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atualizao

Neurocisticercose: antiga doena


Neurocysticercosis: an old disease update

Atualizao

sobre

uma

Ronald Rodrigues Guimares1, Marco Orsini2, Roney Rodrigues Guimares3, Antnio Marcos da Silva Catharino4, Carlos Henrique Melo Reis5, Valria Silveira5, Marco Antnio Arajo Leite6, Osvaldo JM Nascimento7, Marcos RG de Freitas8, Marzia Puccioni-Sohler9
RESUMO
Introduo. A neurocisticercose (NCC) a infeco parasitria mais comum do sistema nervoso central (SNC). Estima-se que cerca de 50 milhes de pessoas so infectadas nos pases em desenvolvimento, sendo considerada endmica principalmente na Amrica Latina, na Amrica Central, na sia e na frica. Este artigo se prope revisar os conhecimentos mais atuais da neurocisticercose, com enfoque para os principais achados clnicos e anatomopatolgicos apresentados pelos pacientes, estudos em modelos animais, testes diagnsticos e a teraputica medicamentosa implementada. Mtodo. Trata-se de um estudo de atualizao de literatura, quando foram realizadas buscas nas bases de dados MedLine, Scielo, Lilacs e Pubmed, nos idiomas ingls e portugus. A maioria dos artigos relacionados foi publicada no perodo compreendido entre os anos de 2000 e 2008. Resultados. Muitos indivduos com neurocisticercose so assintomticos. Nos indivduos sintomticos, os achados clnicos so dependentes da localizao, do tamanho e da quantidade de cistos, alm do processo auto-imune relacionado agresso do parasita ao SNC. Concluso. O tratamento da neurocisticercose pode ser clnico ou cirrgico e o prognstico varivel. Unitermos. Neurocisticercose, Diagnstico, Prognstico. Citao. Guimares RR, Orsini M, Guimares RR, Catharino MAS, Melo Reis CH, Silveira V, Leite MAA, Nascimento OJM, De Freitas MRG, Puccioni-Sohler M. Neurocisticercose: Atualizao sobre uma antiga doena.
Trabalho realizado na Ps-Graduao em Neurologia|Neurocincias na Universidade Federal Fluminense UFF, Niteri-RJ, Brasil. 1. Mdico Veterinrio, Mestre em Doenas Parasitrias, Professor Titular Parasitologia da Universidade Iguau UNIG, Nova Iguau-RJ, Brasil; 2. Graduando em Medicina - UNIGRANRIO; Pesquisador do Servio de Neurologia Hospital Universitrio Antnio Pedro UFF, Rio de JaneiroRJ, Brasil; 3. Bilogo, Doutor em Cincias Biolgicas, Professor Titular de Microbiologia da Universidade Iguau UNIG, Nova Iguau-RJ, Brasil; 4. Neurologista, Doutorando em Neurologia UNIRIO, Rio de JaneiroRJ, Brasil; 5. Neurologistas, Professores Titulares de Neurologia UNIG e Doutorandos em Neurologia UFF, Niteri-RJ, Brasil; 6. Neurologista, Professor do Servio de Neurologia UFF, Niteri-RJ, Brasil; 7. Neurologista, Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Ps-Graduao em Neurologia|Neurocincias UFF, Niteri-RJ, Brasil; 8. Neurologista, Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia UFF, Niteri-RJ, Brasil; 9. Neurologista, Professora do Programa de Mestrado|Doutorado em Neurologia|Neurocincias UNIRIO, Rio de Janeiro-RJ, Brasil.

ABSTRACT
Introduction. Neurocysticercosis is the most common parasitic infection of the central nervous system (CNS). It has been estimated that 50 million people in the developing world are infected and the disease is endemic to Latin America, Central America, Asia and Africa. This article reviews the most recent knowledge about Neurocysticercosis, focusing clinical and anatomopathological aspects, studies in animals models, diagnosis tests and treatment patients. Method. One is about a scientific literature update, where a search in the databases MedLine, Scielo, Lilacs and Pubmed, in Portuguese and English was carried through. The majority related articles are understood between years 2000 and 2008. Results. Many people with neurocysticercosis are asymptomatic. The clinical manifestation depends on the location, size and number of cysts and on the immune response to the parasite on CNS. Conclusion. Treatment of neurocysticercosis may be clinical or surgical and the prognosis variable.

Keywords. Neurocysticercosis, Diagnosis, Prognosis. Citation. Guimares RR, Orsini M, Guimares RR, Catharino MAS, Melo Reis CH, Silveira V, Leite MAA, Nascimento OJM, De Freitas MRG, Puccioni-Sohler M. Neurocysticercosis: an old disease update.

Endereo para correspondncia: Ronald R Guimares Universidade Iguau - Biotrio Av. Ablio Augusto Tvora, 2134 Tel.: (21) 2765-4068 CEP 26275-580, Nova Iguau-RJ, Brasil. E-mail: ronaldrg@ig.com.br

Reviso Recebido em: 02/12/08 Aceito em: 08/12/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Na atualidade, ainda observamos a existncia de certa confuso na caracterizao de tenase e cisticercose. A ingesto de carne de porco, pelo homem, com cisticercos viveis ir provocar a tenase. Esse quadro tambm possvel quando da ingesto da carne bovina contendo cisticercos (Cysticercus bovis) viveis de Taenia saginata. Em contrapartida, a cisticercose, ser gerada somente quando houver a ingesto de ovos da Taenia solium, podendo, esse processo, ser deflagrado por fatores vrios, como ingesto de gua e/ou alimentos contaminados, como consequncia de condies higinicas ambientais e pessoais precrias do meio no qual habita o indivduo e atravs do mecanismo de auto-infeco, situao menos frequente, especialmente porque decorre do refluxo de proglotes gravdicos do contedo intestinal para o estmago1,2. A neurocisticercose (NCC) a infeco parasitria mais comum do sistema nervoso central (SNC), sendo causada pela larva da Taenia solium, o Cysticercus cellulosae. De uma forma geral, o ciclo da doena compreende o homem como hospedeiro definitivo da Taenia solium, e os sunos como hospedeiros intermedirios, infectados pela forma larvria1,3. Uma vez estabelecidos no tecido nervoso, os cisticercos sofrem degenerao, desencadeada pelo sistema imune do hospedeiro, e atingem graus de desenvolvimento que so caracterizados como etapa vesicular (EV), vesicular coloidal (EVC), granular-nodular (EGN) e etapa nodular calcificado (ENC)4. Independente da localizao, ocorre intenso processo inflamatrio nos tecidos atingidos, seja no espao subdural, onde dificultada a absoro de liquido cefalorraquidiano (LCR), seja no plexo coride ou na parede ventricular, ocasionando obstruo ao fluxo liqurico2,5. A fim de contribuir para o conhecimento da NCC, este estudo de atualizao propem-se a caracterizar os principais achados relacionados s manifestaes clnicas e anatomopatolgicas, estudos em modelos animais, mecanismos de agresso e resposta imunolgica, alm da viabilidade do cisticerco e teraputica de escolha (medicamentosa e cirrgica). MTODO Para a aquisio dos artigos foram utilizadas as bases de pesquisa bibliogrfica da MedLine, Scielo, Lilacs e PubMed. Foram utilizados os seguintes termos relativos ao tema e seus correspondentes em ingls e espanhol (MeSH, Medical Subject Heading): cisticercose, neurocisticercose, cisticercose cerebral, neurocisticercose humana, cisticercose animal, modelos experimentais, Taenia solium, tenase, tratamento, diagnstico clnico, diagnstico laboratorial, leses, anatomopatologia e patologia. Os termos foram combinados entre si para efeito de busca na rede. Foram selecionados os trabalhos em que as informaes desejadas j se encontravam no resumo, e que foram ento lidos na ntegra. Os artigos disponveis na rede WEB foram impressos para consulta direta. Alguns artigos foram enviados por e-mail, em modelo de arquivo pdf, pelos prprios autores, por solicitao dos autores desta reviso. O perodo abrangido pela reviso foi o do ano de 2000 a 2008; entretanto, alguns outros artigos publicados em outros anos foram includos, devido sua importncia como referncias aos temas. RESULTADOS Para fins de informao bsica, inclui-se o ciclo biolgico da Taenia solium, com escopo de contextualizar alguns aspectos epidemiolgicos referidos ao longo do trabalho. O Quadro 1 apresenta os 25 artigos sobre o tema em questo. Ciclo Biolgico da Taenia solium e o Complexo Tenase/Cisticercose A tenase a patologia determinada pelos adultos hermafroditas da tnia que se alojam no jejuno, poro anterior do intestino delgado do homem. Os adultos da T. solium medem entre dois a quatro metros de comprimento e podem possuir at cerca de 800 proglotes2. Nas proglotes maduras, a fecundao ocorre no oviduto pelos espermatozides que esto estocados no receptculo seminal, pois os rgos sexuais masculinos atrofiam-se aps a produo de espermatozides. Os ovos evoluem e embrionam ainda no interior do tero2. As ltimas proglotes, aps a reproduo, tornam-se grvidas e se soltam por aplise, sendo eliminadas para o meio exterior atravs da defecao, em nmero de trs a seis segmentos por vez6. As proglotes de T. solium no dispem de musculatura desenvolvida e so eliminadas passivamente nas fezes. As proglotes gravdicas no possuem orifcio para postura dos ovos, ocorrendo que no processo de aplise, as superfcies que se mantinham em contato entre as proglotes so lesadas, determinando herniao dos fundos de saco uterinos, os quais se rompem pondo os ovos em liberdade. Uma vez eliminados os ovos para o meio externo, j so encontradas as oncosferas infectantes no seu

