Absorcin de los frmacos Distribucin de los frmacos Unin a las protenas del plasma

Reacciones adversas y toxicidad de los frmacos Cumplimiento Factores mdicos que influyen en la falta de cumplimiento Factores paternos que influyen en la falta de cumplimiento Factores del paciente que influyen en la falta de cumplimiento Vas de administracin de los frmacos

Metabolismo y eliminacin de los frmacos Posologa

Consideraciones farmacocinticas y control teraputico

El tratamiento farmacolgico eficaz y seguro de los RN, lactantes y nios requiere el conocimiento de los cambios relacionados con la maduracin que influyen en la actividad, el metabolismo y la disposicin de un frmaco. Prcticamente todos los parmetros farmacocinticos cambian con la edad. Las pautas peditricas de dosificacin (en mg/kg) deben ajustarse a las caractersticas cinticas de cada frmaco, a la edad (determinante principal), a los estados de enfermedad, al sexo (en los nios pospuberales) y las necesidades individuales. De lo contrario, el tratamiento puede ser ineficaz o incluso txico. Absorcin de los frmacos: La absorcin GI de los frmacos puede ser ms lenta que en los adultos, especialmente en los RN con un tiempo prolongado de vaciamiento gstrico y en los nios con enfermedad celaca. La absorcin de algunos frmacos administrados por va i.m. (p. ej., digoxina, difenilhidantona) puede ser errtica en los RN. La absorcin cutnea y percutnea de los frmacos se halla notablemente incrementada en los RN y en los lactantes pequeos; por ejemplo, la adrenalina administrada tpicamente puede provocar hipertensin sistmica y la absorcin cutnea de colorantes y de antibacterianos (p. ej., hexaclorofeno) puede causar una intoxicacin. La teofilina administrada por va subcutnea a los RN prematuros con apnea se absorbe perfectamente y mantiene concentraciones plasmticas teraputicas. Distribucin de los frmacos: La distribucin cambia con el crecimiento de forma paralela a las modificaciones que se producen en la composicin corporal (v. fig. 258-

1). El contenido total de agua del organismo es ms elevado en los RN (oscilando desde el 80% del peso corporal en los RN prematuros hasta aproximadamente el 70% en los nacidos a trmino) que en los adultos (55 a 60%). Por tanto, para mantener concentraciones plasmticas equivalentes de los distintos frmacos, los que son hidrosolubles se administran en dosis decrecientes (por kg de peso corporal) a medida que aumenta la edad posnatal. Es interesante sealar que esta reduccin en el agua corporal total contina hasta la vejez. Unin a las protenas del plasma: En los RN, la unin de los frmacos a las protenas plasmticas es menor que en los adultos, pero se aproxima a la de stos varios meses despus del nacimiento. Esta menor unin a las protenas podra deberse a diferencias cualitativas y cuantitativas en las protenas plasmticas neonatales y tambin a la presencia de sustratos exgenos y endgenos en el plasma. La inferior capacidad de unin a las protenas puede alterar las respuestas farmacolgicas y el aclaramiento de los frmacos, pero raras veces adquiere importancia en los nios de mayor edad. La elevada sensibilidad de los RN a ciertos frmacos, como la teofilina, se ha atribuido en parte a la menor unin a las protenas, que aumenta la cantidad de frmaco libre disponible en los receptores y que conlleva un efecto farmacolgico ms intenso. As pues, pueden observarse reacciones adversas con concentraciones plasmticas del frmaco mucho ms bajas, consideradas seguras en la poblacin adulta. Metabolismo y eliminacin de los frmacos: La dosis de mantenimiento de un frmaco es, en gran medida, una funcin de su aclaramiento corporal, el cual depende principalmente de las velocidades de metabolismo y de eliminacin. Estos procesos tienden a ser muy lentos en el RN, aumentan progresivamente durante los primeros meses de la vida y superan a las tasas de los adultos en los primeros aos de la vida. La eliminacin de los frmacos se hace de nuevo ms lenta durante la adolescencia y probablemente alcanza las tasas del adulto al final de la pubertad. Los cambios del metabolismo y la disposicin de los frmacos en funcin de la edad son extremadamente variables y tambin dependen del sustrato o del frmaco. La mayora de los frmacos, entre ellos la difenilhidantona, los barbitricos, los analgsicos y los glucsidos cardacos, presentan vidas medias plasmticas 2 o 3 veces ms largas en los RN que en los adultos. Otros frmacos tienen una eliminacin mucho ms lenta en los RN y en los lactantes pequeos; por ejemplo, la vida media plasmtica

