensidades que variam de 2 at 6 equivalentes metablicos (Mets), e temos como objetivo estudar o comportamento cardiovascular e ocorrncia de arritmias durante a realizao deste protocolo em pacientes com IC grave aguardando transplante cardaco e relacionar tal comportamento com variveis de estadiamento e desfecho clnico.

1.1 Objetivos

1)

Avaliar se os exerccios de baixa intensidade com protocolos bem controlados so seguros para pacientes com insuficincia cardaca grave, verificando se pode ocorrer evento adverso ou risco de morte.

2)

Estudar a resposta cardiovascular imediata segundo um protocolo de exerccios de baixa intensidade, em pacientes com insuficincia cardaca grave.

3)

Avaliar se a resposta cardiovascular durante protocolo de exerccio de baixa intensidade tem relao com variveis hemodinmicas e condies cardiopulmonares.

4)

Avaliar se a resposta cardiovascular durante protocolo de exerccio de baixa intensidade tem influncia sobre quantidade de reinternaes e sobrevida.

2. MTODO
2.1 Casustica O estudo foi realizado com 21 pacientes (idade 54,33 9,63), com 17 do sexo masculino do ambulatrio de transplante cardaco do hospital da Universidade Federal de So Paulo. O ndice de massa corporal estava dentro da normalidade (24,82 kg/m2), as presses respiratrias mximas se apresentam reduzidas em relao ao valor predito (Tabela 1 e 2). Trs pacientes no foram capazes de realizar toda a srie de exerccios, dois interromperam aps o exerccio 3, um por dor em membros inferiores (MMII) e um por fibrilao atrial de alta resposta; o terceiro interrompeu aps o exerccio 4 por dor em MMII; estes pacientes participaram das anlises de resposta cardiovascular e arritmias at a fase em que realizaram o exerccio. Durante a realizao do protocolo de exerccios um dos pacientes no realizou a gravao dos registros eletrocardiogrficos por problemas tcnicos no equipamento, o que impediu a emisso do laudo detalhado e posterior anlise dos eventos arrtmicos. O paciente concluiu o protocolo de exerccios e no apresentou critrios para interrupo durante o teste.

Tabela 1: Caractersticas iniciais dos pacientes que realizaram o protocolo de exerccios. (n=21).
Variveis Descritivas Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (Kg/m2) Gnero Masculino Feminino Medicao em uso Inibidor da ECA Digitlico Diurtico Betabloqueador Vasodilatador Antiarritmico Anticoagulante Etiologia Isqumica Idioptica Congnita Tabagismo Sim No Mdia 54,3 67,44 1,64 24,82 N 17 4 15 13 20 14 4 1 3 13 6 2 12 9 Desvio Padro

9,62 13,51 0,09 4,04 (%) (81,0) (19,0) (71,4) (61,9) (95,2) (66,7) (19,0) (4,8) (14,3) (61,9) (28,6) (9,5) (57,1) (42,9)

Abreviaes: IMC, ndice de massa corprea; ECA, Enzima conversora de angiotensina. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio Padro; Dados noparamtricos representados em mediana e percentis; Dados categricos ou contnuos representados em N.

Os participantes do estudo apresentavam diagnstico de insuficincia cardaca grave refratria, com indicao eletiva para transplante cardaco. Treze pacientes (65%) estavam em classe funcional III e IV (NYHA), a etiologia da insuficincia cardaca mais freqente foi a miocardiopatia isqumica (61,9%), doze (57,1%) tinham histria de tabagismo, e dez (47,6%) j haviam sido submetidos a cirurgias prvias (Tabela 2). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da instituio e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Tabela 2: Estadiamento clnico dos pacientes que realizaram o protocolo de exerccios. (n=21).
Estadiamento clnico FEVE (%) Classificao funcional II III IV Co-morbidades HAS DM IR IAM 1 evento 2 eventos 3 eventos Cirurgia cardaca prvia 1 2 Presses respiratrias mximas N 29,56 7 8 5 8 4 2 4 6 4 10 4 Mdia (%)

12,59 (35,0) (40,0) (25,0) (38,1) (19,0) (9,5) (19,0) (28,6) (19,0) (47,6) (19,0) Desvio Padro

Pi-max (cmH2O) Pi-max (%predito) Pe-max (cmH2O) Pe-max (%predito)

-89,5 -76,5 87,3 75,8

36,39 31,54 33,63 24,74

Abreviaes: IMC, ndice de massa corprea; FEVE, Frao de ejeo de ventrculo esquerdo; NYHA, New York Heart Association; HAS, Hipertenso arterial sistmica; DM, Diabettes Melittus; IR, Insuficincia Renal; IAM, Infarto Agudo do Miocrdio; ECA, Enzima conversora de angiotensina. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio Padro; Dados no-paramtricos representados em mediana e percentis; Dados categricos ou contnuos representados em N.

Durante o perodo de acompanhamento mdio de 17 meses, seis pacientes (28,5%) realizaram transplante cardaco, trs (14,2%) evoluram com bito relacionado ao procedimento de transplante, trs (14,2%) evoluram com bito durante o tempo de espera para transplante e doze (57%) necessitaram de uma ou mais internaes hospitalares por descompensao de seu quadro clnico (Tabela 3). Quando realizada anlise das caractersticas individuais dos trs pacientes que no completaram todo protocolo de exerccio, observamos que o paciente que interrompeu por arritmia, realizou o transplante cardaco e sobreviveu durante o perodo de acompanhamento, e os dois que interromperam por dor MMII evoluram
8

bito durante o perodo de espera para o transplante, um deles apresentava classe funcional III, IMC 18, Pimx e Pemx normais; e o outro classe funcional IV, IMC de 31 e Pimx e Pemx muito reduzidas em relao ao predito. Tabela 3: Desfecho clnico dos pacientes que realizaram o protocolo de exerccios. (n=21).
Desfecho clnico Internaes 0 1 2 <3 bito Sim No Transplante cardaco Sim No N 9 5 4 3 6 15 6 15 (%) (42,9) (23,8) (19,0) (14,4) (28,6) (71,4) (28,6) (71,4)

2.2 Desenvolvimento da pesquisa O estudo de coorte prospectivo. Inicialmente foi realizada avaliao clnica (Anexo 1), com informaes sobre o estadiamento clnico e cardiovascular, seguido de protocolo de exerccios de baixa intensidade. Aps esta fase os pacientes foram acompanhados por um perodo de 12 a 30 meses (17,71 6,43 meses), quanto freqncia de internaes hospitalares, realizao de transplante cardaco e mortalidade. 2.2.1 Critrios para incluso no estudo Participaram do estudo todos pacientes inscritos na fila de transplante cardaco do hospital da Universidade Federal de So Paulo no perodo de novembro de 2004 a novembro de 2006, no qual seguiram critrios da Diretriz Brasileira para Transplante Cardaco (Tabela 4 e 5). Dos pacientes inscritos 21 pacientes atenderam os critrios de incluso: apresentar indicao eletiva para transplante cardaco; idade entre 35 a 75 anos;

estar em consentimento para participao da pesquisa, demonstrando entendimento sobre os riscos e benefcios da mesma. Os critrios de excluso foram: apresentar IC descompensada; fazer uso de drogas vasoativas; apresentar angina instvel; ser portador de marcapasso com freqncia fixa ou cardiodesfibrilador implantvel; estenose e/ou insuficincia valvar graves; cirurgia cardaca prvia recente (perodo inferior a 60 dias); obesidade mrbida (IMC > 40 Kg/m2) e apresentar patologias pulmonares, ortopdicas, circulatrias e/ou neurolgicas que impossibilitem a realizao de um protocolo de exerccios. Tabela 4: Indicaes para transplante cardaco. Classe de recomendao

Indicaes IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica;

Classe I

Classe IIa

Classe III

VO2 pico 10 ml/Kg/min; Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao; Arritmia ventricular refratria; Classe funcional III/IV persistente. Teste de caminhada de 6 minutos < 300 metros; Uso de BB com VO pico < 12 ml/kg/min; Sem uso de BB com VO pico <14 ml/kg/min; Teste cardiopulmonar com relao VE/VCO > 35 e VO pico < 14 ml/kg/min. Presena de disfuno sistlica isolada; Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica Fonte: Bacal F (2009)

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Tabela 5: Contra-indicaes absolutas e relativas ao transplante cardaco. Contra-indicaes Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas; Doena cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves; Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave; Incompatibilidade ABO na prova cruzada entre receptor e doador; Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe; Idade maior que 70 anos; Diabettes insulino-dependente com leses graves de rgo alvo; Relativas Comorbidades com baixa expectativa de vida; Obesidade mrbida; Infeco sistmica ativa; lcera pptica em atividade; Embolia pulmonar com menos de trs semanas; Neoplasia com liberao do oncologista; Diabetes de difcil controle; Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73m; Amloidose/sarcoidose/hemocromatose; Hepatite B ou C; Sndrome da imunodeficincia adquirida; Painel linfocitrio > 10%. Fonte: Bacal F (2009)

Absolutas

2.2.2 Avaliao padronizada Atravs de ficha de avaliao padronizada foram coletados dados referentes histria clnica, como presena de co-morbidades, histria de tabagismo, cirurgias cardiovasculares prvias, eventos isqumicos coronrios agudos prvios, medicamentos em uso, etiologia da insuficincia cardaca, tempo de incio de sintomas, tempo de diagnstico, tempo de acompanhamento clnico, classificao funcional segundo a New York Heart Association. Alm de informaes referentes exame fsico, testes de presses respiratrias mximas e exames complementares.

