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Pr-natal e Puerprio
PROTOCOLOS DE ATENO SADE DA MULHER

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PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE dezembro de 2008

SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE Maria do Carmo

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE Helvcio Miranda Magalhes Junior

PREFEITO Fernando Damata Pimentel

COORDENAO DE ATENO SADE DA MULHER Virglio Queiroz

GERNCIA DE ASSISTNCIA Snia Gesteira e Matos

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Alex Sander Ribas De Souza Angela Maria Saldanha Rodrigues Daniel Knupp Augusto Fabiano Gonalves Guimares Jaqueline Aparecida Da Silva Xavier Lorena Souza Ramos Luciano Freitas Souza Marcia B. Magalhes Maria Augusta Silveira Vieira (In Memorian) Maria Isabel Dias Maria Tereza Alves Machado Rabelo Marina Cruz Botelho Milson lvares Fonseca Mrian Rgo De Castro Leo Mnica Lisboa Santos Patricia Aliprandi Dutra Silvana Almeida Coutinho D. Sousa Simone Palmer Soraya Almeida De Carvalho Thatiana Malta Gomes Virglio Queiroz EQUIPE DE REVISO:

EQUIPE DE ELABORAO:

Alexandre S. Moura Carlos Alberto Cavalcante Carmem Maia Frederico Jos A. Pert Luciano Freitas Souza Mrcia Parizzi Miriam Abou-yd Mnica Lisboa Santos Rosa Marluce Gois De Andrade Rosngela Durso Perillo Salime Hadad Snia Lansky Virglio Queiroz AGRADECIMENTOS:

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte agradece a todos os profissionais das Sociedades Cientficas, Universidades, Instituies e da Prefeitura Municipal que participaram da elaborao e reviso deste Protocolo.

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Secretaria Municipal de Sade, ao longo do seu processo de organizao, produo e oferta de servios e aes de sade, busca consolidar o Sistema nico de Sade. Para isso conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais, e com o apoio da populao que testemunha, dia a dia, os avanos conquistados a partir da construo e escrita compartilhada de cada pgina desta histria. Atualmente, empreendemos esforos no sentido de fortalecer a estratgia de Sade da Famlia e qualificar as aes cotidianas das equipes que atuam na rede bsica, o que certamente repercutir de modo decisivo e positivo em todos os nveis de organizao do sistema municipal de sade. Uma das medidas que adotadas para tal fim a reviso e constituio de Protocolos tcnicos entendidos como dispositivos que explicitam um determinado arranjo institucional que auxilia a gesto do processo de produo de cuidado e organiza fluxos a partir da anlise da dimenso das necessidades de usurios dos servios e de comunidades. Um protocolo, portanto, um instrumento que estabelece normas para as intervenes tcnicas, ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo assistencial na rede de servios. Orienta os diferentes profissionais na realizao de suas funes ante a complexidade dos problemas de sade apresentados pela populao, pautando-se em conhecimentos cientficos que balizam as prticas sanitrias para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isto significa que o Protocolo reflete a poltica assistencial assumida pela Secretaria de Sade bem como suas opes ticas para organizao do trabalho em sade e escolhas tecnolgicas teis, apropriadas e disponveis para o processo de enfrentamento de problemas de sade priorizados em cada poca segundo sua magnitude. Assim, um protocolo, por mais abrangente que seja, no abordar todas as situaes decorrentes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no cotidiano dos servios. Este protocolo resulta do esforo de profissionais da rede e aborda especificamente a A SSISTNCIA AO PR-NATAL. u m a a p r o x i m a o c o m a dimenso e natureza das questes relativas sade da mulher e representa uma opo no sentido da padronizao de aes e procedimentos para a qualificao da assistncia a esse grupamento populacional, com especial ateno populao de baixa renda exposta a situaes de risco. Como ferramenta para impulsionar a construo coletiva de compromissos para mudar o processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade apostando na articulao e complementariedade de saberes, um documento inacabado a espera de contribuies de todos comprometidos com a qualificao da assistncia.

Apresentao:

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1 - Assistncia ao pr-natal 1.1 - Introduo 1.2 - Acompanhamento da consulta de pr-natal 1.2.1 - Cronograma das atividades de rotina do pr-natal 1.2.2 - Exames complementares 1.2.3 - Imunizao da gestante 1.2.4 - Preveno da estreptococcia neonatal 1.3 - Classificao do pr-natal quanto ao risco gestacional 1.3.1 - Fatores de risco que indicam ateno especial 1.3.2 - Fatores de risco que devem ser encaminhados ao pr-natal de alto risco ou urgncia 1.4 - Orientaes s gestantes 2 - Avaliao dos resultados de exames e condutas 3 - Intercorrncias do pr-natal 3.1 - Hiperemese 3.2 - Infeco urinria 3.3 - Sndromes hipertensivas 3.4 - Doenas infecciosas na gestao 3.4.1 - Toxoplasmose 3.4.2 - Sfilis 3.4.3 - Herpes 3.4.4 - Cancro mole 3.4.5 - Leucorrias 3.4.6 - Cervicites 3.4.7 - Condiloma acuminado 3.4.8 - Parasitoses intestinais 3.5 - Sndromes hemorrgicas 3.6 - Encaminhamento maternidade 4 - Vigilncia e promoo da sade 4.1 - Aes de vigilncia e promoo da sade 4.1.1 - Planejamento 4.1.2 - Vigilncia 4.1.3 - Monitoramento e avaliao

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Sumrio

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4.1.4 - A) Sade mental B) Sade bucal C) Educao continuada 5 - Aleitamento materno 5.1 - Cuidados com as mamas durante a gravidez 5.2 - Importncia nutricional e psicolgica da amamentao 5.3 - Cuidados necessrios com a mama ps-parto e orientaes 5.4 - Alimentao da nutriz 5.5 - A lactao protege os bebs contra infeces 5.5 - A lactao protege os bebs contra infeces 5.6 - Quando o beb deve ser alimentado 5.7 - Doao de leite humano 6- Organizao da assistncia 6.1 - Atribuies dos profissionais 6.1.1 - Atribuies comuns 6.1.2 - Atribuies dos agentes comunitrios de sade 6.1.3 - Atribuies dos auxiliares de enfermagem 6.1.4 - Atribuies dos enfermeiros de sade da famlia 6.1.5 - Atribuies dos mdico de Sade da Famlia 6.1.6 - Atribuies do mdico ginecologista 7- Bibliografia

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Pr-natal

1 - Assistncia ao Pr-natal
1.1 - Introduo:
O objetivo deste protocolo orientar os profissionais da Ateno Bsica no seu diaa-dia, na assistncia qualificada e humanizada s gestantes e purperas. A busca constante do conhecimento e da atualizao cientfica um dos pilares de nossa atuao profissional. O primeiro passo neste sentido foi dado, na elaborao de um protocolo o mais completo e objetivo possvel, fruto de trabalho coletivo de um grupo de profissionais de nossa rede orgnica envolvidos com as questes referentes sade da mulher. Dentro da tica da assistncia qualificada durante o pr-natal e o puerprio, deve-se considerar especial ateno populao de baixa renda exposta a situaes de risco, parcela importante do pblico de nossa rede assistencial. A ESF deve tambm conhecer e estar sensibilizada com os agravos e riscos que incidem de forma mais intensa em determinados grupos tnicos. Por exemplo: na populao negra h maior incidncia de hipertenso arterial sistmica, diabetes e morte materna. A discriminao de carter positivo buscando maior ateno aos segmentos populacionais com maior vulnerabilidade, no caminho da equidade. Sabemos que muito ainda poder ser feito no futuro, para melhorar ainda mais este instrumento e temos o compromisso de revis-lo e promover as atualizaes necessrias periodicamente

1.2 - Acompanhamento da consulta pr-natal:

1.2.1- Cronograma das atividades de rotina do pr-natal

As atividades de rotina do controle pr-natal esto relacionadas na tabela a seguir, com o objetivo de possibilitar ao pr-natalista uma viso rpida das prticas a serem realizadas em cada consulta. O atendimento de pr-natal e puerprio deve ser realizado no protocolo especfico do pronturio eletrnico. Um nmero maior de consultas, a repetio de exames complementares ou a realizao de exames especficos pode ser necessria, dependendo das necessidades individuais da mulher ou de intercorrncias apresentadas durante a gestao. Quando ocorrer o ingresso tardio no controle pr-natal, as atividades correspondentes s consultas anteriores devem ser realizadas de acordo com a necessidade e com o objetivo de cumprir as aes preconizadas no calendrio a seguir (pg. 9).

