MH02 Embriologa y anatoma del sistema cardiovascular. General de las Anemias 25 horas docentes. 20 tericas. 5 prcticas30 horas independientes.Dr.

Manuel Arteaga Martnez Objetivos El alumno ser capaz de explicar la embriologa, anatoma y del sistema cardiovascular humano. El alumno comprender el concepto de anemia y conocer sus manifestaciones clnicas. El alumno aprender la de las anemias.El alumno conocer la morfolgica de las anemias y su abordaje diagnstico por laboratorio Parte terica 1. Anatoma y embriologa del sistema cardiovascularAnatoma normal del corazn humano. Aurculas, ventrculos, sistemas valvulares, grandes vasos. Pericardio, miocardio, endocardio. Principios de anatoma y iologa del sistema de conduccin cardiaco. Desarrollo embriolgico del corazn y su relacin con la aparicin de los sistemas hematopoytico y vascular.2. Valores de la biometra hemtica relevantes para el diagnstico de anemiasRangos normales de acuerdo a sexo y edad de: Hemoglobina, hematocrito, nmero de eritrocitos por mm3,volumen globular medio (VGM), hemoglobina globular media (HGM), concentracin media de hemoglobina glo-bular (CMHG). Obtencin de estos valores en el laboratorio. Unidades en las que se expresan. Utilidad diagns-tica. Contadores automatizados. Interpretacin de los histogramas de volumen y concentracin de hemoglobina. 3. Concepto de anemia, morfolgica y abordaje diagnstico por laboratorio Causas generales de anemia: disminucin del nmero de eritrocitos y disminucin de la cantidad de hemoglobi-na por eritrocito.Manifestaciones clnicas de anemia. Fisiopatologa. Consecuencias de la hipoxia tisular: disminucin del consu-mo de oxgeno, disminucin de la obtencin energtica, aumento del gasto cardiaco.4. Las anemias microcticas hipocrmicas Conceptos generales sobre la sntesis de hemoglobina. Los componentes de la hemoglobina. Hierro, -rina, globinas.Patogenia general en las anemias microcticas hipocrmicas: disminucin de la sntesis de hemoglobina por loseritroblastos. Eritropoyesis microeritroblstica.El concepto de microcitosis. Errores frecuentes en el concepto de microcitosis. Volumen de los eritrocitos vsdimetro. Anlisis tridimensional de los leptocitos y esferocitos. Reconstrucciones tridimensionales por computa-dora y estudios con microscopa electrnica de barrido.El concepto de hipocromia. La relacin volumen / hemoglobina. Errores frecuentes en el concepto de hipocro-mia. Hemoglobina globular vs concentracin de hemoglobina globular.Generalidades sobre anemia sideropnica y anemia de los padecimientos crnicos.Hierro y generalidades sobre los mecanismos de su entrada al eritroblasto. Receptores para transferrina. DMT-1. HFE. Bomba de protones endosmica. Transporte al interior de las mitocondrias.Conceptos generales sobre la anemia sideropnica.

