ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

Etude relative aux dépenses individuelles

catastrophiques et leur impact sur l’appauvrissement
des ménages :
Cas du Maroc

RAPPORT DEFENITIF

Réalisé par :

Abdeljaouad EZZRARI
L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE

- Décembre 2007 -

1
 Avertissement

Les auteurs sont des cadres du Haut Commissariat

au Plan et du Ministère de la Santé marocains. Les
données et les opinions relatées dans ce document
n’engagent ni le département ni le pays auxquels ils
appartiennent.

Le papier développé, sur demande de l’OMS, fait partie

intégrante de l’ensemble des produits (textes et banques de
données) développés dans le cadre du calcul des dépenses
individuelles catastrophique et de leur impact sur la pauvreté
des ménages. Il porte sur l’année 2000/01, c’est-à-dire la date
de réalisation de l’Enquête Nationale sur la Consommation et
les Dépenses des Ménages et celle des Comptes Nationaux de
la Santé.

2
 Note concernant la responsabilité

La présente étude a été financée par le Bureau régional de l’Organisation

mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale. Toutefois,
l’Organisation mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et
l’exactitude des informations contenues dans cette étude.
Les opinions exprimées dans la présente étude n’engagent que l’auteur/les
auteurs cité(s) nommément.

Disclaimer
This study was funded by the World Health Organization, Regional Office for the
Eastern Mediterranean. However, the World Health Organization does not warrant
that the information contained in this study is complete and correct.
The named author(s) alone are responsible for the views expressed in this study.

3
 Table des matières

AVERTISSEMENT .......................................................................................................................2
TABLE DES MATIERES .............................................................................................................4
LISTE DES TABLEAUX ..............................................................................................................5
LISTE DES GRAPHIQUES .........................................................................................................6
RESUME.........................................................................................................................................7
INTRODUCTION........................................................................................................................10
I. L’UTILISATION DES SERVICES DE SANTE ...................................................................11
I.1. CONSULTATION MEDICO-SANITAIRE .....................................................................................11
I.2. TYPE DE PERSONNEL CONSULTE ET LIEU DE CONSULTATION .................................................13
II. LE NIVEAU ET LES CARACTERISTIQUES DES DEPENSES DE
CONSOMMATION .....................................................................................................................17
III. LES PAIEMENTS DIRECTS DE LA SANTE...................................................................19
III.1. DISTRIBUTION DES PAIEMENTS DIRECTS DES MENAGES ......................................................19
III.2. STRUCTURE DES PAIEMENTS DIRECTS DES MENAGES ..........................................................21
III.3. LES PAIEMENTS DIRECTS DES MENAGES PAR TYPE DE PRESTATAIRE ...................................23
IV. LES DEPENSES CATASTROPHIQUES DE SANTE ET L’IMPACT SUR
L’APPAUVRISSEMENT............................................................................................................24
IV.1. DISTRIBUTION DES DEPENSES CATASTROPHIQUES ..............................................................24
IV.2. DISTRIBUTION DE L’APPAUVRISSEMENT DES MENAGES ......................................................25
IV.3. LES DETERMINANTS DES DEPENSES CATASTROPHIQUES .....................................................28
CONCLUSIONS ET DISCUSSION...........................................................................................31
ANNEXES.....................................................................................................................................32

4
 Liste des tableaux

TABLEAU 1 : TAUX DE CONSULTATION MEDICO-SANITAIRE (EN%) SELON LE MILIEU DE RESIDENCE

ET LA CLASSE DES DEPENSES ...................................................................................................11

TABLEAU 2 : TAUX DE CONSULTATION MEDICO-SANITAIRE (EN %) SELON LE MILIEU DE RESIDENCE

ET LES CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIOECONOMIQUES DES PERSONNES ........12

TABLEAU 3 : RESULTATS DE L’ESTIMATION DE L’UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (LIEU DE

CONSULTATION) PAR LE MODELE LOGIT MULTINOMIAL ...........................................................14

TABLEAU 4 : VENTILATION DES DEPENSES TOTALES, DES DEPENSES ALIMENTAIRES ET DES

DEPENSES DE SANTE ANNUELLES MOYENNES (EN DH) PAR MENAGE SELON LE MILIEU DE
RESIDENCE ET LE NIVEAU DE VIE .............................................................................................18

TABLEAU 5 : VENTILATION DES COEFFICIENTS BUDGETAIRES DE L’ALIMENTAIRE ET DES DEPENSES

DE SANTE SELON LE MILIEU DE RESIDENCE ET LE QUINTILE DES DEPENSES ..............................18

TABLEAU 6 : LES PAIEMENTS DIRECTS DE LA SANTE EN VALEUR (DH) ET EN POURCENTAGE DES

DEPENSES TOTALES DES MENAGES ET DE LEUR CAPACITE CONTRIBUTIVE SELON LE MILIEU DE
RESIDENCE ..............................................................................................................................20

TABLEAU 7 : STRUCTURE DES PAIEMENTS DIRECTS SELON LE TYPE DE PRESTATIONS .....................23

TABLEAU 8 : LES TAUX DE PAUVRETE ET D’APPAUVRISSEMENT EN % SELON LE MILIEU DE
RESIDENCE ET LA CLASSE DES DEPENSES .................................................................................26

TABLEAU 9 : RESULTATS DE L’ESTIMATION DES DEPENSES CATASTROPHIQUES PAR LE MODELE

LOGISTIQUE .............................................................................................................................28

TABLEAU 10 : QUELQUES INDICATEURS DE SANTE EN 2005............................................................36

5
 Liste des graphiques

FIGURE 1 : VENTILATION DES DEPENSES ANNUELLES MOYENNES (EN DH) PAR MENAGE SELON LE
MILIEU DE RESIDENCE ET LE QUINTILE DES DEPENSES .............................................................17

FIGURE 2 : COEFFICIENT BUDGETAIRE DE L’ALIMENTATION ET COEFFICIENT BUDGETAIRE DES

DEPENSES DE SANTE ................................................................................................................19

FIGURE 3 : LES PAIEMENTS DIRECTS DE LA SANTE EN DH ET EN % DES DEPENSES TOTALES DES

MENAGES ET DE LEUR CAPACITE CONTRIBUTIVE A PAYER PAR DECILE DE DEPENSES ...............20

FIGURE 4 : STRUCTURE DES PAIEMENTS DIRECTS DES MENAGES EN SANTE .....................................22

FIGURE 5 : REPARTITION DES MENAGES SELON LES DIFFERENTS NIVEAUX DES PAIEMENTS DIRECTS
DE LA SANTE ET LES QUINTILES DES DEPENSES ........................................................................24

FIGURE 6 : DEPENSES CATASTROPHIQUES ET APPAUVRISSEMENT PAR QUINTILE DES DEPENSES (EN

%) ...........................................................................................................................................27

6
Résumé
En 2000/01, les marocains ne consacrent que 5,1% de leur budget aux soins de santé. Cette
proportion diffère selon le milieu de résidence ou même selon la région. En effet, l’accès aux
services de soins de santé se fait au détriment d’autres biens et services indispensables pour les
ménages les poussant à s’endetter ou même à vendre leurs biens en vue de se soigner en absence
d’un système de sécurité sociale généralisé.
La méthode développée par l’OMS va nous permettre d’approcher ces différents indicateurs pour
le cas du Maroc à travers l’utilisation des données de l’Enquête Nationale de la Consommation et
des Dépenses des Ménages (ENCDM) 2000/01 ; principale source d’informations utilisées pour
le calcul du pourcentage de ménages exposés aux dépenses dites catastrophiques, le pourcentage
de ceux qui s’appauvrissent à cause des paiements élevés ainsi que les déterminants de ces
dépenses.
Auparavant, l’analyse du niveau de la demande de soins de santé (consultation médico-sanitaire,
personnel consulté et lieu de consultation) en fonction des caractéristiques spatiales et socio-
économiques a permis de déduire les principaux déterminants de l’utilisation des services de
santé.
L’utilisation des services de santé (Consultation médico-sanitaire, type de personnel
consulté et lieu de consultation) :
Selon les données de l’ENCDM 2000/01, la proportion de la population ayant effectué des
consultations médicales suite à une maladie ou une blessure s’élève à 82,9%. Cette proportion
diffère selon le milieu de résidence ou selon le niveau de vie des ménages. Le taux de
consultation médico-sanitaire est influencé par d’autres facteurs d’ordre économique ou
démographique, tels le type d’activité de l’individu, son statut de profession, son sexe, son âge, la
taille des ménages, etc. Ainsi :
- La résidence en milieu urbain augmente les chances de recourir à des consultations
médicales. Cela s’explique essentiellement par la répartition différenciée de l’infrastructure
sanitaire et du personnel médical entre les villes et les campagnes ;
- Les employeurs recourent le plus à des consultations médicales en comparaison avec les
autres statuts de la profession tels les salariés et les indépendants ;
- Les personnes bénéficiant d’une couverture médico-sanaitaire consultent le plus le personnel
de la santé pour se faire soigner en cas de maladie ou de blessure en comparaison avec les
personnes non couvertes par un système d’assurance maladie.
Par ailleurs, le personnel médical le plus consulté est le médecin pour 94,4% des maladies. Le
pharmacien vient en seconde position avec 2,8%, suivis des infirmiers avec 1,9%.
Selon le lieu de consultation, les cabinets privés attirent la proportion la plus importante des
malades (51,9%). Ils sont suivis par les dispensaires et les centres de santé (24,7%) et par les
hôpitaux publics (17,7%).
Le niveau et les caractéristiques des dépenses de santé :
L’utilisation des services de santé engendre des dépenses. En 2000/01, 85,5% des dépenses
totales en santé sont déboursées directement de la bourse des ménages, soit l’équivalent de 2 170
et 351 DH par personne.

7
A ce niveau aussi, les paiements directs des soins de santé diffèrent selon le milieu de résidence
et selon les classes de dépense. C’est ainsi qu’un ménage citadin consacre 2 652 DH de ces
dépenses annuelles aux paiements directs des soins de santé contre uniquement 1 399 DH chez un
ménage rural.
Rapportés sur les dépenses totales des ménages, les paiements directs de santé représentent en
moyenne 4,02% à l’échelle nationale (4,36% en milieu urbain et 3,49% en milieu rural).
Cette part des paiements directs des soins de santé des ménages augmente si on ne tient compte
que de la faculté contributive des ménages. Par rapport à la faculté contributive, les ménages
marocains consacrent en moyenne 6,48% des paiements directs de la santé. Selon le niveau de
vie, le rapport entre les paiements directs de la santé et la faculté contributive du ménage passe de
4,43% chez les ménages les plus pauvres (1er décile) à 5,80% chez les ménages les plus aisés
(10ème décile), en passant par un taux maximum chez les ménages du 5ème décile, soit 7,56%.
Structure des paiements directs des ménages :
Ventilés par type de prestations, plus de la moitié des paiements directs des ménages vont à
l’achat des médicaments (53%) suivis par les consultations et les examens radiologiques avec
respectivement 17% et 14%. En troisième position viennent les frais d’hospitalisation avec 7% du
total des paiements directs de santé. Les parts des paiements réservées à la médecine
traditionnelle et aux autres prestations restent insignifiantes avec 9% du total des paiements
directs.
Seulement, selon la classe des dépenses, la part du budget réservée aux médicaments dans le
budget total des ménages ne cesse de diminuer au profit des paiements directs consacrés aux
consultations et aux analyses radiologiques et à l’hospitalisation.
Il est donc clair qu’en absence des ressources financières suffisantes pour se faire soigner, les
personnes relevant des ménages pauvres se contentent dans la majorité des cas d’acquérir des
médicaments en cas de maladie ou de blessure généralement sans prospectus, contrairement aux
personnes relevant des ménages les plus aisés qui bénéficient de toutes les prestations offertes en
commençant par les consultations et analyses radiologiques, en passant par l’hospitalisation le cas
échéant et par l’achat des médicaments.
Par ailleurs, la ventilation des paiements directs de la santé par type de prestataire permet de
conclure que la majorité (86%) des paiements directs des ménages se font dans le secteur privé
(clinique, cabinet, pharmacie et fournisseurs de bien médicaux), 7,5% dans le secteur public, 3%
dans les laboratoires (pour les analyses et examens radiologiques) et 3,3% dans les rubriques
« agents de la médecine traditionnelle » et « autre ».
Les dépenses catastrophiques de santé et impact sur l’appauvrissement :
En 2000/01, pour environ 2% des ménages marocains, leurs dépenses directes engendrent des
dépenses catastrophiques. Ce pourcentage diffère selon le milieu de résidence, ainsi que selon le
niveau de vie des ménages.
Quant aux ménages vulnérables aux dépenses catastrophiques (c'est-à-dire les ménages dont le
rapport entre les paiements directs de la santé et la faculté contributive se situait entre 20% et
40%), le pourcentage représente 7,08% de l’ensemble des ménages marocains.
Il apparait clairement que le paiement direct des soins contraint les ménages à engager des
dépenses catastrophiques qui peuvent les pousser parfois à la pauvreté. Cet impact des paiements
8
directs des ménages sur leur appauvrissement apparaît lorsqu’on retranche des dépenses totales
des ménages les paiements directs de la santé. C’est ainsi que la pauvreté à l’échelle nationale
passerait de 13,19% à 14,55% soit un écart de 1,36% représentant le taux d’appauvrissement dû
aux paiements directs de la santé.
Cet appauvrissement affecte toutes les classes sociales à l’exception de la classe aisée (5ème
quintile) en raison principalement de leur grande capacité financière pour faire face aux frais des
soins de santé. En effet, l’appauvrissement se manifeste beaucoup plus chez les 20% des ménages
les plus pauvres où le taux de pauvreté passe de 65,90% à 71,44%, enregistrant ainsi un écart de
5,54 points.
Les déterminants des dépenses catastrophiques :
Les dépenses catastrophiques des ménages sont le résultat de plusieurs facteurs combinés relatifs
aux ménages et à l’environnement dans lequel ils agissent. Ces facteurs portent sur l’ensemble
des aspects d’ordre démographique, éducatif et économique. Il s’agit du milieu de résidence,
l’occupation du chef de ménage, son sexe, son niveau scolaire, l’existence au sein du ménage des
personnes âgées de 65 ans et plus, de celles de moins de 15 ans, niveau de vie des ménages, etc.
Si les ménages résidant en milieu rural et les ménages ayant au moins une personne âgée de plus
de 65 ans (qui sont souvent exposées à des maladies chroniques qui coûtent très chers) sont plus
exposés au risque des dépenses catastrophiques de santé que leurs homologues citadins et les
ménages comportant des enfants âgés de moins de 5 ans, le niveau scolaire élevé du chef de
ménage, l’exercice d’une activité génératrice de revenus et l’adhésion à un régime d’assurance
maladie sont des éléments protecteurs contre les dépenses catastrophiques dues aux paiements
directs de la santé.
Par ailleurs, le niveau de vie des ménages reste un facteur déterminant des dépenses
catastrophiques de la santé. C’est ainsi que, plus le niveau de vie s’améliore plus on a de chances
de se protéger contre le risque des dépenses catastrophiques. Les dépenses de consommation
élevées des ménages du 5ème quintile sont synonymes de richesse, et par conséquent, leurs
paiements directs de santé ne nuisent pas à leur faculté contributive.
Signalant enfin que l’existence d’au moins un membre de ménage ayant effectué des dépenses de
consultation, d’analyses radiologiques (dépenses de santé externes) et, dans une moindre mesure,
des dépenses d’hospitalisation augmente la probabilité que le ménage ait des dépenses
catastrophiques. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que, si les frais d’hospitalisation
coûtent très chers, les ménages bénéficient soit de la prise en charge de leur organisme de
couverture médicale (en cas d’adhésion à un des régimes de couverture médicale) soit du
certificat d’indigence au niveau des hôpitaux publics. Les consultations, les analyses et l’achat
des médicaments quant à eux sont soumis à l’avance des frais.

9
Introduction
Les services de soins de santé peuvent améliorer significativement la santé de la population.
Seulement, l’accès à ces services se fait au détriment d’autres biens et services indispensables
pour les ménages les poussant à s’endetter ou même à vendre leurs biens en vue de se soigner en
absence d’un système de sécurité sociale généralisé. En 2000/01, les marocains ne consacrent que
5,1% de leur budget aux soins de santé. Cette proportion diffère selon le milieu de résidence ou
même selon la région.
En effet, dans les milieux défavorisés, cette part reste la plus faible. Ce constat témoigne que les
ménages les plus défavorisés, suite au manque de moyens financiers pour se faire soigner,
renoncent à recourir aux services de soins de santé, ce qui aggrave leurs problèmes de santé.
L’objectif de cette étude est de calculer le pourcentage de ménages exposés aux dépenses dites
catastrophiques, le pourcentage de ceux qui s’appauvrissent à cause des paiements élevés ainsi
que les déterminants de ces dépenses.
Ce papier sera articulé autour de quatre sections. La première traitera de l’utilisation des services
de santé. Il s’agit de voir le niveau de la demande de soins de santé (consultation médico-
sanitaire, personnel consulté et lieu de consultation) en fonction des caractéristiques spatiales et
socio-économiques et d’en déduire les principaux déterminants de l’utilisation des services de
santé.
La seconde section abordera le niveau et les caractéristiques des dépenses de consommation des
ménages, essentiellement les dépenses de subsistance (nourriture) et les dépenses de soins de
santé en vue de dégager leurs parts relatives dans le budget total des ménages.
La section 3 sera consacrée aux paiements directs des ménages en soins de santé. Il s’agit de voir,
dans un premier lieu, leur distribution en termes absolus et en pourcentage des dépenses totales
des ménages et de leur capacité contributive par classe des dépenses et selon le milieu de
résidence, et dans un deuxième lieu, leur structure par service utilisé (hospitalisation, examens
radiologiques, etc.) et par type de prestataire (hôpital public, cabinet privé, clinique privée,
cliniques mutualiste, etc.).
A partir des paiements directs des ménages, on estimera, dans une 4ème section, les dépenses
catastrophiques et l’appauvrissement des ménages, selon la méthode préconisée par l’OMS, en
vue de dégager la structure de ces dépenses catastrophiques selon les classes des dépenses et les
principaux facteurs conduisant les ménages à avoir des dépenses catastrophiques.
La méthode développée par l’OMS va nous permettre d’approcher ces différents indicateurs pour
le cas du Maroc à travers l’utilisation des données de l’Enquête Nationale de la Consommation et
des Dépenses des Ménages (ENCDM) 2000/01 ; principale source d’informations utilisées pour
les calculs1.

