A Lei do Ato Mdico: Notas sobre Suas Influncias para a Educao Mdica

The Medical Act Law: Notes Concerning Their Influences to the Medical Education
Giovanni Gurgel Aciole1

PALAVRAS-CHAVE Poltica Social; Educao Mdica; Prtica Profissional legislao e jurisprudncia; Sade Pblica.

RESUMO

Este artigo reconhece a Lei do Ato Mdico como produto da disputa das corporaes profissionais pela hegemonia e controle do mercado de trabalho: principal, seno nica, racionalidade da proposta. Diante da implantao de polticas pblicas universalistas e de cidadania, que constituem novas demandas para a educao mdica e dos demais profissionais de sade, inscreve o Projeto de Lei 25/2002 como resposta dos que definem recortes de atuao que subordinam o Estado ao mercado e uma concepo de ser mdico comprometida com a lgica dos procedimentos. Prope, portanto, tratar esta questo como uma questo social, de modo a submeter as prticas profissionais ao crivo dos interesses sociais e das necessidades de sade e impulsionar a reflexo crtica sobre os rumos que buscamos imprimir formao mdica.

KEY-WORDS Public Policy; Education, Medical; Professional Practice legislation and jurisprudence; Health Policy.

ABSTRACT

This paper analyzes the Medical Act Law as the result of an attempt of professional corporations to assume leadership and control of the professional market, the main if not the only reason for this law project. In a scener y of implantation of public policies directed to universalit y and citizenship demanding new forms of education for physicians and other health professionals, the bill 25/2002 is an answer to those, who want to limit the space of action of the profession, subordinate it to the state and to the market, creating a twisted concept of the physician as a mere conductor of procedures. The aim of this paper is thus to discuss this law from the viewpoint of a social question, to examine the professional practice carefully in the light of the interests and demands of society, and to induce a critical analysis of the direction we seek to give to medical education.

Recebido em: 10/11/2005 Aprovado em: 10/03/2006

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REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA Rio de Janeiro, v .29, n 1, jan./abr. 2005 .30, 2006

Mdico, Doutor em Sade Coletiva, Professor Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Federal de So Carlos. Coordenador do Ncleo

de Estudos e Pesquisas em Sade e Sociedade, vinculado ao Sindicato dos Mdicos de Campinas e regio, Campinas, So Paulo, Brasil.

Giovanni Gurgel Aciole

A Lei do Ato Mdico: Notas sobre Suas Influncias para a Educao Mdica

O ATO MDICO A DEFESA DOS INTERESSES DA PROFISSO MDICA NO CAMPO DOS INTERESSES CORPORATIVOS DAS PROFISSES DE SADE?
A agenda da poltica mdica na rea da Sade tem sido marcada pela luta obstinada pela aprovao de Projeto de Lei especfico para instituir o Ato Mdico. Ao estabelecer as prerrogativas com que delimita os atos restritos prtica mdica, contudo, a proposta vem colidindo com outros interesses profissionais da rea. Sob este ponto de vista, estamos diante de um conflito de corporaes! A defesa dos interesses profissionais - particularmente dos mecanismos de ingresso no mercado de trabalho, o combate aos praticantes ilegais e a definio de ncleos operativos que constituam a chamada reserva tcnica da profisso -constitui o seu esprito de corpo e condio basilar para a sua permanncia e reproduo, ou seja, tanto resultante do modo de organizao e regulamentao das prticas profissionais, quanto constituinte daqueles interesses. Igualmente, faz parte das regras do jogo da sociedade industrial, moderna, civilizada e tecnificada que o campo das prticas profissionais seja submetido a uma normatividade restritiva somente atingida por aqueles que foram iniciados em tais prticas, como o caso da Medicina, da Advocacia, da Enfermagem e de todas as chamadas profisses regulamentadas. Estes fatores tm que ser explicitados no campo da discusso corporativa profissional. Podemos destacar, alm disso, outro aspecto da trama envolvida na regulamentao dos atos profissionais: a dimenso econmica relativa ao mercado. Dimenso que compreende desde a estruturao deste, at os mecanismos de controle e participao, tanto dos produtores quanto dos consumidores; em outras palavras, dimenso que define ou delimita quem est, ou no, habilitado a exercer aquela prtica ou dela se tornar agente apto a operar no mercado consumidor da prestao de seus servios profissionais. Epistemologicamente falando, vivemos o paradigma aristotlico, que Bourdieu1 denominou campo disciplinar. Por meio dele se delimita a distino entre os especialistas e os leigos, isto , entre os que adentram o campo e os que permanecem fora dele; entre os autorizados a pertencer ao rol de seus praticantes e os no autorizados. A colheita das leis que regulamentam as profisses da rea de sade assim o demonstra, uma vez que encontramos este princpio manifesto referente, por exemplo, Biomedicina (Decreto no 88.439/83, artigo 12, inciso XVIII); Farmcia (Lei no 3.820/60); e Psicologia (Lei no. 5.766/71, artigo 6). A proposta contida no Projeto de Lei do Ato Mdico no foge a esta regra, pois aponta que compete ao seu Conselho