de la teofilina es de 30 h en el RN y de 6 h en el adulto. Aunque pueden alcanzarse tasas adultas de eliminacin de algunos frmacos (barbitricos, difenilhidantona) entre las 2 y 4 sem despus del nacimiento, otros (p. ej., la teofilina) requieren meses. El metabolismo y la eliminacin de los frmacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables a los estadios fisiopatolgicos de los pacientes. Adems, en los RN se produce una activacin de las vas de biotransformacin alternativas (p. ej., conversin de la teofilina en cafena). Estas observaciones han llevado a modificar las pautas de dosificacin para los lactantes y nios. Sus principios se ilustran en la figura 258-2 para la teofilina, un broncodilatador y estimulante del SNC utilizado a menudo en pediatra. La teofilina tiene una tasa de eliminacin muy lenta en el RN; alcanza las tasas del adulto al cabo de unos meses y las supera a la edad de 1-2 aos. As pues, para mantener las concentraciones plasmticas del frmaco dentro de los lmites teraputicos, la relacin entre las dosis y el peso corporal es extremadamente baja durante el perodo neonatal, pero aumenta y sobrepasa las dosis del adulto entre los 6 meses y los 4 aos de edad. La eliminacin renal es la va principal de eliminacin de los antimicrobianos, que son los frmacos utilizados con ms frecuencia en los RN y nios pequeos. La eliminacin renal depende del IFG y de la secrecin tubular, funciones ambas que son deficientes en los RN y que maduran funcionalmente durante los 2 primeros aos de la vida. El IFG del RN es alrededor del 30% del de los adultos y depende en gran medida de la edad gestacional en el momento del nacimiento. El flujo sanguneo renal (FSR) efectivo afecta a la velocidad con que los frmacos son eliminados por los riones. El FSR efectivo es bajo durante los primeros 2 d de vida (34-99 ml/min/1,73 m2), aumenta a 54166 ml/min/1,73 m2 alrededor de los 14-21 d y asciende posteriormente hasta alcanzar los valores del adulto, unos 600 ml/min/1,73 m2, a la edad de 1-2 aos. Los aclaramientos plasmticos de los frmacos se hallan significativamente incrementados en la primera infancia, a partir del primer ao de vida. Ello se debe en parte al aumento de la eliminacin renal y heptica de los frmacos en los nios pequeos, en comparacin con los adultos, especialmente con los ancianos. Las pautas de dosificacin de los aminoglucsidos y otros antimicrobianos se ajustan teniendo en cuenta estos cambios madurativos. Posologa:

No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los frmacos en los nios, sobre todo en los RN. Las dosis basadas en los datos farmacocinticos obtenidos en un grupo de edad determinada, ajustadas segn la respuesta deseada y la capacidad individual de manejo del frmaco, constituyen a menudo el enfoque ms racional. Muchos frmacos utilizados habitualmente en la prctica peditrica no han sido estudiados de forma adecuada o no lo han sido en absoluto en la poblacin peditrica. Se han sugerido muchas frmulas para calcular las dosis de los nios a partir de la dosis del adulto (p. ej., las reglas de Clark, de Cowling y de Young), suponiendo, incorrectamente. que la dosis del adulto es siempre la adecuada y que el nio es un adulto en miniatura. Como muestra la figura 258-2, las necesidades posolgicas cambian constantemente en funcin de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relacin con el peso corporal o con la edad del nio. Sin embargo, incluso en un grupo de poblacin dado como los RN, las dosis de los frmacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los frmacos. Por ejemplo, las dosis y los intervalos de administracin de antibiticos muy utilizados (gentamicina y vancomicina) en el perodo neonatal suelen ajustarse en funcin de la edad gestacional y de la edad posnatal (v. tabla 258-1). Consideraciones farmacocinticas y control teraputico: Muchos frmacos presentan una curva de desaparicin plasmtica biexponencial en los RN y en los pacientes peditricos de ms edad; es decir, el logaritmo de la concentracin plasmtica del frmaco disminuye de modo lineal como una funcin del tiempo, con una fase (a) distributiva breve pero rpida y una fase de eliminacin (b) ms lenta. Esto ejemplifica un modelo de dos compartimientos y de cintica de primer orden, en el que se elimina una fraccin (no cantidad) del frmaco que permanece en el cuerpo por unidad de tiempo; despus de la fase de distribucin, la concentracin plasmtica es proporcional a la concentracin del frmaco en otras partes del cuerpo. Este modelo es aplicable a una amplia variedad de frmacos utilizados en los RN y en los pacientes peditricos de ms edad, aunque algunos (p. ej., gentamicina, diazepam, digoxina) pueden ajustarse a un modelo multicompartimental; otros (p. ej., los salicilatos) presentan una cintica de saturacin (es decir, en cada unidad de tiempo se elimina una cantidad de frmaco determinada y no una fraccin). En los nios preescolares y prepuberales, la fase a puede ser muy corta en relacin con la b y su contribucin a la eliminacin completa y a