Reservas de hierro en el organismo: macrfagos y hepato-citos. Etiologa. Defectos en la dieta, absorcin y transporte. Prdidas aumentadas. Incremento en las necesida-des.Morfologa en la sangre y la mdula sea.La importancia del hierro en otras protenas: mioglobina, citocromos, aconitasa y ferroquelatasa. Hierro, ribonuclotido reductasa, sntesis de DNA y duplicacin celular. Alteraciones de estas protenas en las de hierro graves.Metabolismo anormal del hierro en las anemias de los padecimientos crnicos. Secuestro de hierro en los ma-crfagos y hepatocitos.Morfologa en la sangre y en la mdula sea.Generalidades sobre anemias sideroblsticas.Los sideroblastos normales. Conceptos generales sobre ferritina citoplsmica. Los siderosomas normales.Estructura y generalidades sobre la funcin de las mitocondrias. Membrana externa, membrana interna, crestasmitocondriales, matriz mitocondrial. Ciclo de Krebs, oxidacin de los cidos grasos, Cadena de transporte elec-trnico y fosforilacin oxidativa. Instituto de Hematopatologa Especialidad en Hematologa Diagnstica por Laboratorio Generalidades sobre la sntesis de HEME. Sintetasa de cido delta amino levulnico y piridoxina. Otras enzimas.Patogenia de la formacin de sideroblastos patolgicos. Acumulacin de hierro intramitocondrial. Ultraestructura de los sideroblastos patolgicos. Eritropoyesis Formacin de cuerpos de Pappenheimer. Morfologa, citoqumica y ultraestructura de los cuerpos de Pappen-heimer.Generalidades sobre talasemias.Generalidades sobre la sntesis de las cadenas globnicas.El cluster de genes de globinas en el cromosoma 16.Los genes de las cadenas a y z.El cluster de genes de globinas en el cromosoma 11.Los genes de las cadenas b, d, gG, gA y e. Patogenia general en las talasemias. sntesis de cadenas globnicas. Acumulacin de cadenas alfa obeta excedentes. Precipitados de cadenas excedentes. Hemlisis y eritropoyesis La ultraestructura de los sinusoides de la mdula sea y el mecanismo de salida a la sangre de eritrocitos normales y con precipitados de cadenas globnicas: eritropoyesis Mecanismo molecular de la formacin de poros en el citoplasma de las clulas endoteliales de los sinusoides medulares. La estructura histolgica del bazo. Los cordones medulares y los sinusoides. Macrfagos, clulas clulas endoteliales sinusoidales y reticulares / membrana basal de los sinusoides. Tcnicas inmunohistoqumicas para reconocer las estructuras anteriores: CD68, bcl2, colgena tipo IV.El mecanismo de paso al interior de los sinusoides de los eritrocitos normales y con precipitados de cadenasglobnicas: hemlisis.Morfologa en la sangre de las formas graves de talasemia: beta talasemia mayor e intermedia.Mecanismos patognicos en las talasemias menores. Disminucin de la sntesis de cadenas globnicas. Cade-nas excedentes de globinas. Volumen globular, hemoglobina globular y concentracin de hemoglobina globularen las talasemias menores.Los problemas y errores frecuentes de diagnstico en las talasemias menores.5.

Las anemias normocticas normocrmicasMecanismos generales de produccin: disminucin en la produccin de eritrocitos y aumento en la destruccin(hemlisis patolgica).Generalidades sobre anemias hemolticas.Conceptos generales sobre anemia hemoltica y hemlisis compensadaAumento de eritropoyesis secundaria a la hemlisis. Reticulocitosis y reticulocitos de stress. Falsa macrocitosis.Algunos ejemplos de anemias hemolticas hereditarias y generalidades sobre sus mecanismos patognicos:Anemia de clulas falciformes. Patologa molecular y polimerizacin de la hemoglobina S. Morfologa y ultraes-tructura de los drepanocitos.Eliptocitosis hereditarias. Defectos de unin en el esqueleto membranoso en las formas heterocigotas y homoci-gotas de la enfermedad. Esferocitosis hereditarias. Patogenia general de las diferentes formas: disminucin de la de mem brana por prdida de vesculas lipdicas. Algunos ejemplos de defectos moleculares: de de protena de la banda 3. Morfologa y ultraestructura de los esferocitos.Estomatocitosis hereditaria. Mecanismo patognico en la de estomatina. Hiperhidratacin de los eritrocitos. Macrocitosis e hipocromia.Eliptocitosis del Sudeste de Asia. Delecin en la protena de la banda 3, defectos del esqueleto membranoso ehiperhidratacin celular. Morfologa y ultraestructura de los eliptocitos estomatocticos. Generalidades sobre anemias por produccin de eritrocitos. La produccin normal de los eritrocitos. Clulas tronco hematopoyticas. Clulas formadoras de colonias eritro-cticas. Eritroblastos. Eritropoyetina. Estroma medular.Ejemplos de defectos en los mecanismos de produccin normal de los eritrocitos:Defectos en la maduracin de las clulas tronco hematopoyticas: Hipoplasia medular. Ejemplo: morfologa dela mdula sea en la aplasia medular adquirida.Defectos en la maduracin de las clulas formadoras de colonias eritrocticas: aplasia pura de serie roja. Ejem-plo: morfologa de la mdula sea en la aplasia pura de serie roja asociada a expansin de linfocitos grandesgranulares T.Defectos en la maduracin de los eritroblastos: Anemias diseritropoyticas congnitas y adquiridas.Ejemplo: morfologa de la mdula sea en la anemia diseritropoytica congnita tipo II y en la mielodisplasiatipo I. Instituto de Hematopatologa Especialidad en Hematologa Diagnstica por Laboratorio Defectos en la produccin de eritropoyetina: renal crnica. Ejemplo: morfologa de los eritrocitos en la sangre; mecanismo de formacin de equinocitos.Defectos en el estroma medular: Mieloptisis.Ejemplo: morfologa de la mdula sea en neoplasias malignas metastsicas y en osteopetrosis congnita.6. Las anemias macrocticasLas anemias falsas macrocticas.Las anemias verdaderas macrocticas. Patogenia. Disminucin en la sntesis de DNA con conservacin de lasntesis proteica.Papel del cido flico y de la vitamina B12 en la sntesis de DNA.Conceptos generales sobre las anemias megaloblsticas. Parte prctica Interpretacin de biometra hemticas e histogramas en diversos tipos morfolgicos de anemia.Trabajo independienteRealizacin de un cuadro sinptico que explique los valores de la biometra, histogramas y morfologa tiles

