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Protocolos del GVR (P-GVR-10-gr)

Faringoamigdalitis aguda
(Gua rpida)
Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatra de Atencin Primaria (gua rpida)
Autor:
Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria.

Redactores:
Alberto Bercedo Sanz Olga Corts Rico Cesar Garca Vera (miembro del Grupo Pediatra Basada en la Evidencia) Jose Luis Montn lvarez Revisin por pares: Manuel Praena Crespo (Andaluca), Jose Luis Montn Alvarez (Madrid), Alfredo Cano Garcinuo (Castilla-Len), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Maite Callen Blecua (Pas Vasco), M Isabel beda Sansano (Valencia), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Carmen Rosa Rodrguez Fernndez Oliva (Canarias), Olga Corts Rico(Madrid), Arantxa Garmendia Iglesias (Pas Vasco), Maite Asensi Monz (Valencia) Fecha de publicacin: 18 de junio de 2011

Cmo citar este protocolo:


Bercedo Sanz A, Corts Rico O, Garca Vera C, Montn lvarez JL. Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatra de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-10) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda (gua rpida)

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INTRODUCCION La faringoamigdalitis aguda o faringitis (FA) es un proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras del rea faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado, lceras o vesculas. La mayora de las FA (70-80%) son vricas y la faringitis aguda por Streptococcus pyogenes (SHGA) (FAS) supone alrededor del 30% de las faringitis en los nios. Aunque la incidencia de FAS es muy baja en menores de 2 aos y rara en menores de 18 meses, hay que pensar en ella en nios pequeos que asisten a la guardera o tienen hermanos mayores. La FAS contina siendo la infeccin bacteriana ms frecuente en nios y adolescentes. Si bien sus complicaciones son excepcionales, pueden existir dos tipos: complicaciones supurativas locales (1-2%): otitis media, sinusitis aguda, absceso periamigdalino, mastoiditis, y excepcionalmente: absceso retrofarngeo, sndrome de shock txico estreptoccico, etc., y no supurativas, que son raras en pases desarrollados, como la Fiebre Reumtica (FR), glomerulonefritis postestreptoccica y artritis reactiva. CLNICA Y EVOLUCIN Los datos epidemiolgicos, la edad y la poca del ao, junto con los aspectos clnicos (Tabla I), pueden orientar hacia una etiologa vrica o bacteriana (estreptoccica). Para identificar a los pacientes con sospecha de FA por EHGA y por tanto susceptibles de tratamiento antibitico, se ha propuesto la escala de prediccin clnica de Centor modificada con la edad por McIsaac (Tabla II) en la que se establece en funcin de la puntuacin una probabilidad de riesgo de infeccin estreptoccica: < 0 puntos: 1-2,5%; 1 punto: 5-10%; 2 puntos: 11-17%; 3 puntos: 28-35%; 4 puntos: 51-53%. De todos los criterios Centor descritos, las adenopatas laterocervicales dolorosas y la ausencia de tos son los ms sugerentes de etiologa estreptoccica. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE INFECCIN POR EHGA Recientes revisiones sistemticas sugieren que debe realizarse el diagnstico microbiolgico en los nios con FA antes de iniciarse el tratamiento antibitico a travs de:

Cultivo farngeo

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Test rpido de deteccin antignica (TRDA) de SHGA en aquellos nios y adolescentes con alta sospecha clnica de FA estreptoccica (pacientes con 3 o ms criterios de Centor modificados).

Se preferir el TRDA cuando sea elevada la posibilidad de que el cultivo sea positivo o cuando no se disponga del resultado del cultivo en 48 horas.

Ninguna de las dos pruebas distingue la infeccin aguda del estado de portador. En condiciones ideales la sensibilidad del cultivo es de 90-95% y la especificidad cercana al 99% mientras que la sensibilidad de los TRDA oscila entre el 85-95% con una especificidad entre el 95% y el 98%, por lo que un test rpido positivo no requiere confirmar el resultado con cultivo, sin embargo, un test rpido negativo no excluye la infeccin, siendo recomendable realizar un cultivo posterior de confirmacin en aquellos nios con alta sospecha de faringitis estreptoccica, habitualmente los mayores de 3 aos. En los nios menores de esta edad con bajo riesgo de FAS, en los que la probabilidad postprueba sera muy baja, ante un resultado negativo del TRDA no sera necesario confirmarlo con cultivo (ver algoritmo de manejo de FA). Si no se puede realizar un diagnostico etiolgico, puede considerarse la informacin clnica en la toma de decisiones, aunque slo las puntuaciones extremas de los criterios de Centor modificados parecen tener utilidad clnica. As, en los casos de bajo riesgo (menores de 3 aos, pacientes con puntuaciones muy bajas en las reglas de prediccin clnica o con rinorrea, tos o disfona acompaantes) excepcionalmente se beneficiarn de tratamiento antibitico. TRATAMIENTO DE LA FARINGOAMIGDALITIS POR EHGA La mayora de GPC recomienda seguir tratando la FAS con antibitico (penicilina V o amoxicilina), aun en pases desarrollados. Se ha demostrado que el uso del tratamiento antibitico en la FA reduce la contagiosidad desapareciendo el riesgo de contagio a las 24 horas del inicio del tratamiento, disminuye la sintomatologa como el dolor y la fiebre, previene la FR as como las complicaciones supurativas locales. La penicilina se considera el tratamiento de eleccin, debido a su probada eficacia y seguridad, su bajo coste y su espectro reducido. La pauta recomendada de penicilina V oral (fenoxi-metil-penicilina potsica o benzatina) es de 25-50 mg/kg/da, cada 8-12 horas (sin que exista unanimidad cientfica en cuanto al nmero de dosis diarias de penicilina). De forma habitual se administra una dosis de penicilina de 250 mg cada 12 horas durante 10
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das en menores de 12 aos y peso menor de 27 Kg y una dosis de penicilina de 500 mg cada 12 horas en los mayores de 12 aos o peso mayor o igual a 27 Kg.. En caso de vmitos o intolerancia oral, falta de cumplimiento, en pases en desarrollo o con alta prevalencia de FR, se recomienda Penicilina G Benzatina intramuscular profunda, en dosis nica (600.000 U en < 12 aos o < 27 kg y 1.200.000 U en > 12 aos o 27 Kg). La mayor variedad de presentaciones farmacuticas, su mejor sabor y tolerancia y la evidencia de que es posible administrar amoxicilina (50 mg/kg/da) no slo cada 8 horas sino cada 12 horas durante 10 das, la convierte en una alternativa aceptada en la actualidad. Dado que el Streptococcus Pyogenes no es productor de -lactamasas, la asociacin de cido clavulnico a la amoxicilina no aade eficacia y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda principalmente el uso de macrlidos. Existen algunos trabajos en nuestro medio que sealan que los macrlidos de cadena de 16 tomos (josamicina y midecamicina) tienen menores resistencias a Streptococcus Pyogenes que eritromicina, azitromicina y claritromicina, estos dos ltimos con menores efectos adversos gastrointestinales y mayores cumplimientos teraputicos.