los cmputos de las dosis puede no ser importante. De la misma forma, los frmacos administrados a los RN suelen presentar una fase b extraordinariamente prolongada en relacin con la fase a. En consecuencia, y a los efectos de calcular las dosis durante el perodo neonatal, la totalidad del organismo podra considerarse como un nico compartimiento. Para la mayora de los frmacos que siguen una cintica de primer orden, los ajustes de la dosificacin pueden basarse en las concentraciones plasmticas, que en condiciones estables son proporcionales a las dosis. Por ejemplo, en el caso del fenobarbital, si la concentracin plasmtica es slo de 5 mg/l a 10 mg/kg/d, la duplicacin de la dosis a 20 mg/kg/d debera aumentar al doble la concentracin plasmtica del frmaco, hasta 10 mg/l. La administracin de una dosis de carga (mg/kg) puede ser til para conseguir rpidamente una concentracin plasmtica determinada cuando se necesita un comienzo precoz de la accin del frmaco. Con muchos frmacos, las dosis de carga (mg/kg) suelen ser mayores en los RN y en los lactantes pequeos que en los nios de ms edad o los adultos. No obstante, la prolongada eliminacin de los frmacos en las primeras semanas de vida posnatal justifica la administracin de dosis de mantenimiento sustancialmente menores y con intervalos ms largos para evitar la toxicidad. El control de las concentraciones de los frmacos en el suero u otros lquidos biolgicos (saliva, orina, LCR, etc.) es til cuando no se consigue el efecto farmacolgico deseado o cuando aparecen reacciones adversas. Este control ayuda tambin a comprobar el cumplimiento de la prescripcin. Vas de administracin de los frmacos: Las vas de administracin dependen de las necesidades clnicas y de las circunstancias. En el RN prematuro enfermo, casi todos los frmacos se administran por va i.v., ya que la funcin GI y, por tanto, la absorcin de medicamentos son defectuosas, mientras que la escasez de masa muscular impide el uso de la va i.m. En los RN prematuros mayores, los nacidos a trmino y los pacientes peditricos de mayor edad, la va predominante es la oral. La absorcin de los frmacos a travs de la piel es mayor en el RN y es objeto de estudio en la actualidad. En los nios gravemente enfermos o en los que presentan vmitos, diarrea y alteracin de la funcin GI se recomienda la va parenteral.

Pautas generales

Obtener una historia de alergia a medicamentos (Valoracin al ingreso). Comprobar la exactitud de las 5 "C".
o o o o o

Frmaco correcto. Dosificacin correcta. Hora correcta. Va correcta. Paciente correcto.

Si existen dudas ante frmacos y dosis no usuales efectuar doble control con otro personal del equipo de enfermera.

Siempre realizar doble control cuando se administren:

o o o o o o o

Digoxina. Insulina. Heparina. Sangre. Adrenalina. Narcticos. Sedantes.

Conocer las interacciones de los frmacos ms utilizados en Pediatra y de los frmacos con los alimentos.

Anotar en la hoja de registro de medicacin todos los frmacos administra dos.