para la general de las anemias y descripcin de ejemplos de cada uno de los tipos generales. Lecturas de libros de texto y artculos especializados recomendados. Bibliografa Carrillo-Farga J. El Atlas de Hematologa en Video. Cybercell ed., 1997.Harvey RP, Rosenthal N. Heart Development. Academic Press, 1999.Lichtman MA, Spivak JL, Boxer LA, Shattil SJ, Hendersoon ES (eds). Hematology. Landmark Papers of theTwentieth Century. 1st edition. Academic Press, 2000.Little CD, Mironov

Anemia-Talasemia
Domingo, 27 de Abril de 2008 21:22 Especialidades Mdicas - Hematologa

En el ser humano existen dos tipos de hemoglobina normales: La hemoglobina A (A1 y A2) y la Hemoglobina Fetal (F), esta ultima sustituida casi toda despus de los 6 meses de nacido y sustituida por Hemoglobina A1. La proporcin normal en el adulto es de: A1= 96%; A2= 3% y F= 1%. Como resultados de las alteraciones genticas, la Hemoglobina F es sustituida por Hemoglobinas anormales, dando lugar a las distintas Hemoglobinopatas, (el trmino hemoglobinopata designa la existencia de un trastorno de la molcula de hemoglobina; Hb). de las que se han descrito mas de 20: D, E, G, K, J, etc. Tambin se encuentran combinaciones: S-C, Talasemia-S, etc. La Talasemia es una alteracin de la molcula de Hb debida a la falta de sntesis, total o parcial, de las cadenas de globina.(Alfa, Beta, Gamma). Es una enfermedad que se encuentra mas extendida en los pases del mediterrneo, en la poblacin africana, el subcontinente indio y el sudeste asiticos.

Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse total o parcialmente: falta de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas beta o betatalasemia o falta de sntesis de ms de una cadena, como la deltabetatalasemia. Su diagnstico analtico puede ser ya evidente con el examen de un simple hemograma o bien requerir las tcnicas de biologa molecular. Los cuadros clnicos que producen las talasemias pueden oscilar desde la ausencia de signos y sntomas hasta la muerte intrauterina por hidropesa fetal. La Betatalasemia mayor o enfermedad de Cooley. La beta-talasemias mayor homocigtica es probablemente la forma ms grave de anemia hemoltica congnita. Es el resultado de la falta de sntesis de las cadenas beta de globina. Los genes beta se encuentran en el cromosoma 11, junto con los genes delta y gamma (complejo genmico no-alfa). Al contrario de lo que sucede en la alfatalasemia, la mayora de los casos de betatalasemia se deben a mutaciones que afectan al funcionalismo del RNA, formndose molculas de RNA no funcionante, que se procesa de forma anmala o que se transcribe mal, aunque en algunos casos la alteracin es una delecin del gen. Se han descrito unas 100 mutaciones que tienen cierta tendencia al agrupamiento geogrfico. As, en el Mediterrneo la alteracin ms frecuente es la que afecta al codn 39. La gran diversidad gentica de las betatalasemias explica en parte su diversidad clnica y su expresin analtica. Algunas mutaciones tienen como consecuencia la ausencia

