ANESTESIA Y SISTEMA ENDOCRINO La produccin excesiva o por defecto de hormonas puede tener graves consecuencias fisiolgicas y farmacolgicas.

Por tanto, no debe sorprendernos el hecho de que las endocrinopatas afecten en el manejo anestsico de dichos pacientes. En este texto, revisaremos la alteracin de la glndula tiroides, de la glndula paratiroides y del pncreas. GLANDULA TIROIDES Las hormonas tiroideas T4 (tiroxina) y T3 ( triyodotironina) son las principales reguladoras de la actividad celular; influyen en diversas reacciones proteolticas y regulan la sntesis y actividad de diversas protenas. Son necesarias para las funciones cardiaca, pulmonar y neurolgica apropiadas durante la salud y la enfermedad. FISIOLOGA El yodo se absorbe por el sistema gastrointestinal y se reduce a yoduro, el cual se transporta y concentra en la glndula tiroides. El yoduro es oxidado a yodo, y a continuacin se une a residuos de tirosina para formar diversas yodotirosinas. Finalmente se forman triyodotironina y tiroxina, las cuales se unen a la protena tiroglobulina y se almacenan como coloide en la glndula. La liberacin de T3 y T4 se produce por proteolisis de la tiroglobulina y difusin hacia la circulacin. Aunque la glndula libera ms T4 que T3, esta ltima es ms potente y presenta menos unin a las proteinas. La mayora de T3 se produce por la desyodacin extratiroidea de T4. Los mecanismos de control de la sntesis de hormona tiroidea incluyen un elaborado feedback que incluyen al hipotlamo ( hormona liberadora de la tirotropina-TRH), a la hipfisis (tirotropina), y a un mecanismo de autorregulacin ( concentracin de yoduro en la glndula). Normalmente, el plasma contiene 5-12 mcg/dl de T4 y 80-220 ng/dl de T3. Al parecer, la secrecin de TRH y TSH est reguladas por una curva de retroalimentacin negativa, dependiente de los valores circulantes de T4 y T3. HIPERTIROIDISMO Esta alteracin resulta de la exposicin de los tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea. La causa ms frecuente es el bocio difuso multinodular de la enfermedad de Graves. Otras causas menos frecuentes incluyen tiroiditis, produccin excesiva de TSH, adenoma tiroideo hiperfuncional, administracin excesiva de tratamiento sustitutivo hormonal. Las principales manifestaciones de hipertiroidismo son prdida de peso, diarrea, debilidad de msculo esqueltico, piel hmeda caliente, intolerancia al calor y nerviosismo. Puede haber hipercalcemia, trombocitopenia y anemia leve. En ocasiones, puede aparecer temblor fino, exoftalmos y bocio. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar insuficiencia cardiaca por disfuncin del msculo papilar, fibrilacin auricular u otras arritmias sin otros o sntomas sistmicos de hipertiroidismo ( hipertiroidismo aptico). El diagnstico de hipertiroidismo se confirma con la alteracin de las pruebas de funcin tiroidea: elevacin de tiroxina srica, triyodotironina, ndice de unin de hormona tiroidea, hormona estimulante de la tiroides, captacin de yodo radiactivo. El tratamiento del hipertiroidismo incluye frmacos que inhiben la sntesis de hormona tiroidea como propiltiouracilo y metimazol. El propiltiouracilo tambin reduce la conversin perifrica de T4 en T3. La glndula tiroides contiene un depsito de hormona lo bastante grande para preservar un estado eutiroideo durante varios meses, incluso si se suprime totalmente la sntesis. Por consiguiente, no es probable que los pacientes hipertiroideos se regulen hasta un estado eutiroideo en menos de seis a ocho semanas con frmacos antitiroideos unicamente. El yoduro inorgnico inhibe la organificacin de yoduro y la liberacin de hormona tiroidea. El yoduro es eficaz para reducir la glndula hiperplsica y tiene una funcin en la preparacin del paciente para una intervencin de tiroides de urgencia. Los antagonistas adrenrgicos beta son eficaces para atenuar las manifestaciones de la actividad simptica excesiva. El bloqueo adrenrgico beta adems deteriora la conversin perifrica de T4 en T3. La preparacin preoperatoria requiere por lo general de 7 a 14 das. En pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca o broncospasmo no deben suministrarse de forma rutinaria antagonistas adrenrgicos beta. En la tirotoxicosis grave suele utilizarse dexametasona (8-12 mg/d), ya que reducen la secrecin de hormona tiroidea y la conversin perifrica.