Pautas especficas

Esperar el xito. Facilitar una explicacin adecuada al grado de desarrollo del nio. Permitir que el nio escoja siempre que sea posible. Ser honesto con el nio.

Hacer intervenir al nio y a sus padres para conseguir su cooperacin. Ofrecer distraccin al nio asustado o no cooperador. Brindar al nio la oportunidad de expresar sus sentimientos. Premiar al nio por sus esfuerzos. Pasar un tiempo con el nio tras administrarle el medicamento. Hacer saber al nio que se le acepta como persona de valor.

Ensear a la familia a administrar la medicacin

La familia debe conocer:

o o o o o o o

El nombre del frmaco. El objetivo por el que se administra el frmaco. La cantidad de frmaco a administrar. La frecuencia con la que se administra. La duracin de la administracin. Los efectos previstos del frmaco. Los signos que pueden indicar un efecto secundario del frmaco.

Despus de explicarles todo lo anterior, evaluaremos el grado de comprensin de la familia. Si no lo han comprendido, volver a explicarles el procedimiento utilizando otros mtodos didcticos, segn el nivel intelectual.

Hacer una demostracin y hacer que la familia efecte una demostracin. Dar las instrucciones por escrito. Recomendarles la realizacin de un calendario para la medicacin para evitar errores y omisiones.

Ayudar a la familia a pautar el horario de administracin segn el ritmo familiar (horas de sueo, horario de colegio, de trabajo, etc.).

Asegurarse de que la familia sabe qu hacer y a quin acudir si se observa cualquier signo de alarma.

Administracin oral

Seguir las precauciones de seguridad en la administracin (5c). Seleccionar el medio adecuado, ya sea un vaso, una cuchara medidora, una jeringa, un cuentagotas o una tetina.

Preparar la medicacin. En los nios con dificultades para deglutir aplastaremos los comprimidos y los mezclaremos con agua o zumo.

Administrar los medicamentos utilizando precauciones de seguridad para su identificacin y administracin. Plasmaremos el n de habitacin y cama en los envoltorios de jeringas, en las mismas jeringas y en los vasos de medicacin adems de indicar, opcionalmente, el nombre del frmaco).

Consideraciones especiales segn la edad del nio Lactante pequeo

Sostener en postura semiinclinada. Colocar la jeringa, la cuchara medidora o el cuentagotas con la medicacin en la boca, bien atrs en la lengua o al costado de ella.

Administrar lentamente para reducir la posibilidad de ahogo o aspiracin. Permitir que el lactante succione la medicacin colocada en una tetina.

Lactante mayor

Ofrecer el medicamento en un vaso o cuchara. Administrar con jeringa, cuchara medidora o cuentagotas igual que en los pequeos.

En los nios mal dispuestos utilizar una sujecin leve o parcial. (Imprescindible la ayuda de los padres).

No debemos forzar al nio que se resiste activamente por riesgo de aspiracin; posponer durante 20-30 min. y ofrecer de nuevo la medicacin.

Preescolares

Utilizar una presentacin directa. En los nios reacios, utilizar lo siguiente:

o o o o

Persuasin simple. Envases innovadores. Refuerzos (recompensas tangibles para el cumplimiento). Nosotros les regalamos a veces un globo o les dejamos jeringas para que hagan coleccin (esto les gusta mucho a casi todos).

Administracin nasogstrica o por gastrostoma

Primero de todo comprobar el estado de la sonda, si se ha movido, verificar su posicin.

Siempre que sea posible utilizar preparaciones del frmaco en suspensin o solucin.

Si se administran comprimidos, aplastarlos hasta conseguir un polvo muy fino y disolver el frmaco en una pequea cantidad de agua.

Los comprimidos con recubrimiento entrico o de liberacin controlada no debemos aplastarlos, a no ser que no quede otra alternativa.

Evitaremos las medicaciones oleosas ya que tienden a depositarse en las paredes de la sonda y se obstruyen. Diluir las medicaciones viscosas--> Zinnat, por ejemplo si contienen mucha sacarosa.

No mezclar la medicacin con la alimentacin entrica. Administrar la medicacin a temperatura ambiente. Medir la medicacin en un envase calibrado. Despus de la administracin, lavar la sonda con agua (1-2 cc para las sondas pequeas y 5 cc para las ms mayores).