Federal definir, por meio de resoluo, os procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os vedados, para utilizao pelos profissionais mdicos, o que se completa com a definio do exerccio ilegal da profisso, com a justificativa de que este crime se encontra tipificado no Cdigo Penal Brasileiro em seu artigo 283. Ressalte-se que este artigo refora o preceito legal, lembrando que a profisso mdica requer habilitao, aqui entendida como a legalizao de uma atividade social regulamentada. Um outro ncleo essencial da luta corporativa - a reserva de subordinao aos pares - no apresenta nenhuma inovao, isto , preserva o carter endgeno de que se alimenta o esprito de corpo em qualquer profisso regulamentada. Enquanto tal, o Projeto de Lei em questo se coaduna perfeitamente com as prerrogativas j apontadas para outras profisses, sendo bastante elucidativo verificarmos que este pressuposto se encontra presente nos textos do PL 25/ 2002 (artigo 3) tanto quanto o dizem as Leis referentes Nutrio, Farmcia, Fonoaudiologia, Psicologia e Enfermagem. Na qualidade de ato de defesa corporativa, a Lei do Ato Mdico no parece constituir novidade ou mudana paradigmtica; antes, se instala num campo proficuamente regulamentado, em que as demais profisses na Sade j o fizeram, apenas reiterando algumas especificidades. Apontar isso no significa torn-la mais inocente, melhor ou pior do que as demais, ou banaliz-la como algo que vem se somar ao j existente; antes, significa contextualiz-la na agenda de debate, de modo que possamos alar outros caminhos pelos quais possamos questionar aquilo a que a lide corporativa nos leva, ou nos convida, e, se for impossvel sair deles, que possamos questionar seus limites. Em resumo, da viso comparada dos vrios atos, decretos e leis regulamentadores das profisses, percebemos que os caminhos percorridos e a percorrer pela seara corporativa so poucos e curtos. Ou nos conduzem a uma uniformidade de interesses e aspectos formais regulatrios quase unssonos, ou nos emparedam no conflito de interesses insolveis, dada a dureza com que se estruturam os ncleos duros da defesa profissional. necessrio, pois, buscar outros ngulos, outras perspectivas, talvez s encontrveis no dilogo com os interesses e necessidades externos ao ofcio das profisses; isto , se examinarmos o campo frtil das necessidades sociais e das polticas que a vicejam, sem deixar de reconhecer a justia e os limites da lide corporativa, mas procurar transcender o debate, ou melhor dito, submeter o vis corporativo essencialidade das polticas pblicas e sociais. Esta a inteno precpua deste trabalho: questionar a Lei do Ato Mdico na perspectiva de seus efeitos sobre as polti-

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cas de sade e da educao mdica. Com isto, delimitar os impactos potenciais e reais de seus efeitos para a conformao de polticas sociais luz dos esforos coletivos para a consolidao de uma poltica de sade igualitria e universal, e luz dos intensos acmulos que a busca da formao atual do mdico tenta alcanar. Acreditamos que, deste modo, possamos transcender um debate que se quer corporativo para um debate da poltica de sade, em geral, e de educao mdica, em particular, que efetivamente precisamos consolidar.