1
Cette enquête, réalisée par la Direction de la Statistique (Haut Commissariat au Plan), porte plus sur l’année 2001
que sur 2000 puisqu’elle s’étale sur la période suivante : Novembre 2000 - Octobre 2001. Les données de cette
enquête portent sur 14 243 ménages ; ce qui équivaut à 85 412 individus. La taille de l’échantillon a été jugée
suffisante pour avoir des estimations fiables selon le milieu de résidence (urbain/rural), les différentes catégories
socio-économiques du pays, les régions et les provinces les plus importantes (en termes de population).
10
I. L’utilisation des services de santé
Ce paragraphe a pour objet d’examiner les caractéristiques des ménages relatives à l’utilisation
des services de santé en tenant compte d’un certain nombre de variables qui agissent sur le
comportement des ménages en matière de santé. En d’autres termes, Il s’agit de voir le niveau de
la demande de soins de santé en fonction des caractéristiques spatiales et socio-économiques des
ménages. La référence se fera aux données de l’ENCDM 2000/01.
I.1. Consultation médico-sanitaire
Selon les données de l’ENCDM 2000/01, la proportion de la population ayant effectué des
consultations médicales suite à une maladie ou une blessure s’élève à 82,9%. Cette proportion
diffère selon le milieu de résidence2 ou selon le niveau de vie des ménages. C’est ainsi que la
proportion de la population citadine malade ou blessée ayant fait des consultations médicales
atteint 85,0%, contre uniquement 78,1% chez la population rurale.
Selon le niveau de vie, la proportion de la population malade ou blessée réalisant des
consultations médicales, augmente au fur et à mesure que le niveau de vie s’améliore. En effet, le
taux de consultation médico-sanitaire passe de 71,4% chez la population la plus défavorisée (1er
quintile) à 88,9% chez la population la plus aisée (5ème quintile). Ces taux s’élèvent
respectivement de 78,4% à 89,5% en milieu urbain et de 64,2% à 85,4% en milieu rural.
Tableau 1 : Taux de consultation médico-sanitaire (en%) selon le milieu de résidence et la
classe des dépenses
Milieu de résidence
Urbain Rural National
Quintile des dépenses
Quintile1 78,4 64,2 71,4
Quintile2 81,9 69,9 76,5
Quintile3 84,3 77,8 84,3
Quintile4 87,0 81,9 85,1
Quintile5 89,5 85,4 88,9
Ensemble 85,0 78,1 82,9
Source : Haut Commissariat au Plan, ENCDM 2000/01.
Outre le milieu de résidence et le niveau de vie des ménages, le taux de consultation médico-
sanitaire est influencé par d’autres facteurs d’ordre économique ou démographique, tels le type
d’activité de l’individu, son statut de profession, son sexe, son âge, la taille des ménages, etc. En
effet, le taux de consultation médico-sanitaire est plus élevé chez les femmes que chez les
hommes, soit respectivement 84,0% et 81,4%.
Par groupe d’âge, c’est la population âgée de 60 ans et plus en milieu urbain qui recourt le plus
aux consultations médico-sanitaires en cas de maladie ou blessure avec un taux de 87,8%, alors
qu’en milieu rural, ce sont les personnes âgées entre 35 et 44 ans qui en recourent le plus
(81,4%).
Selon la taille des ménages, moins on est nombreux dans le ménage, plus on recourt aux
consultations médicales pour se faire soigner. C’est ainsi que le taux de consultation médico-

2
Le taux d’urbanisation au Maroc ne cesse d’augmenter au fil du temps. C’est ainsi qu’il atteignait 56,0% en
2000/01 (période de l’enquête).
11
sanitaire est de 84,4% lorsque le ménage est composé d’au plus 4 personnes contre 82,0% pour
les personnes vivant dans des ménages de 9 personnes et plus.
Selon le type d’activité, ce sont les inactifs qui recourent le plus à la consultation médico-
sanitaire (84,1%) par rapport aux actifs occupés (80,5%) et aux chômeurs (81,0%). Ces taux
s’élèvent respectivement à 85,8%, 82,6% et 82,3% en milieu urbain et à 78,4%, 70,4% et 78,3%
en milieu rural.
Tableau 2 : Taux de consultation médico-sanitaire (en %) selon le milieu de résidence et les
caractéristiques démographiques et socioéconomiques des personnes
Milieu de résidence
Caractéristiques Urbain Rural National
démographiques et socio-économiques
- Sexe de l’individu :
Masculin 83,8 76,2 81,4
Féminin 86,0 79,7 84,0
- Groupe d’âges :
Moins de 15 ans 84,4 73,1 80,8
De 15 à 24 ans 79,3 79,7 79,4
De 25 à 34 ans 85,9 80,0 84,2
De 35 à 44 ans 85,7 81,4 84,5
De 45 à 59 ans 85,8 80,4 84,2
60 ans et plus 87,8 78,3 84,5
- Taille des ménages :
Moins de 4 personnes 86,4 78,5 84,4
Entre 5 et 8 personnes 84,6 77,2 82,4
Plus de 9 personnes 83,9 79,8 82,0
- Type d’activité :
Actif occupé 82,3 78,3 80,5
Chômeur 82,6 70,4 81,0
Inactif 85,8 78,6 84,1
- Situation dans la profession :
Salarié 83,9 77,7 82,7
Indépendant 79,6 77,6 78,6
Employeur 88,9 82,1 87,5
Autre actif 77,9 79,0 78,7
- Couverture médico-sanitaire :
Couvert 90,4 90,7 90,5
Non couvert 83,5 77,6 81,4
Source : Haut Commissariat au Plan, ENCDM 2000/01.

Analysé selon le statut socio-professionnel de la personne malade ou blessée, le taux de

consultation médico-sanitaire le plus élevé est enregistré chez les employeurs (87,5%), suivi par
les salariés (82,7%). Selon le milieu de résidence, ces taux s’élèvent respectivement à 88,9% et
83,9% en milieu urbain et 82,1% et 77,7% en milieu rural.

12
La ventilation de la consultation médico-sanitaire avec la couverture médicale, montre
qu’abstraction faite du milieu de résidence, le taux de consultation est positivement corrélé avec
la couverture médicale. C’est ainsi que le taux de consultation médicale suite à une maladie ou à
une blessure, atteint 90,5% chez les personnes couvertes par un système d’assurance maladie
contre 81,4% chez les personnes non couvertes. Ces pourcentages s’établissent respectivement à
90,4% et 83,5% en milieu urbain et à 90,7% et 77,6% en milieu rural.
Il ressort de ce qui précède que l’analyse du recours à la consultation médicale en cas de maladie
en fonction de plusieurs variables démographiques et socio-économiques, a permis de dégager les
conclusions suivantes :
- La résidence en milieu urbain augmente les chances de recourir à des consultations
médicales. Cela s’explique essentiellement par la répartition différenciée de l’infrastructure
sanitaire et du personnel médical entre les villes et les campagnes ;
- Les employeurs recourent le plus à des consultations médicales en comparaison avec les
autres statuts de la profession tels les salariés et les indépendants ;
- Les personnes bénéficiant d’une couverture médico-sanaitaire consultent le plus le personnel
de la santé pour se faire soigner en cas de maladie ou de blessure en comparaison avec les
personnes non couvertes par un système d’assurance maladie. Cela s’explique par le fait que
les personnes couvertes bénéficieront de par leur couverture médico-sanitaire des
remboursements de leurs frais engagés en termes des dépenses de santé, contrairement aux
personnes non couvertes qui supportent à elles seules toutes les dépenses de santé
(consultation, hospitalisation, analyses radiologiques, etc.).
I.2. Type de personnel consulté et lieu de consultation
Le personnel médical le plus consulté est le médecin pour 94,4% des maladies. Le pharmacien
vient en seconde position avec 2,8%, suivis des infirmiers avec 1,9%. Selon le milieu de
résidence, la proportion des malades qui consultent les infirmiers est plus importante en milieu
rural qu’en milieu urbain soit respectivement 3,7% et 1,1%. Le recours au personnel paramédical
est relativement plus important chez les plus défavorisés (1er quintile) que chez les plus aisés
(5ème quintile), soit respectivement 4,5% et 0,6%. Cette proportion non négligeable des malades
pauvres qui consultent directement les infirmiers résulte des difficultés de financement de leurs
soins médicaux (tableaux 8 et 9, annexe 4.I).
Selon le lieu de consultation, les cabinets privés attirent la proportion la plus importante des
malades (51,9%). Ils sont suivis par les dispensaires et les centres de santé (24,7%) et par les
hôpitaux publics (17,7%). Selon le milieu de résidence, le recours aux établissements des soins de
santé de base (dispensaires et centres de santé) est plus important en milieu rural (31,0%) qu’en
milieu urbain (22,0%), contrairement aux cabinets privés et hôpitaux publics où la proportion des
malades qui y recourent est plus importante en milieu urbain qu’en milieu rural, soit
respectivement 52,4% et 19,3% dans les villes et 50,8% et 13,7% dans les campagnes (tableau
10, annexe 4.I).
On note également, dans ce cadre, que la proportion des malades qui consultent des cabinets
mutualistes reste très faible et ne dépassant pas 1,4% à l’échelle nationale, 2,0% en milieu urbain
et 0,2% en milieu rural.
Par classe des dépenses, la proportion des malades qui consultent les médecins privés augmente
avec le niveau de vie. En effet, seulement 27% des consultations des pauvres (1er quintile)
13
s’effectuent auprès des médecins privés contre 67,8% chez les 20% les plus aisés. Le secteur
public (dispensaire, centre de santé et hôpital public) reste le point d’attraction des malades
pauvres avec 68,8% des consultations, contre uniquement 24,1% chez les malades les plus aisés
(tableau 11, annexe 4.I).
Le schéma d’utilisation des services de soins de santé sera mieux appréhendé en distinguant entre
les bénéficiaires, en l’occurrence les personnes couvertes et les personnes non couvertes par un
système d’assurance maladie. La distinction entre ces deux catégories permettra d’évaluer le
niveau de différenciation sociale dans l’utilisation des différents prestataires de santé. Ainsi, si
42,4% des consultations ont eu lieu au niveau du secteur public à l’échelle nationale, cette
proportion atteint 44,5% chez les personnes non couvertes et 32,2% chez les personnes disposant
d’une couverture médicale. La proportion des personnes couvertes s’adressant aux cabinets
mutualistes s’élève à 6,0% contre seulement 0,2% chez les personnes non couvertes (tableau 12,
annexe 4.I).
Le choix du lieu de consultation médico-sanitaire est fonction donc d’une multitude de facteurs
ayant trait aux conditions de vie des ménages, aux caractéristiques socio-démographiques des
individus, à la couverture médico-sanitaire, etc. Et pour mieux synthétiser ces principaux
facteurs, nous recourons à un modèle économétrique expliquant les déterminants du lieu de
consultation médico-sanitaire en fonction de certaines variables qui semblent agir sur le choix des
malades du lieu de consultation pour se faire soigner.
Les coefficients ou les odds ratio relatifs au « secteur public », « secteur privé » et « secteur
mutualiste » vont être comparés à la modalité de référence « la non utilisation ».
Tableau 3 : Résultats de l’estimation de l’utilisation des services de santé (lieu de
consultation) par le modèle logit multinomial3
Secteur public Secteur privé Secteur mutualiste
Variables Odds Odds Odds
Coef. P>|z| Coef. P>|z| Coef. P>|z|
Ratio Ratio Ratio
Urban 1,402 0,338 0,000 0,838 -0,176 0,001 4,451 1,493 0,001
Work_hh 0,968 -0,032 0,576 0,821 -0,197 0,000 1,487 0,397 0,080
Child_i 1,641 0,495 0,000 0,963 -0,038 0,658 0,902 -0,103 0,735
Senior_i 0,948 -0,053 0,502 1,448 0,370 0,000 1,833 0,606 0,050
Male 0,818 -0,201 0,000 0,781 -0,248 0,000 1,205 0,186 0,298
Educ_hh 0,799 -0,224 0,027 0,956 -0,045 0,622 1,026 0,026 0,907
Quintile 2 0,979 -0,022 0,777 2,015 0,701 0,000 3,854 1,349 0,220
Quintile 3 1,277 0,245 0,002 3,196 1,162 0,000 8,914 2,188 0,036
Quintile 4 1,007 0,007 0,931 4,372 1,475 0,000 7,666 2,037 0,049
Quintile 5 0,751 -0,286 0,001 6,160 1,818 0,000 18,268 2,905 0,004
SHI_i 1,560 0,445 0,000 1,509 0,412 0,000 6,394 1,855 0,000
Private_i 1,493 0,401 0,002 1,886 0,635 0,000 30,017 3,402 0,000
Constante 1,392 0,331 0,000 0,785 -0,242 0,006 0,000 -7,934 0,000
La modalité de référence étant : autre/traditionnel/non utilisation et visite à domicile
Nombre d’observation = 13191 Prob > chi2 = 0,0000
LR chi2(36) = 1849,01 Pseudo R2 = 0,0633

3
Voir l’encadré 1 pour la présentation du modèle.

14
 Urban = 1 si le milieu de résidence est urbain, 0 sinon ;
Work_hh = 1, si le chef de ménage est actif occupé, 0 sinon ;
Child_i = 1, si l’individu a moins de 5 ans, 0 sinon ;
Senior = 1, si l’individu a 65 ans et plus, 0 sinon ;
Male = 1, si l’individu est de sexe masculin, 0 sinon ;
Educ_hh = 1, si le chef de ménage a le niveau secondaire et plus, 0 sinon ;
Quintile2 à Quintile5 sont des variables dichotomiques des quintiles des dépenses ;
SHI_i = 1, si l’individu est couvert par la CNOPS, 0 sinon ;
Private_i = 1, si l’individu est couvert par un système d’assurance privée, 0 sinon.
Il ressort de la lecture du tableau des résultats de l’estimation que, sur le plan statistique, ces
résultats sont globalement satisfaisants dans la mesure où le plus souvent leur seuil de
signification est élevé et la quasi-totalité des variables sont dans le sens attendu.
Ainsi, selon le milieu de résidence, les citadins ont tendance à opter pour le secteur public et le
secteur mutualiste en comparaison avec la modalité de référence « la non utilisation ». En effet, le
coefficient de la variable « Urban » est positif et largement significatif au niveau du secteur
public et du secteur mutualiste. Tandis qu’au niveau du secteur privé, il est négatif. Cela veut dire
que les ruraux, en absence d’une couverture médicale et d’une défaillance de l’infrastructure
sanitaire publique locale, se dirigent vers le secteur privé pour se faire soigner.
De même, les malades dont le chef est actif occupé recourent au secteur mutualiste, en cas de
maladie ou de blessure en comparaison avec la modalité de référence « la non utilisation des
services de santé ». La non utilisation reste quand même préférée chez les malades dont le chef
est actif occupé, par rapport au secteur public et secteur privé. En effet, le coefficient de la
variable Work_hh est négatif au niveau du secteur public (non significatif) et au niveau du
secteur privé (largement significatif).
Les résultats ont montré également que les enfants de moins de 5 ans effectuent généralement
leurs consultations auprès du secteur public (coefficient positif (0,495) et significatif), alors que
les vieux s’adressent le plus souvent au secteur privé et encore plus au secteur mutualiste.
L’explication est que le secteur public fournit gratuitement des soins pour les enfants, notamment
dans le domaine de la vaccination et par conséquent ce secteur reste le lieu de destination des
mères en général et des mères pauvres en particulier. S’agissant des personnes âgées (65 et plus),
le secteur public (centres de santé et dispensaires) ne répond pas à leurs attentes en termes de
prestations offertes (examens radiologiques, hospitalisation, etc.), ce qui les pousse à recourir aux
services du secteur privé et à ceux du secteur mutualiste.
Par ailleurs, le fait d’adhérer à un régime de couverture médicale incite la personne à recourir aux
services de soins. Seulement, si le comportement des adhérents à la Caisse Nationale des
Organismes de Prévoyance Sociale (SHI_i) est identique lorsqu’il s’agit de consulter les
établissements de soins publics ou privés, les adhérents des autres régimes d’assurance maladie
recourent plus aux établissements privés au détriment des prestataires de soins publics.
Il n’en demeure pas moins que, quelque soit le régime d’assurance maladie (SHI_i et Private_i),
le recourt aux cliniques mutualistes est plus important. En effet, les assurés y bénéficient de tarifs
préférentiels.

15
 Encadré 1 : Modèle économétrique expliquant les déterminants du lieu de
consultation médico-sanitaire
La variable dépendante étant une variable qualitative polytomique prenant 4 modalités.
(1 : Secteur public ; 2 : Secteur privé ; 3 : Secteur mutualiste et 4 regroupe outre les
personnes n’ayant pas fait de consultations, celles qui l’ont fait à domicile ou chez un
guérisseur ou dans un autre lieu).
Le modèle le plus adéquat à utiliser pour estimer l’utilisation des services de santé est le
modèle logit multinomial (Hjortsberg, 2003). La probabilité pour qu’une personne
malade choisisse un lieu donné pour se faire soigner s’écrit comme suit :
exp( X ' β j )
P ( lieu = j / X ) = 4

∑ exp( X ' β
j =1
j )

Où j = 1, 2, 3 et 4 représentent respectivement les modalités citées en haut, X le vecteur

des variables indépendantes et β est le vecteur des paramètres à estimer.
Nous prenons comme modalité de référence la modalité 4 qui regroupe, les personnes
n’ayant pas fait de consultations, celles qui l’ont fait à domicile ou chez un guérisseur
ou dans un autre lieu (le non usage des services de santé), càd β 4=0. Donc la
probabilité du non usage des services de santé s’écrit comme suit :
1
P ( lieu = 4 / X ) = 3
1+ ∑ exp(
j =1
X 'β j )

L’estimation du modèle a été effectué sur un échantillon de 13 191 individus ayant

déclaré être malades durant les 2 mois précédant l’enquête. Les résultats de l’estimation
sont présentés dans le tableau ci-dessous.