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Quadro 1 Principais referncias bibliogrficas revisadas neste estudo, conforme o tipo de estudo e amostra
Autores e Nmero da Referncia Fan et al., 199449 Agapejev et al., 199616 Rolemberg et al., 199617 Cantu, 196643 Thussu et al., 199723 Agapejev et al., 199812 Cardona et al., 199948 Bueno et al., 200027 Ito et al.,200146 Rocha et al., 200115 Leal Filho et al., 200214 Ito et al., 200250 Lino-Jnior et al., 20024 Citow et al., 2002 38 Ferreira et al., 200244 Chavarria et al., 200521 Bueno et al., 200424 Garcia et al., 200431 Elias et al., 20057 Mendes et al., 2005 Baig et al., 2006
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Tipo de Estudo Experimento modelo animal Relato de caso Relato de caso Ensaio clnico Experimento - Funo linfocitria Estudo retrospectivo - Aspectos clnicos, diagnstico e tratamento Experimento modelo animal Ensaio diagnstico Pesquisa de Imunoglobulinas Experimento modelo animal Relato de casos Relato de caso Estudo epidemiolgico Prevalncia Retrospectivo Anatomopatologia e prevalncia Diagnstico por Imagem e Tratamento cirrgico Ensaio clnico - Diagnstico por TC e quadro clnico Ensaio diagnstico Resposta imune Ensaio diagnstico Resposta imune Experimento duplo cego, com grupo controle - Tratamento Estudo de caso Retrospectivo - Diagnstico Ensaio imune - vacina Ensaio diagnstico - PCR* Retrospectivo - Aspectos clnicos e epidemiologia Retrospectivo Anatomopatologia e prevalncia Retrospectivo - Aspectos clnicos

Amostra Suno e co 1 paciente 1 paciente 65 pacientes 14 pacientes e grupo controle 34 pacientes Camundongo Balb-C 25 pacientes Rato NOD-SCID 3 pacientes 1 paciente Co 71 protocolos e peas de autpsias 30 pacientes 28 pacientes 52 pacientes 22 pacientes 120 pacientes Paciente com 23 anos 36379 tomografias Camundongo Balb-C 30 pacientes 6100 pronturios 2218 protocolos de autpsias 47 pronturios

Almeida et al., 200626 Benedeti et al., 200711 Lino-Jnior et al., 200710 Agapejev et al., 200713

*PCR Polymerase Chain Reaction Reao em Cadeia pela Polimerase

interior2. Por vezes, as proglotes podem se romper durante o trnsito intestinal, sendo possvel o encontro de ovos nas fezes; outras vezes, as proglotes podem se romper ao transpor o esfncter anal com a liberao

de grande quantidade de ovos na regio perianal, fator importante para a ocorrncia da auto-infeco externa, uma das formas de infeco da cisticercose no homem2. Cada proglote gravdica de T. solium tem cerca