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Foi considerada a frao de ejeo de ventrculo esquerdo (em %) quando a ecocardiografia havia sido realizada em at trs meses antes da avaliao inicial. 2.2.3 Testes de presses respiratrias mximas O teste de presses respiratrias mximas para mensurao da fora muscular ventilatria foi realizado de forma protocolada de acordo com Neder e col.29,30 para obteno dos valores mximos de presso inspiratria (PImax ) e expiratria (Pemax). Para a realizao do teste de PImax foi utilizado um tubo com extremidade distal aberta, onde o indivduo inicialmente respirou normalmente atravs dele; sendo depois solicitado, a realizar uma expirao mxima at alcanar-se o volume residual. A partir deste momento, o terapeuta acionou a vlvula giratria, ocluindo assim o orifcio do manovacumetro (GerarMed, modelo MVD300, Gerar, Brasil), alm de um clip oclusivo nasal. Logo em seguida, o indivduo efetuou um esforo inspiratrio mximo contra a via area que estava ocluda. Durante o teste foram dados os seguintes comandos verbais: Expira, inspira, Solta todo o ar, agora puxa com fora. Para o teste de Pemax foi utilizado o mesmo tubo com extremidade distal aberta, onde o indivduo foi orientado novamente a realizar a respirao normal atravs dele; aps isso, foi solicitado que realizasse uma inspirao mxima at que alcanasse a capacidade pulmonar total. O terapeuta acionou a vlvula giratria, ocluindo o orifcio do manovacumetro alm de um clip oclusivo nasal. Feito isto, o indivduo efetuou um esforo expiratrio mximo contra a via area ocluda, sendo somente utilizado os seguintes comandos verbais: Inspira, expira, enche o peito de ar e agora solta com fora. Os testes foram repetidos por no mximo cinco vezes, sendo considerado o melhor valor dentre trs testes com variao inferior a 10%. Entre um teste e outro, houve um descanso de dois minutos.

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2.2.4 Protocolo de exerccios de baixa intensidade Antes do incio do protocolo de exerccios, os pacientes foram submetidos eletrocardiografia em repouso na posio supino e sentado, para deteco de alteraes eletrocardiogrficas ou arritmias. O protocolo de exerccios de baixa intensidade teve como base o Protocolo de Reabilitao Cardaca Fase I do Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs23, utilizado durante a reabilitao cardiovascular fase I, com intensidades que variam entre 2 at 6 MET. Os exerccios foram divididos em seis estgios de diferentes intensidades: Estgio 1: exerccios de flexo-extenso de ombros (20 repeties); Estgio 2: exerccios de flexo-extenso de joelhos (20 repeties); Estgio 3: caminhada 35 metros, com velocidade aproximada de 3 km/h; Estgio 4: subir e descer lance de escada; Estgio 5: caminhada 200 metros, com velocidade aproximada de 3 km/h; Estgio 6: subir e descer 1 lance de escada. Durante a aplicao do protocolo foi realizada a monitorao da Freqncia cardaca (FC, bpm), freqncia cardaca recuperao (FCrec, bpm) obtida dois minutos aps o trmino de cada etapa de exerccio, presso arterial (PA, mmhg), Escala de Percepo de Esforo de Borg (EP) (anexo 3), alm de Eletrocardiografia contnua por telemetria (QUARK T12, modelo CO9055-32-99, Cosmed, Itlia), o qual ofereceu informaes instantneas do ritmo cardaco. Para avaliao das variveis cardiorespiratrias, foram obtidos em cada etapa de exerccio, a porcentagem da freqncia cardaca mxima (%FCmx), no qual utilizamos a frmula de Tanaka31 220-idade x 0,7; duplo produto (DP), obtido atravs da frmula DP= FC x PAS; presso arterial mdia (PAM), PAM = PAD + [ (PAS PAD) / 3]; delta 1 (FC exerccio FC repouso); delta 2 recuperao). Utilizamos o clculo de correo da %FCmx preconizada por Pssaro e col33, no qual a correo realizada de acordo com a dose de betabloqueador. Aps obter a % FCmx atravs do clculo 208-idade x 0,7 (Tanaka)31 foi aplicada a correo de acordo com a dose utilizada de betabloqueador. Para comparao foi (FC exerccio FC

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utilizado o delta de elevao da FC em cada etapa do exerccio (FC exerccio FC repouso). Foram considerados fatores para suspenso ou interrupo de esforo, conforme caractersticas clnicas de acordo com Consenso Brasileiro de Ergometria da Sociedade Brasileira de Cardiologia32: Caractersticas suspenso do teste na fase pr-esforo: Achados relevantes na avaliao clnica: estenose artica severa e Alteraes eletrocardiogrficas ST/T importantes; Arritmias ventriculares ou supra-ventriculares de alto risco; PAS repouso > 220 mmHg; PAD repouso > 120 mmHg. Caractersticas interrupo do teste durante o esforo: Elevao da PAD > 120 mmHg (normotensos); Elevao da PAD > 140 mmHg (hipertensos); Queda sustentada da PAS; Elevao acentuada da PAS > 260 mmHg; Dor torcica que se exacerba com o aumento da carga ou Ataxia, tontura, palidez, pr-sncope; Dispnia desproporcional intensidade de esforo; Claudicao progressiva de membros inferiores (MMII); Exausto de MMII; Exausto fsica; Sinais e/ou sintomas de intolerncia ao exerccio; Falncia dos sistemas de monitorizao e/ou registro. angina instvel;

associada c/ alteraes ECG de isquemia;

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2.2.5 Interpretao e Classificao das arritmias As arritmias foram interpretadas no repouso, no momento da execuo do protocolo e entre os estgios de exerccio, e serviram tambm como critrio de interrupo deste. A avaliao foi realizada por um cardiologista que no possua conhecimento dos casos clnicos dos pacientes. Foi utilizada anlise descritiva de ocorrncia de arritmias, alm de duas classificaes, uma proposta por Low34 para gravidade das arritmias ventriculares, e a classificao atrio-ventricular (AV) baseada na origem35. (Tabela 6) Em relao a fibrilao atrial foram considerados: fibrilao atrial crnica paroxstica aquela com durao menor de 7 dias e reverso espontnea; fibrilao atrial crnica permanente, que j foi detectada anteriormente e a reverso para o ritmo sinusal, farmacolgico ou eltrica ineficaz; e fibrilao de alta resposta, quando h elevao da FC ventricular (125 at 150 bpm)36. Tabela 6: Classificao de arritmias
Classificao de arritmias ventriculares de Low Grau Extra-sstole 0 Sem extra-sstole 1 < 30 extra-sstoles por hora 2 > 30 extra-sstoles por hora 3 Extra-sstoles polimrficas 4 Extra-sstoles acopladas 4B Taquicardia ventricular 5 Fenmeno R sobre T Classificao de arritmias atrioventriculares 0 Ausncia de risco 1 Arritmia atrial (risco mdio) 2 Arritmia ventricular (alto risco)

2.3 Mtodo estatstico Os dados contnuos paramtricos foram representados em mdia e desvio padro e comparados ao longo da seqncia de exerccios pela ANOVA para medidas repetidas. Os noparamtricos foram representados em de mediana e percentil e comparados ao longo do tempo pelo teste de Friedman. Quando diferenas foram significantes (p-valor < 0,05) ao longo da seqncia de exerccios, o mtodo de Bonferroni foi aplicado para as comparaes mltiplas. Os dados

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categricos foram representados em freqncia absoluta (n) e freqncia relativa (%). Utilizou-se para verificao de associao entre as variveis do teste com o estadiamento clnico e cardiovascular, a anlise de correlao linear de Pearson (paramtricos) e Spearman (no paramtrico), quando a correlao foi estatisticamente significante, se admitiu para valores de concordncia: > 0,75 excelentes, < 0,40 pobre e entre 0,40 e 0,75, moderada. Para descrevermos a intensidade da concordncia em relao a arritmia nos estgios de exerccio, foi realizada anlise de concordncia Kappa, sendo avaliada a ocorrncia de eventos no repouso, pico e recuperao ao longo das sries de exerccio. Foram considerados valores de Kappa <0,19 pobre, 0,20 a 0,40 moderada e 0,60 a 1 alta. Foram usados na elaborao deste relatrio tcnico os softwares: MSOffice Excel verso 2000 para elaborao de tabelas; SPSS for Windows verso 12.0 para a execuo dos clculos estatsticos e MSOffice Word verso 2000.