total de sntesis de cadenas beta (bo), mientras que otras se traducen por una reduccin de dicha sntesis (b+). La anemia es el resultado final de una eritropoyesis ineficaz y una hipoxia que causan una gran expansin de la mdula sea, que se traduce en un aumento del dploe, que confiere al crneo el aspecto tpico en cepillo, y en la aparicin de focos de eritropoyesis extramedular (hepatosplnica o paravertebral). Esta anemia es de mal pronstico y cursa con anemia progresiva, alteraciones seas generalizadas y esplenohepatomegalia. La herencia es homocigoto dominante de genes paternos. Cuando se trasmite un solo gen porque lo posee uno de los padres (heterocigoto) el resultado ser la forma benigna del adulto, o sea la Betatalasemia menor. Hay un deficit del aprovechamiento del hierro, pues aunque este en lmites normales los hemates son hipocrmicos. La anemia comienza generalmente despus de los 3 meses de nacido el nio y es progresiva y seria. Palidez y esplenomegalia temprana. Puede existir ictero a expensas de la bilirrubina indirecta. Los huesos se ensanchan en la regin de la cara, aumento del dploe y de la esponjosa, que confieren una facies mongoloide, las manos se engruesan y las trabculas seas se disponen como si fueran pelos de punta al Rx., debido a la hiperplasia medular. La piel es bronceada y las mucosas acentuadamente plidas. Al observar los hemates de la sangre, vemos que la hemoglobina tiene una disposicin anormal que se expresa en su forma de diana de tiro. La muerte suele sobrevenir antes de los 30 aos, fundamentalmente por insuficiencia cardaca o arritmias. El tratamiento ser paliativo y sustitutivo fundamentalmente.Hasta que la ingeniera gentica implante genes normales en los precursores eritroblsticos, el nico tratamiento que puede resultar curativo es el trasplante de mdula sea, que tiene una tasa de xitos del 80%. Los pacientes con menos alteraciones debidas a la hemosiderosis son los que mejor toleran el procedimiento. La Betatalasemia menor tambin llamada anemia del adulto del mediterrneo o enfermedad de Rietti-Greppi-Micheli, es la expresin heterocigoto y benigna de las anemias del mediterrneo.

La betatalasemia menor, alteracin muy frecuente en Espaa y en todos los pases ribereos del Mediterrneo, es el resultado del estado heterocigoto para una mutacin del gen beta. El hemograma se caracteriza por una cifra de hemates elevada, microcitosis, una concentracin de Hb normal o algo disminuida, ADE normal o algo elevada, hemoglobina corpuscular media (HCM) baja y aumento de la Hb A2 (normal: igual o superior a 3,5%). La Hb F puede tambin aumentar. Estas alteraciones, junto con la presencia de dianocitos y punteado basfilo en sangre perifrica, deben sugerir el diagnstico. Esta anemia presenta una alteracin de la hemoglobina F, pero siempre inferior al 50%.

La betatalasemia heterocigota es asintomtica. Cuando se presenta algun sntoma este es poco intenso. Puede presentar anemia, no muy intensa, palidez, moderada o sea sntomas no muy especficos e intensos. La bilirrubina indirecto algo elevada. En la infancia, durante el embarazo o en el curso de infecciones o estados inflamatorios, el descenso de la Hb puede ser ms acusado. En nios se han descrito hipofolatemias. Parece evidente que la betatalasemia heterocigota puede proteger de la enfermedad trombtica y la cardiopata isqumica. Dada la prevalencia de la alteracin heterocigota en Espaa, lo ms importante ante un paciente afecto de betatalasemia heterocigota es el estudio familiar y el consejo gentico para evitar la betatalasemia mayor: la probabilidad de engendrar un hijo homocigoto es del 25% si ambos progenitores son heterocigotos. La Betatalasemia intermedia. El trmino betatalasemia intermedia se utiliza para describir un sndrome talasmico de moderada intensidad, que condiciona la aparicin de anemia, con Hb entre los 70 y los 100 g/L, y de alteraciones seas y visceromegalias caractersticas de la talasemia mayor, pero de menor intensidad. La Alfatalasemia. Las alfatalasemias son las alteraciones de la Hb debidas a la falta de sntesis, total o parcial, de cadenas alfa. El fenotipo eritrocitario y la clnica dependern de la gravedad de la alteracin gentica: la deleccin de un solo gen alfa (genotipo a/aa) no se acompaa de alteraciones clnicas, mientras que la deleccin de los cuatro genes alfa (genotipo --/--) provoca la muerte in tero. Si tiene el genotipo a/aa, no tendr manifestacin clnica alguna (1-alfatalasemia). El rasgo talasmico, 2-alfatalasemia, puede tener dos genotipos distintos (cis, o/aa o trans, a/a), Las manifestaciones clnicas son mnimas o nulas y en el hemograma aparece una anemia moderada con microcitosis y poliglobulia. La deleccin de tres genes alfa (3-a-talasemia, genotipo /a) produce la enfermedad por Hb H; Es frecuente en China e Indonesia y se han descrito tambin algunos casos en Italia, Sudamrica y Espaa. Cursan con un cuadro clnico de anemia hemoltica de intensidad moderada exacerbada por infecciones o por la ingesta de algunos medicamentos oxidantes y moderada esplenomegalia. La deleccin de los cuatro genes alfa (4-a-talasemia, hidropesa fetal por alfatalasemia) es incompatible con la vida. La Deltatalasemia. Este tipo de talasemia se caracteriza por un defecto en la sntesis tanto de cadenas beta como delta. Las manifestaciones clnicas del homocigoto suelen ser las de una talasemia intermedia, mientras que el estado heterocigoto no produce ninguna alteracin clnica.