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de 50.000 ovos, podendo conter entre 30 mil a 80 mil ovos2,6 que vo ao ambiente contaminar gua, alimentos e pastagens. Os ovos so ingeridos pelos hospedeiros intermedirios, que naturalmente so os sunos, mas que, acidentalmente, podem ser o homem, o macaco, o gato e o co2. Devido aos hbitos coprfagos, os sunos normalmente infestam-se maciamente ao ingerir as proglotes gravdicas eliminadas nas fezes humanas6. O homem pode ingerir ovos ou proglotes por meio da gua, alimentos ou ao levar a mo contaminada boca7. No tubo digestivo do hospedeiro intermedirio sob a ao dos sucos gstrico e biliar, o embrio hexacanto ou oncosfera abandona o embriforo e liberada na luz do intestino delgado, penetra ativamente na parede intestinal e atravs da corrente linfo-hematognica so carreados para diversos stios anatmicos, mas principalmente para os msculos esquelticos e cardacos do suno1,4,8. No homem, as principais localizaes so os msculos esquelticos, o sistema ocular e o sistema nervoso central, esta ltima a de maior importncia clnica3,5. A oncosfera atingindo a sua localizao final no hospedeiro intermedirio sofre um processo de vesiculizao e perde os seis acleos; na parede da vescula forma-se internamente o esclice invaginado do futuro adulto8. A larva Cysticercus cellulosae torna-se infectante para o homem aps 60 a 75 dias, podendo permanecer vivel na musculatura do suno durante vrios anos ou durante toda a sua vida6. A infeco humana ocorre quando o homem ingere a carne suna crua ou insuficientemente cozida6. No tubo digestivo do homem, a carne digerida e sob a ao da bile, a larva liberada, desenvagina-se o esclice e as ventosas fixam-se mucosa intestinal, com o rostro insinuando-se entre as vilosidades ou no interior das criptas de Luberkhn no jejuno, onde so presos os acleos6. A vescula posterior sofre atrofia e inicia-se o processo de crescimento do estrbilo. Em 60 a 70 dias j se encontram proglotes grvidas sendo eliminados nas fezes. Os adultos vivem em mdia trs anos, podendo viver at 25 anos albergados no tubo digestivo do homem2. A infeco para o desenvolvimento da cisticercose faz-se por meio da ingesto dos ovos ou proglotes gravdicos eliminados nas fezes3. Pode ocorrer tambm hetero-infeco, ocasio em que algum ingere ovos ou proglotes gravdicos provenientes de algum outro indivduo que esteja contaminando alimentos ou gua, ou mesmo em laboratrio, pelo manuseio de fezes contaminadas; h possibilidade de auto-infeco externa, quando um indivduo ingere ovos ou proglotes oriundos de sua prpria T. solium, por falta de higiene ou por coprofagia; e ainda por auto-infeco interna, por retroperistaltismo, quando por via retrgrada, proglotes gravdicos ou ovos alcanam o estmago, retornariam ao intestino e as oncosferas liberadas fariam a invaso da mucosa intestinal. Essa ltima forma tem maior importncia clnica pela grande quantidade de oncosferas que fazem a infeco2. Cisticercose e Sistema Nervoso Central: Correlao Clnica-Patolgica As manifestaes clnicas da NCC ocorrem em um quadro pleomrfico que independe da viabilidade do parasito, ocorrendo durante ou aps o processo inflamatrio, causado pela presena das formas vivas ou mortas, degeneradas ou calcificadas, no parnquima nervoso3,9. As diferentes localizaes dos cisticercos no SNC, o nmero, tamanho, idade e vitalidade do paciente, o estgio da evoluo e suas reaes sobre o hospedeiro e a resposta imune do hospedeiro determinam a variabilidade dos sinais e sintomas clnicos da NCC. As manifestaes clnicas mais comuns da NCC so convulses, cefalia, hipertenso intracraniana, hidrocefalia, demncia, meningite, sndrome medular e alteraes psquicas4,10,11. Independente da localizao do cisticerco no SNC, ocorre processo inflamatrio intenso, seja no espao subdural, plexo coride ou parede ventricular. As localizaes na parede ventricular e no plexo coride determinam obstruo ao fluxo liqurico, levando hidrocefalia. Em pacientes com quadro de hidrocefalia esto presentes tambm hipertenso intracraniana, cefalia, meningoencefalite/meningite, epilepsia, acidente vascular cerebral e compresso radicular4,11. Em estudo retrospectivo, 34 indivduos com NCC e que apresentavam edema cerebral difuso, foram submetidos tomografia computadorizada com objetivo de relatar os sinais clnicos do edema cerebral crnico (ECCr). O estudo revelou maior ocorrncia do edema cerebral crnico em pacientes do sexo feminino (73,5%) na faixa etria compreendida entre 11-40 anos (92,3%). Outros achados foram: cefalia, em 94,1% dos pacientes, nuseas/vmitos em 47,1%, crises epilpticas em 41,1% e distrbios psquicos em 38,2%. A hiperreflexia ocorreu em 82,3% dos indivduos e o papiledema em 58,8%. tomografia computadorizada, o edema esteve associado a calcificaes em 61,8% dos casos. Os resultados obtidos pelos pesquisadores apontam para a possibilidade do edema cerebral cr-

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nico na NCC ser uma manifestao antignica, sem a presena concomitante de cistos parasitrios, podendo representar na maioria dos casos uma condio clnica associada hipertenso intracraniana benigna12. Um estudo do perfil clnico-epidemiolgico de pacientes portadores de NCC atendidos no Hospital Regional de Maring, no Paran, revelou pacientes com epilepsia a presena, por ordem decrescente de ocorrncia de: cefalia, cefalia e migrnea, migrnea, distrbios psquicos, migrnea e tremores, migrnea e distrbios psquicos, tremores, cefalia e distrbios psquicos, cefalia e distrbios de aprendizagem, migrnea e distrbios de aprendizagem, meningoencefalite, migrnea, infartos cerebrais isqumicos e distrbios de aprendizagem e outras alteraes como lipotmia, amnsia e disestesia de membros superiores11. As diferentes localizaes dos cisticercos no SNC, o nmero, tamanho, idade e vitalidade do paciente, o estgio da evoluo e suas reaes sobre o hospedeiro e a resposta imune do hospedeiro determinam a variabilidade dos sinais e sintomas clnicos da NCC. As manifestaes clnicas mais comuns da NCC so convulses, cefalia, hipertenso intracraniana, hidrocefalia, demncia, meningite, sndrome medular e alteraes psquicas4,10,11. Independente da localizao do cisticerco no SNC, ocorre processo inflamatrio intenso, seja no espao subdural, plexo coride ou parede ventricular. As localizaes na parede ventricular e no plexo coride determinam obstruo dos canais de fluxo liqurico, levando hidrocefalia. Em pacientes com quadro de hidrocefalia esto presentes tambm hipertenso intracraniana, cefalia, meningoencefalite/meningite, epilepsia, acidente vascular cerebral e compresso radicular4,11. Em 47 pacientes com hidrocefalia e NCC a anlise do lquido cefalorraquidiano revelou as seguintes alteraes, em percentuais de pacientes examinados: protenas> 40 mg/dL (93,6%), celularidade> 5 clulas/ mm3 (87,2%) devido a neutrfilos (74,5%), plasmcitos > 1% (59,6%), eosinfilos > 2% (57,4%), reao de fixao de complemento, imunofluorescncia ou ELISA positivos para NCC (em 68% de 39 pacientes examinados) e glicose< 40 mg/dL (63,8%)13. Na NCC, as reaes distncia esto associadas geralmente a situaes graves e muitas vezes incapacitantes. Destas, a hipertenso intracraniana, que ocorre em cerca de 36 a 66% dos pacientes, resulta da hidrocefalia, a causa mais comum em 18 a 91% das vezes, caracterizando um grupo extremamente heterogneo. Ou seja, a hidrocefalia e a NCC, resultam de uma interao entre mltiplos mecanismos resultantes do processo inflamatrio pericstico, distncia do local de fixao do cisticerco e presena de cistos intraventriculares13. Com o propsito de analisar os aspectos clnicos da hidrocefalia na NCC, foi realizado um estudo retrospectivo de 47 pronturios de pacientes com hidrocefalia e NCC. Os autores verificaram que 70,2% dos pacientes eram homens, entre 21 e 50 anos. Na primeira consulta, todos os pacientes apresentavam hidrocefalia de gravidade varivel. Dos distrbios psiquitricos, os sinais e sintomas de depresso (apatia, isolamento, sonolncia aumentada, diminuio de ingesto alimentar/anorexia, incontinncia emocional) foram os mais frequentes, como primeiro sintoma ou de aparecimento durante a evoluo clnica. As manifestaes de demncia surgiram apenas durante a evoluo clnica13. Relata-se um caso de NCC por cisto gigante em uma paciente de 27 anos procedente do interior do estado do Maranho. Os exames clnicos e atravs de tomografia computadorizada evidenciaram hipertenso intracraniana e processo expansivo, com efeito de massa. Sugere-se a possibilidade da forma tumoral dessa parasitose ter apresentao clnica e radiolgica semelhante de outros processos expansivos do SNC e considera-se de eleio a conduta cirrgica como forma de tratamento e confirmao diagnstica14. Habitualmente a NCC caracteriza-se por mltiplas leses; contudo, quando uma nica leso est presente, ela pode ser facilmente confundida com uma neoplasia primria. O diagnstico diferencial no achado tomogrfico de leso cstica cerebral inclui outras leses parasitrias do SNC (equinococose, por exemplo), neoplasias primrias e metastticas, tuberculomas, infeces fngicas e leses csticas benignas14. Em relato de trs casos de arterite do SNC associada NCC e, em nenhum deles evidenciou-se relao entre os eventos isqumicos cerebrais e o tratamento parasiticida. A associao entre cisticercose cerebral e acidentes vasculares cerebrais tem sido objeto de discusso na literatura mundial. A frequncia de infarto cerebral relacionada a esta parasitose no bem conhecida, variando entre 2 e 12%, de acordo com os estudos publicados at este momento. Os autores apontam ainda, que o comprometimento vascular cerebral secundrio NCC deve ser considerado no diagnstico diferencial etiolgico do acidente vascular cerebral isqumico, principalmente nos pacientes jovens e habitantes de reas endmicas para a NCC, sendo neces-