Si se administra ms de una medicacin, lavaremos el tubo entre una y otra para evitar que se obstruya.

Finalmente dejar la sonda pinzada si no lleva en ese momento alimentacin.

Administracin rectal Enemas de retencin:

Diluir el frmaco en el menor volumen de solucin posible. Insertar profundamente en el recto. Sostener los glteos durante 5-10 min. Si el nio es demasiado pequeo para cooperar.

Supositorios: Si se ha indicado que se administre la mitad, hay que cortarlo en sentido longitudinal. Administracin inhalatoria Tiene como funcin la inhalacin de una solucin en forma de partculas suspendidas en el aire para depositarse despus en rbol traqueobronquial. Los aerosoles son frmacos lquidos (broncodilatadores esteroides, mucolticos, antibiticos y agentes antivricos suspendidos en forma de partculas). Los generadores de aerosol propelidos por aire o mezclas de aire-oxgeno en general se dividen en:

Nebulizadores de pequeo tamao (mascarillas). Nebulizadores ultrasnicos. Inhaladores de dosis medida: (con cmara espaciadora que retrasa el tiempo entre el disparo y el inicio de la inspiracin con las consiguientes ventajas como:
o o o o o

Disminuir el efecto fro del Fren, ya que se suaviza con la cmara. Se evapora parte del propelente en la cmara. Disminuye el tamao de las partculas. Facilita la realizacin del tiempo de apnea. Hay cmaras adaptables para nios en el mercado (Babyhaler*).

En lactantes utilizaremos campanas de oxgeno. En preescolares y nios mayores podemos utilizar ya los nebulizadores tipo mascarilla con cazoleta. Hay que limpiar las cazoletas despus de cada aplicacin.

La eficacia del tratamiento con aerosol es mxima si instruimos al nio para que respire por la boca con inhalaciones lentas y profundas, seguido de un tiempo de apnea de 5-10 segundos y luego, exhalaciones lentas (tambin utilizando espirmetro incentivador). En lactantes y nios pequeos, las maniobras que producen respiracin profunda y tos, consisten en: Golpeteo en los pies, estimulaciones tctiles, y llanto mientras se le sostiene erguido. Administracin oftlmica Los colirios y pomadas oftlmicos se administran de la misma forma que en los adultos, los nios necesitan, sin embargo, una preparacin adicional. Procedimiento:

Lavado de manos. Eliminar cualquier secrecin del ojo. Colocar al nio boca arriba, sujetarlo si se resiste. Instilar el colirio desde el ngulo ocular interno y no tocar con el cuentagotas. Pedirle al nio que mire hacia arriba mientras se le administra el colirio, y despus de la administracin pedirle que cierre el ojo y luego parpadee.

Si hay que administrar colirios y pomadas, las gotas se administran siempre antes que la pomada.

Administracin tica Procedimiento:

Lavado de manos. Asegurarse de que las gotas estn tibias, ni demasiado fras ni calientes. Calentar entre las manos.

Acostar al nio sobre el costado opuesto al odo donde vamos a colocar el frmaco.

Necesitaremos estirar el conducto auditivo del nio.

o o

< 3 aos Tirar hacia abajo y atrs. > 3 aos Tirar hacia arriba y atrs.

Mantener al nio de costado con el odo medicado hacia arriba durante un minuto.

Administracin nasal Procedimiento:

Lavado de manos. Retirar la mucosidad de la nariz con un pao limpio. Colocar al nio boca arriba. Inclinar la cabeza hacia atrs colocando una almohada bajo sus hombros o que la cabeza cuelgue sobre el costado de la cama o del regazo.

Despus de la instilacin mantener la cabeza inclinada 1 minuto.

Administracin intramuscular Procedimiento

Utilizar medidas de seguridad al administrar medicamentos. Preparar la medicacin:

o o o o o

Seleccionar la aguja y jeringa adecuada a: Cantidad de lquido (tamao de la jeringa). Viscosidad del lquido (calibre de la aguja). Cantidad de tejido a penetrar (longitud de la aguja). Se recomienda un volumen mximo de 1 ml para administrar en lactantes y nios de corta edad.