H NA PROPOSTA DO ATO MDICO ALGO MAIS DO QUE DEFESA CORPORATIVA?

Julgamos fundamental, como ponto de partida, examinar que razes alimentam a proposta do Ato Mdico. necessrio, portanto, debruarmo-nos sobre os textos das verses do Projeto de Lei 25/2002, de modo a identificar o que constitui sua alma, qual a sua razo de ser, muitas vezes confundida no calor das posies. O fator originrio do Projeto de Lei uma Resoluo do Conselho Federal de Medicina (Resoluo CFM - 1656/2002), alegando denodada motivao: a preocupao com a adoo de prticas prescritivas e diagnsticas por parte da Enfermagem; a incorporao na poltica do PSF de estabelecimentos de sade cujas equipes no contavam com a participao dos mdicos; e, por ltimo, a suprema defesa dos interesses da populao. Segundo o CFM2, em sua defesa do Projeto, o PL no 25/2002 objetiva regulamentar os atos mdicos, fortalecendo o conceito de equipe de sade e respeitando as esferas de competncia de cada profissional. Infelizmente, a anlise do contedo sugerida no contribui para que concordemos com os seus defensores. Pois, apesar deste discurso de boas intenes, o Projeto de Lei 25/2002, j no seu primeiro artigo, deixa explcita a ambio corporativa de sua alma, quando define que ato mdico todo procedimento tcnico-profissional praticado por mdico habilitado e dirigido para a preveno primria, secundria e terciria. Segundo seus propositores, o Projeto tem como objetivo definir, em lei, o alcance e o limite do ato mdico. Para tanto, adota a definio da Organizao Mundial da Sade no tocante s aes que visam ao benefcio do indivduo e da coletividade, estabelecendo a preveno, em seus diversos estgios, como parmetro para a cura e o alvio do sofrimento humano. em torno destes argumentos que fica mais bem delineado o cerne da disputa. O ato mdico ocupa toda a seara das intervenes profissionais. E o faz ancorando-se numa matriz terica ainda bastante significativa no campo da sade, pois formatou uma cultura de pensamento e formao mdica contempornea, notadamente a partir da segunda metade do sculo 20: a proposta da histria natural da doena.

No bastasse isso, a justificativa cristalina em apontar a distinta natureza dos territrios definidos pela lgica dos nveis de preveno: nos nveis primrio e tercirio, possvel, desejvel e exigvel a prtica interdisciplinar e a participao da populao. O nvel secundrio, ao contrrio, um lugar exclusivo, em que deve reinar soberano um nico saber: a prtica mdica hegemnica, como, logo a seguir, o texto confirma. Sutil, embora declare que preveno e cura so inseparveis, no descuida de reservar a segunda aos mdicos: aqueles que lhe so indissociveis e, ao que parece, os nicos em condies de faz-lo; e, quando admite que outros o faam, de imediato ressalta sua condio de compartilhamento. Ancorada na matriz terica da histria natural da doena, a linha argumentativa na elaborao tanto da proposta quanto de sua defesa complementa-se no inciso III, onde reconhece a natureza multidisciplinar das prticas de recuperao e reabilitao. Mas aqui se apresenta uma sutileza de definio: recuperao no tratar de doena, devolver a integridade estrutural ou funcional perdida. Os nveis primrio e tercirio tm reafirmado o seu carter exterior: sua ao anterior doena ou posterior a ela. Uma visa retardar, impedir ou controlar a ocorrncia de agravos e eventos adversos; a outra visa recuperar, estrutural e/ ou funcionalmente, os danos causados pelas doenas. Uma vem antes, outra depois! Podem ser compartilhadas e, portanto, podem ser territrio para os outros. A doena, no! Esta um espao restrito! Restrito aos mdicos! Os dois pargrafos que complementam este artigo explicitam os atos privativos dos mdicos e os compartilhados com outros profissionais e no deixam dvidas sobre o que apontamos, pois tratam da hiptese em que estes espaos se extravasem. O que acontece quando a preveno encontra a cura? A resposta insofismvel, e o prprio texto diz melhor do que qualquer outra forma: segundo os conceitos implcitos na intencionalidade do texto, no h elo possvel entre preveno e cura, posto que esta ltima territrio exclusivo dos mdicos. uma viso profundamente comprometida com um iderio conservador, que afirma uma supremacia natural da medicina, dada sua identificao histrica com a capacidade de interveno da humanidade frente ao seu flagelo mais constante: as doenas. E, usando a teoria da histria natural das doenas, se advoga que o nvel secundrio da preveno aquele que envolve diagnstico e tratamento - seja privativo dos mdicos. Eis o ncleo inalienvel do qual a proposta de Medicina Preventiva no pretendeu se afastar e que agora se pretende jurisdicionalizar. A proposta substitutiva, embora seja uma verso suavizada na forma, tampouco fugiu a este referencial que lhe

