BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS A epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a compreenso do processo

so sade-doena no mbito de populaes, aspecto que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais. Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como disciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias para as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade. A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de polticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o conhecimento disponvel, adequando-o s realidades locais. Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos vrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de sua abrangncia e aplicao em sade pblica, a seguinte: "Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade." (J. Last, 1995) Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992): Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica tem seus fundamentos no mtodo cientfico. Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a freqncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sade-doena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidas entre diferentes populaes. O padro de ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desses eventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo, variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuio urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.). Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqncia e distribuio desses eventos e compara sua ocorrncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticas demogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficientes para a implementao de medidas de preveno e controle. Estados ou eventos relacionados sade: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto, sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao estende-se a todos os agravos sade. Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivem numa comunidade ou rea.

Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsdios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle. Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por objetivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o que demonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimoramento da assistncia integral sade. EVOLUO DA EPIDEMIOLOGIA A trajetria histrica da epidemiologia tem seus primeiros registros j na Grcia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipcrates, num trabalho clssico denominado Dos Ares, guas e Lugares, buscou apresentar explicaes, com fundamento no racional e no no sobrenatural, a respeito da ocorrncia de doenas na populao. J na era moderna, uma personalidade que merece destaque o ingls John Graunt, que, no sculo XVII, foi o primeiro a quantificar os padres da natalidade, mortalidade e ocorrncia de doenas, identificando algumas caractersticas importantes nesses eventos, entre elas: existncia de diferenas entre os sexos e na distribuio urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variaes sazonais.

So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a elaborao de uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito de ter sido o fundador da bioestatstica e um dos precursores da epidemiologia. Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e anlise sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graas a essa iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia. Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista ingls John Snow, contemporneo de William Farr. Sua contribuio est sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, publicado em 1855, em que apresenta memorvel estudo a respeito de duas epidemias de clera ocorridas em Londres em 1849 e 1854.

A principal contribuio de Snow foi a sistematizao da metodologia epidemiolgica, que permaneceu, com pequenas modificaes, at meados do sculo XX. Ele descreve o comportamento da clera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa seqncia lgica, a freqncia e distribuio dos bitos segundo a cronologia dos fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrncia (aspectos relativos ao espao), alm de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos s pessoas), com o objetivo de elaborar hipteses causais. Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua propagao to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que consegue demonstrar o carter transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antes do incio das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificao do Vibrio cholerae como agente etiolgico da clera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente. Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena: "O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de convivncia humana, nunca mais rpido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente..." "Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda no atingido, surge primeiro num porto..." "Jamais ataca tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena para outra atingida at que elas tenham entrado no porto..." Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava: "... doenas transmitidas de pessoa a pessoa so causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela so atacados..." Apresenta evidncias da disseminao da clera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes trechos:

Transmisso pessoa a pessoa: "... Os casos subseqentes ocorreram sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagao a seguinte: ... o primeiro caso foi o de um pai de famlia; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a me dele..." Transmisso por veculo comum: "... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando no faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mrbido... Ora, em Surrey Buildings a clera causou terrvel devastao, ao passo que no beco vizinho s se verificou um caso fatal... No primeiro beco a gua suja despejada... ganhava acesso ao poo do qual obtinham gua. Essa foi de fato a nica diferena..." Snow levanta ainda a possibilidade da transmisso indireta por fmites, ao relatar um caso fatal de clera de um indivduo que havia manipulado roupas de uso dirio de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa. Estudando aspectos relacionados patogenia da doena, Snow deduz a via de penetrao e de eliminao do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada e de eliminao do "veneno mrbido" (maneira pela qual Snow se referia ao agente da clera). Vejamos o seguinte trecho: "... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da clera ... leva-me a concluir que a clera invariavelmente comea com a afeco do canal alimentar". Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow a sua introduo do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmisso direta a falta de higiene pessoal, seja por hbito ou por escassez de gua. Exemplifica demonstrando o menor nmero de casos secundrios em casas ricas, se comparadas com as pobres. Aponta como fator de risco para a transmisso indireta a contaminao, por esgotos, dos rios e dos poos de gua usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmisso no se verifica diferena na ocorrncia da doena por classe social e condies habitacionais. Vejamos ento o seguinte trecho: "... Se a clera no tivesse outras maneiras de transmisso alm das j citadas, seria obrigada a se restringir s habitaes aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita extino num dado local, devido ausncia de oportunidades para alcanar vtimas ainda no atingidas. Entretanto, freqentemente existe uma maneira que lhe permite no s se propagar por uma maior extenso, mas tambm alcanar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me mistura de evacuaes de pacientes atingidos pela clera com a gua usada para beber e fins culinrios, seja infiltrando-se pelo solo e alcanando poos, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de gua cidades inteiras." Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela clera eram abastecidos de gua por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela poca, ambas utilizavam gua captada no rio Tmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company j havia mudado o ponto de captao de gua do rio Tmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudana deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por clera em distritos servidos de gua por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tmisa.

Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por clera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a ateno o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermedirias. Esses resultados so consistentes com a hiptese de que a gua de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da clera.

Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada ocorrncia da doena, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as caractersticas dos domiclios desses distritos eram geralmente comparveis, exceto pela origem da gua de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residncia onde ocorrera um ou mais bitos por clera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento esto na tabela 2.

Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e permitiram que os esforos desenvolvidos para o controle da epidemia fossem direcionados para a mudana do local de captao da gua de abastecimento. Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos existncia de microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocnio epidemiolgico que a gua pode servir de veculo de transmisso da clera. Mostrou, por decorrncia, a

relevncia da anlise epidemiolgica do comportamento das doenas na comunidade para o estabelecimento das aes de sade pblica. Podemos sintetizar da seguinte forma a estratgia do raciocnio epidemiolgico estabelecido por Snow: a. Descrio do comportamento da clera segundo atributos do tempo, espao e da pessoa. b. Busca de associaes causais entre a doena e determinados fatores, por meio de: exames dos fatos; avaliao das hipteses existentes; formulao de novas hipteses mais especficas; obteno de dados adicionais para testar novas hipteses.

No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicao do mtodo epidemiolgico na investigao da ocorrncia de doenas na comunidade. Nesse perodo, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo de doenas infecciosas agudas. J no sculo XX, a aplicao da epidemiologia estendeu-se para as molstias no-infecciosas. Um exemplo o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Servio de Sade Pblica norte-americano. Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra atravs do raciocnio epidemiolgico, expandindo os limites da epidemiologia para alm das doenas infecto-contagiosas. No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica com a ampla incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores. A aplicao da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos sade. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associao entre o tabagismo e o cncer de pulmo, e os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas na populao da cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da aplicao do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas. Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. O objetivo deste texto justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prtica da sade pblica.