Determinar el punto de inyeccin. Asegurarse de que el msculo es suficientemente grande para recibir el volumen y el tipo de medicacin.
o

Nios mayores: Seleccionar el lugar al igual que en el paciente adulto, permitir cierta eleccin del sitio por el nio.

Lactantes y nios pequeos o debilitados: Los puntos seleccionados son:

Msculo VASTO EXTERNO Msculo GLTEO MEDIO NO en msculo GLTEO MAYOR

Administrar el medicamento:
o

Disponer de ayuda suficiente para sujetar al nio ya que su conducta es por lo general imprevisible.

o o

Explicar brevemente qu se va a hacer. Exponer el rea a inyectar para observar las marcas anatmicas (orientadoras) sin obstculos.

Elegir el sitio en que la piel no est irritada y no haya riesgo de infeccin (palpar y evitar reas sensibles o endurecidas).

o o

En las inyecciones mltiples, rotar los puntos. Colocar al nio en posicin yacente, ya que as las marcas anatmicas de referencia son ms fciles de evaluar, adems la sujecin es ms fcil y evitamos el riesgo de cadas o desvanecimientos

Sujetar firmemente el msculo entre el pulgar y los dems dedos para aislarlo y estabilizarlo a fin de depositar el frmaco en su parte ms profunda.

Si aplicamos antisptico, esperar a que se seque completamente antes de la inyeccin.

Administrar el frmaco a la temperatura ambiental, (s est en frigorfico, sacar unos minuto antes de la administracin).

Mientras se administra el medicamento distraer al nio con la conversacin y darle algo para que se concentre (simplemente apretar una mano).

Administrar el medicamento lentamente y despus retirar la aguja y aplicar presin sobre el punto con una gasa estril.

Despus coger al nio en brazos y acunarlo, si es pequeo, y alentar a los padres a que le consuelen. Alabar a los nios mayores.

Puntos de inyeccin intramuscular en los nios: Vasto externo:

Localizacin: Palpar el trocnter mayor y la articulacin de la rodilla, dividir verticalmente la distancia entre estos dos puntos en 2 cuadrantes. El punto de inyeccin es en la mitad del cuadrante superior.

Ventajas: Msculo grande, bien desarrollado que puede tolerar mayores cantidades de lquido. No hay nervios o vasos sanguneos importantes en esta rea. Fcilmente accesible si el nio est en decbito supino, de costado o sentado.

Desventajas: Trombosis de la arteria femoral por inyeccin en la mitad del muslo o lesin del nervio citico por una aguja larga inyectada en una extremidad pequea.

Ventroglteo:

Localizacin: Se palpa para localizar el trocnter mayor, la espina ilaca anterosuperior y la cresta ilaca posterior. Se coloca la palma de la mano sobre el trocnter mayor, el dedo ndice sobre la espina ilaca anterior y el dedo medio a lo largo de la cresta ilaca posterior. Se inyecta en el centro de la "V" formada por los dedos.

Ventajas: No hay nervios ni estructuras vasculares importantes. Fcilmente identificable por las marcas seas de referencia, ya que son prominentes. Puede recibir cantidades grandes de lquido. Menos doloroso que en el vasto externo.

Desventajas: Poca familiaridad de los profesionales en la utilizacin de este punto.

Dorsoglteo:

Localizacin: Localizar el trocnter mayor y la espina ilaca posterosuperior, trazar una lnea imaginaria entre estos dos puntos e inyectar.

Ventajas: Masa muscular ms voluminosa en nios mayores. Tolera mayores cantidades de lquido. El nio no ve la jeringa ni la aguja.

Desventajas: Contraindicado en nios que no han caminado durante (por lo menos) un ao. Riesgo de lesionar el nervio citico. Hay una gruesa capa de tejido subcutneo, lo que predispone a depositar el frmaco en ella y no en el msculo. La exposicin del rea puede producir vergenza en nios mayores.

Deltoides:

Localizacin: Localizar el acromion, inyectar en el tercio superior del msculo, que comienza unos 2 dedos por debajo del acromion.

Ventajas: Absorcin ms rpida que en los puntos glteos. Fcilmente accesible.

Desventajas: Masa muscular pequea. Pequeas cantidades de frmaco. Dolor tras inyecciones repetidas.