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Cronograma das atividades de rotina do pr-natal

x x x x x x

x x

x
cido flico
X At 12 sem.

1.2.2 - Exames complementares :

Pesquisar possvel incompatibilidade sangnea materno-fetal-neonatal Detectar e prevenir precocemente a anemia materna Prevenir as consequncias maternas e perinatais das principais DSTs e doenas infecciosas (T oxoplasmose, HIV Hepatite B, Sfilis) que possam ser tratadas durante a gestao e puerprio , Rastrear Diabetes Mellitus Rastrear proteinria, glicosria e corpos cetnicos na urina Identificar e tratar as infeces do trato urinrio Prevenir o ttano neonatal e puerperal.

Objetivos de se realizar exames laboratoriais e rotinas durante a gestao:

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Na primeira consulta, solicitar de rotina:

A Sorologia para Hepatite B (HBsAg) deve ser realizada de preferncia prximo 30 semana de gestao. O HbsAg (Antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B) o primeiro marcador que aparece no curso da infeco aguda e desaparece com a cura. Outros exames devem ser acrescidos rotina mnima durante o Pr-Natal: Colpocitologia onctica:

Hemograma Grupo sangneo e fator Rh Sorologia para Sfilis (repetir prximo 30 semana) Glicemia em jejum (repetir rastreamento entre a 24 - 28 semana) e a glicemia de jejum prximo 30 semana Urina rotina (repetir prximo 30 semana) Urocultura (repertir prximo 30 semana) Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher aps o aconselhamento pr-teste (Repetir prximo 30 semana) Sorologia para toxoplasmose(IgG e IgM): Repetir trimestralmente se a gestante for susceptvel

Muitas mulheres freqentam os servios de sade apenas durante o perodo em que fazem o pr-natal. Assim, imprescindvel que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical, seguindo as recomendaes de rastreamento vigentes no Protocolo do MS-INCA. Ultra-sonografia obsttrica: Recomendada a sua realizao em torno de 20 semanas de gestao.

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Situaes para realizao Ultra-som obsttrico fora da rotina (consideradas alta prioridade). Agendar pelo telefone na central de imagens: Gestaes de 40 semanas, em acompanhamento pr-natal Suspeita de crescimento intrauterino restrito e oligoidrmnio Gestantes com cardiopatia, nefropatia, doenas de colgeno, diabetes, tireopatias, pneumopatias, anemias graves, epilpticas, ameaa de trabalho de parto prematuro (enquanto aguardam agendamento nos servios de pr-natal alto risco) Cncer e gestao

A ultra-sonografia de rotina durante a gestao, permanece controversa. No existe comprovao cientfica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidncias cientficas atuais relacionam sua realizao no incio da gravidez com uma melhor determinao da idade gestacional, deteco precoce de gestaes mltiplas e malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Os possveis benefcios sobre outros resultados permanecem ainda incertos. Outra situao completamente distinta a indicao do exame ultra-sonogrfico mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica, notadamente como complemento da avaliao da vitalidade fetal ou outras caractersticas gestacionais ou do feto. Est comprovado que, em gestaes de alto risco, a ultra-sonografia com doppler possibilita a indicao de intervenes que resultam na reduo da morbimortalidade perinatal.

Obs:

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Suspeita de macrossomia e/ou polidrmnio Gravidez inicial com sangramento genital sem causa conhecida (excluir: ectpica, missed) Sorologia para Rubola: Quando houver sintomas sugestivos e/ou contatos suspeitos

Fazer nas gestantes no vacinadas e nas sabidamente no imunes 1.2.3 - Preveno do Ttano Neonatal Imunizao Antitetnica

A infeco por estreptococo beta-hemoltico do grupo B (GBS) reconhecida atualmente como fator de risco para trabalho de parto prematuro, infeco puerperal precoce e sepse neonatal com alta taxa de mortalidade (65%) (Ritchman, 1996). Em cada 1000 gestantes infectadas, 26 apresentam partos abaixo de 32 semanas de gestao. A colonizao vaginal ocorre em 12,3% das gestantes admitidas em servios hospitalares (Ritchman, 1996) e a grande maioria delas so assintomticas (Honig, 1999). A ascenso do microrganismo pelo canal cervical leva infeco das membranas fetais, ao incio de trabalho de parto e parto prematuro. A contaminao provm do reto ou por contato sexual. As recidivas so freqentes, o que exige o acompanhamento contnuo de gestantes portadoras do GBS. A infeco materna ocorre em at 24 horas aps o parto e leva deteriorao rpida do estado geral com febre alta (> 38C), calafrios, taquicardia e tero doloroso palpao. O diagnstico feito pela cultura da secreo vaginal coletada no tero inferior da vagina, na regio perianal e orofaringe. Entretanto, como o exame de cultura ainda no realizado pela rede da SMSA, recomenda-se a utilizao de critrios de risco para a indicao da profilaxia intra-parto, segundo diretrizes do MS. Como a profilaxia intraparto da infeco por GBS reduz o risco de infeco neonatal em 85% dos casos, recomenda-se a antibioticoterapia profiltica para as gestantes com os seguintes fatores de risco para infeco por GBS:

1.2.4 - Preveno da Estreptococcia Neonatal:

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Antecedentes de infeco de recm-nascido pelo GBS Amniorrexe prematura por mais de 18 horas T rabalho de parto prolongado T rabalho de parto prematuro T emperatura materna > 38C Gestantes com histria de infeco urinria por GBS, mesmo com tratamento anterior. Gestantes com cultura de urina, vaginal ou retal positiva para GBS

Compete ao hospital de referncia fazer antibioticoterapia profiltica intraparto nos casos descritos anteriormente

1.3 - Classificao do pr-natal quanto ao risco gestacional :

Para haver controle de pr-natal de qualidade, necessrio identificar os riscos aos quais cada gestante est exposta. indispensvel que a avaliao do risco acontea em toda consulta. A equipe do Centro de Sade deve continuar responsvel pelo seguimento da gestante encaminhada a um nvel de maior complexidade at a efetivao do referenciamento e manter vigilncia da paciente quanto a adeso ao tratamento propostos pelos servios de alto risco, pois estes no possuem mecanimos de vigilncia.

1.3.1 - Fatores de risco para a gestao atual que indicam ateno especial, com as gestantes permanecendo sob os cuidados da ESF flexibilizando o calendrio de consul, ta: 1 - Caractersticas individuais e condies scio demogrficas desfavorveis

Idade menor que 15 anos e maior que 35 anos Ocupao: esforo fsico e carga horria excessivos, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos Gravidez no programada, principalmente em adolescente T ranstornos mentais: vide vigilncia Sade Mental Baixa escolaridade (< que 5 anos de estudo) Condies ambientais desfavorveis Altura menor que 1,45 m Peso menor que 45 kg ou maior que 75kg Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas Morte perinatal explicada ou inexplicada Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado Infertilidade ltimo parto a menos de dois anos ou mais de cinco anos Nulipararidade ou multiparidade Pr-eclmpsia prvia Cirurgia uterina anterior Macrossomia fetal Egresso hospitalar por pielonefrite na gestao anterior e atual 2 - Histria reprodutiva anterior:

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Portadoras de doenas infecciosas (Toxoplasmose, Rubola, infeco pelo HIV) Desvios do crescimento uterino confirmados ao ultra-som como: Gestao gemelar Polidrmnio Oligohidramnio Crescimento intra-uterino restrito (CIUR) Placenta prvia total