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essencial: a preservao do ncleo duro da prtica mdica. Verifique-se o teor do novo artigo I - o nico alterado em relao ao texto anterior, como demonstrao cabal de que neste reside a alma do que se quer regulamentar. Ele mantm a abrangncia da ao mdica no campo de ateno sade em todos os nveis, ao mesmo tempo em que estabelece sua exclusividade no tocante ao diagnstico e tratamento das doenas. Dada a reiterada manifestao do que se quer delimitar como atividade privativa dos mdicos, as demais profisses da sade tm razo em entender que tero suas atividades cerceadas ou tornadas dependentes da ao mdica, embora lhes seja reconhecida uma situao de honra na produo das prticas preventivas? primeira vista, ningum seria contra a afirmao de que doenas e Medicina se constituram pari passu. Mas da a que passe a representar domnio exclusivo de seus aclitos constitui severo seno prpria amplitude que o cuidar da sade estendeu e enlargueceu para alm da nosologia biolgica. O que dizer, ento, dos que buscam a integralidade, a qualidade da ateno e a mudana nos padres sanitrios da populao brasileira, e que tm perseguido a construo de um mix mdico-sanitrio que rompa a longa e cristalizada dicotomia entre o preventivo e o curativo? Querem os proponentes deste Projeto de Lei que se reconhea a existncia de um consenso indubitvel acerca destes conceitos, estabelecidos h milnios pela prtica da Medicina. E que a estupefao de alguns pela inexistncia, at hoje, de lei que afirmasse o bvio se explica pelo fato de nunca ter havido tal necessidade antes, o que s agora se impe em virtude do crescimento de outras profisses na rea da sade. S podemos concordar com estes quando apontam que estabelecer limites e definir a abrangncia do ato mdico passaram a constituir um assunto de extremo interesse de toda a sociedade, e no apenas dos mdicos. E as razes e motivos disto, para ns, podem ser encontrados na relao que estabeleceu o surgimento de prticas tcnicas que foram constituindo campos de oposio entre o sanitrio e o mdico, entre o pblico e o privado, entre a Medicina e a Sade Pblica3,4,5.

muito menos permite aprofundar nossa compreenso acerca dos efeitos polticos presentes no Projeto de Lei e que nos parecem ser, de imediato, os seguintes:

1) O ato mdico explicita uma viso de ser mdico?

