Lezione n5 18-5-2010 Limpedenziometria una metodica descrittiva che ci permette di determinare la composizione corporea in termini di massa magra e massa

a grassa ma essenzialmente unidrometria perch misura lacqua corporea e la misura attraverso la misurazione dellimpedenza. Limpedenza la resistenza che lorganismo oppone al passaggio della corrente elettrica; ma non proprio corretta questa definizione perch dal punto di vista fisico limpedenza la risultante di due componenti che sono la resistenza e la reattanza capacitativa. Dal punto di vista fisico limpedenza pu essere rappresentata da un vettore con un angolo (phi) che dipende essenzialmente dalla reattanza capacitativa; la reattanza capacitativa dipende dalle membrane cellulari che si comportano come un condensatore separando cariche. Quindi quando arriva corrente allorganismo, lorganismo nel micro modello(?) della massa magra andr ad incorpare le cellule immerse in un fluido extracellulare con dei fluidi intracellulari. I fluidi extracellulari oppongono una loro resistenza come anche i fluidi intracellulari: quindi attraverso i due flussi la corrente che sta attraversando lorganismo viene condotta incontrando una certa resistenza; quando la corrente arriva alla membrana cellulare la carica ma ci richiede un certo tempo: questo ritardo detto reattanza capacitativa. Il circuito elettrico che pi rappresenta il nostro organismo il circuito di Fick in cui avremo una serie di resistenze sia in serie che in parallelo. Iniettiamo la corrente che attraversa la massa magra, la attraversa facilmente perch la massa magra un buon conduttore essendo formata per il 73% da acqua; mentre la massa grassa un cattivo conduttore e andr ad opporre unelevata resistenza alla corrente. Anche nella massa grassa troviamo una reattanza capacitativa che per trascurabile rispetto alla resistenza che molto elevata per la presenza di trigliceridi nel tessuto adiposo. Quindi la resistenza totale corporea o limpedenza totale corporea sar direttamente proporzionale al tessuto adiposo e inversamente proporzionale alla massa magra; quindi in una persona obesa ci aspettiamo unimpedenza elevata ma anche nei soggetti anoressici avremo unimpedenza elevata. Come viene effettuata limpedenziometria? Vengono inseriti quattro elettrodi: due elettrodi iniettori di corrente che vengono posizionati sul dorso della mano e del piede, e due rilevatori del voltaggio che vengono posizionati sulla caviglia e sul polso. I punti precisi di Retere sono per gli iniettori di corrente tra la 2 e 3 epifisi metacarpale per la mano e sul dorso del piede a livello della 2 epifisi metatarsale; invece i rilevatori del voltaggio si posizionano sul polso a livello dei processi stiloidei dellulna e del radio, mentre sulla caviglia si trovano in posizione intermedia tra i malleoli mediali e laterali. Una volta iniettata la corrente gli elettrodi rilevatori del voltaggio vanno a rilevare il voltaggio. In questo modo attraverso la prima legge di Ohm: ci calcoliamo la R: V rappresenta il voltaggio, I lintensit di corrente ed R limpedenza. N.B. nella legge di Ohm il valore R uguale sia per limpedenza che per la resistenza, ecco perch prima abbiamo definito R come impedenza.

Adesso dalla misura dellimpedenza (o resistenza) riusciamo a determinare lacqua totale corporea; dallacqua totale corporea ricaveremo la massa magra e per differenza ricaviamo la massa grassa. Come facciamo dallimpedenza a calcolarci lacqua totale corporea? Ci viene in aiuto la seconda legge di Ohm che ci dice che in qualche modo il volume del conduttore dipende dalla geometria del conduttore stesso; quando parliamo del volume di acqua totale corporea in realt vogliamo sapere il volume del conduttore perch nel nostro organismo quello che conduce corrente lacqua: il volume che conduce corrente lacqua; quindi se il nostro organismo fosse cilindrico, lacqua totale corporea sarebbe contenuta in un cilindro. La seconda legge di Ohm per un cilindro ci dice che V rappresenta il volume totale del conduttore, L la lunghezza del conduttore ed S la sua sezione. La seconda legge di Ohm ci dice che la resistenza R o limpedenza Z direttamente proporzionale alla lunghezza ed inversamente proporzionale alla sezione del cilindro