La teraputica con yodo radiactivo es un tratamiento eficaz en algunos pacientes con tirotoxicosis ( no en embarazadas porque cruza la placenta), sin embargo puede producir hipotiroidismo. Como alternativa al tratamiento mdico se realiza la tiroidectoma subtotal. CONSIDERACIONES ANESTESICAS Toda ciruga programada, incluso la tiroidectoma subtotal, debe retrasarse hasta que el paciente se haya llevado a un estado eutiroideo con tratamiento mdico. La valoracin preoperatoria debe incluir tests de funcin tiroidea normalizados y una frecuencia cardiaca inferior a 90 latidos por minuto. Las benzodiazepinas se recomiendan como premedicacin. La medicacin antitiroidea y los beta adrenrgicos deben administrarse hasta la maana de la intervencin. Si es necesaria una intervencin de urgencia, el estado hiperdinmico del paciente hipertiroideo puede ser controlado con una perfusin continua de esmolol. La monitorizacin de la funcin cardiovascular y de la temperatura en el intraoperatorio es muy importante en pacientes con historia de hipertiroidismo. Remarcar la importancia de la proteccin ocular cuidadosa, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves por el exoftalmos que incrementa el riesgo de erosin y ulceracin corneal. La elevacin de la cabeza entre 15-20 facilita el retorno venoso y menor sangrado aunque incrementa el riesgo de embolismo areo. La colocacin de un tubo anillado evitar el acodamiento del mismo y la obstruccin area. Los pacientes hipertiroideos pueden estar crnicamente hipovolmicos y vasodilatados , por lo que pueden presentar una respuesta hipotensiva exagerada despus de la induccin. Sin embargo, hay que conseguir una buena profundidad anestsica antes de la laringoscopia o del estmulo quirrgico para evitar la taquicardia, hipertensin, o arritmias. La ketamina, el pancuronio o agonistas adrenrgicos o frmacos que estimulen el sistema simptico hay que evitarlos por la posibilidad de elevacin exagerada en la presin arterial y la frecuencia cardiaca. Merece mencin la seleccin apropiada de los relajantes neuromusculares. El pancuronio aumenta la frecuencia cardiaca y debe evitarse. En pacientes hipertiroideos es mayor la incidencia de miastenia gravis por lo que la administracin de los relajantes neuromusculares debe ser cuidadosa y utilizar un registro de las contracciones. El hipertiroidismo no incrementa las necesidades anestsicas, por ejemplo no cambia la concentracin mnima alveolar. POSOPERATORIO La tempestad tiroidea es una exacerbacin del hipertiroidismo que pone en peligro la vida y que puede ocurrir en el intraoperatorio y en posoperatorio. Las manifestaciones incluyen hipertermia, taquicardia y arritmias y hipotensin y debe hacerse el diagnstico diferencial con el feocromacitoma, la hipertermia maligna y la anestesia ligera. A diferencia de la hipertermia maligna, la tempestad tiroidea no est asociada con rigidez muscular, aumento de la creatinin quinasa o acidosis lctica y respiratoria. El tratamiento incluye hidratacin, medidas para controlar la fiebre, administracin endovenosa de propanolol ( incrementos de 0.5 mg hasta conseguir una frecuencia cardiaca inferior a 100 lat/min.), propiltiouracilo (250 mg/6h vo o por sonda nasogstrica), yoduro sdico (1g en 12 horas) y corregir la causa precipitante (por ej. una infeccin). La tiroidectoma subtotal puede presentar numerosas complicaciones aunque no frecuentes. La lesin unilateral del nervio larngeo recurrente es ms frecuente que la lesin bilateral, y se caracteriza por ronquera y una cuerda vocal paralizada. La lesin bilateral se asocia a afona y estridor. La funcin de las cuerdas vocales puede evaluarse por laringoscopia despus de la extubacin. La formacin de un hematoma en la herida puede comprometer la va area comprimiendo la traquea en pacientes con traqueomalacia. La diseccin de los tejidos blandos del cuello por el hematoma puede dificultar la intubacin y hacer necesario la apertura inmediata de la herida, evacuacin del hematoma e intubacin posterior. La extirpacin inadvertida de las glndulas paratiroides suele