A luta pela instituio do ato mdico nos parece mais uma aposta no imaginrio liberal da categoria, que parece ignorar o oceano de transformaes sociais, polticas e tecnolgicas da contemporaneidade e acorrenta os mdicos a uma odissia em que naufragam numa nau sem leme e sem navegabilidade e cujo rumo s os distancia daqueles de quem deveriam cuidar. Diante das transformaes socioeconmicas que modelam desestruturaes significativas no modo de organizao das prticas num mercado de produo e de consumo e que reclamam enfrentamentos poltico-institucionais de outra ordem, nos parece mais um espasmo do passado no presente que os mdicos se vejam impelidos a buscar definir quem est, ou no, autorizado legalmente a executar procedimentos e atos definidos como sendo de mdicos. S o que muda so os excludos: na dcada de 1920, os charlates, curandeiros e homeopatas3. Na modernidade do sculo 21, a defesa se volta ante as demais profisses do campo da sade, exatamente quando o desdobramento social e cultural da condio ps-moderna aponta, cada vez mais, para a construo de prticas interdisciplinares, a interlocuo de saberes e a construo coletiva como elementos paradigmticos da construo de prticas e profisses, numa perspectiva de integrao tanto da fragmentao e especializao de saberes, quanto do reconhecimento da vastido e complexidade que o conhecimento cientfico e tcnico tem atingido em todas as reas. No cotidiano de trabalho em sade, tem-se reconhecido a importncia da participao da clnica dos outros trabalhadores, justamente complementando e enriquecendo a clnica do mdico e com ela se complementando e enriquecendo4. Parece-nos que, longe de significar uma apropriao indbita de diagnstico e tratamento, isto tem produzido ganho em resolutividade e capacidade de atendimento, multiplicando possibilidades teraputicas e potenciando a legitimao social das profisses no campo da sade mais do que quaisquer outras. Restam corporao - o que no pouco, embora venha se tornando insuficiente - a autonomia tico-cientfica e a preservao dos poderes prescricionais e delegacionais, alm de uma grande legitimao social da medicina. Estes elementos continuam a centrar a organizao da assistncia em torno da prtica mdica e a manter o fetiche existente entre sade e assistncia mdica pela ao do saber da medicina, com que se refora a centralidade deste saber na configurao de todo e qualquer modelo assistencial que se preze.

QUESTO CORPORATIVA OU POLTICA SOCIAL? A PROPOSTA DO ATO MDICO NO CONTEXTO SOCIAL

Os interesses corporativos, para ns, s justificam seu debate se submetidos aos interesses de toda a sociedade. Desta forma, nos inclinamos pelo distanciamento da lide corporativa para adentrarmos no campo dos interesses da sociedade, justamente o elo ausente desta discusso, que, ao se manter corporativa, no permite um alargamento de seus limites e

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Finalmente, esta viso crtica da luta corporativa implica que consideremos seus significados prticos para a categoria. Frisemos novamente a legitimidade da regulamentao profissional, mas interroguemos acerca da construo de um valor de uso para o ato mdico. Em outras palavras, aps a aprovao da Lei, no que ser til o ato mdico para o mdico? Segue-se, de tal pergunta, que, mais do que da Lei, precisamos de um processo de reconstruo do valor da clnica - como atitude e como prtica relacional4 -, que deve constituir objeto de reflexo para todos os que se debruam na transformao da educao mdica atualmente.

2) A Lei do Ato Mdico se insere na disputa do mercado de sade?