16
II. Le niveau et les caractéristiques des dépenses de consommation
Il est question dans ce qui suit d’examiner l’effort budgétaire des ménages consacré à l’utilisation
des services de santé en tenant compte de leurs caractéristiques spatiales et socio-économiques.
Mais avant d’aborder l’effort budgétaire des ménages consacré aux soins de santé, nous
présentons, le niveau et les caractéristiques des dépenses de consommation des ménages selon les
données de l’Enquête Nationale de Consommation et des Dépenses des Ménages réalisée durant
la période 2000/01.
Au cours de la période 2000/01, les ménages marocains dépensaient en moyenne 49 333 DH par
an pour satisfaire leurs besoins de consommation, soit près de 4 111 DH par mois. Ces dépenses
recouvrent l’ensemble des biens et services acquis (achetés ou autoconsommés), par les ménages.
Figure 1 : Ventilation des dépenses annuelles moyennes (en DH) par ménage selon le milieu
de résidence et le quintile des dépenses

140 050

120 050

100 050

80 050
Dépense

Urbain
60 050
Rural
40 050
National
20 050

50
Quintile 1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5
Quintile

Par milieu de résidence, les ménages citadins consomment 1,7 fois que les ménages ruraux soit
respectivement 58 900 DH et 33 994 DH. Les inégalités en termes de dépenses demeurent plus
patentes selon les classes sociales même s’elles sont moins accentuées en milieu rural. En effet, la
dépense annuelle moyenne des 20% des ménages les plus riches (quintile 5) représente 5,9 fois
celle des 20% les plus pauvres (quintile 1) à l’échelle nationale, 5,6 en milieu urbain et 4,4 en
milieu rural.
Les comportements de consommation sont généralement analysés à travers la structure de la
consommation, en classant les dépenses selon les besoins auxquels ils répondent. Les dépenses de
consommation collectées par l’ENCDM 2000/01 regroupent 9 postes : alimentation ;
habillement ; habitation ; équipement ménager ; transport et communication ; hygiènes et soins
médicaux; enseignement, culture et loisirs ; autres dépenses en biens et services et dépenses non
destinés à la consommation (voir annexe sur l’aperçu méthodologique de l’enquête).
Dans notre étude, l’attention sera focalisée uniquement sur les dépenses alimentaires et les
dépenses de soins de santé. En effet, les dépenses alimentaires accaparent toujours la part du lion
en enregistrant une dépense annuelle moyenne par ménage de 19 311 DH an niveau national soit
39,1% des dépenses totales. Selon le milieu de résidence, le ménage urbain consacre 21 168 DH

17
aux dépenses alimentaires, contre 16 333 DH pour le ménage rural ; soit respectivement 35,9% et
48,0% des dépenses totales. La part des dépenses alimentaires utilisée généralement comme
indicateur du niveau de vie tend à baisser à mesure que le niveau de vie s’améliore. C’est ainsi
qu’à l’échelle nationale, les 20% des ménages les plus défavorisés consacrent 52,8% de leurs
dépenses annuelles à l’alimentation, tandis que les 20% des ménages les plus riches en réservent
30,7%. Ces pourcentages s’élèvent respectivement à 46,6% et 28,2% en milieu urbain et 55,8% et
41,4% en milieu rural.
Tableau 4 : Ventilation des dépenses totales, des dépenses alimentaires et des dépenses de
santé annuelles moyennes (en DH) par ménage selon le milieu de résidence et le niveau de
vie
dépenses totales Dépenses alimentaires Dépenses de santé
Urb. Rur. Nat. Urb. Rur. Nat. Urb. Rur. Nat.
Quintile 1 22 446 14 798 18 002 10 458 8 257 9 514 835 298 487
Quintile 2 34 868 22 226 28 584 15 153 12 087 13 985 1 553 562 1 094
Quintile 3 47 529 29 154 38 918 19 717 15 185 17 608 2 321 1 140 1 778
Quintile 4 64 797 38 190 54 629 25 320 18 997 22 759 3 581 1 713 2 829
Quintile 5 124 875 65 619 106 552 35 194 27 146 32 694 7 804 3 530 6 508
Ensemble 58 900 33 994 49 333 21 168 16 333 19 311 3 219 1 448 2 539
Source : Haut Commissariat au Plan, ENCDM 2000/01.
S’agissant des dépenses de santé, le ménage marocain consacrait en 2000/01, 2 539 DH de leur
budget aux dépenses de soins de santé, soit 5,1% des dépenses totales. Ces dépenses s’établissent
respectivement à 3 219 en milieu urbain (5,5% des dépenses totales) et à 1 448 DH (4,3% des
dépenses totales). La faible part des dépenses de santé dans les dépenses totales des ménages ne
reflète pas le coût global de la demande des prestations sanitaires, dans la mesure où l’Etat
continue toujours à fournir gratuitement certains services collectifs dans le domaine de la santé
publique.
L’écart urbain/rural mesurant le rapport entre les dépenses de santé moyennes par ménage entre
les milieux urbain et rural est assez élevé (2,2), largement supérieur au rapport des dépenses
totales et des dépenses alimentaires entre ces deux milieux soit respectivement, 1,7 et 1,3.
Contrairement au coefficient budgétaire de l’alimentaire, la part des dépenses de santé dans les
dépenses totales augmente au fur et à mesure que le niveau de vie s’améliore.
Tableau 5 : Ventilation des coefficients budgétaires de l’alimentaire et des dépenses de santé
selon le milieu de résidence et le quintile des dépenses
Coefficient budgétaire de Coefficient budgétaire des
Quintile de dépenses l’alimentaire dépenses de santé
Urbain Rural National Urbain Rural National
Quintile 1 0,4659 0,5580 0,5284 0,0372 0,0213 0,0271
Quintile 2 0,4346 0,5438 0,4892 0,0445 0,0253 0,0383
Quintile 3 0,4148 0,5208 0,4524 0,0488 0,0391 0,0457
Quintile 4 0,3908 0,4974 0,4166 0,0553 0,0449 0,0519
Quintile 5 0,2818 0,4137 0,3068 0,0625 0,0538 0,0611
Ensemble 0,3594 0,4805 0,3914 0,0546 0,0426 0,0514
Source : Haut Commissariat au Plan, ENCDM 2000/01.

18
En effet, cette part passe de 2,7% chez les ménages les plus pauvres (1er quintile) à 6,1% chez les
ménages les plus riches (5ème quintile) à l’échelle nationale, respectivement 3,7% et 6,3% en
milieu urbain et 2,1% et 5,4% en milieu rural.
Figure 2 : Coefficient budgétaire de l’alimentation et coefficient budgétaire des dépenses de
santé

60 7
Coefficient
50 6 budgétaire
5 de
40 l’alimentaire
4
30 Coefficient
3
budgétaire
%

%
20 des
2
dépenses de
10 1 santé
0 0
Quintile 1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5
quintile

Il faut signaler que ces dépenses de santé des ménages ne représentent pas leurs paiements directs
dans la mesure où il y a des membres des ménages qui sont couverts par un système de sécurité
sociale et qui bénéficient des remboursements effectués par les compagnies d’assurance
(CNOPS, Régimes internes, Compagnies d’assurance privée, …). L’estimation du montant
remboursé à déduire du total des dépenses de santé des ménages dépend du régime d’affiliation
ainsi de la nature des prestations (honoraires de médecin, les achats des médicaments, les
examens radiologiques, etc.).
Paiements directs (oop) = Dépenses de santé des ménages (DSh) - Remboursements4 (Remb)
III. Les paiements directs de la santé
En 2000/01, sur les 2 539 DH consacrés par le ménage marocain aux dépenses de santé, 2 170
sont payés directement de sa bourse, soit l’équivalent de 351 DH par personne et 85,5% de ses
dépenses totales en santé. Le montant des dépenses remboursées, que le ménage soit couvert ou
non par un régime de couverture médicale représente ainsi seulement 14,5% des dépenses totales
des ménages en santé.
III.1. Distribution des paiements directs des ménages
Les paiements directs des ménages diffèrent selon le milieu de résidence et selon les classes de
dépense. C’est ainsi qu’un ménage citadin consacre 2 652 DH de ces dépenses annuelles aux
paiements directs des soins de santé contre uniquement 1 399 DH chez un ménage rural. Il en est
de même pour la part des dépenses de santé remboursées par les régimes de couverture médicale

4
Etant donné que les dépenses de santé concernent tout le ménage, nous avons considéré que ces dépenses sont
proportionnelles par rapport au nombre de prestations et que le taux de remboursement a été appliqué sur une
dépense corrigée qui est égale au total de la dépense d’une prestation multipliée par le nombre de prestations
effectuées par les personnes couvertes et divisée par le nombre total des prestations effectuées dans le ménage.
19
par rapport à la dépense totale des ménages en santé ; de 17,6% en milieu urbain, elle tombe à
3,4% en milieu rural.
Tableau 6 : les paiements directs de la santé en valeur (DH) et en pourcentage des dépenses
totales des ménages et de leur capacité contributive selon le milieu de résidence
Part des paiements Part de paiements directs
Milieu de Paiements directs de
directs dans le total des par rapport à la capacité
Résidence la santé en DH
dépenses (en %) contributive (en %)
Urbain 2 651,52 4,36 6,58
Rural 1 398,92 3,49 6,32
Ensemble 2 170,39 4,02 6,48
Source : Haut Commissariat au Plan, données de l’ENCDM 2000/01.

Selon la classe des dépenses, les ménages les plus aisés (5ème quintile), à l’échelle nationale,
paient en moyen 5 074 DH par an en termes des dépenses directes de santé, soit près de 11 fois le
paiement direct de la santé (476 DH) réalisé par les ménages les plus défavorisés (1er quintile).
La comparaison entre les paiements directs tels qu’ils sont estimés et les dépenses de santé révèle
que le taux de remboursement augmente au fur et à mesure que le niveau de vie s’améliore. En
effet, les 20% les plus défavorisés ne bénéficient que de 2,4% des remboursements de leurs frais
engagés dans la santé contre 22,0% chez les 20% des ménages les plus aisés.
Rapportés sur les dépenses totales des ménages, les paiements directs de santé des ménages
représentent en moyenne 4,02%. Cette part diffère selon le milieu de résidence et selon le niveau
de vie des ménages. En effet, elle représente 4,36% en milieu urbain et 3,49% en milieu rural.
Selon les classes de dépenses, les 10% des ménages les plus défavorisés (1er décile) consacrent
2,18% de leurs dépenses totales aux paiements directs de santé, contre 4,94% chez les 10% des
ménages les plus aisés (10ème décile). Ce qui atteste que les paiements directs des ménages sont
positivement corrélés avec le niveau de vie.
Figure 3 : Les paiements directs de la santé en Dh (oop) et en % des dépenses totales des
ménages (oopexp) et de leur capacité contributive à payer (ohfc) par décile de dépenses
8.00 7000

7.00
6000

6.00
paiements directs de la santé en DH

5000

5.00
pourcentage

4000
oop
4.00 ohfc
oopexp
3000

3.00

2000
2.00

1000
1.00

0.00 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
décile

20
Selon la couverture médico-sanitaire, la part des paiements directs des soins de santé dans les
dépenses totales des ménages qui ont au moins un membre couvert par un système d’assurance
maladie, est inférieure à celle des ménages dont aucun membre ne dispose d’une couverture
médicale, soit respectivement 3,26% et 4,12%.
Cette part des paiements directs des soins de santé des ménages augmente si on ne tient compte
que de la faculté contributive des ménages.
C’est ainsi que par rapport à la faculté contributive, les ménages marocains consacrent en
moyenne 6,48% des paiements directs de la santé. Cette part diffère selon le milieu de résidence
ainsi que selon le niveau de vie des ménages. Elle s’élève à 6,58% en milieu urbain contre 6,32%
en milieu rural. Selon le niveau de vie, le rapport entre les paiements directs de la santé et la
faculté contributive du ménage passe de 4,43% chez les ménages les plus pauvres (1er décile) à
5,80% chez les ménages les plus aisés (10ème décile), en passant par un taux maximum chez les
ménages du 5ème décile, soit 7,56%. Il ressort de ces différents pourcentages que le financement
de la santé au Maroc n’est pas parfaitement équitable dans la mesure où le rapport mesurant la
contribution du ménage au financement du système de santé diffère largement d’un ménage à un
autre.

Encadré 2 : La faculté contributive des ménages

La faculté contributive des ménages se définit comme étant le revenu permanant des
ménages hors revenu de subsistance. Elle est égale au total des dépenses des ménages en
biens et services (DSh) diminué de minimum entre le seuil de pauvreté (se) et le total des
dépenses de la nourriture du ménage (food).
Faculté contributive = Dépense totale du ménage (DHs)– inf [seuil de pauvreté (se), total
des dépenses de la nourriture du ménage (food)]

Faculté contributive = ctph= DSh – inf (seh, foodh)

Le rapport entre les paiements directs de la santé du ménage et sa faculté contributive

représente sa contribution au financement du système de santé (CFS). Le financement de
la santé est parfaitement équitable si ce rapport est identique pour tous les ménages,
indépendamment de leurs revenus (dépenses totales), de leur état de santé ou de
l’utilisation du système de santé.
total des paiements directs de la santé du ménage oop h
CFSh = =
Faculté contributive DS h − inf( seh , food h )

III.2. Structure des paiements directs des ménages

Ventilés par type de prestations, plus de la moitié des paiements directs des ménages vont à
l’achat des médicaments (53%) suivis par les consultations et les examens radiologiques avec
respectivement 17% et 14%. En troisième position viennent les frais d’hospitalisation avec un

21
montant moyen par ménage d’environ 150 DH soit 7% du total des paiements directs de santé.
Les parts des paiements réservées à la médecine traditionnelle et aux autres prestations restent
insignifiantes avec 9% du total des paiements directs (tableau 11, annexe 4.II).
L’importance des médicaments dans les paiements directs des ménages reste vérifiée et ce quel
que soit le milieu de résidence ou quelle que soit la classe des dépenses. En effet, 52,1% des
paiements directs de la santé en milieu urbain sont réservés à l’achat des médicaments, contre
38,9% pour les consultations et les examens radiologiques, 6,9% pour l’hospitalisation, 1,4%
pour la médecine traditionnelle et 0,7% pour les autres prestations. Ces pourcentages s’élèvent
respectivement à 60,1%, 31,9%, 6,4%, 1,4% et 0,2% en milieu rural (tableaux 12 et 13, annexe
4.II).
Selon la classe des dépenses, la part du budget réservée aux médicaments dans le budget total des
ménages ne cesse de diminuer au profit des paiements directs consacrés aux consultations et aux
analyses radiologiques et à l’hospitalisation. En effet, la part des paiements directs de la santé
réservés à l’acquisition des médicaments passe de 69,0% chez les 10% des ménages (1er décile)
les plus défavorisés à 44,2% chez le 10ème décile en passant par 61,6% pour le 5ème décile. Ces
pourcentages s’élèvent respectivement à 26,2%, 43,5% et 30,9% pour les consultations et les
examens radiologiques (tableaux 12 et 13, annexe 4.II).
Figure 4 : Structure des paiements directs des ménages en santé

S’agissant de la part du budget réservée à l’hospitalisation selon la classe des dépasses, elle passe
de 3,0% chez les ménages les plus défavorisés à 5,9% chez les ménages du 5ème décile et 9,3%
chez les ménages les plus aisés. Pour les autres types de prestations, on note que leur part dans les
paiements directs des ménages ne change pratiquement pas selon le niveau de vie, il s’agit en
l’occurrence de la médecine traditionnelle et des autres prestations.
Il est donc clair qu’en absence des ressources financières suffisantes pour se faire soigner, les
personnes relevant des ménages pauvres se contentent dans la majorité des cas d’acquérir des
médicaments en cas de maladie ou de blessure généralement sans prospectus, contrairement aux
personnes relevant des ménages les plus aisés qui bénéficient de toutes les prestations offertes en
commençant par les consultations et analyses radiologiques, en passant par l’hospitalisation le cas
échéant et par l’achat des médicaments.
22
En absence d’une couverture médico-sanitaire généralisée et d’une cherté des soins et biens
médicaux, l’accès aux services de soins de santé reste sélectif. Ce sont les plus aisés qui
bénéficient généralement de toutes les prestations offertes en cas de maladie ou de blessure.
III.3. Les paiements directs des ménages par type de prestataire
La ventilation des paiements directs de la santé par type de prestataire permet de conclure que la
majorité des paiements directs des ménages se font dans le secteur privé.
Tableau 7 : Structure des paiements directs selon le type de prestations
Dépense totale Dépense Moyenne
Prestation Prestataire %
directe par individu
Analyse 1 436 503 930,00 13,7% 47,96
Hôpital public 409 389 004,00 28,5% 261,00
Clinique mutualiste 11 342 917,00 0,8% 636,81
Clinique privée 645 000 000,00 44,9% 1 678,18
Laboratoire 331 000 000,00 23,0% 1 430,58
Autre 39 772 009,00 2,8% 3 289,93
Appareillage 194 242 162,80 1,8% 6,48
Consultation 1 753 387 548,90 16,7% 58,54
A domicile 52 145 096,00 3,0% 1 298,34
Centre santé 35 391 205,00 2,0% 21,3
Hôpital public 85 032 130,00 4,8% 127,28
Médecin privé 1 561 708 236,90 89,1% 788,58
Autre 19 110 881,00 1,1% 100,33
Dentaire 561 879 774,50 5,3% 18,76
Public 72 510 029,00 12,9% 222,35
Semi public 11 510 663,00 2,0% 128,81
Privé 449 468 246,50 80,0% 394,10
Autre 28 390 836,00 5,1% 22,10
Herbe 141 260 215,00 1,3% 4,72
Hospitalisation 724 991 427,95 6,9% 24,20
Hôpital public 184 000 000,00 25,4% 104,76
Clinique mutualiste 12 305 631,00 1,7% 805,76
Clinique privée 526 745 046,95 72,7% 4 502,89
Autre 1 940 750,00 0,3% 449,35
Médicament 5 632 773 318,74 53,6% 188,05
Autre 64 833 057,00 0,6% 2,16
Total 10 509 871 434,89 100,0% 350,87
Source : Haut Commissariat au Plan, données de l’ENCDM 2000/01, les calculs ont été effectués par l’auteur.

