MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Pneumoconioses

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax: (61) 3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/trabalhador Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Organizao da srie Sade do Trabalhador: Elizabeth Costa Dias Marco Antnio Gomes Prez Maria da Graa Luderitz Hoefel Organizao: Eduardo Algranti Texto: Eduardo Algranti Eduardo Mello de Capitani Hermano Albuquerque de Castro Jefferson Benedito Pires de Freitas Ubiratan de Paula Santos Fluxogramas: Cludio Giuliano da Costa

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pneumoconioses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 76 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 6. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1147-2 1. Pneumoconiose. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WF 300
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0443 Ttulos para indexao: Em ingls: Pneumoconiosis Em espanhol: Neumoconiosis

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona Projeto grco: Fabiano Bastos

SUMRIO

Apresentao 5 1 Introduo, 7 1.1 Relaes entre o protocolo de pneumoconiose e o Sistema nico de Sade, 7 1.2 Definies, 12 1.3 Epidemiologia, 14 1.4 Patogenia e fisiopatologia, 17 2 Escopo, 24 2.1 Doena/condio, 24 2.2 Tipo de protocolo/diretriz, 24 2.3 Especialidade clnica, 24 2.4 Pblico-Alvo, 24 2.5 Objetivos, 24 2.6 Populao-Alvo, 25 3 Metodologia , 26 4 Recomendaes, 28 4. 1 Definies, ocupaes de risco e mtodos diagnsticos, 28 4.1.1 Pneumoconioses no-fibrognicas, 28 4.1.2 Pneumoconioses fibrognicas, 29 4.1.2.1 Silicose , 29 4.1.2.2 Pneumoconiose dos trabalhadores de carvo, 32 4.1.2.3 Pneumoconiose por poeira mista, 33 4.1.2.4 Doenas relacionadas ao asbesto , 34 4.1.2.5 Pneumoconiose por abrasivos, 37 4.1.2.6 Pneumoconiose por metais duros, 37 4.1.2.7 Pneumopatia pelo berlio, 39 4.1.2.8 Pneumonites por hipersensibilidade, 40 4.2 Mtodos de explorao diagnstica das pneumoconioses, 41 4.2.1 Histria ocupacional, 41

4.2.2 Questionrio de sintomas respiratrios, 42 4.2.3 Mtodos de imagem, 42 4.2.4 Bipsia pulmonar, 46 4.2.5 Provas funcionais, 46 4.3 Diagnstico de pneumoconiose, 47 4.4 Tratamento, 49 4.5 Preveno, 50 4.6 Conduta em pacientes com pneumoconioses, 53 4.7 Notificao, 55 Referncias bibliogrficas, 56 Bibliografia recomendada, 59 Anexos, 61 Anexo A Pergunta a ser includa na anamnese de unidades bsicas, 61 Anexo B Sumrio da classificao radiolgica da OIT 2000, 62 Anexo C Folha de leitura radiolgica, 72 Anexo D Tcnica indicada para tomografia de trax computadorizada de alta resoluo em investigao de pneumoconioses, 73 Anexo E Fluxograma, 74

APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.
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Os agravos sade relacionados ao trabalho de noticao compulsria que constam na Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.

Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno. Trata-se, pois, de dotar o prossional do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade. Ministrio da Sade rea Tcnica de Sade do Trabalhador

1 INTRODUO
1.1 Relaes entre o protocolo de pneumoconiose e o Sistema nico de Sade
A Portaria n. 95/2001 (BRASIL, 2001), do Ministrio da Sade, aprovou a Norma Operacional da Assistncia Sade Noas-SUS 01/2001 que ampliou as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica, definiu o processo de regionalizao da assistncia, criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procedeu atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios para os servios de alta e mdia complexidades e as Unidades Bsicas de Sade. Essa portaria deu continuidade ao processo de descentralizao do SUS, definiu a responsabilidade do Ministrio da Sade sobre a poltica de alta complexidade/custo para a definio de normas nacionais, no controle do cadastro nacional de prestadores de servios, na vistoria de servios, quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastramento estabelecidas pelo prprio Ministrio da Sade, na definio de incorporao dos procedimentos a serem ofertados populao pelo SUS, no elenco de procedimentos de alta complexidade, no estabelecimento de estratgias que possibilitem o acesso mais equnime diminuindo as diferenas regionais na alocao dos servios, na definio de mecanismos de garantia de acesso para as referncias interestaduais, na busca de mecanismos voltados melhoria da qualidade dos servios prestados e no financiamento das aes. O acesso aos procedimentos de alta complexidade de responsabilidade solidria entre o Ministrio da Sade e as secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. O gestor estadual responsvel pela gesto da poltica de alta complexidade/custo no mbito do estado, mantendo vinculao com a poltica nacional, sendo consideradas intransferveis as funes de definio de prioridades assistenciais e a progra-

mao da alta complexidade. As aes de alta complexidade definidas neste protocolo devero contar com a participao direta do gestor estadual das referncias em sade do trabalhador, como a definio da alocao de recursos oramentrios nos estados e municpios, por exemplo, para exames histopatolgicos de tecido pulmonar, Tomografia Computadorizada de Alta Resoluo (TCAR), Pet Scan, transplantes e outros. Foi definido tambm a ateno de Mdia Complexidade (MC) como um conjunto de aes e servios ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de sade da populao, cuja prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico, que no justifique a sua oferta em todos os municpios do Pas. As aes assistenciais de mdia complexidade, tanto ambulatoriais como hospitalares, podem ser garantidas no mbito microrregional, regional ou mesmo estadual, de acordo com o tipo de servio, a disponibilidade tecnolgica, as caractersticas do estado e a definio no Plano Diretor de Regionalizao do estado. O gestor estadual deve adotar critrios para a organizao regionalizada das aes de mdia complexidade que considerem: necessidade de qualificao e especializao dos profissionais para o desenvolvimento das aes, correspondncia entre a prtica clnica e capacidade resolutiva diagnstica e teraputica, complexidade e custo dos equipamentos, abrangncia recomendvel para cada tipo de servio, mtodos e tcnicas requeridos para a realizao das aes. Alguns Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, da Renast, podem ser inseridos nessa definio, cabendo ao gestor local, possivelmente no nvel macrorregional a definio dos servios que atendero populao especfica para diagnstico das pneumoconioses. O protocolo de pneumoconiose deve trabalhar com toda a rede do Sistema nico de Sade (SUS), incluindo a rede hospitalar. A rede SUS

deve estar preparada para identificar possveis casos de pneumoconiose, por meio do protocolo nico do sistema de identificao. Alm da rede de atendimento ambulatorial, da rede hospitalar do SUS, no mbito da Ateno Bsica de Sade, o protocolo deve contemplar dois programas implementados pelo Ministrio da Sade (MS): o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Controle da Tuberculose. O PSF tem por objetivo desenvolver aes de promoo, preveno, e recuperao da sade para perto da famlia, utilizando uma equipe formada por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade. Entre as atividades da equipe para a ateno primria encontra-se o pr-natal, planejamento familiar, controle da hipertenso, diabetes, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose, hansenase, etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma integral e contnua. O atendimento pode ser na unidade bsica de sade ou no domiclio. A sade da famlia representa uma concepo de sade centrada na promoo da qualidade de vida. Deve gerar prticas de sade que possibilitem a integrao das aes individuais e coletivas, cujo desenvolvimento exige profissionais com viso sistmica e integral do indivduo, da famlia e da comunidade na qual ela est inserida. Entretanto, necessrio ampliar a viso para as relaes sociais de produo, que envolvem a famlia, incluindo a vocao econmica da regio ou municpio, os processos de trabalho relacionados ao ncleo familiar, ao trabalho formal e informal, identificando os potenciais fatores de riscos existentes. Esse protocolo apresenta um instrumento reduzido para possvel identificao de situaes de riscos para pneumoconioses que deve ser utilizado pelos profissionais da rede SUS e do PSF (Anexo A). As principais atividades de produo que geram exposies a poeiras minerais esto descritas na Seo 4 deste protocolo. Os agentes comunitrios de sade, por meio das visitas domiciliares, fazem o cadastramento das famlias, identificam a situao de sanea-

mento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situao de sade das famlias. So responsveis tambm pela construo de mapas de risco. Esse protocolo refora a construo do mapa e acrescenta a necessidade da identificao geogrfica dos fatores de risco que, alm das escolas, creches, valas abertas, devem ser includas as indstrias ou atividades que contenham poeiras minerais. A partir da construo do mapa, a equipe poder identificar exposies ocupacionais que estejam presentes na comunidade. Outra frente de ao para o controle das pneumoconioses o Programa de Tuberculose. As aes de polticas de sade para o combate tuberculose no Brasil deve agregar uma ao permanente, sustentada e organizada na busca de casos onde possa haver associao entre a tuberculose pulmonar e a pneumoconiose, principalmente a silicose. necessrio o desenvolvimento de um padro de anamnese que inclua a histria de exposio a poeiras minerais. De acordo com o manual de controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2002), a poltica de busca de casos de tuberculose na comunidade deve ser feita em todas as pessoas que apresentem tosse e expectorao por trs semanas ou mais, atravs do exame bacteriolgico [...]. Esta atividade integra o trabalho do agente comunitrio que faz visitas domiciliares sistemticas. No caso de indivduos com histria de exposio s poeiras minerais, o agente deve estar atento para a possibilidade de associao de tuberculose com pneumoconiose, ou mesmo pneumoconiose isolada. Portanto, nesse caso deve encaminhar o paciente para realizao de cultura de escarro e exame radiolgico do trax, com vistas a possvel identificao de pneumoconiose. No mbito do programa da tuberculose, devem ser includas as informaes ocupacionais na ficha de investigao do paciente, uma vez que a exposio slica um fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose. O tratamento da silicotuberculose deve seguir o consenso do tratamento da tuberculose isolada, porm de grande importncia que o paciente seja reconhecido como pneumoconitico, uma vez que isto ir incorrer em cuidados especiais aps a alta-cura.

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Da mesma forma, a quimioprofilaxia da tuberculose, indicada em reatores fortes tuberculina sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como no caso de expostos slica e silicticos, deve ser instituda prontamente. De acordo com a orientao do MS no existe uma indicao formalizada para vacina BCG ou revacinao em expostos s poeiras minerais ou portadores de pneumoconiose. Nesse caso, deve-se seguir a orientao geral do MS para vacinao ou revacinao da vacina BCG, ou seja, avaliar exposio ao bacilo e estado imunolgico do paciente. A formao do profissional de sade que se encontra na rede SUS deve reforar a capacitao na rea de Sade do Trabalhador. Especial ateno deve-se ter nos locais onde alguns processos produtivos so predominantes, como por exemplo regies de minerao, pedreiras, fundies, indstrias automobilsticas e outros. A caracterizao da rea, por meio do mapa de risco j mencionado, pode contribuir para a identificao de situaes de risco. O profissional de sade ao encontrar um trabalhador ou ex-trabalhador de reas onde h risco potencial de doena, deve solicitar as informaes sobre o acompanhamento da sua sade. De acordo com as normas atuais do Ministrio do Trabalho, a NR-7 da Portaria n. 3.214 (BRASIL, 1978), o trabalhador exposto poeira mineral deve ter acompanhamento radiolgico e funcional periodicamente. Portanto, uma forma de acompanhamento pela rede e os programas do SUS a verificao dos laudos funcionais respiratrios e as avaliaes da telerradiografia do trax periodicamente. No caso de trabalhadores informais expostos, estes devero ser encaminhados rede bsica de sade para avaliao da necessidade de investigao clnica. Para algumas exposies especficas, como no caso de trabalhadores expostos ao asbesto, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo um sistema informatizado de vigilncia de populaes expostas, cujo objeti-

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vo implantar um sistema integrado de vigilncia em todo territrio nacional e dar suporte ao SUS para monitoramento dos expostos ao asbesto no Brasil.