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srio que o diagnstico desta condio seja realizado rpida e apuradamente para que o tratamento precoce possa prevenir a recorrncia dos eventos vasculares15. Em relato de um caso de neurocisticercose com a forma hidroceflica e meningoencefaltic, primeira semana de tratamento com albendazol, o paciente desenvolveu simultaneamente um quadro de polirradiculoneurite associada sndrome de hipertenso intracraniana. Alm da prpria neurocisticercose, o stress cirrgico e aquele relativo gravidade do quadro clnico, um possvel efeito colateral do albendazol ou, at mesmo, uma simples casualidade, podem ser considerados como fatores relacionados presena de polirradiculoneurite no doente em questo. Os autores tambm fazem meno a outro caso que apresentou uma polineurorradiculopatia inflamatria desmielinizante. mimetizando a sndrome de Guillain-Barr como a nica manifestao de provvel cisticercose de sistema nervoso16. Em relato de caso de cisticercose intramedular ao nvel de C4-C5, a paciente submetida a tratamento cirrgico para exerese da leso, obteve boa evoluo ps-operatria e recuperao progressiva das deficincias/incapacidades funcionais. Os pesquisadores concluram que apesar do comprometimento espinhal ser considerado raro na literatura, o mesmo deve fazer parte do diagnstico diferencial de leses medulares, especialmente em pacientes com histria de neurocisticercose e naqueles que vivem ou procedem de regies onde a doena endmica17. Perfil Clnico e Epidemiolgico da Neurocisticercose Em estudo retrospectivo com proposta de estabelecer e caracterizar a frequncia e outros aspectos epidemiolgicos da NCC na Baixada Fluminense, Estado do Rio de Janeiro, foram levantados, junto ao servio de tomografia computadorizada do Hospital Geral de Nova Iguau entre 1996 e 2002, os casos registrados de NCC. Foram analisadas 36379 tomografias, constatando-se posteriormente 72 casos da parasitose, a maioria deles em mulheres (62,5%) e na fase crnica (93,1%). Os casos ocorreram em todas as faixas etrias, aumentando a frequncia conforme o aumento da idade. A urbanizao desordenada, vigilncia sanitria deficiente, ausncia de saneamento bsico e educao sanitria so os principais fatores que potencializam a transmisso da cisticercose e da tenase na Baixada Fluminense. O que chamou a ateno nesse estudo foi a origem das verduras e das frutas consumidas por esses pacientes, a maioria oriunda de verdureiros, feiras livres e de hortas, fato que contribui em demasia para a maior contaminao18. Com o objetivo de avaliar as caractersticas da NCC no Brasil, foi realizada em 2003, uma anlise crtica da literatura nacional apontando uma incidncia de 1,5% nas necropsias e de 3,0% nos estudos clnicos, correspondendo a 0,3% das admisses em hospitais gerais. A proposta baseou-se na anlise de 136 trabalhos selecionados de uma extensa reviso da literatura nacional abrangendo o perodo de 1915-2002. Como critrios para essa seleo, levaram-se em considerao a caracterstica epidemiolgica de estudos necroscpicos e clnicos, a referncia de indivduos com manifestaes clnicas de NCC (algumas vezes, por meio de informaes pessoais) nos estudos soroepidemiolgicos e a referncia de dados, nos relatos de casos, que contribussem para a estimativa das incidncias estudada tais como idade, sexo, procedncia e quadro clnico. Aps a anlise dos dados, a pesquisadora extraiu algumas concluses. O paciente brasileiro com NCC pode apresentar um perfil clnico-epidemiolgico geral (homem, 31-50 anos, procedncia rural, manifestaes epilpticas do tipo parcial complexa, LCR normal ou hiperproteinorraquia, calcificaes ao exame de TCC, constituindo a expresso da forma inativa da NCC e outro de gravidade (mulher, 21-40 anos, procedncia urbana, manifestaes de cefalia vascular e HIC, tpica sndrome do LCR ou alterao de dois ou mais parmetros, vesculas associadas ou no a calcificaes ao exame de TCC, constituindo a expresso da forma ativa da NCC19. Em estudo transversal, retrospectivo e descritivo, foram analisados 6100 pronturios de pacientes atendidos nos setores de Neurologia, Neuropediatria, Neurocirurgia e Psiquiatria do Hospital Universitrio de Maring, entre janeiro de 1998 e dezembro de 2004. Foram selecionados 155 pronturios segundo as manifestaes clnicas frequentemente associadas NCC, como crises epilpticas, migrnea do tipo tensional, cefalia e transtornos cognitivos. Destes, classificou-se 48 pacientes com diagnstico confirmado (n=15) e provvel (n=33) de neurocisticercose, segundo os critrios de Del Brutto. Dos pacientes com NCC analisados, 26 eram do sexo feminino (54,17%) e 22 do gnero masculino (45,83%). Houve predomnio de mulheres entre 31 e 60 anos (43,7%) e de homens entre 21 e 60 anos (39,6%)11. A maioria dos pacientes residia na zona urbana. Da amostra acima, 44 (91,7%) manifestaram crises epilpticas. Em 34 (77,3%) foram registradas crises generalizadas do tipo tnico-clnicas e, em oito (18,2%)