O mercado de trabalho mdico atravessa um profundo processo de transformao a partir das mudanas no modo de produo dos procedimentos mdicos, em virtude da intensa incorporao tecnolgica que vem atingindo a medicina, como saber e como prtica, chegando at a desestruturao do frgil equilbrio do controle de mercado pela fora de trabalho, pelo deslocamento do financiamento para outras mos que no a corporao e nem o consumidor direto. J h um relativo consenso entre os estudiosos desta questo de que desapareceram as condies de exerccio liberal que sustentaram a prtica mdica at meados dos anos 1970, e se consolida um modo de produo em que se institui a intermediao financeira tanto por modalidades empresariais diretas quanto por ao estatal4,5. Se isso no fosse bastante, se dilui a capacidade de controle do mercado, no sentido de poder de definir valores e regras de contrato, captar diretamente a clientela consumidora ou mesmo influir mais decisivamente nos rumos das polticas pblicas regulamentadoras do setor. Basta viajarmos um pouco no tempo, cerca de quatro a cinco dcadas atrs, para encontrarmos um ambiente totalmente diferente do atual. Naquele tempo, praticamente inexistiam intermedirios para o trabalho mdico, cujos praticantes encontravam uma avenida de liberdade entre a sada da faculdade e o incio da prtica profissional, bastando, muitas vezes, apenas alugar uma sala e pendurar uma placa na parede, praticamente inexistindo interferncias10. A essa perda correspondeu uma substancial transformao por que passou a Medicina, que foi sendo paulatina e profundamente amalgamada nos fornos da modernidade cientfica e tecnolgica, de cuja incorporao resultou sua acetinada vocao para a tecnificao e a pulverizao em procedimentos. Foi neste cenrio que ocorreu um fator tambm pernicioso para o sonho liberal: o custo da ateno mdica ficou

inacessvel no somente populao em geral, mas tambm ao prprio agente do trabalho, o mdico. Em seu lugar, assistimos chegada em cena de um sujeito que dela se apropriou: o vendedor do trabalho mdico convertido em procedimentos e cuja venda se d por meio das vrias modalidades de prestao de servios que foram se constituindo, seja como seguradora, medicina de grupo, cooperativa, empresa de autogesto e, especialmente, o Estado. A produo e o consumo de procedimentos mdicos tecnificados tm, por seu turno, sido deslocados e concentrados em espaos ideais, concentradores da tecnologia necessria sua realizao. Estes espaos ideais so, emblematicamente, o hospital e os centros tecnolgicos de produo de procedimentos (raios X, ultra-som, ressonncia magntica, etc.), que acabam por subsumir a produo de sade como consumo de procedimentos, deslocando o consultrio de seu lugar efetivo de relao intersubjetiva e de explicitao do saber fazer clnico3. Ao contrrio da invaso externa, nos parece, o que ameaa a medicina a sua deslegitimao social, em virtude da especial degradao que se produz no seu campo de trabalho, seja pela ausncia daqueles lugares onde se persegue a sade pblica, seja pela resistncia da maioria de seus agentes em torn-la lugar de explicitao de uma outra postura e comprometimento. A prtica mdica no setor privado tambm vai sofrendo particular espoliao, medida que avana e se consolida a segmentao do mercado em infindveis planos e modalidades de seguros que fatiam o corpo humano e a sade em mil fragmentos, e colocam todos os consumidores numa perene sensao de insegurana. Se esta caracterstica parece ser mais forte e presente no chamado setor pblico, aparece do mesmo modo no conjunto dos servios privados e mesmo na sua unidade funcional: o consultrio particular. Pois tambm l, na solido apolnea das paredes de um consultrio, esto presentes os fatores moderadores que determinam a disponibilizao de tempo maior ou menor, o acesso e consumo a procedimentos de maior ou menor complexidade e a utilizao de tecnologias, na dependncia muito forte das possibilidades de acesso proporcionadas pelo poder aquisitivo do consumidor destes servios, que o cliente, na medida em que possa pagar ou no diretamente pelos servios que consome ou solicita consumir3. Igualmente, por mais que desde ento tenha avanado a idia de que os mdicos estavam deixando de ser profissionais liberais para se tornarem assalariados, este aforismo no se confirmou de modo absoluto, tendo os mdicos adotado vrias estratgias combinadas de defesa da autonomia, entre

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as quais o acmulo de vrios vnculos empregatcios4,5,6. , portanto, neste contexto poltico institucional que pretendemos entender e discutir a proposta do Ato Mdico. Mais do que apresent-la como uma necessidade corporativa, ela precisa ser entendida no cenrio de disputa da poltica de sade, nas esferas pblica e privada.

3) A Lei do Ato Mdico se insere numa proposta de modelo assistencial?