1.2 Definies
As pneumopatias relacionadas etiolgicamente inalao de poeiras em ambientes de trabalho so genericamente designadas como pneumoconioses (do grego, conion = poeira). So excludas dessa denominao as alteraes neoplsicas, as reaes de vias areas, como asma e a bronquite, e o enfisema. Apesar de esse conceito englobar a maior parte das alteraes pulmonares envolvendo o parnquima, alguns autores apontam para o fato de que o termo pneumoconiose pode no ser adequado quando aplicado a determinadas pneumopatias mediadas por processos de hipersensibilidade atingindo o parnquima pulmonar, como as alveolites alrgicas por exposio a poeiras orgnicas e outros agentes, a doena pulmonar pelo berlio, ou a pneumopatia pelo cobalto, por exemplo. Essas consideraes tm importncia quando se estudam os processos fisiopatognicos subjacentes a essas doenas. Para fins prticos, no entanto, o termo pneumoconiose ser utilizado neste protocolo para designar genericamente todas as doenas pulmonares parenquimatosas causadas por inalao de poeiras independente do processo fisiopatognico envolvido. As pneumoconioses podem, didaticamente, ser divididas em fibrognicas e no fibrognicas de acordo com o potencial da poeira em produzir fibrose reacional. Apesar de existirem tipos bastante polares de pneumoconioses fibrognicas e no fibrognicas, como a silicose e a asbestose, de um lado, e a baritose, de outro, existe a possibilidade fisiopatognica de poeiras tidas como no fibrognicas produzirem algum grau de fibrose dependendo da dose, das condies de exposio e da origem geolgica do material.

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O Quadro 1, abaixo, apresenta uma lista de pneumoconioses com denominaes mais especficas, seus agentes etiolgicos e sua apresentao anatomopatolgica. Ressalte-se que a lista no exaustiva, no excluindo outras possibilidades etiolgicas mais raras, ou ainda no contempladas pela literatura cientfica. Quadro 1 Pneumoconioses, poeiras causadoras e processos anatomopatolgicos subjacentes
AGENTE(S) ETIOLGICO(S) PROCESSO ANATOMOPATOLGICO

PNEUMOCONIOSE

Silicose Asbestose

Slica livre

Fibrose nodular

Todas as fibras de Fibrose difusa asbesto ou amianto

Deposio macular sem Pneumoconiose do Poeiras contendo carfibrose ou com diferentrabalhador do carvo mineral e vegetal ciados graus de fibrose vo (PTC) Silicatose Talcose Silicatos variados Fibrose difusa ou mista Talco mineral (sili- Fibrose nodular e/ou dicato) fusa

Poeiras variadas conFibrose nodular estrelaPneumo conios e tendo menos que da e/ou fibrose difusa por poeira mista 7,5% de slica livre Deposio macular de xido de ferro associado ou no com fibrose nodular e/ou difusa Deposio macular sem fibrose

Siderose

xidos de ferro

Estanose Baritose

xido de estanho

Sulfato de brio (ba- Deposio macular sem rita) fibrose

continua

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continuao

PNEUMOCONIOSE

AGENTE(S) ETIOLGICO(S)

PROCESSO ANATOMOPATOLGICO

Antimoniose

xidos de antim- Deposio macular sem nio ou Sb metlico fibrose

Pneumo conios e Poeira de rocha fos- Deposio macular sem por rocha fosftica ftica fibrose Carbeto de silcio (SiC) xido de Alumnio (Al2O3) Berlio

Pneumo conios e por abrasivos

Fibrose nodular e/ou difusa

Beriliose

Granulomatose tipo sarcide. Fibrose durante evoluo crnica

Poeiras de metais Pneumonia intersticial Pneumopatia por duros (ligas de W, Ti, de clulas gigantes. Fimetais duros brose durante evoluo Ta contendo Co) Poeiras orgnicas Pneumonites por contendo fungos, hipersensibilidade protenas de penas, (alveolite alrgica pelos e fezes de aniextrnseca) mais Pneumonia intersticial por hipersensibilidade (infiltrao linfocitria, eosinoflica e neutroflica na fase aguda e fibrose difusa na fase crnica)

1.3 Epidemiologia
As ocupaes que expem trabalhadores ao risco de inalao de poeiras causadoras de pneumoconiose esto relacionadas a diversos ramos de atividades, como minerao e transformao de minerais em geral, metalurgia, cermica, vidros, construo civil (fabricao de materiais construtivos e operaes de construo), agricultura e indstria da madeira (poeiras orgnicas), entre outros. Considerando-se estes ramos de atividade, algumas estimativas de n-

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mero de expostos foram feitas baseadas em censos recentes. O ramo de minerao e garimpo expe trabalhadores a poeiras diversas como ferro, bauxita, zinco, mangans, calcrio, rochas potssicas e fosfticas, asbesto, granito, quartzo, quartzito, feldspato, argilas e outros minerais contendo slica livre. Dados de 1991 estimavam em 100 mil o nmero de mineiros ativos registrados e cerca de 400 mil os trabalhadores envolvidos em atividades de garimpo. Na indstria de transformao o IBGE, em 1996, estimava em 8,5 milhes de trabalhadores em atividade, com cerca de 43% deles potencialmente expostos a poeiras. No mesmo ano, a estimativa na construo civil era de 4,5 milhes de trabalhadores. O setor agrcola, por sua vez, contava com 16,7 milhes de trabalhadores expostos a poeiras orgnicas principalmente. Dados recentes de estimativa de expostos slica no Brasil apontam que para o perodo de 1999 a 2000, cerca de 1.815.953 trabalhadores vinculados a empregos formais estavam expostos slica por mais de 30% de sua jornada de trabalho. A exposio ao asbesto envolve cerca de 20 mil trabalhadores empregados na extrao e transformao do mineral (minerao de asbesto, produtos de cimento-amianto, materiais de frico, papis especiais, juntas e gaxetas e produtos txteis). Este nmero caiu nos ltimos quatro anos devido perda de mercado e substituio do asbesto em alguns produtos industrializados. Entretanto, calcula-se que outros 250 mil 300 mil trabalhadores estejam expostos de forma inadvertida nos setores de construo civil e manuteno mecnica. A extrao de carvo mineral emprega atualmente (2004 a 2005) trs mil quatro mil mineiros. uma atividade que apresenta nmeros flutuantes, na dependncia da poltica energtica, demanda e preo do carvo mineral.

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Dados epidemiolgicos provindos de vrios pases mostram que o risco de ocorrncia de pneumoconiose ainda um problema mundial, tanto nos pases desenvolvidos, quanto nos em vias de desenvolvimento, embora nestes ltimos as condies de trabalho e precariedade do controle ambiental e individual da exposio, levem a um risco maior. Na dcada de 90, por exemplo, foram relatadas epidemias (clusters) de silicose em pases como Frana, Itlia, Holanda, EUA, Canad e Finlndia, apesar de a mortalidade por silicose nesses pases ter decrescido dramaticamente nas ltimas dcadas. Em pases como a frica do Sul, na mesma dcada, a estimativa de ocorrncia de silicose entre mineiros era de 20 a 30%. A essa elevada taxa associa-se o elevado risco de tuberculose e as altas prevalncias de infeco pelo HIV. Da mesma forma, pesquisadores em pases como China, ndia e Brasil tm publicado resultados de estudos com alta prevalncia de silicose, demonstrando a existncia do problema e a necessidade de melhoria no diagnstico e no controle de exposio. Os dados epidemiolgicos sobre pneumoconioses no Brasil so escassos e referem-se a alguns desses ramos de atividades em situaes focais. Os dados que se dispe sobre ocorrncia de silicose, por exemplo, do uma idia parcial da situao de risco relacionada a esta pneumoconiose. A maior casustica nacional de silicose provm da minerao de ouro subterrnea de Minas Gerais, na qual j foram registrados cerca de quatro mil casos. Outras casusticas importantes foram investigadas na indstria cermica. Alguns estudos descritivos transversais publicados at o momento do percentuais de ocorrncia de silicose que variam de 3,5% no ramo de pedreiras (explorao de granito e fabricao de pedra britada) a 23,6% no setor de indstria naval (operaes de jateamento com areia). Com relao exposio ao asbesto, ou amianto, os poucos estudos publicados mostram prevalncia de 5,8% de asbestose no setor de fibrocimento (fabricao de telhas e caixas dgua) e ocorrncia de 74 casos de asbestose (8,9%), e de 246 casos de placas pleurais

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(29,7%) em populao selecionada de ex-trabalhadores desse mesmo setor da indstria do amianto. Na minerao de carvo no Brasil, restrita Regio Sul, existem mais de 2.000 casos de PTC diagnosticados. A prevalncia pontual de PTC em mineiros ativos na dcada de 80 era de 5,6% e a probabilidade de ocorrncia foi estimada em 20% aps 15 anos de trabalho subterrneo. Casos clnicos e srie de casos de outras pneumoconioses tm sido descritos ao longo dos anos, alertando para possibilidades de ocorrncia de doenas relacionadas exposio de xido e ferro, rocha fosftica, talco, abrasivos, metais duros, berlio e sericita.

1.4 Patogenia e fisiopatologia

Para que ocorra pneumoconiose necessrio que o material particulado seja inalado e atinja as vias respiratrias inferiores, em quantidade capaz de superar os mecanismos de depurao: o transporte mucociliar, transporte linftico (conhecidos como clearence) e a fagocitose pelos macrfagos alveolares. O transporte mucociliar predominantemente realizado pelo sistema mucociliar ascendente (80%), atravs do sistema ciliar a partir dos bronquolos terminais. Cerca de 20% do transporte pulmonar realizado pelo sistema linftico, que recebe partculas livres ou fagocitadas por macrfagos alveolares. As pneumoconioses so doenas por inalao de poeiras, substncias que o organismo pouco consegue combater com seus mecanismos de defesa imunolgica e/ou leucocitria, diferentemente do que ocorre com microorganismos que podem ser fagocitados, digeridos ou destrudos pela ao de anticorpos e de clulas de defesa por meio das enzimas lisossomais e outros mecanismos. Para ter eficcia em atingir as vias respiratrias inferiores as partculas devem ter a mediana do dimetro aerodinmico inferior a 10m, pois acima deste tamanho so retidas nas vias areas superiores. A frao respirvel (<5m) tem maior chance de se depositar no trato respira-

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trio baixo (bronquolos terminais e respiratrios e os alvolos), e dar incio ao processo inflamatrio que, se perpetuado pela inalao crnica e/ou em quantidade que supera as defesas, pode levar instalao das alteraes pulmonares. Partculas com dimetros de 5 a 10m, embora em menor proporo, tambm tm condio de se depositar nessas regies e produzir doena. As reaes pulmonares deposio de poeiras inorgnicas no pulmo vo depender das caractersticas fsico-qumicas do aerossol (como por exemplo: partculas menores e recm-fraturadas de slica, fibras mais finas e longas, no caso do asbesto, so mais lesivas) da dose (que depende, entre outros, da concentrao no ar inalado, do volume/minuto e do tempo de exposio), presena de outras poeiras, de doenas pulmonares prvias, podendo ser moduladas por fatores imunolgicos individuais e em muitos casos pelo tabagismo. Pneumoconioses no-fibrognicas: caracterizam-se, do ponto de vista histopatolgico, por leso de tipo macular com deposio intersticial peribronquiolar de partculas, fagocitadas ou no, com nenhum ou discreto grau de desarranjo estrutural, alm de leve infiltrado inflamatrio ao redor, com ausncia ou discreta proliferao fibroblstica e de fibrose. Na dependncia do conhecimento do tipo de poeira inalada, a pneumoconiose leva denominao especfica como siderose (Fe), baritose (Ba), estanose (Sn), etc. Tendo em vista o padro histopatolgico de deposio e formao de mculas isoladas, sem produo de fibrose, a disfuno respiratria praticamente ausente e a evoluo clnica considerada benigna quando comparada evoluo possvel das pneumoconioses fibrognicas. Apesar da ausncia de fibrose, o padro de alterao radiolgica bastante semelhante silicose, com opacidades micronodulares ou reticulonodulares difusas. A radiopacidade se deve presena do metal/mineral depositado no interstcio.