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foram observadas crises parciais complexas. A segunda manifestao clnica mais frequente apresentada foi cefalia, que incidiu em 19 (39,6%) pacientes. Em oito (16,7%) pacientes com NCC, a epilepsia foi a nica manifestao clnica registrada. Nos outros pacientes da amostra, a epilepsia esteve associada, principalmente cefalia (37,5%), distrbios psquicos em sete (14,6%) e distrbios de aprendizagem em trs (6,2%). A migrnea apresentou-se como manifestao clnica nica em dois casos (94,2%), cefalia e migrnea em um caso (2,1%) e infarto cerebral isqumico em um caso (2,1%). Ocorreu tambm um caso de meningoencefalite associado epilepsia (2,1%). Um paciente tambm apresentou alteraes da viso11. Aspectos Anatomopatolgicos da Neurocisticercose A fim de descrever a ocorrncia e a morfologia da NCC em autpsias, foram revisados 2218 laudos de autpsias realizadas no Hospital Escola da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM) entre 1970-2003. Os autores registraram a idade, gnero e cor dos pacientes e realizaram uma anlise macro e microscpica das leses neurolgicas ocasionadas pelo cisticerco. Do total das autpsias, 71 (3,2%) achados de cisticercose foram identificados. Desses casos, 53 (74,6%) apresentaram NCC, representando 2,4% do total do nmero de autpsias. A mdia de idade foi de 50 anos, variando de 21 a 70 anos em indivduos com NCC. A anlise macroscpica foi realizada em 17 cisticercos. A localizao mais comum foi a meningocortical com 12 casos (70,6%), seguida pela intraventricular com 2 casos (11,7%), hipotalmica (11,7%) e substncia branca com 1 caso (6%)10. Com relao anlise microscpica de 17 cisticercos, eles usualmente apresentaram um aspecto ovide contendo larvas viveis em quatro casos (23,5%) ou variados graus de destruio em 13 casos (76,5%). Em relao s alteraes relacionadas ao processo patolgico geral, foi observada presena de necrose, depsito de radicais de glicdios, beta-fibrilose, fibrose, gliose, calcificao e hemossiderose. As reaes inflamatrias foram identificadas sob a forma de infiltrados de linfcitos e moncitos e, eventualmente, com presena de algumas clulas gigantes, com uma possvel identificao de eosinfilos e mastcitos. Tambm foram identificadas hiperemia, especialmente no tecido venoso dos hospedeiros, em 23,5% dos casos; aumento da espessura nas paredes venosas dos tecidos do hospedeiro em 100% dos casos; hipotrofia em 5,9% dos casos, apresentando-se como um aumento da celularidade de clulas gliais, discreto pleomorfismo celular com uma pequena variao da distribuio e quantidade de cromatina acompanhada por ligeira proliferao vascular. Os autores no encontraram diferenas estatisticamente significativas entre o processo patolgico geral e a localizao do cisticerco no encfalo10. Os processos patolgicos gerais referentes ao neurocisticerco so tambm determinados pela fase de evoluo destes no crebro. Ainda no trabalho recm citado, os autores analisaram 10 cisticercos provenientes do crebro segundo as diferentes etapas evolutivas, segundo os diversos processos patolgicos gerais. Os resultados evidenciaram necrose intensa do parasita na fase granular nodular; depsito de radical glicdeo intenso no parasita na fase nodular, discreto no parasita na fase coloidal e granular nodular e na interface hospedeiro-parasita na fase coloidal; ainda, ocorre intensa fibrose do parasita e na interface hospedeiro-parasita na fase granular coloidal. O edema localizado em torno do parasita aparece discretamente no final da fase coloidal e se intensifica na fase granular nodular10. A inflamao est presente tanto no parasita, quanto na interface hospedeiro-parasita e no tecido do hospedeiro, iniciando-se na fase vesicular, intensificando-se durante a fase vesicular e granular nodular tornando-se moderada na fase nodular calcificada. Ocorre ainda discreta hipertrofia de neurnios e clulas da glia somente na fase vesicular e depsito de glicose moderado na fase coloidal, que se intensifica nas fases subsequentes. A proliferao vascular inicia-se tambm com a fase vesicular, intensificando-se durante as fases intermedirias e passa a moderada na ltima fase nodular calcificada10. Em relato de caso de NCC, foi evidenciado em Tomografia Computadorizada (TC), cisto gigante em processo expansivo intraparenquimatoso com efeito de massa, hipodenso, medindo 3,9 x 3,4 cm e apresentando nvel lquido com densidade em torno de 23,0 HU. Aps o tratamento cirrgico, o exame revelou um cisto bem capsulado, plano de clivagem bem definido, contedo lquido viscoso amarelo-citrino, com esclice no interior, compatvel com a estrutura de cisticerco14. Resposta Celular na Neurocisticercose A NCC humana pode apresentar diversa sintomatologia, caracterizando uma heterogeneidade que se relaciona idade, gnero do paciente e resposta imune, dentre outros fatores. Em estudo desenvolvido no Mxico, foram examinados 26 casos de NCC assintomtica com calcificao nica no parnquima cerebral ou no espao subaracnideo. Os pacientes apresentaram uma resposta imune do tipo TH2 (IL-4, IL-5, IL-13),

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com aumento de IL-2 e baixos nveis de IgGs especficas de todas as subclasses (IgG1, IgG2, IgG4, IgE). Em outros 26 casos sintomticos a resposta celular especfica achava-se deprimida e todas as subclasses de IgGs especficas encontravam-se aumentadas, demonstrando a possibilidade de dois tipos de perfis imunolgicos em pacientes sintomticos e assintomticos20,21. Estudos realizados em 45 amostras de lquido cefalorraquiano (LCR) de pacientes diagnosticados clnica e radiologicamente para cisticercose, evidenciaram que o perfil imuno-inflamatrio modula a apresentao clnica da NCC. A severidade da sintomatologia est relacionada ao aumento da celularidade no LCR, o qual se caracteriza por aumento dos nveis das subclasses de IgGs, IL6, IL5, IL10, protenas e eosinfilos. As neurocisticercoses mltiplas mostram nveis mais altos de IL5 e IL6 do que as neurocisticercoses nicas. A sintomatologia mais severa da cisticercose, que est relacionado presena de cisticercos localizados nos espaos intraventricular ou subaracnideo, induz uma resposta exacerbada no LCR22. Pesquisas realizadas em 14 pacientes com mltiplas leses de NCC e em outros 14 com leses nicas, revelaram que os casos de neurocisticercoses com mltiplas leses apresentam tambm uma quimiotaxia linfocitria significativamente mais baixa que os pacientes do grupo controle negativos para cisticercose; e pacientes com leso nica de cisticercose apresentam quimiotaxia linfocitria maior semelhante ao do grupo controle. A proliferao de linfcitos T, atravs da estimulao com fitohemaglutinina, foi menor quando foram testadas clulas oriundas de pacientes com mltiplas leses do que quando foram usadas clulas de pacientes com leso nica. Entretanto, a diferena entre o primeiro grupo e o grupo controle no foi significativa. Parece que entre os pacientes com NCC, somente aqueles com mltiplas leses tem disfuno linfocitria23. Com objetivo de avaliar a resposta celular em pacientes com NCC, foram realizados estudos dos perfis celulares do LCR e sangue perifrico (SP) em pacientes com NCC, tanto na fase inflamatria como na no-inflamatria, Foram demonstradas as percentagens mais elevadas de clulas CD19+ e CD56+, assim como percentagens mais elevadas de molculas de adeso HCAM e ICAM, no LCR, em ambas as fases. O perfil celular do LCR em pacientes na fase inflamatrio, revela predominncia de clulas CD8+ (26.6% no LCR e 36,2% no SP) quando comparada com a fase no-inflamatria (CSF 21.5% no LCR e 29.0% no SP). Todas as populaes de clulas identificadas no LCR dos pacientes portadores de NCC mostraram ativao de celular (CD69+)24. Novos Conceitos no Diagnstico da Neurocisticercose Com o desenvolvimento dos meios para o diagnstico da NCC tornaram-se necessrios estudos que os padronizassem, tanto nos aspectos da avaliao clnica, como imunolgica e epidemiolgica. Atualmente so propostos critrios de diagnstico da NCC baseados nos aspectos clnicos, imagens, aspectos imunolgicos e dados epidemiolgicos. Desta forma, esses dados so distribudos em quatro categorias estratificadas baseados no peso de cada mtodo de diagnstico, resultando nos critrios seguintes. So Critrios Absolutos para o diagnstico da NCC, a demonstrao histolgica do parasita (atravs de bipsia do crebro, exrese da leso da medula espinhal), da leso cstica mostrando o esclice em tomografia computadorizada ou ressonncia magntica e, a visualizao direta dos parasitas no espao subretinal em exame fundoscpico25. So classificadas como Critrios Maiores as leses altamente sugestivas de NCC em exames de neuroimagens, a sorologia positiva para anticorpos anticisticercais atravs da tcnica de Enzyme-linked Immunoelectrotransfer Blot (EITB), a resoluo de leses csticas intracraneais aps terapia com albendazole ou praziquantel, e a resoluo espontnea de pequenas e nicas leses. Os Critrios Menores incluem leses compatveis com NCC em exames de imagem, as manifestaes clnicas sugestivas de NCC, o teste de ELISA positivo para deteco de anticorpos ou antgenos cisticercais no LCR, e a cisticercose fora do SNC. So considerados Critrios Epidemiolgicos a evidncia de contato familiar com pacientes infectados por T. solium, os indivduos com procedncia ou que vivem em reas endmicas para cisticercose, e o histrico de viagens frequentes a reas endmicas para doena25. Tais critrios devem ser interpretados de modo a permitir que se faa um diagnstico com duas graduaes de certeza. O diagnstico ser definitivo quando o paciente apresenta um critrio absoluto ou que apresentem dois critrios maiores ou um maior, dois menores e um epidemiolgico. E ser provvel para os pacientes que apresentem um critrio maior e dois menores; para os que apresentem um critrio maior, um menor e um critrio epidemiolgico; e para aqueles que apresentam trs critrios menores e um epidemiolgico25. Os critrios eleitos por Del Brutto s se tornaram viveis devido aos estudos realizados em relao

