CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

DEFINICION Bioqumicamente, viene definida por glicemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica (pH 7,30) con anin gap elevado (10) y disminucin del bicarbonato plasmtico (18mEq/l).
Leve Moderada Intensa HHS Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600 pH 7.25 7.35 7.0 7.24 < 7 > 7.3 HCO3 15 -18 10 - < 15 < 10 > 15 Cetonas (o) + + + Reducido Cetonas (s) + + + Reducido Osm Varia Varia Varia > 320 Gap anionico > 10 > 12 > 12 Varia Mente Alerta Alerta o somnoliento Estupor / coma Estupor / coma

MECANISMO FISIOPATOLGICO. Para que ocurra es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente glucagn. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente: Aumento de la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas. Junto con disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa,todo lo cual conduce a la hiperglucemia y esta a la diuresisosmtica. Activacin del proceso de cetognesis y el desarrollo de acidosismetablica. El dficit de insulina estimula la liplisis, como consecuencia de la cual aumenta la produccin de glicerol y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado y all son transformados en cuerpos cetnicos.

FACTORES DESENCADENANTES La cetoacidosis puede ser la primera manifestacin de la diabetes mellitus tipo 1 en un 30% de los casos. En diabticos ya conocidos, las causas precipitantes suelen ser el abandono del tratamiento con insulina, las transgresiones dietticas, infecciones, traumatismos, ciruga, gestacin, endocrinopatas como la enfermedad de Cushing o enfermedad de Graves-Basedow, etc.

MANIFESTACIONES CLNICAS Clnicamente, se manifiesta por nuseas, vmitos y dolor abdominal, junto con clnica cardinal diabtica. Si no es tratada precozmente, se desarrolla obnubilacin y coma. En la exploracin fsica destaca taquipnea, respiracin de Kussmaul y signos de deshidratacin como sequedad de mucosas, hipotensin y disminucin de la presin del globo ocular. La reduccin del volumen plasmtico puede llevar a un fracaso renal prerrenal. La temperatura corporal suele ser normal o baja, por lo que la presencia de fiebre suele indicar infeccin. DATOS DE LABORATORIO. Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl y acidosis metablica. El anin gap est elevado por aumento en plasma de cuerpos cetnicos (*), fundamentalmente acetoacetato y -hidroxibutirato. La determinacin de cuerpos cetnicos en plasma es difcil, por lo que se utiliza la determinacin semicuantitativa en orina mediante tiras reactivas. Inicialmente la concentracin de potasio puede ser normal o alta, pero una vez que se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el dficit de potasio que existe en el organismo. Tambin hay una reduccin de fsforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si la hiperglucemia es importante produce una reduccin de la natremia por desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada). Si existe una hipertrigliceridemia, que es frecuente en la cetoacidosis diabtica, puede producirse tambin una pseudohiponatremia. En ocasiones, la concentracin de amilasa se eleva sin que exista pancreatitis por lo que en caso de dudas diagnsticas se solicitar la determinacin de lipasa. Tambin se elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia de leucocitosis intensa con desviacin izquierda, que no indica necesariamente la existencia de infeccin. La osmolaridad plasmtica suele estar algo elevada por la deshidratacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Se plantea con otras causas de acidosis metablica con anin gap positivo, tales como acidosis lctica, uremia, cetoacidosis alcohlica y algunas intoxicaciones. Para diferenciar la cetoacidosis diabtica, en primer lugar hay que determinar glIcemia y cetonuria. Si la cetonuria es negativa lo ms probable es que trate de otra causa de acidosis. Si es positiva, hay que descartar la cetosis de ayuno, que se presenta con glucemia normal o baja y la cetoacidosis alcohlica.

La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente de estado cetoacidtico. Aparece en alcohlicos crnicos despus de un ayuno prolongado; suele cursar con vmitos y dolor abdominal y el 75% de los casos presentan pancreatitis. La glucemia es inferior a 150 mg/dl en la mayora de los casos, pero en un pequeo porcentaje se eleva, aunque no por encima de los 300 mg/dl. Las cifras de cuerpos cetnicos son semejantes a las de la cetoacidosis diabtica. TRATAMIENTO. El lugar ms apropiado para el tratamiento de una cetoacidosis diabtica es una unidad de cuidados intensivos. Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin de lquidos por va intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones salinas isotnicas a un ritmo de infusin variable segn el grado de deshidratacin del paciente (*). El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 250 mg/dl, puede comenzarse la administracin de suero glucosado al 5%. De este modo podemos seguir administrando insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que protegemos al paciente de la hipoglucemia. Insulinoterapia. Se utiliza insulina rpida o regular. La insulina se debe utilizar por va intravenosa en perfusin continua (asegura unos aportes constantes y fciles de regular) o por va intramuscular; no se debe utilizar por va subcutnea, si bien existen estudios recientes en los que no se objetiv aumento de las complicaciones con la administracin de insulina subcutnea cada 1-2 horas hasta corregir la cetoacidosis. En la mayora de los casos, la cetoacidosis responde adecuadamente a la utilizacin de dosis de insulina de alrededor de 8-10 unidades/hora (0,1 UI/Kg/hora). La mayora de los autores suelen recomendar una dosis de insulina inicial de 10-25 unidades en embolada (0,15 UI/Kg/hora). Sin la insulina, la cetoacidosis no se revierte, y por ello hay que mantenerla i.v. hasta corregir el cuadro, y hasta 2 horas tras iniciar insulina subcutnea. De esta manera se asegura que la insulina administrada subcutanea ya presenta niveles adecuados en plasma. (*). Potasio. Inicialmente el potasio plasmtico puede estar elevado como consecuencia de la acidosis, pese a que existe un dficit de potasio corporal total. Cuando el potasio es >5,5-6 meq/l en plasma, no es necesaria la administracin del ion hasta 3-4 horas despus de comenzar el tratamiento con fluidoterapia e

