ATENCIN TEMPRANA

ndice
1. INTRODUCCIN ...........................................................................4 2. DEFINICIN GLOBAL......................................................................7 3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS.......................................................10 4. COMPONENTES............................................................................17 ANEXOS...........................................................................................80 ANEXO 1.PROPUESTA DE MODELO ORGANIZATIVO DE ATENCIN TEMPRANA.......................................................................................80 ANEXO 2. DETECCIN DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS.....................85 ANEXO 3. CUESTIONARIO TIPO PARA ANAMNESIS PRECONCEPCIONAL....86 ANEXO 4. FACTORES DE RIESGO SOCIALES Y PSICOLGICOS................88 ANEXO 5. DIAGNSTICO PRENATAL. INFORMACIN PARA LA GESTANTE...................................................................................95 ANEXO 6. REVISIN DE ACTUACIONES EFICACES FRENTE A LAS CAUSAS MAS IMPORTANTES DE DISCAPACIDAD EN EL PERIODO PRENATAL ........99 ANEXO 7. CUIDADOS CANGURO........................................................106 ANEXO 8. TABLA PARA EL PLAN DE ATENCIN DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA.........................................................................................114 ANEXO 9. THE CHAT........................................................................117 ANEXO 10. SIGNOS DE ALERTA O DE ALARMA DEL DESARROLLO..........119

EQUIPO DE TRABAJO Presentacin Fernndez Morales (Coordinadora); Daniel Armenta Gil; Carmen Espn Quirante; Rosa Gonzlez Rojas; Ana Victoria Jimnez Girn; Mercedes Loscertales Abril; Dolores MartnezSahuquillo Amuedo; Marta Montes Marzuelo; Rafael Muriel Fernndez; Juana Prez Villar; Domingo Ramos Corpas; Inmaculada Ramos Snchez; M ngeles Ruiz Extremera; M Teresa Ruiz Reglero; M Dolores Snchez Garca; Juan Carlos Santiago Blzquez; Vctor Sarmiento Gonzlez-Nieto.

1.INTRODUCCIN
En la actualidad, se define la Atencin Temprana como el conjunto de actuaciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, con la finalidad de prevenir y detectar de forma precoz la aparicin de cualquier alteracin en el desarrollo, o el riesgo de padecerla, realizando, en aquellos casos que lo precisen, una intervencin integral dirigida a potenciar capacidades, para evitar o minimizar el agravamiento de una posible deficiencia.

El concepto de Atencin Temprana, as entendido, es un componente ms de la atencin, independiente del concepto de discapacidad y necesario para lograr un estado de salud integral, que permite, por tanto, avanzar en un modelo de prestacin de servicios que reduce las desigualdades. Las estimaciones actuales sobre la poblacin infantil, que

potencialmente se

beneficiara de la AT, utilizan distintos criterios de

definicin para las alteraciones del desarrollo, lo que provoca una importante limitacin para poder establecer comparaciones. As entre 2-4% presentan factores de riesgo al nacimiento y un 2,24% de 0 a 6 aos tienen deficiencias segn la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud del INE 1999. Otras fuentes indican una frecuencia de 4.5%, siendo el crecimiento intrauterino retardado (33%), los nios/as intubados por distress respiratorio (28%), y los nios/as de muy bajo peso al nacer (EBP < 1.500 gr) (22%) las situaciones de riesgo ms frecuentes (Estudio del Real Patronato sobre recin nacidos de Alto Riesgo de deficiencias. Encuesta 1994-1998)) La AT requiere el adecuado despliegue de actividades dirigidas a la Prevencin Primaria de las alteraciones del desarrollo (planificacin familiar, control del embarazo, vacunacin infantil, prevencin de accidentes infantiles, etc.); de las actividades de Prevencin Secundaria (diagnstico

prenatal, deteccin de las metabolopatas congnitas, deteccin precoz de signos de alerta del desarrollo en el seguimiento de la salud infantil y en el seguimiento neuroevolutivo del recin nacido de riesgo psico-neurosensorial, deteccin precoz de la hipoacusia congnita, etc.); y de las correspondientes a la Prevencin Terciaria (fundamentalmente mediante programas de intervencin). Todas estas actividades, definidas y desarrolladas bien como Procesos Asistenciales o en el marco de Programas especficos, son las que deben dar el soporte de la AT. El Proceso de AT hace especial referencia a aquellas intervenciones que desde el sector sanitario pueden contribuir a reducir la incidencia y gravedad de las alteraciones del desarrollo, ya sea evitando su presentacin, como reduciendo su progresin, contrarrestando sus consecuencias, y atendiendo a que estas actividades se realicen conforme a criterios de calidad en trminos de efectividad, beneficio y satisfaccin de las personas afectadas. Todo ello, en continuidad y complementariedad con las actividades que los servicios sociales, el sistema educativo y otros sectores sociales realizan en el mismo sentido. Un abordaje eficaz de la AT, tiene que ver con la necesidad de un enfoque integral, de una respuesta intersectorial, interdisciplinar y multiprofesional inserta en un modelo de intervencin uniforme, centrado en el nio/a - familia entorno, aspectos stos claramente alejados de las divisiones que establece la atribucin de competencias a las distintas Administraciones o diversos departamentos de cada Administracin. Por ello, la descripcin del proceso de Atencin Temprana aborda aspectos metodolgicos que pretenden garantizar la coordinacin de los profesionales que desarrollan su actividad en distintos niveles asistenciales y la unicidad de respuesta a las demandas de los nios y familia. El proceso Atencin Temprana, en cuya definicin han participado profesionales expertos, de diferentes reas de conocimiento y de distintas administraciones, calidad han aportado y de manera generosa que su enfoque y la experiencia, y han permitido con ello, describir la AT imbricando criterios de cientfico-tcnica circuitos asistenciales garanticen continuidad, y que resulten fciles de transitar para el nio y su familia. En

su desarrollo se ha optado por ordenar los contenidos correspondientes a los componentes del proceso asistencial en tres apartados: prevencin primaria, secundaria y terciaria, conscientes de que la lnea divisoria entre ellos es ntida en la mayora de los casos, pero es ms difusa cuando proponemos actuaciones en las interfases gestante-embrin-feto. La dificultad de avanzar una propuesta integrada de atencin para una ingente variedad de trastornos, enfermedades, sndromes, intentando reflejar lo que de comn comparten en cuanto a necesidad de atencin y cuidados, slo puede ser considerada como punto de partida que permita a las administraciones, familiares y profesionales implicados, encontrar un hilo conductor que empieza y termina en la mejora de calidad de vida del nio con trastornos del desarrollo o con riesgo de padecerlos.

2.

Definicin Global

Definicin Funcional: Conjunto de actuaciones que desarrolla el sistema sanitario pblico andaluz, dirigidas a la poblacin general en edad frtil, progenitores, entorno y poblacin infantil que tienen como finalidad evitar la aparicin de factores de riesgo que pueden afectar el normal desarrollo del nio, as como prevenir y detectar, de forma precoz, la aparicin de cualquier alteracin en el desarrollo y atenderla. Para ello, se indica la realizacin de determinadas actuaciones de carcter preventivo sobre progenitores y se establece, en los casos en que se precise, una atencin integral sobre el nio, la familia y el entorno dirigida a potenciar sus capacidades, y a evitar o minimizar el agravamiento de una posible deficiencia. Lmite de entrada: Se consideran los siguientes lmites de entrada:

a) Prevencin Primaria Conjunto de actuaciones preventivas en poblacin general en edad frtil, as como sobre progenitores y entorno, que tienen como objetivo evitar la aparicin de factores de riesgo que pueden afectar el normal desarrollo del nio, tanto en el periodo gestacional como tras el nacimiento. a.1 Actuaciones sobre poblacin sin intencin inmediata de reproduccin. a.2 Actuaciones sobre poblacin con intencin de reproduccin. a.3 Control del embarazo. a.4 Diagnstico fetal y Terapia fetal. a.5 Asistencia al Parto. a.6 Deteccin de riesgo psicosocial y ambiental. a.7 Controles de salud a.8. Promocin de vnculos de apego adecuados en las relaciones madre hijo.

b) Prevencin Secundaria Conjunto de actuaciones sobre el nio, progenitores y entorno, que tienen como objetivo detectar de manera precoz enfermedades, trastornos, o situaciones de riesgo que afectan o pueden afectar su desarrollo. b.1 Asistencia Neonatal. b.2 Seguimiento y atencin integral de nios con riesgo de alteraciones del desarrollo. b.3 Deteccin en fase Postnatal. b.4 Deteccin de riesgos psicosociales. b.5 Atencin a nios con trastornos de la funcin visual b.6 Atencin a nios con trastornos de la funcin auditiva b.7 Atencin a nios con trastornos funcionales. b.8 Tratamiento de los trastornos psicopatolgicos en el nio. c) Prevencin Terciaria Conjunto de actuaciones orientadas a potenciar preventivas y asistenciales sobre los nios que su capacidad de desarrollo y de bienestar, presentan trastornos en su desarrollo, sobre sus familiares y su entorno, posibilitando su integracin en el medio familiar, escolar y social, as como su autonoma personal de la forma ms completa posible. c.1 Tratamiento psicoeducativo de los nios de 0 a 3 aos con trastornos del desarrollo. c.2 Orientacin individual previa a la escolarizacin.

Lmite de salida: o o o Nacimiento para los embarazos de riesgo. Confirmacin de un adecuado desarrollo. Nios / as mayores de 6 aos con trastornos del desarrollo, a los que se garantiza la intervencin y el seguimiento adecuado por parte de

los profesionales de los distintos niveles asistenciales del Sistema Sanitario, coordinados en su caso, con los de otras entidades u organismos intervinientes. Lmites marginales No se desarrollan la totalidad de Programas y Procesos donde estn incluidas ciertas actividades (Control de Embarazo; Seguimiento de la salud infantil...), ni el tratamiento especfico de todas y cada una de las causas de trastornos del desarrollo, fsica, psquica o sensorial, o las intervenciones especficas en situaciones concretas de riesgo psicolgico o social, o las actividades de especialistas que intervienen menos habitualmente.

3.

DESTINATARIOS Y OBJETIVOS

Destinatarios y expectativas
1. LAS FAMILIAS 1.1. INFORMACIN Y FORMACIN1
La mayor informacin la reciben en la actualidad de las distintas asociaciones y en relacin con la misma destacan: Que la informacin sobre medidas de prevencin y riesgo antes y durante el embarazo sea completa. Que la informacin de los problemas detectados en el nio le sea facilitada de la manera ms inmediata posible. Que se informe de manera progresiva. Que las personas que informan a las familias tengan preparacin y sensibilidad para ello. Que se informe sobre los recursos asistenciales y sociosanitarios. Que las distintas entidades y organismos estn coordinados para facilitar informacin completa, rpida y eficaz. Disponer de un nico centro de informacin. Creacin de diferentes canales de acceso para toda la informacin disponible y todos los recursos para el menor y la familia. Que se facilite formacin especfica a los padres y dems familia cercana sobre la deficiencia del nio y el mundo de la discapacidad. Que se de formacin en lenguaje y prcticas concretas sobre la discapacidad del menor. 1.2. FORMACION DE PROFESIONALES Que los profesionales que realizan las pruebas preventivas sean los adecuados.

Publicacin del IMSERSO: Necesidades, demandas y situacin de las familias con menores discapacitados: Trabajo realizado por el Equipo de Investigacin Sociolgica (EDIS,S.A),mediante dos investigaciones complementarias: una con metodologa cuantitativa y otra cualitativa, aplicadas a dos colectivos diversos, los profesionales y expertos en nios de riesgo, y los propios familiares.

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Que los profesionales estn capacitados para el diagnstico, lo que evitar retrasos en su emisin.

1.3. ATENCIN SANITARIA Y RECURSOS REHABILITADORES Que se mejoren los aspectos relacionados con la informacin. Que las consultas mdicas se celebren en la fecha y hora prevista. Que se mejore la coordinacin entre los distintos profesionales que atienden al nio para evitar duplicidades, omisiones, o continuas gestiones en distintos mostradores del sistema sanitario pblico. Que se ofrezca la posibilidad de uso individual de la habitacin, evitando hacer compartir habitacin con padres de nios no discapacitados. Que se disponga de acceso gil a los tratamientos rehabilitadores, cuando stos sean precisos. Que se facilite asesoramiento y direccin sobre ejercicios de rehabilitacin a realizar en el hogar.

1.4. ATENCIN PSICOLGICA

Que se disponga de ayuda psicolgica reglada en el momento del diagnstico y en los momentos cruciales del desarrollo. Que se facilite atencin psicolgica al entorno familiar ms prximo.

1.5. NECESIDADES EN EL DOMICILIO

Que se facilite la posibilidad de disponer de aparatos de asistencia (sanitaria, oxgeno, respirador) en el domicilio Que se oferten ayudas tcnicas.

2. ASOCIACIONES DE APOYO MUTUO2 Que se lleven a cabo los anlisis genticos necesarios, que permitan el diagnstico en un breve periodo de tiempo, especialmente a colectivos de riesgo.

Demandas en materia de salud presentadas por CERMI en el marco de elaboracin del Plan Andaluz de Atencin a Personas con Discapacidad

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Que haya continuidad en la aplicacin de los Protocolos de Atencin especficos contenidos en la Gua de atencin a la infancia con problemas crnicos de salud editada por la Consejera de Salud.

Que se inicien precozmente los Programas de Atencin Temprana esenciales para el desarrollo cognitivo, psicomotor, lingstico y social. Que se establezcan frmulas de cooperacin con los distintos colectivos de discapacitados, mediante convenios, para que las personas con discapacidad en Andaluca reciban una Atencin Temprana de calidad y especfica.

Que se ample la cobertura de recursos humanos y materiales adecuados para la rehabilitacin fsica y psicolgica, principalmente en las zonas rurales.

Que se proceda a la apertura de las salas de rehabilitacin hospitalaria en horario de tarde. Que se ofrezca una rehabilitacin infantil integradora, realizndose el proceso rehabilitador dentro del entorno escolar normalizado, dotado de suficientes recursos humanos y materiales.

Que se simplifique el sistema de acceso al material fungible de uso diario. Que se amplen las Unidades de Da hospitalarias existentes, para facilitar la transicin de la vida familiar a la vida autnoma. Que se facilite informacin institucional a la poblacin general sobre las causas que determinan la aparicin de retrasos en el desarrollo prevencin. y su

Que se siga potenciando la prevencin de las causas de trastornos del desarrollo pre, peri y postnatales, haciendo espacial hincapi en aquellas que aparecen en el momento del parto.

Que se garanticen los controles de embarazo. Orientar la asistencia a embarazos de riesgo. Que se creen protocolos de trabajo comunes entre Salud, Servicios Sociales, Educacin y Centros de Atencin Temprana, potenciando la coordinacin entre instituciones implicadas en la intervencin con este colectivo.

Que se proporcione un apoyo a las familias cercano y funcional, que no solo se limite a la fase inicial

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3. PROFESIONALES SANITARIOS Que se utilice el trmino Nios de Riesgo en sustitucin del trmino discapacitado en los menores. Se destaca la importancia de la coordinacin entre el servicio de Neonatologa y Trabajo Social en Atencin Especializada. Que se asegure la accesibilidad a los recursos sanitarios destinados a la AT. Que se refuerce el enfoque de la atencin a la familia. Que los profesionales refuercen su coordinacin intra y interinstitucional. Que se favorezca el entrenamiento de profesionales en habilidades de comunicacin y trasmisin del diagnstico.

4. PROFESIONALES DE SERVICIOS SOCIALES3

Que se incremente la coordinacin interinstitucional. Que se establezcan de mecanismos adecuados de control de calidad sobre los servicios concertados en AT Que se refuerce el enfoque de la atencin a la familia. Que se avance en la atencin de los nios y nias desde los tres y hasta los seis aos. Que se protocolice la intervencin en el medio social del menor para evitar retrasos madurativos. Profesionales del mbito educativo 5. PROFESIONALES DEL MBITO EDUCATIVO Profundizar en la solucin de los problemas de integracin en Secundaria. Necesidad de mayor coordinacin interprofesional.

Profesionales del mbito educa

OBJETIVOS. CARACTERSTICAS DE CALIDAD DESTINATARIO: PACIENTE Y FAMILIARES

Informacin obtenida del estudio sobre Discapacidades en Poblacin Infantil y Adolescente de Andaluca. Diciembre 2003.

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INFORMACIN Y APOYO CARACTERSTICAS DE CALIDAD

- Facilitar informacin a la poblacin general sobre las causas que pueden

determinar la aparicin en el nio de retrasos en su desarrollo y su prevencin. - Elaborar y difundir informacin normalizada sobre aspectos relacionados con la promocin de estilos de vida saludables de la mujer y la pareja. - Facilitar informacin sobre potenciales situaciones de riesgo (exposicin a determinados frmacos, radiaciones, sustancias qumicas, alcohol, drogas, enfermedades hereditarias, enfermedades endocrino-metablicas tales como Diabetes Mellitus, Fenilcetonuria, Hiper e hipotiroidismo. - Mejorar la informacin /comunicacin del mdico a los padres en relacin con el diagnstico de la lesin o el riesgo de lesin que afecta a su hijo, su pronstico y las opciones teraputicas. Desarrollo de competencias especficas de todos los profesionales que interactan con las familias, tcnicas de comunicacin y actitudes favorecedoras para la misma. - Asegurar el apoyo psicolgico a las familias que lo necesiten. - Asegurar el apoyo social a las familias de los nios con factores de riesgo sociofamiliar. - Elaborar guas actualizadas de recursos sociosanitarios y educativos accesibles por mltiples canales. DESTINATARIO: PACIENTE ASISTENCIA SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD - Desarrollo de estrategias dirigidas a identificar a personas en edad frtil que presentan riesgo gentico, obsttrico, psicolgicos o sociales (anamnesis especficas y registro en H. Clnica; Consulta de Orientacin Preconcepcional y cumplimiento de las actuaciones recomendadas en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio. Definicin de la cartera de servicios en diagnstico gentico y establecimiento de circuitos de derivacin, segn nivel de complejidad.

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- Definicin de la cartera de servicios en diagnstico y terapia fetal y establecimiento de circuitos de derivacin, segn el nivel de complejidad. - Con relacin a los riesgos psicolgicos y sociales se precisa homogeneizar herramientas intervencin. - Optimizar el control del embarazo, a travs de la realizacin del nmero de visitas previstas, del cumplimiento de la periodicidad de las mismas y de la aplicacin de los contenidos que se definen en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio. - Desarrollar herramientas de toma de decisiones para la gestante en relacin con los distintos mtodos de diagnstico prenatal. de valoracin (criterios, escalas, etc.) y mtodos de

- En caso de patologa fetal, el plan diagnstico y teraputico ser decidido

por un equipo multidisciplinar, conformado segn la patologa a tratar por Gineclogos, Genetistas, Hematlogos, Cardilogos, Neurlogos, Urlogos, Cirujanos Peditricos.. - Evaluar la idoneidad de la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal en relacin con el diagnstico precoz de la hipoxia fetal. peditricos, Neonatlogos, Anestesistas, Intensivistas

- Acceder al consejo gentico y reproductivo asegurando el contacto de los

padres con los especialistas oportunos para que conozcan los riesgos futuros y los cuidados especficos que deben adoptar en caso de un nuevo embarazo, ante la existencia de patologa materna, o riesgo de recurrencia de patologas en la descendencia - Facilitar el acceso de los padres a la Unidad neonatal. - Posibilidad de contacto fsico y de participar en los cuidados del nio. - Fomentar la lactancia materna aunque su hijo sea prematuro o est enfermo. - Posibilidad de practicar cuidados canguro. - Informacin y formacin en todo lo que concierne a su hijo en aspectos de diagnstico y cuidados. Aprendizaje de tcnicas precisas (oxigenoterapia, monitorizacin, administracin de medicaciones especiales). - Apoyo psicolgico ante situaciones especiales, toma de decisiones de limitacin de esfuerzo teraputico, muerte de su hijo o diagnstico de alteracin del desarrollo.

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- Conexin de los padres con trabajador social del hospital para diagnstico social.

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4. COMPONENTES Descripcin General PREVENCIN PRIMARIA

Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Promover la reproduccin responsable entre la poblacin sin intencin inmediata de reproduccin EBAP/ Apoyo campaas institucionales

1 (Campaa o plan permanente)

Centro de Salud/ Centros escolares Informacin sistemtica contenidos de educacin sexual y anticoncepcin para evitar embarazos no deseados. Promocin de la responsabilidad compartida en la reproduccin

............................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Identificar personas en edad frtil que presentan riesgo gentico, obsttrico, psico-social Mdicos de Familia /Gineclogos / Genetistas/ Matronas/ Enfermeras /T.Social /Psiclogo

2 (deteccin activa de larga duracin)

Centro de Salud /C.Especialidades/Hospital Orientacin Preconcepcional Consejo Gentico

.................................................................................................................. Qu Quin
Control del Embarazo Mdico de Familia/Gineclogos /Matronas /Enfermeras/ Trabajador Social/Psiclogo

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Cundo Dnde Cmo

(consulta a demanda y solicitudes de pruebas de embarazo)

Centro de Salud /C.Especialidades/Hospital Contenidos del Proceso de control de Embarazo, Parto y Puerperio. Preparacin al parto y a la crianza de hijos.

............................................................................................................. Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Diagnstico fetal y terapia Fetal Gineclogos /Pediatras Neonatlogos /Otros

4 (seguimiento de embarazos de riesgo)

Hospital Diagnstico precoz de posibles patologas Evaluacin teraputica y pronostica Aplicacin de las diferentes medidas teraputicas encaminadas a obtener un nio sano o con las menores secuelas posibles.