ocurrir ms frecuentemente en las tiroidectomas totales. Suele aparecer hipocalcemia aguda entre las 24-72 horas posintervencin. Una de las primeras indicaciones de tetania hipocalcmica puede ser un estridor larngeo que progresa a laringospasmo. En esta situacin se justifica la administracin de cloruro o gluconato clcico. La aparicin de neumotorax es tambin una complicacin posible. HIPOTIROIDISMO Este padecimiento es una enfermedad relativamente comn ( 0,5-0,8% de la poblacin adulta) y es resultado de valores circulantes inadecuados de T4,T3, o ambas. El desarrollo de hipotiroidismo suele ser muy lento, lo que dificulta el diagnstico clnico. El hipotiroidismo puede ser causado por enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto), tiroidectoma, teraputica con yodo radiactivo, medicamentos (yodo,

propiltiouracilo, metimazol), deficiencia de yodo, o alteracin en el eje hipofiso-hipotalmico (hipotirodismo secundario). La aparicin neonatal de hipotiroidismo resulta en cretinismo, en el que existe un retraso fsico y mental. Existe una reduccin generalizada de la actividad metablica que provoca letargo, funcionamiento mental lento, intolerancia al fro, movimientos lentos y depresin. Los signos cardiovasculares del hipotiroidismo reflejan la importancia de la hormona tiroidea en la contractilidad del miocardio y la funcin de las catecolaminas. Existe bradicardia, disminucin del gasto cardiaco y las extremidades estn fras y hmedas por la vasoconstriccin. Es frecuente la aparicin de lquido pericrdico, pleural y peritoneal. La angina de pecho es rara en el hipotiroidismo y se presenta en ocasiones cuando se inicia el tratamiento con hormona tiroidea ( hipersensibilada a las catecolaminas). En el paciente hipotiroideo est deprimida la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. Otras anormalidades halladas en el hipotiroidismo incluyen anemia, hipotermia y deterioro de la depuracin renal de agua libre con hiponatremia. En el hipotiroidismo, los valores de cortisol plasmtico son normales, sin embargo en afectaciones de larga duracin puede amortiguarse la reaccin al estrs y ocurrir depresin suprarrenal. El diagnstico de hipotiroidismo puede confirmarse por los niveles sricos de tiroxina libre. Se diferencia del hipotiroidismo secundario por los niveles de TSH. El tratamiento consiste en la administracin de tiroxina oral, aunque el efecto fisiolgico tarda varios das en establecerse. El tratamiento de pacientes hipotiroideos con coronariopata sintomtica ha sido tema de controversia. Es necesario contrastar la necesidad de restitucin de hormona tiroidea con el riesgo de precipitar isquemia miocrdica. Es probable que en individuos sintomticos o inestables con isquemia cardiaca deba posponerse la restitucin tiroidea hasta el posoperatorio. El coma por mixedema es una forma grave de hipotiroidismo caracterizado por estupor y coma, hipoventilacin, hipotermia, hiponatremia (por secrecin inadecuada de ADH) e insuficiencia cardiaca . Es una urgencia mdica con elevada mortalidad que requiere un tratamiento intensivo endovenoso con levotiroxina sdica de 300-500 mcg, continuada de dosis de mantenimiento de 50-200 mcg/da ev. Durante el tratamiento el paciente debe monitorizarse por el riesgo de isquemia o arritmias. En estos sujetos tambin es mayor la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria aguda y deben recibir dosis grandes de hidrocortisona (100 mg ev/8h) hasta que se confirma que la funcin suprarrenal es normal. En ocasiones, es necesario soporte ventilatorio. CONSIDERACIONES ANESTESICAS Parece lgico pensar que los pacientes deben llevarse a un estado eutiroideo antes de realizarse una ciruga programada, aunque un hipotiroidismo leve o moderado parece no contraindicar la ciruga. Los pacientes hipotiroideos no suelen precisar sedacin preoperatoria por la posibilidad de depresin respiratoria. Es aconsejable administrar antihistamnicos H2 y metoclopramida porque son pacientes que tienen un trnsito intestinal enlentecido. Los pacientes que se mantienen eutiroideos con la medicacin