Os mdicos no so mais os detentores do controle dos meios materiais de produo do nosso trabalho e sequer conseguem, hoje, definir o valor de mercado de nosso tempo de trabalho. Assim, deveriam estar atentos para o fato de que uma marca operacional importante no campo da sade, seja pblica seja privada, tem sido a da universalizao da assistncia e da concepo de sade como direito de cidadania, reconhecida do ponto de vista tanto do usurio de servios pblicos, quanto do consumidor de planos privados de sade. Um exame da disponibilidade destes tipos de estabelecimento segundo sua natureza administrativa revela que a imensa maioria deles est alocada no setor privado, que concentra, inclusive, o domnio e a posse da maioria dos equipamentos utilizados na produo dos chamados procedimentos de alto custo, e estes tm sido paulatinamente monopolizados em um restrito nmero de produtores. A forma encontrada para disponibilizar o acesso e o consumo deste tipo de procedimento tem sido a venda aos clientes privados por meio do atravessador chamado plano de sade ou o cliente coletivo mais importante: a disponibilizao ao SUS. Este Sistema, que universaliza os servios pblicos de sade, um dos maiores clientes dos estabelecimentos privados de sade. Por historicamente ter sido colocado numa dependncia estrutural que o torna um grande comprador de servios e procedimentos, isto , o torna um grande financiador cativo da prestao de servios especializados privados3. Cativo, mas no totalmente submisso, pois sua clientela macia, ao lado de seu poder normativo, garante-lhe capacidade de definir valores no mercado, adotar tabelas de remunerao. A prtica nos servios de sade - especialmente nos servios da rea pblica, mas em grande medida nos servios da iniciativa privada - tem sido marcada pela explorao de uma relao de ambigidade: de um lado, esta caracterstica de usar a competncia e o saber multidisciplinar demanda colocada pela integralidade, que tem sido a alma buscada para o cuidado sade/doena nestes servios. De outro lado, a reao e o cuidado perda da especificidade de cada segmento profissional, de modo que cada um se reconhea pelo seu escopo de atuao e seja reconhecido pelo trabalho da outra profisso.

Tenso que persegue espaos de tangncia e at de interpenetrao, complementar e cooperativa, diluindo a tendncia conflitiva e/ou invasiva de uma pela outra. Outra marca das prticas em sade a de serem objeto da gesto das instituies e servios, pblicos ou privados. Este tipo de interveno opera muito fortemente com a racionalidade administrativa que raciocina em termos de custo/benefcio. Isto tem dado lugar a certas distores e polticas pouco consistentes em que a supremacia da integralidade e da qualidade do cuidado cede lugar ao economicismo mais tacanho e a polticas focais e compensatrias, que somente se distanciam do verdadeiro carter integral e resolutivo que se tenta dar aos servios e aes de sade. A tais distores se alia um conjunto de fatores que acabam por associar sade pblica o lugar em que se pratica uma medicina de baixa tecnologia, verdadeira clnica pobre para pobres, em que a apologia de que se substitui o trabalhador mdico por outro menos custoso no mercado pode ser verificada, mas que, no fundo, deslocada em seu contexto explicativo, ganha ntida condio de meia-verdade. Neste sentido, que espcie de resposta dar o ato mdico no s a estes servios, mas populao assistida? Acaso de luta corporativa que precisamos povoar as trincheiras de luta por uma extenso de qualidade e resolutividade no campo da sade, seja pblica seja privada. O detentor do controle dos meios de produo necessrios execuo dos atos mdicos - isto , o vendedor de atos mdicos - um dos maiores interessados em que se regulamente o ato mdico! Isto lhe interessa, essencialmente, porque essa regulamentao reforar a reserva de mercado, e do mercado daqueles procedimentos mais custosos e tecnologicamente aparatosos, para os quais as condies materiais de realizao so cartelizveis, e tambm a compra e venda do tempo de trabalho e do resultado deste trabalho pelos seus produtores diretos, que so os mdicos. Neste processo vem junto, no como causa, mas como condio, a desqualificao da prtica mdica pela precarizao do processo de trabalho e a perda substancial de seu valor de troca pela remunerao obtida. Neste aspecto, o que assoma uma sensao de desamparo, aliada a uma situao de crise de sustentabilidade: milhes e milhes so gastos em procedimentos tecnologicamente encarecidos, e somente se amplia a insegurana e a insatisfao da clientela usuria, seja nos servios pblicos seja nos privados7. Assim, nos parece que, longe da apregoada defesa dos mdicos perante a avassaladora destruio das condies de controle do mercado de trabalho, o Ato Mdico pode reforar a intensa segmentao verificada na atualidade e privilegiar