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Em certos casos, como na baritose e em alguns raros casos de siderose, existe a possibilidade de regresso do quadro radiolgico a partir da eliminao dos depsitos por meio do clearance macrofgico-linftico. Em outros casos, no entanto, dependendo da dose de inalao, da durao da exposio muito prolongada e das partculas serem muito finas (< 1m) as poeiras depositadas podem provocar uma reao tecidual com produo de diversos graus de fibrose. Pneumoconioses fibrognicas: como o termo diz so as reaes pulmonares inalao de material particulado que leva fibrose intersticial do parnquima pulmonar. A seguir, so comentados sinteticamente os mecanismos implicados no desenvolvimento das principais doenas tratadas neste manual. Silicose e asbestose: os processos de instalao e desenvolvimento da silicose e da asbestose so similares, muito embora a primeira d origem a uma fibrose intersticial focal, que se inicia com a formao de granulomas de deposio concntrica de colgeno, e a segunda com a proliferao de colgeno no interstcio, sem a presena relevante de clulas inflamatrias de defesa, diferena no bem compreendida at o momento. As partculas inaladas (slica ou asbesto) em contato com a gua e no interior dos macrfagos alveolares, aps terem sido fagocitadas, induzem a formao de espcies reativas de oxignio (ERO) e de nitrognio (ERN) que estimulam (por meio da ativao de fatores de transcrio nuclear) a produo de citocinas pelos macrfagos, responsveis por atrair para a regio alveolar clulas inflamatrias (linfcitos, mastcitos, neutrfilos), que por sua vez liberam mais citocinas e ERO e ERN. Este processo acaba por induzir uma alveolite com leso de pneumcitos tipo I, proliferao de pneumcitos tipo II e de fibroblastos, passagem de partculas para o interstcio e estmulo proliferao intersticial de fibroblastos dando incio fibrognese. Se a inalao de

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partculas tiver sido grande, ou se perpetuar no tempo, o processo inflamatrio com dano celular, proliferao, apoptose e fibrogenese, persiste instalando-se a fibrose difusa e progressiva do parnquima pulmonar. Pneumonite por hipersensibilidade: caracterizada por episdios agudos de acmulo de exsudato mononuclear e lquidos nos espaos areos e no interstcio, poucas horas aps o contato com antgeno. Neste processo, desempenham papel importante os macrfagos que, em contato com antgenos inalados, liberam citocinas, que atraem clulas inflamatrias dando incio inflamao, que clinicamente pode se manifestar com febre, tosse, dispnia, cefalia, mialgia, sintomas estes de curta durao (1 a 3 dias) e que resolvem espontneamente. A exposio repetida ao antgeno, levando a quadros recorrentes de pneumonia exsudativa, pode evoluir para a forma crnica da doena com presena de granuloma no necrotizante, bronquiolite obliterante e fibrose intersticial difusa. Pelos mecanismos implicados em sua fase de atividade geralmente responde ao tratamento com corticosterides. Pneumoconiose por metal duro: o mecanismo da doena envolve reao inflamatria desencadeada pela liga metlica, que se manifesta por meio de mecanismos imunolgicos celular e humoral, apresentando quadros subagudos de alveolite ou evoluindo insidiosamente para fibrose intersticial, com presena de clulas gigantes bizarras que ocupam os espaos alveolares e o interstcio, convivendo as fases de pneumonia intersticial descamativa e de fibrose crnica. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvo (PTC): na pneumoconiose dos trabalhadores de carvo a deposio de poeiras desencadeia um processo inflamatrio orquestrado inicialmente pelos macrfagos alveolares, de menor intensidade do que a gerada pelas partculas de slica, mas suficiente para promover leso do epitlio alveo-

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lar. Em decorrncia, ocorre a passagem de partculas para o interstcio e tem incio a formao de acmulos de carvo e de macrfagos com partculas fagocitadas, ao redor dos bronquolos respiratrios, com presena de fibras de reticulina e deposio de pequena quantidade de colgeno. Estas leses, conhecidas como mcula de carvo, medem cerca de 1 a 6mm. So intralobulares, pouco ou no visveis radiografia e geralmente acompanhadas de enfisema focal adjacente s reas das mculas . Com a progresso da doena, decorrente da continuada inalao ou mesmo aps o afastamento da exposio, pode ocorrer a formao de ndulos maiores, de cerca de 7 a 20mm, com presena de macrfagos com pigmento no seu interior, presena de reticulina e aumento da quantidade de colgeno. Com a exposio crnica, os ndulos podem coalescer dando origem forma de fibrose macia progressiva (FMP). A FMP costuma ser bilateral, predomina nos lobos superiores, lobo mdio e segmentos superiores dos lobos inferiores. Geralmente so assimtricas, apresentando s vezes caractersticas de leso maligna, podendo cavitar, com o paciente expectorando material enegrecido, conhecido como melanoptise. As leses distinguem-se da FMP pela slica por apresentar, na anlise histopatolgica, maior relao reticulina/colgeno, grande quantidade de poeira de carvo, feixes densos de reticulina e colgeno e ausncia de ndulos silicticos. A FMP cursa mais freqentemente com dispnia, distrbio ventilatrio misto, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Beriliose ou doena crnica por berlio: uma doena granulomatosa pulmonar, cuja evoluo pode levar fibrose intersticial crnica do parnquima pulmonar, resultante de reao imunolgica ao berlio inalado. Apresenta trs caractersticas importantes: 1) pode ser desencadeada por baixas doses ou curta exposio (< 1 ano); 2)

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manifesta-se aps longo perodo de latncia (geralmente > 10 anos aps incio da exposio) mesmo estando o indivduo afastado da exposio h vrios anos; 3) menos de 5% dos indivduos expostos desenvolvem a doena, provavelmente por maior suscetibilidade gentica. indistinguvel da sarcoidose e, diferentemente das demais pneumoconioses, pode ser tratada com uso de corticosteride. Poeira mista: poeiras mistas so aerossis minerais com baixo contedo de slica, como por exemplo a mica, sericita, caulim e outros. Podem produzir quadros de fibrose nodular, diferentes da silicose clssica. Em alguns estudos recentes, esses ndulos mostraram-se estrelados ao exame histopatolgico (conhecido como leso em cabea de medusa), com progresso para fibrose difusa a partir dos mesmos, dando um aspecto radiolgico reticulo-nodular. Ocasionalmente, estas pneumoconioses cursam com FMP. importante ressaltar que o tipo de alterao parenquimatosa pode no ser homogneo em toda extenso do pulmo. No incomum o predomnio de ndulos pneumoconiticos (por exemplo, ndulos silicticos ou ndulos por poeira mista) em lobos superiores e o predomnio de fibrose intersticial nas bases de um mesmo pulmo, em casos de exposio a poeiras com contedo restrito de slica. O diagnstico histolgico ir depender das alteraes predominantes encontradas, que, em resumo, ser um reflexo da rea de pulmo amostrada. Em mineiros de carvo tambm pode ocorrer a pneumoconiose reumatide ou sndrome de Caplan. Os pacientes acometidos apresentam presena de fator reumatide circulante e ndulos pulmonares com zona central eosinoflica, granular e necrtica, com fragmentos de colgeno, elastina, calcificao e por vezes cavitao. A exposio slica associa-se tambm a um aumento na incidncia de outras doenas auto-imunes, como a esclerodermia e a doena glomerular renal.

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As pneumoconioses so estudadas dentro do captulo das doenas intersticiais pulmonares. A caracterstica comum deste grupo de doenas a restrio funcional, por fibrose intersticial e conseqente diminuio da expansibilidade do parnquima, associada a barreiras s trocas gasosas. De maneira geral, observa-se restrio funcional apenas nos casos avanados de pneumoconiose. A diminuio nas trocas gasosas ocorre mais precocemente nas pneumoconioses que causam fibrose difusa, uma vez que a fibrose nodular (Ex., silicose) preserva reas de parnquima normal entre os ndulos, suficiente para a manuteno de uma funo normal de trocas gasosas, at as fases mais avanadas da doena, quando boa parte do parnquima substituda por reas fibrticas. A deposio de poeiras minerais em vias areas grandes e pequenas, pode gerar quadros de bronquite crnica, por agresso direta ao epitlio brnquico, limitao ao fluxo areo e/ou enfisema, por desbalano nas relaes protease/antiprotease. Estes efeitos so independentes da presena de pneumoconiose e funcionalmente semelhantes doena obstrutiva causada pelo tabaco e pela poluio do ar. A inflamao persistente ao redor das vias areas pode levar formao de reas localizadas de enfisema centrilobular por excesso de liberao de enzimas proteolticas, justificando as alteraes obstrutivas e o desenvolvimento de quadros de Limitao Crnica ao Fluxo Areo (LCFA), em expostos suscetveis. No se pode, no entanto, descartar possvel efeito sinrgico do tabagismo e inalao de poeiras inorgnicas, no desencadeamento de processos teciduais mais agressivos. Na prtica, o defeito funcional mais observado em trabalhadores expostos a poeiras minerais a obstruo de vias areas.

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2 ESCOPO
2.1 Doena/condio
a) Pneumoconioses no fibrognicas b) Pneumoconioses fibrognicas silicose pneumoconiose por poeira mista doenas relacionadas ao asbesto (exceto cncer) pneumoconiose por abrasivos pneumopatia por metais duros pneumopatia pelo berlio pneumonites por hipersensibilidade Pneumoconiose do Trabalhador do Carvo (PTC)

2.2 Tipo de protocolo/diretriz

Definies, mtodos diagnsticos, diagnstico diferencial, diagnstico, tratamento, preveno e conduta das pneumoconioses.

2.3 Especialidade clnica

Medicina do Trabalho, Pneumologia, Mdico de Famlia, Clnica Mdica.

2.4 Pblico-Alvo
Mdicos do trabalho, pneumologistas, mdicos de famlia, clnicos gerais.

2.5 Objetivos
a) Definir critrios diagnsticos para pneumoconioses fibrognicas e no fibrognicas. b) Definir procedimentos mnimos de histria ocupacional, exames radiolgicos e de funo pulmonar visando ao diagnstico, monitoramento de expostos, e seguimento de doentes. c) Definir critrios de tratamento.

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2.6 Populao-Alvo
Trabalhadores expostos a poeiras contendo metais na forma elementar ou na forma de xidos ou outros sais, ou minerais compostos, com teores de slica livre variveis e poeiras orgnicas com potencial de desenvolver reaes fibrognicas. Inclui soldadores em geral, mineradores de minerais e metais, trabalhadores na indstria de transformao e consumo de produtos minerais e metlicos, assim como trabalhadores em agricultura.

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3 METODOLOGIA
Este protocolo foi redigido a partir de um modelo sugerido pela rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade. O mtodo utilizado para sua elaborao teve como marco referencial a experincia dos mdicos convidados a participar, por meio de discusso da forma e contedo do documento e apresentao de textos. Estes profissionais tm longa experincia na ateno clnica de trabalhadores com suspeita, ou portadores de pneumoconioses, em diferentes nveis de resoluo e, tambm, experincia acadmica, por intermdio de publicaes cientficas, teses, textos e participaes pblicas, sendo nacionalmente reconhecidos pelos seus pares. Durante o trabalho foram utilizadas as seguintes fontes: Textos publicados pelos autores do protocolo. Textos atuais de outros autores publicados em livros, manuais e/ou em artigos cientficos. Manuais e publicaes de organizaes internacionais como a OIT e OMS. Legislao brasileira vigente. Para a formulao das recomendaes levaram-se em considerao as recentes evidncias referentes ao conhecimento das diferentes pneumoconioses e mtodos de investigao aplicveis. Entretanto, cabe ressaltar, estas recomendaes so sujeitas a mudanas em funo da evoluo do conhecimento das prprias doenas e de mtodos de investigao. O fluxo da elaborao do protocolo est esquematizado a seguir:

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Elaborao do Protocolo de Pneumoconioses

Redao do protocolo por especialistas

Consulta a sociedades de especialidades

Consulta pblica

Reviso do protocolo

Piloto de aplicao

Adaptaes finais

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4 RECOMENDAES
Nesta seo, descrevem-se definies das principais pneumoconioses. No uma lista exaustiva, porm refere-se a doenas descritas na literatura de maneira habitual.

4. 1 Definies, ocupaes de risco e mtodos diagnsticos

4.1.1 Pneumoconioses no-fibrognicas
Definio: doena pulmonar causada pela exposio a poeiras com baixo potencial fibrognico, tambm conhecida como pneumoconiose por poeira inerte. Exemplos: siderose, baritose, estanose, pneumoconiose por carvo vegetal, rocha fosftica. Ocupaes de risco: soldadores de arco eltrico, trabalhadores expostos a carvo vegetal (produo, armazenamento e uso industrial), trabalhadores de rocha fosftica, minerao e ensacamento de brio e estanho. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras no fibrognicas. Histria clnica com sintomas ausentes ou com presena de sintomas que, em geral, so precedidos pelas alteraes radiolgicas. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000.