Hipertenso arterial crnica = 140 x 90 mmHg (Gestantes com PA < 140 x 90, em uso ou no de antihipertensivos, permanecero no CS, sendo conduzidas pelo ginecologista de apoio). Doena Hipertensiva Especfica da gravidez (DHEG): com diagnstico clnico e laboratorial (proteinria de 24h = 300 mg) Cardiopatias: reumticas; congnitas; hipertensivas; arritmias; valvulopatias; endocardites na gestao Pneumopatias: Asma em uso de medicamentos; Doena pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Doenas tireoidianas: hipertireoidismo e hipotireoidismo Diabetes Mellitus prvia ou gestacional Epilepsia de difcil manejo, no controlada Anemia grave Nefropatias: Insuficincia renal; Hidronefrose; Rins policsticos; Pielonefrite de repetio Perda gestacional de repetio (3 ou mais) Doenas auto-imunes (Lupus eritematoso, artrite reumatide, etc) Ginecopatias (mal formaes uterinas; miomatose importante, com repercusso na gestao, tero bicorno. Cncer: Todos os de origem ginecolgica, que sejam invasores, e aqueles que estejam em tratamento ou possam repercutir negativamente na gestao. Histria de cncer curado no indicao de PNAR

1.3.2 - Fatores de risco que demandam encaminhamento ao pr-natal de alto risco:

Pr-eclampsia T rabalho de parto prematuro Amniorrexe prematura Gravidez prolongada na 41 semana; Hemorragia na gestao Infeco urinaria alta

Algumas doenas obsttricas, no decorrer da gravidez, indicaro encaminhamento de urgncia para a maternidade de referncia:

Solicitaes de maior urgncia: solicitar CMC, via fax do centro de sade ou do disrito, com a justificativa da prioridade.

Nos casos de isoimunizao materna e de mal formao fetal, o encaminhamento deve ser ao Servio de Medicina Fetal , acompanhado pelos respectivos exames complementares.

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Aspectos a serem abordados nas aes de orientao Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber informaes sobre os seguintes temas: Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindolhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; Desenvolvimento da gestao); Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais freqentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, cefalia, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao, diminuio de movimentao fetal); Sinais e sintomas do parto; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Preparo para o parto: planejamento de parto considerando local, transporte, recursos necessrios para a mulher e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Preenchimento do plano de parto: documento em que a gestante registra seus desejos e expectativas quanto vivncia do parto. Ele compe a cartilha da gestante e dever ser entregue na maternidade, no momento da internao para o parto. Os profissionais devem incentivar as gestantes a preencherem o plano de parto e auxili-las nas dvidas que apresentarem; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto, para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto, garantido pela Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente); O grupo de gestantes uma excelente oportunidade para os profissionais realizarem estas orientaes, mas caso a gestante no freqente o grupo, dever ser orientada individualmente; Orientaes sobre a vinculao maternidade de referncia, com garantia de acolhimento.

1.4- Orientaes s gestantes:

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2 - Avaliao dos resultados de condutas

O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), FTA-abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), MHATp (Microhemoaglutinao para Treponema pallidum) ou Elisa. Sorologia para Sfilis (protocolo preconiza 2 coletas)

Pr-natal

Durante o acompanhamento pr-natal, os pedidos devem ser feitos como sorologia para Sfilis. Seguindo esta orientao, o laboratrio distrital realizar automaticamente o FTA-Abs sempre que for necessrio.

Fluxograma de deteco e tratamento da Sfilis materna

falso - positivo

Diagnstico de bacteriria assintomtica (rastreamento feito apenas e obrigatoriamente pela urocultura) com mais de 100 mil colnias Diagnstico de Infeco urinria, se presente encaminhar para internao Orientao do tratamento pelo antibiograma

Urocultura

1 - Hematria - Investigar sangramento genito-urinrio 2 - Picitos (assintomtica) com ou sem hematria - urocultura (tratamento mais precoce pos svel, aps o resultado). 3 - Picitos (sintomtica) - urocultura e tratamento precoce (antes do resultado) 4 - Cilindrria - Associar a outras alteraes do exame e quadro clnico Propedutica nefrolgica 5 - Proteinria macia - Referir ao pr-natal de alto risco 6 - Corpos cetnicos e glicosria - Investigar glicemia

Na presena de:

Exame de urina rotina (protocolo preconiza 2 coletas)

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Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 01 drgea de sulfato ferroso/dia (200 mg), que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeies (com > absoro). Hb > 8g/dl e < 11g/dl Terapia com 120 a 240 mg de ferro elementar por dia. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses (aps a 12 sem), se presentes.

Hb > 11g/dl

Eritrograma

Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: -Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou "cair", apesar do tratamento, referir a gestante ao pr-natal de alto risco, para propedutica. - Hb < 8g/dl Referir ao pr-natal de alto risco

A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), independente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo as orientaes abaixo O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) definido com sendo o Diabetes diagnosticado durante a gravidez. A definio se aplica independentemente do estado glicmico aps o perodo gestacional ou da necessidade de utilizao de insulinoterapia. Os principais fatores de risco para o DMG so: a obesidade materna e/ou ganhou excessivo de peso na gestao, a histria familiar de parente de primeiro grau com diabetes, a histria pregressa de diabetes. Gestantes com uma ou mais destas caractersticas so consideradas como de alto risco para DMG. Por outro lado, sabe-se que a prevalncia de DMG baixa entre mulheres com IMC < 25, idade inferior a 25 anos e nenhum dos fatores de risco citados, o que confere a estas mulheres um baixo risco para DMG. Gestantes que no possuem um destes fatores de risco, mas que tambm no se enquadram nos critrios de baixo risco, so consideradas como de risco intermedirio.

Glicemia de Jejum - protocolo preconiza 2 coletas - na 1 consulta e entre 24 a 28 semanas

Ateno: A drgea de sulfato ferroso possui 20% de Fe elementar em sua composio Drgea 200mg - 40mg de ferro elementar Drgea 300mg - 60mg de ferro elementar

Diabetes Mellitus Gestacional:

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>126mg/dl

Repetir

Glicemia de jejum

Permanecendo alterado

<110mg/dl

110 a 125mg/dl

PNAR

Glicemia de jejum e 2 horas aps sobrecarga c/ 75gramas de DEXTROSOL entre 24 e 28 semanas

Glicemia 2 horas aps sobrecarga c/ 75gramas de DEXTROSOL imediatamente

<140 <140 2h >140

>140

Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional
Encaminhar ao Pr-Natal de Alto Risco

Exama Normal

Anti - HIV

Referir para pr-natal de alto risco

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Sorologia para Hepatite B (HbsAg) O RN: Receber imunoglobulina humana anti-hepatite B e imunizao ativa (vacina) nas primeiras 12 horas de vida (na maternidade)

Gestante HBsAg positiva deve ser encaminhada para avaliao inicial em servio de referncia em infectologia, ainda durante o pr-natal. Dever manter acompanhamento no pr-natal de risco habitual. Sorologia para Toxoplasmose

Gestante HBsAg positiva pode amamentar se o RN tiver recebido vacina e imunoglobulina, exceto em casos de fissura do mamilo, quando dever ser interrompida durante o tratamento da fissura.

A Toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e a ocorrncia da primo-infeco na gestao pode acarretar o acometimento fetal. A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita: retardo mental, calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite, hepatoesplenomegalia. Quanto mais precoce a idade gestacional, na qual a mulher apresenta a primoinfeco, mais grave ser o acometimento fetal, entretanto o risco da transmisso para o feto maior nas idades gestacionais mais avanadas.

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Nos casos em que os resultados de IgM e IgG forem positivos, ser realizado o teste de avidez para IgG, imediatamente, na mesma amostra, pelo Laboratrio de anlises clnicas. O teste de avidez esclarecedor quando realizado at 17 semanas de gestao.

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3 - Intercorrncias no pr-natal
3.1 Hiperemese:
Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de emese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao. So elas:

Pr-natal

Antiemticos orais:

Antiemticos injetveis:

Metoclopramida 10 mg de 4/4 h

Metoclopramida 10 mg de 4/4 h

Nos casos de hiperemese gravdica que no responderam teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se necessria.