.................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Asistencia al Parto Gineclogos / Anestesilogo/ Matronas/ Enfermeras /Pediatras Neonatlogos /Otros

5
Hospital Normas y recomendaciones recogidas en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio .Protocolos establecidos

...................................................................................................................... Qu Quin Cundo

Deteccin del riesgo psicosocial y ambiental EBAP ,Trabajador social / ESM / Inspectores A4 /Otros

6 deteccin permanente

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Dnde Cmo

Centro de Salud /Hospital Protocolo de Intervenciones sobre personas con factores de Riesgo Social Protocolo de Intervenciones sobre personas con factores de Riesgo Psicolgico Protocolos control medioambiental

.................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Realizacin de controles de salud en poblacin infantil Pediatras / Mdico de Familia/ Enfermera/ Trabajador Social

7 inclusin en el programa tras el nacimiento

C. Salud Control del nio sano

...................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde

Cmo
Promocin de vnculos de apego adecuados en las relaciones madre hijo (madre o persona sustituta). Profesionales del SSPA en colaboracin con otros sectores sociales

8
C. Salud Promocin en poblaciones con riesgo de que este vnculo no se establezca adecuadamente, pobreza, factores de riesgo social, redes sociofamiliares dbiles o inexistentes y personas con alteraciones afectivo. o serias limitaciones en su desenvolvimiento

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PREVENCIN SECUNDARIA

Qu
Quin

Asistencia Neonatal Pediatras Neonatlogos /Intensivistas /Enfermera /Trabajador Social /Psiclogo/ Otros

Cundo Dnde Cmo

1 Tras nacimiento
Hospital Aplicacin de medidas de prevencin Identificacin y diagnstico de lesiones biolgicas neurosensoriales Actuaciones especficas Diagnstico e intervencin social Diagnstico e intervencin psicolgica Atencin e Intervencin Familiar Planificacin del alta

....................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Seguimiento y atencin integral de nios con riesgo de alteraciones del desarrollo Pediatra / Unidad de Seguimiento Neonatal / Enfermera / Otros

2 Tras detectar riesgos

Centro de Salud /Hospital Criterios de riesgo y/o patologa psico-neuro-sensorial, desde el alta de la Unidad Neonatal. Ante signos de alerta del desarrollo psicomotor o patologa Psico neuro-sensorial, detectados por los equipos de salud, sociales o educativos, desde el nacimiento hasta la edad escolar.

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............................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Deteccin en fase postnatal Pediatra / Mdico de familia / Enfermera /

3
Centro de Salud Realizacin de los controles de salud contenidos en la Gua de Salud Infantil y del adolescente. Recomendaciones para la identificacin y diagnstico precoz de problemas Diagnstico de nios con sospecha de alteracin del desarrollo sin causa justificada

.................................................................................................................. Qu Deteccin de riesgos Psico sociales e intervencin Quin Cundo

EBAP/ T.Social / ESM

4 tras nacimientos en familias en riesgo social y en todas las

familias tras deteccin de riesgos psiconeurosensoriales

Dnde Cmo

ZBS/ ESMIJ/ Servicios Sociales Comunitarios Diagnstico psicosocial Plan Individualizado de Intervencin Familiar. Intervencin teraputica

................................................................................................................... Qu Quin Cundo

Atencin a nios con trastornos de la funcin visual Oftalmlogo

5 tras detectar riesgos o alteraciones

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Dnde Cmo

CPE /HOSPITAL Protocolos establecidos

................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Atencin a nios con trastornos de la funcin auditiva ORL

6 tras detectar riesgos o alteraciones

CPE/ HOSPITAL Protocolos establecidos

.................................................................................................................. Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Atencin a nios con trastornos neuromotores Rehabilitadores /Fisioterapeutas/ Terapeutas ocupacionales

3
Consulta de Rehabilitacin/ Salas de Rehabilitacin y Fisioterapia Protocolos establecidos

...................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde

Tratamiento de los trastornos psicopatolgicos en el nio ESMIJ Psiquiatra / Psiclogo/ T.Social / Enfermera /Terapeuta Ocupacional /Monitor Ocupacional

4
Consulta ambulatoria/ Hospital de Da de USMIJ /Unidad para Psicticos pequeos.

Cmo

Protocolos establecidos

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.................................................................................................................. Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Atencin a nios con trastornos ortopdicos Cirujanos ortopdicos

3
Consulta de Traumatologa y ciruga ortopdica Protocolos establecidos

...................................................................................................................... Qu
Atencin a nios con otros trastornos (respiratorios, digestivos...) Mdicos especialistas

Quin Cundo Dnde Cmo

3
Consultas de especialidades Protocolos establecidos

......................................................................................................................

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PREVENCIN TERCIARIA

Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Tratamiento psicoeducativo de los nios de 0 a 3 aos con trastornos del desarrollo. Equipos de Intervencin Temprana (Psiclogo /Pedagogo/ Logopeda)

5
Centros de Intervencin Temprana Protocolos establecidos

..................................................................................................................... Qu Quin Cundo Dnde Cmo

Orientacin individual previa a la escolarizacin Equipos de Intervencin Temprana / Equipo de atencin sanitaria/ Equipos de Educacin

6
a definir Protocolos establecidos

.........................................................................................................................

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25

PROFESIONALES. ACTIVIDADES. CARACTERSTICAS DE CALIDAD

PREVENCIN PRIMARIA Conjunto de actuaciones preventivas en poblacin general en edad frtil, as como sobre progenitores y entorno, que tienen como objetivo evitar la aparicin de factores de riesgo que pueden afectar el normal desarrollo del nio, tanto en el periodo gestacional como tras el nacimiento. 1 EBAP / A. Especializada: Actividad Sobre poblacin general en edad frtil Poblacin sin intencin inmediata de reproduccin Incorporar en las actuaciones de Planificacin Familiar: La promocin de la reproduccin responsable. La promocin de la responsabilidad compartida en la reproduccin. Contenidos de educacin sexual y anticoncepcin orientados a evitar los embarazos no deseados. 2 Mdico de Familia /Gineclogo/ Genetista /Matrona/ Enfermera/ T.Social /Psiclogo Actividad Poblacin con intencin de reproduccin Identificar a personas en edad frtil que presentan algn riesgo gentico, obsttrico, psicosocial. -Identificacin de potenciales factores de riesgo (exposicin a frmacos, radiaciones, etc.) e informacin para evitarlos. -En caso de precisarse la realizacin de tcnicas de reproduccin asistida, se debe informar de los riesgos relacionados con posibles alteraciones del desarrollo por embarazo mltiple y prematuridad. La bsqueda de una mayor probabilidad de xito de embarazo, a expensas de un mayor nmero de vulos fecundados implantados, conlleva un mayor riesgo de embarazo

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mltiple y por tanto de alteraciones del desarrollo (especialmente, a partir de ms de dos vulos fecundados implantados). - Identificar, registrar y controlar posibles riesgos genticos Atender las consultas por los mismos. Realizar una anamnesis especfica que permita recoger los antecedentes familiares (hasta el tercer grado, o ms, si se conoce), de enfermedad hereditaria monognica, polignica / multifactorial, sndrome dismrfico, cromosomopata (Anexo 3.Cuestionario tipo para anamnesis preconcepcional). - Siempre que se diagnostique un primer caso de patologa gentica se derivar al genetista para diagnstico cromosmico o molecular (o consulta al bioqumico, si el estudio del gen no est disponible), estudio del rbol genealgico, informacin del riesgo de cada familiar y especialista, si la patologa se encuadra como sndrome dismrfico, y los estudios emprendidos no han conseguido un diagnstico concreto (Anexo 2. Deteccin de enfermedades hereditarias. - Ante la confirmacin del riesgo gentico, la informacin a facilitar sobre probabilidades, evolucin esperada y consecuencias, debe ser completa y expresada en trminos comprensibles, por el profesional que mejor conozca estos aspectos. - Indicar quimioprofilaxis para la prevencin de los defectos de tubo neural con cido flico: 0,4mg/da en el periodo periconcepcional, (desde al menos un mes antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin), y a razn de 4 mg/da (desde uno a tres meses antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin), en mujeres con deseo de gestacin y antecedente de un embarazo previo afectado por defecto de tubo neural. - Asegurar la captacin precoz para el seguimiento del embarazo (antes de la 9 semana de gestacin. - Prevencin de infecciones mediante la peticin de estudio serolgico Puerperio. de sfilis, toxoplasma, rubola y VIH conforme recomendaciones incluidas en el Proceso de Embarazo, Parto y

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3. Mdico de Familia/ Gineclogo/ Matrona/ Enfermera/ T.Social / Psiclogo ACTIVIDAD Control del embarazo Se llevar a cabo mediante la realizacin de las actividades de seguimiento del embarazo, recogidas en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio. Deben garantizarse especialmente la captacin precoz, el nmero de visitas, su periodicidad y los contenidos que se definen a continuacin: Exploracin general y de constantes (peso y talla en cada visita). Revisin y actualizacin vacunal conforme a recomendaciones. Realizacin de las serologas indicadas para cada trimestre de embarazo. Cribado de diabetes gestacional. Cribado de incompatibilidad de grupos sanguneos. Urocultivo en los periodos establecidos. Identificacin de factores de riesgo de ETS. Realizacin de las exploraciones ecogrficas indicadas. Para el despistaje de malformaciones congnitas, debe asegurase, especialmente, la realizacin de la ecografa correspondiente a las 18 - 22 semanas cumpliendo los estndares de calidad referidos a tiempo, formacin del ecografista y equipo ecogrfico. Quimioprofilaxis con hierro. Cribado del estreptococo del Grupo B. Revisin del baremo de riesgo obsttrico en cada visita. Se deben considerar los factores que se relacionan con un mayor riesgo de parto prematuro: o o o o Ascendencia tnica. Edad inferior a 17 aos y superior a 35 aos. Bajo peso pregestacional. Antecedente de parto prematuro, sobre todo en segundo trimestre. o Infecciones del tracto genital (vaginosis bacteriana), producidas por grmenes como gardnerella vaginalis,

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bacteroides,

mobiluncus,

ureaplasma

urealyticum

micoplasma hominis. o o Metrorragia en ms de un trimestre. Tabaquismo, trabajo materno fsicamente duro o con persistencia de largos periodos de pie. o modificables, Embarazo mltiple. debe considerarse que la evaluacin por ecografa En el mbito de la prevencin de la prematuridad por factores no transvaginal de la longitud cervical en mujeres con riesgo incrementado de parto prematuro, para proceder al cerclaje cervical teraputico, en caso de acortamiento de dicha longitud, es una medida basada en la evidencia cientfica disponible. Al margen de sta, y de un correcto control del embarazo, no existen evidencias slidas para recomendar la aplicacin de medidas obsttricas concretas, encaminadas a disminuir la incidencia de prematuridad. Los intentos de crear sistemas de puntuacin basados en factores epidemiolgicos para estimar el riesgo de parto prematuro, han fracasado hasta el momento actual. (Anexo 6. Revisin de intervenciones eficaces en prematuridad, hipoxia fetal crnica e hipoxia fetal aguda o intraparto. Mantenimiento de la quimioprofilaxis con cido flico hasta la 12 semana de gestacin. Realizacin del diagnstico prenatal que permite identificar, en el transcurso del embarazo, la mayora de los defectos congnitos del feto, especialmente los ms graves y frecuentes. El diagnstico precoz de cualquier defecto congnito en el feto es de vital importancia, ya que posibilita la adopcin de las medidas ms adecuadas desde el punto de vista mdico, tanto durante el embarazo como durante el parto, en orden a evitar riesgos innecesarios a madre e hijo y a permitir a los padres tomar la decisin que consideren ms oportuna respecto a la continuacin del embarazo (Anexo 5 Diagnstico prenatal. Informacin para la embarazada. Hay que destacar tambin que un cierto nmero de defectos congnitos pueden ser tratados intratero, mejorando notablemente su pronstico. Entre los aspectos que deben verificarse en la realizacin del diagnstico prenatal estn:

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Incluir la deteccin del mximo nmero de anomalas congnitas detectables. Ofrecer, en el caso del Sndrome de Down, una alta tasa de deteccin (por encima de 75%), y una baja tasa de falsos positivos (que no supere el 1%). Contemplar respuestas especficas a situaciones especiales (alto stress emocional, mujeres con riesgo muy elevado, falta de los resultados del primer trimestre), por lo que debe disponerse de estrategias tanto para el primero, como para el segundo trimestre. Asegurar la alta calidad de la informacin acerca de las

implicaciones y de las opciones disponibles, y la calidad del procedimiento que se use para proporcionarla, de manera que se fomente el uso de herramientas para la toma de decisiones compartida. o Cualquier variante en las propuestas diagnsticas que afecte o pueda afectar a la tasa de falsos positivos, debe de ser suficientemente explicadas a las gestantes. En todo caso, la inclusin en el programa, implica recibir la informacin clnica especfica y su aceptacin expresa mediante el documento de declaracin de consentimiento, en caso de aplicarse tcnicas o procedimientos que impliquen algn riesgo para la gestante o para el embrin o feto. o El programa de cribado debe ser nico y su accesibilidad y efectividad deben estar garantizadas por el SSPA. Su eleccin debe estar basada en la mejor evidencia disponible en cada momento y es competencia de la Consejera de Salud.

o El programa de cribado incluir la confirmacin del diagnstico

tanto en el recin nacido como en el mortinato, as como en los casos de IVE tardas (18-22 semana) con la finalidad de informar a los padres frente a un futuro embarazo y facilitar la evaluacin del programa.

o Ante la sospecha o diagnstico de patologa fetal, planteada en

cualquiera de las visitas de control de un embarazo normal o patolgico, ya sea en funcin de la clnica, la valoracin analtica o

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ecogrfica, se derivar con prontitud a la mujer gestante al nivel especializado de referencia.

Preparacin al parto: La preparacin fsica y psquica al parto puede contribuir a reducir riesgos relacionados con el estrs del parto, y es un buen momento para dar apoyo a futuros padres. Estos programas deben incluir estrategias para ayudarles a comprender las necesidades de los nios de corta edad y a desarrollar habilidades de cuidado y alimentacin, facilitar la implicacin igualitaria del hombre en las tareas de la crianza, reunir una red sociofamiliar competente que asegure un apoyo continuo entorno a la madre o a los padres.

4. Gineclogos /Pediatras Neonatlogos /Matrona/ Otros ACTIVIDAD Diagnstico fetal y Terapia fetal Sus objetivos son el diagnstico precoz de posibles patologas, la evaluacin teraputica y pronstica de cada caso y la aplicacin de las diferentes medidas teraputicas disponibles encaminadas a obtener un nio sano o con las menores secuelas posibles. En el nivel especializado de referencia se realizar: o o o Procesamiento y estudio de las muestras obtenidas Plan diagnstico y teraputico para cada supuesto. En todos los casos se aplicarn los protocolos de seguimiento y traslado a centros de referencia, en funcin de las diferentes patologas fetales y la gravedad de las mismas. En tanto servicios de alta resolucin obsttrica, estarn dotados de personal con competencias especficas y dispondrn de la tecnologa adecuada: o o Ecografas obsttricas (morfolgicas, ecocardiografas fetales....) Estudios Doppler.

o Acceso a RMN fetales.

Para el procesamiento y estudio de las muestras se trabajar en estrecha

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colaboracin con: o o o o El plan Laboratorio general. Microbiologa. Hematologa. Laboratorio de citogentica /Biologa molecular. diagnstico y teraputico ser decidido por un equipo

multidisciplinar, conformado segn la patologa a tratar por Gineclogos, Genetistas, Hematlogos, Cardilogos, Neurlogos, Urlogos, Cirujanos peditricos, Neonatlogos, Anestesistas, Intensivistas Peditricos, etc. - Hipoxia fetal crnica Se recomienda el uso de la ecografa Doppler de los vasos fetales para detectar fenmenos de redistribucin de flujo en el feto slo en el control de las gestante de alto riesgo, ya que la ecografa Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere beneficio ni a la madre ni al nio (Anexo 6 Revisin de intervenciones eficaces en prematuridad, hipoxia fetal crnica e hipoxia fetal aguda o intraparto). 5.Gineclogos / Anestesilogos / Matronas /Enfermeras/ Pediatra neonatlogo / Otros ACTIVIDADES Asistencia al parto La asistencia al parto seguir las normas y recomendaciones recogidas en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio (Anexo 3. Revisin de algunos procedimientos rutinarios en la asistencia al parto eutcico. Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio). Dado que los agentes causales que provocan dao cerebral actan en la mayora de los casos durante la gestacin, probablemente durante los periodos tempranos de organogenia cerebral, la asociacin entre la asfixia intraparto y la parlisis cerebral se da en pocas ocasiones. Es de resear que aumentar la tasa de cesreas no es una medida que pueda, en ningn caso, emplearse para disminuir la incidencia de parlisis cerebrales.

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6. EBAP / ESM / Profesionales de sectores con capacidad de intervencin psicosocial ACTIVIDADES Deteccin de riesgo psicolgico, social, ambiental Siempre que se produzca un embarazo o exista la posibilidad del mismo debe valorarse la presencia de factores de riesgo psicosociales y la informacin procedente del mapa de riesgo social de la ZBS. Deteccin de riesgo social Factores sociales que pueden concurrir en la mujer embarazada o su entorno, y constituir un riesgo para la madre y para el desarrollo del feto: Embarazo en la adolescencia. Adiccin a drogas. Gestante o pareja con anticuerpos VIH+ o SIDA. Prostitucin. Retraso mental. Enfermedad mental grave de algn miembro de la pareja. Gestacin no deseada. Relaciones de pareja deterioradas y conflictivas. Nivel socio-econmico deficiente (1) Insalubridad de la vivienda. Analfabetismo total o funcional. Trabajo en contacto con productos txicos. Costumbres nocivas respecto al embarazo, puerperio y crianza de los hijos. Maternidad sin pareja. Vctima de malos tratos y/o violacin. Rechazo familiar. Aislamiento social. Inmigracin. Movilidad social. Delincuencia/ Problemas con la justicia. Mendicidad.

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Nulo o escaso control de embarazo. Trabajador Social sobre personas con factores de

-Intervenciones del Riesgo Social

Coordinacin con entidades e instituciones de la zona (servicios sociales, servicios de educacin, centros de informacin a la mujer, centro provincial de drogodependencias, asociaciones de ayuda mutua, etc.), para la deteccin y oportuna derivacin para su atencin, de mujeres en situacin de riesgo. Diseo de estrategias dirigidas a la captacin precoz de mujeres embarazadas en riesgo. Prestar atencin social continuada a todas aquellas que estn en situacin de riesgo social mediante: Valoracin seguimiento. de la dinmica familiar, tratamiento familiar y

Movilizacin y coordinacin de recursos y de las derivaciones.

Deteccin de riesgo psicolgico en los progenitores: Falta de conocimiento de las necesidades bsicas del nio. Actitudes inadecuadas hacia la infancia y la educacin. Concepcin en edades tempranas o tardas. Baja tolerancia al estrs y a la frustracin. Escasa capacidad de empata. Padres que muestran rechazo o frialdad afectiva con el nio. Escasa habilidad para distinguir sentimientos padres-hijos y para realizar interacciones. Expectativas poco realistas (muy bajas y/o exageradas) con respecto al rendimiento del nio. No establecimiento de vnculo afectivo adecuado o seguro con el nio. Excesiva sobreproteccin. Padres que no toleran la autonoma progresiva del nio. Padres que traten de manera desigual, y muy evidente, a los hermanos. Trastornos psicopatolgicos.

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Embarazo accidental traumatizante. Hijos no deseados al final del embarazo. Conflictos o graves desavenencias conyugales. Padres que vivieron situaciones carenciales graves en su infancia

- Las intervenciones sobre personas con factores de riesgo psicolgico se realizarn por el EBAP en colaboracin con el Equipo de Salud Mental (ESM) y contemplarn: Derivacin oportuna a planificacin familiar de las mujeres en edad frtil con factores de riesgo psicolgico. Brindar apoyo y consejo ante la decisin de embarazo en personas con factores de riesgo psicolgico. Prestar atencin psicolgica continuada a todas aquellas mujeres embarazadas, que estn en situacin de riesgo psicolgico. - Las intervenciones dirigidas a la deteccin y reduccin de riesgos ambientales sern competencia de los Inspectores de Salud Ambiental y se centrarn en: Evitar la exposicin involuntaria a txicos ambintales como PCBs, Dioxinas, PBDEs, Pesticidas Solventes, Glutamato monosdico, Metales, Estrs y Ruidos 2 .

7. Pediatra /Mdico de Familia /Otros ACTIVIDADES Controles de salud en el RN y en el periodo postnatal Historia clnica detallada para la identificacin de, de riesgos en nios, donde se recojan los antecedentes familiares, del embarazo,

Grupos de trabajo sobre riesgo ambiental y neurodesarrollo de la Comisin Europea.

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parto y periodo neonatal, de patologa crnica que pueda condicionar el desarrollo, y aspectos socio-familiares. Aplicacin del calendario vacunal para la prevencin de enfermedades infecciosas que afecten al SNC. Normas de nutricin y alimentacin. Prevencin de accidentes infantiles. Identificacin de malos hbitos alimentarios. Identificacin de la proclividad al accidente. Deteccin del maltrato infantil. A travs de conducta y hbitos de socializacin, rendimiento escolar y la exploracin en los controles del nio sano:

1 mes:
Reflejo cocleopalpebral, Reflejo de Moro, reaccin ceflica con hiperextensin cervical o la observacin de la alteracin del estado inicial del nio (despierta, deja de llorar...) 3 mes: Persecucin auditiva: localiza el ruido, girando la cabeza hacia una seal acstica(60 dB) Vocaliza a,o y e. Sonrisa afectiva. 5 mes: Balbuceo imitativo 7 mes Emite varias slabas bien definidas. Reaccin al no 10-12 meses Sigue rdenes. Emite sonidos como reaccin a la msica. Dice palabras aisladas con significado.

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8. Profesionales del SSPA en colaboracin con otros sectores sociales ACTIVIDADES Promocin de vnculos de apego adecuados en las relaciones madre hijo En la poblacin en situacin de procrear y en embarazadas es importante que se conozca el trascendental papel que tiene el establecimiento de un adecuado vnculo de apego entre madre persona cuidadora estable con el nio, para el desarrollo de la salud neurofisiolgica, fsica y psquica de ste. En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud destaca la sensibilidad ante el estado fsico del nio y la ajustada respuesta a los movimientos y manifestaciones de ste como cualidades claves de la persona cuidadora. Esta actividad de promocin es particularmente importante en poblaciones con riesgo de que este vnculo no se establezca adecuadamente, principalmente personas que viven en la pobreza, o en las que coexiste factores de riesgo social, pero tambin personas con redes sociofamiliares dbiles o inexistentes y personas con alteraciones o serias limitaciones en su desenvolvimiento afectivo4.

Linda Richter The importance of caregiver-child interactions for the survival and healthy development of young children: a review. Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH)World Health Organization 2004

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PREVENCIN SECUNDARIA
Conjunto de actuaciones sobre el nio, progenitores y entorno, que tienen como objetivo detectar de manera precoz enfermedades, trastornos, o situaciones de riesgo que afectan o pueden afecta su desarrollo.