23
En effet, si l’on prend en considération toutes les prestations, 86% du total des paiements directs
ont été effectués dans le secteur privé (clinique, cabinet, pharmacie et fournisseurs de bien
médicaux), 7,5% dans le secteur public, 3% dans les laboratoires (pour les analyses et examens
radiologiques) et 3,3% dans les rubriques « agents de la médecine traditionnelle » et « autre ».
Selon le type de prestation, le secteur privé domine (100%) dans l’achat des médicaments et les
biens médicaux (appareillages) et les consultations et analyses médicales (80%), dans le cas de
l’hospitalisation (73%).
IV. Les dépenses catastrophiques de santé et l’impact sur l’appauvrissement
Comme nous l’avons mentionné dans la section ci-dessus, le rapport entre les paiements directs
des ménages et leur faculté contributive représente leur contribution au financement du système
de santé (CFS). C’est à partir de cette contribution qu’on estime les dépenses catastrophiques et
l’appauvrissement des ménages.
IV.1. Distribution des dépenses catastrophiques
L’application de cette approche pour le cas marocain, a permis de dégager que près de 2,0%
(1,88%) des ménages marocains consacraient, en 2000/01, plus de 40,0% de leur faculté
contributive aux paiements directs de la santé. Cette part diffère selon le milieu de résidence et le
niveau de vie des ménages. En milieu rural, cette part s’élève à 2,16% contre uniquement 1,70%
dans les zones urbaines.
Selon le niveau des dépenses, c’est aux ménages de classe moyenne que revient la plus
importante part des dépenses catastrophiques. C’est ainsi que 2,28% des ménages du 3ème quintile
consacraient plus de 40% de leur faculté contributive aux paiements directs de la santé en
2000/01, contre 1,97% chez les ménages les plus défavorisés (1er quintile) et 1,37% chez les
ménages les plus aisés (5ème quintile).
Figure 5 : Répartition des ménages selon les différents niveaux des paiements directs de la
santé et les quintiles des dépenses
100% 1.97 2.04 2.28 1.74 1.37 2
6.59 8.73 8.56 6.34 5.17 7
90%
9.07 10.66 13
15.64
13.53 15.43
80%

70%
Pourcentage

60% CFS>40%

50% 20%<CFS<40%
75.7 73.74 76.28 82.8 78
82.38
40% 10%<CFS<20%

CFS<10%
30%

20%

10%

0%
quintile 1 quintile 2 quintile 3 quintile 4 quintile 5 National
Quintile des dépenses

24
Le pourcentage des ménages vulnérables aux dépenses catastrophiques (c'est-à-dire les ménages
dont le rapport entre les paiements directs de la santé et la faculté contributive se situait entre
20% et 40%), représente 7,08% de l’ensemble des ménages marocains. Ce pourcentage s’élevait
à 6,5% en milieu urbain et 8,0% en milieu rural. Selon le niveau des dépenses, le pourcentage des
ménages vulnérables aux dépenses catastrophiques s’élevait à 8,56% chez la classe moyenne
(3ème quintile), 6,59% chez la classe vulnérable (1er quintile) et à seulement 5,17% chez la classe
aisée (5ème quintile).
En effet, quand les ménages relevant des 2 premiers quintiles décident de se faire soigner, c’est
vers les prestataires des services publics qu’ils recourent où les services et soins de santé sont
gratuits (centre de santé, dispensaire) ou qu’ils peuvent en bénéficier gratuitement en se menant
de certificat d’indigence (hôpital public).
IV.2. Distribution de l’appauvrissement des ménages5
Il apparait clairement que le paiement direct des soins contraint les ménages à engager des
dépenses catastrophiques qui peuvent les pousser parfois à la pauvreté. Quel est donc l’impact
des paiements directs des ménages sur leur appauvrissement ?
A cet effet, nous avons considéré deux indices de pauvreté :
- le premier prend, comme indicateur du niveau de vie, toutes les dépenses des ménages ;
- le second prend, comme indicateur de niveau de vie, les dépenses totales des ménages
réduites des paiements directs de la santé.

Encadré 3 : Les dépenses catastrophiques de santé

Selon l’approche préconisée par l’OMS (Ke Xu, et al, 2005), les dépenses catastrophiques
de santé se produisent quand les paiements directs de santé des ménages égalent ou
dépassent 40% de leur faculté contributive (dépenses totales des ménages diminuées du
seuil de pauvreté ou des dépenses de la nourriture).
La variable représentant la dépense catastrophique est une variable dichotomique prenant
la valeur 1 si le ménage dépense en paiements directs de santé au moins 40% de sa faculté
contributive, 0 sinon.
⎧ oop h
⎪cata h = 1 if ≥ 0,4
⎪ ctp h
⎨
⎪cata = 0 if oop h
< 0,4
⎪⎩ h
ctp h

Selon l’approche préconisée par l’OMS, le taux de pauvreté (proportion des ménages pauvres) au
Maroc atteint 13,19%. Ce taux cache des disparités selon le milieu de résidence. En effet, un peu
5
Le seuil de pauvreté ayant permis de calculer le taux de pauvreté et l’appauvrissement des ménages a été estimé
selon l’approche préconisée par l’OMS selon laquelle, le seuil de pauvreté du ménage est celui de la moyenne des
dépenses alimentaires par unité de consommation entre le 45ème et le 55ème percentile (voir la méthode d’estimation
en annexe3.
25
plus d’un quart (25,41%) des ménages ruraux vivent en dessous du seuil de pauvreté contre
seulement 5,56% en milieu urbain.
Si l’on retranche des dépenses totales des ménages les paiements directs de la santé, la pauvreté
aurait été plus accentuée. C’est ainsi que la pauvreté à l’échelle nationale passerait de 13,19% à
14,55% soit un écart de 1,36% représentant le taux d’appauvrissement dû aux paiements directs
de la santé.
L’aggravation de la pauvreté due aux paiements directs de la santé contribuerait également à
l’augmentation du coût de réduction de la pauvreté (gap) qui passerait de 586 DH par ménage à
658 DH par ménage, soit un coût global additionnel de 370 millions de Dirhams.
Selon la classe des dépenses, les paiements directs de la santé affectent toutes les classes sociales
à l’exception de la classe aisée (5ème quintile) en raison principalement de leur grande capacité
financière pour faire face aux frais des soins de santé. En effet, l’appauvrissement se manifeste
beaucoup plus chez les 20% des ménages les plus pauvres où le taux de pauvreté passe de
65,90% à 71,44%, enregistrant ainsi un écart de 5,54 points.
Par milieu de résidence, l’incidence de la pauvreté passerait respectivement de 5,56% à 6,67% en
milieu urbain et de 25,41% à 27,18% en milieu urbain, soit des taux d’appauvrissement des
ménages respectifs dus aux paiements directs de la santé de 1,11% et de 1,77%.
Par ailleurs, si en milieu urbain, seuls les deux premiers quintiles ont connu l’appauvrissement en
raison des paiements directs de la santé, dans le milieu rural, c’est au niveau de toutes les classes
que les paiements directs de la santé ont conduit à l’appauvrissement des ménages.
Il est à noter que, pour le 1er quintile résidant en milieu rural, l’appauvrissement « nul » ne
signifie pas l’absence d’impact des paiements directs des ménages. Cette catégorie de la
population est, en totalité (100%) initialement pauvre qu’on retranche ou non leurs paiements
directs.
Il n’en demeure pas moins que l’impact des paiements directs des ménages sur l’appauvrissement
est plus important pour les 20% des ménages les plus pauvres résidents en milieu urbain et le 2ème
quintile des ménages ruraux pour lesquels l’incidence de la pauvreté se traduirait respectivement
par 5,37% et 7,46% de ces populations initialement non pauvres qui basculeraient vers la
pauvreté.
Tableau 8 : les taux de pauvreté et d’appauvrissement en % selon le milieu de résidence et
la classe des dépenses
Pauvreté initiale Pauvreté corrigée Appauvrissement
Classe des
(poorb) (poora) (impoor)
dépenses
Urbain Rural Ens. Urbain Rural Ens. Urbain Rural Ens.
Quintile 1 27,79 100,00 65,90 33,15 100,00 71,44 5,37 0,00 5,54
Quintile 2 0,00 27,04 0,00 0,17 34,50 1,09 0,17 7,46 1,09
Quintile 3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,93 0,12 0,00 0,93 0,12
Quintile 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,30 0,05 0,00 0,30 0,05
Quintile 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,13 0,00 0,00 0,13 0,00
Total 5,56 25,41 13,19 6,67 27,18 14,55 1,11 1,77 1,36
Source : Haut Commissariat au Plan, données de l’ENCDM 2000/01, les calculs ont été effectués par l’auteur.

26
Les dépenses catastrophiques étant plus connues chez les 1er quintile et 2ème quintile de la
population, pour les 40% de la population la plus aisée, l’impact des paiements directs des
ménages sur leur appauvrissement est très minime dans le milieu rural voire inexistant dans e
milieu urbain.
Figure 6 : Dépenses catastrophiques et appauvrissement par quintile des dépenses (en %)
6

3
pourcentage

cato
impoor
2

0
1 2 3 4 5 Total
classe des dépenses

Encadré 4 : L’appauvrissement des ménages

L’approche utilisée ici pour dégager les indicateurs de pauvreté est une approche
ménage qui tient compte de la réalisation des économies d’échelles au sein des ménages
(cette approche diffère de celle qu’adopte le Maroc pour l’estimation de la pauvreté qui
prend la dépense par personne comme indicateur de niveau de vie). En effet, l’indicateur
de niveau de vie est la dépense par unité de consommation. Dans notre cas l’unité de
consommation est non plus la taille des ménages mais la taille à la puissance un
paramètre θ .
θ
eqtaille h = taille h avec θ =0,56
Pauvreté initiale (indicateur du niveau de vie = dépenses totales des ménages (exph))
⎧ pauvreté _ initiale = 1 si exp h < seh
⎨
⎩ pauvreté _ initiale = 0 si exp h ≥ seh
Pauvreté corrigée (indicateur du niveau de vie = dépenses totales des ménages réduites
des paiements directs (exph-ooph))
⎧ pauvreté _ corrigée = 1 si exp h − oop h < seh
⎨
⎩ pauvreté _ corrigée = 0 si exp h − oop h ≥ seh
27
Avec exph, ooph et seh sont respectivement les dépenses totales des ménages, les
paiements directs et les seuils de pauvretés des ménages.
IV.3. Les déterminants des dépenses catastrophiques
Les dépenses catastrophiques des ménages peuvent être le résultat de plusieurs facteurs combinés
relatifs aux ménages et à l’environnement dans lequel ils agissent. Ces facteurs portent sur
l’ensemble des aspects d’ordre démographique, éducatif et économique. Et afin de mieux
synthétiser les déterminants des dépenses catastrophiques, il est question dans ce qui suit
d’estimer l’effet isolé - toutes choses égales par ailleurs - des variables susceptibles d’expliquer la
présence des dépenses catastrophiques dans les ménages.
Le choix des variables à tester dépend de leur pertinence et de la disponibilité de ces variables.
Ainsi, nous avons testé l’effet du milieu de résidence, l’occupation du chef de ménage, son sexe,
son niveau scolaire, l’existence au sein du ménage des personnes âgées de 65 ans et plus, de
celles de moins de 15 ans, niveau de vie des ménages, etc. (Voir tableau en annexe 5).
Les résultats ainsi obtenus répondent à nos attentes dans la mesure où la quasi-totalité des
variables jouent dans le sens attendu et souvent avec un coefficient de signification très élevé.
Tableau 9 : Résultats de l’estimation des dépenses catastrophiques par le modèle logistique6
Odds
Variables dy/dx Coefficient Ecart type P > |z|
Ratio
Urban 0,729 -0,0028 -0,316 0,138 0,023
Work_hh 0,748 -0,0027 -0,290 0,149 0,051
Child_h 0,572 -0,0047 -0,559 0,135 0,000
Senior_h 1,296 0,0023 0,260 0,132 0,049
Male_hh 0,798 -0,0021 -0,225 0,162 0,165
Educ_hh 0,592 -0,0036 -0,523 0,432 0,226
Quintile 2 0,634 -0,0034 -0,455 0,194 0,019
Quintile 3 0,648 -0,0033 -0,435 0,192 0,023
Quintile 4 0,440 -0,0056 -0,821 0,210 0,000
Quintile 5 0,324 -0,0071 -1,126 0,241 0,000
Private_hh 0,264 -0,0068 -1,330 0,513 0,010
SHI_hh 0,101 -0,0093 -2,291 0,722 0,002
Use_outpatient 8,639 0,0225 2,156 0,187 0,000
Use_inpatient 5,491 0,0335 1,703 0,153 0,000
Constante -- -- -4,315 0,247 0,000
Nombre d’observation = 14243 Prob > chi2 = 0.0000
LR chi2(17) = 402,83 Pseudo R2 = 0,1462
Source : Données de l’ENCDM 2000/01 – HCP, Maroc
NB : dy/dx étant l’effet marginal de la variable indépendante sur la variable dépendante, en d’autres termes de
combien varie la variable dépendante si on passe de 0 à 1 dans la variable indépendante.
Selon le milieu de résidence, les ménages ruraux sont les plus exposés au risque des dépenses
catastrophiques de santé que leurs homologues citadins. Résultat confirmant ainsi notre analyse
bivariée selon laquelle 2,17% des ménages ruraux consacrent plus de 40% de leur faculté
contributive aux paiements directs de santé contre uniquement 1,70% chez les ménages citadins.

6
Voir l’encadré 5 pour la présentation du modèle et la définition des statistiques utilisées.
28
Par ailleurs, les ménages ayant au moins une personne âgée de 65 ans et plus, sont aussi
fortement exposés au risque des dépenses catastrophiques. Les personnes de cette tranche d’âge
sont souvent exposées à des maladies chroniques qui coûtent très chers contrairement aux
ménages qui ont au moins un enfant de moins de 5 ans parmi leurs membres. Ces résultats
rejoignent les résultats déjà obtenus dans d’autres pays en l’occurrence l’Argentine7.
Il en est de même pour le niveau scolaire élevé du chef de ménage et l’exercice d’une activité
génératrice de revenus. Ces derniers sont généralement des éléments protecteurs contre les
dépenses catastrophiques dues aux paiements directs de la santé.
Le sexe du chef du ménage influence également la probabilité qu’un ménage ait des dépenses
catastrophiques de la santé. En effet, les ménages dont le chef est de sexe masculin ont plus de
chances de se prémunir contre le risque des dépenses catastrophiques(le Odd ratio de la variable
sexe du chef de ménage est 0,798 et il est significatif à 20%). Les études sur la pauvreté au
Maroc8 ont montré que les ménages dirigés par les femmes sont les plus exposés au risque de la
pauvreté que les ménages dirigés par les hommes, et sont, par conséquent également les plus
exposés au risque des dépenses catastrophiques.
Les résultats de l’estimation montrent également que le niveau de vie des ménages reste un
facteur déterminant des dépenses catastrophiques de la santé. C’est ainsi que, plus le niveau de
vie s’améliore plus on a de chances de se protéger contre le risque des dépenses catastrophiques.
Par rapport aux ménages appartenant à la classe de dépenses de référence (1er quintile), tous les
odds ratio des autres quintiles de dépenses sont inférieurs à l’unité. Ces odds ratio montrent
également que les ménages du 5ème quintile sont les plus protégés contre le risque des dépenses
catastrophiques (Odd ratio égal à 0,324 est le plus faible par rapport aux Odds ratio des autres
quintiles). Les dépenses de consommation élevées des ménages du 5ème quintile sont synonymes
de richesse, et par conséquent, leurs paiements directs de santé ne nuisent pas à leur faculté
contributive.
La couverture du chef de ménage par un système d’assurance maladie est un facteur protecteur
contre le risque des dépenses catastrophiques de santé. Ce risque s’atténue davantage si le chef de
ménage est couvert par une assurance de prévoyance sociale (CNOPS) que par une assurance
privée. En effet, l’Odd ration passe de 0,101 quand le chef de ménage est couvert par une
assurance privée à 0,264 quand il affilié à une assurance privée.
Signalant enfin que l’existence d’au moins un membre de ménage ayant effectué des dépenses de
consultation, d’analyses radiologiques (dépenses de santé externes) et, dans une moindre mesure,
des dépenses d’hospitalisation augmente la probabilité que le ménage ait des dépenses
catastrophiques. Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait que, si les frais d’hospitalisation
coûtent très chers, les ménages bénéficient soit de la prise en charge de leur organisme de
couverture médicale (en cas d’adhésion à un des régimes de couverture médicale) soit du
certificat d’indigence au niveau des hôpitaux publics. Les consultations, les analyses et l’achat
des médicaments quant à eux sont soumis à l’avance des frais.