3.2 - Infeco urinria e bacteriria assintomtica:

Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, 7 a 10 dias/ ou Cefalosporina 1 gerao 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias ou Nitrofurantona 100 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias.

Nos casos de infeco urinria, iniciar o tratamento frente ao diagnstico clnico, aps a coleta do material, sem esperar o resultado da urocultura. Caso no seja possvel realizar coleta de material em at 24 horas, iniciar o tratamento sem o exame. A urocultura de controle de tratamento deve ser realizada a partir de 7 dias aps o trmino do tratamento. A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos de ITU. O tratamento deve ser iniciado aps o diagnstico, diante do resultado da urocultura. Nos casos de infeco urinria alta (Pielonefrite), aps a alta hospitalar, a gestante deve ter seu tratamento ambulatorial monitorado pela Equipe de PSF. Deve ser realizada urocultura de controle, 7 a 10 dias aps o trmino do tratamento. Em todos os casos de recidiva (ITU de repetio), administrar Nitrofurantona, 100 mg diariamente noite, aps o tratamento, at o final da gravidez.

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3.3 - Sndromes Hipertensivas na Gestao:

Complicaes hipertensivas na gravidez so a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal. Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestaes; so mais comuns em mulheres nulparas, em gestao mltipla, mulheres com hipertenso h mais 4 anos, histria de hipertenso em gravidez prvia e de doena renal, ou mulheres com histria familiar de pr-eclmpsia. fundamental diferenciar a pr-eclmpsia, que uma sndrome de vasoconstrio aumentada, com reduo da perfuso, de uma hipertenso primria ou crnica pr-existente. Classificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes: 1. Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140x90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. Mulheres hipertensas que engravidam tm maior risco de desenvolver pr-eclmpsia/eclmpsia.

3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia associada o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps a 20 semana de gravidez. 4. Hipertenso gestacional o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao. O diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, levar a altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal.

2. Pr-eclmpsia e eclmpsia A pr-eclmpsia geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140x90 mmHg, com proteinria (= 300 mg/24h). Pode evoluir para eclmpsia. mais comum em nulparas ou gestao mltipla. Mulheres com hipertenso arterial pregressa, por mais de quatro anos, tm aumento do risco de desenvolver pr-eclmpsia em cerca de 25%. Outro fator de risco histria familiar de pr-eclmpsia e de doena renal. A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnstico a ser considerado deve ser a eclmpsia.

5. Hipertenso transitria De diagnstico retrospectivo, a presso arterial volta ao normal cerca de 12 semanas aps o parto. Pode ocorrer nas gestaes subseqentes e prediz hipertenso arterial primria futura. importante considerar a presena de outros fatores de risco, leses em rgos-alvo e outras co-morbidades.

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3.31- T ratamento da Hipertenso:

A) Tratamento no medicamentoso

A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial. A prtica de atividade fsica regular, alm de ajudar no controle da presso arterial, pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares e mortalidade em geral, facilitando ainda o controle de peso. Na gestao, a caminhada deve ser realizada com moderao, 2 a 3 vezes por semana, e no oferecer sensao de cansao que, se ocorrer, indica necessidade de interrupo da atividade. O trmino da caminhada deve ser precedido por uma diminuio gradativa. A freqncia cardaca no deve exceder 140 bpm. O melhor horrio para sua realizao antes das 10 h e aps as 16 h. importante a ingesto de lquidos e o uso de roupas leves e calado adequado durante sua realizao. A hidroginstica bastante indicada por proporcionar diversas vantagens condio gestacional, mas preciso que seja orientada por profissional especializado e com experincia no trabalho com gestantes. Apesar disso, exerccios aerbicos devem ser restritos com base na possibilidade de fluxo placentrio inadequado e aumento do risco de pr-eclmpsia. necessria avaliao cuidadosa e individualizada da gestante antes do incio da atividade fsica. Uso de lcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestao. 1 - Na Hipertenso Arterial Crnica A meta principal do tratamento da hipertenso crnica na gravidez reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento tambm dirigida para a segurana do feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuio da perfuso placentria em relao aos reais benefcios maternos e/ou fetais. Quando houver indicao, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente gravidez. Sempre que for possvel sua suspenso, faz-se necessria rigorosa monitorizao dos nveis pressricos e dos sinais de pr-eclmpsia. B) Tratamento medicamentoso

Orientaes: Repouso relativo; dieta hipossdica e hiperproteica nos casos graves; aumentar a ingesto de lquidos, principalmente gua. Nos casos de crise hipertensiva em que seja necessrio iniciar o tratamento no centro de sade, enquanto se aguarda o transporte para a maternidade de referncia, deve-se utilizar

Pode haver associao, respeitando as doses teraputicas. Os inibidores de ECA so contra-indicados

Metildopa: (comprimidos de 250mg ou 500 mg sulcado) - 750 mg a 2 g/dia, em 2 a 4 tomadas dirias; Nifedipina: incio com 20 mg/dia (10 mg de 12/12h ) e o mximo de 40 mg/dia

Medicaes recomendadas:

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a Nifedipina comprimido de 10mg por via oral (no utilizar sub-lingual*) e monitorar a Presso Arterial de 10 em 10 min. Pode-se repetir o uso de 30 em 30 minutos at a dose de 30 mg. 2 - Na pr-eclmpsia So indicativos de:

Em todos os casos de abordagem de crises hipertensivas, as gestantes devem ser transferidas para a Maternidade de Referncia Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia. Enquanto se procede a transferncia, deve-se tomar algumas providncias: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e antihipertensiva. 3 - Na eclmpsia

* Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da presso arterial e seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios como HIPOTENSO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais so a taquicardia, cefalia e rubor facial. Os riscos e a existncia de alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ao rpida no recomendvel nessa situao.

Nos casos de urgncia e emergncia em que seja necessrio iniciar o tratamento no centro de Sade, enquanto se aguarda o transporte para a maternidade de referncia, deve-se utilizar a Nifedipina comprimido de 10mg por via oral (no utilizar sub-lingual*) e monitorar a presso arterial de 10 em 10 min. Pode-se repetir o uso de 30 em 30 minutos at a dose de mxima de 30 mg.

Emergncia presso arterial diastlica = 110 mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe, como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para companhamento hospitalar.

Urgncia presso arterial diastlica = 110 mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar

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Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.

Manuteno das vias areas livres para reduzir o risco de aspirao; Oxigenao com a instalao de cateter nasal ou mscara de oxignio mido (cinco litros/minuto); Sondagem vesical de demora; Puno venosa em veia calibrosa; Terapia anti-hipertensiva; Terapia anticonvulsivante.

Medidas gerais:

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3.4 - Doenas Infecciosas: 3.4.1 - Toxoplasmose

Quando os valores de IgG e IgM esto prximos dos pontos de corte do Kit do laboratrio, esse resultado pode equivaler infeco aguda ou IgM residual. Teste de avidez da IgG (IgG de baixa avidez indicativa de infecco aguda), at 17 semanas de gestao. O laboratrio distrital ir realizar o teste de avidez nos casos de IgG e IgM positivas, na mesma amostra de sangue. Lembrar que o teste de avidez tem utilidade no esclarecimento do diagnstico quando realizado at 17 semanas de gestao. Aps 17 semanas, no h indicao para realizao de teste de avidez. Repetir sorologia com intervalo mnimo de 10 dias Em casos de IgM em ttulos altos, iniciar com espiramicina, enquanto aguarda a repetio do exame (colher antes de iniciar) Nos casos de dosagem de IgG ou IgM ascendentes na repetio, iniciar Espiramicina e encaminhar para o servio de referncia para investigao de infeco fetal. Conduta:

Gestante com Infeco Aguda IgG Positiva e IgM Positiva

Iniciar Espiramicina, 1 g, de 8/8 horas, VO Encaminhar para servio de referncia para investigao de infeco fetal.

Gestante com infeco aguda IgG Negativa e IgM Positiva Conduta:

Em portadoras de HIV o tratamento deve ser feito como Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada. ,

Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, divididos 1.200.000 U em cada glteo, administrada por trs semanas consecutivas. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina (estearato) 500mg, via oral, de 6/6 horas por 30 dias.