1. Pediatras neonatlogos/ Intensivistas / Enfermeras /Trabajador social /Psiclogos/ Otros ACTIVIDADES La asistencia neonatal en nios con riesgos aislados y desarrollo normal al parto puede evitar la presentacin de complicaciones que multiplican los riesgos. Una correcta atencin a los nios con hiperbilirrubinemia, hijos de madres adictas a mrficos o a alcohol, diabticas... suele llevar a eliminar estos riesgos con prontitud

Asistencia Neonatal en nios de riesgo La asistencia hospitalaria en el periodo neonatal tiene diferentes fines: Preservar la vida del RN que precisa ingreso al nacimiento, y prepararlo para que al alta hospitalaria pueda desarrollar el mximo de sus potencialidades (planificacin del alta). Detectar precozmente todos aquellas situaciones que comprometan el adecuado desarrollo del neonato (hemorragia intracerebral, hipoxiaisquemia, retinopata de la prematuridad, etc.). Actuar frente a los distintos factores de riesgo identificados y prestar una asistencia que provoque el menor estrs posible en el neonato y cuide el mantenimiento de un adecuado vnculo materno-filial. La asistencia hospitalaria en el periodo neonatal de desarrolla mediante: 1. Aplicacin de medidas generales en nios de riesgo a) Aplicacin de medidas de prevencin que buscan minimizar el riesgo de lesiones adicionales (neurosensoriales, digestivas, pulmonares, etc.), mediante proteccin de los nios frente a la luz, ruidos, control de tasas

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plasmticas de medicacin ototxica, vacunacin VHB, estimulacin mnima en los muy prematuros en el periodo agudo de RN con asfixia y lesin neurolgica y favorecer la creacin del vnculo materno-filial. b) Identificacin y diagnstico de lesiones biolgicas neurosensoriales: Realizar en todos los nios al nacimiento, exploracin completa neurolgica y sensorial. Asegurar el diagnstico precoz de lesiones en el RN enfermo, valorando la repercusin que las incidencias neonatales tienen en el estado general del nio en el periodo agudo y en el futuro. Estas incidencias neonatales (convulsiones, necesidad de reanimacin cardiopulmonar, trastornos gasomtricos o metablicos), orientan el diagnstico precoz de posibles lesiones biolgicas o neurosensoriales y su pronstico. La exploracin sistemtica de fondo de ojo, exploraciones ecogrfcas, TAC o RMN craneal, EEG, control de audicin, etc. , Nos permiten conocer la integridad anatmica o su afectacin, y en ocasiones, si la funcin est preservada. Se consideran condiciones de riesgo neurolgico en el recin nacido: R.N. con Peso < P10 para su edad gestacional o con Peso < a 1500 grs o Edad Gestacional < a 32 semanas. APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos. RN con ventilacin mecnica durante ms de 24 horas. Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin. Convulsiones neonatales. Sepsis, Meningitis o Encefalitis neonatal. Disfuncin Neurolgica persistente (ms de siete das) Dao cerebral evidenciado por ECO o TAC. Malformaciones del Sistema Nervioso Central. Neuro-Metabolopatas. Cromosomopatas y otros Sndromes Dismrficos. Hijo de madre con Patologa Mental y/o Infecciones y/o Drogas que puedan afectar al feto.

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RN con hermano con patologa neurolgica no aclarada o con riesgo de recurrencia. Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurolgico. Siempre que el Pediatra lo considere oportuno. Se consideran condiciones de riesgo sensorial visual en el recin nacido: Infecciones congnitas del Sistema Nervioso Central Sndrome malformativo con compromiso visual Ventilacin mecnica prolongada Gran Prematuridad RN con Peso < a 1500 grs. Hidrocefalia Patologa craneal detectada por ECO /TAC Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central Hipoxia-isquemia perinatal

Se consideran condiciones de riesgo sensorial auditivo en el recin nacido: Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial congnita o instaurada en la primera infancia Infecciones congnitas del Sistema Nervioso Central Sndromes malformativos con compromiso de la audicin Gran Prematuridad RN con peso < a 1500 grs Ventilacin mecnica durante ms de 5 das Hiperbilirrubinemia que precisa exanguinotransfusin Uso de frmacos ototxicos Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central Hipoxia-isquemia perinatal. Son signos de alarma en la exploracin neurolgica del recin nacido: Llanto dbil Actividad disminuida

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Trastornos del tono Trastornos del estado de vigilia Convulsiones Irritabilidad mantenida Reflejos arcaicos dbiles o ausentes Asimetras del tono, actividad y reflejos. Visual: Ausencia de respuesta pupilar a la luz de la linterna Auditivo: Ausencia de respuestas reflejas ante un sonido (parpadeo, agitacin, inquietud, despertar. Ausencia de reaccin al sonido de una campanilla. C) Actuaciones especficas: C.1 Recin nacido prematuro En los prematuros de mayor riesgo (peso < 1500g, edad gestacional < 32 semanas o con patologa concomitante), se prestar especial atencin a: Presencia de hemorragia intracerebral y grado. Encefalopata hipxico-isqumica . Otra patologa en TC (atrofia, regiones de porencefalia...) Exploracin de retinopata. Deteccin precoz de sordera. Valoracin de broncodisplasia. Necesidad de suplementos calricos, vitamnicos y minerales. Descartar otras alteraciones.

En todos los prematuros con patologa concomitante o riesgos adicionales, hay que realizar como mnimo las actividades bsicas en la atencin a los prematuros de muy bajo peso (Tabla1).

Cribado sensorial

Valoracin Neurolgica . . . . Exploracin neurgica Ecografa craneal seriada TAC craneal EEG

Cuidados . Monitorizacin en domicilio . Oxgeno domiciliario . Enseanza a los padres de tcnicas de resucitacin cardiopulmonar y de los cuidados que precise . Posicin adecuada

. Auditivo

. Oftalmolgico

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Laboratorio . Hematocrito, electrolitos, Hierro srico . Metabolismo fosfoclcico . Funcin heptica y renal . Screening metablico. Control de Medicacin . Eufilina, Cafena . Anticonvulsivantes . Diurticos . Miscelnea (Tiroxina, Antireflujo etc.)

Interconsulta Ciruga . Deteccin de Hernias . Deteccin de Fstulas

. . . . .

Nutricin Ganancia peso Dieta, materna-formula Suplementos: Caloras Vitaminas y minerales Temperatura estable

Inmunizaciones

Agenda de Citas . Hospital (Especialistas . Atencin Temprana . Trabajador social . Pediatra, Enfermera Comunitaria,...

. Vacuna VHB . Calendario vacunal . Profilaxis VRS

TABLA 1. Actividades previas al alta en caso de prematuros de muy bajo peso y PC

C. 2. Perdida del bienestar fetal (Asfixia) Se debe valorar el dao Neurolgico (Ecografa Craneal, EEG. Exploracin Auditivo. C.3. Infecciones congnitas. Meningitis, Malformaciones Igual consideracin que en el caso de prdida del bienestar fetal para las alteraciones del sistema nervioso. Se debe repasar la historia clnica del paciente, examinando por rganos y aparatos. C.4. Espina Bfida En caso de mielomeningocele e independientemente de las medidas de soporte vital y de la prevencin de infecciones, es urgente la consulta con el servicio de Neurociruga para valorar el tratamiento de la hipertensin intracraneal y proceder al cierre del mielomeningocele. En caso de mielomeningocele de nivel superior al lumbar, debe considerarse el no cierre de la membrana y cese de intervenciones que prolonguen innecesariamente la vida. Los problemas de la funcin urolgica, intestinal y las posibles alteraciones ortopdicas deben ser valoradas por los especialistas correspondientes. TAC Craneal,

Neuropeditrica. Cribado sensorial: Oftalmolgico,

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En presencia de dficits motores debe consultarse con el Servicio de rehabilitacin antes del alta con la finalidad de establecer el plan de rehabilitacin mdico funcional de manera precoz. C.5. Sndrome de Down y otras cromosomopatas, nios con

malformaciones complejas del SNC con repercusin sobre el desarrollo neurolgico: Por su frecuente asociacin con otras alteraciones, se debe proceder a la deteccin precoz de alteraciones sensoriales, de aparato locomotor, endocrino-metablicas, digestivas y hematoinmunolgicas

C.7. Si existe sospecha de lesin neurolgica profunda: Valorar como parlisis cerebral y actuar sobre las funciones bsicas (succin, deglucin). d) Diagnstico e intervencin social En todos los casos debe identificarse la presencia de factores de riesgo social en la madre, o en el entorno del nio, que comprometan la capacidad para los cuidados y el adecuado establecimiento del vnculo afectivo. Esta identificacin es fundamental en aquellos nios que requieren cuidados especiales, como en el caso de presencia de factores de riesgo neonatal o que precisen ingreso en UCIN. La identificacin de riesgos sociales o la investigacin de los mismos, determinar la intervencin del Trabajador Social. Deben valorarse en padres y familiares las siguientes circunstancias: Adolescencia o inmadurez Expectativa no realista del nio Adicciones a drogas o alcohol Enfermedad mental Retraso mental Ausencia de habilidades parentales Incapacidad para responder a las necesidades alimenticias, horaria, etc. del nio Dificultad de establecer el vnculo padre-madre-hijo Rechazo emocional o falta de afecto hacia el RN

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Baja tolerancia al estrs o la frustracin (expresiones inapropiadas de ira) Rechazo emocional o falta de afecto hacia el menor. Antecedentes de malos tratos, internamientos... Historia de violencia familiar Precariedad econmica Alta frecuencia de desempleo Problemas con la justicia Inmigracin Hacinamiento o insalubridad de la vivienda Falta de soporte social en situaciones difciles Aislamiento social el diagnstico social inicial y mientras se mantenga la

Valorar en el entorno del nio las siguientes situaciones:

Realizado

hospitalizacin del nio y/o la madre, las Unidades de Trabajo Social deben iniciar la coordinacin con los Equipos de Trabajo Social de Atencin Primaria para que al alta hospitalaria, se disponga de los medios necesarios que faciliten la adaptacin de la familia y del entorno para el mejor desarrollo de las capacidades del nio. Las intervenciones socio-familiares se adaptarn a cada situacin e incluirn controles protocolizados para su seguimiento. Se coordinarn los recursos hospitalarios con los extrahospitalarios. Se informar y asesorar sobre los recursos sociales adecuados a las necesidades y particularidades de cada situacin.

Se aplicarn los procedimientos legales establecidos para garantizar la proteccin del menor en las situaciones que as lo requieran (malos tratos, abandono, etc.).

e) Diagnstico e intervencin psicolgica La sospecha o identificacin de factores de riesgos psicolgicos o patologa establecida en la madre o en las personas del entorno inmediato del nio, determinarn la intervencin del ESM que planificar, en su caso, las correspondientes intervenciones. (Anexo 4. Factores de Riesgo Psicosocial)

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f) Atencin e Intervencin Familiar f.1) Informacin y apoyo a las familias La informacin a las familias constituye una estrategia clave para reforzar la aceptacin del nio por sus padres e impedir el deterioro del vnculo. Es bsica para la toma de decisiones compartidas con los profesionales en aspectos relativos al tratamiento de sus hijos.

Debe ser el mdico responsable de la atencin al nio en el medio hospitalario quin la facilite y lo har lo ms pronto posible, una vez que disponga de la suficiente certeza sobre la lesin o el riesgo de que se trata. Completar esta informacin a los padres, con la referida a las posibles manifestaciones fsicas de la lesin detectada, o con las peculiaridades de su comportamiento. Informar a los padres de la naturaleza de las lesiones o factores de riesgo que presenta el nio. Informar de los diagnsticos seguros o probables, evolucin esperable y fases de la atencin que podrn generar nueva informacin (diagnstico dinmico), alternativas de tratamiento de la lesin o el riesgo de lesin que afecta a su hijo. La informacin se facilitar al padre y a la madre a la vez, siempre que sea posible y una vez que conozcan al nio. La informacin se emitir en un lugar adecuado para garantizar la privacidad y con la disponibilidad de tiempo necesario en cada caso. Se cuidar de forma especial el lenguaje a utilizar, garantizando al mximo las posibilidades de receptividad y comprensin de los padres. La informacin bsica de la entrevista deber complementarse con informacin escrita sobre los aspectos fundamentales de la misma. Se establecer el profesional de referencia encargado de asesorar a la familia en caso de dudas o ante la aparicin de problemas. Todos los profesionales con funciones de informacin y apoyo a las familias, deben acreditar competencias especficas (conocimiento y habilidades comunicacin y actitudes favorecedoras para la misma). en

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f.2) Cuidar el vnculo familiar Cuando se requiere el ingreso del nio en unidades de cuidados intensivos neonatolgicos (UCIN), el contacto de stos con sus padres tiene un efecto beneficioso que se concreta en mayor ganancia de peso, en disminucin de la morbilidad y en la consiguiente disminucin del tiempo de estancia. Por todo ello, los centros hospitalarios cuidarn el vnculo afectivo de los recin nacidos mediante las siguientes actuaciones: - Facilitarn la compaa a los nios por parte de sus padres en las mejores condiciones de privacidad, siempre que sta sea posible en relacin con el estado de salud del nio (Decreto101/1995 de 18 de Abril. - Los centros hospitalarios implantarn en las Unidades de Neonatologa el Programa Cuidados Canguro. Se beneficiarn de l todos los recin nacidos ingresados en la Unidad Neonatal que presenten estabilidad hemodinmica y trmica, sin episodios de bradicardia y/o desaturaciones al ser manipulados. Se excluirn del citado programa, mdica expresa: Recin nacidos con peso inferior a 1.500 gramos Necesidad de ventilacin mecnica o CPAP Nasal Necesidad de oxigenoterapia con Fi O2 >40% Catter arterial. Tubos de drenaje pleural. Patologa infecciosa que precise aislamiento salvo indicacin

- Decidida la conveniencia de incluir al nio en el programa Cuidados Canguro, el personal mdico y de enfermera deber informar a los padres y contar con su consentimiento (Anexo 7. Programa Canguro). - La enfermera informar y formar a los padres en los cuidados que deben dispensarse al nio, procurando su incorporacin paulatina a estas tareas, durante el periodo de hospitalizacin. g) Planificacin del alta Se deber planificar el alta en todos los RN que precisen ingreso por un

periodo superior a diez das, y en aquellos con anomalas ya establecidas o con algn riesgo evidente. El alta del RN se debe plantear cuando :

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Estn resueltos todos los problemas agudos y se han estabilizado los problemas crnicos. Exista una buena ganancia de peso, con aportes hdricos y calricos adecuados, ya sea por boca o por sonda nasogstrica. Mantenga adecuadamente la temperatura corporal y no presente apneas. Mantenga tasas plasmticas de medicacin en rangos teraputicos. Antes del alta, se concretar un entre Plan de Atencin Compartida (PAC)

Atencin Primaria y Atencin Especializada para el primer ao de vida

o para el primer ao posterior a la deteccin del problema. ste ser elaborado por el equipo que ha atendido al neonato, los profesionales de la Unidad de Trabajo Social, el Pediatra de Atencin Primaria del equipo adscrito a su domicilio y encargado de su atencin y seguimiento al alta, pudiendo completarse con los profesionales que en cada caso se estime oportuno. Requiere, por tanto, la presencia simultnea de estos profesionales en el mismo espacio de trabajo, preferentemente el hospital. El Plan de Atencin determinar la orientacin teraputica y fijar los objetivos a alcanzar durante el primer ao de vida del nio. La informacin contenida en el plan estar referida a las necesidades detectadas; los profesionales que intervienen en su seguimiento; las citas para los controles y las consulta puntuales a los especialista de referencia en AE. Contar igualmente, con instrucciones precisas para facilitar a la familia el cuidado del nio en el hogar. ( Anexo 8: Plan de atencin durante el primer ao de vida. El PAC debe dar respuesta a: a) Actividades de seguimiento en caso de nios con riesgo de lesin neurosensorial, cuando se esperan alteraciones en su desarrollo (nios con antecedentes de hemorragia cerebral ms o menos amplia, encefalopata hipxica-isqumica, meningitis. b) Tratamiento en caso de nios con lesin establecida, S. Down, polimalformados que sobreviven, exploracin neurolgica patolgica al alta, ceguera, etc.

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2 . Pediatra AP / Unidad de Seguimiento Neonatal / Otros especialistas ACTIVIDADES a) Seguimiento y atencin integral de nios con riesgo de alteraciones del desarrollo

- Todos los nios con lesiones o factores de riesgo que pueden afectar al desarrollo madurativo deben ser objeto de un seguimiento especial que asegure una valoracin continua de la situacin biolgica, psicolgica y social del nio y que confirme que se beneficia de las medidas preventivas de nuevos riesgos, apropiadas para su edad y situacin y que las intervenciones modificadoras de los riesgos se llevan a cabo de forma oportuna y efectiva. - Se aplicar el Plan de Atencin Compartido y se llevar a cabo su seguimiento y evaluacin. Los Planes de Atencin se revisarn y/o formularn de nuevo cuando la evolucin del desarrollo del menor as lo aconseje y en cualquier caso con periodicidad anual. - El seguimiento programado del neurodesarrollo y su atencin integral se llevar a cabo desde el nacimiento hasta la edad escolar (0-6 aos) en nios con: Criterios de riesgo y/o patologa psico-neuro-sensorial, desde el alta de la Unidad Neonatal. Ante signos de alerta del desarrollo psicomotor o patologa psiconeuro-sensorial, adquisiciones educativos, (bien en la o historia en clnica, la en el ritmo fsica de y psicomotoras exploracin

neuromadurativa), detectados por los equipos de salud, sociales o desde el nacimiento hasta la edad escolar (Anexo 10. Signos de Alerta).

Se finalizar el seguimiento programado del neurodesarrollo cuando tras dos aos de seguimiento, la evolucin del nio se considere adecuada, an cuando puedan persistir factores de riesgo.

Cuando exista una lesin establecida se revisar el PAC y se valorar la intervencin de otros especialistas y dispositivos.

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Desde el primer momento el nio ser tratado como un sujeto presente y activo en la relacin, reconociendo su alteridad y buscando formas de comunicacin cuando la comunicacin oral no es posible. La historia de salud infantil adems de contener todos los elementos comunes de la historia peditrica, debe contener la informacin que responde a la ordenacin diagnstica de la atencin temprana que ha definido y propuesto la federacin estatal de asociaciones de profesionales de la atencin temprana.

Recomendaciones para la identificacin y diagnstico precoz de problemas 2.1.- Historia clnica detallada: -Registrar en la H. Clnica los antecedentes familiares, del embarazo, parto y periodo neonatal, el ritmo de adquisiciones psicomotoras, valorando todas las reas del desarrollo: cognitiva, del lenguaje, social, de la motricidad gruesa y fina, as como la opinin de los padres o cuidadores con respecto a los logros del nio y sus preocupaciones en relacin a su desarrollo. La historia clnica detallada permite identificar al nio con criterios de riesgo psico-neuro-sensoriales o con lesiones establecidas, as como el riesgo socio-familiar asociado y los signos de alerta en el ritmo de adquisiciones psicomotoras. -La informacin sobre un da tpico del nio, desde que se despierta hasta que se acuesta, puede aclarar aspectos relacionados con las actividades de rutina (bao, vestido, comida, sueo) y las interacciones padres-hijo. -Las gradillas de screening de desarrollo, como la denver-ii, Chat y la derivada del Proyecto Llevant-Haizea, son tiles en pediatra de A. Primaria para que anotar tener sistematizadamente, en cuenta las aunque de de forma la aproximada, intra el e desarrollo del nio y descubrir posibles reas deficitarias. En cada caso hay variaciones normalidad interpersonales, as como los signos de alerta. En los nios pretrmino hay que tener en cuenta, en los dos primeros aos de vida, la edad corregida.

2.2.- Exploracin fsica completa del nio: Va a poner de manifiesto los signos de alerta morfolgicos o puede revelar un patrn de malformaciones especfico. Se debe valorar con especial

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atencin: el peso, la longitud (o talla), el permetro ceflico, la configuracin crneo-enceflica, la presencia de rasgos dismrficos, la normalidad del conjunto msculo-esqueltico, la exploracin de la piel y del pelo. Los signos de alerta morfolgicos a tener en cuenta a cualquier edad dividen en: a) Trastornos de la configuracin crneo-enceflica: - Macrocefalia - Microcefalia b) Dismorfias c) Estancamiento del Permetro ceflico (tres o ms meses sin aumentar durante el primer ao de vida) d) Alteraciones cutneas: manchas acrmicas, manchas caf con leche, angiomas, angiofibromas... + 2 DS - 2 DS se

2.3.- Valoracin neuromadurativa Se va a basar en primer lugar en la observacin del comportamiento espontneo: valorando la postura, motilidad espontnea (desplazamiento en suelo previo a la marcha), prensin /manipulacin /pinza, conducta afectivo-comunicativa y discriminacin visual y auditiva. En segundo lugar se explorarn las maniobras dirigidas: valoracin del tono pasivo, valoracin de actitudes provocadas (llevar de decbito a sedestacin, suspensin ventral, suspensin vertical), automatismos y reflejos primitivos, respuestas posturales y reflejos musculares profundos. Hay que valorar la ausencia de uno de los logros marcados; la persistencia de un signo que debera haber desaparecido y evolutivo normal. A cada nio se le aplicarn las pruebas neuromadurativas formales necesarias para completar su estudio y programar el tratamiento individualizado pertinente. Entre ellas se encuentran pruebas de desarrollo psicomotor (0-30 meses), de inteligencia general /desarrollo cognitivo, memoria, lenguaje, motricidad fina/ gruesa y adaptacin social. La batera de pruebas seleccionada depende del estado de cada nio (con adaptacin a dficits motores y sensoriales), debe proporcionar un perfil de las capacidades y deficiencias del nio y sus necesidades de apoyo y no slo una serie de puntuaciones. Una vez finalizada la evaluacin funcional, la ruptura del ritmo

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el progreso del nio debe ser controlado sistemticamente, valorando sus capacidades interpersonales y constructivas, incluso dentro de un contexto de limitaciones importantes. 2.4 Informacin a los padres Se facilitar informacin a los padres ante la sospecha de retraso psicomotor en su hijo o bien, ante la presencia de sntomas y signos clnicos claros, compatibles con deficiencias fsicas-psquicas o sensoriales. La transmisin de la informacin a los padres debe ser: precoz, veraz (aclarando el margen de incertidumbre), transmitida con tacto (en el lugar y con el tiempo adecuados) y adaptada a su situacin emocional y cultural, siendo el inicio del apoyo familiar que se ir prestando sucesivamente. Progresivamente, se irn incorporando protocolos de cribado del retraso psicomotor y del lenguaje, de la hipoacusia, de la baja visin, y del riesgo psicosocial acordados con los recursos especializados y de atencin primaria. b) Tratamiento en caso de nios con lesin establecida (S. Down, polimalformados que sobreviven, exploracin neurolgica patolgica al alta, ceguera, etc.). Se mencionan algunas reas a tener en cuenta en la atencin de nios con deficiencias y que van a condicionar en gran medida sus ingresos hospitalarios y su calidad de vida: Alimentacin y nutricin: valorar ingesta, dieta, postura del nio al comer, textura de los alimentos, problemas alimentarios (falsas vas, trastornos en la deglucin), desarrollo estaturo-ponderal. Funcin gastrointestinal y patologa: babeo, reflujo gastroesofgico, control del esfnter anal, estreimiento. Salud buco-dental: valorar dientes y encas. Situacin inmunitaria e infecciones: vacunaciones, infeccin del tracto respiratorio alto y bajo, vas urinarias, etc. Valorar el ambiente y las condiciones higinicas de la vivienda. Funcin respiratoria: valorar y controlar la necesidad de ventilacin asistida en domicilio. Problemas dermatolgicos: valorar la presencia de lceras o escaras

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Dolor y situacin de disconfort: no siempre bien valorado en nios con grandes problemas cognitivos, de movilidad y de comunicacin.