Anemias Introduccin al Estudio

Se considera que un paciente tiene anemia cuando su masa eritrocitaria est tan disminuida que es insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas. No obstante, en la prctica utilizamos los valores de hemoglobina o de hematcrito para definirla. Normalmente se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina es inferior a 13 g/dl en el varn o a 12 g/dl en la mujer. Sin embargo, determinadas situaciones fisiolgicas, como el embarazo, o patolgicas, caso de esplenomegalia, insuficiencia cardaca, etc., pueden producir aumentos del volumen plasmtico y como consecuencia anemia dilucional, de manera que en estas circunstancias los valores considerados normales deben modificarse. La influencia de la tecnologa ha hecho que el clsico flujo que se establece ordenadamente entre presentacin de signos y sntomas, anamnesis, exploraciones, diagnstico y tratamiento se vea alterado en muchas ocasiones en los pacientes con anemia. En la actualidad, la disponibilidad de analizadores automticos de la sangre, incluso por pequeos laboratorios, y la rapidez con que estos analizadores nos ofrecen sus datos, hacen que la mayora de los pacientes que consultan lo hagan con

documentacin de su anemia, es decir acuden a consulta porque les "ha salido algo en los anlisis". Por este motivo el hematlogo o el mdico general encuentra dos tipos de pacientes anmicos (no olvidemos que la mayora de las anemias son diagnosticadas y tratadas por mdicos generales): los pacientes sintomticos, con sndrome anmico, y los pacientes que acuden con un hemograma alterado. En cualquiera de ambos casos, un diagnstico correcto aconseja la realizacin de una buena historia clnica, una correcta exploracin y solicitar las pruebas complementarias de manera adecuada y ordenada. SINDROME ANMICO Los sntomas y signos de los pacientes con anemia estn producidos por la hipoxia producida en los tejidos, por los mecanismos compensadores que el propio organismo pone en marcha y por la enfermedad responsable de la aparicin de la anemia. No siempre los sntomas surgen en igual medida en pacientes con la misma cifra de hemoglobina. La rapidez de instauracin de la anemia, la edad del paciente o el estado previo de salud son algunas circunstancias que modifican claramente la presentacin del sndrome anmico. As, una anemia de instauracin lenta y progresiva puede presentarse con cifras muy bajas de hemoglobina que no se acompaan prcticamente de sntomas. El sntoma ms frecuentemente encontrado en los pacientes anmicos es la astenia, la sensacin de cansancio que progresivamente se hace ms acusada ante esfuerzos menores. Normalmente, esto va acompaado de cambios en el humor, falta de capacidad de trabajo y concentracin, irritabilidad y dificultad para conciliar el sueo, sntomas que se relacionan con la falta de oxigenacin tisular. Entre los sntomas derivados de los esfuerzos compensadores que realiza el organismo, destaca la presencia de palpitaciones, como consecuencia del aumento de la frecuencia cardaca, que en algunos casos puede llegar a comprometer la irrigacin coronaria y provocar crisis de angor, especialmente si la anemia tiene lugar en pacientes con enfermedad coronaria previa. Otros sntomas frecuentes son cefalea, vrtigos, acufenos y calambres en miembros inferiores. En un esfuerzo del organismo para distribuir la sangre a los tejidos ms necesitados de ella, puede producirse una vasoconstriccin cutnea, que explica la sensacin de intolerancia al fro que presentan algunos pacientes. La exploracin de los pacientes con sndrome anmico se inicia por la inspeccin cutnea, en la que llama la atencin la palidez. Palidez que se considera secundaria, tanto a la vasoconstriccin ya comentada como al propio descenso de la concentracin de hemoglobina. Algunos pacientes presentan ictericia, normalmente relacionada con la enfermedad basal (anemia en pacientes con cirrosis heptica) o con las propias caractersticas de la anemia cuando sta es de causa hemoltica. Los mismos datos que encontramos en la piel los podemos confirmar con la inspeccin de mucosas o lecho ungueal. La auscultacin torcica puede revelar soplo sistlico suave, ms audible en el pex, secundario a la mayor velocidad de paso de la sangre por las vlvulas cardacas. En ocasiones, tambin es audible un soplo en los vasos carotdeos del cuello.