Sfilis secundria ou latente recente: Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM,divididos 1.200.000 U em cada glteo, e repetido aps uma semana. Na alrgica penicilina pode ser usada a eritromicina (estearato) 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias.

Sfilis primria: Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, divididos 1.200.000 U em cada glteo, dose nica. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina (estearato), 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias.

O tratamento das gestantes e purperas deve ser feito conforme o estgio da doena (Quadro 1). Os parceiros tambm devem ser tratados. A Sfilis na gestante de notificao compulsria

3.4.2- Sfilis

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Quadro 1 Classificao da sfilis

De: Manual tcnico pr-natal e puerprio-MS 2006

Quadro 2 - Esquema teraputico preconizado para Sfilis de acordo com a classificao

De: Preveno e tratamento das infeces maternas e congnitas programa me curitibana

3.4.3 - Herpes:
O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito nos casos de primo-infeco ou em situaes de grande nmero de recorrncias, especialmente prximo ao parto, com aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias;

3.4.4 - Cancro Mole:

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Estearato de Eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias.

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3.4.5 - Leucorrias:
As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual.

Tratamento da gestante: Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase em gestantes, dando-se preferncia aos derivados imidazlicos como o Miconazol e o Clotrimazol, por um perodo de sete dias. Para vaginose bacteriana e /ou Tricomonase, est indicado o uso de metronidazol 2g, VO, dose nica, ou 250 mg 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, ou Metronidazol 500 mg, de 12/12h, VO, por 7 dias, aps completado o primeiro trimestre. Nos casos de tricomonase, o parceiro tambm deve ser tratado (dose nica).

3.4.6 - Cervicites:
Presena de corrimento mucopurulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado, ou no, de hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so: infeco por gonococo ou clamdia.

3.4.7 - Condiloma Acuminado Vulvar:

Tratamento da gestante: Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias ou Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias

Leses pequenas, isoladas e externas: Aplicao de ATA de 50% a 80% em qualquer fase da gravidez, na vulva, pelo mdico ginecologista Leses grandes e externas: Encaminhar para Servio de Patologia do Colo e Vulva, atravs da CMC Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez;

Tratamento da gestante: A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses:

Caracterizado por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18).

3.4.8 - Parasitoses Intestinais:

Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

As principais parasitoses e seus respectivos tratamentos so descritas no quadro 4. os tratamentos, quando necessrios serem realizados, devem ser prescritos aps o primeiro trimestre da gestao.

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As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so classificadas em hemorragias da primeira ou da segunda metade da gestao, conforme descritas abaixo e mais detalhadamente no quadro 3: Hemorragias da primeira metade: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional (mola hidatiforme); Hemorragias da segunda metade: placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).

3.5 - Sndromes hemorrgicas:

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3.6 - Encaminhamento maternidade:

As situaes de urgncia / emergncia devem ser abordadas com rigor, visando a preservao do bem-estar materno-fetal. O encaminhamento martenidade de referncia (vinculao da gestante), mais precoce possvel. Nestas situaes, no h necessidade de contato prvio, nem de solicitao de vaga junto maternidade. Pr-natal

4 - Vigilncia e promoo da sade

4.1 Aes de vigilncia e promoo da sade:
Uma ateno pr-natal e puerperal qualificada e humanizada pressupe a adoo de aes de promoo, preveno e assistncia sade, baseadas no conhecimento da realidade local, planejamento, programao e acompanhamento das atividades propostas e implementadas. Estas atividades tm estreita relao com a qualidade da informao disponvel e, fundamentalmente, com o correto registro de dados produzidos no nvel local. Na assistncia ao pr-natal e puerprio, como em todas as demais atividades em sade, o planejamento e a programao das aes devem ser incorporados rotina de trabalho das equipes, utilizando as informaes produzidas e procedentes da realidade local, que geram os indicadores relacionados sade da mulher.

4.1.1 - Planejamento

Nmero de nascidos vivos (NV) por rea de abrangncia Percentual de NV de baixo peso Percentual de NV prematuros Percentual de NV de mes adolescentes Percentual de partos cirrgicos Mortalidade perinatal e infantil Identificao de eventos sentinela durante a gestao e puerprio Fechamento dos dados do SISPRNATAL, etc

Diagnstico de sade Realizado atravs da utilizao dos indicadores da assistncia em anos anteriores (base de dados: SINASC, SISPRNATAL e Fnix) e, atualmente, atravs do pronturio eletrnico ( indicadores do SADE EM REDE - disponveis na intranet)

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Definio de prioridades a partir do diagnstico situacional. Definio de metas

Avaliao de necessidade e disponibilidade de recursos humanos, materiais e fsicos.

Programao das atividades: definio das aes a serem desenvolvidas e os resultados esperados

A vigilncia sade constitui um conjunto de aes que engloba os saberes de profissionais de vrios setores (inclusive a sade) e que, com o apoio da populao, interferem no processo sade-doena, de forma contnua e sistemtica, modificando a realidade sanitria de uma determinada populao. Os agravos prioritrios para a vigilncia no pr-natal e puerprio so: bitos materno e infantil Sndromes hipertensivas Prematuridade Gravidez na adolescncia HIV Sfilis materna e congnita Infeco puerperal Abortamento (internaes por complicaes)

4.1.2- Vigilncia sade

Visita domiciliar do ACS: captao e/ou busca ativa da gestante, RN e purpera. Aes do 5 dia de vida, abordando a sade da purpera e do RN. Avaliao da purpera em consulta previamente agendada at o 42 dia ps-parto. Elaborao de aes pelos ESF que emplantam o agendamento e o comparecimento consulta. Atendimento e resolutividade demanda espontnea e programada com postura acolhedora e sensvel, para captar dvidas e as expectativas da mulher sobre o processo da gravidez, parto, ps-parto e aleitamento materno. Incentivo ao aleitamento materno. Acompanhar os dados de egresso hospitalar. Acompanhar a imunizao de dupla adulto(dT) para gestante e triviral para purpera. Estudos de Evento Sentinela, pela equipe, ocorridos na sua rea de abrangncia: Sfilis congnita. bitos materno e infantil. Infeco puerperal Prematuridade Ttano neonatal

Como estratgias de vigilncia prope-se:

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O Ministrio da Sade disponibiliza o SISPRENATAL (Sistema de Informao sobre o Programa de Humanizao no Pr-natal e nascimento) para o monitoramento e avaliao do pr-natal e puerprio, de uso obrigatrio nas unidades da sade, que possibilita o acompanhamento da assistncia.

4.1.3- Monitoramento e avaliao

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Indicadores: Percentagem de gestantes atendidas em relao s esperadas Percentual de gestantes com incio oportuno do pr-natal Percentual de gestantes que realizaram o exame anti-hiv durante a gestao Percentual de gestantes com dose imunizante para Ttano Percentual de gestantes que realizaram VDRL na 1 consulta Percentual de gestantes que realizaram dois VDRL durante a gestao Percentual de gestantes que realizaram todos os exames bsicos Percentual de gestantes acompanhadas com 6 consultas de pr-natal ou mais Percentual de gestantes que realizaram consulta de puerprio

Estes dados devem estar includos, no mximo, at o 42 dia aps o parto. Caso no ocorra a incluso at este dia, o SISPRENATAL no ser completado. O uso correto do pronturio eletrnico de fundamental importncia para alimentao dos sistemas de informao, gerando os indicadores do SISPRENATAL e do SADE EM REDE.