3 .Pediatras /Mdicos de Familia /Enfermera /Trabajador social /Otros

ACTIVIDADES Deteccin en fase Postnatal

La aplicacin de las recomendaciones para la identificacin y diagnstico precoz de problemas en el seguimiento de los nios inicialmente considerados como normales permitir al pediatra detectar nuevos casos de nios con retraso en el desarrollo psiconeurosensorial y actuar consecuentemente Completar el screening auditivo a los nios que no hayan sido examinados precozmente. Screening metablico para deteccin y tratamiento precoz de metabolopatas e hipotiroidismo congnito Adems cualquier nio que haya sufrido una lesin o enfermedad que pueda afectar al desarrollo neurosensorial debe merecer una especial observacin para detectar precozmente retrasos en ese desarrollo. -Diagnstico de nios con sospecha de alteracin del desarrollo sin causa justificada Ante nios con retraso significativo en funcin motora gruesa o fina o retraso en el desarrollo cognitivo, en la adquisicin del lenguaje, de las habilidades sociales o de cuidado personal y en las actividades de la vida diaria, se debe proceder al estudio diagnstico que debe incluir:

Pruebas Metablicas y Citogenticas

- Verificar que se han realizado las pruebas metablicas y completarlas en

los escasos casos en que no se hayan practicado. En otras situaciones no se aconsejan pruebas metablicas de rutina, debiendo solicitarse slo en caso

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de hallazgos de la historia clnica o del examen fsico que sean sugerentes de una etiologa especfica. - Debe realizarse estudio de cariotipo an en ausencia de signos dismrficos.

- En presencia de historia familiar de trastorno del desarrollo, esta

claramente indicado la realizacin de pruebas para la deteccin del gen FMR1 (Cromosoma X frgil. Otras circunstancias que pueden hacer recomendable esta deteccin son: transtornos del desarrollo cuyo origen permanece sin explicar tras completar los estudios generales y especficos segn las sospechas diagnsticas anomalas faciales que incluyen una larga mandbula o una frente alta, orejas grandes o protuberantes articulaciones hiperextensibles piel palmar blanda y violcea con mano testculos alargados atributos tpicos de personalidad (timidez y falta de contacto visual seguido de amigabilidad y verbosidad). Las pruebas para la deteccin de la deleccin MECP2 que se relaciona con el sndrome de Rett deben considerarse en nias con un retraso mental moderado o severo no explicado. Son necesarios estudios adicionales para determinar si esta recomendacin resulta vlida en casos de nias con retraso mental leve o de nios con retraso mental grave. El cuadro tpico de un caso de sndrome de Rett es un desarrollo aparentemente normal hasta los 6 18 meses, prdida gradual de las habilidades lingsticas y manuales y desaceleracin del crecimiento de la cabeza, que puede llevar a microcefalia. En la mayora de los casos se presentan convulsiones, conducta de tipo autista, ataxia, hiperventilacin intermitente y movimientos estereotipados de las manos.
-

gran pliegue en el dorso de la

La solicitud de un electroencefalograma debe hacerse cuando hay una historia o hallazgos fsicos sugerentes de la presencia de epilepsia o sndrome epilptico;

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Un estudio de radioimagen, con TAC o preferiblemente con RNM es preceptivo en todos los casos.- La exposicin a metales pesados es una eventualidad que puede requerir una sospecha, deteccin ser investigada. En caso de establecerse esta debe seguirse de la solicitud de pruebas para la

4. Pediatra /Mdico de Familia / trabajador social / Equipos Salud Mental Infanto Juvenil: Actividades Intervencin ante riesgos psicosociales Los equipos de Trabajo Social en Atencin Primaria promovern el desarrollo de programas especficos de deteccin de nios en situacin de riesgo social, a travs de programas y actuaciones compartidas con los Servicios Sociales Comunitarios y las Escuelas Infantiles y la creacin de grupos de trabajo intersectoriales. Los factores sociales que deben considerarse de riesgo para el nio durante el periodo postnatal son: Menor en el que hay sospecha de malos tratos o abandono. Menor cuyos padres presentan algn tipo de enfermedad que conlleve o pueda conllevar la ausencia de cuidados al nio: (enfermedades mentales, discapacidades, enfermedades crnicas) Menor cuyos padres presentan algn problema de alcoholismo, drogadiccin, prostitucin, delincuencia o encarcelamiento. Hijo de madre adolescente. Menor perteneciente a familia monoparental sin apoyo social. Menor separado traumticamente del ncleo familiar. Menor perteneciente a familia con alta movilidad (feriantes, temporeros, inmigrantes, vendedores ambulantes, etc.. Menores insertos en familias reconstituidas. Menor perteneciente a familias multiproblemticas: malos tratos; carencias afectivas o falta de apoyo, problemas de adaptacin, desestructuracin familiar, sobrecarga, abandono, etc. Familia del menor con un bajo nivel econmico.

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Familia con muy bajo nivel de instruccin, siempre que influya en su capacidad o habilidad para afrontar y resolver los problemas de cuidados al nio. Padres con bajo CI que pueda afectar negativamente a los cuidados del nio. Nios acogidos en instituciones de proteccin. Menor cuyos padres tienen creencias contrarias a las vacunas.

La aparicin de signos de alerta y /o la deteccin de alteraciones del desarrollo por el Pediatra de Atencin Primaria requerir la realizacin de una valoracin social por parte del equipo de Trabajo Social, a travs de: Anlisis y estudio de la situacin sociofamiliar, teniendo en cuenta especialmente el impacto que el diagnstico de menor causa en la familia y en su entorno inmediato; identificando posibles alteraciones relacionales, as como factores protectores en el medio ambiente. En base a ello se establecer un plan individualizado de intervencin familiar que podr comprender de entre otros, de actividades de en informacin, desarrollo programas entrenamiento

habilidades sociales. Promocin y coordinacin de recursos sanitarios y extrasanitarios. Trabajos con redes sociales Intervencin Comunitaria: Actuaciones dirigidas a la sensibilizacin de la poblacin a la integracin social efectiva del menor. Tratamiento social continuado: seguimiento y orientacin anticipada, individual y familiar a lo largo del desarrollo evolutivo del nio. En general es recomendable el reforzamiento de la red de apoyo familiar y social a la familia o como mnimo a la madre persona cuidadora. Tambin el contacto con personas con experiencias semejantes a travs de la participacin en asociaciones o del programa padre a padre. En todos los casos se establecern los mecanismos de coordinacin y/o derivacin a los Servicios Sociales Comunitarios o especializados, a fin de garantizar las intervenciones que en cada caso requiera la familia o el

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entorno del menor, prestando especial atencin a la incorporacin del nio a la escuela (Anexo 4.Factores de Riesgo Sociales y Psicolgicos) Deteccin e intervencin ante factores de riesgo psicolgico

Para la sospecha o identificacin en esta fase de factores de riesgo psicolgico en la madre, en el nio o en su entorno, se considerar la presencia de los factores de naturaleza psicolgica recogidos. Todo suceso o circunstancia que implique un esfuerzo de adaptacin, que requiera mecanismos adaptativos en cantidad y calidad superiores a los normalmente esperables en la etapa evolutiva en que se encuentre un sujeto, pueden ser considerado como un factor predisponente de presentar una alteracin en el desarrollo afectivo emocional y/o adaptativo posterior. As, cualquier factor o circunstancia presente en un nio que suponga una alta probabilidad, en relacin a la poblacin normal, de presentar posteriormente una deficiencia de la comunicacin y/o motriz y/o sensorial y/o cognitiva y/o de conducta, puede y debe ser considerado como un factor de riesgo. Podemos considerar como factores de riesgo psicolgico todos aquellos que potencialmente puedan interferir en el desarrollo psicolgico normal, entendido ste como el proceso que determina las relaciones del nio con su propio cuerpo, con el entorno y con los otros. El desarrollo infantil en los primeros aos requiere la maduracin tanto de los factores internos, biolgicos, que presiden la madurez funcional, como de los procesos de desarrollo que representan el conjunto de interacciones entre el nio y su medio. El nivel de habilidades y desarrollo no se explica nicamente por fenmenos genticos y/o de maduracin biolgica sino tambin a travs de las interacciones y relaciones entre el nio y su entorno, de los vnculos emocionales que establece, la percepcin de cuanto le rodea, etc. Para que se produzca un adecuado desarrollo debe existir un ajuste y una progresin conjunta de los procesos evolutivos motores, cognitivo y afectivo-emocionales, de tal manera que, si en esta progresin alguna de las partes falla, se produce una alteracin que afectar irremediablemente

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el desarrollo del nio. De este modo, cualquier acontecimiento de salud o de relacin que comprometa la evolucin biolgica, psicolgica o social puede producir una desviacin en el curso del desarrollo que condiciona lo que conocemos como trastorno del desarrollo. En la actualidad podemos no slo establecer sino hasta catalogar, una serie de factores psicolgicos que a priori van a determinar un mayor riesgo de padecer alteraciones, ya sean transitorias o permanentes, dentro del proceso de desarrollo del nio En los padres Falta de conocimiento de las necesidades bsicas del nio. Actitudes inadecuadas hacia la infancia y la educacin. Concepcin en edades tempranas o tardas. Baja tolerancia al estrs y a la frustracin. Escasa capacidad de empata. Padres que muestran rechazo o frialdad afectiva con el nio. Escasa habilidad para distinguir sentimientos padres-hijos y para realizar interacciones. Expectativas poco realistas (muy bajas y/o exageradas) con respecto al rendimiento del nio. No establecimiento de vnculo afectivo adecuado o seguro con el nio. Excesiva sobreproteccin. Padres que no toleran la autonoma progresiva del nio. Padres que traten de manera desigual, y muy evidente, a los hermanos. Trastornos psicopatolgicos. Embarazo accidental traumatizante. Hijos no deseados al final del embarazo. Conflictos o graves desavenencias conyugales. Padres que vivieron situaciones carenciales graves en su infancia.

En los nios: Caractersticas congnitas y/o constitucionales: Nios prematuros y/o con bajo peso.

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Nios con discapacidad fsica, psquica o sensorial. Nios con enfermedad grave o crnica. Caractersticas fsicas de los nios que no son acordes con las expectativas de los padres. Y todos aquellos factores considerados de Riesgo Biolgico y Neurosensorial.

Situaciones traumticas puntuales o permanentes: Accidentes. Traumatismos. Enfermedades frecuentes. Frecuentes hospitalizaciones (propias o de un familiar prximo o allegado). Separacin prolongada madre-lactante. Nacimiento de hermanos. Hermano con enfermedad crnica y/o discapacidad. Ausencias prolongadas de uno o de los dos progenitores. Muerte de uno de los padres. Separacin de los padres. Institucionalizacin prolongada. Malos tratos fsicos o emocionales. Abusos.

Caractersticas temperamentales difciles (fuera de la edad tpica y persistentes. Nios con dificultad para adquirir patrones alimentarios o de sueo adecuados. Temperamento difcil. Excesiva irritabilidad / agresividad. Llanto frecuente e inmotivado y difcil de calmar. Rabietas frecuentes. Excesiva inquietud motriz. Impulsividad. Problemas de atencin. Baja tolerancia a la frustracin. Excesiva apata, inhibicin y/o pasividad. Dificultad para responder a las iniciativas de los padres. Problemas de relacin:

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Dificultad en las adaptaciones a los cambios del medio. Pocas habilidades sociales. Dificultad para establecer vnculos afectivos con los adultos. Vinculacin ansiosa con la madre. Dependencia excesiva

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-Tratamiento o derivaciones a diferentes especialidades Ante la presencia de algn tipo de afectacin biolgica, psicolgica o social en el desarrollo madurativo de un nio, el pediatra de AP debe facilitar, lo ms precozmente posible, el desenvolvimiento de intervenciones especializadas sobre el nio, la familia y el entorno. Para las intervenciones mdicas, psicolgicas, sociales o educativas el pediatra de atencin primaria se constituye en el centro de un equipo en el que decide las intervenciones que aplica por s mismo o que requieren la colaboracin de otros profesionales del mismo centro o de otros centros. Por ello, corresponde al Pediatra de AP la derivacin, seguimiento y evaluacin global de las intervenciones especializadas de neurologa, Rehabilitacin/ USMIJ/ Intervencin Temprana u otras especialidades mdicas, as como la decisin del alta o finalizacin de estas intervenciones, en base a los informes emitidos por los distintos profesionales implicados en el proceso. Un ejemplo puede ser la deteccin de un dbil o nulo vnculo de apego entre madre cuidadora estable e hijo, situacin en la que puede requerir o no la colaboracin del Trabajador Social, de los Equipos de Intervencin Temprana y de las unidades de Salud Mental Infanto-juvenil, para el establecimiento o restablecimiento de este vnculo con la persona cuidadora o mediante cuidados externos. En general las intervenciones se adaptarn al tipo de lesin o factores de riesgo (dficit visual, dficit auditivo, sndrome de Down, parlisis cerebral, etctera) siguiendo las recomendaciones existentes para una atencin de calidad. Para las oportunas derivaciones, los Centros de Salud y los profesionales de referencia dispondrn de informacin completa y actualizada sobre los recursos especializados con que cuenta en su mbito territorial, los programas de intervencin disponibles y los procedimientos de remisin. Los protocolos de derivacin se acompaarn de informe detallado que contenga: Antecedentes familiares, desarrollo del embarazo, parto y

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periodo perinatal; hbitos de alimentacin y ritmo de sueo; Valoracin fsica y morfolgica; Crecimiento y desarrollo, fenotipo, permetro craneal; Valoracin neurolgica y del desarrollo psicomotor. Y la clasificacin diagnstica de la atencin temprana que ha definido la federacin estatal de asociaciones de profesionales de la atencin temprana. El seguimiento incluir revisiones conjuntas con los profesionales

responsables de la atencin sanitaria y de los pertenecientes a los equipos de atencin temprana 5.OFTALMLOGO ACTIVIDAD Atencin a nios con trastornos de la funcin visual Ante un nio con trastornos de la funcin visual se deber realizar potenciales visuales evocados, test de Miranda preferencial, nistagmus optocintico en nios de 0-3 aos. A partir de los 3 aos se emplearn optotipos correspondientes a la edad. El estudio del campo visual y otras exploraciones y pruebas complementarias sern decisin del oftalmlogo, lo mismo que la actuacin pertinente en cada caso. 6.ORL ACTIVIDAD Atencin a nios con trastornos de la funcin auditiva. En caso de hipoacusia. Si Antes de los 18 meses de edad: PEATC u otoemisiones acsticas. Desde los 18 meses y hasta los 3 aos: PEATC y audiometra de orientacin condicionada (Test de Suzuki. De los 3 a los 5 aos: PEATC y Peep-show. A partir de los 5 se aos debe se puede intentar prueba de una audiometra y convencional. presenta hipoacusia realizar confirmacin seguimiento, y aquellas actuaciones que considere pertinente en cada caso,

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valorar prtesis auditivas para el desarrollo del lenguaje o proceder al implante coclear.

7.Rehabilitador / Fisioterapeuta/ Terapeuta ocupacional

ACTIVIDAD Rehabilitacin mdico funcional: a nios con trastornos funcionales neuromotores Requieren ser atendidos en servicios de rehabilitacin mdico-funcional los nios con: Dao cerebral: parlisis cerebral, secuelas de traumatismo craneoenceflico o secuelas de enfermedades que lesionan el sistema nervioso central Mielomeningocele y otras lesiones medulares Parlisis motoras de origen en plexos y/o nervios perifricos Enfermedades musculares Lesiones congnitas o adquiridas que afectan al aparato locomotor y que interfieren en su desarrollo. Secuelas de traumatismos graves. Nios que no son capaces de mantenerse sentados a los nueve meses de edad corregida. Cualquier causa que genera la necesidad de ayudas tcnicas para mantener una adecuada sedestacin, bipedestacin o realizar deambulacin. Intervencin sobre el nio: Aplicacin de tcnicas especficas de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, as como prescripcin de ortesis y ayudas tcnicas, con posibilidad de incluir otros procedimientos fsicos (ej. vendajes) y medicacin, para modificar estructuras corporales u obtener mayor rendimiento funcional de las mismas. Consulta de Rehabilitacin Infantil Valoracin de la informacin disponible.

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Valoracin

del

desarrollo

neuromadurativo:

desarrollo

postural,

patrones de desarrollo motor - dinmica de los reflejos primitivos reactibilidad postural. Valoracin ortopdica. Valoracin funcional (escalas de valoracin funcional WEEFIM en fase de validacin) Prescripcin ortoprotsica, de sillas de ruedas y de ayudas tcnicas para la sedestacin, bipedestacin, marcha y comunicacin. Chequeo ortoprotsico. Chequeo de sillas de ruedas y ayudas tcnicas. Indicacin y tratamiento especfico de la espasticidad. Coordinacin de las tcnicas de tratamiento.

1. Rehabilitador
3

Valoracin

funcional

mediante

escalas

de

valoracin

establecimiento del grado de discapacidad. Plan de seguimiento, pautas y orientaciones a los padres. Prescripcin ortoprotsica, de sillas de ruedas y de ayudas tcnicas para la sedestacin, marcha, y comunicacin. El Rehabilitador planifica y/o prescribe las distintas intervenciones sobre la base de los objetivos teraputicos en fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Establece el plan y las indicaciones de tratamiento por objetivos, y donde realizarlo, si en la propia unidad o en las unidades de apoyo. La informacin a los padres debe posibilitar su participacin y la aceptacin mismo). del plan de tratamiento (objetivos teraputicos, profesionales que intervienen, lugar donde se desarrolla, duracin del

2.Fisioterapeuta Valoracin fisioteraputica protocolizada. Aplicacin de tcnicas especficas.

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Informacin y preparacin de los padres para cumplir las recomendaciones en el domicilio, particularmente para la realizacin de tcnicas de estimulacin motora.

Entrenamiento en el uso de ortesis y ayudas tcnicas para la deambulacin. Registro en historia clnica de la actividad y de la evolucin. Valoracin de la evolucin y participacin en la planificacin del tratamiento.

3.Terapeuta ocupacional Estimulacin de las actividades de la vida diaria Estimulacin de la destreza y habilidad manipulativa Estimulacin psicomotriz Estimulacin multisensorial Facilitacin alimentacin: succin, deglucin, masticacin Iniciacin al juego y a la participacin social Ayudas tcnicas para la manipulacin, actividades de la vida diaria y accesibilidad a los sistemas de comunicacin alternativa. Adaptaciones para el control de la postura y de la sedestacin. Entrenamiento en el uso de ortesis y ayudas tcnicas. Registro en historia clnica de la actividad y de la evolucin. Valoracin de la evolucin y participacin en la planificacin del tratamiento.

8. Psiquiatra / Psiclogo /Terapeuta ACTIVIDADES Tratamiento de los trastornos psicopatolgicos en el nio Requieren la intervencin especfica de los Equipos de Salud Mental Infanto Juvenil

Nios con retraso mental (F70 F73, CIE10), con psicopatologas y/o trastornos graves del comportamiento.

Weefim es la recomendada (Mirar validacin ,derechos....)

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Nios con trastornos generalizados del desarrollo (F84, CIE10) Autismo Infantil. (Incluye Autismo Infantil, Sndrome de Kanner, Psicosis Infantil, Trastorno Autstico). Autismo autsticos. Psicosis Infantil Atpica / Sndrome de Rett (F84.2). Otro trastorno desintegrativo de la infancia (F84.3):Incluye: Psicosis desintegrativa, Psicosis Simbitica. Trastorno hipercintico con Retraso Mental y movimientos estereotipados. (F84.4) Sndrome de Asperger. ) ( F84.5) (Incluye: Trastorno esquizoide de la infancia Otros trastornos generalizados del desarrollo (F84.8) atpico, (F84.1): Incluye: Retraso Mental con rasgos

Nios con trastornos del desarrollo psicolgico (criterios CIE10) Nios con otros trastornos de las emociones y del comportamiento, de comienzo habituales la infancia (F98, CIE10) y F98.4: Trastorno de Estereotipias Motrices

Las USMIJ atendern a todos los nios menores de 6 aos y en los casos de trastornos psicopatolgicos graves, la Intervencin se llevar a cabo lo mas pronto posible, una vez establecido el diagnstico, y un plan de tratamiento individual. Las USMIJ asumirn el control farmacolgico si fuera necesario. Las USMIJ utilizarn los recursos propios o del Hospital de Da de USMIJ, as como la Unidad para Psicticos pequeos. Las funciones del hospital de Da son la contencin de angustias psicticas y de los procesos de fragmentacin; favorecer los procesos de integracin del aparato psquico y de la reestructuracin corporal, estimular procesos de restitucin de la realidad (objetos, ambientes y personas); reinsertar en la red psicopedaggica familiar y ambulatoria. Las necesidades de intervencin se planificarn para que cuando sea posible se realicen de forma conjunta. Los Planes de Tratamiento Individual se realizarn conjuntamente con los profesionales del equipo de Intervencin Temprana cuando aquellos intervengan simultneamente en el nivel psicoeducativo del nio.

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Se establecern criterios consensuados entre la USMIJ y los Servicios de Pediatra de los hospitales para las posibles necesidades de ingreso de los nios en tratamiento. Los profesionales de las Unidades de Salud Mental participarn en la elaboracin de los Planes de Cuidados a requerimiento de los Pediatras de SSPA. Intervencin con la Familia Los padres /cuidadores debern ser informados, orientados y apoyados para entender las posibilidades del nio. Se les debe facilitar formacin con adquisicin de habilidades. Apoyo psicolgico. Atencin al duelo que conlleva la existencia de un hijo enfermo. Restitucin de vnculos afectivos y relacionales. Deben ser considerados agentes o sujetos activos de la intervencin e invitados a participar en la toma de decisiones. En el Hospital de Da, la realizacin de estos objetivos se llevar a cabo mediante la creacin de grupos de padres.