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3. RESULTADOS

3.1 Comportamento cardiovascular durante protocolo de exerccios A FC (figura 1) no repouso foi 76,24 20,36 bpm, sua maior elevao ocorreu durante o estgio 5 (caminhada de 200m) que apresentou FC de 96,17 bpm, seguido do estgio 4 (caminhada de 35m). O estgio 2 (MMII) foi o exerccio que apresentou menor variao da FC. As diferenas significativas em FC ocorreram entre os estgios 3 e 4 (35 m e 1/2 lance), onde ocorreu reduo da FC, e entre os estgios 4 e 5 (1/2 lance e 200 m) no qual foi observado aumento da FC.

Figura 1: Comportamento da freqncia cardaca no repouso e durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: FC, freqncia cardaca; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Diferena entre as sries 3 e 4 * P=0,04, e entre 4 e 5 **p=0,003. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

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A FC de recuperao (figura 2) retornou prximo aos valores apresentados no repouso, exceto nos exerccios de subida de lance e 1 lance de escadas, que apresentaram reduo com 71,84 e 72,83 respectivamente. Quando realizada comparao ao longo da srie de exerccios, no foram encontradas diferenas significativas. Figura 2: Comportamento da freqncia cardaca na fase de recuperao dois minutos aps cada fase de exerccios.

Abreviaturas: FC, freqncia cardaca; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

Foi observado maior valor de FC 1 (FCpico - FCrepouso), entre os exerccios 4 e 5. As diferenas significativas em FC 1 foram encontradas entre as

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sries 3 e 4 (35m e lance), onde ocorreu aumento e 4 entre 5 ( lance e 200m), onde houve reduo.

Figura 3: Comportamento do FC 1 (freqncia cardaca pico- freqncia cardaca no repouso) durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: FC, freqncia cardaca; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, Friedman para medidas repetidas. Diferena entre as sries 3 e 4 * P=0,04, e entre 4 e 5 **p=0,003. Dados no-paramtricos contnuos representados em Mediana e percentis

O FC 2 (FCpico - FC recuperao) (figura 4) permaneceu estvel entre as fases 1 e 2, com maior reduo na fase 3 e 5. A diferena significativa foi encontrada entre as sries 1 e 3.

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Figura 4: Comportamento do FC 2 (freqncia cardaca pico- freqncia cardaca na recuperao) durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: FC, freqncia cardaca; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, Friedman para medidas repetidas. Diferena entre as sries 1 e 3 * P=0,02. Dados no-paramtricos contnuos representados em Mediana e percentis

A PAS (figura 5) e a PAD (figura 6) apresentaram pouca alterao ao longo da srie de exerccio, a PAS oscilou entre 114,43 mmHg ao repouso em posio sentada at 119,78 mmHg durante o estgio 5 (caminhada de 200m). J a PAD variou de 77,90 mmHg ao repouso sentado at 81 mmHg no estgio 3 (caminhada de 35m).

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Figura 5: Comportamento da Presso arterial sistlica no repouso e durante protocolo de exerccios.

G r f i c o 3 :

Abreviaturas: PAS, presso arterial sistlica; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

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Figura 6: Comportamento da Presso arterial diastlica no repouso e durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: PAD, presso arterial diastlica; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

A PAM mdia partiu de 88,57 mmHg em repouso e apresentou valor mximo durante o estgio 6 (caminhada de 35m), seguida por estgio 2 (MMII), com 93,52 mmHg e 91,38 mmHg respectivamente.

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Figura 7: Comportamento da Presso arterial mdia no repouso e durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: PAM (PAM= PAD + [ (PAS - PAD) / 3 ]), presso arterial mdia; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

O DP mdio de repouso foi 8771,38 mmHgxbpm e apresentou maior elevao durante o estgio 5 (caminhada de 200m) 11384,11 mmHgxbpm, seguida por estgio 3 (caminhada de 35m) com 10570,9 mmHgxbpm. As menores variaes apresentadas foram durante os estgios 4, 6 e 2 (subida de 1/2 lance de escada, 1 lance e exerccio de MMII). As diferenas significativas foram encontradas entre as sries 2 e 5 (MMII e 200 m), 4 e 5 ( lance e 200m) onde ocorre, em mdia, aumento de DP. Entre 3 e 4 (35 m e lance) e entre 5 e 6 (200m e 1 lance) ocorre queda significativa do DP.

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Figura 8: Comportamento do duplo produto no repouso e durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: DP (DP=PASxFC), duplo produto; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, ANOVA para medidas repetidas. Diferena entre as sries 2 e 5, p=0,04, entre 3 e 4, * p=0,04, entre 4 e 5, ** p=0,005, entre 5 e 6, + p= 0,02 Dados paramtricos contnuos representados em Mdia Desvio-Padro

O maior valor na escala de percepo de esforo de Borg foi encontrado no estgio 5. A diferena significativa foi encontrada entre as sries 3 e 5 (35m e 200m) devido a maior valor em 200 m.

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Figura 9: Comportamento da Escala de Percepo de Esforo de Borg durante protocolo de exerccios.

Abreviaturas: EP, escala de percepo de esforo; fase 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. Repouso n=21, exerccio 1 n=21, exerccio 2 n=21, exerccio 3 n=21, exerccio 4 n=19, exerccio 5 n=18, exerccio 6 n=18. Comparao nos diferentes instantes, Friedman para medidas repetidas. Diferena entre as sries 3 e 5, * P=0,007. Dados no-paramtricos contnuos representados em Mediana e percentis

Durante a realizao de cada fase de exerccios observamos que a maioria dos pacientes considerou os exerccio de fcil a ligeiramente cansativo, e apenas 8 pacientes consideraram o exerccio de cansativo a muito cansativo. (tabela 5)

Tabela 5: Escala de percepo de esforo de Borg durante cada fase de exerccio

Escala de Percepo de Esforo 1 (N=21) 0 1 12 0 7 0 1 0 0 2 (N=21) 0 0 16 0 4 1 0 0 0

7 9 11 12 13 14 15 16 19

Fases do exerccio 3 4 5 (N=21) (N=19) (N=18) 0 0 0 2 1 1 15 11 5 0 1 0 3 5 9 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0

6 (N=18) 1 0 11 0 3 0 3 0 0

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3.2 Comparao quanto ao uso de betabloqueador Aps correo dos valores de freqncia cardaca mxima de acordo com a dose de betabloqueador, foi realizada comparao dos valores de %FCmx e do FC (FCexerccio-FCrepouso) em cada etapa de exerccio, entre os pacientes que utilizavam e no utilizavam betabloqueador, e aps comparao observamos diferenas no FC apenas durante os estgios 1. (tabela 6) Tabela 6: Comparao entre a %FCmx e FC dos pacientes que utilizavam e no utilizavam betabloqueador
Estgios %FCmx Com betabl Sem betabl FC Com betabl Sem betabl Mdia DP Mdia DP pvalor Mdia DP Mdia DP pvalor 1 50,7 13,6 45,2 11,8 0,14 1 4,45 5,86 1,95 2,45 0,03* 2 55,2 15,2 47,2 12,8 0,05 2 4,09 4,58 2,27 2,48 0,15 3 57,7 17,5 48,1 12,8 0,08 3 6,95 6,34 2,85 3,26 0,05 4 54,2 10,7 47 10,6 0,36 4 2,63 18,24 1,75 2 0,47 5 64 10 57,7 10,7 0,73 5 12,32 16 9,92 15,63 0,51 6 56,6 9,6 51,02 13,3 0,44 6 5 16,94 3,27 8,46 0,75 %FCmx, porcentagem da freqncia cardaca mxima; FC, FCexerccio - FC repouso; 1, exerccio de membros superiores; fase 2, exerccio de membros inferiores; fase 3, caminhada de 35 metros; fase 4 subida de lance de escadas; fase 5 caminhada de 200 metros; fase 6 subida de 1 lance de escadas. *p<0,05