Os relatrios mensais do SISPRENATAL consistem em indicadores de processo por localidade e perodo. O Sistema alimentado pelo correto preenchimento e lanamento de dados no protocolo de pronturio eletrnico. (Protocolo de Atendimento de Pr-Natal)

Busca ativa: Ferramenta de monitoramento do acompanhamento pr-natal que permite indentificar rapidamente pendncias, possibilitando desencadear aes para sua correo. Disponvel na Intranet. Indicadores de resultado:

Percentual de gravidez em adolescentes SINASC Acompanhamento pelo ACS: N de gestantes acompanhadas x100 N. de gestantes da rea Indicadores de impacto: Eventos sentinela: sfilis congnita, ttano neonatal, mortalidade materna, perinatal e infantil, morbidade hospitalar (controle de egresso hospitalar) 4.1.4 - A) SADE MENTAL

2 - No momento do atendimento individual e coletivo preciso pesquisar: Como a mulher est vivenciando a gravidez? Existe alguma alterao de comportamento? (em especial aos transtornos de humor) O auto-cuidado est preservado? Relao me/criana. Fatores de Risco: Uso de drogas psicoativas e lcool Violncia domstica Baixo suporte familiar Precariedade scio-econmica Histrico familiar de doena mental

1 - Estabelecer uma postura acolhedora e uma escuta cuidadosa que compreenda a realidade vivida pelas usurias, suas demandas e necessidades psico-afetivas no pr-natal e puerprio. Devemos estar atentos aos sentimentos como tristeza, ansiedade, insegurana, to naturais nesse momento delicado da vida da mulher, observando sempre a intensidade e persistncia dos mesmos.

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5- Atendimento no puerprio e acompanhamento de crescimento e desenvolvimento no RN: Observar sinais da relao me-filho que possam demandar a assistncia da Equipe Complementar: Projeto interveno a tempo 6 - Garantir a vinculao da gestante/purpera ESF independente da ocorrncia ou no de encaminhamentos.

4 - Casos que se configurem como crises: Encaminhar para avaliao no CERSAM.

3 - Portadoras de sofrimento mental grave e persistente: Devem ter acompanhamento conjunto Equipe de Sade da Famlia e Equipe de Sade Mental

Os casos que gerarem dvidas e preocupaes nas equipes de Sade da Famlia quanto necessidade de acompanhamento pela Sade Mental, devero ser discutidos com a Equipe de Sade Mental de sua rea de abrangncia. Encaminhamento para servios de apoio intersetorial: Educao, Assistncia Social, Cultura.

Condutas:

4.1.5 - C) EDUCAO CONTINUADA

1- Aes educativas: em atendimento individual e coletivo no pr-natal, realizado pela equipe multiprofissional com destaque para freqncia e qualidade da alimentao e higiene oral. 2 - Encaminhamento para avaliao odontolgica em qualquer idade gestacional, garantido no mnimo uma consulta de avaliao e seguimento de acordo com a necessidade. 3 - Radiografias: Evitar radiografias no 1 trimestre (embriognese). Caso seja imprescindvel, em qualquer perodo gestacional, obrigatrio o uso de avental de chumbo. 4 - Uso de anestsico local no atendimento odontolgico: o anestsico utilizado durante a gravidez deve ser sem vasoconstritor . Escolher o anestsico em conformidade com os dados clnicos e se necessrio entrar em contato prvio com o mdico. Seguir protocolo da Sade Bucal da SMSA BH. 5 - Flor: No se recomenda suplemento de Flor no perodo pr-natal. A gua do municpio j fluoretada e a maioria da populao j faz uso de creme dental fluoretado. O flor tem ao tpica Processo contnuo de capacitao, com programao anual.

4.1.4 - B) SADE BUCAL

1- Organizao da educao nos seguintes nveis: a. Unidade bsica b. Distrito: encontros trimestrais para discusso de demandas das UBS e estratgias de favorecer melhor articulao com a rede. c. Nvel central: organizao de encontros semestrais do nvel central com mdicos e enfermeiros das UBS para esclarecimento de possveis dvidas na assistncia mulher no pr-natal e puerprio. d. Intersetorial: Realizao de parcerias e/ou convnios com outras instituies dos diversos nveis, com o objetivo de fomento da educao, capacitao e realizao de aes voltadas para a promoo da sade.

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2 - Diagnstico das necessidades de capacitao (baseada no perfil epidemiolgico da rea

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3 - Abordagem da comunidade/conselho de sade: favorecer espaos de informao (igreja, rdio, escolas, reunies da comisso local de sade, etc) sobre a importncia da assistncia ao pr-natal e o puerprio: Realizao do pr-natal Amamentao Puerprio Cuidados com o beb

atendida) abordando temas que interferem no atendimento como: a. Violncia social / violncia domstica b. Drogadio / alcoolismo c. Morador de rua / pobreza extrema /cliente portadora de necessidades especiais / populao carcerria.

4 - Abordagem ao trabalhador em sade:

Mapear profissionais com perfil para capacitao das ESF. Articular a realizao de convnios para treinamento terico e prtico. Participar, atravs da rede de ajuda, de discusso de casos pontuais de carter de vigilncia sade (evento sentinela / bito materno e infantil) Organizao de fruns permanentes de discusso da qualidade da assistncia mulher. Capacitao da Ateno Sade da Mulher/GEAS Planejamento de capacitaes na assistncia em parceria com o Centro de Educao em Sade (GGTE/CES) Promover atualizaes semestrais de temas relacionados com ciclos de vida da mulher Convnios com instituies de ensino: universidades, servios de residncia mdica, maternidades de referncia, organismos internacionais. Estabelecer programao anual de aes de promoo sade juntamente com a Educao, Assistncia Social, Cultura, Lazer e Esporte. Abordagem intersetorial: Nvel Central:

Capacitao distrital:

Capacitao local: Diagnstico de necessidade de qualificao profissional por categoria. Planejar as capacitaes internas e de acordo com o diagnstico necessrio por Centro de Sade. Utilizar recursos disponveis na rede para capacitao da ESF: Educao distncia (internet, CD ou DVD, vdeo-conferncias) Estudo e discusso de casos clnicos Prtica em atendimento ambulatorial na prpria unidade

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Pr-natal

5 - Aleitamento Materno
5.1 - Cuidados com as mamas durante a gravidez:
As mamas devem ser preparadas para a lactao durante a gravidez e alguns cuidados bsicos devem ser tomados: No aconselhvel esfregar toalhas na arola ou puxar o bico do seio quando embutido, por ser medida ineficaz e incmoda. No usar pomadas, cremes, leos ou lcool na regio arolo-mamilar pois alm das substncias serem absorvidas h o risco de alergia cutnea. Evitar o uso excessivo de sabo na regio da arola. No realizar a expresso da arola. Iniciar a orientao quanto pega correta da mamada Uso de suti: Este deve sustentar as mamas por inteiras e de forma confortvel. O suti no deve apertar as mamas. Exposio ao sol: expor ao sol a regio areolar durante aproximadamente 15 minutos por dia, antes das 10 horas da manh ou aps as 16 horas.

5.2 - Importncia nutricional e psicolgica da amamentao:

O leite materno um alimento que possui, de forma equilibrada, todas as substncias que o beb necessita para seu crescimento e desenvolvimento, durante os seis primeiros meses de vida. Os componentes do leite materno variam ao longo da amamentao e estas modificaes so necessrias para satisfazer s necessidades do beb, de acordo com a fase de vida em que o mesmo se encontra. O leite humano deve ser exclusivo at seis meses de vida e complementado vegetais e carnes at 2 anos ou mais. A lactao materna no s proporciona ao beb o melhor alimento, como tambm contribui de maneira decisiva para o desenvolvimento fsico e emocional do beb. T rabalhos recentes demonstram um melhor desenvolvimento intelectual nas crianas amamentadas

5.3 - Cuidados necessrios com a mama ps-parto e orientaes:

A abordagem de incentivo ao Aleitamento Materno deve ser de preferncia interdisciplinar e intersetorial, garantindo cuidados e orientaes no s s gestantes e mes, mas tambm aos companheiros e todo ncleo familiar. Essas aes devem se iniciar no pr-natal e prosseguir na maternidade, antes, durante e aps o parto, nas visitas domiciliares e em todos os momentos em que a me comparecer ao Centro de Sade. Atravs da Rede Solidria BH de Aleitamento Materno, as equipes contam com o apoio das Maternidades do SUS e posto de coleta (PAM Saudade) para onde podem encaminhar casos complexos, tais como mastite (Hospital), bebs com dificuldades de suco, e outros. Nos Postos de Coleta e Maternidades de referncia os profissionais podero tambm

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Escolher uma posio confortvel para dar de mamar. Verificar se a arola est macia. Passar o prprio leite na arola e na papila. Oferecer sempre as duas mamas. Comear sempre pela mama na qual terminou a ltima mamada. Oferecer a mama ao beb com o cuidado para que ele abocanhe parte da arola e no s a papila (bico do seio)

Aps o parto, durante o perodo de amamentao, o profissional deve recomendar para a purpera:

receber treinamentos e reciclagens nos cuidados com o aleitamento.