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validade dos mtodos de diagnstico da NCC. Atravs da tcnica de amplificao por PCR, foi identificado o DNA de T. solium no LCR de 29 (96,7%) pacientes dentre os 30 examinados. Tal exame significa um forte avano e seguro suporte no diagnstico da NCC26. Para deteco de anticorpos so realizados ensaios com LCR, soro e saliva de pacientes com NCC atravs do teste ELISA, com antgenos totais de T. solium (Tso) e antgenos de fludos vesiculares de T. crassiceps (Tcra). A sensibilidade para IgG-Tcra foi de 100% no LCR e no soro, e 32.0% na saliva; e para IgG-Tso 100% no LCR, 80,0% no soro e 24,0% na saliva. A especificidade foi de 100% no LCR e 80,0% no soro para ambos os antgenos, e 100% na saliva com Tcra e 87,5% com Tso. A sensibilidade e a especificidade para IgA-Tcra foi, respectivamente, 40,0% e 100% para o LCR, 36,0% e 97,1% para o soro, e 4,0% e 90,0% para a saliva. A deteco de IgE mostrou 24,0% de sensibilidade e 97,1% de especificidade para o soro, no tendo sido detectada nas amostras do LCR. A pesquisa por anticorpos revela a presena preponderante de IgG, seguindo-se a IgA e por ltimo IgE, nas amostras de LCR, soro e saliva, com IgG estando presente em todas as fases da doena, enquanto IgA/IgE foram mais frequentes na forma inativa27. Atualmente o teste EITB (Enzyme-linked Immunoelectrodifusion Transfer Blot) e o teste Western Blot, que utilizam antgenos de estruturas glicoproticas extrados do cisticerco de T. solium, tem sido considerados os testes padro-ouro em sorodiagnsticos, desde sua primeira utilizao em 198928. O uso da tomografia computadorizada (CT) e a imagem por ressonncia magntica (RM) produzem evidncias objetivas quanto ao diagnstico da NCC, mormente nos aspectos do nmero e da localizao de cistos intracraneais, sua viabilidade e a severidade da reao inflamatria do hospedeiro contra o parasita28. Essas tcnicas de neuroimagens tem melhorado a acurcia do diagnstico da NCC. Entretanto, alguns achados so inespecficos e o diagnstico diferencial com outras infeces ou neoplasias do SNC ainda difcil. Em tais casos, o diagnstico deve ser concludo atravs de testes imunolgicos, aspectos clnicos e epidemiolgicos25. Alm das citadas no pargrafo anterior, as tcnicas de neuroimagens apresentam limitaes. As alteraes cerebrovasculares na NCC subaracnide so bem visualizadas pela TCC ou RM. Entretanto, as imagens relacionadas a infartos cerebrais relacionadas cisticercose so semelhantes s dos infartos cerebrais por outras causas. Nestes casos, a associao de leses csticas subaracnideas e o aumento anormal das leptomeninges basais, assim como exame do LCR, geralmente conduzem ao diagnstico correto9,29. Em pacientes com NCC espinhal, o exame de imagens pode mostrar alargamento da medula espinhal por cistos intramedulares ou formaes pseudo-reticulares no interior do canal espinhal (cistos leptomeningeais). Na RM, cisticercos intramedulares aparecem como leses anulares que possuem um ndulo excntrico hiperdenso, que representa o esclice9,29. Em quatro pacientes cuja sintomatologia simulava comprometimento de raiz nervosa por hrnia de disco lombar, a mielografia demonstrou ser um eficiente mtodo na avaliao do envolvimento espinhal, caracterizado de sinais de aracnoidite adesiva por neurocisticercose30. A mielografia ainda pode ser utilizada no diagnstico de pacientes com cisticercoses leptomeningeais, devido a mostrar mltiplas alteraes condensadas na coluna de material contrastante, correspondente aos cistos9. Tratamento Clnico e Cirrgico A respeito do tratamento da neurocisticercose, nos ltimos 25 anos tem-se atribudo a utilizao de frmacos cesticidas, geralmente associados corticides, com objetivo geral de favorecer a reduo do nmero e volume das leses csticas e granulomatosas. Vale ressaltar que ainda no existe uma soluo definitiva sobre a efetividade desses tratamentos na cura e/ou gerenciamento da doena31,32. A persistncia de controvrsias sobre o tratamento da neurocisticercose, deve-se primeiramente a complexidade e diversidade das entidades antomoclnicas que se associam ao diagnstico. Em segundo lugar, determinadas perguntas sobre o tema ainda permanecem sem resposta, sendo elas: Qual a evoluo natural da enfermidade? De que maneira a evoluo natural influencia no tratamento, incluindo cesticidas e corticides? Como se d o manejo das crises epilticas, manifestaes mais frequentes da neurocisticercose? Quais fatores determinam e quais indicadores (clnicos e imagenolgicos) sugerem progresso, resoluo espontnea completa ou a formao de calcificaes? Como identificar, com maior segurana, as condies clnicas nas quais o tratamento cesticida aumenta o risco de agravar a condio clnica do paciente?33. De uma maneira geral, o tratamento disponvel para a neurocisticercose pode ser resumido em seis grandes modalidades de interveno, sendo elas: 1- Preveno e controle sanitrio; 2- Utilizao de frmacos cesticidas ou antihelmnticos, que tem como finalidade