Josamicina: 30-50 mg/kg/da, en 2 dosis, 10 das. Midecamicina: 25-50 mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das. Eritromicina: 30-40 mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das. Azitromicina: 10 mg/kg/da, en una dosis, 5 das. Claritromicina: 15 mg/Kg/da, dos dosis, 10 das.

En Espaa y otros pases se ha documentado un porcentaje elevado de cepas resistentes de SHGA a eritromicina y otros macrlidos (36% de media en nios espaoles). Se han descrito pautas ms cortas (3 a 6 das) y con menos dosis diarias para el tratamiento de las FA por SHGA con algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrlidos (claritromicina y azitromicina), que han presentado una eficacia bacteriolgica similar a 10 das de penicilina, lo que podra implicar una mejora del cumplimiento, pero el hecho de que su espectro antibacteriano sea ms amplio que el de la penicilina, junto a la tolerabilidad de alguno de ellos y su elevado coste, son argumentos suficientes para que no se consideren de primera eleccin. El tratamiento diferido es una opcin a tener en cuenta ante dudas diagnsticas o imposibilidad de realizar el estudio microbiolgico.
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Tabla I. Hallazgos clnicos y epidemiolgicos que orientan al diagnstico de FAS


Causa viral Cualquier edad, menor de 3 aos Comienzo gradual Tos Febrcula1 Rinorrea, Afona / Ronquera Conjuntivitis Enantema vrico (herpangina) Exantema especfico (viriasis) Adenopatas submandibulares pequeas Exudado faringoamigdalar en membranas o punteado Diarrea Causa estreptoccica Edad de 3 a 15 aos Comienzo brusco Cefalea Fiebre elevada Inicio brusco de odinofagia Dolor con la deglucin Enantema faringoamigdalar Exantema escarlatiniforme Adenopata submandibular grande y dolorosa Exudado faringoamigdalar en placas vula edematosa y enrojecida Dolor abdominal

Invierno o inicio primavera (pases templados) Historia de exposicin: ambiente epidmico 1. En nios menores de 3 aos, las FA vricas suelen cursar con fiebre alta. 2. Salvo virus de Epstein-Barr y CMV.

Tabla II: Criterios de Centor modificados por McIsaac Criterios Temperatura >38C Exudado amigdalar Ausencia de tos Adenopatas laterocervicales dolorosas Edad: 3-14 aos 15-44 aos > 45 aos Puntos 1 1 1 1 1 0 -1

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Algoritmo. Manejo de la Faringoamigdalitis en Atencin Primaria

FARINGOAMIGDALITIS

< 3 AOS

3 AOS

Clnica compatible con FA viral Comienzo gradual Odinofagia leve Febrcula o fiebre alta Tos, ronquera, rinorrea, aftas, conjuntivitis, Adenopatas pequeas Exudado puntiforme Exantema variado

Criterios de Centor modificados Fiebre > 38 C 1 pto Ausencia de tos 1 pto Adenopatias laterocervicales dolorosas 1 pto Exudado amigdalar 1 pto Edad 3-14 aos 1 pto 15-44 aos 0 ptos 45 aos -1 pto

Clnica compatible con FA SHGA Comienzo brusco Odinofagia intensa Fiebre > 38C Ausencia de tos Adenopatias laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar 3 ptos-Criterios Centor modificados

SI

NO*

NO

SI**

Tratamiento Sintomtico y valorar evolucin


TRDA CULTIVO FARINGEO EVOLUCIN TRDA CULTIVO FARINGEO

Tratamiento. Sintomtico y valorar evolucin


TTO. ELECCION Tratamiento Sintomtico y valorar evolucin Penicilina V (25-50 mg/Kg/da cada 8 12 horas) 10 das Amoxicilina (50 mg/kg/da cada 8 12 horas) 10 das TRDA: Test Rpido de Deteccin Antignica de estreptococo. *En nios menores de 3 aos con clnica compatible con FA por SBHGA y 3 ptos-Criterios Centor modificados. ** Si no disponibilidad de TRDA o resultado del cultivo farngeo en 48 horas puede iniciarse el tratamiento antibitico.

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