Se moltiplichiamo numeratore e denominatore per L (la lunghezza) e quindi avremo al numeratore avremo L2 e al denominatore avremo SxL che non altro che il volume. Lequazione cambia e diventa:

R = L2/V , V= L2/R ,

oppure oppure

Z = L2/V

quindi il volume sar:

V= L2/Z; (rho)

la resistivit specifica e dipende dal materiale del conduttore.

L2/R : indice impedenziometrico

Il valore di non pu essere misurato direttamente perch il corpo umano una serie di conduttori di composizione eterogenea ed altamente strutturata. Anche gli anoressici hanno il valore dellimpedenza elevato poich stiamo considerando la seconda legge di Ohm e quindi teniamo conto della sezione; queste persone hanno una sezione minore e quindi unimpedenza Z pi elevata. Limpedenziometria totale considera lorganismo come un unico cilindro e non tiene conto che la corrente trover resistenza diversa a seconda se sta attraversando il tronco o gli arti superiori o inferiori. Dov che la corrente trova pi resistenza? Quando attraversa gli arti poich hanno una sezione inferiore.
2

Nellimpedenziometria segmentale invece teniamo conto che la corrente trova diverse resistenze a seconda di cosa sta attraversando, e si d in maniera separata la massa magra e grassa per il tronco, per gli arti inferiori e superiori; ovviamente la strumentazione per questo tipo di impedenziometria pi costosa rispetto a quella utilizzata per limpedenziometria totale. Si applicheranno sei elettrodi invece di quattro. Con la seconda legge di Ohm non possiamo calcolarci il volume di acqua totale corporea delluomo poich non conosciamo (rho) e quindi cosa facciamo? Facciamo uno studio di popolazione; ci ricordiamo che limpedenziometria una metodica descrittiva quindi facciamo uno studio di popolazione, mille soggetti e misuriamo su questi soggetti laltezza e limpedenza quindi avremo lindice impedenziometrico; poi facciamo la metodica meccanicistica di riferimento: la diluizione isotopica, questa ci permette di calcolarci lacqua totale corporea. Adesso facciamo unanalisi statistica, quindi prendiamo un sistema di assi cartesiani per mettere in relazione lindice impedenziometrico con lacqua totale corporea misurata con la diluizione isotopica; a questo punto avremo i mille soggetti che avranno una loro distribuzione ed ognuno di loro avr un proprio indice impedenziometrico e un proprio valore di acqua totale corporea, faremo lanalisi statistica di regressione lineare tracciando una retta che meglio passa tra tutti questi punti e avremo lequazione per la retta (calcolata attraverso lanalisi di regressione lineare). A questo punto se viene un altro soggetto al di fuori della nostra popolazione presa in considerazione (individuo milleuno), non misuriamo la diluizione isotopica ma calcoliamo esclusivamente lindice impedenziometrico per calcolarci lacqua totale corporea. Cos la diluizione isotopica e come viene fatta? la metodica meccanicistica di riferimento per limpedenziometria. La diluizione isotopica si basa sul principio di somministrare allindividuo acqua radioattiva (acqua triziata, con il trizio) e si basa sul principio che questacqua triziata si distribuisca nellorganismo allo stesso modo dellacqua. Viene somministrata al soggetto una quantit nota di tracciante (di trizio), si aspetta un certo tempo che lacqua triziata si distribuisca nellorganismo; questo tempo di solito di circa tre ore e in tale frangente lacqua triziata non dovrebbe n essere eliminata n metabolizzata. Dopo tre ore si fa un prelievo o di sangue o di urine e si determina la concentrazione dellacqua triziata in modo da ricavare il volume dellacqua totale corporea. Noi sappiamo la concentrazione del trizio iniziale:

inoltre non essendo stato eliminato il trizio, la sua concentrazione iniziale sar uguale alla concentrazione finale e cio dopo tre ore; dire