7
« Health Financing in Argentina : An Empirical Study of Health Care Expenditure and Utilization », Eleonora
Cavagnero, Guy Carrin, Ke Xu and Ana Mylena Aguilar-Rivera, in Working Paper Series : Innovations in Health
Financing.
8
« Analyse du profil et de la dynamique de la pauvreté : un fondement de l’atténuation des dénuements », HCP
2001.
29
 Encadré 5 : Déterminants des dépenses catastrophiques
L’estimation des déterminants des dépenses catastrophiques se fait en recourant à des
méthodes d’analyses plus appropriées, en l’occurrence l’utilisation d’un modèle
économétrique. L’effet de chaque variable sur la probabilité qu’un ménage ait des dépenses
catastrophiques, peut être estimé à l’aide d’un modèle logistique. Le choix de ce modèle est dû
notamment à la caractéristique de la variable dépendante (dépenses catastrophiques : cato) qui
prend deux valeurs : ménage ayant des dépenses catastrophiques (valeur 1) et ménage n’ayant
pas des dépenses catastrophiques (valeur 0).
Basée sur la fonction de distribution logistique, la probabilité qu’un ménage ait des dépenses
catastrophiques de santé est :
e X 'β
P = E (cato / X ) = Pr(cato = 1 / X ) = F ( X ' β ) =
1 + e X 'β
Où X est le vecteur des variables indépendantes et β est le vecteur des coefficients.
Pour saisir la portée analytique de ce modèle, on utilise la notion de la chance relative (Odds
Ratio (OR)) qui n’est autre que le rapport entre la chance associée à une modalité i (Oi) et celui
d’une modalité de référence (Or). La chance relative permet d’examiner l’impact d’une
modalité sur la probabilité d’occurrence de l’événement dépendant et ce, en comparant les
individus ayant cette modalité avec ceux ayant la modalité de référence.
Les Odds Ratio peuvent être écrits comme suit :
P Pr(cato = 1 / X )
OR = = = e X 'β
1 − P Pr(cato = 0 / X )
Les ORi supérieurs à 1 sont associés à des modalités qui maximisent la probabilité qu’un
ménage ait des dépenses catastrophiques de santé, relativement à la modalité de référence ou
relativement à une modalité de la même variable qui a un OR plus faible. Corrélativement les
OR inférieurs à 1 sont associés à des modalités qui diminuent la probabilité qu’un ménage ait
des dépenses catastrophiques de santé , par rapport à la modalité de référence ou par rapport à
une modalité de la même variable qui a un OR plus élevé. Plus l’écart entre OR et l’unité est
grand, plus fort est l’effet de la modalité.
Après la transformation logit on obtient :
⎛ P ⎞ ⎛ Pr(cato = 1 / X ) ⎞
ln = ⎜ ⎟ = ln⎜⎜ ⎟⎟ = X ' β
⎝1− P ⎠ ⎝ Pr(cato = 0 / X ) ⎠
Considérons que la probabilité d’avoir des dépenses catastrophiques de santé est représentée
par l’équation suivante :
cato*i = β ' xi + ε i
cato*i : la probabilité qu’un ménage ait des dépenses catastrophiques est une variable latente
ε
non directement observable, i est l’aléa que nous supposons suivre une loi logistique.
L’estimation du modèle a été faite sur un échantillon de 14 243 ménages (urbain et ruraux). Le
traitement des données a été réalisée par le logiciel STATA.
La régression logistique a été appliquée à tous les ménages afin d’explorer les déterminants des
dépenses catastrophiques. La variable dépendante étant binaire et égale à 1 quand les
paiements directs des ménages sont supérieurs ou égaux à 40% de leur faculté contributive.
L’unité d’analyse de la régression étant le ménage.

30
Conclusions et discussion
Après avoir quantifié toutes les variables nécessaires au calcul dépenses individuelles
catastrophiques et leur impact sur l’appauvrissement des ménages, nous avons appliqué les
formules proposées par la méthodologie de l’OMS pour déboucher sur les conclusions suivantes :
- En 2000/01, sur les 2 539 DH consacrés par le ménage marocain aux dépenses de santé,
85,5% sont payés directement de sa bourse.
- Plus de la moitié de ces paiements directs vont à l’achat des médicaments (53%) suivis par les
consultations et les examens radiologiques avec respectivement 17% et 14%. En troisième
position viennent les frais d’hospitalisation avec 7% du total des paiements directs de santé.
- La contribution des ménages au financement du système de santé (CFS) a été ainsi évaluée à
6,48 enregistrant une légère augmentation par rapport à la CFS que l’OMS a calculé au
travers de l’ENNVM de 1997/98 qui était de l’ordre de 6,22.
Sachant que la méthodologie a été légèrement modifiée :
• Est-ce que ce changement a eu des effets sur la valeur de la CFS ? On ne peut avoir une
réponse claire à cette interrogation qu’une fois les indices des autres pays sont calculés
pour savoir si réellement le changement de la méthodologie a eu un impact significatif
ou non sur les résultats.
• Ou est-ce que tout simplement, la situation s’est-elle légèrement améliorée entre les deux
périodes ? Il est difficile de répondre car des variables comme par exemple : l’envergure
des dépenses de santé et les cotisations à l’assurance maladie ainsi que le poids des
dépenses de santé catastrophiques … doivent être comparées entre 1997/98 et 2000/01.
- Près de 2,0% des ménages marocains consacraient, en 2000/01, plus de 40,0% de leur faculté
contributive aux paiements directs de la santé. Le pourcentage des ménages vulnérables aux
dépenses catastrophiques (c'est-à-dire les ménages dont le rapport entre les paiements directs
de la santé et la faculté contributive se situait entre 20% et 40%), représente 7,08% de
l’ensemble des ménages marocains.
- Les paiements directs des soins contraignent les ménages à engager des dépenses
catastrophiques qui peuvent les pousser parfois à la pauvreté. L’impact des paiements directs
des ménages sur leur appauvrissement se perçoit à travers le taux de pauvreté qui passe de
13,19% à 14,55% lorsque l’on retranche les dépenses directs des ménages.
- Les dépenses catastrophiques des ménages sont le résultat de plusieurs facteurs combinés
relatifs aux ménages et à l’environnement dans lequel ils agissent. Il s’agit du milieu de
résidence, l’occupation du chef de ménage, son sexe, son niveau scolaire, l’existence au sein
du ménage des personnes âgées de 65 ans et plus, de celles de moins de 15 ans, niveau de vie
des ménages, l’adhésion à une couverture médicale, etc.
Les 20% des ménages les plus pauvres résidant en milieu rural, dont le chef est une femme
n’ayant pas reçu d’éducation scolaire et n’exerçant pas une activité génératrice de revenus,
ayant au moins une personne âgée de 65 ans et plus, ne disposant pas de couverture médicale
et ayant effectué des dépenses de santé à titre externe, sont les plus exposés aux dépenses
catastrophiques.

31
 ANNEXES

ANNEXE 1 : DESCRIPTION SOMMAIRE DU SYSTEME DE SANTE MAROCAIN .......................................33

ANNEXE 2 : PRESENTATION DE LA BASE DE DONNEES .....................................................................43
ANNEXE 3 : METHODOLOGIE DE CONSTRUCTION DES VARIABLES ...................................................48
ANNEXE 4 : TABULATION STATISTIQUE ...........................................................................................53
ANNEXE 5 : VARIABLES UTILISEES DANS LE MODELE DES DEPENSES CATASTROPHIQUES DE SANTE 61

32
 Annexe 1 : Description sommaire du système de santé marocain
En 2001, l’économie marocaine a-t-elle disposé d’un cadre macroéconomique sain9 susceptible
de constituer un levier efficace pour la réalisation des objectifs de croissance durable, de
résorption de chômage et de réduction de la pauvreté10.
C’est dans ce contexte macro-économique que s’effectue le financement du système national de
santé qui se caractérise par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par
les mesures d’une politique d’austérité ainsi que la stagnation du pouvoir d’achat, de l’autre la
hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique, à
l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues
de la population (DPRF & DRC / MS, 1999). Ce système, au demeurant, complexe, se caractérise
par une multitude d’intervenants, sans réelle coordination et par un financement fragmenté. Ses
performances mais aussi ses moyens assez modestes ne permettent d’atteindre ni le niveau de
santé des pays développés ni celui des nouveaux pays industrialisés.
Cette première partie essaie de décrire succinctement le système de santé marocain. Le premier
chapitre s’intéresse à la configuration et à la taille de l’offre de soins dans le pays. Le deuxième
donne un aperçu sur les indicateurs de santé. Le troisième examine brièvement le financement de
ce système. Enfin, l’ultime chapitre s’intéresse aux perspectives de réforme dans le domaine de la
santé.
I. Configuration et taille de l’offre de soins
I.1. L’offre de soins publique
Le secteur de santé public a une importance considérable dans le pays. Il intervient à tous les
niveaux de la prévention sanitaire collective aux soins hospitaliers les plus complexes. Bien
évidemment, le département de la Santé demeure le plus grand prestataire au sein de ce secteur.
I.1.1. Le Ministère de la Santé
Les Soins de Santé Primaires :
Dans le cadre des Soins de Santé Primaires, le Ministère de la Santé dispose d’un réseau de soins
de santé de base qui est composé de plusieurs structures de santé primaire. La plus petite structure
est le Dispensaire rural qui constitue l’unité opérationnelle de premier recours non médicalisée.
Les Centres de santé (CS) sont de quatre types : les CS communaux sans module
d’accouchement, les CS communaux avec module d’accouchement, les CS urbains sans module
d’accouchement et les CS urbains avec module d’accouchement. La majorité de ces CS sont
médicalisés (présence au moins d’un médecin généraliste). Les sages femmes et les infirmières
accoucheuses se concentrent dans les CS avec des modules d’accouchement, en principe tous
médicalisés et comportant entre 4 et 20 lits. Le nombre de ces unités a atteint 2 602 en juin 2007
dont environ 74% dans le milieu rural.

9
L’économie marocaine a clôturé l’année 2001 sur un taux de croissance estimé à 6,5% contre 1% l’année
précédente. Hors agriculture, le PIB a enregistré un taux de croissance de 3,7% supérieur à celui enregistré en 2000
(+3,4%) et ce grâce au bon comportement de certains secteurs porteurs de l’économie nationale
10
Si les années 80 ont été marquées par une baisse de la pauvreté, les années 90 ont quant à elles été le témoin d’une
augmentation de 50% de la pauvreté. En 1997/98, environ 19% de la population marocaine étaient considérés
pauvres contre 13% en 1991. Il n’en demeure pas moins que, selon les résultats du dernier recensement du HCP, le
taux de pauvreté a considérablement baissé pour atteindre 15,3% en 2001 et 14,2% en 2004.
33
En plus de ces structures fixes, le réseau s’appuie également sur un mode de couverture sanitaire
mobile : unités médicales mobiles, des agents itinérants et des points de contact.
Par ailleurs, le département de la Santé suit une politique de santé publique qui s’appuie
énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus importants sont :
- Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile :
o Planification familiale
o Surveillance de la grossesse et de l’accouchement
o Lutte contre les maladies de carence
o Immunisation
o Lutte contre les maladies diarrhéiques…
- Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective :
o Programmes d’hygiène du milieu
o Information Education Communication
- Le Programme de lutte contre les maladies transmissibles :
o IST-SIDA
o Tuberculose
o Infections respiratoires aiguës
o Maladies parasitaires…
- Le Programme de santé mentale et de lutte contre la toxicomanie ;
- Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et
universitaire,…)
Le Réseau hospitalier :
Le réseau hospitalier (133 hôpitaux en 2007) est organisé par niveau. Le premier niveau est
constitué Hôpitaux locaux et des centres hospitaliers provinciaux. Le deuxième niveau comprend
exclusivement les centres hospitaliers régionaux. Le troisième niveau, quant à lui, regroupe les
CHU de Rabat, de Casablanca, de Marrakech et de Fès.
Les centres hospitaliers provinciaux et régionaux sont des hôpitaux semi-autonomes (SEGMA et
Régie au nombre de 64 centres), c’est-à-dire qu’ils peuvent gérer eux-mêmes les recettes propres
que leur activité génère. Par contre, l’autonomie des CHU est plus importante puisqu’ils sont
considérés comme des établissements publics jouissant de la personnalité morale et de
l’autonomie financière. Cependant, dans la pratique, les deux catégories demeurent très
dépendantes des subventions de l’Etat via le budget du Ministère de la Santé.
A côté de ces structures, on retrouve également quelques hôpitaux mono spécialisés portant
essentiellement sur la psychiatrie et la phtisiologie.
Les Instituts et Laboratoires Nationaux :
Les programmes de santé publique s’appuient fortement sur quelques Instituts et Laboratoires
Nationaux dont les attributions vont au-delà de cet appui pour toucher des activités de soins
ambulatoires, de prévention sanitaire collective, de recherche et de contrôle de qualité. Ces
structures sont les suivantes : l’Institut National d’Hygiène, l’Institut Pasteur, le Centre National

34
de Transfusion Sanguine, le Laboratoire National de Contrôle des Médicaments, le Centre
antipoison et le Centre National de Radioprotection.
I.1.2. Les Forces Armées Royales
Le secteur de la Défense dispose d’un bon réseau de structures de soins : infirmeries et hôpitaux
plus un grand complexe hospitalier à Rabat, comparable au CHU. En raison du manque
d’informations, le nombre de ces structures n’est pas connu.
I.1.3. Les autres départements ministériels
De nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des agents actifs de la
prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :
- Ministère de l’Agriculture : contrôle sanitaire des abattoirs, des cultures… (prévention
sanitaire collective)
- Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire
- Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement des
salaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du MS
- Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire
- Ministère du Développement Social : promotion de la santé dans le milieu du travail
(prévention sanitaire collective)
- Comité National de Prévention contre les Accidents de Circulation (CNPAC, sous la tutelle
du Ministère du Transport) : prévention routière (prévention sanitaire collective).
- La Protection Civile (Ministère de l’Intérieur) : transport des malades et des accidentés …
I.1.4. Les Collectivités Locales
Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureaux
d’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont trait
essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène publique.
Afin d’assumer ces responsabilités, les Bureaux Municipaux et Communaux d’Hygiène (BMH et
BCH), qui sont au nombre de 244, emploient un effectif de 316 médecins dont 40% travaillent
dans les deux régions du Grand Casablanca et de Rabat Zemmour Zaïr.
I.2. L’offre de soins privée
1.2.1. Le Secteur Privé à But Lucratif
Le secteur privé s’est énormément développé durant la dernière décennie. En 2007 on dénombrait
près de 8 317 cabinets libéraux (Cabinets de consultation et chirurgiens dentistes), 327
laboratoires d’analyses médicales, 176 cabinets de radiologie, 269 cliniques privées (5 533 lits) et
près de 6 503 pharmacies.
C’est un secteur qui se concentre surtout dans les agglomérations urbaines telles que Casablanca
et Rabat, où se trouve la population solvable (classes moyennes et aisées) ou solvabilisée (assurée
contre le risque maladie).
I.2.2. Le Secteur Privé à But Non Lucratif
Ce secteur est assez disparate. Ses principales composantes sont les suivantes :
- Les polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (au nombre de 13) : ont une
capacité litière qui s’élève à 995 lits en 2006. Ces polycliniques ont employé, en 2006, 1 432