deben tomar la medicacin la maana de la intervencin. Los pacientes hipotiroideos son ms susceptibles a los efectos hipotensivos de los agentes anestsicos, por este motivo la ketamina es el frmaco recomendado. La anestesia puede sostenerse con seguridad mediante anestsicos intravenosos o inhalados. En casos de hipotensin refractaria hay que pensar en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal o insuficiencia cardiaca. La concentracin mnima alveolar no disminuye significativamente. Otros posibles problemas son hipoglucemia, anemia, hiponatremia, dificultad durante la laringoscopia por la lengua grande, y hipotermia por metabolismo basal bajo. POSOPERATORIO La recuperacin de una anestesia general puede estar enlentecida en pacientes hipotiroideos por hipotermia, depresin respiratoria, o biotransformacin farmacolgica lenta. A menuda precisan ventilacin mecnica. Los pacientes deben mantenerse intubados hasta que estn totalmente despiertos y normotrmicos. En estos pacientes es aconsejable no administrar frmacos opiodes por la posibilidad de depresin respiratoria, es mejor administrar frmacos como el ketorolaco para la analgesia posoperatoria.

GLANDULAS PARATIROIDES FISIOLOGA La hormona paratiroidea es el principal regulador de la homeostasia del calcio. El cuerpo del adulto contiene 1000 g de Calcio ( Ca 2+ ), del cual el 99% est en el esqueleto. El calcio del plasma se encuentra en tres

formas: 40% unida a protenas, y el otro 60% en forma ionizada (50%) o unida a complejo fosfato, bicarbonato, y citrato ( 10%). La fraccin ionizada es la que tiene actividad fisiolgica. La concentracin srica normal del plasma es 8,8 a 10,4 mg/dl. La albmina es la principal protena que se une al plasma, por lo que descensos en su concentracin de 1g/dl representa un cambio paralelo en el calcio total plasmtico de 0,8 mg/dl. Cambios en el pH sanguneo y de temperatura modifican tambin la concentracin srica de calcio a travs de alteraciones en la unin del Ca 2+ a protenas. La acidosis reduce la unin protenica, mientras que la alcalosis la aumenta ( disminuye la fraccin ionizada). La concentracin de Ca 2+ libre tiene una importancia crtica para regular la contraccin del msculo esqueltico, la coagulacin, la liberacin de neurotransmisores, la secrecin endocrina y varias otras funciones celulares. La hormona paratiroidea aumenta la concentracin de calcio por sus efectos sobre la resorcin sea, inhibiendo la excrecin renal y indirectamente aumentando la absorcin gastrointestinal de calcio por su accin sobre el metabolismo de la vitamina D. Accin de las hormonas reguladoras del calcio: Hueso Rin PTH Incrementa la resorcin Incrementa la reabsorcin de Ca 2+ de calcio y fosfato y Mg 2+, la excrecin de bicarbonatos y fosfatos, y la conversin de 25OHD3 a 1,25(OH)2 D3 Calcitonina Disminuye la resorcin de calcio y fosfato. Vit. D Mantiene el sistema de transporte de calcio. Aumenta la excrecin de calcio, fsforo, sodio, potasio, magnesio. Aumenta la reabsorcin del calcio y fsforo

Intestino No efectos directos

No efectos directos Incrementa la reabsorcin de calcio y fosfato

HIPERPARATIROIDISMO
El hiperparatiroidismo primario aumenta con la edad (60 aos) y el sexo femenino. Se debe a adenomas (+frecuente), hiperplasia y muy rara vez a carcinomas. El hiperparatiroidismo secundario se debe a causas que provoquen hipocalcemia o hiperfosfatemia, como la insuficiencia renal o transtornos de mala absorcin. El hiperparatiroidismo ectpico se debe a la produccin de sustancias parecidas a la hormona paratiroides por un carcinoma ( por ej. hepatoma, carcinoma broncognico). Aunque la mayora de hiperparatiroidismos primarios son hipercalcmicos, la mayora son asintomticos cuando se diagnostican. Si presentan sntomas, son debidos en la mayora de los casos a la hipercalcemia. Otras causas de hipercalcemia ( diferentes al hiperparatiroidismo) son metstasis seas, intoxicacin por vitamina D, sndrome leche- alcalino, sarcoidosis y inmovilizacin prolongada. El hiperparatiroidismo primario que aparece en el embarazo se acompaa de una