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Principais caractersticas: caracteriza-se pelo acmulo de macrfagos alveolares carregados de particulados, organizados em mculas, associadas a fibras de reticulina e poucas fibras colgenas e expressa por pequenas opacidades nodulares, associadas ou no a reticulares, difusas e bilaterais. Normalmente, ocorrem aps exposies ocupacionais de longa durao. Os sintomas respiratrios costumam ser escassos, sendo que a dispnia aos esforos o principal deles. Geralmente, o diagnstico incidental ou por um achado de exame peridico. Diagnstico Diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.

4.1.2 Pneumoconioses fibrognicas 4.1.2.1 Silicose1 Silicose crnica Definio: pneumoconiose causada pela inalao de slica livre cristalina que se manifesta aps longo perodo de exposio, habitualmente superior a dez anos, caracterizada por fibrose progressiva do parnquima pulmonar.
Ocupaes de risco: indstria extrativa mineral: minerao subterrnea e de superfcie. Beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem; moagem; lapidao. Indstria de transformao: cermicas; fundies que utilizam areia no processo; vidro. Abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito; cosmticos.

Este protocolo trata especicamente do agravo pneumoconiose. Entretanto, importante lembrar que a exposio slica associa-se a um risco aumentado de tuberculose, limitao crnica ao uxo areo, doenas auto-imunes, incluindo glomerulopatias, e cncer de pulmo (Grupo 1 do IARC).

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 Indstria da construo: perfurao de tneis, polimento de fachadas, assentamento de pisos, corte de pedras. Atividades mistas: protticos; cavadores de poos; artistas plsticos; operaes de jateamento com areia. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras contendo slica livre cristalina. Histria clnica com sintomas ausentes ou com presena de sintomas que, em geral, so precedidos pelas alteraes radiolgicas. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000 Principais caractersticas: caracteriza-se por uma reao colgena focal organizada em ndulos de deposio concntrica de fibras colgenas associadas presena de corpos birrefringentes luz polarizada. No costuma causar sintomas nas fases iniciais e at mesmo moderadas. A dispnia aos esforos o principal sintoma e o exame fsico, na maioria das vezes, no mostra alteraes significativas no aparelho respiratrio. Expressa-se radiologicamente por meio de opacidades nodulares que se iniciam nas zonas superiores. Diagnstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas. Silicose acelerada ou subaguda Definio: forma de silicose que decorre da exposio ocupacional a poeiras respirveis com elevada concentrao de slica cristalina, manifestando-se entre cinco e dez anos do incio da exposio. Ocupaes de risco: cavadores de poos, cortadores de pedras e todas as outras ocupaes de risco para exposio slica em que possa haver uma intensa exposio.

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Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio intensa slica. Histria clnica com sintomas respiratrios mais precoces e limitantes. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT. Principais caractersticas: caracteriza-se por apresentar ndulos silicticos e, freqentemente, reas com leses focais de silicose aguda. Sintomas respiratrios presentes, particularmente a dispnia aos esforos e tosse. As alteraes radiolgicas so progresso rpida e associase a um risco aumentado de co-morbidades, notadamente a tuberculose e doenas auto-imunes. Diagnstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.

Silicose aguda Definio: forma de silicose que ocorre devido exposio a grandes quantidades de poeiras de slica recm-fraturadas, caracterizada por um dano alveolar difuso e exsudao de material eosinoflico lipoproteinceo no espao areo e na inflamao intersticial. Habitualmente se manifesta aps meses ou poucos anos de exposio.
Ocupaes de risco: operaes de jateamento com areia, moagem de pedra. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio intensa a poeira de slica por curto espao de tempo. Histria clnica com dispnia rapidamente progressiva.

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 Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT. Principais caractersticas: doena pulmonar difusa, de rpida instalao, com sintomas respiratrios e constitucionais presentes, caracterizada anatomopatolgicamente por uma deposio de material proteinceo intra-alveolar, sem fibrose intersticial. uma forma rara da doena, ocorrendo em situaes de exposies macias slica livre, por perodos que variam de poucas semanas at quatro ou cinco anos, evoluindo rapidamente para o xito letal (geralmente em at um ano do diagnstico). Diagnstico diferencial: proteinose alveolar pulmonar, sndrome do desconforto respiratrio do adulto, edema pulmonar.

4.1.2.2 Pneumoconiose dos trabalhadores de carvo Definio2 : pneumoconiose causada pela inalao de poeiras de carvo mineral, seu acmulo nos pulmes e reao tecidual.
Ocupaes de risco: mineiros de frente de lavra, detonadores, transporte e armazenamento de carvo mineral em locais confinados. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras geradas em operaes de minerao, transporte e armazenamento de carvo mineral. Histria clnica com sintomatologia respiratria varivel, tendendo a assintomtico nos quadros leves e moderados. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000.
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Ocasionalmente, mineiros de carvo podem desenvolver silicose, em funes como de furador de frente e furador de teto, devido exposio a poeiras com alto contedo de slica cristalina.

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Principais caractersticas: caracteriza-se por formao de mculas pigmentadas peribronquiolares e perivasculares com depsitos de reticulina, s vezes associada reao colgena focal organizada sob a forma de ndulos estrelados, associada presena de corpos birrefringentes luz polarizada. No costuma causar sintomas nas fases iniciais e intermedirias da doena. Ocasionalmente, os trabalhadores acometidos desenvolvem fibrose macia progressiva. Diagnstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.

4.1.2.3 Pneumoconiose por poeira mista

Definio: pneumoconiose causada pela exposio a poeiras minerais com baixo contedo de slica cristalina, como ocorre na exposio a poeiras de mica, caulim, sericita, mrmore, em processos com uso de abrasivos em fundies e em alguns processos da indstria cermica. Ocupaes de risco: trabalhadores em minerao e transformao de silicatos, como minerao, moagem e utilizao de mica, caulim, sericita, feldspato, ceramistas, rebarbadores. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio intensa a poeiras com alto contedo de silicatos. Histria clnica com sintomatologia respiratria varivel, tendendo a assintomtico nos quadros leves e moderados. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000.

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Principais caractersticas: caracteriza-se por reao colgena focal organizada em ndulos estrelados e fibrose intersticial difusa associadas presena de corpos birrefringentes luz polarizada. Normalmente ocorrem aps exposies ocupacionais de longa durao. Diagnstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.

4.1.2.4 Doenas relacionadas ao asbesto3 Asbestose Definio: pneumoconiose conseqente exposio inalatria a poeiras contendo fibras de asbesto.
Ocupaes de risco: trabalhadores em minerao e transformao de asbesto (fabricao de produtos de cimento-amianto, materiais de frico, tecidos incombustveis com amianto, juntas e gaxetas, papis e papeles especiais) e consumo de produtos contendo asbesto. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras com fibras de asbesto. Histria clnica com sintomatologia respiratria varivel. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Tomografia computadorizada de alta resoluo. Principais caractersticas: caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa, em pulmo inflado, longe de reas de tumor ou de outra leso associada presena de dois ou mais corpos de asbesto, por rea seccional de 1cm2.
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A exposio ao asbesto associa-se tambm limitao crnica ao uxo areo, cncer de pulmo e mesotelioma de pleura e peritneo. Estas doenas no sero abordadas neste protocolo.

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Quando no encontrados, deve ser realizada a contagem de fibras de asbesto, que deve estar na faixa esperada para asbestose de acordo com a referncia do laboratrio de anlise encaminhado. Dispnia aos esforos e tosse seca que pode evoluir para dispnia ao repouso, hipoxemia e cor pulmonale. As alteraes radiolgicas caracterizam-se pela presena de opacidades irregulares, predominando nos campos inferiores, e, com freqncia, placas pleurais associadas. Diagnstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial usual, colagenoses, linfangite carcinomatosa. Doena pleural pelo asbesto Definio: fibrose da pleura parietal e/ou visceral, conseqente exposio a poeiras com fibras de asbesto. As alteraes pleurais relacionadas ao asbesto podem se apresentar como espessamentos pleurais circunscritos (placas pleurais) ou difusos, com ou sem calcificaes, derrame pleural, atelectasia redonda e por estrias fibrosas pleuroparenquimatosas. Ocupaes de risco: trabalhadores em minerao e transformao de asbesto (fabricao de produtos de cimento-amianto, materiais de frico, tecidos incombustveis com asbesto, juntas e gaxetas, papis e papeles especiais) e consumo de produtos contendo asbesto. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras com fibras de asbesto. Histria clnica com sintomatologia respiratria pobre. As placas pleurais costumam ser assintomticas. O espessamento pleural difuso, quando moderado ou extenso cursa com sintomas de restrio funcional dispnia aos esforos. O derrame pleural pode ser assintomtico ou apresentar sintomas de dor torcica, febre, dispnia aos esforos.

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 Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Tomografia computadorizada de alta resoluo. Principais caractersticas: os espessamentos pleurais circunscritos ou placas pleurais so reas focais de fibrose irregular, praticamente desprovidas de vasos e clulas, assim como de sinais de reao inflamatria que surgem primariamente na pleura parietal, sendo mais freqentemente visualizadas nas regies pstero-laterais da parede torcica e tambm nas regies diafragmtica e mediastinal. a doena mais freqente decorrente da inalao da fibra de asbesto. O espessamento pleural difuso uma doena que acomete a pleura visceral, no apresenta um formato especfico, varia na largura entre 1mm e 1cm ou mais, geralmente bilateral e com freqncia se associa a estrias fibrticas que adentram ao parnquima. menos especfico da exposio ao asbesto e pode aparecer como seqela de uma reao inflamatria causada por outras doenas. O espessamento pleural pode se estender a reas dos septos interlobares e interlobulares, geralmente conseqente a derrame pleural, provocando uma toro de rea do parnquima pulmonar, que fica enrolado e atelectasiado, dando origem a uma imagem arredondada, denominada de atelectasia redonda. O derrame pleural pelo asbesto pode ocorrer a qualquer tempo da exposio e apresenta caractersticas de exsudato. Freqentemente hemorrgico, com presena de leuccitos, clulas mesoteliais e eosinfilos. Geralmente assintomtico, mas pode cursar com dor pleurtica e febre. Pode durar vrios meses, ser uni ou bilateral e recorrer. Diagnstico diferencial: placas pleurais isoladas, notadamente as placas diafragmticas so altamente sugestivas de exposio ao asbesto. Placas de parede tm como principais diagnsticos diferenciais a gordura subpleural, as sombras musculares e fraturas de costela. O espessamento pleural difuso pode ter outras causas, tais como seqela de tuberculose pleural, cirurgia, trauma torcico ou reao a drogas. No

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diagnstico diferencial do derrame pleural importante lembrar a tuberculose pleural e derrames neoplsicos.

4.1.2.5 Pneumoconiose por abrasivos Definio4 : no presente protocolo define-se como a pneumoconiose causada pela exposio inalatria a poeiras de abrasivos: alumina ou corindo (Al2O3) e o carbeto de silcio ou carborundum (SiC).
Ocupaes de risco: trabalhadores na produo de abrasivos, em operaes de acabamento em fundies, metalrgicas em geral, afiao de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio intensa a poeiras contendo alumina ou carborundum, assim como poeiras derivadas do material que est sendo trabalhado. Histria clnica com sintomatologia respiratria varivel, tendendo a assintomtico nos quadros leves e moderados. Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Principais caractersticas: apresenta caractersticas similares s da pneumoconiose por poeira mista. Diagnstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.

4.1.2.6 Pneumoconiose por metais duros Definio: pneumoconiose causada pela exposio a poeiras metlicas provenientes de ligas compostas por tungstnio e outros metais
4 Lembrar que operaes de acabamento em peas fundidas podem levar inalao de poeiras com alto contedo de slica, presente nos moldes de peas metlicas, associada exposio a poeiras de abrasivos.

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duros, como titnio, tntalo, nibio e vandio, associados ao cobalto na propriedade de ligante. Ocupaes de risco: trabalhadores na produo de ferramentas e peas de metais duros, em afiao de ferramentas feitas de ligas de Widia e outras, rebolos especiais e prteses dentrias. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras contendo ligas de metais duros. Histria clnica com dispnia progressiva iniciada aps certo tempo de exposio (varivel de meses a anos). Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Tomografia computadorizada de alta resoluo de trax. Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade diferencial. Discusso de necessidade de bipsia. Principais caractersticas: caracteriza-se por uma pneumonia intersticial descamativa com clulas gigantes. Cursa com sintomas de fadiga, dispnia precoce, tosse seca, dor, constrio torcica e outros sintomas constitucionais. Com a progresso da doena, podem aparecer febre e perda de peso. Em geral, os sintomas surgem aps um perodo de sensibilizao varivel de meses a anos. Diagnstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial usual, asbestose.