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provocar a morte da larva e da tnia; 3- Corticides e outros frmacos imunodepressores, que diminuem ou evitam fenmenos inflamatrios (enceflicos, menngeos e vasculares) relacionados com a involuo do cisto (espontnea ou induzida); 4- Administrao de frmacos antiepilticos, que diminuem a frequncia ou suprimem as crises epilticas; 5- Uso de diurticos para manejo da hipertenso craniana; 6- Realizao de procedimentos cirrgicos, direcionados ao manejo da hipertenso craniana, da hidrocefalia e ao efeito de massa de algumas leses34. Como proposta de controle da tenase, preconiza-se o tratamento macio a base de cesticidas em populaes com alta prevalncia de cisticercose, estratgia que tem como objetivo reduzir o nmero de portadores com tenase e, secundariamente, diminuir a cisticercose. Para o tratamento da tenase por Taenia solium, os frmacos disponveis so a niclosamida e o praziquantel. Geralmente recomenda-se a utilizao do primeiro devido a no ultrapassar a barreira hemato-enceflica, evitando possveis reaes enceflicas supressivas por vesculas cerebrais no diagnosticadas. A niclosamida empregada por via oral em dose nica (2g)35. Na atualidade, o nico consenso que existe a realizao de uma avaliao particular dos casos, atendendo as diferenas clnicas e patolgicas. Os autores estabeleceram um guideline como arcabouo tericoconceitual para a tomada de decises na prtica clnica31. Tratamento das formas hemisfricas, parenquimatosas ou crtico-menngeas 1- Calcificao nica ou Mltipla, sem qualquer comprometimento meningo-enceflico. A leso pode ser considerada apenas um mero achado imagenolgico, a despeito da sintomatologia que motivou o exame do paciente. O habitual no realizar nenhum tratamento relacionado neurocisticercose e controlar a imagem anualmente36. 2- Leses nicas, entretanto com a presena de epilepsia ativa coexistente, potencialmente atribuda a neurocisticercose. A conduta o tratamento da epilepsia, com frmacos. Tratamentos antiepilticos com durao de um ano so preconizados por Carpio37 em casos onde no h recorrncia das crises. Em casos de recorrncia, o tratamento deve ser prolongado por at dois anos aps a ltima crise. A respeito da neurocisticercose, a conduta usual o controle imagenolgico anual. Em casos onde a epilepsia refratria ao tratamento e no existe uma justificativa plausvel para tal (tipo de frmacos, aderncia, nveis, etc.), um estudo detalhado do lquor deve ser realizado em busca de algum componente menngeo que defina a presena de inatividade da neurocisticercose36. 3- Vesculas, tipo celuloso (com esclice), epicorticais ou profundas, sem reforo por contraste, atravs de exames de imagem. Sem outro diagnstico fora o de neurocisticercose. Se a expresso clnica marcada por epilepsia, a conduta pode ser a de primeiro tratar a epilepsia e logo iniciar o tratamento da neurocisticercose com antihelminticos e corticides. Se o nmero de leses menor que cinco, no existe consenso a respeito da conduta. Alguns pesquisadores consideram que pelo fato da maioria das leses provavelmente evolurem, desaparecerem ou calcificarem em cerca de dois anos, a proposta seria somente observar a evoluo natural da neurocisticercose36,37. Outros autores compartilham de tal idia somente em casos onde exista um bom controle das crises. Caso contrrio, preconiza-se o tratamento com cesticidas e corticides. O objetivo consiste em sincronizar a morte dos parasitas dentro de um perodo de monitorao clnica e sob tratamento antiinflamatrio, de modo que se reduza a reao meningoceflica focal e vascular. Por outro lado, esta opo satisfaz a hiptese de que a epilepsia responde melhor ao tratamento imediato com uso de cesticidas, embora os dados obtidos pela Colaboracin Cochrane no tenham sido conclusivos2. Finalmente, a monitorao imaginelgica das leses, perante o tratamento cesticida, primeiro, da resposta inflamatria, e depois da sua involuo, proporciona elementos adicionais para o diagnstico. Em casos onde o nmero de leses maior que cinco e menor que 100, seu aspecto vital e a proposta sugerida por um grupo de experts o tratamento a base de cesticidas e corticides. Acima de 100 leses no recomendado o tratamento com cesticidas devido ao risco potencial de encefalite37. O risco de crises de hipertenso intracraniana marcadas geralmente por encefalites mltiplas, tambm possvel em pacientes com menos de 100 leses. Assim, uma minuciosa avaliao dos casos (particular) deve ser realizada, levando sempre em considerao: a no evoluo, o tamanho e a desenvolvimento dessas leses34. 4- Nmero de leses igual trs, incluindo algumas vesculas visualizadas atravs de exame de imagens com contraste sugerindo processo involutivo. A conduta indicada similar anterior36,37.

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Formas intraventriculares O tratamento das formas intraventriculares orientado tambm caso a caso, segundo os fatores patognicos. O primeiro fator a definir a presena de risco de hidrocefalia aguda e, portanto, a pertinncia de uma ventriculostomia de emergncia ou a instalao de uma derivao, com ou sem fenestrao do septo, segundo a localizao de cisticerco. Para a indicao de resseco de cistos se considera: o nmero, a localizao e o estado evolutivo das leses, complexidade clnica em geral do paciente, a capacidade e experincia da equipe neurocirrgica, em se tratando de cirurgia aberta ou endoscpica36. Como critrios de indicao da exciso cirrgica do cisto, podem-se mencionar o efeito crtico de massa, a obstruo ventricular, a disfuno da vlvula e a dvida diagnstica. Para alguns autores, a observao por meio da RM, de contraste na parede vesicular, um sinal de mau prognstico, independente do tratamento cirrgico que se empregue, enquanto indica a possibilidade de um processo de ependimite que tender cronicidade com obstruo ou obliterao, independente da presena da vescula38-40. O tratamento das formas intraventriculares considera no somente as opes cirrgicas, mas tambm o tratamento mdico com cesticidas associados a corticides39,40 e antiepilpticos, quando necessrio. importante mencionar que o tratamento cesticida nas formas intraventriculares do quarto ou do terceiro ventrculo, deve ser realizado somente quando o risco de uma descompensao hidroceflica aguda esteja sob controle, mediante uma derivao. Importa refletir a respeito das limitaes das avaliaes destas formas de tratamentos. As variaes no nmero, volume e a regresso das leses, as reaes encapsulantes e as caractersticas de eventual hidrocefalia, assim como nmero escasso de pacientes que tem essa forma de apresentao, tornam pouco provvel que se levem a termo ensaios clnicos randomizados com validez adequada, os quais forneam informaes que ajude na deciso clnica37. Formas menngeas racemosas Similarmente s situaes anteriores, a eleio do tratamento das formas menngeas racemosas feita caso a caso. Existem numerosas indicaes de tratamento, em casos e srie de casos, com cesticidas e corticides com repetio, mas sem grupo controle, que sugerem o benefcio do tratamento para esta categoria, expresso na reduo do tamanho dos cistos ou do processo meningtico. Apesar da falta de evidncia originada em ensaios clnicos randomizados, existe consenso nesta opo36. Alguns clnicos combinam curas mltiplas com terapias prolongadas, at por meses, com cesticidas e corticides41. Formas vasculticas O uso de cesticidas nas formas vasculticas, aumenta o componente inflamatrio e vascultico, incrementando o risco de infarto, razo pela qual o tratamento se baseia em corticides e, eventualmente, imunossupressores42,43. Formas intrarraqudeas, intra ou extramedulares Nestas situaes reconhecida e escassa experincia existente e, nesse contexto, a recomendao o tratamento cirrgico combinado ou no com cesticidas e corticides36. Prognstico da Cisticercose Cerebral As manifestaes epilpticas da NCC parecem depender do nmero e da localizao dos cistos. Para estudar a relao entre os achados de TCC, nmero de parasitas, o estgio evolutivo dos cistos e o prognstico de epilepsia em crianas, foram examinados 28 pacientes com a forma parenquimatosa da NCC. As informaes clnicas foram cruzadas com o nmero de leses e a atividade da doena. A anlise dos dados clnicos em relao ao nmero de leses e a atividade da doena, levaram concluso que o curso da epilepsia devida NCC em crianas no pode ser baseada exclusivamente no nmero ou estgio do parasita41,44. Tambm foram investigadas as relaes entre os achados tomogrficos nmero e fase de viabilidade dos parasitas e as crises e sua frequncia em crianas com neurocisticercose, antes e aps a introduo de drogas antiepilpticas (DAE) a curto prazo. Houve uma interao significativa entre a fase da infeco parasitria e nmero de leses e a frequncia das crises aps o tratamento com DAE. Pacientes com mais de cinco leses ativas ou em estgio de transio, tiveram crises com maior frequncia, significando um pior prognstico a curto prazo44. Em 160 pacientes submetidos a diferentes tratamentos cirrgicos para NCC, foram analisados os dados e os fatores prognsticos durante o acompanhamento ps-operatrio. A remoo de cisto gigante do parnquima ou de cisternas para alvio do aumento da presso intracraniana (PIC) e para descompresso do quiasma/nervo ptico melhorou os sintomas na maioria dos pacientes. A maioria dos pacientes obteve melhoras significativas com a remoo de cistos ventriculares para o controle do aumento da PIC. Em