35
 infirmiers (dont 127 en tant que vacataires) et 148 médecins à plein temps, et 480 médecins
en tant que vacataires.
- Les cabinets et cliniques mutualistes sont au nombre de 13 également. Ce sont des structures
de soins, en général, spécialisées : chirurgie, ophtalmologie et dentaire principalement.
- Les structures de soins des entreprises et établissements publics tels que l’OCP et l’ONE.
- Les Organisations Non Gouvernementales qui travaillent surtout sur les aspects préventifs.
II. Niveaux de santé de la population marocaine au travers de quelques indicateurs liés à la
santé
L’évolution du système de santé au Maroc depuis l’indépendance fait ressortir deux changements
majeurs que l’on retrouve d’ailleurs, à des degrés différents, dans les pays voisins : le profond
bouleversement du profil de morbidité observée et la relative modestie des résultats sanitaires
obtenus.
Cette situation découle de la réduction de la mortalité et de la chute de la fécondité qui
l’accompagne : ce sont précisément les succès de ces derniers qui vont entraîner une « transition
démographique », c’est-à-dire le passage de sociétés dont presque tous les membres sont jeunes,
à des sociétés où l’effectif des personnes d’âge moyen et âgées augmente rapidement. Au cours
de cette transition, le tableau de la morbidité change : des maladies, comme le cancer, les
cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux et les troubles mentaux commencent à occuper
le devant de la scène.
Ainsi, le système national de santé marocain est (et sera durant les années à venir) confronté non
seulement aux problèmes de santé inhérents aux pays en développement, mais également à ceux
qui caractérisent les pays industrialisés. En effet, en dépit du recul des maladies transmissibles
durant la dernière décennie, elles représentent toujours une charge relativement importante en
terme d'actions, de prévention et de lutte (DPRF/MS, 1999). A leur tour, les maladies non
transmissibles, les accidents et traumatismes pèsent, eux aussi, lourdement sur le système de
soins. Une étude réalisée sur la charge de morbidité globale à partir des causes de décès déclarés
de 1992 (DPRF/MS, 2000) a estimé que les années de vie perdue en raison d’un décès prématuré
sont causées principalement par les affections d'origine périnatale, les maladies infectieuses et
parasitaires, les maladies de l'appareil circulatoire, les traumatismes et les tumeurs malignes.
En outre, les problèmes posés par la santé de la mère et de l’enfant au Maroc demeurent
préoccupants en dépit des améliorations constatées depuis plusieurs années. Les indicateurs cités
dans le tableau ci-dessous permettent de mesurer l’ampleur de ces problèmes.
Tableau 10 : Quelques indicateurs de santé en 2005
Indicateurs Urbain Rural National
Quotient de mortalité infantile (pour mille) 28,2 52,8 40,4
Quotient de mortalité juvénile (pour mille) 4,5 10,2 7,3
Quotient de mortalité néonatale (pour mille) 21,1 32,8 26,9
Mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)* 187 267 227
Indice Synthétique de Fécondité (15-49 ans) 2,1 3 2,5
Taux brut de mortalité (pour mille) 4,7 6,7 5,5
Taux brut de natalité (pour mille) 18,8 22,6 20,4
Espérance de vie à la naissance 73,4 67,4 70,3
Source : Ministère de la Santé, Santé en chiffres 2006.
* : Année 2003-2004
36
Le problème d’accès est lié également aux autres déterminants extra-sanitaires. En effet, les
zones rurales restent faiblement équipées voire dépourvues de réseau électrique, d’infrastructures
routières, de télécommunication… Ce qui ne fait qu’accentuer ou aggraver le non recours aux
soins.
III. Analyse du financement du système de santé au Maroc
La dépense globale de santé a atteint environ 19 milliards de Dirhams en 2001, enregistrant ainsi
une évolution annuelle de 6% entre 1997/98 et 2001. Rapportée à la population, cette dernière
atteint 663 Dirhams par habitant (59 US$ au taux de change courant en 2001 ou 199 US$ en
termes de Parité de Pouvoir d’Achat), soit une évolution de 4,8% durant cette période.
Par ailleurs, la dépense globale de santé représente à peine 5% du PIB contre 4,5% en 1997/98,
soit une augmentation annuelle de 2,7%.
III.1. Caractéristique du financement du système de santé
Depuis 1997/98, la configuration du financement du système de santé au Maroc n’a pas connu un
grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours
prépondérante malgré sa légère diminution, contre une augmentation plus significative des efforts
de l’Etat visant à renforcer le financement public des dépenses de santé.
En effet, en 2001, sur les 5% du PIB que le Maroc consacre à la santé, 58,3% sont principalement
financées par les dépenses des ménages (51,8% par les paiements directs nets des
remboursements des assurances et mutuelles et 6,5% par les cotisations versées à l'assurance
maladie en tant qu’employés).
L’Etat, par le biais de son budget, contribue également au financement du système de santé. Il
finance près de 30% de la dépense globale de santé (27% destinés aux Ministères et 3% en tant
que participation patronale au financement de l'assurance maladie de ses agents). Les parts
respectives des entreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 5%
et celle des Collectivités Locales est à peine 1,5% de la dépense totale de santé. Quant à la
coopération internationale, sa part atteint à peine 0,7%.
Une autre façon d’analyse les sources de financement du système de santé consiste à considérer
la nature de ce financement. Selon cette démarche, la part la plus importante demeure celle des
paiements directs des ménages (52%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne
sont à l’origine que de 28% des dépenses globales de santé. L'assurance maladie représente à
peine 16% de ces mêmes dépenses. Ce qui veut dire que le financement collectif de la santé à
travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 44% de la dépense globale de
santé.
Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 3,3% pour les employeurs
(hors Etat et Collectivités Locales) et 0,7% pour la coopération internationale.

37
 Figure1 : Sources par nature de financement, 2001

Recettes fiscales
(nationales et
Autres
locales) Couverture médicale
0%
28% 16%

Coopération
internationale
1%

Employeurs (hors Paiements directs

couv. méd.) des ménages
3% 52%

III.2. Problématique du financement du système de santé au Maroc

Depuis 1997/98, le système national de santé au Maroc a connu une amélioration notable de son
financement. Il n’en demeure pas moins que :
III.2.1. La taille du financement du système national de santé reste faible
… par rapport à des pays au développement économique similaire
Malgré l’évolution de la dépense globale de santé, un décalage, assez important, existe par
rapport à des pays au développement économique similaire
Dans les pays de la région MENA, pays à moyen revenu, où le revenu par habitant s’échelonne
entre 1 000 US$ et 8 000 US$, les ressources sont plus limitées et les services de santé moins
largement accessibles. Ces pays consacrent en moyenne 4,5%11 de leur PIB à la santé, soit une
dépense annuelle moyenne par habitant de 72 US$12 (OMS-EMRO, 2005).
Sur l’ensemble de ces pays, et à l’exception du Liban et de la Jordanie 13, le taux de croissance
annuel moyen des dépenses marocaines de santé (en $ international) est un des plus bas durant la
période 1997/98 - 2001. Il se situe à 10% au Maroc, contre 13% en Tunisie, 14% en Iran.
… et le pouvoir d’achat de la population et la cherté des soins
Le niveau de la consommation médicale (dépense globale moins l’administration, la prévention
collective, l’enseignement, la recherche et la formation) a atteint, quant à lui, près de 16,7
milliards de Dirhams durant la même période. Soit moins de 585 Dirhams par habitant et par an.
11
Le maximum est enregistré au Liban (12,2%) et le minimum en Iraq (1,5%).
12
La dépense de santé par habitant la plus élevée est enregistrée au Qatar (935 US$) et la plus basse en Somalie (6
US$).
13
Durant cette période, le taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé ($ PPA) du Liban est de -8,4% et
de 6,3% en Jordanie.
38
Etant donné que celle-ci est égale à la somme des produits entre des prix et des quantités
correspondantes, elle est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant les prix en
termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés. Ce qui
signifie que ce sont plutôt les quantités, autrement dit le recours aux soins et l’accès aux biens
médicaux, qui sont faibles et qui sous-tendent l’indigence du niveau de la consommation
médicale et celui de la dépense globale de santé.
III.2.2. Le financement est toujours fragmenté, sa répartition inéquitable et le financement
collectif de la santé reste limité
D’une manière générale, le financement du système national de santé est très fragmenté et sa
répartition est inéquitable. En 2001, le paiement direct des ménages constitue la source de
financement principale du système (51,8%) alors que le financement collectif (fiscal et
contributif) ne dépasse guère 44% du financement global (28% pour la fiscalité et 16% pour le
système contributif c'est-à-dire l'assurance maladie) malgré l’augmentation de la part de l’Etat
dans les dépenses totales de santé à travers le budget du Ministère de la Santé et la légère
diminution des paiements directs des ménages.
Cette situation n’est point adaptée au financement d’un secteur dont les dépenses des individus
sont, en général, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Bien évidemment, cette situation
s’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.
III.2.3. Une répartition des ressources incompatible avec les priorités et les besoins essentiels de
santé
Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part,
aux médicaments. Cette situation est attribuée au prix du médicament, par rapport au pouvoir
d’achat de la population marocaine, à l’importance de l’automédication et au fait que la
population est habituée à ce que les prescriptions soient établies par les prestataires de services.
Les médicaments et les autres produits médicaux représentent 60% des paiements directs
effectués par les ménages.
En dépit d’une plus grande importance accordée aux soins ambulatoires, le poids de ces derniers
demeure assez faible et est exacerbé par l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective
alors que les attentes à ce niveau sont élevées.
Par ailleurs, en 2001, les ressources de l'assurance maladie (3 milliards de Dirhams) profitent
essentiellement au secteur de soins privé (16% pour les cliniques privées, 26% pour les cabinets
privés et 5% pour les cliniques et cabinets mutualistes) et au secteur pharmaceutique (35%). Un
peu plus de 6% est consacré à l’administration des mutuelles et des compagnies d’assurance.
IV. Les réformes du système de santé
En raison, entre autres, des faiblesses évoquée dans le chapitre précédent, il s’est avéré nécessaire
d’introduire des réformes afin d’améliorer les performances du système de santé marocain.
Quelques-unes sont en cours et d’autres sont prévues pour le court terme. Ici, on se contente des
réformes les plus importantes qui seront présentées très succinctement.
IV.1. La réforme du financement
Les insuffisances liées au financement du système de santé marocain en terme d’iniquité,
d’indigence quantitative, de répartition … ont poussé le département à rechercher des solutions

39
dans le domaine de mutualisation du risque et du financement collectif de la santé pour remédier
à ces faiblesses.
Ainsi depuis plus d’une décennie, l’Etat marocain essaie de réformer, sans y parvenir, le
financement de la santé. Après plusieurs péripéties, la réforme a pris un tournant décisif vers la
concrétisation. Le 3 octobre 2002, le gouvernement a adopté le Code de Couverture Médicale de
Base, qui énonce les principes d’une assurance maladie sociale et d’une couverture universelle à
très long terme. Ce code se fonde sur deux composantes : l’AMO et le RAMED.
ƒ L’assurance maladie obligatoire de base (AMO) qui concerne les personnes actives et les
titulaires de pensions des secteurs public et privé et dont la gestion a été confiée à la CNOPS
pour le secteur public et à la CNSS pour le secteur privé ;
ƒ Le régime d’assistance médicale (RAMED) qui concerne les personnes qui ne sont pas
éligibles à l’assurance maladie obligatoire de base, et n’ayant pas les moyens pour faire face
aux dépenses de soins.
L’année 2005 a connu l’entrée en vigueur de l’assurance maladie obligatoire (AMO) suite à la
publication de plusieurs textes essentiels ce qui a permis à notre pays d’étendre la couverture
maladie à plus de 30% de la population pour un panier de soins couvrant tous les grands risques y
compris les greffes d’organes.
Parallèlement à ce processus, et conformément aux engagements pris par le Gouvernement dans
le cadre de la charte de mise en œuvre de la couverture médicale de base, signée le 4 janvier
2005, devant Sa majesté le Roi, entre le Gouvernement et les partenaires économiques et sociaux
et les pouvoirs publics ont poursuivi les efforts, dès le 2ème semestre 2005, de généralisation de
la couverture maladie à l’ensemble de la population. A cet effet, deux réflexions ont été menées :
ƒ l’examen, par les départements sectoriels concernés (Affaires Générales, Tourisme et
Artisanat, Commerce et Industrie, Santé et Finances), des modalités pour l’extension de
cette couverture, dans le cadre de législations spécifiques, aux indépendants et aux
professions libérales ;
ƒ la préparation de la mise en œuvre du RAMED à travers l’institution, dans le cadre des
travaux de la commission interministérielle, présidée par la Primature, de six
commissions spécialisées chargées notamment de :
¾ l'approfondissement de l'examen des impacts financiers du régime pour permettre
la détermination de ses conditions d'équilibre financier à court, moyen et long
termes au regard d’un panier de soins approprié ;
¾ la détermination de la procédure d'identification de la population éligible au
RAMED dans le cadre d'un processus transparent impliquant les ministères
concernés et les collectivités locales ;
¾ la définition des modes de gestion administrative et financière dudit régime ;
¾ la vérification de l’opérationnalité et de la pertinence des critères d’identification
proposés à travers l’organisation d’entretien avec les autorités territoriales et les
différents organismes et administrations intervenant dans la mise en œuvre de la
procédure d’éligibilité arrêtée dans le cadre des travaux de la commission pilotée
par le Ministère de l’Intérieur qui a étudié les modalités et procédures
administratives.
40
IV.2. La réforme hospitalière
Dans le cadre de la réforme hospitalière et en vue de bien préparer les hôpitaux publics à la mise
en œuvre de l’AMO, le Ministère, de par le Projet de Financement du Secteur de la Santé
(PFGSS) et du Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la Santé (PAGSS), a procédé à la
modernisation de 10 hôpitaux conformément aux normes internationales en la matière et au
développement du management hospitalier via l’introduction de nouveaux outils de gestion et de
planification stratégique comme le Projet d’Etablissement Hospitalier et le Plan d’Effectif.
Les activités développées à travers à ces projets ont été intensifiées durant les années 2005 et
2006. Les travaux de réhabilitation, d’acquisition et de mise en fonction des équipements au
niveau des 10 hôpitaux ciblés par la réforme hospitalière (Settat, Beni Mellal, Agadir, Méknès et
Safi pour le PFGSS, Oujda, Nador, Berkane, Figuig (Bouarfa) et Taourirt pour le PAGSS) ont été
achevés conformément aux projets d’établissements hospitaliers de ces établissements.
On note également dans le cadre de ces projets, la poursuite de l’implantation et l’intégration de 9
outils de gestion hospitalière dont la gestion financière et comptable à l’hôpital Hassan II
d’Agadir et de la mise en place du processus de départementalisation (mère-enfant, médico-
technique, de médecine et de chirurgie). A signaler aussi que pour la mise en place du Système
d’Information Hospitalier (SIH), il y a eu équipement en logiciels et matériels informatiques des
5 hôpitaux PFGSS et formation de l’équipe du pilotage.
De même, le premier semestre 2006 a été marqué par le lancement du processus d’extension de la
réforme hospitalière à 17 centres hospitaliers (21 hôpitaux) pour un montant d’environ 1,6
milliards de Dirhams co-financé par un prêt de la Banque Européenne d’Investissement (BEI).
Les préalables à la mise en œuvre de ce projet dont notamment sa définition et les préparatifs de
la mise en place de l’assistance technique ont été entamés durant les années 2005-2006.
IV.3. La réforme institutionnelle (déconcentration)
La réforme hospitalière, du financement ainsi que l’amélioration des services de proximité rendus
à la population passe, entre autres, par une autonomie intelligente des structures hospitalières
(séparation du financement de la prestation), une déconcentration de l’administration et un
mécanisme de contractualisation entre l’administration centrale et les services déconcentrés basé
sur la performance et la réédition des comptes.
Le Ministère de la Santé a mené un audit technique afin d’élaborer un modèle d’organisation du
département dans la perspective de la mise en place des structures régionales de santé.
Le Ministère de la Santé, après avoir été le premier à mettre en œuvre la globalisation des crédits
et la nouvelle procédure de partenariat avec les ONG, et après avoir réalisé un cycle
d’expérimentation de la contractualisation interne avec les régions sanitaires sur la base des
premiers budgets programmes régionaux 2004-2006 ; a procédé à :
ƒ L’évaluation des premières expériences en matière de globalisation des crédits, de
partenariat et de contractualisation, ce qui a permis de déceler les points forts à consolider
et les lacunes à combler en vue de mener à bien le dispositif de la gestion axée sur les
résultats mis en place par le Ministère ;
ƒ L’élaboration avec l’appui de l’OMS d’une stratégie de contractualisation interne dont le
document a été validé dans un atelier de consensus ;

41
ƒ La conception avec l’Appui du FNUAP des outils méthodologiques et pédagogiques
d’opérationnalisation de la stratégie de contractualisation interne et leur utilisation comme
support à la préparation des nouveaux budgets programmes régionaux 2007-2009 ;
ƒ La préparation du CDMT-Santé en conformité avec l’approche méthodologique
préconisée et avec les choix stratégiques du département.

42
 Annexe 2 : Présentation de la base de données
Pour connaître les dépenses et la consommation des ménages, les enquêtes par sondage
constituent de précieuses sources d'information. Ce type d'enquêtes prend de plus en plus
d'importance aussi bien dans l'analyse économique que dans les travaux de planification. En effet,
ces opérations statistiques fournissent les données de base sur le niveau de vie des ménages, les
disparités entre les différentes couches sociales et régions du pays. Elles permettent également de
déceler les tendances de la demande des ménages et de mettre à jour certains indicateurs socio-
économiques nécessaires à la gestion économique du pays tels que les indices des prix à la
consommation, l'estimation de la consommation privée des ménages, etc. En outre, devant la
rareté des sources d'information fiables sur les revenus dans les pays en développement, ces
enquêtes permettent d'approcher la répartition des revenus.
La dernière opération sur la consommation et les dépenses des ménages, réalisée en 1984/85, a
fourni une masse d’informations statistiques extrêmement pertinentes. Cependant, compte tenu des
différents changements socio-économiques qu'a connus le pays depuis cette date, les données
disponibles ne reflètent plus la réalité actuelle. D'où la réalisation d’une nouvelle enquête et ce, en
vue d'actualiser les données disponibles et de mettre à jour certains indicateurs socio-économiques.
Le but principal de l'enquête est de recueillir des informations fournissant une description
détaillée des niveaux de vie ainsi qu'une base de données indispensable pour aider à définir et à
évaluer la stratégie nationale de développement social.
L’état de santé de la population constitue un important élément de la mesure de son niveau de
vie. Au Maroc, le secteur sanitaire reste l’un des secteurs prioritaires des plans de développement
économique et social. L’information statistique, récente et fiable, constitue l’un des éléments
indispensables pour cerner les problèmes sanitaires actuels, dégager les moyens à mettre en
œuvre pour les résoudre, et établir les politiques visant l’amélioration des conditions sanitaires de
la population.
Parmi les aspects les plus importants et les plus préoccupants des conditions de vie de la
population, figure la santé. Ainsi, l’ENCDM 2000/01 constitue une source riche d’informations
concernant à la fois l’utilisation des services de santé par la population et les dépenses faites par
les ménages pour financer l’accès à ces services14.
Avant de décrire la base des données utilisées pour le présent travail, nous allons donner un bref
aperçu de la base de données en général.
Base de données relative à l’ENCDM :
L’ENCDM 2000/01 a été menée du 1 Novembre 2000 au 31 Octobre 2001, couvrant ainsi une
année pour tenir compte des fluctuations saisonnières. Les principaux éléments de base se
rapportant à la conception, à la méthodologie et à l'exécution de cette opération sont présentés ci-
après.
Le questionnaire relatif à ENCDM 2000/01 a été administré auprès de 15 000 ménages15 répartis
sur l'ensemble du territoire national et représentant les diverses couches sociales.