3.3 Avaliao de Eletrocardiografia Durante o ECG realizado no repouso, observamos que 57% dos pacientes apresentaram alteraes, sendo que 33,3% uma alterao e 23,8% duas alteraes, totalizando dez alteraes de ECG. Durante a realizao dos exerccios e na fase de recuperao, observamos a ocorrncia de 146 eventos e oito tipos diferentes de arritmia. A extra-sstole ventricular unifocal apareceu com maior freqncia seguida pela extra-sstole ventricular multifocal. (tabela 9)

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Tabela 9: Alteraes eletrocardiogrficas e freqncia de arritmias durante protocolo de exerccios. N=20

Alterao ECG em repouso N % Bloqueio divisional esquerdo 2 (11,7) Bloqueio completo de ramo D 2 (11,7) Sobrecarga atrial E 2 (11,7) Sobrecarga ventricular esquerda 3 (17,6) Bloqueio atrioventricular de 1 grau 1 (5,9) Sobrecarga ventricular D 2 (11,7) Bloqueio completo de ramo E 1 (5,9) Bradicardia sinusal 2 (11,7) Sobrecarga de atrio D 1 (5,9) Fibrilao atrial crnica permanente 1 (5,9) Alterao de ECG durante o protocolo de exerccios Extra-sstole ventricular unifocal 72 (50,0) Extra-sstole ventricular multifocal 38 (26,2) Extra-sstole supraventricular 19 (13,1) Pausa sinusal 11 (7,6) Fibrilao atrial crnica paroxstica 2 (1,4) Fibrilao atrial de alta resposta 1 (0,7) Trigeminismo 1 (0,7) Taquicardia ventricular 1 (0,7) Dados categricos representados em N e %

A freqncia e a gravidade das arritmias encontradas durante cada fase de exerccio esto descritas na tabela 10, onde na classificao baseada na origem observamos que a porcentagem de arritmias supraventriculares apresentou aumento com a realizao dos exerccios. A porcentagem de arritmias ventriculares apresentou reduo em relao aos valores encontrados no repouso. Na classificao de gravidade de Low, observamos que o grau 1 e 2 apresentaram valores iguais ou abaixo dos observados em repouso; e grau 4 A e 4 B foram observados apenas no repouso e no voltaram a ocorrer durante o exerccio.

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Tabela 10: Comparao quanto a freqncia, caracterstica e gravidade das arritmias, monitoradas instantaneamente por telemetria, em repouso e durante protocolo de exerccios
Fases do exerccio Tipo de arritmia Extra-sstole ventricular unifocal Extra-sstole ventricular multifocal Extra-sstole supraventricular Pausa sinusal Fibrilao atrial Fibrilao atrial de alta resposta Trigeminismo Taquicardia ventricular Gravidade da arritmia (A-V) Grau 0, ausente Grau 1, supraventricular Grau 2, ventricular Gravidade da arritmia (Low) Grau 0, sem extra-sstole Grau 1, < 30 extra-sstoles/hora Grau 2, > 30 extra-sstoles/hora Grau 3, extra-sstoles polimrficas Grau 4 A, extra-sstole acoplada Grau 4 B, taquicardia ventricular Grau 5, fenmeno R sobre T
Repouso

N=20 N %
8 4 2 0 1 0 0 1 9 1 10 9 6 0 4 1 1 0 (40) (20) (10) 0 (5) 0 0 (5)

1 2 3 4 5 6 Kappa N=20 N=20 N=20 N=18 N=17 N=17 N % N % N % N % N % N % 0,552

6 (30) 2 (10) 1 0 1 0 1 0 (5) 0 (5) 0 (5) 0 8 (40) 2 (10) 1 1 1 0 0 0 (5) (5) (5) 0 0 0 8 (40) 2 (10) 1 1 0 0 0 (5) (5) 0 0 0 6 (33) 2 (11) 1 1 0 1 0 (6) (6) 0 (6) 0 6 4 2 1 1 0 0 0 8 2 7 10 3 0 4 0 0 0 (35) (24) (12) (6) (6) 0 0 0 (47) (12) (41) 6 4 2 1 2 0 0 0 7 4 6 (35) (24) (12) (6) (12) 0 0 0

2 (10)

2 (11)

0,731
(45) 11 (55) 10 (50) 10 (50) 10 (55) (5) (50) 2 (10) 7 (35) 2 (10) 8 (40) 2 (10) 8 (40) 3 (17) 5 (28) (41) (24) (35)

0,761
(45) 13 (65) 12 (60) 12 (60) 13 (72) (30) 0 (20) (5) (5) 0 5 (25) 0 0 5 (25) 0 0 6 (30) 0 0 3 (17) 0 0 (59) 11 (18) 0 (24) 0 0 0 2 0 4 0 0 0 (65) (12) 0 (24) 0 0 0

2 (10) 0 0 0 0 0 0

3 (15) 0 0 0 0 0 0

2 (10) 0 0 0 0 0 0

2 (11) 0 0 0 0 0 0

Durante o perodo de recuperao foram observados 74 eventos e 6 diferentes tipos de arritmia (tabela 11). A mais freqente foi a extra-sstole ventricular unifocal, seguida por extra-sstole ventricular multifocal, extra-sstole supraventricular e fibrilao atrial.

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Tabela 11: Comparao quanto freqncia e gravidade das arritmias na fase de recuperao, aps cada etapa de exerccio
Fases do exerccio N=20 Tipo de arritmia Extra-sstole ventricular unifocal 7 (35) Extra-sstole ventricular multifocal 4 (20) Extra-sstole supraventricular 1 (5) Pausa sinusal 1 (5) Fibrilao atrial 1 (5) Fibrilao atrial de alta resposta 0 0 Trigeminismo 0 0 Taquicardia ventricular 0 0 Gravidade da arritmia (A-V) Grau 0, ausente 10 (50) Grau 1, supraventricular 2 (10) Grau 2, ventricular 8 (40) Gravidade da arritmia (Low) Grau 0, sem extra-sstole 12 (60) Grau 1, < 30 extra-sstoles/hora 4 (20) Grau 2, > 30 extra-sstoles/hora 0 0 Grau 3, extra-sstoles polimrficas 4 (20) Grau 4 A, extra-sstole acoplada 0 0 Grau 4 B, taquicardia ventricular 0 0 Grau 5, fenmeno R sobre T 0 0 1 N=20
7 (35) 4 (20) 1 1 1 0 0 0 (5) (5) (5) 0 0 0

2 N=20

3 N=18
3 3 1 1 1 1 0 0

4 N=17
5 4 3 1 1 0 0 0 9 3 5

5 N=17

6 Kappa 0,552

4 (20) 3 (15) 1 1 1 0 0 0 (5) (5) (5) 0 0 0

(16) (16) (5) (5) (5) (5) 0 0 (67) (11) (22)

(29) (23) (18) (6) (6) 0 0 0 (53) (18) (29) (70) (6) 0 (24) 0 0 0

5 2 3 1 1 0 0 0 9 3 5 12 3 0 2 0 0 0

(29) (12) (18) (6) (6) 0 0 0

0,731
9 (50) 10 (50) 12 2 (10) 9 (40) 2 (10) 8 (40) 2 4 (53) (18) (29)

0,761
11 (60) 12 (60) 14 6 (20) 0 0 0 0 0 0 0 0 3 (20) 6 (30) 0 0 0 0 0 0 0 0 2 (10) 2 0 2 0 0 0 (78) 12 (11) 0 (11) 0 0 0 1 0 4 0 0 0 (70) (18) 0 (12) 0 0 0