5.4 - Alimentao da nutriz:

As diretrizes de uma alimentao saudvel para a nutriz esto disponveis na agenda da criana.

Orientar que cada mamada uma vacina. A lactao materna protege o beb das infeces ao transferir, atravs do leite, anticorpos e imunoglobulinas da me para o beb. Alm destas substncias de defesa, o leite materno contm muitos fatores antibacterianos e antivirticos. O aleitamento materno a primeira imunizao do beb. O colostro (substncia precursora do leite) tambm contm todas estas substncias alm de todos os fatores nutritivos necessrios ao beb nos primeiros dias de vida. A proteo da lactao contra as infees to eficaz, que com aleitamento materno exclusivo se poderia evitar milhares de mortes de bebs a cada ano. Vale ressaltar que o leite humano apresenta fatores especficos anti-clera e anti-dengue

5.5- A lactao protege os bebs contra infeces:

5.6- Quando o beb deve ser alimentado:

O beb deve ser alimentado sempre que tiver fome. No existe horrio fixo e, portanto, ele deve mamar sempre que quiser. importante que a primeira mamada seja o mais precoce possvel, de preferncia ainda na primeira hora de vida. Quanto mais o beb mama, mais leite a mama produz. A suco o estmulo que ir liberar os hormnios responsveis pela produo e ejeo do leite. Durante as primeiras mamadas, a me poder sentir clica no baixo ventre. Este episdio reflete que est havendo contraes do tero, fazendo com que o mesmo volte ao tamanho normal. No necessrio complementar a amamentao com gua, ch ou outro tipo de alimento at o 6 ms de vida. Obs: Processos inflamatrios agudos (abcessos) sero encaminhados para servios de urgncia (Maternidades) Baseado na resoluo n. 171/06 da ANVISA, que dispe sobre o regulamento tcnico para os Bancos de Leite Humano, recomendvel que o profissional que assiste a gestante no Pr-Natal registre no Carto da Gestante que a mesma est apta para a amamentao e a doao de leite. Embora a seleo de doadoras seja de responsabilidade do Banco de leite humano ou posto de coleta de leite humano, os requisitos para a doao de leite devem ser observados pelo profissional que realiza o pr-

5.7 - Doao de leite humano:

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estar amamentando ou ordenhando leite humano para o prprio filho; ser saudvel; apresentar exames pr ou ps-natais compatveis com a doao de leite humano; no fumar mais que 10 cigarros por dia; no usar medicamentos incompatveis com a amamentao; no usar lcool ou drogas ilcitas; realizar exames (hemograma completo, VDRL, anti-HIV) quando o carto de pr-natal no estiver disponvel ou a nutriz no tiver realizado pr-natal; realizar outros exames conforme perfil epidemiolgico local ou necessidade individual da doadora. Hospital das Clnicas Hospital Municipal Odilon Behrens Hospital Sofia Feldman Hospital Julia Kubtscheck URS Saudade Santa Casa Em Belo Horizonte existem postos de coleta de leite humano assim relacionados:

Devem ser consideradas aptas para doao, as nutrizes que atendem aos seguintes requisitos:

natal e o puerprio, para que seja possvel detectar as mulheres consideradas aptas doao e, ao mesmo tempo, estimular este ato, sempre que possvel.

O Banco de leite est localizado na Maternidade Odete Valadares. Pr-Natal

6 - Organizao da Assistncia
6.1 Atribuies dos profissionais de sade:
6.1.1- Atribuies comuns:

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Fazer a captao precoce da gestante Toda a ESF com prioridade para os ACS; Fazer o diagnstico da gravidez generalista ou ginecologista: - Se confirmado o diagnstico, cadastro e agendamento imediato da primeira consulta generalista, ginecologista ou enfermeiro. - Se no confirmado o diagnstico, garantir consulta para avaliao da amenorria e encaminhamento para o planejamento familiar generalista, ginecologista ou enfermeiro. Realizar primeira consulta, com vinculao maternidade de referncia, solicitao dos exames do protocolo e agendamento do retorno com garantia de vaga generalista, ginecologista ou enfermeiro; Realizar segunda consulta para avaliao dos exames solicitados e classificao do risco genera-

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lista, ginecologista ou enfermeiro. O profissional escalado para realizar a consulta ser definido consensualmente pela ESF de acordo com competncias, respeitadas as atribuies; , Realizar as consultas subseqentes, sempre avaliando o risco e garantindo agenda de retorno generalista e enfermeiro em consultas intercaladas; Acompanhar gestantes que apresentem alteraes em seu pr-natal, mas que no constituam critrios para o acompanhamento no alto risco generalista, ginecologista ou enfermeiro Fazer encaminhamento responsvel ao pr-natal de alto risco quando necessrio, mantendo o acompanhamento da gestante na unidade e a sua incluso em todas as atividades educativas previstas na unidade generalista e enfermeiro; Participar de atividades educativas, orientando sobre a importncia do pr-natal e os cuidados necessrios durante a gravidez, preparando a gestante para o parto e aleitamento materno toda a ESF; Realizar visitas domiciliares com o objetivo de acompanhar a gestante, identificar os fatores de risco e fazer as orientaes e os encaminhamentos necessrios toda a ESF; Fazer aconselhamento referente vacinao antitetnica toda a ESF; Monitorar pacientes faltosas consulta de pr-natal ou de puerprio para posterior busca ativa generalista, enfermeiro ou ginecologista - toda a ESF; Fazer consulta de Enfermagem da purpera e do RN no momento do teste do pezinho(5 dia), ou at o 10 dia de puerprio, com garantia do agendamento de consulta mdica at o 42 dia; Fazer consulta de puerprio generalista ou ginecologista Encaminhar todas as purperas que comparecerem s aes do 5 dia para avaliao da ESF responsvel pela sala de vacina Monitorar as gestantes encaminhadas ao PNAR - toda ESF . Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita ESF; Estar em contato permanente com as famlias, principalmente atravs das visitas domiciliares, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas bem como estimulando a autonomia e auto-cuidado, de acordo com o planejamento da equipe; Orientar indivduos, famlias e grupos sociais quanto aos fluxos, rotinas e aes desenvolvidas pelo centro de sade e tambm quanto utilizao dos servios de sade disponveis; Acompanhar no mnimo uma vez a cada ms, por meio da visita domiciliar, todas as famlias sob sua responsabilidade mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas em situao de risco; Identificar os usurios que no aderiram s atividades programadas nos protocolos assistenciais, aes de vigilncia epidemiolgica ou outras que tenham sido previstas pela equipe, estimulando a sua participao e comunicando equipe os casos onde a sensibilizao no foi suficiente; Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliao das aes de sade no mbito de adscrio do centro de sade; Realizar a entrega nos domiclios de medicamentos prescritos ou informar aos usurios a marcao de consultas e exames especializados, em situaes especiais, definidas e avaliadas pela equipe ou pelo gerente do centro de sade; Captar as gestantes da sua rea de atuao e encaminh-las unidade de sade para a inscrio no Programa de pr-natal; Orientar as gestantes de sua rea de atuao sobre a importncia de iniciar precocemente o prnatal, priorizando aquelas em situaes de risco; Auxiliar a equipe de sade no monitoramento da gestante atravs da visita domiciliar; Captar as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco reprodutivo; Realizar Busca ativa de pacientes faltosas consulta no pr-natal e no puerprio; Realizar visita domiciliar precoce para os recm-nascidos que tiveram alta hospitalar; Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura.