Una exploracin general ordenada nos podr poner de manifiesto signos de procesos generales que pueden causar anemia, como en el caso de hepatopatas, endocrinopatas, tumores de origen variado o hemopatas malignas. Clasificacin de las anemias Clasificacin etiopatognica La clasificacin etiopatognica de las anemias las divide en hiperregenerativas (perifricas) e hipo o arregenerativas (centrales). Se entiende por anemia hiperregenerativa la que se da en un paciente cuya mdula sea trata de compensar, mediante un aumento de su actividad, la disminucin eritrocitaria que se produce en la periferia (generalmente por prdidas hemorrgicas o hemlisis). Las anemias arregenerativas o centrales son las que se originan precisamente por fallo en la produccin de los hemates. Aunque desde un punto de vista conceptual esta clasificacin es impecable, algunos cuadros son difciles de encuadrar en uno u otro grupo, ya que comparten caractersticas de ambos. Ejemplos de esta situacin son la hemoglobinuria paroxstica nocturna, las anemias hemolticas autoinmunes secundarias a hemopatas que infiltran mdula sea, las anemias hemolticas microangiopticas en el contexto de tumores extrahematolgicos que infiltran mdula sea, etc.

Probablemente, el recuento de reticulocitos es la prueba de laboratorio ms sencilla y que ofrece mayor cantidad de informacin para poder clasificar las anemias en regenerativas y arregenerativas. Los reticulocitos son hemates recin formados y vertidos de la mdula sea a la sangre (hemates jvenes), con un tamao mayor que los maduros y con una mayor carga de restos de ARN ribosmico en su interior, de manera que pueden ser puestos de manifiesto mediante una tincin supravital (azul de metileno o azul de cresil). En sangre encontramos una cifra estable de reticulocitos, reflejo del equilibrio entre velocidad de produccin y maduracin celular (recambio celular). Un aumento de reticulocitos indica una mdula sea hiperfuncionante e hiperregeneradora. Por el contrario, una disminucin de estas clulas refleja una hipofuncin medular. Para evitar que el nmero menor de hemates circulantes de los pacientes anmicos pueda desvirtuar la

interpretacin del grado de respuesta medular, en lo que concierne a la produccin de reticulocitos cuando sta se expresa porcentualmente, se aconseja que stos deban expresarse en nmeros absolutos (lo ms recomendable) o corregidos mediante la frmula: Rcto. Reticulocitos x Hcto Pcte paciente 0,45 Una vez establecido el diagnstico etiopatognico de la anemia mediante el recuento de reticulocitos, pasaremos a realizar un estudio del origen del problema. En el caso de las anemias hiperregenerativas, suele ser muy importante una cuidada anamnesis, para descartar prdidas hemorrgicas, y un buen estudio de hemlisis y sus causas. Sin embargo, en el caso de anemias arregenerativas el diagnstico va a basarse en el estudio medular mediante aspirado, biopsia o ambos, as como otros estudios complementarios (valores sricos de vitamina B12, cido flico, ferritina, etc.). El esquema diagnstico que se sigue para la aplicacin de esta clasificacin se muestra en la tabla I. Anemias regenerativas o perifricas Hemorragias agudas
Anemias arregenetativas o centrales Insuficiencia Medular cuantitativa Aplasia Medular Insuficiencia Medular cualitativa Sndromes Mielodisplsicos

Anemias hemolticas Corpusculares (dependientes del hemate) Membranopatas Enzimopatas