morbilidad materno fetal alta (50%). MANIFESTACIONES CLNICAS La manifestacin ms comn es la nefrolitiasis (60-70% casos), poliuria y polidipsia. A nivel renal tambin existe una prdida de la capacidad de concentracin de la orina, deshidratacin, acidosis metablica hiperclormica. Los pacientes presentan a menudo una concentracin srica de cloruro superior a 102 meq/l (valor normal:100-106 meq/l). Un paciente con produccin ectpica de PTH rara vez presenta acidosis hiperclormica. El valor srico de fosfato es inespecfico y en muchos pacientes es normal o casi normal. Un incremento del recambio seo puede conducir a una desmineralizacin generalizada y resorcin sea subperistica; sin embargo, slo un pequeo grupo de pacientes (10-15%) presenta afeccin sea clnicamente importante. Pueden presentar debilidad, fatiga, lcera pptica y estreimiento. A nivel neurolgico pueden haber cambios que varan de la depresin a la psicosis. Entre el 20 y el 50% de los pacientes presentan hipertensin arterial. En el ECG puede aparecer un QT corto. Con valores >15mg/dl se aprecia una prolongacin del PR y el complejo QRS que puede causar bloqueo cardiaco o de rama.

Una concentracin srica de Ca 2+ elevada es indicativo probable de hiperparatiroidismo. El diagnstico definitivo se establece mediante RIA al demostrar aumento de la PTH. En ms del 90% de los pacientes se observa un aumento en el AMPc nefrgeno. El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de la causa, pero la mayora de la veces es necesaria la extirpacin quirrgica de las 4 glandulas. CONSIDERACIONES ANESTSICAS La evaluacin preanestsica debe valorar el estado de la volemia del paciente para evitar la hipotensin durante la induccin. La administracin de suero salino normal y la administracin de furosemida generalmente desciende el calcio a niveles aceptables (<14mg/dl). Otro elemento a tratar en la hipercalcemia es la hipofosfatemia. sta estimula el catabolismo seo, incrementa la absorcin de calcio en el tbulo distal, y deteriora la captacin de calcio por el hueso. Los valores sricos bajos de fosfato alteran la contractilidad cardiaca y pueden propiciar la insuficiencia cardiaca congestiva. La hipofosfatemia tambin puede causar debilidad msculoesqueltica, hemlisis y disfuncin plaquetaria. El tratamiento consiste en la administracin de fosfatos orales cuando el fsforo srico es inferior a 3,8 mg/dl ( vn:3,4-4,5 mg/dl). Rara vez, es necesaria la administracin de frmacos ms agresivos como la plicamicina (mitramicina), calcitonina o hemodilisis o dilisis peritoneal. La hipoventilacin debe evitarse porque la acidosis incrementa la fraccin ionizada de calcio. La respuesta de los pacientes hipercalcmicos a los relajantes neuromusculares es impredecible, por lo que es aconsejable la monitorizacin de la relajacin. Es importante la colocacin adecuada del paciente osteopnico por el riesgo de fracturas y especial atencin durante la laringoscopia por el riesgo de compresin vertebral. Las complicaciones de la paratiroidectoma son similares a las producidas en la tiroidectoma subtotal. Despus de la paratiroidectoma satisfactoria, debe disminuir el valor srico de calcio en el transcurso de 24 horas. Los pacientes con afectacin sea preoperatoria importante pueden evidenciar hipocalcemia despus de la extirpacin de las glndulas paratiroides; es el Sndrome del hueso hambriento, consecuencia de una mineralizacin sea rpida. El calcio srico generalmente disminuye de tres a siete das. HIPOPARATIROIDISMO El hipoparatiroidismo se debe generalmente a dficit de la PTH despus de una paratiroidectoma. Otras causas de hipoparatiroidismo adquirido incluyen tratamiento con I131 de la tiroides, traumatismos del cuello, enfermedad granulomatosa o proceso infiltrante ( afectacin maligna o amiloidosis). El hipoparatiroidismo idioptico es raro y puede formar parte de un proceso autoinmunitario glandular (hipoparatiroidismo, insuf. suprarrenal). El seudohipoparatiroidismo comprende un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por hipocalcemia, hiperfosforemia y resistencia hstica a los