Administracin intravenosa El tratamiento intravenoso en los lactantes y nios se utiliza por las siguientes razones:

Reemplazamiento de lquido. Conservacin de lquido. Como va de administracin de frmacos y otras sustancias teraputicas (sangre, productos sanguneos, inmunoglobulinas).

Caractersticas de los equipos de administracin peditrica:

Cmara de goteo con microgotero. Dosificador de flujo (dosi-flow*).

Aguja de pequeo calibre, catter de plstico o intrnulas (adm. a corto plazo) catter venoso central o catter con reservorio Port- a - cath* (en administracin a largo plazo).

Los puntos de inyeccin son los siguientes:

Venas del cuero cabelludo. Venas superficiales de la mano, pie o brazo.

Mantener la integridad del punto intravenoso.

Pequea frula almohadillada. Sujeciones para lactantes y nios pequeos si es necesario.

Pueden utilizarse aparatos electrnicos de infusin:

BOMBAS: Poseen mecanismos para propulsar la solucin a la velocidad deseada bajo presin. Las hay de jeringa o volumtricas.

Preparacin de la medicacin intravenosa.

Calcular la dosis fraccionada si es necesario y extraer slo la dosis necesaria del vial.

Comprobar el correcto funcionamiento de la va venosa. Diluir el frmaco en una cantidad determinada de suero teniendo en cuenta:
o o o o o

Tamao del nio. Tamao de la vena. Tiempo de infusin. Ritmo de perfusin. Grado de toxicidad para los tejidos subcutneos.

Purgar el equipo de medicacin con SF para asegurarnos que se ha administrado todo el medicamento.

Administracin subcutnea Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. Puntos de inyeccin son:

Dorso del brazo. Zona abdominal. Parte anterior de los muslos. Nalga o glteos.

Segn la localizacin anatmica hay una mayor o menor rapidez de absorcin. El orden de mayor a menor es el siguiente:

ABDOMEN > DELTOIDES > MUSLO > NALGA o GLTEO.

Administracin intradrmica

Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos. Punto de inyeccin Cara anterior del antebrazo. Utilizacin para Test de tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados frmacos (p.ej. L - ASPARAGINASA).

Reacciones adversas y toxicidad de los frmacos: Adems de las vas habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la absorcin a travs de la placenta o de la leche materna, por inyeccin fetal directa inadvertida o a travs de una puerta de entrada pulmonar, cutnea o conjuntival. La infravaloracin de la importancia de estas vas y la falta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y eliminacin de los frmacos pueden ocasionar tragedias teraputicas; por ejemplo, el desconocimiento de la actividad deficiente de la glucuroniltransferasa en el RN puede desembocar en el desarrollo de un sndrome del nio gris en un lactante o en un preescolar, caracterizado por un colapso cardiovascular agudo debido a la toxicidad por el cloranfenicol (v. comentario sobre el cloranfenicol en Otros antimicrobianos, y Tratamiento antibacteriano, en Infecciones neonatales). El

desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unin a la albmina por las sulfamidas produce ictericia nuclear (kernicterus) o encefalopata bilirrubnica en los RN. La absorcin cutnea del hexaclorofeno provoca lesiones qusticas cerebrales y alteraciones neuropatolgicas en los lactantes pequeos. Puede producirse una intoxicacin por cido brico y colorante de anilina debida a la absorcin insospechada de estas sustancias a partir de los paales. Los efectos txicos de los frmacos (como la sobredosificacin) suelen ser exageraciones de los efectos farmacolgicos conocidos (p. ej., arritmias cardacas por sobredosificacin de glucsidos cardacos). No obstante, los factores propios del husped, como la hipersensibilidad o las anomalas genticas (p. ej., deficiencia de G6PD), tambin pueden predisponer al paciente a desarrollar reacciones adversas a los frmacos. La retirada del frmaco responsable suele conducir a la desaparicin de la reaccin adversa. El tratamiento de las reacciones txicas persistentes depende de cada sustancia. Cumplimiento: La falta de cumplimiento de las prescripciones en pediatra es preocupantemente elevada (50-75%); por ejemplo, en un grupo de nios tratados con penicilina durante 10 d por infecciones estreptoccicas, se observ que el 56% haba dejado de recibir el frmaco al 3.er d, el 71% no lo reciba el 6. d y slo el 18% segua el tratamiento el 9. d. Los porcentajes de incumplimiento son incluso ms elevados en las enfermedades crnicas (p. ej., diabetes juvenil, asma) que requieren pautas complejas de larga duracin y que alteran los patrones de conducta existentes. Ante un fracaso teraputico, siempre debe considerarse la posibilidad de una falta de cumplimiento de la prescripcin. Las medidas generales para mejorar el cumplimiento consisten en llamadas de recuerdo por parte del mdico o del personal sanitario o las visitas de seguimiento, la comprobacin de los envases de la medicacin en cada visita a la consulta comprobando la cantidad que queda, el anlisis de orina, sobre todo cuando se prescriben antibiticos, o hacer que los pacientes o sus padres lleven un registro diario del tratamiento (cantidad y frecuencia).