Infiltracin Medular Por clulas medulares hemopoyticas o extrahemopoyticas Deficiencia o alteraciones de factores hemopoyticos Hierro, Vit B12, cido flico, hormonas tirodeas o eritropoyetina

Hemoglobinopatas Extracorpusculares(factores externos al hemate) Por txicos Infecciones Mecnicas Inmunolgicas

Clasificacin morfolgica Condicionada por los contadores automticos, que nos permiten la obtencin de ndices hematimtricos muy fiables y muy rpidamente, la clasificacin ms utilizada, aunque

sea de un modo intuitivo, es la morfolgica. Se trata de una clasificacin muy prctica, que divide a las anemias segn el valor corpuscular medio (VCM) de los hemates. As se establecen tres grandes grupos: microcticas, normocticas y macrocticas, segn tengan el VCM bajo, normal o alto, respectivamente. Aunque el VCM est sujeto a diferencias mnimas dependientes del laboratorio en el que se mide, suele considerarse bajo si es inferior a 80 fl y alto si es superior a 98 fl. Las anemias microcticas(Fig.2) suelen reflejar una sntesis anmala de la hemoglobina y normalmente suelen estar producidas por defectos en la sntesis de globina (talasemias), defectos en la sntesis del heme (anemias sideroblsticas) o defectos de la incorporacin del hierro a la molcula del heme, como ocurre en las deficiencias de hierro (anemias ferropnicas) o en la dificultad de movilizacin del hierro (anemia de los procesos inflamatorios crnicos). Las anemias macrocticas(Fig. 3), con VCM elevado, se dividen en megaloblsticas, normalmente producidas por deficiencias de cido flico o vitamina B12 (en las que se afectan las 3 lneas hemopoyticas) y no megaloblsticas, en las que el VCM est elevado pero normalmente por causas exclusivamente dependientes de la formacin de los hemates, de sus membranas, como ocurre en procesos generales caso de cirrosis heptica, o hipotiroidismo o, en otros casos, por el aumento de los reticulocitos circulantes tras epidodios de hemlisis o hemorragias agudas. Las anemias normocticas(Fig. 4) son las ms difciles de estudiar, ya que en este grupo podemos encontrar muchas de las que ulteriormente se encuadraran tanto entre las microcticas como entre las macrocticas. No obstante, lo ms habitual es que este tipo de anemias alberguen algn tipo de fallo medular, bien primario, como en el caso de las anemias aplsicas, bien secundario, caso de pacientes con insuficiencia renal crnica. Por otra parte, ocasionalmente, cuadros de deficiencias mixtas (hierro y cido flico o vitamina B12) pueden presentarse como anemias normocticas. Como puede comprobarse, la clasificacin segn el VCM de los hemates permite orientar inicialmente una anemia, de modo que las exploraciones complementarias pueden ser realizadas con orden, solicitando un estudio del hierro o de hemoglobinas anmalas en pacientes con microcitosis o cifras de cido flico, vitamina B12 o de hormonas tiroideas en pacientes con macrocitosis y no todo a todos, lo que acarrea aumento innecesario del gasto y retrasos diagnsticos. En la figura 1 se muestra un sencillo algoritmo para un enfoque prctico del diagnstico de las anemias que ser detallado ms adelante en los prximos temas de esta monografa.

Por ltimo, no debemos olvidar que una anemia es en muchas ocasiones un reflejo patolgico de otras alteraciones ms graves, por lo que no debemos despreciar cualquier dato que pueda ser til para su diagnstico, ya que desde una simple anemia normoctica podemos llegar hasta un hipotiroidismo o desde una ferropenia hasta un cncer de colon. Bibliografa Berliner N, Duffy TP, Abelson HT. Approaches to the adult and child with anemia. En: Hoffman R et al, eds. Hematology. Basic principles and practice. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995; 468-483. Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT. Enfermedades del sistema eritrocitario. Anemia posthemorrgica. Anemias por dficit y/o trastorno metablico del hierro. En: Farreras-Rozman, eds. Medicina interna. Barcelona: Doyma, 1995; 1.617-1.622. Vives-Corrons JL. Introduccin al estudio de la anemia. Mtodos generales de diagnstico y tratamiento. En: Sans Sabrafn J, ed. Hematologa clnica. Barcelona: Doyma, 1988; 164-176.