Vi=Vf

significa dire che

Ci

Vi = Cf Vf ,

abbiamo semplicemente indicato la quantit visto che questa si pu esprimere come prodotto tra la concentrazione ed il volume;
3

sapremo che:

Vf = Ci

Vi/ Cf . Vf

non rappresenta il volume che andiamo a prelevare ma il volume di distribuzione nellintero organismo. Quindi il Vf corrisponde al volume finale in cui si ridistribuito il tracciante, pu essere calcolato conoscendo la Ci e Vi della soluzione di isotopo somministrata e la Cf del volume del campione di urine o di sangue prelevato; il Vf non corrisponde a quello che abbiamo prelevato ma al volume di tutta la distribuzione. Per se noi possiamo non far andare in bagno il soggetto in modo da non eliminare lacqua triziata non possiamo per tener sotto controllo il metabolismo e quindi circa il 5% del tracciante somministrato viene metabolizzato.

Quindi lacqua totale corporea si otterr moltiplicando il Vf per 0,95. (TBW)

Oltre lacqua totale corporea, attraverso limpedenziometria, riusciamo a determinare lacqua intracellulare e extracellulare: a basse frequenze riusciamo a misurare lacqua extracellulare (a basse frequenze la corrente non riesce ad attraversare la membrana cellulare), invece ad alte frequenze misuriamo lacqua totale e quindi facendo la sottrazione avremo lacqua intracellulare. Sia per lacqua extracellulare che per lacqua totale corporea dobbiamo avere una metodica meccanicistica di riferimento; la metodica con il trizio rappresenta la metodica per misurare lacqua totale corporea e quindi la inseriamo nello studio di popolazione quando vogliamo calcolare lacqua totale corporea e stiamo misurando limpedenza ad alte frequenze. Se vogliamo studiare lacqua extracellulare dobbiamo fare un altro studio di popolazione in cui la Z (limpedenza) la calcoliamo a basse frequenze e lacqua totale corporea la conosciamo attraverso la diluizione isotopica con bromuro (Sali di bromo) poich questo non si diffonde allinterno delle membrane cellulari e cos alla fine avremo notizie sullacqua extracellulare.
Diluizione isotopica con acqua triziata Diluizione isotopica con Sali di bromo (bromuro)

TBW

ECW

Ricapitolando le formule citate sono utilizzate per calcolare i volumi idrici corporei (TBW, ECW, ICW) tenendo presente che limpedenza elettrica dellorganismo varia con la frequenza (diminuisce allaumentare della frequenza).
4

ECW = viene misurata dallimpedenza alle basse frequenze TBW = viene misurata dallimpedenza alle alte frequenze, perch sono necessarie frequenze pi elevate per superare le membrane cellulari e raggiungere anche i fluidi intracellulari. ICW = viene calcolata per differenza. Acqua corporea totale TBW

Basse frequenze: ECW Limpedenziometria:

Alte frequenze: ICW

a livello molecolare ci d la possibilit di misurare lacqua totale e ci permette di distinguere tra ECW e ICW; a livello cellulare ci d informazioni sulla massa cellulare grazie alla reattanza capacitativa che ci d indicazioni sulla membrana cellulare e ricordiamo anche che misura lacqua intracellulare quindi ci d unidea della massa cellulare metabolicamente attiva (certo non del tessuto adiposo poich non c acqua); a livello corporeo abbiamo parlato di impedenziometria segmentale che ci permette di distinguere tra tronco, arti inferiori e arti superiori, quindi in qualche modo ci d una distribuzione dellacqua, della massa magra e grassa a livello corporeo; a livello tissutale non abbiamo informazioni specifiche a livello della massa grassa viscerale, sono ancora in corso esperimenti per verificare ci.

