AUTORIZAO DE PAGAMENTO/CRDITO DE INDENIZAO DE SINISTRO - SEGURO DPVAT N DO SINISTRO:

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CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA

Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do beneficirio da indenizao do Seguro Dpvat, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenizao no banco. EU, _____________________________________________________________________________________________________________, PORTADOR / A DO RG N __________________________________EXPEDIDO POR ___________________EM ____ /____ /_____ E CPF / CNPJ , PROFISSO________ ________________________ E RENDA MENSAL DE R$__________________ NA QUALIDADE DE BENEFICIRIO / A DO VALOR REFERENTE INDENIZAO / REEMBOLSO DO SEGURO DPVAT DA VTIMA ___________________________________________ ___________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRDITO, DE ACORDO COM A FORMA ABAIXO INDICADA: Dados bancrios incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras. CRDITO EM CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS) N BANCO_______N AGNCIA__________(INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA-CORRENTE_____________________________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO BRADESCO N BANCO 237 N AGNCIA _________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA-POUPANA _____________________________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO DO BRASIL N BANCO 001 N AGNCIA _________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA-POUPANA _____________________________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO ITA N BANCO 341 N AGNCIA _________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA-POUPANA _____________________________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DA CAIXA ECONMICA FEDERAL N BANCO 104 N AGNCIA _________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA-POUPANA_____________________________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA DE MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRDITO DA INDENIZAO DO SINISTRO, DE ACORDO COM AS INFORMAES ACIMA DESCRITAS, RECONHEO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAO. LOCAL ______________________________________________________ DATA _____/ _____/ _____

ASSINATURA DO / A BENEFICIRIO / A _________________________________________________________ ATENO - O Seguro DPVAT garante: indenizao de R$13.500,00 em caso de morte (valor que ser pago ao/s legtimo/s beneficirio/s, obedecendo legislao vigente na data do acidente), indenizao de at R$13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das seqelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei 6194 / 74) e reembolso de at R$ 2.700,00 em caso de despesas mdico-hospitalares (valor varia conforme o total de despesas comprovadas, tomando por base os limites definidos pelas tabelas autorizadas pela Superintendncia de Seguros Privados Susep). - Para acompanhar o processo de anlise do pedido de indenizao, acesse www.dpvatseguro.com.br ou ligue para o SAC DPVAT 0800-0221204. - A Circular Susep n 380/08, que trata da preveno lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras so obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenizao. Este cadastro deve conter, alm dos documentos de identificao pessoal, informaes acerca da profisso e da faixa de renda mensal.