14
Le lecteur est prié de se référer au questionnaire de cette enquête réservé à la santé (Module 8), et qui est reproduit
en annexe.
15
Les données qui nous ont été remises par la Direction de la Statistique sont de 14 243 ménages ; ce qui équivaut à
85 408 individus.
43
Les objectifs essentiels visés par l’ENCDM 2000/01 sont les suivants :
Sur le plan des dépenses :
• Déterminer les dépenses d'acquisition des différents produits de consommation selon les modes
d'acquisition (achat, auto-consommation, dons reçus, …) et selon les principaux déterminants
socio-économiques.
• Fournir les données nécessaires pour l'actualisation des coefficients de pondération de l'indice du
coût de la vie (ICV) et de certains agrégats de la Comptabilité Nationale.
Sur le plan de la consommation alimentaire :
• Estimer la quantité alimentaire consommée par personne ou par ménage selon la nature des
produits alimentaires.
• Analyser la consommation alimentaire selon l'origine de chaque produit (achat, auto-
consommation, dons reçus,…) et les principales caractéristiques, démographiques et socio-
économiques des ménages consommateurs.
• Connaître le comportement alimentaire des ménages marocains.
• Evaluer la situation nutritionnelle de la population.
Sur le plan d'analyses et d'études socio-économiques
L'enquête fournira des données de base permettant de mener des analyses et des études sur
certains aspects particuliers des conditions de vie de la population, notamment celles se
rapportant à :
• L'étude du marché et l'analyse de la demande de biens et services.
• La répartition des dépenses de consommation entre les différents groupes socio-économiques.
• L'analyse des disparités devant les dépenses de consommation.
• L'étude du profil de la pauvreté au niveau national et régional.
Echantillonnage :
Le plan d’échantillonnage de l’ENCDM 2000/01 s’inscrit dans le cadre de l’échantillon-maître,
mis en place en 1983 et actualisé en 1994, et ce, pour répondre aux besoins d’échantillonnages
des enquêtes post-censitaires.
Les principaux traits de ce plan de sondage se résument comme suit :
1. Echantillon-maître :
L’expression “échantillon-maître” désigne un ensemble de zones géographiques ou “unités
primaires” (UP) au sein desquelles des échantillons pour mener les diverses enquêtes auprès des
ménages sont choisis.
La méthodologie suivie pour l’élaboration de l’échantillon-maître a consisté à prendre pour unité
primaire (UP) un ensemble de 2 ou 3 districts de recensement (DR) contigus; autrement dit, une
unité primaire se définit donc comme étant une aire géographique ayant une taille moyenne de
300 ménages et caractérisées par des limites claires permettant sa localisation, sans aucune
ambiguïté, sur le terrain.

44
Les districts du recensement de la population de 1994 ont ainsi permis de former une base de
sondage composée de 14 948 unités primaires stratifiées (8 533 en milieu urbain et 6 415 en
milieu rural).
Les unités de la base de sondage de l’échantillon-maître ont été stratifiées. La stratification est
d’autant plus souhaitable qu’elle permet aux différents utilisateurs la confection des plans de
sondage qui répondent d’une façon efficace aux objectifs de leurs enquêtes en assurant :
• Une optimalité de la taille de l’échantillon ;
• Une réduction significative des coûts ;
• Une amélioration substantielle de la précision des estimateurs.
Pour s’affranchir des aléas du tirage, une première stratification dichotomique, qu’on introduit
généralement dans les plans de sondage au Maroc, est la distinction entre l’urbain et le rural, dans
la mesure où les phénomènes socio-économiques ne s’y manifestent pas de la même manière.
D’un autre côté, il y a également lieu de signaler que les critères de stratification des unités de
sondage diffèrent selon le milieu de résidence. Les critères utilisés sont :
• Le découpage administratif du territoire national en régions et provinces ;
• Le « type d’habitat » prédominant pour les zones urbaines. Ce critère a permis de
distinguer les cinq strates suivantes : « luxe », « moderne », « ancienne médina »,
« nouvelle médina » et « clandestin » (y compris l’habitat précaire).
Le plan de sondage obéit aux principes de l’échantillonnage stratifié à un seul degré à
probabilités inégales avec remise. Les unités primaires de la base de sondage au sein de chaque
milieu de résidence ont été réparties proportionnellement selon des différentes strates dans
chaque milieu.
Le schéma a ainsi permis de constituer un échantillon-maître de 1 575 unités primaires (911 en
milieu urbain et 664 en milieu rural).
2. Principaux traits du plan de sondage de l’ENCDM 2000/01 :
L’échantillon de l’enquête en question a été extrait de l’échantillon-maître et obéit aux principes
d’un sondage stratifié à deux degrés. Ce type de sondage présente plus d’un avantage. Il réduit le
coût d’une enquête et permet également d’améliorer la couverture, le contrôle des travaux sur le
terrain et la quantité des données recueillies. Le travail de sélection de l’échantillon peut aussi
être réduit.
Cependant, l’inconvénient principal est que ce sondage diminue relativement l’efficacité de
l’échantillon.
Les principales caractéristiques du sondage de l’ENCDM 2000/01 sont les suivants :
• Unités de sondage : le plan de sondage de l’ENCDM 2000/01 a impliqué une sélection de
l’échantillon en deux étapes :
o premier degré : il s’agit des unités primaires de l’échantillon définies ci-haut. Pour
les besoins de l’ENCDM, un échantillon de 1 250 unités primaires a été
sélectionné parmi les 1 575 de l’échantillon-maître, soit 710 unités urbaines et 540
unités rurales.

45
 o deuxième degré : le « ménage » a formé l’unité secondaire du sondage appliqué.
Dans le cadre de l’élaboration de l’échantillon-maître, des listes de ménage des
différentes unités primaires ont été préparées. Au niveau de chaque unité primaire,
un tirage systématique a permis de sélectionner 12 ménages.
• Taille de l’échantillon : compte tenu des contraintes budgétaires et des considérations
liées aux moyens humains et matériels disponibles, la taille de l’échantillon a été fixée à
15 000 ménages. Cette taille a été jugée suffisante pour avoir des estimations fiables selon
le milieu de résidence (urbain/rural), les différentes catégories socio-économiques du pays
et les régions et les provinces les plus importantes (en termes de population).
La répartition de la taille de l’échantillon selon le milieu de résidence se présente comme suit :
Milieu Taille de l’échantillon Fraction de sondage
Urbain 8 520 1/294
Rural 6 480 1/294
National 15 000 1/294
4.3. Méthode d'observation des dépenses des ménages : périodes de référence et type de
relevés :
Concernant les dépenses, il est indispensable que les informations recueillies se rapportent à une
année entière afin que les variations saisonnières ne faussent pas les résultats. Cependant, demander
aux ménages enquêtés de fournir, rétrospectivement sur une année, des données précises sur leurs
dépenses, n'assure nullement le succès de la collecte de données fiables. Les erreurs provoquées par
des défaillances de mémoire risquent de diminuer fortement la valeur des résultats. L'impact de ces
erreurs dépend de la fréquence d'acquisition des produits pour lesquels des déclarations annuelles
sont demandées. En effet, les ménages enquêtés sont certainement dans l'impossibilité de donner des
estimations annuelles fiables pour des produits qu'ils acquièrent quotidiennement. Par contre, ces
estimations seront plus précises pour des produits dont les dates d'acquisition sont séparées par de
longs intervalles, par exemple l'acquisition des biens durables.
Pour réduire l'impact de l'effet mémoire, il a été fait recours au concept de période de référence,
période à laquelle se rapportent les informations déclarées par les enquêtés au moment de
l'interview. Le choix de la période est fait en fonction des fréquences d'acquisition des produits de
manière à réduire les erreurs d'observation.
Pour les dépenses alimentaires, les relevés sont soit sur un an (pour les produits alimentaires destinés
à la provision16), soit sur deux mois pour les produits acquis en gros ou demi-gros (farine, sucre ...),
soit sur une semaine des acquisitions courantes, soit des relevé journaliers des acquisitions
alimentaires courantes, ...
Pour les dépenses non alimentaires, les relevés sont sur une semaine, s’il s'agit de relever les frais
personnels d'entretien, de transport, de voyages de courte durée, d'acquisition de produits de loisir, et
autres dépenses à caractère individuel. Les dépenses d'habillement portent sur trois mois. Sinon, ils
sont, selon la nature des biens et services, sur un mois, sur deux mois ou sur douze moi.

16
Ce relevé a touché essentiellement les céréales en grains, les légumineuses, l'huile d'olive, etc.
46
Base de données relative au module « santé » :
Dans la première partie du questionnaire, chaque membre déclare s'il a été malade durant les
quatre dernières semaines. Pour les membres qui répondent par l'affirmative, on demande s'ils ont
utilisé des médicaments ou services médicaux. Pour les personnes qui en ont utilisé, l'interview
continue avec des questions sur le type de service (Qui a été consulté ?, Où la consultation a eu
lieu ?).
Le reste du questionnaire s’intéresse à l'utilisation des services médicaux pendant les deux
derniers mois (ou 12 derniers mois pour les personnes ayant été hospitalisées ou ayant effectuées
des soins dentaires), y compris les consultations des médecins ou du personnel paramédical, les
acquisitions des médicaments, les analyses médicales de laboratoire et de radiologie,
l'hospitalisation, les soins dentaires, les consultations de guérisseurs traditionnels et l'utilisation
des plantes officinales. Enfin, il y a aussi des informations sur la vaccination des enfants.
Un autre volet traite aussi de la couverture sociale. Il s’agit de dégager les membres des ménages
qui sont couverts par un système de sécurité sociale. Les personnes couvertes sont réparties en
« affiliés » et « ayants-droits ».
L'échantillon regroupe 85 408 personnes enquêtées. Les individus de l’échantillon ont accès à
tous les modes et choisissent le pourvoyeur qui leur convient. Les sept catégories de formations
distinguées à priori sont : dispensaire, centre de santé, hôpital public, clinique et cabinet de
médecin privé, clinique mutualiste, pharmacie et guérisseur traditionnel.

47
 Annexe 3 : Méthodologie de construction des variables
D’une manière générale, les données utilisées sont assez fiables. Néanmoins, des différences de
leur qualité sont à préciser.
Les données sur l’ENCDM 2000/01 sont acceptables. Cette enquête, qui s’est étalée sur une
année (Novembre 2000 - Octobre 2001), a couvert plus de 15 000 ménages représentatifs à
l’échelon national. Elle est riche en informations. Cependant, il nous a fallu apurer une bonne
partie de ces données, particulièrement, celles qui portent sur « la couverture médico-sociale ».
Concernant les sections relatives à la dépenses de santé, l’ENCDM 2000/01 a utilisé des durées
de référence allant de deux mois pour les médicaments, les consultations médicales et
paramédicales, les analyses médicales, les examens de radiologie et la médecine traditionnelle, à
une année pour l’hospitalisation, les soins dentaires et la vaccination. Nous considérons que ces
durées permettent un compromis entre la capacité de mémorisation des ménages et la fréquence
d’utilisation des services de santé.
En outre, l'analyse des résultats de l’enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages
(1998/99) a été d'un grand apport pour la quantification des dépenses de santé de ces derniers.
Cependant, la partie sur la « couverture médico-sociale » faisait la confusion entre l'assurance
maladie et les autres prestations de sécurité sociale. Aussi, était-il nécessaire de créer une variable
supplémentaire afin d'isoler les personnes couvertes par la CNSS (qui, en 2001, n'est pas un
organisme d'assurance maladie) et celles qui possèdent une assurance maladie (CNOPS, régimes
internes et assurances privées).
Par ailleurs, les données relatives à l’utilisation des services de santé et les données sur les
dépenses effectuées sont dans fichiers différents. Les premières sont rapportées à l’individu alors
que les seconds sont agrégées par ménages.
Ceci nous a poussé à considérer que les dépenses de santé sont proportionnelles au total de
prestations effectuées par tout le ménage afin de pouvoir dégager les paiements directs des
ménages en santé après avoir retranché des dépenses de santé les remboursements éventuels selon
la formule suivante :
Les paiements directs = dépenses de santé – remboursements
Remboursements = taux de remboursements * dépenses de santé * (nombre de prestations
réalisées par les personnes couvertes / le total de prestations effectuées par le ménage)
Les taux de remboursements diffèrent selon le système d’assurance maladie et selon la nature de
la prestation. Le tableau ci-dessous donne les taux de remboursements selon la nature de la
prestation et selon le système d’assurance maladie auquel est affilié la personne.

48
 Soins de
Hôpital Clinique Clinique Cabinet Autr
santé de Divers Pharmacie
public mutualiste privée privé es
base
I- CNOPS
Consultations
médicales et 0 50 DH 50 DH 50 DH 50 DH 0
paramédicales
Hospitalisation 0% 85% 85% 85% 0 0 0
Analyses
médicales et
0% 40% 40% 40% 40% 40% 0
examens
radiologiques
Soins dentaires 0 40% 40% 40% 40% 40% 40%
Médicaments 80%
Biens médicaux 70%
II- Assurance privée, régime interne et CMIM
Consultations
médicales et 0% 70% 70% 70% 70% 0%
paramédicales
Hospitalisation 0% 80% 80% 80% 80% 80% 70%
Analyses
médicales et
0% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
examens
radiologiques
Soins dentaires 0% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
Médicaments 70%
Biens médicaux 70%

Le logiciel Stata a été utilisé pour la construction de l’ensemble des variables ayant servi pour
mener à bien cette étude. Ci-dessous les différentes étapes de construction des variables à partir
du logiciel Stata :

Création du seuil de pauvreté :

gen oopexp=oop/exp
gen foodexp=food/exp

_pctile foodexp [aw=hhw], p(45, 55)

gen food45=r(r1)
gen food55=r(r2)

gen eqsize=hhsize^0.56
gen eqexp=exp/eqsize
gen eqoop=oop/eqsize
gen eqfood=food/eqsize
sum eqfood [aw=hhw] if foodexp<food55 & foodexp>food45
gen pl=r(mean)

49
gen se=pl*eqsize

lab var pl "poverty line (person-month)"

Création de la faculté contributive et des dépenses catastrophiques :

gen ctp=exp-se
replace ctp=exp-food if se>food

gen ohfc=oop/ctp
recode ohfc .=0 if oop==0
recode ohfc .=1 if oop>0

gen gohfc=0
replace gohfc=1 if ohfc<0.1
replace gohfc=2 if ohfc>=0.1 & ohfc<0.2
replace gohfc=3 if ohfc>=0.2 & ohfc<0.4
replace gohfc=4 if ohfc>=0.4

gen cato=cond(gohfc==4, 1, 0)

Création des classes des dépenses :

********quintile********

sort eqexp
xtile quintile=eqexp [aw=hhw], nq(5)
lab var quintile "per eq-capita exp"
xtile quint_urb=eqexp [aw=hhw] if milieu==1, nq(5)
lab var quint_urb "per eq-capita exp urbain"
xtile quint_rur=eqexp [aw=hhw] if milieu ==2, nq(5)
lab var quint_rur "per eq-capita exp rural"

********decile********

sort eqexp
xtile decile=eqexp [aw=hhw], nq(10)
lab var decile "per eq-capita exp"
xtile dec_urb=eqexp [aw=hhw] if milieu==1, nq(10)
lab var dec_urb "per eq-capita exp urbain"
xtile dec_rur=eqexp [aw=hhw] if milieu ==2, nq(10)
lab var dec_rur "per eq-capita exp rural"

Estimation des taux de pauvreté et de l’appauvrissement des ménages :

gen poorb=cond(exp<se, 1, 0)
gen poora=cond(exp-oop<se, 1, 0)
50
gen impoor=cond(exp>=se & exp-oop<se, 1, 0)

sum poorb [aw=hhw]

gen hb=r(mean)
sum poora [aw=hhw]
gen ha=r(mean)
gen dh=ha-hb

lab var hb "headcount pre-oop"

lab var ha "headcount post-oop"
lab var dh "ha-hb"

Coûts de réduction de la pauvreté :

gen gapbi=cond(poorb==1, se-exp, 0)

gen gapai=cond(poora==1, se-(exp-oop), 0)

sum gapbi [aw=hhw]

gen gapb=r(mean)
sum gapai [aw=hhw]
gen gapa=r(mean)
gen dgap=gapa-gapb

lab var gapb "poverty gap pre-oop"

lab var dgap "gaba-gapb"

Coûts de réduction par rapport au seuil de pauvreté

gen ngapb=gapb/pl
gen ngapa=gapa/pl
gen dngap=ngapa-ngapb

lab var ngapb "normalized gap pre-oop"

lab var dngap "ngapa-ngapb"

***************************
sum ohfc [aw=hhw]
gen mhfc_o=r(mean)

sum oop [aw=hhw]

gen toop=r(sum)
lab var toop "total survey OOP"

Création d’indice d’équité de la contribution financière des ménages :

********FFC_oop********

51
gen x3_oop=abs((ohfc-mhfc_o)^3)
sum x3_oop [aw=hhw]
gen skew_oop=r(mean)
gen ffco=1-skew_oop^(1/3)

lab var ffco "FFC on oop"

lab var mhfc_o "toop/tctp"

52
 Annexe 4 : Tabulation statistique
I- Accès aux soins de santé

Tableau 1 : Taux de consultation medico-sanitaire selon le milieu de résidence

et la classe de dépenses (en %)
|
Classe de | MILIEU
Dépenses | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Quintile 1 | 78.351611 64.229441 | 71.411227
Quintile 2 | 81.890035 69.880899 | 76.470068
Quintile 3 | 84.256699 77.830573 | 84.263587
Quintile 4 | 86.973265 81.895749 | 85.138513
Quintile 5 | 89.470597 85.430427 | 88.888203
-----------+----------------------+----------
Total | 85.027811 78.149373 | 82.868567

Tableau 2 : Taux de consultation medico-sanitaire selon le milieu de résidence

et le sexe de l’individu (en %)

| MILIEU
sexe | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Masculin | 83.79134 76.207427 | 81.359856
Féminin | 85.958383 79.693254 | 84.023787
-----------+----------------------+----------
Total | 85.027811 78.149373 | 82.868567