insulina intravenosa, momento en que el potasio comienza a entrar en la clula. Si la cifra de potasio inicial es normal o baja, la perfusin intravenosa de potasio se debe iniciar rpidamente, pues las concentraciones plasmticas descienden rpidamente tras el tratamiento y pueden producirse arritmias cardacas por hipopotasemia. Como suele haber tambin dficit de fsforo, el potasio puede administrarse inicialmente como fosfato dipotsico. Bicarbonato. No est indicado el tratamiento sistemtico con bicarbonato. Slo se utiliza en casos de acidosis grave, con un pH inferior a 7 y hasta que se alcance un pH plasmtico superior a 7,2. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente terico de reducir la cesin de oxgeno a los tejidos por desplazamiento de la curva de disociacin de la oxihemoglobina secundario ala alcalinizacin (*).

EVOLUCIN Y PRONSTICO. El seguimiento analtico de la cetoacidosis diabtica se realiza mediante las determinaciones seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anin gap e iones. La determinacin seriada de cuerpos cetnicos en orina no es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer. En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo de 75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el pH. Si no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, es posible que exista una resistencia a la insulina, que es una complicacin de la cetoacidosis diabtica y que requiere un aumento al doble del ritmo de infusin de insulina. La mortalidad de la cetoacidosis diabtica es del 12%, la mayora por complicaciones tardas. Las principales causas de muerte son el infarto agudo de miocardio y las infecciones, sobre todo neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema cerebral, relacionado probablemente con la reduccin rpida de las cifras de glucemia y el desequilibrio osmtico entre cerebro y plasma. El diagnstico de esta entidad se hace por TC y el tratamiento consiste en la administracin de manitol, dexametasona e hiperventilacin. Otras complicaciones agudas de la cetoacidosis diabtica son: dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome de distress respiratorio del adulto, mucormicosis, etc.

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TCE)

Clasificacin de Masters de riesgo de pacientes con TCE Grupo de Riesgo Bajo Caractersticas Casos asintomticos: 1. Cefalea 2. Vrtigo; 3. Hematoma, laceracin, contusin o abrasin del cuero cabelludo. 1. Cambio en el nivel de conciencia en el momento del traumatismo o con posterioridad a este. 2. Cefalea progresiva. 3. Intoxicacin por alcohol o drogas. 4. Historia no fiable o inadecuada sobre el mecanismo del traumatismo. 5. Edad por debajo de 2 aos (salvo que el traumatismo sea muy trivial). 6. Convulsin postraumtica. 7. Vomito. 8. Amnesia postraumtica, 9. Mltiples traumas. 10. Lesiones faciales graves. 11. Signos de fractura basilar. 12. Posible lesin penetrante en el crneo o con posible fractura con depresin. 13. Sospecha de maltrato infantil. 1. Nivel de consciencia deprimido y no atribuible con claridad al alcohol, drogas u otra causa (p. ej. metablica, epilepsia). 2. Signos neurolgicos focales. 3. Disminucin de la consciencia. 4. Lesin penetrante de crneo. 5. Fractura deprimida palpable.

Moderado

Alto

Riesgo Bajo: En este grupo de pacientes se recomienda la observacin domiciliaria, sin indicar ninguna prueba de imagen, siempre y cuando haya una persona responsable que pudiera vigilarlos. Se les proporcionar un catlogo en el que se reflejan una serie de hallazgos de moderado o alto riesgo de tener una lesin intracraneal; se les advertir que deben volver al hospital en el caso en el que apareciera alguno de ellos. Riesgo Moderado: En este tipo de pacientes, se recomienda la realizacin de un TC cerebral y, en la mayor parte de los casos, observacin hospitalaria durante una serie de horas.

Riesgo Alto: Este grupo debe ser sometido a la realizacin de un TC cerebral e ingreso a cargo del servicio de Neurociruga.