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4.1.2.7 Pneumopatia pelo berlio Definio: doena pulmonar causada pela inalao de fumos, sais ou poeiras de berlio.
Ocupaes de risco: trabalhadores em indstria aeroespacial, indstria de energia nuclear, fabricao e uso de rebolos especiais e ligas especiais em prteses dentrias. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras contendo berlio. Histria clnica com dispnia progressiva iniciada aps certo tempo de exposio (varivel de meses a anos). Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Tomografia computadorizada de alta resoluo de trax. Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade diferencial. Discusso de necessidade de bipsia. Principais caractersticas: caracteriza-se por se manifestar de duas formas: quadro de irritao aguda da rvore traqueobrnquica, podendo levar pneumonite qumica, com conseqente hipxia e fibrose secundria e, quadro crnico caracterizado por acometimento granulomatoso pulmonar e sistmico, secundrio a exposies crnicas a doses baixas, chamada de Doena Pulmonar pelo Berlio ou DPB. O tempo de latncia , em mdia, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vrios anos aps o cessar da exposio. A DPB est associada a alveolite caracterizada por acmulo de linfcitos e macrfagos dentro de alvolos e intersticio adjacente, com formao de granulomas no caseo-

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sos, sarcide smile, sugerindo mecanismo etiopatognico imunolgico envolvendo reao por hipersensibilidade do tipo tardio. Os principais sintomas so a dor torcica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgias, podendo cursar com adenopatias, leses de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital. Diagnstico diferencial: Sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, histoplasmose.

4.1.2.8 Pneumonites por hipersensibilidade Definio: A pneumonite por hipersensibilidade (PH) no uma pneumoconiose propriamente dita. Tambm conhecida como alveolite alrgica extrnseca, um grupo de doenas pulmonares resultantes da sensibilizao por exposies recorrentes a inalaes de partculas antignicas derivadas de material orgnico e de algumas substncias qumicas (Ex.: anidridos ftlicos e diisocianato de tolueno-TDI), tanto em ambiente ocupacional quanto em outros.
Ocupaes de risco: trabalhadores em criao de animais, processos de transporte, carregamento, descarregamento e armazenagem agrcola, manipulao de substncias qumicas e outros. Mtodos diagnsticos: Histria ocupacional de exposio a poeiras orgnicas com potencial alergnico. Histria clnica com dispnia progressiva iniciada aps certo tempo de exposio (varivel de meses a anos). Radiografia simples de trax interpretada de acordo com os critrios da OIT 2000. Tomografia computadorizada de alta resoluo de trax.

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 Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade diferencial. Dosagem de precipitinas sricas. Discusso de necessidade de bipsia. Principais caractersticas: caracteriza-se por surtos de infiltrao pulmonar, formao de granulomas pulmonares nas fases aguda e subaguda, com fibrose difusa posterior. Os surtos agudos normalmente so acompanhados de febre, tosse e dispnia. Na fase crnica os principais sintomas so dispnia aos esforos e tosse seca. O quadro radiolgico dependente da fase da doena, porm, na fase crnica, h uma predileo da fibrose pelos campos superiores. Diagnstico diferencial: sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, granuloma eosinfilo.

4.2 Mtodos de explorao diagnstica das pneumoconioses

O diagnstico de uma doena respiratria de causa ocupacional sempre feito por meio da integrao entre sintomas e sinais clnicos, da histria ocupacional e dos exames complementares funcionais e/ ou de imagem e anatomopatolgicos e, ocasionalmente, laboratoriais. De maneira geral, o diagnstico das pneumoconioses feito pela histria (ocupacional e clnica) associada a exames de imagem. Raramente necessrio um exame invasivo.

4.2.1 Histria ocupacional A histria ocupacional de fundamental importncia para o levantamento de hipteses diagnsticas, a explorao clnica e o estabelecimento do nexo causal. Entende-se por nexo causal a relao de causa e efeito. Histria ocupacional o detalhamento das atividades profissionais do paciente, produtos presentes na sua funo e tambm no ambiente que o cerca, processo produtivo, ritmo de trabalho, carga horria, riscos percebidos, periodicidade de manuseio de substncias suspeitas.

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As relaes temporais entre a exposio suspeita e o quadro clnico so de fundamental importncia para o estabelecimento do nexo causal, como nas pneumoconioses, que so doenas de largo perodo de induo (latncia). Atividades fora do ambiente de trabalho, como hobbies, tambm devem ser relacionadas. No h um aprendizado formal em histria ocupacional necessrio ter presente que a simples indagao de profisso insuficiente e pouco informativa em relao a exposies de risco respiratrio. Portanto, a curiosidade do profissional que investiga um caso suspeito, o estudo e as vivncias prticas so ingredientes bsicos para se obter dados de boa qualidade. Ocasionalmente, necessrio que o local de trabalho seja visitado para um correto entendimento da exposio.

4.2.2 Questionrio de sintomas respiratrios Os questionrios de sintomas respiratrios so normalmente utilizados em avaliao de grupos, porm podem ser utilizados em avaliaes individuais, como instrumento complementar de anamnese. A principal vantagem do questionrio a padronizao de informaes e a possibilidade de gradao de sintomas. Para ser um instrumento til ele deve obedecer a princpios de validade e confiabilidade (repetibilidade). Na prtica, dois questionrios so utilizados: o questionrio de bronquite crnica do Medical Research Council e o questionrio de sintomas respiratrios da American Thoracic Society. Este ltimo pode ser completado pelo prprio entrevistado. Ambos investigam a tosse, catarro, dispnia, sibilncia e tabagismo. 4.2.3 Mtodos de imagem O mtodo de referncia para a anlise de radiografias convencionais de trax a Classificao Radiolgica da OIT, cuja ltima verso de 2000. Ela permite que as radiografias sejam interpretadas e codificadas de uma forma padronizada, pela utilizao de radiografias padro comparativas e folhas de registro apropriadas. As alteraes radiolgicas so sumarizadas com informaes sobre a identificao do pacien-

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te e da radiografia, qualidade da chapa, alteraes de parnquima pulmonar, alteraes de pleura e smbolos, que denotam alteraes associadas ou no s pneumoconioses. Um roteiro sobre a Classificao Radiolgica da OIT encontra-se no Anexo B. Uma sugesto de Folha de Leitura Radiolgica encontra-se no Anexo C. A periodicidade das radiografias ditada pela legislao trabalhista. necessrio que o profissional que interpreta os exames tenha um treinamento especfico e adequado para faz-lo, uma vez que um diagnstico de doena pulmonar ocupacional acompanha-se de procedimentos e conseqncias legais que afetam a vida do portador. As alteraes radiolgicas mais freqentes das pneumoconioses so: Exposies slica e poeiras que cursam com opacidades nodulares: as imagens so a expresso do acmulo de macrfagos carregados de poeira (mculas) nas pneumoconioses causadas por poeiras no fibrognicas ou de ndulos fibrticos, como na silicose. So opacidades micronodulares, tipos p,q,r, geralmente iniciando-se em tero superior de ambos os pulmes. Nos casos avanados, podem surgir imagens de gnglios mediastinais calcificados, conhecido do ingls como eggshell (smbolo es), distoro de estruturas intratorcicas (smbolo di), conglomerao de ndulos (smbolo ax). Nas pneumoconioses fibrognicas, as alteraes radiolgicas podem progredir independente de exposio continuada. A progresso de leses pode resultar em grandes opacidades, classificveis como A, B ou C, de acordo com os critrios da OIT. Exposies ao asbesto: as placas e os espessamentos pleurais difusos so melhor visualizados nas metades inferiores das paredes laterais do trax, em radiografias pstero-anteriores. O aspecto radiolgico depende da localizao e densidade das placas, podendo ser visualizadas tangencialmente como uma ou mais opacidades que fazem uma ntida interface da parede com o parnquima pulmonar ou como opacidades que se sobrepe ao parnquima, sem a aparncia de uma es-

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trutura anatmica intraparenquimatosa. As projees oblquas podem auxiliar na sua visualizao. As placas necessitam ser diferenciadas de gordura extrapleural (notadamente em pacientes obesos). Em caso de espessamentos unilaterais, deve-se fazer o diagnstico diferencial com reaes de fraturas de costelas e sombras musculares. Quando vistos de frente (face on), na radiografia de trax, elas podem simular ndulos pulmonares (quando nica) ou fibrose pulmonar (quando mltiplos e pequenas), podendo dificultar uma adequada leitura de eventuais alteraes do parnquima pulmonar. As calcificaes nos espessamentos permitem uma facilitao na identificao dos mesmos. A radiologia da asbestose caracterizada pela presena de pequenas opacidades irregulares, tipos s,t,u, geralmente bilaterais e comumente envolvendo os lobos inferiores. Ocasionalmente so tambm notadas bandas parenquimatosas (smbolo pb) e de linhas septais (smbolo kl). Com a progresso da fibrose, pode haver sinais de reduo volumtrica e faveolamento. Outros smbolos radiolgicos freqentes so o espessamento da cisura horizontal (pi) a indefinio do contorno cardaco (ih) e diafragmtico (id). Uma vez que estas alteraes descritas so inespecficas, a presena de placas pleurais associadas so forte indicativo de exposio ao asbesto. Atualmente, a tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) tem sido utilizada com maior constncia na investigao de casos suspeitos. A TCAR superior radiologia convencional na deteco de leses pleuropulmonares causadas pela exposio ao asbesto, porm, at o momento, nas pneumoconioses que cursam com opacidades nodulares como a silicose, por exemplo, ainda no h evidncias consistentes na literatura, suficientes para se considerar como mtodo de escolha no diagnstico de fases iniciais da doena. A tcnica preconizada para a TCAR esta descrita no Anexo D. Os exames devem ser feitos em decbito ventral, para eliminar o efeito gravitacional nas regies basais, local de incio das alteraes fibrticas causadas pelo asbesto. O custo das TCARs ainda proibitivo para a sua indicao como exame de controle mdico peridico.

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As alteraes tomogrficas presentes nas pneumoconioses esto resumidas a seguir: Em pacientes expostos slica, carvo e outras poeiras que cursam com opacidades nodulares: presena de ndulos centrolobulares e tambm ao longo do interstcio axial incluindo cisuras. Em casos de silicose, o incio das leses normalmente acomete as pores posteriores dos lobos superiores. Com a evoluo do processo, pode-se notar conglomerao de leses, normalmente nos lobos superiores. Em pacientes expostos as asbesto: as placas pleurais so visualizadas na TCAR nas regies parietais, diafragmticas e mediastinais, como uma estrutura de densidade radiolgica similar a do msculo, definida como espessamento, com ou sem calcificaes. Quando o espessamento pleural atinge o diafragma, devido ao plano de corte do exame tomogrfico, sua visualizao na TCAR pode ser prejudicada quando no se encontra calcificado. A TCAR permite fazer a diferenciao entre espessamento, gordura extrapleural e leses intrapulmonares. As alteraes tomogrficas associadas asbestose so: 1. Espessamento intersticial intralobular. 2. Espessamento septal interlobular. 3. Linhas subpleurais de 1 a 10cm, paralelas pleura, que se encontram habitualmente com as linhas septais. 4. Bandas parenquimatosas de 2 a 5cm, que tocam a superfcie pleural. 5. Vidro fosco: alteraes que persistem quando h mudana de posio do paciente, correspondendo histologicamente a espessamento das paredes alveolares e comprometimento dos septos interlobulares. Possivelmente refletem alveolite. 6. Desarranjo lobular subpleural. 7. Bronquiolectasias ou bronquiectasias de trao. 8. Faveolamento, espaos csticos pequenos, menor do que 1cm de dimetro, com discreto espessamento de parede.

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4.2.4 Bipsia pulmonar Ocasionalmente, exauridos os mtodos diagnsticos no invasivos, a bipsia pulmonar poder ser indicada, nas seguintes situaes:
1. Alterao radiolgica compatvel com exposio, mas: com histria ocupacional incaracterstica ou ausente; com histria de exposio a poeiras ou outros agentes desconhecidos; tempo de exposio insuficiente para causar as alteraes observadas; aspecto radiolgico discordante do tipo de exposio referida. 2. Em casos de disputas judiciais, aps discordncia entre, pelo menos, dois leitores devidamente familiarizados/credenciados5 para interpretao radiolgica da Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Nestes casos, recomenda-se a realizao de TCAR, tambm interpretada por profissional experiente no mtodo, antes da definio da bipsia pulmonar. A bipsia pulmonar deve ser realizada em servio capacitado e interpretada por patologista com conhecimento especfico.