Segunda a anlise de concordncia de Kappa para arritmias, realizada entre as sries de exerccio houve concordncia moderada entre as arritmias (kappa 0,552), no havendo alteraes significantes na distribuio de freqncia de arritmias. Em relao classificao de risco A-V(kappa 0,731) e a classificao de Low (kappa 0,761) existe alta concordncia entre as respostas, no havendo alteraes significantes na distribuio de A-V e Low ao longo da srie de exerccio. 3.4 Correlaes No estudo de correlao entre a variveis de comportamento cardiovascular, como FC, FC 1, FC 2, PAS, PAD e EP com variveis de estadiamento clnico. No foram encontradas correlao de FC pico, % FCmx, PAS e PAD com nenhuma variveis estudadas. (Apndice 3 e 4) Na tabela 12 observamos correlao negativa moderada entre FC 1 durante os exerccios 1 (MMSS), 3 (35m) e 4 ( lance) com Pimx, e de FC 1 no exerccio 4 ( lance) com Pemax. A varivel FC 2 apresentou correlao negativa com a
29

varivel Pimx, exceto no FC 2 do exerccio 5 (200 m) e 6 (1 lance), foi encontrada tambm correlao negativa com classificao funcional (NYHA) durante o exerccio 4. Tabela 12: Correlao de FC 1 e FC 2 durante protocolo de exerccios com variveis clnicas

FC 1 MMSS MMII 35m 1/2lance 200m 1 lance FC 2 MMSS MMII 35m 1/2lance 200m 1 lance P R P R P R P R P R P r P R P R P R P R P R P r

Pimx 0,01 -0,559 0,095 -0,383 0,002 -0,653 0,007 -0,615 0,286 -0,266 0,259 -0,29 0,009 -0,571 0,145 -0,338 0,019 -0,52 0,01 -0,59 0,715 -0,096 0,209 -0,321

Pemax 0,281 0,253 0,643 0,111 0,058 0,431 0,139 0,362 0,993 0,002 0,485 0,176 0,141 0,342 0,383 0,206 0,06 0,418 0,146 0,357 0,931 0,023 0,993 0,002

NYHA 0,375 -0,209 0,306 -0,241 0,216 -0,289 0,175 -0,325 0,434 -191 0,693 0,1 0,282 -0,253 0,139 -0,343 0,495 -0,612 0,044 -0,466 0,925 0,024 0,614 -0,128

FEVE 0,171 0,338 0,108 0,392 0,602 0,132 0,998 0,001 0,285 -0,285 0,627 -0,137 0,449 0,19 0,151 0,353 0,598 0,133 0,064 0,823 0,463 -0,205 0,754 0,089

Abreviaes: Pimax, presso inspiratria mxima; Pemx, Presso expiratria mxima; NYHA, classificao funcional New York Heart Association; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo.

A varivel EP apresentou correlao com variveis de fora muscular respiratria durante o exerccio 4 ( lance) (tabela 13).

30

Tabela 13: Correlao de Escala de Percepo de Esforo de Borg durante protocolo de exerccios com variveis clnicas EP MMSS MMII 35m 1/2lance 200m 1 lance P R P R P R P R P R P r Pimx 0,571 -0,135 0,258 0,266 0,863 0,041 0,039 0,249 0,696 -0,102 0,386 0,225 Pemax 0,357 -0,717 0,565 -0,137 0,517 -0,154 0,02 -0,544 0,353 -0,24 0,063 -0,461 NYHA 0,133 1 0,789 0,348 0,505 -0,064 0,393 0,208 0,98 0,402 0,773 0,073 FEVE 0,68 0,104 0,533 0,157 0,064 0,445 0,623 -0,133 0,494 -0,192 0,24 -0,323

Abreviaes: EP, escala de percepo de esforo de borg; Pimax, presso inspiratria mxima; emx, Presso expiratria mxima; NYHA, classificao funcional New York Heart Association; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo.

Foi realizada tambm correlao de EP com variveis de comportamento cardiovascular, e encontramos correlao da PAS e PAM durante o exerccio de 5 (200m) (tabela 14). Tabela 14: Correlao de Escala de Percepo de Esforo de Borg com variveis cardiovasculares obtidas durante o protocolo EP P r MMII P r 35m P r 1/2lance P r 200m P r 1 lance P r MMSS FC 0,877 0,03 0,11 0,35 0,667 0,09 0,53 0,15 0,63 0,123 0,46 0,18 %FCmx PAS 0,89 0,02 0,07 0,4 0,99 -0,0008 0,88 0,03 0,52 0,16 0,63 0,12 0,73 0,07 0,24 0,26 0,14 0,329 0,81 0,05 0,02 0,4 0,67 0,1 PAD 0,53 0,14 0,56 0,13 0,909 -0,02 0,79 -0,06 0,06 0,44 0,65 -0,11 PAM 0,58 0,12 0,32 0,22 0,72 0,25 -0,9 -0,02 0,02 0,53 0,62 0,12 DP 0,67 0,09 0,06 0,4 0,27 0,25 0,54 0,14 0,09 0,4 0,42 0,19

Abreviaes:EP, escala de percepo de esforo de borg; Pimax, presso inspiratria mxima; Pemx, Presso expiratria mxima; NYHA, classificao funcional New York Heart Association; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocrdio

31

3.5 Desfecho clnico A anlise pareada das caractersticas observadas antes e durante o protocolo de exerccios revelou uma diferena significativa entre os indivduos que foram a bito nos 17 meses subseqentes e o grupo sobrevivente, quanto a caractersticas Pimx, PAS e PAD onde foram observados valores mdios menores em pacientes com desfecho bito; e FC pico, onde foi encontrado valor mdio maior no desfecho bito (Tabela 15). Quando realizada a mesma anlise para internao versus no internao as diferenas significativas foram encontradas em PAS e PAD, com valores menores em pacientes internados. Variveis de comportamento cardiovascular realizadas durante o repouso, mostraram valores de FC menores em pacientes sobreviventes e no internados, e valores menores de PAS e PAD em pacientes com desfecho bito e internaes, porm quando realizada anlise pareada no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas.

32

Tabela 15: Comparao das caractersticas bito e sobreviventes, internados e no internados durante perodo de acompanhamento de 17 meses
bito No Mdia DP Mdia Sim DP Pvalor Mdia No DP Mdia Internao Sim DP Pvalor

Variveis estadiamento PiMax (cmH2O) -100,86 32,9 -63,00 31,86 0,03* -100,2 29,8 -80,7 PiMax (%Pred.) 83,57 30,8 59,17 28,46 0,117 87,88 30,3 66,72 PeMax (cmH2O) 94,86 27,9 69,67 41,75 0,128 90,88 32,4 84,36 PeMax (%Pred.) 79 22,1 68,33 30,92 0,39 80,8 23,9 71,6 NYHA 2,71 0,82 3,33 0,51 0,109 2,55 0,72 3,18 FEVE 31,3 13,48 24,8 9,41 0,335 33,22 16,3 25,88 Cirurgia prvia 0,93 0,79 0,66 0,51 0,462 1 0,7 0,75 IAM prvio 1,66 1,11 1 1,26 0,247 1,5 1,16 1,5 FC 72,8 20,8 84,8 19 0,23 74 16,2 77,9 FC repouso MMSS pico 82,8 22,8 90,1 19,8 0,499 85,8 20,8 84,16 MMII pico 83 22,14 90 17 0,457 84,6 20 85,5 35m pico 87,8 24,7 0,665 87,55 19,11 90,5 1/2lance pico 78,1 16,8 86,8 19,38 0,356 81,2 18,21 79,9 200m pico 92,28 14,9 109,7 14,4 0,05* 90,75 12,5 100,5 1 lance pico 98 25,8 81,7 15,42 0,127 84,37 15,29 86,1 PAS 118,7 18 103,7 7,6 0,07 120,8 19 109,7 PAS repouso MMSS pico 121 19,4 102 10,21 0,042* 123 21,3 110,3 MMII pico 122,2 18,2 101 12,31 0,017* 125,3 21,25 109,2 35m pico 123 20,7 106,6 9,33 0,02* 127,7 22,3 111,1 1/2lance pico 121,5 19,2 97,8 10,7 0,018* 128,5 20,2 107 200m pico 123,6 22,6 106,2 13,5 0,168 113,12 25,12 106,2 1 lance pico 117,3 15,7 102,7 9,5 0,1 123,12 16,9 106,9 PAD 81 16 70,1 7,1 0,13 83,9 14 73,4 PAD repouso MMSS pico 80,5 17,9 69 7,95 0,05* 84 17,3 72 MMII pico 82,7 16,7 70 8,8 0,09 84,88 14 74,75 35m pico 82,7 16,7 70 8,8 0,97 84,88 14 74,75 1/2lance pico 79,2 18,5 66,6 9,6 0,168 84,62 17,9 70,33 200m pico 76,7 15 71,7 2,3 0,248 84,25 13,4 68,8 1 lance pico 77,9 16,1 67,7 4,57 0,241 84,87 16,73 68,3 Legenda: Pimx, presso inspiratria mxima, Pemx, presso expiratria mxima, % pred, % do predito, NYHA, association, FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo, IAM, infarto agudo do miocrdio. P 0,05