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PREVENCIN TERCIARIA Requieren la intervencin especfica de los Equipos de Intervencin Temprana Nios con trastorno especifico del desarrollo psicomotor. (F82) Incluye dispraxias del desarrollo, enlentecimiento en la adquisicin de las funciones motoras, trastorno del desarrollo de la coordinacin y Sndrome del nio torpe. Nios con otros trastornos especficos del desarrollo del lenguaje y el habla: Se incluyen aqu trastornos que tienen en comn su relacin con l Lenguaje y el habla, no con la intencin comunicativa. Trastorno especfico del desarrollo del habla y del lenguaje. ( F80): Trastorno especfico de la pronunciacin. (F80.0) Trastorno de la expresin del lenguaje. ( F80.1) Trastorno de la comprensin del lenguaje. (F80.2) Afasia adquirida con epilepsia (Sndrome de Landau-Kleffner. (F80.3))

Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80.8) (ceceo, balbuceo)

Nios con sospecha de alteraciones del desarrollo durante tiempo prolongado y/o distres familiar

Nios con trastorno especfico del desarrollo mixto mezcla de trastornos especficos del desarrollo del lenguaje, o de funciones motrices. (F83) Nios con trastornos sensoriales que incidan en el Desarrollo Psicomotor / Cognitivo

Nios con trastornos hipercinticos (F90, CIE10), que incluyen: F90.0: Trastorno de la actividad y de la atencin (TDAH) F90.1: Trastorno hipercintico disocial. F90.2: Otros trastornos hipercinticos. Tartamudeo (F98.5) y farfulleo (F96.6)

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EQUIPOS DE INTERVENCIN TEMPRANA Logopeda ACTIVIDADES

( Psiclogo /Pedagogo/

1.Aspectos generales de la actuacin de los Equipos 11.Recepcin o acogida del menor y la familia. La recepcin o acogida del menor y la familia debe desarrollarse conforme a las recomendaciones ya expuestas (pgina 41). En la primera entrevista se recoger toda la informacin que la familia aporta sobre la situacin del nio y se proceder a la apertura de la historia personal. Mediante informes o registros electrnicos centralizados se procurar compartir la informacin necesaria para facilitar la toma de decisiones de los distintos profesionales que intervienen con el nio. En cualquier circunstancia de que el el profesional de que hace la derivacin ser la responsable equipo intervencin Temprana recibe

informacin necesaria, que como mnimo se ajustar Temprana GAT.

a la organizacin

diagnstica propuesta por la Federacin Estatal de Profesionales de Atencin 1.2.- Valoracin , entrevista de devolucin y de compromiso teraputico: a) Valoracin Se trata de identificar y determinar a nivel cualitativo y cuantitativo tanto el trastorno o alteracin del desarrollo, como el nivel funcional del desarrollo del nio, la familia y el entorno. El procedimiento se compone de:

Estudio de los informes emitidos por los primaria o por los especialistas de referencia.

pediatras de atencin

Entrevista psicolgica. Historia familiar y personal del nio. Observacin de la conducta del nio (espontnea y reactiva), de los padres, relaciones entre ellos, y con el psiclogo.

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Pruebas psicolgicas estandarizadas. Pruebas complementarias u otros informes o pruebas, si fueran necesarios.

Aunque el nio haya sido derivado por una alteracin especfica, el equipo de intervencin temprana proceder a una valoracin completa de su desarrollo, por si otras reas, se han podido ver comprometidas. b) Entrevista de devolucin y de compromiso teraputico Una vez realizada la valoracin, se informar a la familia y se establecer con ellos el plan de intervencin, si procede, pues caben las posibilidades: Intervencin Teraputica: cuando es necesario un tratamiento de intervencin temprana con el nio. Seguimiento: cuando no se requiere en ese momento de un tratamiento especfico, pero es conveniente valorar el caso ms adelante para vigilar que el curso evolutivo contine dentro de los parmetros adecuados a la edad del nio. Orientaciones: cuando procede buscar la normalizacin a travs de pautas orientativas adecuadas. Derivacin: por considerarse que no es de su competencia o que la intervencin es competencia de otro mbito de la atencin. La intervencin teraputica podr tener una regularidad variable, siguientes

dependiendo de cada caso. As podemos hablar de tratamientos intensivos (cuando se requiere mas de una sesin a la semana), regulares (una sesin semanal) o espordicos (sesiones quincenales, mensuales o con la periodicidad que se establezca. Todo esto debe quedar claro en el compromiso con la familia, que debe conocer que tambin est sujeto a variacin dependiendo de la evolucin del nio. 1.3.- Intervencin Temprana

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(se explica ms adelante en la intervencin con el nio, la familia y el entorno. Son objetivos generales de la intervencin directa con el nio: o Desarrollar sus capacidades, sin olvidar su identidad como persona, respetando su propio ritmo. o Normalizar el curso del desarrollo en la medida de sus propias caractersticas y posibilidades. o Prevenir la aparicin de trastornos secundarios o asociados al dficit, o al menos, la gravedad o consecuencias de stos. o Favorecer su integracin familiar, educativa y social, mejorando su bienestar y ayudndole a alcanzar el mximo grado de autonoma. o o Facilitar la adquisicin de habilidades adaptativas. Contribuir a su desarrollo social, afectivo y emocional, potenciando su autoestima. o Proporcionar al nio un ambiente lo ms estimulante y rico posibles, partiendo siempre de su entorno natural (familia, escuela, barrio.) Utilizar para ello, los recursos del entorno y los ms normalizados, siempre que sea posible. Promover actividades funcionales, que tengan un sentido claro, incluyndolas dentro de las actividades de su vida diaria. 1.4.- Evaluacin peridica o continuada: La evaluacin de la intervencin que se lleva a cabo con el nio debe ser contemplada desde dos vertientes: por una parte, se tiene que realizar una evaluacin continua, refirindonos con ello, a la evaluacin que se tiene que establecer en las sesiones de tratamiento, junto con los padres del nio, plantendose los objetivos logrados, los prximos a conseguir, la mejor estrategia para llevarlos a cabo, dificultades surgidas, etc. Adems, se tiene que realizar una evaluacin peridica con el resto del equipo que interviene con el nio, para estudiar cmo est evolucionando el tratamiento que se est llevando a cabo, si se requiere algn cambio en la orientacin, periodicidad de sesiones, etc. El seguimiento incluir revisiones conjuntas con los profesionales responsables de la atencin sanitaria. 1.5.- Baja / Cambios en el plan teraputico/ Derivacin:

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La Baja en la intervencin teraputica puede producirse por alguna de las siguientes circunstancias: Por buena evolucin (cuando se ha alcanzado la normalizacin en su desarrollo, es decir, que ste sea adecuado a su edad). Integracin en la escuela, a menos que existan motivos que justifiquen la continuidad de la intervencin del EIT Por cumplir la edad de atencin (0-6 aos) Otras causas (recibir atencin en otro servicio, cambio de residencia, etc.) Una vez que el nio tiene la edad para ser escolarizado en un Centro, se tiene, junto con el pediatra de Atencin Primaria, que realizar la derivacin al Equipo de Orientacin Educativa correspondiente. A nivel de intervencin, el seguimiento debe ser conjunto con los Pediatras Cuando se precise la derivacin a especialidades mdicas determinadas, se vehicularn por el Pediatra de Atencin Primaria. 2. Aspectos especficos de las intervenciones del Equipo Las intervenciones se realizarn a travs del desarrollo de las siguientes reas: Desarrollo emocional y afectivo : La educacin afectiva es bsica para el desarrollo integral del nio. El nio necesita relacionarse afectivamente con los dems (adultos y nios) Necesita recibir y dar afecto. Necesita que sus padres sean receptivos a sus emociones. Tiene que aprender desde las primeras interacciones a expresar y descifrar emociones y madre-hijo. Es importantsimo el aprender a canalizarlas. El desarrollo afectivo comienza a manifestarse desarrollo del apego o vinculacin afectiva con la madre. Que se establezca un apego seguro es fundamental para el desarrollo futuro, el equilibrio emocional y la competencia social y cognitiva. Desarrollo psicomotriz: Lograr el control del nio sobre su cuerpo facilitando su desarrollo mediante el establecimiento de un tono muscular y desarrollo postural adecuados as como de la coordinacin y el equilibrio esttico y dinmico.

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El nio debe comprender las relaciones espacio-temporales para poder desplazarse por su entorno. Es importante el desarrollo de la motricidad fina y movimiento de las manos, con el fin de que el nio sea capaz de coger y soltar voluntariamente objetos, coordinar ambas manos, coordinacin visomotora; que sea, en definitiva, cada vez ms hbil y adquiera mayor destreza. Desarrollo sensorial y perceptivo: Los sentidos son la base para la construccin de los primeros aprendizajes. La estimulacin de los sistemas sensoriales se centra en la estimulacin visual, auditiva y tctil, principalmente, y en menor medida en estimulacin gustativa u olfativa. Desarrollo cognitivo: Potenciar todas aquellas actividades que favorezcan el desarrollo de las estructuras cognitivas: pensamiento, razonamiento, atencin, percepcin, memoria, aprendizaje, procesamiento de la informacin, resolucin de problemas, etc. que servirn de punto de partida para la construccin de las estructuras intelectuales superiores. Desarrollo de la competencia comunicativa: Fomentar la comunicacin desde las primeras manifestaciones del prelenguaje (vocalizaciones, balbuceos...), hasta el lenguaje propiamente dicho, tanto a nivel comprensivo como expresivo. Cuando no sea posible alcanzar el lenguaje, se buscarn formulas alternativas de comunicacin. Desarrollo de las habilidades sociales y hbitos de autonoma: Proporcionar al nio el mayor grado de autonoma personal e iniciativa en los hbitos bsicos, que le permitirn un mayor grado de independencia y una mejor integracin social; fomento de hbitos relacionados con la comida, el sueo y el vestido. Desarrollo del yo: Se tienen que desarrollar actividades encaminadas a ayudar al nio a conocerse, tener una identidad e independencia propia, conocer sus capacidades y limitaciones, fomentar y desarrollar su

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autoestima, ayudarle a controlar su conducta y canalizar sus emociones. Es importante tambin fomentar la motivacin y la iniciativa del nio, facilitndole la confianza en s mismo y su bienestar. Intervenciones adaptadas al tipo de alteracin del desarrollo: los equipos pondrn en prctica las recomendaciones existentes para una atencin de calidad de acuerdo a los factores principales que originan la alteracin (dficit visual, dficit auditivo, retraso mental, parlisis cerebral, etc.) 3.Actuaciones con la familia En el contexto familiar es donde se tienen que validar los logros del nio a travs de las actividades cotidianas, encontrando en ellas el apoyo necesario de la intervencin teraputica a travs del clima afectivo y emocional en el que tiene que desenvolverse. Los padres sern considerados agentes o sujetos activos de la intervencin, por lo que se les facilitar la participacin en la toma de decisiones y su implicacin en todo el proceso teraputico. Deben ser informados, orientados y apoyados para entender las posibilidades de su hijo, y los recursos disponibles. Facilitarles el proceso de aceptacin del nio, ayudarles a afrontar las tensiones y situaciones de estrs. Debern ser ayudados a afrontar la situacin de su hijo y a realizar el ajuste necesario para esta nueva situacin. Se les aportarn las herramientas necesarias para su adaptacin, procurando el bienestar general y teniendo en cuenta a todos los miembros de la estructura familiar. Se fomentar una adecuada relacin afectiva entre los padres y el hijo, ayudando al establecimiento de apegos seguros. Se fomentarn sus propias habilidades y competencias que les ayuden a desarrollar la confianza necesaria para responsabilizarse e implicarse en el aporte de los medios adecuados para conseguir el desarrollo integral del nio.

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Ayuda para mantener

actitudes positivas con respecto a sus hijos,

centrndose en los logros o las capacidades, y en mantener expectativas realistas respecto a sus necesidades y posibilidades. Se favorecer que el contexto familiar sea rico en estmulos, integrando las actividades que se tengan que desarrollar con el nio dentro de las actividades de la vida diaria. Los padres deben procurar extender a su propio contexto familiar y a otros contextos que rodean a su hijo, las actividades que se planifican con respecto al nio, que el nio disfrute realizndolas y compartindolas con los padres, pudindolo expresar en la esfera emocional.

Los padres tienen que sentirse respetados. Deben poder expresarse. Poder expresar y compartir sus preocupaciones. Ser artfices de la intervencin de forma activa, tanto en la planificacin de las actividades, como en la toma de decisiones y en la evaluacin de los resultados.

4.Intervencin en el entorno: Para el desarrollo integral del nio es fundamental la integracin en el medio en el que se desenvuelve, particularmente la relacin con su grupo de iguales. Se buscar el mayor grado de integracin social posible y en un contexto lo ms normalizado que se pueda conseguir. Creando o adaptando los recursos a las posibilidades del nio y del contexto familiar y social. Se propiciar la integracin en una escuela infantil, entendindola como una parte del tratamiento integral del nio, ayudando a que el ajuste sea lo ms ptimo y normalizado posible. Se asesorar e informar a las personas que van a estar con el nio, de sus posibilidades, de la mejor forma de estimularlo, o de la manera de adaptar el ambiente a sus caractersticas, haciendo un seguimiento puntual y sistemtico de dicha integracin.

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Hay

que

partir

siempre

del

contexto

natural

del

nio,

enriqueciendo el medio en el que se va a desenvolver, fomentando interacciones significativas. Es el entorno el que se tiene que adaptar a las necesidades del nio, y no al revs.

Facilitarle los medios y recursos necesarios para que su desarrollo sea lo mejor posible, ayudndole en la adquisicin de que habilidades sea capaz. adaptativas y sociales, que le y permitan recursos conseguir el mayor grado de autonoma e independencia de Proporcionndole estrategias facilitadores de la integracin y el acceso a criterios de igualdad de oportunidades futuras.

La colaboracin de los servicios sociales comunitarios con los equipos de intervencin temprana es fundamental para que estos equipos orienten oportunamente al nio y a la familia sobre los recursos que facilitan la adaptacin al entorno, incluyendo el acceso a actividades deportivas y ldicas, as como sobre los servicios de respiro familiar. Los profesionales de los Equipos de Intervencin Temprana podrn participar en la elaboracin de los Planes de Cuidados a requerimiento de los Pediatras del Sistema Sanitario Pblico Andaluz. CARACTERSTICAS La Intervencin Temprana se llevar a cabo lo ms precozmente posible. La Intervencin Temprana tiene que ser global, teniendo en cuenta el desarrollo integral del nio. Abarcar tanto los aspectos propios de cada individuo, e incorporar tanto los aspectos psicomotores, comunicativos, y la sociedad. Tiene que ser sistemtica, de acuerdo con el desarrollo y las necesidades del nio dentro de su familia, con objetivos relacionados y planificados. Potenciando su desarrollo dentro de su sensoriales afectivos y y perceptivos, como los cognitivos, aspectos sociales,

relacionados con su entorno, donde se sitan la familia, la escuela

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entorno de forma funcional y ldica, con actividades motivadoras y placenteras. Debe ser individualizada, con un enfoque personalizado, adaptado a cada nio y a cada familia, con sus propias necesidades y objetivos individualizados. Ello supone, respetar el ritmo propio de cada nio, no forzarlo ni sobreestimularlo y adaptar el programa a las necesidades cambiantes. Es una intervencin secuencial, en la que cada logro u objetivo conseguido es un paso para el siguiente. Los aprendizajes tienen que ser significativos y funcionales, que tengan un sentido real para el nio y sean relacionales y ldicos. Los Programas de Intervencin en Atencin Temprana se disearn, y aplicarn siempre que sea posible, en el entorno del menor. Lo ms cercano posible a su domicilio familiar y de fcil accesibilidad. La intervencin se llevar a cabo en sesiones individuales y con la participacin de los padres. Peridicamente se revisar el nivel evolutivo y el Programa de Intervencin Temprana de cada nio. De cada nio se tendr un registro normalizado en el que se recoja la valoracin del desarrollo psicomotor, las observaciones sobre actitudes, iniciativas, atencin compartida, lenguajes, juego, nivel cognitivo y motricidad y las Se garantizar la privacidad y pruebas estandarizadas de la aplicadas y los cambios habidos en los controles sucesivos. confidencialidad informacin de que se dispone. Se dispondr de sistemas de evaluacin de procedimientos y resultados. Se dispondr de encuestas para la evaluacin de la satisfaccin de las familias. Los Equipos de Intervencin Temprana sern multidisciplinares, formados por expertos en desarrollo infantil con sistemtica interdisciplinaria y con capacidad de jerarquizar aspectos bio psico - sociales.

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Los Los

profesionales de los equipos participarn en programas de equipos de de Intervencin todos los Temprana participarn en la

formacin e investigacin. coordinacin servicios implicados (sanitarios,

educativos y sociales). Para ello dispondrn de canales de comunicacin inmediatos y fluidos, y protocolos de derivacin giles con el pediatra de referencia. Los equipos de Intervencin Temprana establecern su sistema de gestin de la calidad y definirn su procedimiento de acreditacin de centros y profesionales. Los centros deberan disponer de autonoma de gestin, ser estables, gratuitos, interdisciplinarios, participativos, descentralizados y sectorizados. No se debe separar o dividir a los profesionales que evalan de los que intervienen. Todos los integrantes del equipo deben participar en la valoracin, intervencin y evaluacin.

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INDICADORES
* Porcentaje de recin nacidos de alto riesgo por prematuridad o bajo peso en relacin con el nmero total de nacidos vivos. JUSTIFICACIN La prematuridad y el bajo peso, relacionadas en parte con causas potencialmente evitables, estn directamente relacionadas con la incidencia de alteraciones en el desarrollo. Un adecuado seguimiento del nmero de casos, a travs del CMBD, es imprescindible para orientar las polticas preventivas. * Participacin de profesionales de AP y AE en la elaboracin del Plan de Atencin Compartida (PAC) JUSTIFICACIN Antes del alta hospitalaria en un nio ingresado en UCIN, se propondr un Plan de Atencin Compartida (PAC) entre Atencin Primaria y Atencin Especializada para el primer ao de vida o para el primer ao posterior a la deteccin del problema. ste ser elaborado por el equipo que ha atendido al neonato, los profesionales de la Unidad de Trabajo Social, el Pediatra de Atencin Primaria del equipo adscrito a su domicilio y encargado de su atencin y seguimiento al alta, pudiendo completarse con los profesionales que en cada caso se estime oportuno. Requiere, por tanto, la presencia simultnea de estos profesionales en el mismo espacio de trabajo, preferentemente el hospital. La informacin contenida en el plan estar referida a las necesidades detectadas; los profesionales que intervienen en su seguimiento; las citas para los controles y las consulta puntuales a los especialista de referencia en AE. Contar igualmente, con instrucciones precisas para facilitar a la familia el cuidado del nio en el hogar.

* Porcentaje de centros hospitalarios que tienen implantado el Programa Cuidados JUSTIFICACIN Canguro en sus Unidades de Neonatologa sobre el total de centros hospitalarios.

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Para el nio la necesidad de recibir atencin afectiva es tan primaria como las necesidades biolgicas. Los recin nacidos prematuros o enfermos que precisan hospitalizacin en Unidades Neonatales se ven separados de sus madres desde las primeras horas de vida, lo que compromete el establecimiento del vnculo o lazo afectivo desde el nacimiento.

*Incorporacin y utilizacin de la ordenacin diagnstica de la atencin temprana en la historia de salud infantil para el conjunto del SSPA JUSTIFICACIN La historia de salud infantil adems de contener todos los elementos comunes de la historia peditrica debe incorporar la informacin que responde a la ordenacin diagnstica de la atencin temprana que ha definido y propuesto la federacin estatal de asociaciones de profesionales de la atencin temprana. Su universalizacin contribuir a facilitar la continuidad asistencial y la coordinacin entre los profesionales y dispositivos que atienden al nio en riesgo. *Porcentaje de nios de 0 a 6 con alteraciones del desarrollo o en riesgo de padecerlas seguidos por su pediatra de atencin primaria en el ltimo ao JUSTIFICACIN El pediatra de atencin primaria centra la atencin y la gestin de casos de los nios con alteraciones del desarrollo o en riesgo, eso convierte el seguimiento de estos nios por su pediatra en un indicador aproximado de una buena asistencia. El mdulo de pediatra de la historia digital del SSPA debe permitir una adecuada catalogacin de estos nios.

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ANEXOS

ANEXO 1 PROPUESTA DE MODELO ORGANIZATIVO DE ATENCIN TEMPRANA Esta seccin del documento tiene como objetivo poner las bases de un modelo organizativo para la Atencin Temprana en Andaluca. Las propuestas se centran en el periodo Postnatal de la Atencin Temprana, periodo en el que se que requieren reestructuraciones organizativas, y en el que se deben producir las acciones intersectoriales necesarias para la adecuada respuesta a los nios con lesiones o en riesgo y a sus familias Son criterios rectores del modelo: -La universalidad, la equidad y la gratuidad del acceso, garantizndose la continuidad asistencial, con criterios de descentralizacin para alcanzar la mayor accesibilidad. - El mantenimiento del criterio de Unidad de Tratamiento en los distintos escenarios en que puede producirse la prestacin de los servicios. - La consideracin de la Atencin Temprana como un Programa de la Junta de Andaluca de carcter intersectorial que implica a las Consejeras de Educacin, Igualdad y Bienestar Social y Salud.

Contenidos

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El modelo propuesto pretende ser gua para la gestin de las competencias que, en materia de Atencin Temprana, corresponden a la Consejera de Salud: Atribuye de manera directa al Servicio Sanitario Publico Andaluz el diagnstico, la deteccin precoz, la orientacin teraputica y el seguimiento de los menores con problemas de desarrollo. Establece un modelo mixto para la provisin de servicios, a travs de la prestacin directa por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y/o la concertacin - convenios con otras entidades. Modelo que debe evolucionar de acuerdo con los resultados que proporcione en trminos de efectividad, calidad y satisfaccin. Las actividades de planificacin y control se ubican en las Delegaciones Provinciales de la Consejera de Salud

Equipos de Orientacin Teraputica Se crean los Equipos de Orientacin Teraputica, cuyo objetivo es el establecimiento del Plan de Atencin para primer ao de vida del nio con lesiones establecidas y/o con riesgo de padecerlos, y la formulacin de las orientaciones oportunas para la adecuada derivacin y seguimiento al alta hospitalaria. Los Equipos estarn formadas por los pediatras de A. Especializada y A. Primaria de referencia, Psiclogos, Trabajadores Sociales, Enfermeras y aquellos profesionales especialistas que sean requeridos para el estudio y tratamiento de cada caso, correspondiendo la coordinacin en principio al Servicio de Pediatra (Neonatologa) Equipos de Monitorizacin y Seguimiento En las Delegaciones Provinciales de la Consejera de Salud, se prev la constitucin de Equipos de Monitorizacin y seguimiento, cuyos cometidos sern:

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Censar, acreditar y evaluar los centros prestadores de servicios de Intervencin Temprana y mantener servicios provincial. actualizada la cartera de

Garantizar la disponibilidad de informacin sobre prestadores de servicios a los Equipos de Orientacin Teraputica y a los equipos de Atencin Primaria.