4.2.5 Provas funcionais As provas de funo pulmonar so indispensveis na investigao das doenas ocupacionais respiratrias que afetam as vias areas, assim como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneumoconiose. Em contraste com a asma ocupacional, as provas funcionais no tm aplicao no diagnstico das pneumoconioses.
A espirometria a forma de avaliao funcional mais corriqueira. um exame rpido, de fcil execuo e baixo custo. No mbito ocupacional, as principais indicaes so:
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Leitor familiarizado/credenciado signica que o prossional passou por um treinamento especco em leitura radiolgica de pneumoconioses, por meio de curso de leitura radiolgica de pneumoconioses comprovado de, no mnimo, 20h (familiarizado) ou por uma certicao vlida (Leitor B do National Institute for Occupational Safety and Health e/ou outras formas de credenciamento que vierem a ser adotadas) (credenciado)

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1. Avaliao de trabalhadores sintomticos respiratrios. 2. Avaliao de disfuno e de incapacidade respiratria. 3. Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratrios. Sua utilidade em avaliaes individuais (clnicas) de trabalhadores que procuram ateno mdica por queixas respiratrias semelhante prtica clnica rotineira. A padronizao da espirometria, nos itens referentes a equipamentos, tcnica e tcnicos, controle de qualidade e interpretao, deve obedecer aos critrios dos Consensos Brasileiros sobre Espirometria. No mbito ocupacional o efeito do trabalhador sadio claramente presente em certos setores econmicos. Trata-se de um fenmeno de seleo que concentra trabalhadores com aptides fsicas necessrias para o desempenho de certas funes como, por exemplo, minerao de subsolo. Em geral, trabalhadores com funo pulmonar alterada ou com queixas respiratrias tendem a no permanecer em funes de alta demanda fsica. Portanto, comum o encontro de espirometrias normais em grupos expostos a riscos respiratrios e, mesmo, em portadores de pneumoconioses. Algumas situaes exigem uma maior sofisticao da explorao da funo pulmonar, principalmente a avaliao da disfuno e incapacidade respiratria para fins de compensao previdenciria e reparaes cveis. O estudo da difuso de monxido de carbono (CO) e a avaliao da capacidade de exerccio destacam-se pela sua capacidade de melhor avaliar as queixas de dispnia, nem sempre expressas por alteraes espiromtricas. Estes mtodos normalmente esto disponveis em servios de referncia em pneumologia.

4.3 Diagnstico de pneumoconiose

O diagnstico de uma pneumoconiose e alteraes pleurais pelo asbesto baseiam-se na trade:

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a. Histria ocupacional compatvel6. b. Tempo de latncia compatvel. c. Alteraes de imagem compatveis. So consideradas alteraes de imagem compatveis: Raio X de trax com leitura radiolgica 1/0 (as caractersticas radiolgicas esto descritas no subitem 4.2.3 e no Anexo B) e/ou presena de alteraes pleurais. Tomografia computadorizada de alta resoluo com alteraes compatveis com a exposio referida. Nos casos de exposio slica, poeiras mistas e poeiras de carvo, assim como algumas poeiras no fibrognicas as alteraes tpicas consistem na presena de ndulos centrolobulares, de densidade e profuso variveis, e presena de ndulos ao longo do interstcio axial do pulmo. Consideram-se alteraes tomogrficas definitivas de fibrose pela exposio ao asbesto: a presena de bronquiolectasias ou bronquiectasias de trao e o faveolamento. Caso estas alteraes no estejam presentes, necessrio que haja pelo menos trs tipos de alteraes (1 a 6), descritas no subitem 4.2.3, em mais de um nvel de corte e bilaterais. Casos de alteraes unilaterais compatveis com fibrose so raros, merecendo avaliao mais detalhada.

O diagnstico de um caso de pneumoconiose e/ou doena pleural pelo asbesto pressupe, portanto, a integrao da histria ocupacional, tempo de exposio e latncia compatveis e a leitura radiolgica conforme os critrios da Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconiose/2000 da OIT. A interpretao da radiografia de trax dever ser feita por um profissional mdico previamente submetido a uma capacitao/treinamento. Para confirmao da alterao radiolgica compatvel, ser indispensvel que, alm do treinamento, o leitor tenha sua disposio o jogo das radiografias padro da OIT, a fim de poder fazer as leituras radiolgicas comparativas e classificar as radiografias conforme os critrios estabelecidos.
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Casos de doena pleural pelo asbesto podem no ter histria ocupacional compatvel, por serem gerados por exposio inadvertida. O mesmo pode ocorrer, com raridade, em casos de asbestose.

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Em relao tomografia computadorizada de alta resoluo de trax, tendo em vista o custo do exame, deve ser feita em local que seja garantida a boa qualidade tcnica do exame e a capacitao do profissional responsvel pela interpretao das imagens obtidas7. As indicaes de bipsia pulmonar esto sumarizadas no subitem 4.2.4. Deve ser garantido que a interpretao dos resultados seja feita por servios de anatomia patolgica de referncia e por patologistas experientes na leitura de lminas com suspeita de pneumoconiose. A hierarquizao do diagnstico leva em conta a capacidade de resoluo do sistema de sade. possvel que, em determinados locais, o diagnstico final possa ser feito em Unidades de Ateno Bsica. Quando no houver possibilidades de obteno de exames radiolgicos de boa qualidade e leitores treinados, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade de referncia secundria ou terciria.

4.4 Tratamento
Para todas as pneumoconioses existe indicao obrigatria de afastamento da exposio que a causou. Tratamento medicamentoso est indicado somente nas pneumoconioses com patogenia relacionada resposta de hipersensibilidade, como a pneumopatia pelo cobalto, a pneumopatia pelo berlio e as pneumonites por hipersensibilidade. Nestes casos, alm do afastamento obrigatrio e definitivo da exposio, a corticoterapia prolongada est indicada. Nos casos de pneumoconioses no fibrognicas, o afastamento pode produzir eventualmente uma reduo da intensidade das opacidades radiogrficas.
7 Recomenda-se, sempre que possvel, que a TCAR seja solicitada nas seguintes condies: a. Exposio ao asbesto com histria de exposio e tempo de latncia compatvel com asbestose e radiograa com interpretao 0/1 ou 1/0. b. Exposio a poeiras minerais que no o asbesto, com histria de exposio e tempo de latncia compatveis com pneumoconiose, presena de sintomas respiratrios, alteraes espiromtricas e radiograa 0/0 ou 0/1. c. A interpretao da TCAR deve ser feita, obrigatoriamente, por prossional familiarizado com as alteraes tomogrcas decorrentes da exposio a poeiras minerais.

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As co-morbidades associadas pneumoconiose devem ter o tratamento embasado nos consensos atuais de manejo, como a DPOC, a tuberculose e o cncer de pulmo. Um percentual varivel de pacientes com pneumoconioses fibrognicas pode evoluir para insuficincia respiratria crnica. O monitoramento regular da oxemia levar indicao correta de oxigenioterapia nesses pacientes. No h indicao de uso de corticosterides nas pneumoconioses fibrognicas, mesmo nos casos com evoluo progressiva independente do afastamento da exposio. A tuberculose uma complicao freqente em trabalhadores expostos slica. Existe um risco aumentado de adoecimento, mesmo em expostos no silicticos. As taxas de cura da tuberculose em silicticos no complicados so semelhantes tuberculose na populao geral. No h normatizaes especficas de tratamento da silicotuberculose pelo Ministrio da Sade, no Brasil. Tambm no h normas especficas em relao quimioprofilaxia em reatores fortes expostos slica ou com silicose. Porm, plenamente justificvel que estes devam ser considerados como grupo de risco e candidatos quimioprofilaxia.

4.5 Preveno
As atividades de preveno e controle das pneumopatias ocupacionais enquadram-se nos princpios que fundamentam as aes executadas para doenas ocupacionais, como as aes de higiene industrial, que tentam modificar o ambiente ocupacional tornando-o mais salubre, aes educativas e aes de controle mdico da populao trabalhadora exposta. A preveno primria, como o prprio nome indica, deve ser a preocupao essencial e primeira no esquema de preveno de pneumopatias ocupacionais. Diversas so as medidas de higiene industrial que, auxiliadas pela engenharia de produo, podem levar ao controle de situaes de risco inalatrio na gerao e disseminao de aerossis. Essas medidas vo desde a simples umidificao do ambiente com lavagem constante do piso, evitando o levantamento secundrio de poeira

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j sedimentada, e asperso de nvoas de gua nos pontos de produo de poeira. Duas medidas clssicas nesse tipo de controle so a exausto localizada, que deve ser instalada contra o fluxo inalatrio do trabalhador em seu posto de trabalho, e a ventilao geral do ambiente como um todo. Outras medidas bsicas de higiene industrial so o enclausuramento total ou parcial do processo produtor de poeiras, com operao externa, tentando isolar processos poluidores, e mudanas de layout. A substituio de matrias-primas/produtos so medidas de preveno de grande importncia, como o uso de outros abrasivos em operaes de jateamento com areia e a utilizao de fibras alternativas em produtos de cimento-amianto, materiais de frico e outros. Produtos substitutos devem ter um perfil de toxicidade conhecida para no se incorrer na substituio de determinados riscos por outros similares. As emanaes industriais para o exterior devem ser submetidas a processos que minimizem ou eliminem suas repercusses para o meio ambiente e para as populaes vizinhas8. A proteo respiratria individual deve ser utilizada em operaes em que as medidas de proteo respiratria coletivas so insuficientes para o controle de exposio inalatria. O uso de respiradores deve ser adequado ao tipo de aerossol gerado e fazer parte de um Programa de Proteo Respiratria. Os respiradores devem ser de boa qualidade, eficincia, apresentar boa adaptao ao rosto do trabalhador, ter manuteno peridica, limpeza e reposio de filtros, quando necessrio. Lavagem de roupas contaminadas contendo poeira deve ser feita pela empresa para evitar o risco de contaminao de seus familiares.

8 Por meio da Portaria n. 99/04, de 19 de outubro de 2004 (BRASIL, 2004), ca proibido o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou mida como abrasivo, a vigorar 90 (noventa) dias aps a sua publicao, portanto a partir de 19/1/05.

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Aes educativas so de fundamental importncia na preveno primria e secundria das pneumoconioses. No raro o desconhecimento do risco em ambientes de trabalho com risco inalatrio de exposio a poeiras. Informaes sobre riscos envolvidos nos diferentes processos produtivos devem ser prioritrias, tanto para empregadores como para trabalhadores. Programas preventivos dentro de empresas tero maior chance de sucesso com a ativa participao dos segmentos envolvidos. Baseado em princpios de screening , o controle mdico procura identificar a doena em seu estado latente, quando algum tipo de interveno possa sustar, reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso de condies fisiolgicas anormais. A aplicao de rotinas padronizadas, como o questionrio de sintomas respiratrios, exame fsico, radiogramas e espirometria peridicos, visam identificar estes casos. O controle mdico, nesse sentido, apesar de ser denominado secundrio, serve como fonte privilegiada de informaes que alimentam o controle primrio de higiene industrial, indicando necessidades de mudanas no processo produtivo, proteo coletiva, como enclausuramento, ventilao e exausto e uso de equipamentos de proteo individual, em situaes mais especficas de exceo. Os tipos de exames complementares e sua periodicidade devem ser baseados na literatura especializada e no bom senso clnico. A edio atual da NR-7 da CLT trouxe modificaes de importncia que permitem uma maior liberdade na elaborao de programas preventivos, estimulando o instrumental epidemiolgico. A periodicidade anual ou maior para a realizao de radiogramas de trax em ambientes com risco inalatrio para poeiras, contido em diversas normas nacionais e internacionais, pode no ser cientificamente embasado, quando se conhece, por exemplo, o tempo mdio de latncia para o aparecimento de certas pneumoconioses como a silicose e a asbestose. Mesmo no caso de poeiras fibrognicas, a proposta de realizao de radiogramas de trax anuais somente ter sentido de deteco precoce de casos aps alguns anos de exposio, exceto nos casos que demonstrem

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clinicamente curso atpico, especialmente na suspeita de silicose aguda ou subaguda. Porm, para fins trabalhistas, as empresas que se enquadram no risco de exposio a poeiras minerais devem cumprir as instrues contidas na NR7. Ainda em relao preveno secundria, devemos lembrar do risco aumentado de tuberculose em indivduos expostos slica, mesmo que estejam afastados da exposio, assim como do risco aumentado de cncer de pulmo em trabalhadores expostos ao asbesto e slica. Dados que levam suspeio de silicotuberculose so uma rpida progresso de leses, formao de cavitaes, conglomerados e grandes opacidades, alm dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrcula persistente. Em 1996, a International Agency for Research on Cancer (Iarc) classificou a slica como grupo I, ou seja, substncia descrita como carcinognica para humanos. H um excesso de risco em expostos slica, predominantemente em silicticos crnicos. Indivduos expostos ao asbesto sem acometimento pleural ou parnquimatoso apresentam maior risco de desenvolverem neoplasias, comparados com no expostos, constituindo-se em grupo de risco, devendo ser objeto de monitoramento. A presena de espessamento pleural e/ou abestose est associada a um maior risco para neoplasias, provavelmente por refletir uma carga maior de exposio, apesar de no haver limites de tolerncia seguros para substncias cancergenas. A presena de espessamento pleural e/ou asbestose estaria associada a um maior risco, provavelmente por refletir uma carga maior de exposio, apesar de no existir elementos sobre a existncia de limites de tolerncia seguros para substncias cancergenas.