6.1.2 - Atribuies do ACS

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Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, sob superviso do enfermeiro; Orientar o usurio para consultas mdicas e de enfermagem, exames, tratamentos e outros procedimentos; Participar de capacitao e educao permanente promovidas pelo enfermeiro e/ou demais membros da equipe; Participar de reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados; Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio. Planejar, coordenar, executar e avaliar as aes de assistncia de enfermagem integral em todas as fases do ciclo de vida do indivduo, tendo como estratgia o contexto sociocultural e familiar; Supervisionar (planejar, coordenar, executar e avaliar) a assistncia de enfermagem, merecendo destaque para as aes de imunizao, preparo e esterilizao de material, administrao de medicamentos e curativos, bem como avaliar o procedimento de coleta de material para exame e dispensao de medicamentos realizados pelos auxiliares de enfermagem; Realizar consulta de enfermagem e prescrever o cuidado de enfermagem, de acordo com as disposies legais da profisso-Resoluo COFEN n 159/1993; Quando necessrio e conforme protocolos estabelecidos nos programas do Ministrio da Sade, da SMSA e as disposies legais da profisso Resoluo COFEN n 195/1997 e Resoluo COFEN n 271/2002, bem como no documento da regulao de patologia clnica, est respaldada a solicitao de exames complementares e a prescrio de medicamentos, aps avaliao do estado de sade do indivduo. Planejar e coordenar a capacitao e educao permanente da equipe de enfermagem e dos ACS, executando-as com participao dos demais membros da equipe do CS; Promover e coordenar reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados; Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio; Planejar, coordenar, executar e avaliar aes educativas para as mulheres e suas famlias, incluindo grupos de gestantes, com abordagem das orientaes contidas no item 1.4 deste protocolo; Utilizar a modalidade de grupos operativos com as gestantes de modo a reforar e potencializar as interaes que ocorrem em momentos coletivos e possibilitar trocas de experincias; Organizar e, sempre que possvel, acompanhar a gestante em visita maternidade de referncia; Realizar consultas de pr-natal s gestantes de baixo risco, intercalando com mdico generalista ou especialista, de acordo com a realidade da organizao da ESF; Realizar avaliao do 5. dia e consulta de enfermagem da purpera; Realizar consulta de enfermagem do recm-nascido; Prescrio de cuidados de enfermagem para gestante, purpera e recm-nascido; Prescrio de sulfato ferroso profiltico para gestante de baixo risco; Exames laboratoriais complementares de rotina do pr-natal: hemograma; grupo sangneo e fator Rh; coombs indireto; sorologia para Sfilis; glicemia em jejum e ps-dextrosol; urina rotina; urocultura; sorologia anti-HIV; sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM); HBsAg; colpocitologia onctica; Solicitar US obsttrica de rotina; Solicitar e/ou encaminhar para avaliao mdica gestantes, purperas e recm-nascidos com evidncias de alteraes da normalidade; Informar ao ACS as gestantes puerperas faltosas para que possa fazer busca ativa; Realizar visita domiciliar quando necessrio.

6.1.3 - Atribuies do auxiliar de enfermagem

6.1.4 - Atribuies do enfermeiro de Sade da Famlia

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Ser a referncia mdica da populao adscrita, realizando atendimento aos usurios independentemente de idade, sexo ou qualquer outra caracterstica do indivduo e lidando com todos os problemas de sade, em suas diversas dimenses, fsicas, psicolgicas, sociais, culturais e existenciais; Ser responsvel pela prestao dos cuidados mdicos continuados, longitudinalmente, levando-se em conta as necessidades do usurio e gerir simultaneamente os problemas, tanto agudos como crnicos; Desenvolver abordagem centrada no indivduo, desenvolvendo consultas clnicas, procedimentos, atividades coletivas e visitas domiciliares; Buscar estabelecer uma relao mdico-paciente efetiva ao longo do tempo, atravs de intervenes tanto apropriadas como efetivas, com processo de tomada de deciso determinado pela prevalncia e incidncia de doenas na comunidade; Realizar a gesto do cuidado bem como coordenar a prestao dos cuidados mdicos, gerindo a interface com as demais especialidades; Indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, bem como de utilizao da ateno especializada disponvel no municpio, com indicaes baseadas em evidncias bem como aquelas definidas nos protocolos assistenciais do municpio; Registrar as consultas e aes realizadas no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio; Participar do planejamento e execuo da educao permanente da equipe de sade e dos ACS, junto aos demais membros da equipe do CS; Inscrever a gestante no SISPRENATAL atravs do pronturio eletrnico, na primeira consulta, nas situaes em que houver esta oportunidade, obtendo o nmero do SISPRENATAL e registrando-o na carteira da gestante, com o objetivo de iniciar o pr-natal mais precocemente possvel; Identificar o risco gestacional a cada consulta e quando identificado realizar o encaminhamento para o servio de referncia de pr-natal de alto risco; Avaliar, iniciar o tratamento e encaminhar referncia especfica, as gestantes que apresentarem T oxoplasmose ativa e HIV na gravidez, conforme este protocolo; Avaliar os resultados de todos exames de pr-natal, inclusive o exame de Papanicolaou e encaminhar as citologias alteradas ao servio de referncia; T ratar e monitorar o controle de cura das gestantes com diagnstico de Sfilis; Participar com a equipe no monitoramento das gestantes, principalmente as de risco; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda; Avaliar e programar o esquema de imunizao; Realizar avaliao do 5. dia e consulta puerperal; Informar ao ACS as gestantes puerperas faltosas para que possa fazer busca ativa; Realizara visita domiciliar se necessrio;

6.1.5 - Atribuies do mdico de Sade da Famlia

6.1.6 - Atribuies do mdico Ginecologista

1) Pr-natal Acompanhar gestantes que apresentem alteraes em seu pr-natal, mas que no constituam critrio para acompanhamento no alto risco: sangramentos na gravidez; sintomas/sinais acentuados ou pouco usuais (cefalias persistentes, dores abdominais, febre, etc); epilepsias bem controladas; alteraes na curva de ganho de peso; Anemia leve (Hb entre 8 e 11 mmHG); Perda fetal ou outro mal resultado obsttrico anterior; gestao gemelar; Sfilis na gravidez; vulvovaginites atpicas; gestantes com outras intercorrncias clnicas (sinusite, bronquite, sndrome hemorroidria, grandes varizes, etc).

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Identificar risco gestacional nas gestantes sob sua superviso a cada consulta e realizar o encaminhamento para o servio de referncia de pr-natal de alto risco; Avaliar/iniciar o tratamento e encaminhar referncia especfica, as gestantes que apresentarem T oxoplasmose ativa e HIV na gravidez, conforme este protocolo; Os atendimentos podero se dar como interconsultas pontuais ou acompanhamento pr-natal rotineiro, dependendo da avaliao da prpria equipe que dever individualizar os casos.

Na eventualidade da ausncia do generalista no centro de sade, o ginecologista dever intercalar as consultas de pr-natal com o enfermeiro. 2) Puerprio A avaliao no 5 dia, para todas as purperas, dever ser realizada pelo enfermeiro ou generalista, mas devero ser encaminhadas para o ginecologista aquelas mulheres que estiverem sintomticas ou aquelas que tiveram alguma complicao no parto ou puerprio, tais como: DHEG; Infeco puerperal; mastite; hemorragia ps-parto; depresso ps-parto; intercorrncias clnicas.

7 - Bibliografia:
- BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Recomendaes para a Organizao da Ateno Bsica na rede municipal, A ATENO BSICA DE SADE EM BELO HORIZONTE: Recomendaes para a organizao local. Documento, maio de 2006.

- BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Srie A Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5. 3 ed. 2006 -CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade. Programa Me Curitibana. Ateno ao Pr-Natal, Parto, Puerprio e Assistncia ao Recm Nascido. Curitiba, 2002.

- MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno ao Pr-natal, parto e puerprio. 2. ed. Belo Horizonte, 2006.

- United States Preventive Services Task Force Screening for Gestacional Diabetes Mellitus. Fevereiro de 2003. Disponvel em: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/gdm/gdmrr.pdf

- American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007 30: S42-47. Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S42

- National Institute for Clinical Excellence Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Outubro de 2003. Disponvel em: http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA - Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006

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