40,1 30,4 35,8 25,6 0,75 6,39 0,75 1,42

23,9

0,243 0,139 0,678 0,420 0,07 0,227 0,449 0,92

0,67

23,3 6,3 24,8 17,7 18 21,7

15,3

0,863 0,923 0,771 0,886 0,214 0,852

0,15

15,7 14 14 15,4 13,5 10,4

14

0,13 0,05* 0,05* 0,01* 0,01* 0,02*

0,11

14,1 0,102 16,2 0,151 16,2 0,151 15,2 0,07* 8,84 0,01* 8,24 0,01* new york heart

33

4. DISCUSSO
O estudo atual mostrou respostas imediatas ao exerccio de baixa intensidade, em uma populao bastante especfica e considerada grave. O comportamento cardiovascular foi bem tolerado e seguro para maioria dos pacientes avaliados, porm recomendado realizar monitorao durante a realizao do exerccio. Encontramos tambm indcios que dados obtidos na avaliao clnica inicial podem estar associados descompensao e bito, podendo auxiliar na estratificao destes pacientes. O protocolo de exerccios proposto no estudo utilizado durante a fase I de RC, e como vantagens no necessita de equipamentos especficos, de fcil aplicabilidade e no acrescenta custos adicionais. Esse protocolo mimetiza as atividades de vida diria, diferente dos protocolos de exerccios tradicionais onde so utilizados esteiras ou bicicletas ergomtricas. Salles e col37 relatam que a maioria das atividades de vida diria correspondem a exerccios submximos classificados como leve a moderado, que ocorrem em nveis de at 5 Mets, intensidade esta semelhante a utilizada nesse protocolo. A diretriz de IC crnica publicada em 20093, ressalta a importncia de investigar os sintomas durante as atividades do dia-dia, a partir da avaliao subjetiva e objetiva, a partir de testes de performance fsica, da capacidade cardiorrespiratria, com informaes referentes a caminhar no plano, subir escadas, tomar banho, realizar atividades domsticas, alimentar-se, dormir e restrio de decbito. Vrias dessas atividades esto propositadamente includas em nosso protocolo, para assim traduzir atividades dirias comuns. A populao no presente estudo apresentava caractersticas j esperadas em pacientes com IC grave, como presena de algumas co-morbidades, classificao funcional III a IV (NYHA), funo cardaca reduzida (frao de ejeo baixa), histrico de cardiopatias e procedimentos e/ou cirurgias cardacas prvias, havendo prevalncia da etiologia isqumica38. As presses respiratrias estticas mximas encontradas nesse estudo estavam reduzidas em relao ao valor predito, o que tambm foi encontrado em estudos prvios. Pacientes com IC apresentam atrofia generalizada da musculatura esqueltica, incluindo a musculatura respiratria. No se sabe ao certo, a causa, alguns autores acreditam estar essa relacionada com a

34

baixa perfuso muscular causada pela hiperativao simptica39-43.

Nessa

populao de estudo as taxas de mortalidade durante o perodo de espera para o transplante foram menores do que os 20 a 40% encontrados na literatura para essa populao. Talvez o fato possa ser explicado devido ao tempo de acompanhamento, que no foi o mesmo para todos os pacientes, e tambm pelo fato de que nem todos foram acompanhados at a data da realizao do transplante1. Analisando as caractersticas individuais dos trs pacientes que no concluram o protocolo de exerccios, observamos que o paciente que interrompeu o protocolo por arritmia, realizou o transplante e sobreviveu durante o perodo de estudo, enquanto que os dois pacientes interromperam o protocolo por dor em MMII, evoluram com bito durante o perodo de espera para transplante. Pacientes com IC as vezes podem apresentar grande intolerncia aos esforos, e uma de suas principais queixas a fadiga e dispnia, que podem ocorre por alteraes perifricas como hipotrofia muscular, reduo do fluxo sanguneo perifrico e anormalidades histolgicas e do metabolismo muscular, causando metabolismo de predomnio anaerbico1-8. A casustica muito pequena para concluir, porm seria razovel pensar que o sintoma de fadiga aos esforos pode estar associado com a gravidade destes pacientes. Quanto a resposta cardiovascular durante o protocolo de exerccios, observamos que a FC e DP apresentaram maior flutuao dentre as variveis analisadas, seguido pelo EP, especialmente durante o exerccio de maior intensidade e durao (caminhada de 200m). J as outras variveis, como PAS, PAD, PAM apresentaram menor variao, o que foi esperado uma vez que os exerccios realizados foram de baixa intensidade e curta durao. Na fase de recuperao dos exerccios as variveis estudadas retornaram aos valores de repouso aproximadamente dois minutos aps o trmino do exerccio. Observamos tambm que as diferenas encontradas entre as sries tiveram influencia da caminhada de 200m, onde ocorreu maior alterao em relao s respostas cardiovasculares Estudos prvios mostram maior aumento da FC em exerccios de maior intensidade e em exerccios que requerem uma maior massa muscular exercitada22,44. Consideramos que comportamento cardiovascular se apresentou assim como esperado para esta populao e acreditamos que os pacientes apresentaram boa tolerncia aos exerccios propostos.

35

Quanto ao uso de betabloqueador sabemos que so drogas comumente utilizadas no tratamento da IC, trazendo melhora dos sintomas, da funo ventricular esquerda, da frao de ejeo e capacidade funcional. Estas drogas podem interferir em algumas respostas cardiovasculares ao exerccio, reduzindo a contratilidade miocrdica, FC, PA sistmica e DP, e com conseqente reduo do consumo de oxignio do miocrdio. Quando realizado estudo comparativo da %FCmx corrigida de acordo com a dose de betabloqueador dos pacientes com e sem uso da droga, observamos que pacientes em uso de betabloqueador apresentaram valores mais prximos a FCmx prevista, isto , valores maiores de FC durante o exerccio, porm sem diferenas significativas. Talvez, o fato pode mostrar que os pacientes em uso de betabloqueador que participaram do estudo, no apresentavam tolerncia clnica para dose ideal de betabloqueador, isto utilizavam uma dosagem otimizada da droga dentro de sua tolerncia, sem apresentar efeitos indesejveis importantes como bradicardia, hipotenso e broncoespasmo3,32,33,45. Talvez se os pacientes estudados apresentassem melhor tolerncia as dosagens de betabloqueador poderiam apresentar melhor desempenho durante o exerccio. A diferena encontrada quando avaliado valores de %FCmx corrigida foram durante exerccio 1 de baixa intensidade. Estudos prvios mostram que a resposta de indivduos em uso de betabloqueador podem ser alteradas de acordo com a dosagem da droga, modo, intensidade e durao do exerccio46. Quando investigada correlao entre as respostas cardiovasculares durante a caminhada de 200m com a escala de percepo de esforo, encontramos correlao positiva com presso arterial sistlica. Na literatura so encontrados relados de correlao de EP com FC em indivduos saudveis, e esta escala tem a recomendao de ser usada como forma de prescrio de exerccios em vrias populaes. Guias de reabilitao recomendam o uso da EP para determinar a intensidade do exerccio em pacientes com IC, e que o valor de EP referido pelo paciente corresponde a uma porcentagem da FC mxima. Fisiologicamente a PAS e FC sobem durante o exerccio e apesar de no ser encontrada a correlao clssica (FC), o achado demonstra relao da escala com o esforo.46-48. Para anlise de ocorrncia de arritmias foram utilizadas duas classificaes, uma proposta por Lown35 para gravidade das arritmias ventriculares, e a classificao atrio-ventricular (AV) baseada na origem34, alm da avaliao descritiva dos eventos arrtmicos. Observamos alta incidncia de arritmias durante o
36

repouso, porm estas no foram exacerbadas com a realizao do protocolo, como mostrou a anlise de concordncia de kappa. No encontramos estudos mostrando especificamente a incidncia de arritmias durante o exerccio agudo na IC, mas sabe-se que a incidncia de arritmias pode aumentar nos pacientes em geral dependendo do tipo e intensidade do exerccio49. ocorrer alteraes que desencadeiam arritmias, Durante o exerccio podem como reduo do tnus