Tableau 3 : Taux de consultation medico-sanitaire selon le milieu de résidence

et le groupe d’âge de l’individu (en %)

| MILIEU
cla_age | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Moins de 15| 84.409259 73.079948 | 80.841694
De 15 à 24 | 79.280923 79.671576 | 79.424939
De 25 à 34 | 85.909342 79.961207 | 84.164863
De 35 à 44 | 85.71164 81.431898 | 84.534979
De 45 à 59 | 85.722953 80.395134 | 84.175277
60 et plus | 87.822363 78.300505 | 84.512777
-----------+----------------------+----------
Total | 85.027811 78.149373 | 82.868567

Tableau 4 : Taux de consultation medico-sanitaire selon le milieu de résidence

et la taille du ménage (en %)

| MILIEU
tail_agr | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Moins de 5 | 86.350302 78.511601 | 84.444119
Entre 5 & 8| 84.632845 77.191834 | 82.386884
Plus de 9 | 83.903221 79.756887 | 82.035646
-----------+----------------------+----------
Total | 85.027811 78.149373 | 82.868567

53
Tableau 5 : Taux de consultation médico-sanitaire selon le milieu de résidence
et le type d’activité de l’individu (en %)

type | MILIEU
d'activité | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Actif occ | 82.250353 78.246967 | 80.500027
Chômeur | 82.599415 70.425762 | 80.954106
Inactif | 85.827766 78.597301 | 84.059155
-----------+----------------------+----------
Total | 84.524423 78.256264 | 82.557903

Tableau 6 : Taux de consultation médico-sanitaire selon le milieu de résidence

et le statut de profession de l’individu (en %)

| MILIEU
profession | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Salarié | 83.908251 77.649714 | 82.710073
Indépendant| 79.587872 77.610854 | 78.561394
Employeur | 88.889267 82.139711 | 87.451748
Autre actif| 77.871407 78.954139 | 78.739057
-----------+----------------------+----------
Total | 82.39469 78.214787 | 80.579478

Tableau 7 : Taux de consultation médico-sanitaire selon le milieu de résidence

et la couverture médico-sanitaire de l’individu (en %)

couverture | MILIEU
medico-san | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Couvert | 90.435144 90.656036 | 90.451672
Non couvert| 83.472923 77.635367 | 81.363394
-----------+----------------------+----------
Total | 85.027811 78.149373 | 82.868567

Tableau 8 : Ventilation du personnel consulté et le milieu de résidence

personnel_ | MILIEU
consulté | urbain rural | Total
-----------+----------------------+----------
Médecin | 95.36 91.96 | 94.35
Infirmier | 1.06 3.71 | 1.85
Sage femme | 0.26 0.37 | 0.29
Pharmacien | 2.84 2.55 | 2.76
Autre | 0.48 1.41 | 0.76
-----------+----------------------+----------
Total | 100.00 100.00 | 100.00

54
Tableau 9 : Ventilation du personnel consulté et la classe des dépenses

personnel_ | per eq-capita exp

consulté | Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 | Total
-----------+-------------------------------------------------------+----------
Médecin | 91.18 92.13 93.90 95.18 96.23 | 94.35
Infirmier | 4.45 3.80 1.86 1.05 0.55 | 1.85
Sage femme | 0.38 0.52 0.48 0.14 0.14 | 0.29
Pharmacien | 2.45 2.21 3.00 3.15 2.68 | 2.76
Autre | 1.54 1.35 0.75 0.48 0.40 | 0.76
-----------+-------------------------------------------------------+----------
Total | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00

Tableau 10 : Ventilation du lieu de consultation et le milieu de résidence

lieu_consu | MILIEU
ltation | urbain rural | Total
----------- +----------------------+----------
A domicile | 0.74 0.80 | 0.76
Dispensaire | 15.46 20.49 | 16.95
Centre santé| 6.51 10.45 | 7.67
Hôpital pub | 19.34 13.65 | 17.66
Privé | 52.41 50.82 | 51.94
Mutualiste | 1.96 0.16 | 1.43
Autre | 3.58 3.64 | 3.59
----------- +----------------------+----------
Total | 100.00 100.00 | 100.00

Tableau 11 : Ventilation du lieu de consultation et la classe des dépenses

lieu_consu | per eq-capita exp

ltation | Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 | Total
----------- +-------------------------------------------------------+---------
A domicile | 0.72 0.63 0.49 0.30 1.36 | 0.76
Dispensaire | 32.58 24.75 19.94 14.62 7.43 | 16.95
Centre santé| 15.22 11.72 9.42 5.25 3.78 | 7.67
Hôpital pub | 20.96 18.45 21.20 18.88 12.88 | 17.66
Privé | 26.98 40.94 44.43 56.03 67.81 | 51.94
Mutualiste | 0.08 0.24 0.74 0.82 3.43 | 1.43
Autre | 3.45 3.26 3.78 4.09 3.30 | 3.59
----------- +-------------------------------------------------------+---------
Total | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00

55
Tableau 12 : Ventilation du lieu de consultation et la couverture médico-
sanitaire

lieu_consu | couverture médico-sanitaire

ltation | Couvert Non couvert| Total
----------- +----------------------+----------
A domicile | 0.71 0.77 | 0.76
Centre santé| 11.10 18.24 | 16.95
Dispensaire | 4.58 8.36 | 7.67
Hôpital pub | 16.52 17.91 | 17.66
Privé | 57.66 50.68 | 51.94
Mutualiste | 6.04 0.41 | 1.43
Autre | 3.40 3.64 | 3.59
----------- +----------------------+----------
Total | 100.00 100.00 | 100.00

Tableau 13 : Statistique descriptive des variables ayant servi à l’estimation

de l’utilisation des services de santé

Variable Obs Mean Std. Dev.

Urban 13 191 0.6389963 .4803098
Child_i 13 191 0.1043894 .3057766
Senior_i 13 191 0.1313775 .3378255
Work_hh 13 191 0.7058601 .4556724
Male 13 191 0.4219544 .49389
Educ_hh 13 191 0.1082556 .3107148
SHI_i 13 191 0.093397 .290999
Private_i 13 191 0.0606474 .2386915

lieu_consul
tation Freq. Percent
Secteur public 4575 34.68
Secteur privé 5694 43.17
Secteur mutualiste 144 1.09
Non utilisation 2778 21.06

II- Dépenses des ménages, paiements directs, dépenses catastrophiques et

appauvrissement

Tableau 1 : les dépenses totales des ménages, les dépenses de nourriture, les
dépenses de santé et les paiements directs selon le quintile de dépenses pour
l’ensemble du Maroc

quintile | exp food dep_santé oop

--------- +----------------------------------------
Quintile 1| 18002.26 9513.87 487.48 475.64
Quintile 2| 28583.83 13984.62 1093.59 1071.88
Quintile 3| 38918.33 17608.13 1777.06 1686.08
Quintile 4| 54628.94 22758.84 2828.98 2545.21
Quintile 5| 106552.12 32693.54 6508.05 5074.12
--------- +----------------------------------------
Total | 49333.41 19310.68 2538.79 2170.39
--------- -----------------------------------------

56
Avec : exp : dépenses totales des ménages
Food : dépenses des ménages en nourriture
Dep_santé : dépenses des ménages en soins de santé
Oop : les paiements directs des ménages en soins de santé

Tableau 2 : les dépenses totales des ménages, les dépenses de nourriture, les
dépenses de santé et les paiements directs selon le quintile de dépenses en
milieu urbain

quint_urb | exp food dep_santé oop

----------+----------------------------------------
Quintile 1| 22445.60 10457.97 835.42 808.25
Quintile 2| 34867.97 15152.92 1553.27 1474.05
Quintile 3| 47529.01 19716.56 2320.99 2069.27
Quintile 4| 64796.66 25320.20 3581.24 3075.40
Quintile 5| 124875.09 35194.10 7803.76 5831.30
----------+----------------------------------------
Total | 58900.23 21167.63 3218.76 2651.52
---------------------------------------------------

Tableau 3 : les dépenses totales des ménages, les dépenses de nourriture, les
dépenses de santé et les paiements directs selon le quintile de dépenses en
milieu rural

quint_rur | exp food dep_santé oop

----------+----------------------------------------
Quintile 1| 14798.20 8257.24 297.91 296.98
Quintile 2| 22226.29 12086.89 562.26 554.25
Quintile 3| 29154.34 15184.81 1140.38 1129.71
Quintile 4| 38189.68 18997.29 1713.20 1665.23
Quintile 5| 65618.82 27146.39 3529.93 3349.59
----------+----------------------------------------
Total | 33993.69 16333.19 1448.49 1398.92
---------------------------------------------------

Tableau 4 : la faculté contributive, les dépenses catastrophiques, les

différentes formes de pauvreté et l’appauvrissement selon le quintile des
dépenses pour l’ensemble du Maroc

quintile | ctp ohfc poora poorb impoor

--------- +--------------------------------------------------
Quintile 1| 8488.3864 0.0506 0.7144 0.6590 0.0554
Quintile 2|14672.0920 0.0682 0.0109 0.0000 0.0109
Quintile 3|22287.7460 0.0744 0.0012 0.0000 0.0012
Quintile 4|36249.1257 0.0701 0.0005 0.0000 0.0005
Quintile 5|88619.6807 0.0606 0.0000 0.0000 0.0000
--------- +--------------------------------------------------
Total |34060.3039 0.0648 0.1455 0.1319 0.0136
--------- ---------------------------------------------------
Avec : ctp : la faculté contributive des ménages
Ohfc : les dépenses catastrophiques
Poora : pauvreté initiale (indicateur de niveau de vie = dépenses
des ménages)
Poorb : pauvreté corrigée (indicateur de niveau de vie = dépenses
des ménages réduites de leurs paiements directs)
Impoor : appauvrissement des ménages

57
Tableau 5 : la faculté contributive, les dépenses catastrophiques, les
différentes formes de pauvreté et l’appauvrissement selon le quintile des
dépenses en milieu urbain

quint_urb | ctp ohfc poora poorb impoor

----------+--------------------------------------------------
Quintile 1| 11990.1642 0.0647 0.3315 0.2779 0.0537
Quintile 2| 20023.6602 0.0719 0.0017 0.0000 0.0017
Quintile 3| 30019.6734 0.0679 0.0000 0.0000 0.0000
Quintile 4| 46600.5636 0.0664 0.0000 0.0000 0.0000
Quintile 5| 107164.8975 0.0582 0.0000 0.0000 0.0000
----------+--------------------------------------------------
Total | 43157.4787 0.0658 0.0667 0.0556 0.0111
-------------------------------------------------------------

Tableau 6 : la faculté contributive, les dépenses catastrophiques, les

différentes formes de pauvreté et l’appauvrissement selon le quintile des
dépenses en milieu rural

quint_rur | ctp ohfc poora poorb impoor

----------+--------------------------------------------------
Quintile 1| 6540.9659 0.0390 1.0000 1.0000 0.0000
Quintile 2| 10139.7754 0.0508 0.3450 0.2704 0.0746
Quintile 3| 14054.2747 0.0743 0.0093 0.0000 0.0093
Quintile 4| 20397.0104 0.0777 0.0030 0.0000 0.0030
Quintile 5| 46251.4903 0.0741 0.0013 0.0000 0.0013
----------+--------------------------------------------------
Total | 19473.6356 0.0632 0.2718 0.2541 0.0176
-------------------------------------------------------------

Tableau 7 : les différentes formes de pauvreté, l’appauvrissement et le coût

moyen de réduction de la pauvreté

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------
hb | 5132141 .1318608 0 .1318608 .1318608
ha | 5132141 .1454625 0 .1454625 .1454625
dh | 5132141 .0136017 0 .0136017 .0136017
gapb | 5132141 586.2478 0 586.2478 586.2478
gapa | 5132141 658.2365 0 658.2365 658.2365
-------------+--------------------------------------------------------
ngapb | 5132141 .0778915 0 .0778915 .0778915
ngapa | 5132141 .0874562 0 .0874562 .0874562

avec : hb : le taux de pauvreté initial

ha : le taux de pauvreté en tenant compte des paiements directs de
la santé
dh : représente l’appauvissement
gapb : le coût de réduction de la pauvreté (initiale)
gapa : le coût de réduction de la pauvreté (en tenant compte des
paiements directs de la santé)
ngapb : % du coût de réduction par rapport au seuil de pauvreté pour un
ménage de référence (taille=1) (initiale)
ngapb : % du coût de réduction par rapport au seuil de pauvreté pour un
ménage de référence (taille=1) (en tenant compte des paiements
directs de la santé)

58
Tableau 8 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le quintile des dépenses pour l’ensemble du Maroc

quintile | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_other

---------+--------------------------------------------------
1 | 127.758 10.060 328.560 8.390 0.873
2 | 303.902 40.988 707.005 17.632 2.352
3 | 536.719 112.191 1014.267 20.127 2.775
4 | 908.676 147.476 1452.925 29.076 7.053
5 | 2153.277 425.453 2369.229 76.047 50.117
---------+--------------------------------------------------
Total | 805.985 147.218 1174.300 30.252 12.633

Tableau 9 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le quintile des dépenses en milieu urbain

quint_urb | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_ot~r

----------+--------------------------------------------------
1 | 222.284 19.888 552.719 12.168 1.195
2 | 444.391 86.477 920.645 18.123 4.412
3 | 693.316 118.486 1225.642 30.578 1.246
4 | 1218.608 161.711 1653.260 33.147 8.679
5 | 2574.869 531.100 2558.317 89.187 77.832
----------+--------------------------------------------------
Total | 1030.634 183.519 1382.059 36.639 18.671

Tableau 10 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le quintile des dépenses en milieu rural

quint_rur | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_ot~r

----------+--------------------------------------------------
1 | 82.628 11.146 198.517 4.042 0.649
2 | 153.455 8.900 380.318 10.531 1.046
3 | 334.176 43.793 728.580 20.332 2.832
4 | 515.466 134.945 989.495 24.163 1.164
5 | 1143.564 246.354 1909.608 41.002 9.066
----------+--------------------------------------------------
Total | 445.776 89.012 841.173 20.011 2.951

Tableau 11 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le décile des dépenses pour l’ensemble du Maroc

decile | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_ot~r

---------+--------------------------------------------------
1 | 87.644 9.931 230.628 5.125 0.954
2 | 167.840 10.189 426.415 11.653 0.793
3 | 277.078 36.243 626.280 16.893 2.746
4 | 330.709 45.730 787.676 18.371 1.959
5 | 477.065 91.840 951.051 19.748 4.496
6 | 596.308 132.521 1077.413 20.507 1.056
7 | 782.138 115.951 1349.767 34.116 6.349
8 | 1035.138 178.982 1556.021 24.038 7.758
9 | 1445.784 240.545 1828.091 47.693 9.227
10 | 2861.544 610.563 2910.959 104.433 91.053
---------+--------------------------------------------------
Total | 805.985 147.218 1174.300 30.252 12.633

59
Tableau 12 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le décile des dépenses en milieu urbain

dec_urb | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_ot~r

---------+--------------------------------------------------
1 | 162.082 8.883 450.658 11.385 0.931
2 | 282.503 30.896 654.807 12.951 1.459
3 | 362.594 68.639 859.438 16.049 2.085
4 | 526.212 104.320 981.869 20.198 6.740
5 | 614.097 107.736 1127.510 21.105 0.951
6 | 772.528 129.235 1323.764 40.051 1.542
7 | 1050.794 151.430 1569.392 21.339 10.893
8 | 1386.642 172.005 1737.238 44.970 6.463
9 | 1768.111 265.624 2090.473 122.708 20.543
10 | 3382.635 796.907 3026.746 55.624 135.193
---------+--------------------------------------------------
Total | 1030.634 183.519 1382.059 36.639 18.671
------------------------------------------------------------

Tableau 13 : Les paiements directs des ménages en soins de santé selon les
différentes prestations et le décile des dépenses en milieu rural

dec_rur | oop_out oop_inp oop_drug oop_trad oop_ot~r

---------+--------------------------------------------------
1 | 52.507 4.141 142.057 2.891 0.305
2 | 112.733 18.149 254.950 5.193 0.993
3 | 121.825 8.474 314.935 10.586 1.263
4 | 185.049 9.325 445.627 10.475 0.829
5 | 294.360 45.837 650.569 24.538 4.893
6 | 374.096 41.743 806.795 16.115 0.767
7 | 438.872 106.310 954.121 27.005 1.473
8 | 592.146 163.612 1024.909 21.317 0.854
9 | 883.400 121.509 1492.851 28.642 15.516
10 | 1403.834 371.251 2326.537 53.366 2.613
---------+--------------------------------------------------
Total | 445.776 89.012 841.173 20.011 2.951
------------------------------------------------------------

60
Annexe 5 : Variables utilisées dans le modèle des dépenses catastrophiques de
santé
Variable Dictionnaire de la variable Note Moyenne
Variable dépendante
Cato Le ménage faisant face aux dépenses
1. oui, 0. non 0,0197
catastrophiques
Variables indépendantes
Urban Le ménage enquêté est urbain 1. oui, 0. non 0,5522
Work_hh Le chef de ménage est actif occupé 1. oui, 0. non 0,7369
Child_h Le ménage a au moins un enfant de moins de 5
1. oui, 0. non 0,4438
ans
Senior_h Le ménage a au moins une personne âge de 65
1. oui, 0. non 0,3030
ans et plus
Male_hh Sexe du chef de ménage 1. oui, 0. non 0,8298
Educ_hh Le chef de ménage a le niveau secondaire ou
1. oui, 0. non 0,0867
supérieur
Dépenses Ce sont des variables muettes des quintiles des
1. oui, 0. non --
dépenses (1er quintile étant la référence)
Private_hh Le chef de ménage est couvert par une assurance
1. oui, 0. non 0,0513
privée
SHI_hh Le chef de ménage est couvert par la CNOPS 1. oui, 0. non 0,0805
Use_outpatient Au moins une personne dans le ménage a fait des
1. oui, 0. non 0,4887
consultations, des analyses, etc.
Use_inpatient Au moins une personne dans le ménage a été
1. oui, 0. non 0,0612
hospitalisée dans le ménage
NB : les moyennes des variables proviennent des données échantillon.

61