niveles aumentados de PTH. La hipomagnesemia grave < 0,8meq/L (vn: 1,5-2 meq/L) de cualquier causa puede ocasionar hipocalcemia por supresin de la secrecin de PTH. La insuficiencia renal provoca retencin de fsforo y deterioro de la sntesis de 1,25(OH)2 D y ello causa hipocalcemia,que se trata con vit.D. Las manifestaciones clnicas del hipoparatiroidismo son debidas a la hipocalcemia: Sistema cardiovascular: hipotensin, insuficiencia cardiaca, cambios ECG (QT prolongado) Msculoesqueltico: debilidad muscular, calambres musculares. Neurolgico: irritabilidad neuromuscular ( laringoespamo, estridor inspiratorio, tetania, convulsiones),parestesias periorales, cambios de nimo (demencia, depresin, psicosis). La irritabilidad neuromuscular puede ser clnicamente confirmada por la presencia de los signos de Chvostek (contraccin de la musculatura facial al golpear el nervio facial a su paso por la glndula partida) y Trousseau ( espasmo carpopedal despus de insuflar un manguito por encima de la presin arterial durante tres minutos). El tratamiento del hipoparatiroidismo consiste en restituir los electrolitos. En pacientes con hipocalcemia sintomtica es necesaria la administracin endovenosa de cloruro clcico o gluconato clcico. Es necesario vigilar la correccin de los valores sricos de calcio haciendo mediciones sricas y observando los sntomas clnicos. La hipocalcemia por agotamiento de Mg se trata administrando el mismo. El exceso de fosfato se corrige suprimiendo el fosfato de la dieta y con la administracin de resinas que unen fosfatos (hidroxido de aluminio). Los dficits de calcio se corrigen administrando suplementos del mismo, anlogos de la vitamina D, o ambos CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Las concentraciones de calcio deben normalizarse en aquellos pacientes con manifestaciones cardiacas. Deben evitarse frmacos anestsicos que depriman el miocardio. La alcalosis producida por hiperventilacin o por la administracin de bicarbonato sdico disminuye la fraccin de calcio ionizada. Generalmente el citrato que contienen los productos sanguneos para las transfusiones no disminuyen las concentraciones sricas de calcio pero debe tenerse en cuenta en pacientes previamente hipocalcmicos. Otras observaciones incluyen evitar la administracin de soluciones de albmina ( que puede unirse al calcio) y valorar la posibilidad de coagulopata o la sensibilidad a los relajantes neuromusculares. PNCREAS El pncreas es una glndula de secrecin endocrina y exocrina. Histolgicamente est formado por tj. conjuntivo sobre el que asientan diversas clases de clulas. Las clulas deben diferenciarse las que constituyen el pncreas exocrino ( clulas de los acinos y canaliculares) y las de los islotes de Langerhans, que forman el pncreas endocrino. El acino secreta diversas enzimas. Los islotes de Langerhans estn formados por 4 tipos de clulas; las ms comunes son las clulas beta y alfa. Las clulas beta constituyen el 75% y secretan insulina. Las clulas alfa constituyen el 20% y secretan glucagn. Las clulas delta constituyen el 5% y secretan somatostatina. Las clulas C segregan gastrina y probablemente otras clases de polipptidos vasoactivos. TUMORES ENDOCRINOS Son tumores que se originan en las clulas de los islotes pancreticos. Son poco frecuentes y se caracterizan por la produccin de las hormonas segregadas por el tipo de clulas en las que asientan. Estos tumores de etiopatogenia desconocida, pueden formar parte de los denominados apudomas o tumores neuroendocrinos ( dentro del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo I o MEN I). CLASIFICACION: INSULINOMA: es el ms frecuente (60%). GASTRINOMA o Sd. de Zollinger-Ellison: productor de gastrina. VIPOMA o Sd. de Verner Morrison: productor de diversas hormonas entre ellas el pptido intestinal vasoactivo (VIP). GLUCAGONOMA: es el menos frecuente, productor de glucagn. INSULINOMA Los tumores pancreticos de las clulas beta fabrican insulina en gran cantidad y son responsables de hipoglucemia. Estos tumores, habitualmente benignos, suelen ser adenomas solitarios (80% de los casos), microadenomas mltiples (10%) o carcinomas (10%). La edad ms frecuente de aparicin est entre los 40-60 aos. Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la hipoglucemia que las podemos dividir en dos grupos: adebidos a secrecin adrenrgica (taquicardia, palpitaciones, temblor, diaforesis, nausea, vmitos, debilidad) y b- por la neuroglucopenia (cefalea, confusin y torpeza mental, conducta agresiva, trastornos visuales, somnolencia, convulsiones, coma). En los pacientes con insulinoma es caracterstica la ausencia de manifestaciones vegetativas y son las alteraciones de la conducta las que suelen presidir el cuadro. Este hecho explica que el diagnstico sea en general tardo y que un gran nmero de enfermos sean tratados antes como psiquitricos o como arteriosclerticos cerebrales. La enfermedad debe sospecharse en los pacientes que refieren torpor mental o incoordinacin motora por la maana al despertar, que mejora con el desayuno y que reaparece en ocasiones antes de comer o cenar. Es importante recordar que los pacientes no tienen sensacin de hambre a pesar de estar hipoglucmicos, sin embargo llegan a la conclusin que se encuentran mejor cuando comen. En pocos casos ganan peso. El diagnstico se basa en la demostracin de secrecin inapropiada de insulina, es decir, en la incapacidad de las clulas beta pancreticas de reducir la produccin de insulina cuando fisiolgicamente debieran hacerlo, es decir, en el ayuno. La prueba del ayuno consiste en la extraccin secuencial de muestras de sangre (generalmente cada 6 horas) y se determina la glucemia y la IRI (insulina inmunorreactiva). La prueba se predetermina para 72 horas, aunque por lo general no resisten ms de 36 horas. La prueba se suspende si aparece alteracin de la conciencia. Cuando el cociente IRI/glucemia es > 0,3 el diagnstico puede establecerse casi con toda seguridad. Si el paciente tolera hasta el final de la prueba se realiza ejercicio. Una

caracterstica del tumor es su incapacidad para retener la insulina sintetizada, as como la liberacin de una proporcin elevada de proinsulina. El test de supresin consiste en administrar insulina farmacolgica convencional en perfusin a dosis progresivamente crecientes. En sujetos normales, esta infusin determina un descenso del pptido C que indica la inhibicin de las clulas beta. En los pacientes con insulinoma los niveles de pptido C permanecen elevados, lo que indica la incapacidad de reducir la produccin de insulina. Los mtodos para localizar el tumor son: arteriografa subselectiva del tronco celiaco ( se diagnostica entre 60-70% de los casos), TAC (menor incidencia), ECO (se utiliza intraoperatoriamente), gammagrafa pancretica rara vez es de utilidad. La ciruga es el tratamiento de eleccin del insulinoma. En casos de pacientes que se niegan a ser intervenidos, o en casos de insulinoma maligno o con metstasis debe procederse a tratamiento con diazxido el cual es notablemente eficaz en el control de la hipoglucemia a dosis de 300-600 mg/d. Es una benzotiacida que inhibe la secrecin de insulina y bloquea parcialmente su sntesis. Sus principales efectos secundarios son el hirsutismo y los edemas, aunque estos ltimos se controlan con diurticos. Otros frmacos como el propanolol, fenitonas y verapamilo, que tambin inhiben la secrecin de insulina, han sido utilizados con xito. Los glucocorticoides, que aumentan la gluconeognesis y producen resistencia a la insulina, pueden tambin ayudar a estabilizar los niveles de glucosa. La somatostatina, hormona que disminuye la liberacin de insulina en los insulinomas benignos. En los pacientes con carcinoma inextirpable se ha utilizado la estreptozotocina, es un antibitico con propiedades antitumorales e hiperglucemiante, por inhibir la biosntesis de insulina, aunque sus efectos secundarios (toxicidad renal y heptica) la han hecho caer en desuso. INSULINOMA YANESTESIA Una vez aceptada la ciruga, es esencial el mantenimiento de una adecuada glucemia durante el pre y peroperatorio. El paciente debe dejarse en ayunas horas antes de la