Lunica metodica con la quale possiamo misurare la massa grassa viscerale la TAC (tecniche per immagine); la misurazione che possiamo utilizzare per avere indicazioni sulla massa grassa viscerale la circonferenza vita; con la circonferenza vita misuriamo sia la massa grassa viscerale che quella sottocutanea, per gli studi di popolazione hanno dimostrato che la circonferenza vita correla bene con la massa grassa viscerale misurata con la TAC. Per la circonferenza vita i range di normalit e non, sono: Donna: meno di 80 sta una meraviglia; tra 80 & 88 ha un rischio moderato; al di sopra di 88 il rischio elevato. Uomo: meno di 94 sta una meraviglia; tra 94 & 102 ha un rischio moderato; al di sopra di 102 il rischio elevato. I range per il BMI (peso/altezza2) sono: Donna: al di sotto di 80 sta bene; 80-88 rischio moderato; al di sopra di 88 rischio elevato. Uomo: al di sotto di 94 sta bene; tra 94 e 102 il rischio moderato; al di sopra di 102 il rischio elevato (rischio elevato di sindrome metabolica). Limpedenziometria non pu essere fatta su tutti i pazienti soprattutto quelli portatori di pacemaker, ma a volte vengono esclusi anche i portatori di protesi a seconda della grandezza della protesi stessa (pi grande la protesi maggiore sar lalterazione del risultato). A noi interessa conoscere la percentuale di massa grassa.

Limpedenziometria utile quando stiamo facendo dei trattamenti dietetici, poich con limpedenziometro andiamo a calcolare nel modo pi esatto il peso ideale, ma pi che il peso ideale andiamo a calcolare la percentuale di massa grassa ideale. Prendiamo il caso di una donna, se questa ha una percentuale di massa grassa del 42% o del 45% poco importante se andiamo a dare il valore assoluto corretto (42 o 45%), limportante che nel corso della dieta vada a perdere i punti di percentuale di massa grassa e non di massa magra. Quindi al di l del valore assoluto che pu essere svariato se il paziente non appartiene a quella popolazione, limpedenziometria valida nei trattamenti dietetici dove vogliamo andare a vedere, nel corso del trattamento dietetico, se si sta perdendo massa grassa o massa magra. Perch cosa accade in un trattamento dietetico? Inizialmente quando perdiamo peso, perdiamo acqua extracellulare poi perdiamo lacqua totale quindi parte della massa magra e solo alla fine perdiamo massa grassa. Quindi nelle diete drastiche quelle cio ad esempio di perdere 10Kg in 10gg, perderemo s 10Kg ma avremo perso solo massa magra poich la glicolisi ci mette pi tempo per attivarsi: diete che sono al di sotto del nostro metabolismo basale ci fanno perdere solo massa magra. Quindi quando si va a formulare una dieta importante che questa sia sempre superiore al nostro metabolismo basale. Cos il metabolismo basale? La spesa energetica necessaria per il mantenimento delle funzioni vitali; se lorganismo non riesce a mantenere le funzioni vitali va cercando energia e la prende da ci che subito disponibile senza aspettare la glicolisi, quindi prende energia dal glicogeno e poi dalla massa muscolare. Se facciamo invece una dieta che vicina al nostro metabolismo basale, dopo 30gg perderemo sempre un 20% di massa magra, poi si stabilizza intorno al 14%, lideale in una dieta perdere meno di del peso come massa magra. importantissimo che le diete non siano date al di sotto del metabolismo basale; anche perch quando abbiamo perso molta massa magra dopo una dieta drastica, quando riprendiamo a mangiare normalmente sar diminuita la massa magra e quindi sar diminuito il metabolismo basale, quindi in teoria avremo bisogno di meno energia; cio andando a mangiare come prima andremo a dare al nostro organismo di pi di quanto ne abbia bisogno e lo andremo a depositare non nella massa magra ma nella massa grassa e quindi riprenderemo pi chili di quanti ne avevamo prima. La prima cosa da fare assicurarsi del metabolismo basale del paziente in modo da dare una dieta al di sopra del metabolismo basale e seguire poi il paziente in modo da accertarsi di quanta massa magra e grassa si sta perdendo; se notiamo che dopo 20-30giorni si sta perdendo ancora molta massa magra vuol dire che la dieta da noi data non sta funzionando nella maniera corretta e stiamo andando al di sotto del metabolismo basale; lutilit dellimpedenziometria pi del valore assoluto vedere come nel tempo si perda massa grassa e non massa magra. La dieta deve sempre essere abbinata ad attivit fisica, in modo che si metta su massa magra per compensare quella che si sta perdendo durante il trattamento dietetico; questo vale soprattutto per le persone che non hanno mai praticato attivit in quanto la massa magra non pu aumentare allinfinito per cui le persone che praticano sport gi hanno una massa magra sviluppata. Breve ricapitolazione La sola legge di Ohm non ci permette di calcolare lacqua corporea totale perch solo con essa andiamo a determinare la resistenza. La prima legge di Ohm ci dice che quindi invertiamo la formula, ed indipendentemente dal fatto che abbiamo iniettato corrente ed
6