Establecer los protocolos y circuitos de comunicacin /derivacin necesarios para asegurar la continuidad asistencial. Interlocucin y el apoyo del Movimiento Asociativo para la

permanente mejora de los servicios.

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Distribucin de Intervenciones por Consejeras segn competencias.

SALUD

ATENCIN MDICA Y QUIRRGICA ATENCIN A LA SALUD MENTAL REHABILITACIN Y AYUDAS TCNICAS SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO PRECOZ ORIENTACIN TERAPUTICA INTERVENCIN TEMPRANA

EDUCACIN

ESCOLARIZACIN PRECOZ ESTIMULACIN PRECOZ ATENCIN EDUCATIVA Y/O COMPENSATORIA CUALIFICACIN ACADMICO PROFESIONAL ACTIV. EXTRAESCOLARES

IGUALDAD y B.SOCIAL

PRESTACIONES SOCIALES Y ECONMICAS

ATENCIN PRIORITARIA Y ESPECIALIZADA EN GUARDERIAS INTEGRACIN SOCIOLABORAL INTERNAMIENTO / ATENCIN EN CENTROS ESPECFICOS

ANTES DE ESCOLARIZACIN (0 3 AOS)

ESCOLARIZACIN (3 18 AOS)

DESPUS DE LA ESCOLARIZACIN

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Propuesta bsica del Modelo A NIVEL CENTRAL

CONSEJERA DE SALUD Creacin del Registro para nios de alto riesgo (Viceconsejera)

A NIVEL PROVINCIAL EQUIPO PROVINCIAL DE MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO ( Delegaciones provinciales )

EQUIPO DE ORIENTACIN TERAPUTICA Pediatras de AE y AP Otros especialistas implicados T. Sociales Otros profesionales

Equipos de Intervencin Temprana Centros Concertados

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ANEXO 2 DETECCIN DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS. Las enfermedades hereditarias se producen por una alteracin del genoma, que generalmente proviene de una mutacin previa de la lnea germinal (espermatozoide, vulo), salvo en los casos de mosaicos cromosmicos, que se producen despus de las primeras divisiones del huevo. Inicio de la enfermedad.- Muchas de ellas comienzan a manifestar sintomatologa en el perodo prenatal y neonatal, pero frecuentemente son difciles de diagnosticar. Otras comienzan a afectar al paciente despus del perodo neonatal, primeras dcadas de la vida o incluso en las dcadas intermedias o tardas (6 a 9 dcada), como pasa con algunas enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, estas enfermedades de comienzo tan tardo frecuentemente sufren un proceso de anticipacin en generaciones sucesivas; es decir, en los hijos, nietos etc., aparecen cada vez en una edad ms precoz. Diagnstico.- Cuando se consigue afinar suficientemente el diagnstico clnico, es posible en muchos casos obtener el diagnstico gentico molecular exacto de la mutacin. A partir de ah, es posible detectar la mutacin en los familiares de riesgo del paciente en cualquier momento de su vida: desde el perodo prenatal (diagnstico prenatal), en la 2-3... dcada antes de presentar sintomatologa (diagnstico presintomtico) y finalmente, cuando ya el paciente est claramente afectado por la enfermedad. Tratamiento.Excepto en algunas metabolopatas que evolucionan bien eliminando de la dieta el producto txico, u otras susceptibles de curacin con trasplante de mdula sea, la mayora de las enfermedades hereditarias no tienen curacin. Slo tienen tratamiento paliativo. Prevencin.- Este hecho anteriormente mencionado nos obliga a centrarnos en la prevencin de aquellas enfermedades graves que no tendrn una viabilidad /calidad de vida adecuadas. Metodologa.- Se hace mediante el diagnstico gentico exacto (molecular o citogentico) de la enfermedad en la persona/pareja, consejo gentico preconcepcional, posterior estudio prenatal e IVE si el resultado es patolgico o continuacin del embarazo si el resultado es de normalidad, estado de portador (enfermedades recesivas) o alteracin menor. Decisin sobre la IVE.- En cualquier caso, la decisin sobre la IVE le corresponde a la pareja adecuadamente informada y en ltima instancia la decisin es de la embarazada. A veces, pueden ser necesarias varias consultas pre y post-test y la opinin de diferentes especialistas (gineclogo, genetista y especialista de la enfermedad en cuestin ) Medicina fetal.- En muchos casos que antes abocaban al fallecimiento en el perodo perinatal, en la actualidad hay

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posibilidad de tratamiento mdico (hiperplasia suprarrenal congnita por ej.) o intervensionista, (transfusin de sangre intratero, etc.)

ANEXO 3. CUESTIONARIO TIPO PARA ANAMNESIS PRECONCEPCIONAL . Antecedentes personales: Ha padecido usted alguna enfermedad anteriormente, adems de las habituales de la infancia, que haya necesitado ingreso hospitalario o tratamiento continuado?. Tiene actualmente alguna enfermedad aunque no necesite tratamiento?. Por ejemplo: Asma u otro tipo de alergia, diabetes, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad manaco-depresiva, epilepsia, enfermedades autoinmunes, cardacas, enfermedades de la sangre, del tiroides, renales, trombosis, hipertensin arterial, hepatitis B, infeccin por VIH, tuberculosis o alguna otra que recuerde. Est tomando algn tipo de medicacin?. Consume habitualmente usted o su pareja, alcohol (tipo de bebida y cantidad), tabaco (cuantos cigarrillos al da), o alguna otra droga legal o ilegal?. Est en contacto con sustancias txicas? : disolventes de pinturas, polvos, humos, emanaciones de gas, insecticidas, pesticidas... etc.

En que trabaja?.Intente recordar si en su trabajo se utiliza

alguna sustancia txica.

Antecedentes familiares: Existe en su familia o la de su pareja alguna persona con discapacidad fsica o psquica, retraso mental, dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta, espina bfida, sndrome de Down o alguna deformidad /malformacin? Existe en su familia o la de su pareja alguna enfermedad que se repita? Existe en su familia o la de su pareja alguna persona que haya sufrido abortos de repeticin?

Repasemos algunas enfermedades hereditarias ms frecuentes

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Aparato respiratorio.- Alguna persona con respiratorias frecuentes?... fibrosis qustica.

infecciones

Rin.- Algn familiar en dilisis o trasplantado renal?... rin poliqustico. Digestivo.- Algn familiar necesita sangras peridicas (hemocromatosis) o ha recibido un trasplante de hgado?. Corazn.- Algn familiar padece cardiopata congnita?. Sistema nervioso.- Algn familiar tiene dificultad para la marcha, cansancio, calambres o dolores musculares, inestabilidad al andar, movimientos raros y/o incoordinados?. Ataxias, enfermedades neuromusculares neurodegenerativas Enfermedades de la sangre.- Hemofilia u otros trastornos de la coagulacin, talasemia u otras anemias hemolticas hereditarias. Metabolismo.-Enfermedades raras (mucopolisacaridosis, tesaurismosis) Endocrinologa: diabetes, pubertad precoz e hirsutismo con o sin trastornos de la regla. Hiperplasia suprarrenal congnita Ginecologa: trastornos de la regla. Mujeres con abortos de repeticin.

A continuacin enumere a todos sus familiares de primero y 2 grado y repase si alguno de ellos padece alguna enfermedad que le pudiera parecer hereditaria. Mujer: Hermanos... Cuantos hijos tiene cada uno... Cuantos hermanos tiene su padre... Cuantos hijos tiene cada uno... Cuantos hermanos tiene su madre... Cuantos hijos tiene cada uno... Hermanos... Cuantos hijos tiene cada uno... Cuantos hermanos tiene su padre... Cuantos hijos tiene cada uno... Cuantos hermanos tiene su madre... Cuantos hijos tiene cada uno...

Varn :

Antecedentes Reproductivos: Embarazos previos: Nacidos normales: mujeres Patolgicos: abortos: varones

Consanguinidad: Existe parentesco entre ambos miembros de la pareja? Grado:

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ANEXO 4. FACTORES DE RIESGO SOCIALES Y PSICOLGICOS -FACTORES DE RIESGO SOCIAL Factores de riesgo social que, asociados a lesiones y/o riesgos biolgicos, aumentan la probabilidad de que el nio sufra alteraciones que afecten a su desarrollo en: Periodo Prenatal Factores sociales que pueden concurrir en la mujer embarazada o su entorno, y constituir un riesgo para la madre y para el desarrollo del feto. Embarazo en la adolescencia. Adiccin a drogas.

Gestante o pareja con anticuerpos VIH+ o SIDA. Prostitucin. Retraso mental. Enfermedad mental grave de algn miembro de la pareja. Gestacin no deseada. Relaciones de pareja deterioradas y conflictivas. Nivel socio-econmico deficiente (1) Insalubridad de la vivienda.

Analfabetismo total o funcional. Trabajo en contacto con productos txicos. Costumbres nocivas respecto al embarazo, puerperio y crianza de los hijos. Maternidad sin pareja. Vctima de malos tratos y/o violacin. Rechazo familiar. Aislamiento social. Inmigracin. Movilidad social. Delincuencia/Problemas con la justicia.

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Mendicidad. Nulo o escaso control de embarazo.

Periodo neonatal Factores de riesgo social que deben valorarse durante el periodo neonatal, asociados al riesgo o lesin biolgica del R.N. En los padres y familia Adolescencia o inmadurez Expectativa no realista del nio Adicciones a drogas o alcohol Enfermedad mental Retraso mental Ausencia de habilidades parentales. Incapacidad para responder a las necesidades alimenticias, horaria, etc. del nio Dificultad de establecer el vnculo padre-madre-hijo Rechazo emocional o falta de afecto hacia el RN Baja tolerancia al estrs o la frustracin (expresiones inapropiadas de ira) Rechazo emocional o falta de afecto hacia el menor. Antecedentes de malos tratos, internamientos... Historia de violencia familiar

En el entorno Precariedad econmica Alta frecuencia de desempleo Problemas con la justicia Inmigracin Hacinamiento o insalubridad de la vivienda Falta de soporte social en situaciones difciles Aislamiento social

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Periodo Postnatal Factores Sociales que deben considerarse de riesgo para la poblacin infantil y que deben valorarse en las actuaciones de prevencin, deteccin precoz y seguimiento desarrollado por los equipos de Atencin Primaria. Menor en el que hay sospecha de malos tratos o abandono. Menor cuyos padres presentan algn tipo de enfermedad que conlleve o pueda conllevar la ausencia de cuidados al nio: (enfermedades mentales, discapacidades, enfermedades crnicas) Menor cuyos padres presentan algn problema de alcoholismo, drogadiccin, prostitucin, delincuencia o encarcelamiento. Hijo de madre adolescente. Menor perteneciente a familia monoparental sin apoyo social. Menor separado traumticamente del ncleo familiar. Menor perteneciente a familia con alta movilidad (feriantes, temporeros, inmigrantes, vendedores ambulantes, etc..) Menores insertos en familias reconstituidas. Menor perteneciente a familias multiproblemticas: malos tratos; carencias afectivas o falta de apoyo, problemas de adaptacin, desestructuracin familiar, sobrecarga, abandono, etc. Familia del menor con un bajo nivel econmico. (1) Familia con muy bajo nivel de instruccin, siempre que influya en su capacidad o habilidad para afrontar y resolver los problemas de cuidados al nio. Padres con bajo CI que pueda afectar negativamente a los cuidados del nio. Nios acogidos en instituciones de proteccin. Menor cuyos padres tienen creencias contrarias a las vacunas. Familias que no cumplimentan los controles de salud repetidamente.

(1) Escala de equivalencia de OXFORD-OCDE

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Se utiliza como variable de referencia la renta disponible neta (R.D.N.) de la comunidad por habitante y fijando la lnea de pobreza en el 50% de la media de dicha variable. Tomando como referencia a Espaa, en el ao 1998 la renta disponible neta era de 93100 Ptas. por persona y mes, considerndose pobres todos los que estn por debajo de 46.550 Ptas. A una familia de 4 miembros se le otorga un peso de: 1 al primer miembro adulto, 07 a los restantes adultos y 05 a los menores de 14 aos, por tanto, para una familia de cuatro miembros, dos adultos y dos menores quedara como sigue: 1 + 07 + 05 + 05 = 27. 27 x 46550 Ptas. = 125685 Ptas. mensuales Esta escala ha sido modificada en los ltimos estudios, de forma que aade al primer adulto 05 por cada adulto adicional y 03 por cada nio menor de 14 aos, resultando por tanto menos progresiva. As, en el mismo caso anterior, el resultado sera el siguiente: 1+ 05 + 03 + 03 = 21 21 x 46550 Ptas. = 97755 Ptas.

FACTORES DE RIESGO PSICOLOGICO

Todo suceso o circunstancia que implique un esfuerzo de adaptacin, es decir, que requiera mecanismos adaptativos en cantidad y calidad superiores a los normalmente esperables en la etapa evolutiva en que se encuentre un sujeto, pueden ser considerado como un factor predisponente de presentar una alteracin en el desarrollo afectivo emocional y/o adaptativo posterior. As, cualquier factor o circunstancia presente en un nio que suponga una alta probabilidad estadstica, en relacin a la poblacin normal, de presentar posteriormente una deficiencia de la comunicacin y/o motriz y/o sensorial y/o cognitiva y/o de conducta, puede y debe ser considerado como un factor de riesgo.

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Podemos considerar como factores de Riesgo Psicolgico todos aquellos que potencialmente puedan interferir en el desarrollo psicolgico normal, entendido ste como el proceso que determina las relaciones del nio con su propio cuerpo, con el entorno y con los otros. El desarrollo infantil en los primeros aos requiere la maduracin tanto de los factores internos, biolgicos, que presiden la madurez funcional, como de los procesos de desarrollo que representan el conjunto de interacciones entre el nio y su medio. El nivel de habilidades y desarrollo no se explica nicamente por fenmenos genticos y/o de maduracin biolgica sino tambin a travs de las interacciones y relaciones entre el nio y su entorno, de los vnculos emocionales que establece, la percepcin de cuanto le rodea, etc. Para que se produzca un adecuado desarrollo debe existir un ajuste y una progresin conjunta de los procesos evolutivos motores, cognitivo y afectivo-emocionales, de tal manera que, si en esta progresin alguna de las partes falla, se produce una alteracin que afectar irremediablemente el desarrollo del nio. De este modo, cualquier acontecimiento de salud o de relacin que comprometa la evolucin biolgica, psicolgica o social puede producir una desviacin en el curso del desarrollo que condiciona lo que conocemos como trastorno del desarrollo.

En la actualidad podemos no slo establecer sino hasta catalogar, una serie de factores psicolgicos que a priori van a determinar un mayor riesgo de padecer alteraciones, ya sean transitorias o permanentes, dentro del proceso de desarrollo del nio

En los padres Falta de conocimiento de las necesidades bsicas del nio. Actitudes inadecuadas hacia la infancia y la educacin. Concepcin en edades tempranas o tardas. Baja tolerancia al estrs y a la frustracin. Escasa capacidad de empata. Padres que muestran rechazo o frialdad afectiva con el nio.

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Escasa habilidad para distinguir sentimientos padres-hijos y para realizar interacciones. Expectativas poco realistas (muy bajas y/o exageradas) con respecto al rendimiento del nio. No establecimiento de vnculo afectivo adecuado o seguro con el nio. Excesiva sobreproteccin. Padres que no toleran la autonoma progresiva del nio. Padres que traten de manera desigual, y muy evidente, a los hermanos. Trastornos psicopatolgicos.. Embarazo accidental traumatizante. Hijos no deseados al final del embarazo. Conflictos o graves desavenencias conyugales. Padres que vivieron situaciones carenciales graves en su infancia.

En los nios: Caractersticas congnitas y/o constitucionales: Nios prematuros y/o con bajo peso. Nios con discapacidad fsica, psquica o sensorial. Nios con enfermedad grave o crnica. Caractersticas fsicas de los nios que no son acordes con las expectativas de los padres. Y todos aquellos factores considerados de Riesgo Biolgico y Neurosensorial. Situaciones traumticas puntuales o permanentes: Accidentes. Traumatismos. Enfermedades frecuentes. Frecuentes hospitalizaciones (propias o de un familiar prximo o allegado) Separacin prolongada madre-lactante. Nacimiento de hermanos. Hermano con enfermedad crnica y/o discapacidad. Ausencias prolongadas de uno o de los dos progenitores.

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Muerte de uno de los padres. Separacin de los padres. Institucionalizacin prolongada. Malos tratos fsicos o emocionales. Abusos.

Caractersticas temperamentales difciles (fuera de la edad tpica y persistentes) Nios con dificultad para adquirir patrones alimentarios o de sueo adecuados. Temperamento difcil. Excesiva irritabilidad / agresividad. Llanto frecuente e inmotivado y difcil de calmar. Rabietas frecuentes. Excesiva inquietud motriz. Impulsividad. Problemas de atencin. Baja tolerancia a la frustracin. Excesiva apata, inhibicin y/o pasividad. Dificultad para responder a las iniciativas de los padres. Problemas de relacin: Dificultad en las adaptaciones a los cambios del medio. Pocas habilidades sociales. Dificultad para establecer vnculos afectivos con los adultos. Vinculacin ansiosa con la madre. Dependencia excesiva.

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ANEXO 5. DIAGNSTICO PRENATAL. INFORMACIN PARA LA GESTANTE 1. Que es el diagnstico prenatal ?. Son unas valoraciones y pruebas para saber si el feto tiene una serie de problemas antes de nacer. Aunque la mayora de los embarazos son normales, se debe ofrecer a todas las embarazadas. 2. Que alteraciones fetales se pueden diagnosticar? Entre las alteraciones cromosmicas, el sndrome de Down, las trisomas 18 y 13 y otras menos frecuentes. Tambin defectos del tubo neural. No se pueden diagnosticar todo tipo de defectos fetales.

3. Que es el sndrome de Down? Una alteracin cromosmica, la trisoma 21. Se manifiesta por un retraso mental de moderado a severo, asociado con frecuencia a alteraciones en el corazn, ojos, odos, intestino y otros defectos. Se da mas en madres padres? mayores, pero puede ocurrir a cualquier edad; la mayora nacen de madres jvenes, porque ellas tienen mas embarazos. Por trmino medio ocurre uno por cada 900 nacidos vivos. Las parejas que ya han tenido un embarazo anterior con sndrome de Down, las que sufren una translocacin del cromosoma 21, y la edad materna avanzada, son las situaciones de mayor riesgo. 4. Que riesgo tengo por mi edad de tener un hijo con sndrome de Down?. Se puede calcular de forma muy aproximada con la siguiente tabla: Riesgo de sndrome de Down Edad materna al Probabilida parto d 20 aos 1 de 1.600 25 aos 1 de 1.300 30 aos 1 de 1.000 35 aos 1 de 365 40 aos 1 de 90 45 aos 1 de 30 5. Que son los defectos del tubo neural?

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Son fallos en la formacin del tubo neural durante el periodo de embrin, que afectan al desarrollo de mdula espinal y cerebro. Sus manifestaciones ms frecuentes son la espina bfida y la anencefalia, que ocurren en 1 de cada 1.000 embarazos, aunque hay otros defectos. Su frecuencia se puede reducir al administrar cido flico a las madres antes de quedar embarazadas y durante el primer trimestre de gestacin. Son de mayor riesgo las mujeres que han tenido un embarazo previo con defectos del tubo neural y las que toman habitualmente algunos frmacos, como los antiepilpticos. 6. Cules son las pruebas habituales de diagnstico prenatal? Los marcadores bioqumicos en sangre materna, la ecografa especial para diagnstico prenatal, la biopsia corial, la amniocentesis y la cordocentesis. 7. Que son los marcadores bioqumicos? Pruebas realizadas en sangre de la madre, mediante puncin venosa en el brazo, como una analtica normal. Lo ideal es hacerla entre las semanas 9 y 10 de embarazo, pero no mas all de la semana 12, y se utiliza la proteina A plasmtica asociada embarazo (PAPPA) y la beta-gonadotrofina corinica libre (BHCG), hormona de origen placentario. fetoproteina (AFP), proteina de origen fetal, Si no se pudo hacer lo y la BHCG. Son anlisis anterior, hay otra opcin entre las semanas 15-19 de embarazo, con la alfavoluntarios, y slo se realizan con su consentimiento. 8. Que significa que los marcadores bioqumicos son negativos? Que el riesgo de alteraciones es bajo, aunque puede existir una alteracin con marcadores negativos. Los marcadores en combinacin con la medida del pliegue nucal mediante ecografa detectan al menos el 85% de los sndromes de Down. As se evita el exponer a muchas mujeres con fetos normales a las tcnicas invasivas y sus riesgos de perder el embarazo. 9. Que significado tienen los marcadores bioqumicos positivos? Identifican madres de mas riesgo, a las que se recomienda posteriormente una prueba diagnstica con tcnicas invasivas, biopsia corial o amniocentesis, y de resultado fiable casi al 100%. Los marcadores

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bioqumicos no son una prueba diagnstica, son una prueba de deteccin. La mayora de las mujeres que dan positivo en los marcadores bioqumicos tienen nios normales. 10. Que utilidad tiene la ecografa?. La medida del pliegue nucal del feto mediante ecografa en la semana 12, en combinacin con los marcadores bioqumicos del primer trimestre permite tcnicas estimar con se mayor hace precisin una el riesgo para de alteraciones de cromosmicas. A parte de realizarse siempre como paso previo a las invasivas, ecografa valoracin malformaciones a todas las embarazadas en las semanas 12 y 20. Las ecografa no detectan una serie de alteraciones, y sus hallazgos deben confirmarse en muchas ocasiones mediante biopsia corial o amniocentesis. Es diferente la ecografa bsica del embarazo, que valora el estado y crecimiento fetal, de la ecografa especializada en el estudio de malformaciones fetales. 11. Que es la biopsia corial? Es la obtencin de tejido de la placenta, que tiene caractersticas muy similares al embrin, para analizar sus clulas y cromosomas. Se realiza mediante puncin abdominal con una aguja guiada por ecografa. Tras su realizacin puede sentirse alguna molestia, como el dolor de regla, uno o dos das. La biopsia corial puede ocasionar un aborto y la prdida del embarazo en el 1% de los casos. Est indicada entre las semanas 10-14. Los resultados completos se tienen en 7-10 das y son fiables casi al 100%. 12. Que es la amniocentesis?

Es la obtencin de lquido amnitico, del interior del saco gestacional, que contiene clulas del feto, para su anlisis y estudio cromosmico. Se realiza una puncin abdominal con aguja guiada por ecografa. Puede ocasionar alguna molestia, como el dolor de regla, uno o dos das. Puede provocar un aborto y la prdida del embarazo, en un 1% de los casos. Est indicada entre las semanas 15-18. Los resultados completos estn disponibles en 3 4 semanas y son fiables casi en el 100%.