intervencin, con perfusin endovenosa de suero glucosado ( 5-10% segn glucemias). La medicacin debe suspenderse das antes de la intervencin por la posibilidad de interferencia con los frmacos anestsicos. El diazoxido tiene una vida media de 36 horas por lo que es necesario suspenderle 48 horas antes, pues se han descrito casos de complicaciones ( colapsos vasculares) en la induccin anestsica de estos pacientes al emplear tiopental sdico u otros barbitricos, por interaccin competitiva de ambos frmacos en su unin a protenas plasmticas. Independientemente de la tcnica anestsica a emplear hay que considerar que la mayor parte de los agentes anestsicos son responsables de efectos endocrinos directos que se traducen en un aumento de la glucemia. Estos agentes actan modificando el flujo sanguneo portal, la captacin perifrica de glucosa (barbitricos, halotano) y los sistemas enzimticos intramitocondriales. El acto quirrgico por s mismo produce hiperglucemia con disminucin de la tolerancia a la glucosa al asociarse muchos elementos: dolor, hemorragia, agresin hstica, todos ellos capaces de originar hipersecrecin de catecolaminas. Ello inhibe la secrecin de insulina, mejora la secrecin de glucagn, estimula la glucogenolisis y aumenta la liplisis. La utilizacin de terapia corticoidea pre y peroperatoria tiene un valor dudoso, porque tiene muchas desventajas incluyendo una respuesta exagerada a la hiperglucemia normal del periodo postoperatorio,con simultnea interferencia en la utilizacin de la glucosa a nivel hstico. Los frmacos depresores del sistema cardiovascular deben evitarse. De los frmacos anestsicos inhalatorios se descartar el halotano que causa una aumentada sensibilidad a la insulina. El bloqueo simptico inducido por la anestesia intra o peridural abolira toda respuesta homeosttica adrenrgica a la hipoglucemia. La anestesia inhalatoria con protxido de nitrgeno asociada a la neuroleptoanestesia parece ser la tcnica ms recomendada, pues permite limitar o suprimir la hipersecrecin catecolaminrgica. La manipulacin quirrgica del insulinoma implica un riesgo de liberacin masiva de insulina, por lo que es muy importante la administracin continua de suero glucosado. Muchos autores recomiendan la utilizacin de un pncreas artificial ( Biostater) que recoge muestras continuas en sangre y en funcin de las necesidades administra glucosa o insulina . En su defecto el paciente debe ser monitorizado y hacer determinaciones cada 15-30 minutos de la glucemia, insulina, pptido C. Se administra s. glucosado 5g/h para mantener glucemias > a 80-100 mg/dl. Si fuera necesario se administraran soluciones de glucosa al 33% (glucosmn). El rebote hiperglucmico aparece con mayor frecuencia a los 30 minutos y algunas veces pasados los 90 minutos. En el posoperatorio se determinan controles de la glucemia, glucosuria, cetonuria cada 3 horas. Las cifras de glucemia normalmente aumenta posquirrgicamente y se normalizan entre el 1 y 7 da postintervencin.

GASTRINOMA O SD DE ZOLLINGER-ELLISON Es un tumor de clulas no beta de los islotes pancreticos, caracterizados por la produccin de gastrina, la cual, a su vez origina una hipersecrecin de cido gstrico que es , en definitiva, lo que determina la expresin clnica de la enfermedad. En la mayora de casos es maligno y su localizacin puede ser extrapancretica, por lo que en muchas ocasiones resulta difcil detectarlo. En la actualidad el tratamiento mdico de la hipersecrecin gstrica se controla con omeprazol 60-80 mg/da. Es precisamente el exceso de cido clorhdrico lo que determina que a la sintomatologa acompaante de la lcera pptica se pueda aadir diarrea, esteatorrea, y prdida de peso. Una pequea proporcin presentan adems dficit de vitamina B12 , que se corrige con la administracin oral de factor intrnseco. Para la identificacin del tumor productor de gastrina se suele utilizar la tomografa computerizada y la angiografa selectiva. Con la utilizacin combinada de ambas tcnicas se detectan hasta el 80% de los tumores. En este tipo de ciruga es importante evitar frmacos histamingenos