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pacientes com cisto ventricular e ependimite/aracnoidite foi necessria a colocao de uma derivao ventrculoperitoneal (DVP) aps a remoo da leso, que efetivamente controla o aumento da PIC. Os pacientes com menos de 40 anos de idade no momento do tratamento e pacientes do sexo masculino tiveram as piores evolues45. Os resultados em pacientes submetidos DVP ou shunt combinado a implante de reservatrio foram piores do que naqueles que se submeteram a apenas remoo do cisto. Infeces relacionadas com shunt foram as complicaes mais frequentes, e a taxa de mortalidade durante o perodo de acompanhamento foi de 21,2%. Conclui-se que o prognstico a longo prazo em pacientes com cisticercose cerebral que necessitaram de cirurgia no bom, assim remoo de cistos localizados nas cisternas basais e idade menor que 40 anos so fatores prognsticos ruins44. Cisticercose em Modelos Animais Os estudos de NCC em animais tem sido realizados, em sua maioria, com modelos suscetveis a outras espcies de cestdeos, salientando-se a espcie Taenia crassiceps, parasita natural de roedores. Dessa forma, os estudos dessa espcie de tnia tem sido realizados em ratos e camundongos. Ito e colaboradores, em um trabalho de reviso, propem o uso de camundongos diabticos no obesos que apresentam imunodeficincia combinada severa (NOD-SCID) como modelos para estudos das cisticercoses determinadas por T. solium, T. saginata e T. asiatica. Segundo os autores, possvel o desenvolvimento completo da fase larvria das espcies de tnias nos camundongos indicados45,46. Foram utilizados ratos Sprague-Dawley para investigar a ao de possveis substncias presentes em reao granulomatosa determinadas por cisticercos mortos na induo de atividade epileptiforme. A inoculao de extratos preparados a partir de granulomas associados a cisticercos de Taenia crassiceps, em hipocampo de ratos anestesiados, determinou alteraes que sugerem que alguma substncia contida nos granulomas no incio da reao inflamatria morte do parasita capaz de induzir epilepsia47. A cisticercose por T crassiceps em camundongos tem sido utilizada como modelo experimental para a cisticercose por T. solium. Granulomas em torno dos cisticercos murinos tem flagrantes semelhanas imunopatolgicas com a neurocisticercose humana. Granulomas na fase inicial da cisticercose so capazes de induzir convulses em um modelo roedor47. Uma outra espcie de cestdeo relacionado com T. solium j havia sido testada em estudos de cisticercose em ratos. A infeco de Mesocestoides corti em camundongos BALB/c tem sido utilizada para melhor compreenso da resposta imune e patologia associadas a neurocisticercose48. Os estudos comparativos entre as leses da NCC em animais e homens so escassos devido especificidade parasitria da T. solium, que realiza ciclo biolgico em apenas poucas espcies2. Entretanto, algumas outras possibilidades esto sendo vislumbradas. Estudos realizados na China para determinar a susceptibilidade dos animais domsticos a T. solium. Sunos, co, gatos, cabras e um bezerro foram inoculados por via oral com ovos de tnia. Somente do suno e do co foram recuperados cisticercos viveis presentes na musculatura49. Em Papua, Nova Guin, uma amostra de 64 ces foi examinada por meio de ELISA e Imunoblot para pesquisa de antgenos glicoproticos recombinantes altamente especficos para T. solium. O exame revelou que sete ces estavam altamente positivos e em dois ces necropsiados, foram detectados cisticercos no crebro e corao50. Os estudos iniciais para o desenvolvimento de vacinas anti-T. solium tem sido desenvolvidos em camundongos Balb/c. Testes com camundongos inoculados com extrato purificado de cistena-protease de T. crasssiceps, que foram posteriormente desafiados pela infeco com T. crassiceps, revelaram reduo da carga parasitria em 72% dos camundongos imunizados em comparao aos camundongos que no receberam imunizao51. CONSIDERAES FINAIS A prevalncia da NCC no conhecida no Brasil tanto pela ausncia de notificao obrigatria na maioria dos Estados, quanto pela inacessibilidade da maioria de nossa populao aos meios diagnsticos da doena. Os achados clnicos so variados e o polimorfismo das manifestaes depende no somente da localizao, mas tambm do nmero de parasitas, do estgio de desenvolvimento dos cisticercos (viveis ou destrudos) assim como das caractersticas do organismo dos hospedeiros. O diagnstico tem sido realizado por uma associao de mtodos imunolgicos e tcnicas de neuroimagem. Embora existam divergncias entre o tratamento da NCC na maioria dos estudos, o tratamento parasiticida (albendazol - mais eficiente, mais barato e com menor efeito colateral) associou-se ao sintomtico nos casos em que os cistos viveis estiveram presentes, e ao tratamento cirrgico em casos

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de hidrocefalia. Infelizmente muitos servios de sade so inoperantes no que diz respeito notificao dos casos, tornando o mapeamento geogrfico deficiente e, logicamente, prejudicando na erradicao da doena. Os fatores que contribuem para a natureza endmica do complexo tenase/cisticercose so mltiplos e complexos, mostrando estreita relao de dependncia com os hbitos de higiene pessoal, familiar e ambiental. Faz-se necessrio despertar a conscincia dos rgos governamentais para um amplo investimento em Programas de Sade Coletiva e revestir a Educao Sanitria com a importncia que lhe cabe no controle do complexo tenase/cisticercose, considerando as srias consequncias que essa neuroparasitose causa sade das coletividades humanas e os mtodos diagnsticos no acessveis maioria de nossa populao.
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