parassimptico e aumento do simptico, com aumento da freqncia sinusal, alm de isquemia transitria em regies pouco perfundidas do miocrdio em pacientes com histria prvia de doena isqumica. Mesquita e col relata que quando realizada ECG contnua de pacientes com IC 90% dos pacientes apresentam algum tipo de arritmia. Entre os mecanismos predisponentes citamos a prpria disfuno ventricular esquerda, a isquemia miocrdica, a hiperatividade simptica, os nveis elevados de catecolaminas circulantes, os efeitos arritmognicos dos agentes inotrpicos, distrbios eletrolticos, distenso miocrdica e hipotenso2. Em nosso estudo a arritmia mais freqente durante a realizao do protocolo de exerccios foi a extrassstole ventricular unifocal. Esta alterao a forma mais comum de distrbio do ritmo cardaco, podendo ser encontrada em portadores de qualquer cardiopatia, e podem ocorrer por dilatao de cmaras ou cicatrizes miocrdicas, alteraes isqumicas ou de disfuno ventricular, e apresenta importante valor prognstico50,51. Essas observaes relatadas podem mostrar que o protocolo de exerccios seguro, mesmo nessa populao com alta incidncia de arritmias. Encontramos correlao negativa moderada de FC 1 e FC 2 com presso inspiratria esttica mxima (Pimx), principalmente durante os exerccios de intensidade menor, mostrando que quanto menor o valor de Pimx maior o valor do FC, portanto maior a elevao da FC durante o exerccio. Acreditamos que, assim como encontrado em estudos prvios a reduo da fora muscular respiratria causa um aumento no trabalho respiratrio durante o repouso e exerccio com conseqente aumento do trabalho cardiovascular, causando maior elevao da FC52. Quando realizada comparao entre as caractersticas dos pacientes sobreviventes versus bitos, observamos maior valor de FC durante a caminhada de 200m, e menor valor de Pimx em pacientes que apresentaram bito. Estudos prvios mostram que indivduos com IC apresentam uma resposta anormal da FC durante o esforo, ocorrendo elevao mais rpida da FC quando a IC mais grave, ocorre
37

uma inabilidade em aumentar o dbito cardaco em resposta ao exerccio, por incompetncia cronotrpica e reduo do volume sistlico, e a FC a principal responsvel em aumentar o DC durante o exerccio9,10,11,16,22,53. Alguns autores encontraram valor prognstico na avaliao respiratria esttica mxima em pacientes com IC, onde foram achados valores menores de Pimx e no de Pemx em no sobreviventes, e concluram que a Pimx, VO2max e FEVE podem ser utilizados como estratificadores de risco para pacientes com IC54-56. Conforme citamos anteriormente, encontramos valores diferentes de PAS e PAD durante algumas etapas do exerccio, mas no em repouso. Estudos prvios mostram que a PA baixa ao repouso considerado preditor independentes de internao por IC, talvez isso no foi encontrado em nosso estudo devido a maior gravidade dos pacientes estudados, que manifestaram tal diferena apenas quando submetidos a exerccio38. O estudo atual mostrou os efeitos agudos do exerccio de baixa intensidade no paciente com IC grave, seria interessante a realizao deste protocolo durante um perodo de meses ou semanas, para avaliao de seu efeito sobre a capacidade funcional desta populao. Os pacientes com IC refratria e que se enquadram como candidato a transplante cardaco, so rigorosamente selecionados seguindo protocolos rgidos de incluso e excluso. Por esta razo as equipes transplantadoras sempre apresentam um pequeno nmero de pacientes como candidatos a esse procedimento. Alm disso, existe a limitao quanto ao nmero de inscritos, pois ocorrem bitos freqentes durante a espera decorrentes da gravidade da doena ou da condio clnica. Este trabalho nos mostrou a importncia de termos um protocolo seguro, prtico e aplicvel no dia-a-dia, mesmo em centros desprovidos de grandes recursos tcnicos. Seguramente ficou a idia de um novo trabalho, agora multicntrico com uma casustica maior e um tempo maior de acompanhamento.

38

5. CONCLUSES

1. Um protocolo de exerccios de baixa intensidade pode ser bem tolerado e seguro em pacientes com insuficincia cardaca grave. 2. O exerccio de baixa intensidade parece no aumentar o nmero de arritmias e efeitos adversos (descompensao aguda). 3. Dados na avaliao clnica inicial podem estar associadas descompensao e bito mdio prazo, podendo auxiliar na estratificao destes pacientes considerados de alto risco para realizao de exerccio. 4. Devido importncia do tema, o estudo merece avaliao de uma casustica maior para confirmar os resultados e servir de orientao, para que profissionais possam realizar exerccios semelhantes com segurana para esta populao

39

6. ANEXOS
Anexo 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO Ttulo: Exerccio de baixa intensidade na Insuficincia Cardaca Grave: segurana, respostas agudas e seguimento em mdio prazo Caro paciente, Estas informaes esto sendo fornecidas para sua participao voluntria neste estudo, que visa avaliar o comportamento da freqncia cardaca, presso arterial e eletrocardiografia durante a realizao de exerccios de baixa intensidade no perodo pr transplante cardaco. Para isto, sero realizadas avaliaes, alm de diferentes tipos de exerccio como elevao de braos, pernas, caminhada, subida e descida de escadas. Durante a realizao dos exerccios haver monitorao contnua do eletrocardiograma, presso arterial e saturao arterial de oxignio. Durante a realizao dos exerccios pode ocorrer cansao, sendo que este ser interrompido se ocorrer alguma alterao eletrocardiogrfica que lhe coloque em risco. Em qualquer etapa do estudo voc ter acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. O principal investigador a ft Darlene Yoshimori, que pode ser encontrada na (Rua Napoleo de Barros n 715, 3 andar), telefones (0XX11) 3253-2581/9435-4400. Se tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa Rua Botucatu, n 572 1 andar cjto 14, Tel 5571-1062, FAX 55397162 e mail cepeunifesp@epm.br. garantida a liberdade de retirada do consentimento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na instituio. As informaes obtidas sero analisadas em conjunto com outros pacientes no sendo divulgado a identificao de nenhum paciente. O Senhor(a) ter o direito de se manter atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa. No h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, tambm no h compensao financeira relacionada a sua participao. Em caso de dano pessoal diretamente causado pelo procedimento ou

40

tratamento proposto neste estudo, o participante tem direito a tratamento mdico na instituio bem como as indenizaes legalmente estabelecidas. O compromisso do pesquisador de utilizar os dados e material coletado somente para esta pesquisa. Acredito estar suficientemente informado a respeito das informaes que li ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo. _____________________________________________ Assinatura do paciente/representante legal _____________________________________________ Assinatura da testemunha Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o consentimento livre e esclarecido deste paciente ou representante legal para participao neste estudo. _____________________________________________ Assinatura do responsvel pelo estudo Data___/___/___ Data ___/___/___

41

Anexo 2
Avaliao Pr-Transplante Disciplina de Cirurgia Cardiovascular UNIFESP EPM Grupo de Estudos em Fisioterapia Cardiovascular - Programa de Reabilitao Ficha de Avaliao Pr-Transplante Cardaco Data da Avaliao: _____________ Identificao Nome: ________________________________ Idade: _______Data de nascimento___/___/______ Sexo: M F Analf. I Raa: Fund. II Branca Md. III Negra IV Asitica RH______________ Escolaridade: Sup. Ocupao: ________________________________

Classificao NYHA

Diagnstico______________________________________________________________________ HMA_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Procedimento cirrgico prvio________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sinais e Sintomas Falta de ar Edema MMII Fadiga(cimbra, fortes dores nas pernas) Cianose Hemoptise Nusea Dor torcica Tosse Palpitao Tonturas/desmaio

Outros____________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais HAS DM Obesidade Dislipidemia Pneumopatia Gota Outros:___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Hbitos e vcios Tabagismo______________________Parou________________Quanto?______________anos/mao Bebidas alcolicas________________Drogas__________________Dieta______________________

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Aptido fsica Freqncia minutos Diariamente ou 6 vezes por semana 3 a 5 vezes por semana 1 a 2 vezes por semana Poucas vezes por ms 1 a 2 vezes por ms Pesada- Repirao pesada e sustentada por toda atividade com forte transpirao Pesda intermitente- Respirao pesada e intermitente com transpirao mdia Moderadamente pesada- Respirao moderada constante (ciclismo) Leve- Respirao constante um pouco acima da normal (caminhada) Durao Acima de 30 20-30 minutos 10-20 minutos Abaixo de 10

minutos Intensidade aps minutos (tnis)

Uso de antidepressivos ou medicamentos para dormir _____________________________________ Medicao Medicamento Dosagem mg/dia Tempo