4.6 Conduta em pacientes com pneumoconioses

Os casos diagnosticados devem ser tratados como casos sentinela, devendo ser devidamente notificados e desencadear aes integradas de vigilncia, com o objetivo de se detectar outros casos ainda no

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diagnosticados dentro do ambiente gerador da doena, e adoo de medidas de preveno e proteo aos trabalhadores expostos, conforme descrito no item 4.4. Como regra geral, trabalhadores com pneumoconiose devem ser afastados da exposio que gerou a doena, pois a exposio continuada leva a um agravamento do quadro. Entretanto, recomenda-se que o profissional responsvel pela orientao tenha bom senso no sentido de avaliar se a atividade e as condies que geraram a doena persistem no momento de se estabelecer a conduta. possvel que a exposio no ocorra, por mudana de processo ou por medidas preventivas de total efetividade. As pneumoconioses so doenas de notificao compulsria no Sistema nico de Sade, independentemente de seu vnculo de trabalho. Em trabalhadores do mercado formal implicam, tambm, em notificao por meio de Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), que um documento do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. A CAT pode ser emitida pela empresa, pelo sindicato ou por qualquer profissional de sade envolvido no processo de investigao do caso. Com este documento, o trabalhador afetado ser submetido a uma percia mdica pelo INSS para avaliao do nexo causal e incapacidade, critrios utilizados no julgamento de direito a benefcio previdencirio. A incapacidade diferencia-se da disfuno, de acordo com as definies abaixo: Disfuno: a reduo da funo do sistema respiratrio, sendo habitualmente avaliada por testes de funo pulmonar em repouso e exerccio e por questionrios de avaliao de sintomas, notadamente a dispnia. tarefa primariamente mdica. Incapacidade: o efeito global da disfuno na vida do paciente expressa pela impossibilidade de realizar adequadamente uma tarefa, no trabalho ou na vida diria, devido disfuno. A incapacidade no relacionada apenas a condies mdicas, mas envolve fatores mais com-

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plexos, tais como idade, sexo, antropometria, educao, condio psicolgica, socioeconmica e tipo de requerimento energtico da ocupao, constituindo-se numa atribuio mdico-administrativa. O diagnstico de uma pneumoconiose necessita ser acompanhado de incapacidade para a tarefa ou necessidade de mudana de funo, para que o trabalhador faa jus ao benefcio previdencirio. Entretanto, mesmo sem disfuno, a existncia da doena suficiente para que o trabalhador ajuze uma ao por danos fsicos na justia comum. Os trabalhadores portadores de pneumoconioses, alm dos procedimentos de afastamento da exposio, notificao e administrativos previdencirios, quando de direito (trabalhadores formais), devem ser acompanhados periodicamente por exames clnicos e de imagem, alm de, quando possvel, avaliao funcional por espirometrias bienais. Dever tambm ser garantido o atendimento e a realizao dos exames complementares sempre que a situao clnica do paciente assim desejar (aparecimento de sintomas, episdios de descompensao, associao com outras patologias).

4.7 Notificao
Todos os casos de pneumoconioses so passveis de notificao compulsria, segundo os parmetros da Portaria GM/MS 777, de 28 de abril de 2004. Todos os casos de pneumoconioses devem ser comunicados previdncia social, por meio da emisso da Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT) ao INSS.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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RIBEIRO, F. S. N. Exposio ocupacional slica no Brasil : tendncia temporal 1985-2001. 2004. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2004. ROSSMAN, M. D.; EDELMAN, J. D. Chronic beryllium and hard-metal lung disease. In: FISHMAN, A. P. et al (Ed.) Fishmans pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. [S. l.]: McGraw-Hill Co Inc, 1998.

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ANEXOS
Anexo A Pergunta a ser includa na anamnese de unidades bsicas No seu emprego ou atividade atual, ou em algum emprego ou atividade anterior, o Sr(a). trabalha ou trabalhou exposto a substncias, tais como poeiras, fumaas gases ou vapores irritantes? Em caso afirmativo, fale-me desses empregos e de suas principais atividades: 1) Quais os empregos ou atividades? ______________________________________________________ _______________________________________________________ 2) Quanto tempo para cada emprego ou atividade? _______________________________________________________

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Anexo B Sumrio da classificao radiolgica da OIT 2000 (a leitura deste anexo mais bem efetuada com a visualizao concomitante das radiografias padro da OIT) O objetivo da Classificao codificar as anormalidades radiogrficas das pneumoconioses de maneira simples e reprodutvel. A Classificao no define entidades patolgicas nem leva em considerao a capacidade de trabalho. No implica definies legais de pneumoconioses com vistas a indenizaes e no estabelece ou sugere at que ponto a indenizao devida. A Classificao completa divide-se nas seguintes partes:

1 Qualidade Tcnica
A qualidade tcnica classificada em quatro nveis. 1) Boa. 2) Aceitvel, sem nenhum defeito tcnico que possa comprometer a classificao da radiografia para pneumoconiose. 3) Aceitvel, com alguns defeitos tcnicos, mas ainda adequada para fins de classificao. Inaceitvel para fins de classificao. Se a qualidade tcnica no for de nvel 1, os defeitos tcnicos devem ser descritos em Comentrio.

2 Anormalidades do Parnquima Pulmonar

Anormalidades do parnquima incluem pequenas e grandes opacidades.

2.1 Pequenas opacidades Pequenas opacidades so descritas por profuso, zonas pulmonares afetadas, forma (regular ou irregular) e tamanho. A ordem de identificao e registro de presena ou ausncia desses achados, durante a classificao, fica a critrio do leitor. 2.1.1 Profuso A profuso refere-se concentrao de pequenas opacidades nas zonas pulmonares afetadas. A determinao da categoria de profuso

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baseia-se em comparaes com as radiografias padro. Para a profuso, as descries escritas servem de orientao, mas as radiografias padro tm precedncia. Quatro categorias so definidas pelas radiografias padro. As categorias so divididas em trs subcategorias cada e a profuso classificada em uma destas 12 subcategorias, representadas simbolicamente por 0/-, 0/0, 0/1 (Categoria 0), 1/0, 1/1, (Categoria 1), 2/1, 2/2, 2/3 (Categoria 2), 3/2, 3/3, 3/+ (Categoria 3). A categoria 0 refere-se ausncia de pequenas opacidades ou presena de pequenas opacidades menos profusas que a categoria 1. A classificao de uma radiografia por meio da escala de 12 subcategorias realizada da seguinte forma: a categoria pertinente escolhida por meio da comparao da radiografia do paciente com radiografias padro que definem a profuso caracterstica de subcategorias centrais (0/0, 1/1, 2/2, 3/3) dentro das quatro categorias. A categoria registrada escrevendo-se o smbolo correspondente seguido de barra oblqua, isto , 0/0, 1/0, 2/3. Caso no tenha sido considerada nenhuma categoria alternativa, a radiografia classificada na subcategoria central, isto , 0/0, 1/1, 2/2, 3/3. Por exemplo, uma radiografia que mostre profuso considerada semelhante mostrada em uma radiografia-padro da subcategoria 2/2, isto , no foi seriamente considerada como alternativa a categoria 1 e nem a categoria 3, seria, portanto, classificada como 2/2. No entanto, a subcategoria 2/1 refere-se a uma radiografia com profuso de pequenas opacidades, considerada como apresentando aspecto semelhante ao descrito na radiografia-padro da subcategoria 2/2, mas a categoria 1 foi seriamente considerada como alternativa antes da deciso de classific-la como categoria 2. As radiografias padro oferecem exemplos de caractersticas classificveis como subcategoria 0/0. A subcategoria 0/0 refere-se a radiografias em que no h pequenas opacidades ou, se as h, so poucas e insuficientemente definidas ou numerosas para ser enquadradas na categoria 1 e ser seriamente considerada como alternativa. A subcategoria 0/1 utilizada para radiografias classificadas como categoria 0, aps a categoria 1 ter sido seriamente considerada como alternativa de classificao. A subcategoria 1/0 utilizada para radiografias classificadas

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como categoria 1, aps a categoria 0 ter sido seriamente considerada como alternativa. Se a ausncia de opacidades por demais bvia, ento a radiografia classificada como subcategoria 0/-. Uma radiografia mostrando profuso muito maior que a descrita numa radiografia-padro da subcategoria 3/3 classificada como subcategoria 3/+.

2.1.2 Zonas afetadas Registram-se as zonas nas quais se vem opacidades. Cada campo pulmonar dividido em trs zonas (superior, mdia, inferior) por meio de linhas horizontais traadas em, aproximadamente, 1/3 e 2/3 da distncia vertical entre os pices pulmonares e as cpulas diafragmticas.
A profuso total de pequenas opacidades determinada considerando-se a profuso como um todo sobre as zonas afetadas dos pulmes. Quando ocorre acentuada diferena (trs subcategorias ou mais) na profuso em diferentes zonas pulmonares, ento a zona ou zonas que apresentam grau menor de profuso so ignoradas para o fim de classificao da profuso.1
1

H uma acentuada diferena (trs subcategorias ou mais) na profuso em diferentes zonas do pulmo quando h duas ou mais subcategorias de profuso interpostas entre a zona (ou zonas) de profuso mais baixa e a zona (ou zonas) de profuso mais alta. por exemplo, se a radiograa de um paciente exibir zonas com nveis de profuso 1/1, 1/2, 2/1 e 2/2, a profuso geral determinada, ignorando-se a zona com nvel de profuso 1/1, na medida em que duas ou mais categorias (1/2, 2/1) encontram-se entre aquela zona e a zona de mxima profuso (2/2). a profuso, portanto, determinada considerando-se somente as zonas afetadas exibindo nveis 1/2, 2/1 e 2/2, na medida em que h somente uma subcategoria de profuso (2/1) entre os nveis de profuso 1/2 e 2/2. Exemplo 1 S uma subcategoria se interpe entre as zonas de profuso mais baixa (1/2) e mais elevada (2/2); utilizar todas trs para determinar a profuso geral. ------------------------------ 1/1 1/2 2/1 2/2 ---------------------------------------------- H duas subcategorias que intervm entre as zonas de profuso mais baixa (1/1) e mais elevada (2/2); ignorar 1/1 para determinar a profuso geral. Exemplo 2 Somente uma subcategoria se interpe entre as zonas de profuso mais baixa (2/1) e mais elevada (2/3); utilizar todas trs para determinar a profuso geral. --------------------------------- 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 ----------------------------------------------------------------

H trs subcategorias que intervm entre as zonas de profuso mais baixa (1/1) e mais elevada (2/3); ignorar 1/1 e 1/2; utilizar 2/1, 2/2, 2/3 para determinar a profuso geral na medida em que s h uma subcategoria entre 2/1 e 2/3. So registradas todas as zonas em que se observam opacidades, independentemente do fato de alguma ser, posteriormente, ignorada quando da determinao da profuso geral.