Factores mdicos que influyen en la falta de cumplimiento: El cumplimiento disminuye cuando el tratamiento es complejo, incmodo, caro, de larga duracin, desagradable de administrar, produce efectos adversos o implica modificaciones del estilo de vida. Los protocolos teraputicos deben ser lo ms sencillos posible (p. ej., sincronizando las medicaciones mltiples) y han de adaptarse a los horarios de los pacientes y de sus padres. Hay que insistir en los aspectos esenciales del plan teraputico (p. ej., tomar la totalidad de un ciclo de antibiticos). Las visitas de seguimiento iniciales o las llamadas telefnicas (p. ej., a los 3 o 4 d) permiten valorar los progresos y corregir rpidamente los problemas. Si es necesario introducir cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta o ejercicio), habrn de programarse poco a poco, a lo largo de varias visitas. Deben establecerse objetivos realistas (p. ej., si el nio debe perder 14 kg, lograr que en la siguiente visita a las 2 sem haya perdido 1 kg). El buen cumplimiento de la prescripcin debe reforzarse con elogios y, slo entonces, aadir un nuevo objetivo. El costo del tratamiento puede reducirse mediante la prescripcin de genricos, evitando la prescripcin innecesaria y los productos de venta sin receta. Factores paternos que influyen en la falta de cumplimiento: Algunos padres no conocen claramente cul es su cometido en el tratamiento, sobre todo por mala memoria: 15 min despus de una conversacin se ha olvidado alrededor de la mitad de la informacin proporcionada. Adems, los padres recuerdan mejor lo que se dijo durante el primer tercio de la conversacin y lo que se dijo en relacin al diagnstico que al tratamiento. El mdico debe describir el tratamiento, escribirlo y repasarlo de nuevo, insistiendo en su importancia y evitando la informacin tcnica compleja sobre la enfermedad y la accin de los medicamentos. Las creencias y las actitudes pueden entrar en conflicto con el cumplimiento (p. ej., mi hijo no puede tener gripe porque ya la ha pasado y no se pasa dos veces; es como el sarampin). Estas creencias tienen mltiples orgenes: patrones culturales, creencias familiares transmitidas, experiencia previa con la enfermedad, mala interpretacin o informacin falsa y aceptacin de la informacin errnea procedente de fuentes no mdicas. El mdico debe corregir los errores y establecer si los padres estn de acuerdo con el diagnstico, si lo consideran grave y si creen que el tratamiento va a funcionar, que tendr efectos secundarios o que ser difcil de seguir.

Otros factores que influyen en el mal cumplimiento son la falta de satisfaccin con la informacin facilitada y con el apoyo emocional recibido por parte del mdico, la incapacidad para expresar las dudas, la dificultad para comprender las respuestas a las preguntas y el hecho de que la visita no haya satisfecho sus expectativas. El mdico debe animar a los padres para que comenten sus preocupaciones o ideas sobre el diagnstico y el tratamiento, sus esperanzas y sus quejas. Factores del paciente que influyen en la falta de cumplimiento: Consisten en la falta de aceptacin de la enfermedad o de las consecuencias negativas que puede tener la no observancia de la prescripcin. Los nios y adolescentes necesitan sentir que controlan su enfermedad y el tratamiento, sobre todo cuando padecen enfermedades crnicas. Hay que animarles para que se comuniquen libremente y asuman la responsabilidad (con supervisin familiar) del cumplimiento.