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13. Qu es la cordocentesis? Es la puncin de un vaso del cordn umbilical guiada por ecografa, para obtener sangre fetal. Tambin se llama funiculocentesis. Se reserva para embarazos muy avanzados, semana 20, y situaciones especiales. 14. En que mujeres se recomienda de entrada los marcadores bioqumicos? En las embarazadas de cualquier edad sin riesgo especial de alteraciones, que son la mayora de las mujeres. 15. Cuando se recomienda la biopsia corial o la amniocentesis?. Se podran realizar sin marcadores bioqumicos previos en las mujeres que tendrn 35 o mas aos en el momento del parto y que no deseen estimaciones de riesgo mediante cribado. Tambin est indicada de entrada en las parejas que han tenido otro embarazo con alteraciones cromosmicas o son portadores de estas, y por supuesto tras un resultado positivo de los marcadores bioqumicos. El emplear una u otra tcnica, va a depender sobre todo de la semana de gestacin, de la 10-14 biopsia corial y de la 1518 amniocentesis, y a veces de la posicin del tero y de la placenta. 16. No Que tratamiento hay para el sndrome de Down y otras disponemos de tratamiento curativo para la mayora de estas

alteraciones detectadas? alteraciones y se puede optar por la interrupcin voluntaria del embarazo, que en estos casos entrara dentro de los supuestos legales.. 17. Debo realizarme las pruebas de diagnstico prenatal? Es una decisin que debe tomar cada pareja, debidamente informada por su mdico

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ANEXO 6. REVISIN DE ACTUACIONES EFICACES FRENTE A LAS CAUSAS MAS IMPORTANTES DE DISCAPACIDAD EN EL PERIODO PRE-NATAL Dejando al margen las malformaciones y defectos congnitos, las causas ms importantes de Discapacidad imputables al periodo antenatal pueden resumirse en: 1.- Prematuridad. 2.- Hipoxia fetal crnica. 3.- Hipoxia fetal aguda o intraparto. Las posibles actuaciones enmarcadas dentro de estas tres etiologas, en el mbito de la Atencin Temprana pueden ser las siguientes: 1.- PREMATURIDAD. En Espaa, en el ao 2000, el parto prematuro represent el 9,31% de todos los partos (1). Ms del 60% de la mortalidad neonatal sucede en el grupo de partos que acontecen antes de la semana 30 (1-2%). Adems, cerca del 50% de casos de parlisis cerebral infantil ocurren en nacimientos antes de la semana 32. (2) Aunque los avances en los cuidados intensivos neonatales han mejorado las tasas de supervivencia de los fetos con viabilidad lmite, tambin han aumentado la proporcin de supervivientes con secuelas (3). La prediccin del riesgo de parto prematuro tiene valor en la actualidad por la posibilidad de aplicar medidas que puedan mejorar el resultado final. Los factores que han sido relacionados con un mayor riesgo de parto prematuro son: la raza no blanca (riesgo relativo en afroamericanos=3.3) la edad inferior a 17 aos y superior a 35 aos (riesgo relativo 1,47 1,95) el bajo peso pregestacional (riesgo relativo 2,72) antecedente de parto prematuro, sobre todo en segundo trimestre (riesgo relativo: 6-8) (4) infecciones del tracto genital (vaginosis bacteriana), producidas por grmenes como Gardnerella vaginalis, bacteroides, mobiluncus, ureaplasma urealyticum y micoplasma hominis. (riesgo relativo 2) (5) metrorragia en ms de un trimestre (6) tabaquismo (7) trabajo materno fsicamente duro o persistencia de largos periodos de pie (8) No obstante, los intentos de crear sistemas de puntuacin basados en factores epidemiolgicos para estimar el riesgo de parto prematuro han fracasado hasta el momento actual.(9)

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Aunque se han propuesto y evaluado numerosos marcadores bioqumicos (valoraciones hormonales, identificacin de ciertas citoquinas, ..), microbiolgicos (cultivos vaginales) y biofsicos (exploracin genital, deteccin de contracciones,...) , para la prediccin del riesgo de parto prematuro, resumimos el valor de los considerados ms importantes en la actualidad : Cultivos vaginales: La revisin actualizada a 29 de julio de 1998 de la Cochrane Library (10) concluye literalmente que La evidencia actual no apoya la deteccin y el tratamiento de la vaginosis bacteriana en todas las mujeres para la prevencin de un nacimiento prematuro y sus consecuencias. Para las mujeres con historia previa de este tipo de nacimiento, existen sugerencias que indican que la deteccin y tratamiento de vaginosis bacteriana, en las primeras semanas del embarazo, podran evitar que las mujeres tengan otro parto prematuro. Se desconoce si esta intervencin est asociada con una mejora en el bienestar neonatal. Sin embargo, una revisin incluyendo estudios ms recientes concluye que en la actualidad no hay datos suficientes para sugerir que el cribado o el tratamiento de las vaginosis en las mujeres de bajo riesgo ni en las de alto riesgo pueda reducir la tasa global de parto prematuro (11). Test de Fibronectina: Muchos estudios han demostrado la asociacin de la presencia de Fibronectina en el moco cervicovaginal despus de la semana 22 con el parto prematuro (12) . Un metaanlisis de 27 estudios mostr un xito moderado en el uso del test de Fibronectina para la prediccin del Parto prematuro. (13) Sin embargo, el test se ha mostrado poco til en mujeres de bajo riesgo y asintomticas , dada su baja sensibilidad. (13), en tanto que en las mujeres de alto riesgo o sintomticas se ha mostrado nicamente til para descartar un parto prematuro inminente si el resultado del test es negativo (reducindose con ello el nmero de hospitalizaciones, la duracin de estas y el uso de agentes tocolticos). Las implicaciones clnicas del resultado positivo en gestantes asintomticas de alto riesgo se ven limitadas por la inexistencia de intervenciones obsttricas que hayan demostrado su utilidad para prevenir el parto prematuro en estos casos. Evaluacin ecogrfica de la longitud del cervix : Muchos estudios han encontrado relacin entre el acortamiento cervical medido por ecografa transvaginal y el parto prematuro (14), aunque su uso no ha sido recomendado hasta la actualidad por no disponerse de tratamientos probados que hubieran mostrado su utilidad para prevenir el parto prematuro en estos casos.

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As, la revisin actualizada a 7 de septiembre de 2002 de la Cochrane Library (15) concluye literalmente No debe ofrecerse la utilizacin de una sutura cervical a una mujer con riesgo medio o bajo de prdida de embarazo durante el tercer mes, independientemente de la longitud cervical que revele la ecografa. El rol del cerclaje cervical para mujeres con cuello uterino corto en la ecografa no queda claro ya que la cantidad de mujeres con asignacin aleatoria es demasiado pequea para adoptar conclusiones firmes. No obstante, con posterioridad a dicha revisin se ha publicado el primer estudio con asignacin aleatoria sobre la utilidad del cerclaje en el tratamiento de la incompetencia cervical, que concluye que el cerclaje es ms eficaz que el reposo en cama para alargar la edad gestacional en el momento del parto en mujeres de riesgo de parto prematuro por acortamiento cervical medido por ecografa (15). As, como medida preventiva de la Prematuridad puede proponerse la evaluacin por ecografa transvaginal de la longitud cervical en las mujeres con riesgo incrementado de parto prematuro para proceder al cerclaje cervical teraputico en caso de acortamiento de dicha longitud. 1.-Gonzalez Gonzalez NL y cols.: Base de datos perinatales del ao 2000. Prog. Obstet. Ginecol., 2000; 45:510-516. 2.- Ventura SJ y cols.: Births: final data for 1999. Nat Vital Stat Rep, 2001: 49:1-100. 3.- Wood NS y cols. Neurological and developmental disability after extremely preterm birth. Epicuro Study Group. N. Engl J Med, 2000; 343:378-384. 4.- Ekwo EE y cols.: Unfavorable outcome in penultimate pregnancy and premature rupture f membranas in succesive pregnancy. Obstet Gynecol, 1992; 80:166-172. 5.- Hillier SL y cols. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The vaginal infections and Prematurity Study Group. N Engl. J Med, 1995, 333:1737-1742. 6.-Strobino B y cols. Gestational vaginal bleeding and pregnancy outcome. Am J Epidemiol., 1989; 129:806-815. 7.-Cnattingius S y cols. The influence of gestational age and smoking habits on the risk of subsequent preterm deliberies. N Engl J Med, 1999; 341:943948 8.- Luke B y cols.: The association between occupational factors and preterm birth: a United Satats nurses study. Am. J. Obstet Gynecol, 1995; 173:849-862. 9.- Mercer BM y cols. The preterm prediction study: a clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol, 1999 180: S214-218. 10.- Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Intervenciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. 11.- Berg AO. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Recomendations and rational. Am J Prev Med, 2001; 20:59-61. 12.- Lockwood CJ y cols. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med, 1991, 325:669-674.

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13.- Leitich H y cols. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a metaanalisys. Am. J. Obstet Gynecol., 1999; 180:11691176. 14.- Leitich H y cols. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 1999; 181: 1465-1472. 15.- Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la prdida de embarazo en mujeres. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. 16.- Althuisius S y cols. Cervical incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): effect of therapeutic cerclage with bed rest vs. Bed rest only on cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002; 20:163167. 2.- HIPOXIA FETAL CRONICA. El adelanto ms significativo que se ha producido en los ltimos aos para la deteccin de la Hipoxia fetal crnica ha sido el uso de la ecografa doppler de los vasos fetales para detectar fenmenos de redistribucin de flujo en el feto (como la vasoconstriccin arterial perifrica y vasodilatacin arterial de los rganos ms sensibles a la hipoxia, como es el cerebro). El uso se esta tcnica se ha mostrado eficaz en el control de las gestante de alto riesgo. Sin embargo, una revisin de la Cochrane analiza el posible uso de esta tcnica en gestante de bajo riesgo y concluye que la ecografa Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no confiere beneficio a la madre o el nio. Investigaciones futuras deberan ser lo suficientemente poderosas para detectar pequeos cambios en los resultados perinatales, y deberan incluir evaluacin de los efectos psicolgicos maternos, resultados a largo plazo como el neurodesarrollo, y acpites acerca de la seguridad. (1) Como conclusin, debe disponerse de ecografa Doppler para evaluar la hipoxia fetal crnica en las gestantes de alto riesgo, pero no est justificado la extensin del uso de la misma para el control de gestantes de bajo riesgo. (1) Bricker L, Neilson JP. Ecografa Doppler en el embarazo. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.

3.- HIPOXIA FETAL AGUDA. La hipoxemia intraparto es quizs la causa ms agresiva de dao cerebral en el feto. El mtodo de vigilancia fetal intraparto ms usado en la actualidad es la Monitorizacin electrnica fetal, que fue diseada con la esperanza de que el reconocimiento de la hipoxemia intraparto, seguido de un parto acelerado, protegera a los fetos en situacin de riesgo de sufrir dao cerebral y muerte. As, la monitorizacin electrnica fetal es altamente

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sensible para detectar la hipoxemia fetal, pero al mismo tiempo tiene una baja especificidad, por lo que da lugar a una alta frecuencia de falsos positivos, que a menudo se traduce en un incremento innecesario de partos por cesrea. (1) Cuando la monitorizacin electrnica fetal resulta patolgica, se descartan los falsos positivos, que alcanzan el 50-70%, mediante la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal, como indicador considerado ms fiable y parmetro que sustenta la indicacin de una finalizacin inmediata del parto debido a riesgo de perdida de bienestar fetal. Esta manera de proceder diagnostica prcticamente todas las complicaciones hipxicas, pero conlleva una tasa de falsos positivos del 6%, que sera la mnima tasa de cesreas por riesgo de prdida de bienestar fetal que se podra hacer con esta vigilancia (2)Adems, la medicin del pH es invasiva, no continua y requiere repetidas muestras a lo largo del parto. Para ajustar las indicaciones de finalizacin del parto por riesgo de perdida de bienestar fetal y evitar la determinacin de pH en cuero cabelludo fetal, se han ideado una serie de tcnicas, entre las que cabe citar como ms importantes: a) Electrocardiograma fetal El anlisis del electrocardiograma fetal como procedimiento para detectar la Hipoxia se basa en que el corazn y el cerebro fetales son igualmente sensibles a la deficiencia de oxgeno, por lo que los datos relativos a la funcin del miocardio aportan una informacin indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. A travs de un electrodo insertado en el cuero cabelludo fetal se puede analizar el segmento ST del electrocardiograma fetal. Este sufre alteraciones cuando el feto se enfrenta a la Hipoxia, como son el ascenso episdico de la T/QRS, el ascenso de la T/QRS en la lnea de base o el S-T bifsico. El objeto de esta tcnica es proporcionar datos continuos sobre la capacidad del feto para responder la hipoxia durante el parto, entendiendo que en cualquier caso, la informacin especfica sobre el S-T debe usarse conjuntamente con la cardiotocografa. Una revisin de la Cochrane (3) concluye que Estos hallazgos apoyan el uso del anlisis de ondas ST cuando se ha tomado la decisin de realizar una monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, en la mayora de los trabajos de parto, se pueden obtener registros cardiotocogrficos tcnicamente satisfactorios mediante ecgrafos externos que son menos invasivos que los electrodos internos colocados en el cuero cabelludo (que son necesarios para el anlisis electrocardiogrfico (ECG). Una mejor alternativa podra ser restringir el anlisis de ondas ST fetal a aquellos fetos que muestren caractersticas inquietantes en la cardiotocografa.

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b) Pulsioximetria La pulsioximetra fetal es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina de forma continua la saturacin arterial de oxgeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios pticos. El pulsioxmetro es un instrumento que mide la luz absorbida por un lecho vascular pulstil y cuantifica la diferencia de intensidad de la luz entre la sstole y la distole y para cada longitud de onda. Para poder medir la FSaO2 es necesario aplicar un sensor al feto. Para ello es necesario que las membranas ovulares estn rotas y conocer la esttica del feto para as colocarlo en la regin ms adecuada. La zona de eleccin para ubicar el sensor es la mejilla. En cuanto a su aplicacin clnica se transcribe literalmente unas recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia: La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso clnico de la pulsioximetra en EEUU en mayo de 2000 en presencia de patrones de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores. No obstante la opinin del ACOG (4) es que actualmente no puede recomendarse dicho uso ya que podra aumentar de forma importante el coste de la atencin mdica sin una mejora cierta de los resultados clnicos. Estas dos ltimas opiniones estn basadas en un ensayo clnico controlado multicntrico con 1010 gestantes (nivel de evidencia II) (5). La conclusin de este trabajo fue que la pulsioximetra consigue disminuir la tasa de cesreas por riesgo de prdida de bienestar fetal en los partos que cursan con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca fetal fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: 1.6-2.4, p<0.001. No obstante la tasa total de cesreas no disminuy, al detectarse un inexplicable aumento de la frecuencia de cesreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo trabajo se demostr la superioridad del control fetal mediante FSpO2 y monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal conjuntamente, en comparacin a esta ltima aislada, para aumentar la sensibilidad y especificidad en la deteccin de fetos con pH<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o aquellos con dficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%). Aunque la pulsioximetra estudia la oxigenacin fetal de forma continua, este mtodo no sustituye al anlisis de sangre fetal, dado que el pH es el parmetro que mejor refleja los cambios del estado cido-bsico y por tanto es ms concluyente que la FspO2. Por otra parte, y a pesar de ser ms objetiva que la cardiotocografa, la pulsioximetra no est indicada en todos los partos, por ser un mtodo invasivo y ms caro que la monitorizacin cardiotocogrfica. Est indicada en aquellos casos con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y resulta insustituible ante la presencia de arritmias fetales (6), en las cuales, al no ser til el registro cardiotocogrfico, constituye el mtodo de eleccin (grado de recomendacin B). Como conclusin, la vigilancia fetal intraparto, especialmente en los partos de alto riesgo, debe realizarse con todos los procedimientos tcnicos disponibles actualmente y en funcin de sus indicaciones, insistiendo en el uso extensivo de la determinacin de Ph fetal como mejor sistema de diagnostico de la hipoxia fetal intraparto.

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1.- Thacker SB, Stroup D, Chang M. Monitoreo electrnico continuo de la frecuencia cardaca para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. 2.- American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin. Fetal heart rate pattems: monitoring, interpretation and management. Number 207. July 1995. Int J Gynaecol Obstet 1995;51:65-74. 3.- Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorizacin del feto durante el trabajo de parto. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. 4.- Fetal Pulse Oximetry. ACOG Committee Opinin No. 258. Obstetrics & Gynecology 2001;98:523-524. 5.- Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1049-1058. 6.- Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Intrapartum fetal pulse oximetry. Part II: Clinical application. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 173-83.

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ANEXO 7. Cuidados Canguro Bases para el apego y creacin del vnculo afectivo El sentimiento de paternidad-maternidad se inicia antes incluso de la concepcin, el vnculo afectivo es algo ms complejo. Afectividad significa el desarrollo de la propensin a querer, y vnculo la unin o atadura de una persona a otra. El vnculo o lazo afectivo es la interrelacin nica entre dos personas que es especfica y que permanece a lo largo del tiempo. Este proceso en el recin nacido se desarrolla y favorece desde el mismo momento del nacimiento con comportamientos que sirvan para mantener la proximidad o unin entre el nio/a y los padres. Se habla de periodo sensible al que ocurre despus del nacimiento, en el caso del nio a trmino, en cuyo periodo la interaccin madre-hijo es crucial para el desarrollo del nio y les unir durante el resto de sus vidas, la interaccin prolongada en el tiempo lo consolidar. En el nio prematuro se desconoce cuando aparece este periodo sensible y cuanto dura. Por investigacin animal se conoce este periodo sensible para cada especie, habindose comprobado que, la visin y el acercamiento de algunos animales recin nacidos durante este periodo a un animal aunque sea de distinta especie, crea un vnculo tan potente en el recin nacido, que aunque se le acerque con posterioridad (al periodo sensible) a su madre biolgica, este seguir siempre al miembro de la especie que reconoci en este periodo. Es el periodo de hipersensibilidad. Para el nio la necesidad de recibir atencin afectiva es tan primaria como las necesidades biolgicas. El nio dispone de expresiones que le permiten comunicar su estado emocional, y las madres desarrollan sistemas de conducta especficamente dirigidos hacia el nio, destacando especialmente el contacto directo piel con piel con el nio que le permite percibir numerosas sensaciones como son el tacto, calor, olor y sonoras, algunas de ellas ya percibidas cuando se encontraba dentro del tero de la madre y que es capaz de reconocer. Las experiencias adquiridas por el nio

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desde el nacimiento favorecen el desarrollo de vnculos y uniones con las personas de su entorno. Los recin nacidos prematuros o enfermos que precisan hospitalizacin en Unidades Neonatales se ven separados de sus madres desde las primeras horas de vida, lo que compromete el establecimiento del vnculo o lazo afectivo desde el nacimiento. Para muchos autores, esto compromete seriamente las relaciones padres-hijos a largo plazo. Experiencias de los padres de recin nacidos muy prematuros Los padres de nios prematuros experimentan una serie de etapas emocionales: Shock: Es lo que primero que suelen experimentar, su mente se bloquea, es difcil pensar o recordar la informacin que se les da. Se preguntan si sobrevivir su beb y como afectara a sus vidas. Negacin. No pueden creer lo que les esta pasando, necesitan que el personal de la Unidad neonatal les atiendan y ayuden en este proceso. Tristeza. Es la prdida de todas la esperanzas e ilusiones puestas a lo largo del embarazo de tener un beb sano, junto al hecho de no poder llevrselo a casa. Pueden sentir la afliccin anticipatoria ante la posibilidad que muera. Clera. Se preguntan por qu les ha pasado a ellos, que es lo que han hecho mal. Sienten clera porque el nio est enfermo y sufre. Es comn que dirijan su clera a su pareja, parientes o al personal sanitario que cuida de su beb. Estas emociones no siempre se sienten todas y en este orden, incluso pueden experimentar varias simultneamente, y tambin es cierto que no son proporcionales a la gravedad de su hijo Los padres se encuentran de forma brusca con un mundo que desconocen, ver a su pequeo rodeado de todo ese instrumental es un trauma importante, y supone una barrera fsica y emocional que dificulta enormemente el establecimiento de la primera relacin afectiva. La situacin emocional que atraviesa la madre en el postparto no es la ms apropiada, en ella afloran numerosos sentimientos de

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culpabilidad que la bloquean e incapacitan para establecer ese primer contacto afectivo. Est demostrado que estos pequeos, en el futuro, sufren en mayor medida carencia afectiva, malos tratos, abusos y abandono por parte de sus padres en comparacin con nios nacidos a su tiempo. La estabilizacin y los primeros das de vida Las posibilidad de realizar los cuidados canguro tiene serios inconvenientes y problemas en los primeros momentos tras el nacimiento de un nio muy prematuro o gravemente enfermo. Sin embargo, hay que favorecer el contacto precoz entre los padres e hijos, incluso en estas circunstancias. Los bebes no necesitan ser estimulados constantemente, ms bien necesitan regresar a la seguridad de los sonidos rtmicos evocadores que escuchaban en la matriz, desean recogimiento, monotona y calma. Entre excitacin y excitacin necesitan relajarse, hacerse un ovillo, sentirse seguros. As, en muchas Unidades Neonatales se han puesto en marcha protocolos de mnima manipulacin o estimulacin mnima, en los que se programan todos los cuidados y tcnicas de enfermera y mdicos que precisan para hacerlas coincidir en el tiempo y permitir periodos de 3-4 horas de calma y tranquilidad para el pequeo. Durante estos periodos de calma no se realizan pruebas ni tratamientos que no sean de urgencia. Los recin nacidos parece que pueden diferenciar, no obstante, lo que son procedimientos teraputicos de cuidados de otra ndole, como caricias, aunque no se sabe con exactitud a que edad o nivel de maduracin del SNC ocurre esto. Cuando los nios se encuentran gravemente enfermos y precisan de numerosos aparatos e instrumentos que cuidan y controlan sus funciones vitales es imposible mantener un contacto piel con piel, pero se ha comprobado que la simple estimulacin tctil y propioceptiva realizada de forma controlada y en momentos concretos mejora la evolucin de estos enfermos.