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2.1.3 Forma e tamanho As definies escritas constituem um guia para forma e tamanho, e as radiografias padro tm a precedncia. A forma e o tamanho das pequenas opacidades so registrados. H dois tipos reconhecidos de formas: regulares e irregulares. Em cada caso, so definidos trs tamanhos.
Para pequenas opacidades regulares, as trs faixas de tamanho so indicadas pelas letras p, q e r, definidas pela presena das pequenas opacidades nas radiografias padro correspondentes, em que: p = opacidades com dimetros de at cerca de 1,5mm; q = opacidades com dimetros acima de 1,5mm e de at cerca de 3mm; r = opacidades com dimetros acima de 3mm e de at cerca de 10mm. As trs faixas de tamanho de pequenas opacidades irregulares so indicadas pelas letras s, t e u e acusam a presena de pequenas opacidades nas radiografias padro correspondentes, em que: s = opacidades com largura de at cerca de 1,5mm; t = opacidades com largura acima de 1,5mm e de at cerca de 3mm;u = opacidades com largura acima de 3mm e de at cerca de 10mm. Duas letras devem ser usadas para registrar forma e tamanho. Desse modo, se o leitor considerar que todas ou, virtualmente, todas as opacidades observadas so da mesma forma e tamanho, ento isso ser indicado registrando a letra duas vezes, separadas por um trao oblquo (por exemplo, q/q). Se, por outro lado, forem observados outras formas e tamanhos em nmero significativo, registra-se o fato escrevendo uma letra diferente aps a barra oblqua (por exemplo, q/t); nesse caso, q/t significa que as pequenas opacidades predominantes so regulares e de tamanho q, mas que h presena de nmero significativo de opacidades irregulares de tamanho t.

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Dessa forma, podem ser registradas todas as combinaes possveis de pequenas opacidades. Quando forem observadas pequenas opacidades de diferentes formas e/ou tamanhos, a letra para a forma e tamanho (primrios) predominantes registrada antes da barra oblqua, ao passo que a letra para forma e tamanho que ocorrem com menor freqncia (secundrios) registrada aps a barra oblqua.

2.2 Grandes opacidades Grande opacidade definida como opacidade de dimenso acima de 10mm. So definidas abaixo suas categorias.
Categoria A Uma grande opacidade cujo dimetro mais longo seja de cerca de at 50 mm ou vrias grandes opacidades cuja soma de seus dimetros mais longos no ultrapasse 50 mm. Categoria B Uma ou mais grandes opacidades cujo dimetro mais longo ou cuja soma de dimetros ultrapasse 50mm, mas no excedam a rea equivalente da zona superior direita. Categoria C Grande opacidade que exceda a rea equivalente da zona superior direita, ou vrias grandes opacidades cujas reas somadas excedam a rea equivalente da zona superior direita.

3 Anormalidades Pleurais
As anormalidades pleurais dividem-se em placas pleurais (espessamento pleural circunscrito), obliterao do seio costofrnico e espessamento pleural difuso.

3.1 Placas pleurais (espessamento pleural circunscrito) As placas pleurais geralmente refletem espessamento pleural da pleura parietal. Podem ser observadas no diafragma, na parede do trax (vista de perfil ou de frente) e em outros locais. s vezes s so reconhecidas por sua calcificao. As placas pleurais so registradas como ausentes ou presentes. Se estiverem presentes na parede do trax, registra-se se

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observadas de perfil ou de frente e separadamente para os lados direito e esquerdo. Para que uma placa observada de perfil seja registrada como presente, h necessidade de uma largura mnima de 3mm.2 Localizao, calcificao e extenso das placas pleurais so registradas separadamente para o lado direito e para o lado esquerdo do trax. As diretrizes escritas que descrevem essas caractersticas tm precedncia sobre os exemplos das radiografias padro.

3.1.1 Localizao As localizaes das placas pleurais incluem parede do trax, diafragma e outros locais. Esses incluem a pleura mediastinal nas localizaes paravertebral ou pericrdica. registrada a presena ou no de placas pleurais em todos os locais e, separadamente, para os lados direito e esquerdo. 3.1.2 Calcificao As imagens radiogrficas das placas pleurais podem incluir reas reconhecveis de calcificao. Registra-se a presena ou no de calcificao e, separadamente, para os lados direito e esquerdo. Quando for observada uma calcificao isolada, registra-se tambm uma placa como presente nesse local. 3.1.3 Extenso A extenso no registrada para placas no diafragma ou em outros locais. Registra-se somente para placas situadas ao longo da caixa torcica e em combinao para as variedades tanto de perfil como de frente. A extenso definida em termos do comprimento total de envolvimento com relao projeo da parede torcica lateral (do pice at o seio costofrnico) na radiografia torcica pstero-anterior:
1 = comprimento total equivalente a at da projeo da caixa torcica lateral;
2 A medio da largura feita a partir do limite costal mais interno da placa at o limite da interface pleuropulmonar.

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2 = comprimento total que vai de mais de a at da projeo da caixa torcica lateral; 3 = comprimento total superior metade da projeo da caixa torcica lateral.

3.2 Obliterao do seio costofrnico A obliterao do seio costofrnico registrada como presente ou ausente, separadamente para os lados direito e esquerdo. O limite inferior para registro da obliterao do seio costofrnico definido pela radiografia-padro 1/1 t/t. Se o espessamento pleural estender-se do seio costofrnico obliterado para a parede torcica lateral, dever ser classificado como espessamento pleural difuso. A obliterao do seio costofrnico pode ocorrer sem espessamento pleural difuso. 3.3 Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso tem sido, historicamente, denominado como espessamento da pleura visceral. Nem sempre possvel distinguir radiologicamente espessamento pleural parietal do visceral numa radiografia pstero-anterior.
Para fins da Classificao da OIT (2000), o espessamento pleural difuso, que se estende alm da parede torcica lateral, s registrado na presena de um seio costrofrnico obliterado e em continuidade com ele. O espessamento pleural difuso registrado como ausente ou presente ao longo da parede torcica. Se estiver presente, ser registrado como observado em perfil ou de frente, separadamente, para as paredes direita e esquerda. Sua extenso registrada do mesmo modo que de placas pleurais. necessria uma largura mnima de 3mm para que um espessamento pleural difuso observado de perfil seja registrado como presente. A calcificao e a extenso do espessamento pleural difuso so registradas separadamente para as paredes direita e esquerda (ver diretrizes

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para placas pleurais). Com certa freqncia, a pleura visualizada no pice do pulmo e no deve ser registrada como parte do espessamento pleural difuso da parede torcica.

4 Smbolos
So abaixo listados os smbolos utilizados para registrar caractersticas relevantes. Sua utilizao importante pelo fato de descreverem caractersticas adicionais relacionadas com exposio poeira e com outras etiologias. O emprego desses smbolos obrigatrio. Alguns dos smbolos implicam interpretaes, em vez de apenas descries do que visto na radiografia. Uma radiografia torcica pstero-anterior, por si s, pode no ser suficiente para justificar uma interpretao definitiva; por conseguinte, cada uma das definies a seguir pressupe uma palavra ou frase introdutria de qualificao como alteraes indicativas de ou opacidades sugestivas de ou suspeita. Os smbolos so: aa at ax bu ca cg cn co cp cv aorta aterosclertica espessamento pleural apical significativo coalescncia de pequenas opacidades3 bolha/s cncer, malignidades torcicas que excluem mesotelioma ndulos no pneumoconiticos calcificados (por ex., granuloma) calcificao em pequenas opacidades pneumoconiticas anormalidade de forma ou tamanho do corao cor pulmonale cavidade

3 O smbolo ax representa coalescncia de pequenas opacidades com as margens das pequenas opacidades permanecendo visveis, ao passo que a grande opacidade demonstra uma opacidade homognea. O smbolo ax (coalescncia de pequenas opacidades) pode ser registrado tanto na presena como na ausncia de grandes opacidades.

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di significativa distoro de uma estrutura intratorcica ef derrame pleural em enfisema es calcificao semelhante a casca de ovo de linfonodos hilares e/ou mediastinais fr costela(s) fraturada (s) - recente (s) ou consolidada (s) hi aumento de linfonodos hilares ou mediastinais no calcificados ho faveolamento id contorno diafragmtico mal definido4 ih contornos cardacos mal definidos5 kl linhas septais (Kerley) me mesotelioma pa atelectasia laminar pb bandas parenquimatosas6 pi espessamento pleural de uma cisura interlobar7 px pneumotrax ra atelectasia regular rp pneumoconiose reumatide8 tb tuberculose9 od outra (s) doena (s) ou anormalidade (s) significante (s)10

5 Comentrios
Se a qualidade tcnica da radiografia no for registrada como 1 (boa), dever ser feito um comentrio sobre a (as) causa (s), antes de se prosseguir a classificao.

4 5

O smbolo id s deve ser registrado se mais de 1/3 de um hemidiafragma estiver afetado. O smbolo ih s deve ser registrado se o comprimento do contorno cardaco afetado, seja do lado direito ou do esquerdo, mostrar-se superior a 1/3 do comprimento do contorno cardaco esquerdo. 6 Bandas brticas parenquimatosas em continuidade com a pleura. 7 Ilustrada na radiograa-padro 3/3 s/s. 8 Ilustrada na radiograa-padro 1/1 p/p. 9 O simbolo tb deve ser empregado tanto para suspeita de tuberculose inativa como para ativa. O smbolo tb no pode ser utilizado para granuloma calcicado de tuberculose ou em outros processos granulomatosos, por exemplo, histoplasmose. Esses achados devem ser registradas como cg. 10 Se for utilizado o smbolo od, deve ser feito um comentrio explanatrio.

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H tambm necessidade de se fazerem comentrios se for registrado o smbolo od (outra doena) e para identificar qualquer achado de leitura de uma radiografia do trax considerado pelo leitor como provvel ou certamente no relacionado com poeira. Os comentrios devem tambm ser registrados para dar outras informaes relevantes.

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Anexo C Folha de leitura radiolgica

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Anexo D Tcnica indicada para tomografia de trax computadorizada de alta resoluo em investigao de pneumoconioses A TCAR deve ser realizada utilizando a tcnica de alta quilovoltagem (kVp) e miliamperes (mA), com cortes de 1,5mm a 2,0mm de espessura, 15mm de intervalo, tempo de exposio de 1,5 segundos de todo o trax e com reconstruo da imagem com algoritmos de alta freqncia espacial 512x512. O exame deve ser realizado em decbito ventral. A padronizao de imagem em janela de 1200 UH (Unidade Hounsfield), at o nvel de 800 UH, indicada para visualizao do parnquima, e em janela de 50UH e 350UH, respectivamente, para avaliao pleural (WEBB et al., 1996).

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Histria clnica ocupacional e exame fsico Sim No H exposio ao asbesto? Registrar no Simpeaq

Pneumoconioses relacionadas exposio a Aerodispersides Fibrognicos e no-Fibrognicos

Anexo E Fluxograma

Trabalhador com exposio atual ou anterior a poeiras com ou sem queixas respiratrias

Ateno Bsica ou Local de Atendimento

No

rea com capacidade de leitura radiolgica padro OIT? Realizar Raio-X de Trax Sim

Vigilncia em Sade do Trabalhador

Normal

Avaliao convencional do Raio X ? Alterado

Encaminhar para Centro de Referncia

Normal (0/0)

Avaliao do Raio-X segundo leitura padro OIT?

Alteraes no-compatveis com pneumoconioses

Alterado (0/1)

Alterado (=1/0)

NIs Alteraes * Pleurais

* corresponde a parnquima normal

Histria ocupacional compatvel, tempo de exposio e de latncia significativos? Ou queixas respiratrias? Ou alteraes funcionais? Histria ocupacional compatvel, tempo de exposio e de latncia ? significativos No Sim Sim

Histrico de doenas pulmonares pregressa ? colagenose? neoplasia ? tabagismo? cardiopatia?

No Sim Sim Fazer Tomografia (TCAR)

H capacidade para fazer TCAR? No Normal (gordura extra-pleural) Resultado da TCAR?

Mdia Complexidade

Reavaliar em 1 ano

Alteraes no compatveis com pneumoconioses (por ex.: enfisema) Alteraes compatveis com alguma pneumoconiose

Encaminhar para ambulatrio de especialidades

Leitura do Raio-X 1/0 ou superior? Sim No

Encaminhar para dois ou trs leitores capacitados

Mediana das leituras 1/0 ou superior? No

Sim

Trabalhador com pneumoconiose

Reavaliar em 6 meses Caso suspeito

Conduta e Notificao

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Afastar da exposio

Fazer espirometria e, se possvel, difuso de CO e teste de exerccio

Notificar Sinan

Fazer seguimento do paciente

Fazer vigilncia no ambiente de trabalho

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

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