Exame Fsico Peso Altura IMC Cintura Quadril IMC

Avaliao de flexibilidade___________________________________________ Avaliao Respiratria FR__________________AP__________________________________Outros___________________ Amplitude Respiratria Eupneico Pimx (CRF) 1 2 3 Exames Complementares Taquipneico Pemx (CPT) Dispneico FC Taquidispneico PA Borg

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ECO______ DDVE_______DSVE_______FEVE________Massa de VE_______ind massa VE____ AE________VE___________AD_________VD___________Mitral___________Tricspede________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Teste Ergomtrico Protocolo_____________Completou Sim No Durao_________ Distncia______PSrep_______PSmax______VO2max_________ FCmx__________METS mx___

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Anexo 3 Escala de Percepo de Esforo Escala de Borg

Escala 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Variao Muito, muito fcil Muito fcil Fcil Ligeiramente cansativo Cansativo Muito cansativo Exaustivo Mximo

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Anexo 4 Aprovao do Comit de tica e Pesquisa

46

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ABSTRACT
Low intensity exercise in severe heart failure: safety, the acute responses amd medium term follow-up. Objectives: To study the cardiovascular behavior and safety during protocol of lowintensity exercise in patients with severe heart failure (HF), awaiting heart transplantation. Methods: We studied 21 patients with severe HF the list for a heart transplant at the University Hospital of UNIFESP. After evaluation, patients underwent exercise protocol with six stages (1. upper limbs, 2. inferiors, 3. walk 35 m, 4. flight of stairs, 5. walk 200 m 6. a flight of stairs) with intensity between 2-6 metabolic equivalents. These patients also were followed for an average period of 17 months as the clinical complications and death. Results: From the patients studied, three were not able to perform the full protocol, the variables body mass index, maximal inspiratory, expiratory pressure measurement (Pimx and Pemx, cmH2O) and number of previous admissions, showed the most divergent behavior of the sample studied. A greater increase in heart rate, double product and scale of perceived exertion during step 5 was observed during the protocol. Blood pressure levels showed little change between stages, and there was no arrhythmias incidence increase (kappa = 0.552) compared to effort. A positive correlation scale was perceived in exertion walking distance of 200m, with systolic blood pressure (r = 0.4, p = 0.02). In general, it was observed lower values of maximal inspiratory pressure and increased blood pressure and elevated heart rate in patients with death outcome. Conclusion: Cardiovascular behavior against exercise protocol was well tolerated and safe, but suggests need for monitoring. Information collected at initial clinical evaluation are associated with decompensation and death, and may help stratify these patients.

55

APNDICE
Apndice 1 Caractersticas iniciais e desfecho clnico dos pacientes que realizaram protocolo de exerccio.

Paciente

Sexo

Idade (anos)

Peso (Kg)

Altura (m)

IMC (Kg/m2)

Etiologia

Classificao funcional

Transplante

bito

ACB JCF OM PRS EMO ALC DSS DSB WP AF RJS WG GAS ECM JNS MTS MCS PC MJS JCV CRC

1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1

47 56 64 47 35 54 61 67 46 64 37 63 52 43 56 60 56 54 51 73 55

83,5 70 67 60 41,5 70,4 80 44 75 73 51 85,8 64,5 77 63,5 74,8 52,5 62,5 80,3 52 88

1,68 1,73 1,47 1,67 1,58 1,62 1,68 1,56 1,88 1,7 1,6 1,72 1,54 1,72 1,56 1,64 1,55 1,66 1,72 1,54 1,72

30 23 31 22 17 27 28 18 21 25 20 29 27 26 26 28 22 23 27 22 30

1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 3 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1

2 4 4 4 3 2 3 3 3 2 3 2 2 3 4 3 2 4 2 3

No No Sim Sim Sim No No Sim No Sim No No No No Sim No No No No No No

No No No Sim Sim Sim No No Sim Sim No No No No No No No No No No Sim

56

Apndice 2 Dosagem de betabloqueador utilizada pelos pacientes que participaram do estudo

Uso de betabloqueador

Paciente

Droga Carvedilol

Dosagem mg/dia 50 0 0 0 0 6,25 6,25 37,5 25 3,125 50 12,5 0 50 0 50 75 31,25 25 0 25

ACB JCF OM PRS EMO ALC DSS DSB WP AF RJS WG GAS ECM JNS MTS MCS PC MJS JCV CRC

Sim No No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim No Sim Sim Sim Sim No Sim

Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Divelol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Divelol Carvedilol Carvedilol

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Apndice 3 Correlao da freqncia cardaca durante protocolo de exerccios com variveis clnicas p r MMII p r 35m p r 1/2lance p r 200m p r 1 lance p r %FCmx MMSS p r MMII p r 35m p r 1/2lance p r 200m p r 1 lance p r FC pico MMSS Pimx 0,244 -0,273 0,395 -0,201 0,163 -0,324 0,517 -0,163 0,712 0,097 0,621 -0,129 0,119 -0,36 0,2 -0,29 0,06 -0,41 0,21 -0,3 0,32 -0,26 0,23 -0,3 Pemax 0,316 0,175 0,323 0,233 0,123 0,357 0,282 0,268 0,745 -0,085 0,610 0,133 0,16 0,32 0,29 0,24 0,1 0,37 0,19 0,31 0,92 -0,02 0,47 0,18 NYHA 0,614 0,120 0,499 0,16 0,523 0,152 0,511 0,161 0,222 0,302 0,344 0,237 0,52 -0,15 0,65 -0,1 0,99 -0,07 0,31 -0,24 0,92 0,002 0,31 -0,24 FEVE 0,085 0,418 0,197 0,319 0,223 0,302 0,627 0,127 0,959 0,15 0,509 0,185 0,14 0,35 0,29 0,25 0,32 0,24 0,18 0,34 0,81 -0,06 0,60 0,114 IAM prvio 0,582 0,128 0,49 0,16 0,36 0,210 0,684 0,1 0,562 0,146 0,885 0,037 0,9 0,02 0,76 0,07 0,58 0,12 0,88 0,03 0,77 0,07 0,89 -0,03 Cirurgia prvia 0,612 -0,118 0,632 -0,11 0,456 -0,172 0,921 0,024 0,967 0,11 0,926 0,023 0,8 -0,05 0,85 -0,04 0,64 -0,1 0,49 0,16 0,49 0,17 0,5 0,16

Abreviaes: FCpico, freqncia cardaca pico; Pimax, presso inspiratria mxima; Pemx, Presso expiratria mxima; NYHA, classificao funcional New York Heart Association; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocrdio; %FCmx: porcentagem da frequencia cardaca mxima

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Apndice 4 Correlao de presso arterial durante protocolo de exerccios com variveis clnicas PAS MMSS p r MMII p r 35m p r 1/2lance p r 200m p r 1 lance p r PAD MMSS p r MMII p r 35m p r 1/2lance p r 200m p r 1 lance p r Pimx 0,685 -0,097 0,598 -0,126 0,774 -0,069 0,320 -0,241 0,848 -0,5 0,954 0,015 0,307 -0,241 0,642 -0,11 0,642 -0,11 0,479 -0,173 0,9 0,33 0,98 -0,007 Pemax 0,410 0,195 0,203 0,297 0,515 0,155 0,116 0,373 0,515 0,170 0,286 0,274 0,276 0,238 0,265 0,262 0,265 0,262 0,207 0,303 0,978 0,007 0,766 0,078 NYHA 0,986 -0,004 0,710 0,089 0,935 -0,019 0,628 -0,119 0,76 -0,077 0,641 -0,118 0,717 -0,086 0,986 -0,004 0,986 -0,004 0,912 -0,027 0,808 -0,62 0,89 0,035 FEVE 0,596 -0,134 0,956 -0,014 0,656 -0,113 0,910 -0,3 0,619 -0,14 0,696 -1,10 0,675 -0,106 0,882 -0,038 0,882 -0,038 0,989 0,004 0,881 -0,042 0,695 -0,111 IAM prvia 0,576 -0,129 0,991 -0,003 0,991 -0,003 0,934 -0,02 0,623 -0,124 0,492 -0,002 0,935 0,019 0,790 0,062 0,931 0,02 0,989 0,003 0,813 -0,06 0,828 0,055 Cirurgia prvia 0,488 0,160 0,740 0,077 0,794 0,061 0,747 0,77 0,365 0,227 0,863 -0,173 0,667 0,1 0,527 -0,146 0,527 -0,146 0,79 0,023 0,371 0,224 0,48 0,178

Abreviaes: Borg, escala de percepo de esforo de borg; Pimax, presso inspiratria mxima; Pemx, Presso expiratria mxima; NYHA, classificao funcional New York Heart Association; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocrdio

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60