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En la actualidad no hay suficiente evidencia cientfica que permita recomendar de manera rutinaria estos cuidados en los recin nacidos de muy bajo peso (< 1500 gramos). En el grupo de recin nacidos de peso comprendido entre 10001500 gr. hay que individualizar cada caso y valorar meticulosamente los beneficios y riesgos que conlleva para el pequeo. El origen de los Cuidados Canguro El Programa de Cuidados Canguro se inici en Colombia a finales de los aos setenta debido a la carencia de incubadoras para el cuidado de recin nacidos prematuros. Existen mltiples investigaciones que abalan los beneficios de la tcnica del contacto piel-piel en los nios pretrminos para establecer el vnculo afectivo a travs del contacto precoz con sus padres. Tambin el contacto de nios ingresados en UCIN con sus padres supone un efecto beneficioso para los pequeos, mayor ganancia de peso y menor morbimortalidad, lo que conlleva un menor tiempo de internamiento. Una vez demostrado sus beneficios, esta tcnica ha sido incorporada en la mayora de las unidades neonatales de los pases desarrollados Cuando hablamos de Madre Canguro nos referimos a ambos progenitores. Lo que se pretende es favorecer el contacto piel con piel de la madre/padre y el recin nacido, siempre que las circunstancias mdicas del nio lo permitan El pequeo desnudo, salvo el paal, incluido en el pecho de sus padres para mantener un contacto ntimo, piel con piel, mejora la calidad de la relacin afectiva (vnculo) y promueve una serie de beneficios tanto para los progenitores como para el recin nacido. La similitud de este hecho con los marsupiales fue el motivo por el que se le denomin Cuidados Canguro. Se ha comprobado que la madre es capaz de regular la temperatura corporal del pequeo, y que durante estos periodos el bebe mantienen un buen ritmo cardiaco y saturacin de oxigeno, con normalizacin de la funcin respiratoria y menor nmero de apneas. Este papel lo puede desempear tanto la madre como el padre, y los padres que lo han experimentado refieren que es maravilloso y muy

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gratificante para ellos. El contacto con su hijo prematuro o enfermo reduce los sentimientos de incapacidad que experimentan al participar de alguna forma en su cuidado. Beneficios que aporta a los prematuros y a los padres los Cuidados Canguro: Proporciona a los padres la oportunidad de asumir los cuidados de sus bebes. Promociona y favorece el inicio del vnculo afectivo padres-hijo. Respeta el derecho de los padres al cuidado de su hijo. Favorece la autoestima de los padres. Promociona la lactancia materna. El contacto piel-piel mejora la ganancia de peso, proporciona estabilidad fisiolgica y acorta la estancia hospitalaria. Aumenta la confianza de los padres como cuidadores de su hijo cuando va a ser dado de alta en el Hospital. Disminuye el trauma de los padres hacia la separacin que supone el ingreso de su hijo en la Unidad Neonatal. Existen beneficios ms difciles de medir como son las sensaciones de ternura, el reconocimiento de la voz, el tacto y el olor materno entre otros y referente a los padres, disminuye los sentimientos negativos de prdida, impotencia, culpabilidad y miedo hacia el cuidado de sus hijos. En el ao 1998, se lleg a establecer, en Colombia, la Declaracin del nio canguro, que recoge los acuerdos previamente realizados en Trieste, donde se reconoce como un derecho del nio pretrmino, avalada por la OMS y UNICEF, considerndose una tcnica afectiva esencial que debe potenciarse en todas las unidades neonatales dentro del proceso de humanizacin de la atencin para estos nios. Protocolo de los Cuidados Canguro Requisitos por parte de la UCIN y Unidad neonatal. Las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en las que hay ingresados nios gravemente enfermos junto con otros que ya han

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superado esta etapa inicial y se encuentran ms estables, deben disponer de una zona donde pueda permanecer la made o padre con su bebe mientras este recibe los cuidados canguro y para ello debe disponer de privacidad, a la vez que permita continuar la monitorizacin necesaria, y que no interfiera en los cuidados y asistencia del resto de nios ingresados, incluyendo situaciones de emergencia. Para ello, deben existir espacios fsicos perfectamente delimitados para atender a aquellos nios ms enfermos y que requieran ms cuidados, junto con otro espacio para los nios mas estables y que se puedan beneficiar de los cuidados canguro. Criterios de inclusin. Se incluir en los Cuidados Canguro aquellos recin nacidos ingresados que renan ciertos requisitos: Prematuros que se encuentren estables hemodinmicamente. Temperatura estable. Ausencia de bradicardias y/o desaturaciones cuando se manipula.

Criterios de exclusin. Salvo indicacin mdica precisa se excluirn de los Cuidados Canguro: Recin nacido con peso < 1000 gramos. Valoracin especial entre 1000-1500g Necesidad de Ventilacin mecnica o CPAP Nasal. Necesidad de oxigenoterapia con Fi O2 > 40%. Catter arterial. Tubos de drenaje pleural. Inestabilidad hemodinmica Patologa infecciosa que precise aislamiento.

Mientras el nio est preparado para recibir los Cuidados Canguro, el personal mdico y de enfermera deben introducir e informar a los padres en el concepto de los Cuidados Canguro y determinar su deseo a participar. Se debe instruir a los padres en la ropa apropiada, posicin del nio, horarios, y todo aquello que sea de inters. Desde el principio y hasta que se instauren los CC se les facilitar, el tocar, acariciar a sus hijos. Procedimientos del Cuidado Canguro:

Los cuidados se realizarn a pie de incubadora/cuna por la madre o padre, procurando mantener la mxima privacidad y respeto.

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La temperatura ambiente recomendada de la habitacin es de 26 C. Evitar las salidas de aire acondicionado cercanas al nio. Proporcionar a los padres un asiento adecuado, debe ser ancho, reclinable y con reposabrazos y reposapis para encontrar una posicin relajada y cmoda. Si precisa se puede colocar una almohada en la espalda de la madre.

Mantener una higiene adecuada: ducha diaria, lavado de los pechos, manos y uas en la Unidad. Evitar perfumes y colonias. Recomendar a la madre vestir una blusa amplia de apertura frontal y no usar sujetador, para facilitar el contacto piel-piel y el arropamiento del bebe.

El bebe llevara nicamente un paal adecuado. En los muy pequeos es recomendable cubrir la cabeza con un gorrito. Se colocar al nio en posicin vertical en contacto directo (pielpiel) con el pecho de la madre o padre y arropado por la blusa. Cubrir a ambos con una sabana que se retirar si la temperatura del nio supera los 37C.

Durante los cuidados canguro mantener monitorizado al bebe con FC, FR y Saturacin de O2, colocando los electrodos en la espalda. La duracin recomendable de las sesiones ser de al menos una hora. El nmero de sesiones diarias ser en principio de dos, a las 12 horas y a las18 horas. En todo caso depender de la disponibilidad de los padres y la Unidad.

Durante la sesin de cuidados se procurar disminuir en lo posible los estmulos ambientales, disminuyendo la iluminacin y evitando los ruidos.

Mantener la incubadora caliente mientras el nio recibe los cuidados de sus progenitores. Interrumpir la sesin de Cuidados si el nio presenta desaturaciones, mala coloracin, enfriamiento, bradicardias o dificultad respiratoria.

Alimentacin y Cuidados Canguro. Referente a la alimentacin del bebe durante los cuidados canguro no debemos establecer normas fijas, ms bien

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individualizar en cada caso la estrategia ms favorable en funcin del nio y de la madre. Muchos recin nacidos de bajo peso buscan el pecho materno durante los cuidados, esta experiencia de succin precoz puede facilitar el desarrollo de succin efectiva y una transicin ms rpida de la alimentacin por sonda a pecho en nios que por su inmadurez seran incapaces de succionar el bibern. En este grupo de nios, hasta que la succin efectiva est bien desarrollada y para evitar estancamiento de la curva de peso, la pauta recomendable sera permitir la succin durante los cuidados canguro y despus de la sesin administrar por sonda nasogstrica la racin correspondiente de leche de la propia madre. Si reciben lactancia artificial se les puede administrar la toma por la sonda durante la sesin de cuidados canguro. Los RN mayores de 34 semanas y con buena succin-deglucin podrn tomar el pecho durante la sesin. Valorar la alimentacin con jeringa en los nios en fase de transicin de alimentacin por sonda a pecho. En caso de lactancia artificial se podr administrar el bibern durante los cuidados canguro. Durante el tiempo que duren las sesiones de los cuidados canguro los recin nacidos debern ser convenientemente controlados, anotando en hoja de evolucin todos aquellos datos y observaciones de inters con el objetivo de poder evaluar los beneficios de estos cuidados en los pequeos. BIBLIOGRAFA - Bauer K, Uhrig C, Sperling P, Pasel K, Wieland C, Versmold HT. Body temperatures and oxygen consumption during skin-to-skin (kamgaroo) care in stable preterm infants weighing less than 1500 grams. J Pediatr 1997 Feb; 130 (2): 240-244. - Prez Bonilla E, Ruz Extremera A, Ocete Hita E. Vnculo afectivo padreshijo. Cuidados canguro. Editoras. A. Ruiz Extremera y C. Robles Vizcano. Nios de riesgo. Programas de Atencin Temprana ED. Norma-Capitel. Madrid 2004. pg

Conde-Aguado A, Daz-Rosello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (4): CD002771.

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ANEXO

VIDA Nombre:.........................................Direccin:.....................................Tf:........ Localidad:........C. de Salud. ........................................................................... Nombre del Pediatra de AP: .............................Tf: .......

8. TABLA PARA EL PLAN DE ATENCIN DURANTE EL PRIMER AO DE

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Diagnstico inicial: Edad Expl. Neurolgica D. Psicomotor /CD C.Funcionales /Comp. Trabajador Social Pediatra hospitalario Especialista Especialista Pediatra de A. Primaria Ex. Complementarios Tratamiento U.A.Temprana. Tratamiento A. Primaria

1m *

2m *

3m ** * *

4m *

5m *

6m ** * * *

9m * * * * *

12m * * * * *

18m * * * * *

2a * * * * *

* * * * * * * * *

* ** * * * * * * *

** * * *

Patologa detectada: Orientacin Tratamiento recomendado: Frecuencia: Alta: Observaciones: Las que procedan * Revisin ** Participacin en la planificacin de la cita siguiente. No revisin. CUMPLIMENTACION: Exploracin neurolgica, C. Funcionales y

Comportamiento, Pediatra H., Especialista, Pediatra AP: 0 = No realizada, 1 = Normal, 2 = Patologa leve, 3 = P. Moderada, 4 = P. Severa, 5 = P. Profunda.

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Desarrollo Psicomotor /CD. Trabajador Social: 0 = No realizada, 1 = Sin Riesgo, 2 = Riesgo moderado, 3 = Riesgo severo.

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ANEXO 9. THE CHAT

SECCIN A: Padres Nombre del nio: Fecha de nacimiento: Edad: Fecha de hoy: Domicilio: Telfono: N H

1. Se divierte su hijo jugando con otros nios? 2. Disfruta su hijo al acariciarle o hacerle cosquillas? 3. Disfruta su hijo jugando al escondite? 4. Alguna vez su hijo simula llenar una taza de t usando tazas y tetera de juguete, o juega a comiditas, o a otras cosas? 5. Le gusta a su hijo subirse encima de las cosas? 6. Usa su hijo el dedo ndice para sealar o pedir algo? (Seala para pedir algo) 7. Alguna vez su hijo usa el dedo ndice para sealar, para indicar inters en algo? (Seala para mostrar algo)

SI SI SI

NO NO NO

SI SI

NO NO

SI

NO

SI

NO

8. Puede su hijo jugar apropiadamente con juguetes pequeos (Ej.).) (Coches, cubos, etc.) sin metrselos en la boca, manosearlos o dejarlos caer? SI 9. Alguna vez su hijo le trae cosas a usted (su padre/madre/) para mostrarles algo interesante?

NO

SI

NO

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SECCIN B: Observador Nombre del nio: Fecha de nacimiento: Edad: Fecha de hoy: Domicilio: Telfono: Pediatra:

THE CHAT N H

1. Durante la sesin, ha mantenido el nio contacto ocular con usted? 2. Consiga la atencin del nio, luego seale a travs de la habitacin un objeto interesante y diga:Mira! Hay un (nombre del juguete)!. Observe la cara del nio: Mira lo que usted est sealando?.

SI

NO

SI

NO

3. Consiga la atencin del nio, luego dele una taza de juguete, una tetera, etc. y diga puedes hacer una taza de t? (no le muestre como hacerlo. Simula SI el nio verter el t, beberlo, etc?. 4. Pregunte al nio: dnde est la luz? (o la puerta, etc., si no comprende la palabra luz). Seala con su dedo ndice la luz?.

NO

SI

NO

Para puntuar SI, asegrese de que el nio no ha mirado simplemente la mano, sino que realmente ha mirado el objeto que usted est sealando.

PUNTUACIN: Si un nio punta no en la Seccin A en 4 o ms de los tems 1,3,4,7 y 9, y en 2 ms tems en la Seccin B, se remite para evaluacin de autismo.

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ANEXO 10. SIGNOS DE ALERTA O DE ALARMA DEL DESARROLLO CONTROL 1: PERIODO NEONATAL SIGNOS DE ALARMA EN LA EXPLORACIN NEUROLGICA DEL RECIN NACIDO :

Llanto dbil Actividad disminuida Trastornos del tono Trastornos del estado de vigilia Convulsiones Irritabilidad mantenida Reflejos arcaicos dbiles o ausentes Asimetras del tono, actividad y reflejos.

Visual: Ausencia de respuesta pupilar a la luz de la linterna Auditivo: Ausencia de respuestas reflejas ante un sonido (parpadeo, agitacin, inquietud, despertar). Ausencia de reaccin al sonido de una campanilla. SIGNOS DE ALARMA A CUALQUIER EDAD: Macrocefalia Microcefalia Estancamiento del Permetro craneal (tres o ms meses sin aumentar durante el primer ao de vida) Movimientos oculares anormales (movimientos errticos, nistagmus, ojos en sol poniente) Otros movimientos anormales: Actividad distnica en manos Hiperextensin ceflica Movimientos ceflicos repetitivos Dismorfias Arreflexia osteotendinosa generalizada

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CONTROL 2 (VISITA PUERPERAL) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Estado de alerta. Valorar la interaccin de los padres con el nio, tanto las interacciones verbales, como el modo de abrazarlo, cogerlo y confortarlo. Valorar el tono muscular general, el control de la posicin de la cabeza, la movilidad y los reflejos arcaicos.
CONTROL 3 (antes del primer mes) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Valorar el estado de alerta y la interaccin de los padres con el nio. (S) Evaluacin de la movilidad, tono muscular y reflejos arcaicos. En decbito prono mantiene la pelvis elevada y las rodillas dobladas bajo el abdomen. En ocasiones levanta la mejilla del plano horizontal. Cabeza casi siempre a un lado. En decbito supino: se ve el reflejo tnico asimtrico cuando descansa. Las manos suelen estar cerradas. (P) Visual: En supino observa objetos que giran y los sigue menos de 90. (C) Auditivo: Est tranquilo al sonar una campana.(C )

CONTROL 4 ( 2 MESES) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Valorar la existencia de sonrisa afectiva. ( S ) El nio emite varias vocalizaciones cuando le hablan. ( L ) Visin: Fijacin, convergencia y enfoque. Valorar el seguimiento ocular y auditivo. ( C ) Evaluar el control de la cabeza y la evolucin de los reflejos arcaicos. (P)

SIGNOS DE ALARMA: Irritabilidad permanente. Sobresaltos exagerados. Pulgar adductus (tiene ms valor si es unilateral). Visual: No respuesta visual a la cara humana. No sigue (con los ojos o con la cabeza) ningn objeto en movimiento. Auditivo: El nio no reacciona al sonido de una campanilla u otros. La voz de la madre no tranquiliza al nio.

120

 Emisin de sonidos monocordes, sin tonalidad, ni expresividad.

CONTROL 5 ( 4 MESES) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Responde con sonrisas y vocalizaciones cuando se le habla. Re a carcajadas.( S-L ) Hay que observar la interaccin con los padres. ( S ) Control estable de la posicin de la cabeza cuando el tronco est en vertical ( P ) Seguimiento ocular de un objeto en un ngulo de 180 . ( C ) SIGNOS DE ALARMA: Asimetra de la actividad de las manos. Pasividad excesiva (el nio pasa la mayor parte del tiempo dormido o bien cuando se despierta no reclama la atencin del adulto con sonidos o llanto) Hipertona de adductores (ngulo de adductores inferior a 90) Visual: No sigue objetos, ni intenta cogerlos. Auditivo: Permanece indiferente a los ruidos familiares. No orienta la mirada o la cabeza hacia la voz de la madre. No responde con sonidos guturales a la voz humana. No emite sonidos para llamar la atencin. No hace sonar un sonajero puesto al alcance de su mano.
CONTROL 6 ( 6 MESES) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Hace gorgoritos ( L ) Coge un objeto colocado sobre la mesa ante su vista. ( C ) Sostiene dos objetos, uno en cada mano y mira un tercero. ( C ) Se coge los pies con las manos en decbito supino. ( P ) Alrededor del 5-6 mes debe iniciarse la sedestacin, que primero se realizar con apoyo anterior y luego lateral. ( P )
SIGNOS DE ALARMA

Pasividad excesiva Alteracin importante del ritmo vigilia-sueo. No prensin voluntaria. Falta de inversin del tono muscular: hipertona de extremidades e hipotona de cuello y tronco. 121

 Persistencia de reflejos arcaicos. Persistencia del reflejo tnico-asimtrico del cuello. No sedestacin con apoyo. Especial inters tiene el retraso en la sedestacin en un nio que presenta un enderezamiento intenso en bipedestacin. La discordancia entre estas dos adquisiciones es signo de alarma. Visual: Auditivo: No vocaliza para llamar la atencin, ni juega con sus vocalizaciones. No orienta la mirada o la cabeza hacia la voz de la madre. Contacto difcil con el examinador. Escaso seguimiento de objetos y personas. No intenta atrapar objetos que se le ofrecen.

CONTROL 7

( ENTRE LOS 9-12 MESES)

ORIENTACIN DE LA EXPLORACIN Criptorquidia Estrabismo Valorar desplazamiento en suelo previo a la marcha Reacciones posturales definitivas: bipedestacin, equilibrio lateral y paracadas.

ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

9 MESES: Alarga los brazos para que lo cojan. Extraa a los desconocidos. Hace gestos de adis, aplaudir. ( S ) Dice una palabra de dos slabas. ( L ) Muestra atencin y alegra ante objetos cada vez ms pequeos. Inicia pinza con pulgar e ndice. ( C ) Busca objetos ocultos, disfruta golpendolos y tirndolos. ( C ) Se sostiene de pie con apoyo. Sostenido por los brazos da algunos pasos. ( P )
12 MESES:

Comprende prohibiciones y rdenes sencillas. Reconoce su nombre. ( S ) Da y toma juguetes. Repite actos buscando la aprobacin o la atencin. ( S ) Dice PAPA, MAMA y al menos una palabra ms. ( L ) 122

 Anda llevndole de la mano. ( P )

SIGNOS DE ALARMA

9 MESES Patrn de conducta repetitivo. Ausencia de balbuceo. Ausencia o trastorno de la prensin-manipulacin. Hipotona de tronco Ausencia de sedestacin sin apoyo. Espasticidad de miembros inferiores Ausencia del reflejo de paracadas o ste es asimtrico. Ausencia de desplazamiento autnomo.

12 MESES Ausencia de inters por el medio. Prdida de hitos conseguidos en etapas anteriores. Ausencia de bipedestacin. Presencia de reflejos anormales (Babinski).
AUDITIVO: 9-12 MESES

No reconoce cuando le nombran a pap y a mam. No comprende palabras familiares. No entiende una negacin. No entiende cuando se le dice dame o toma, si no se le hacen gestos indicativos con la mano.

VISUAL: 9-12 MESES Dificultad o indiferencia para visualizar objetos pequeos. No disfruta golpendolos, ni manipulndolos.

CONTROL 8 ( 15 MESES) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Seala con el dedo lo que desea. ( S ) Dice MAMA, PAPA y al menos tres palabras ms. ( L )

123

 Hace garabatos cuando se le ordena y espontneamente. ( C ) Pasa ratos metiendo y sacando bolas en un recipiente ms grande (taza o vaso). ( C ) Anda solo. ( P ) Sube una escalera a cuatro patas. ( P ) SIGNOS DE ALARMA: 15 MESES: No es capaz de manipular a la vez varios objetos. No seala con el dedo lo que desea. No repite actos buscando el elogio. No parece entender elogios, ni reprimendas. 18 MESES: Ausencia de deambulacin. Ausencia de palabras (o primeros bislabos) con propsito comunicativo o designativo (pap, mam) Pasa continuamente de una actividad a otra. No muestra inters por los cuentos con dibujos. No es capaz de garabatear. No seala objetos, ni personas familiares cuando se le nombran.

CONTROL 9 ( 24 MESES) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Come solo (no perfecto). ( S ) Ayuda a guardar sus juguetes. ( S ) Puede utilizar su nombre. ( L ) Construye frases de varias palabras. ( L ) Hace torres de seis cubos por lo menos. ( C ) Imita trazos rectos sin direccin determinada. ( C ) Sube y baja escaleras apoyndose. ( P )

SIGNOS DE ALARMA: Ausencia de participacin en actos cotidianos: comer, vestirse No pasa pginas de libros o cuentos. Estereotipias verbales. Incapacidad para realizar un juego simblico.

AUDITIVO: No responde, ni parece reconocer su nombre. 124

Incapacidad para ejecutar rdenes sencillas, que no se acompaen de gestos. No identifica las partes del cuerpo. No hace frases de dos palabras. No presta atencin a narraciones o cuentos infantiles.

CONTROL 10 ( 4 AOS) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Se viste solo. ( S ) Conoce los colores (al menos 3). ( S ) Entiende tres preposiciones: debajo, detrs, delante, sobre ( L ) Hace preguntas por qu? Y es capaz de elaborar frases compuestas de 10 palabras. (L) Copia una cruz, crculo y cuadrado. ( C ) Dibuja la figura del hombre (con ms de tres partes). ( C ) Salta con un pie. ( P )
CONTROL 11 ( 6 AOS) ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Utiliza correctamente y de modo comprensivo las oraciones pasivas. ( L ) Copia un cuadrado, un tringulo y un rombo: ( C ) Dibuja la figura del hombre (con ms de seis partes). ( C ) Coge una pelota al rebote. ( P ) Marcha hacia adelante y hacia atrs taln-puntera. ( P )

En este control hay que valorar la integracin y el aprendizaje escolar. Valorar tambin la lateralidad, que ya se encuentra definida (ojo, mano, pie). El nio distingue la derecha y la izquierda.

BIBLIOGRAFIA Unti S.M. :El decisivo primer ao de vida: interrogatorio, exmen fsico y evaluacin general del desarrollo Clin. Pediatr. Nor.Am. 1994, 5: 879-892. Illingworth R.S.: Desarrollo del nio Churchill-Livingstone 9 de. 1992, pp: 89-136. Brunet-Lezine Test de desarrollo psicomotor 0-30 meses. Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Tabla de desarrollo psicomotor. 1 de. 1988.

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