abbiamo rivelato il voltaggio mediante i quattro elettrodi, alla fine possiamo conoscere la resistenza : . la seconda legge di Ohm che ci aiuta a calcolare il volume di acqua totale corporea: il volume di acqua totale corporea lo calcoliamo grazie alla seconda legge di Ohm e considerando lorganismo umano come un cilindro. Per cui sappiamo che la seconda legge di Ohm per un cilindro ci dice che la resistenza direttamente proporzionale ad una lunghezza del cilindro ed inversamente proporzionale alla sezione. Ma ancora non basta per dire di aver calcolato il volume dellacqua corporea totale, quindi andiamo avanti sapendo che il volume di un cilindro si calcola moltiplicando la lunghezza per la sezione; poi andiamo a moltiplicare sia il numeratore che il denominatore per laltezza, quindi al denominatore avremo altezza x sezione che rappresenta proprio il volume, quindi avremo R = L2/V(volume) ; invertiamo la formula per avere il volume: V= L2/R. Anche qui non ci possiamo fermare perch abbiamo calcolato il volume totale del cilindro e non il volume dellorganismo perch in questultimo non conosciamo . Per conoscere dobbiamo fare uno studio di popolazione; avremo una retta dalla quale ci possiamo calcolare lequazione della retta appunto, questa sar: V= a + b L 2/Z + e, quindi il volume di acqua corporea non si calcola tramite ma tramite delle costanti. N.B. , perch a & b sono delle costanti della retta utilizzate per calcolare il volume di acqua nellorganismo poich impossibile sapere, sempre nellorganismo, il valore di . Indice di Grant: rapporto tra laltezza in cm e la circonferenza del polso in cm. Attenzione al fatto che laltezza va espressa in cm mentre per il BMI espressa in m 2; questindice ci serve per vedere la tipologia morfologica e cio vedere se il soggetto longilineo, brevilineo o normolineo. Altro modo per fare ci attraverso il diametro del gomito e quindi si parler di taglia ossea piccola, media e grande. Se invece parliamo di obesit androide e ginoide quale misurazione abbiamo adottato? Circonferenza vita/circonferenza fianchi oppure circonferenza vita/radice coscia. Quindi la tipologia morfologica diversa dal biotipo costituzionale; il biotipo costituzionale lobesit androide o ginoide mentre la tipologia morfologica brevilineo, longilineo o normolineo e quindi parliamo dellindice di Grant.