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justamente o elo da cadeia de produo de atos e procedimentos nas condies privilegiadas em que se encontra. Particularmente, porque, ao estabelecer a reserva de mercado para a produo tecnolgica do trabalho em sade, aprofundar e colocar para a categoria a condio ideolgica de posicionamento frente realidade do mercado de trabalho. Por seu turno, o estgio de transformaes por que passa este mercado s far aprofundar o fosso que a separa e a mantm prisioneira da alienao liberal de que se julga imutvel detentora4.

4) O Ato Mdico se insere na disputa da poltica de sade?

Na acirrada defesa corporativa da Lei do Ato Mdico, um dos argumentos levantados em defesa de sua aprovao que, sem ela, a sociedade poder perder o mdico como depositrio exclusivo do conhecimento cientfico salvador de vidas e produtor de sade e bem-estar. Em seu lugar, a sociedade se ver s voltas com gente despreparada, de menor qualificao ou formao insuficiente para dar conta da nobre arte de curar. Hoje, entretanto, mais do que o controle das condies de acesso ao mercado de trabalho, o principal motor da disputa o controle de um mercado de trabalho em profundas alteraes estruturais. Isto tem afastado os mdicos do seu controle, transformando-os em elementos submetidos a inmeras variveis mediadoras, na conformao tanto privada quanto estatal, em que as ameaas vm de ambos os lados: das organizaes privadas, que cerceiam o exerccio liberal da produo de procedimentos clnico-teraputicos de forma estrita, pelas medidas adotadas pelas operadoras de sade; e da organizao estatal do Sistema nico de Sade, cuja racionalidade administrativa, econmica e, sobretudo, sua natureza de poltica interdisciplinar e universal impe severas restries ao exerccio privado da produo de atos profissionais. Embora, na prtica, os efeitos de tal lei no possam ser exatamente antevistos, em grande parte seu grau de eficincia vai ser mediado pela capacidade de acesso da populao aos servios e aos profissionais. E aqui fundamental atentarmos para a problemtica natureza da efetivao de polticas pblicas universalistas, cuja radical adeso integralidade da ateno consiga proporcionar a incorporao de outras prticas profissionais que no apenas a j hegemnica medicina cientfica. Ao contrrio, o relativo xito da supremacia do mercado como ente regulador da oferta e da qualidade da assistncia deixa graves interrogaes acerca da manuteno, e at do aprofundamento, desta hegemonia. E sociedade, afinal, o quanto importa o ato mdico? Pouco interessa ou interessa muito? Para ela, faz diferena quem

ter a prerrogativa de diagnostic-la e medic-la? Depende, e a este depende se vincula uma srie de caractersticas que devem ser atendidas em quaisquer circunstncias: a da qualidade da ateno e do respeito integralidade do paciente/usurio. Para tanto, qualquer profissional que o faa em qualquer regime ou condio deve faz-lo bem, com eficcia, eficincia e efetividade; responsabilidade, vnculo e humanidade. Neste caso, o efeito esperado o de ser cuidador, dar segurana e acolhimento para as necessidades, agravos e desarranjos na harmonia vital, mais do que a reserva e o domnio de certos territrios de prticas por esta ou aquela categoria profissional. Como conciliar os legtimos reclamos por uma sade mais humana, mais prxima do indivduo que a procura, mais integral e acolhedora e, por isso mesmo, mais resolutiva? Parte da resposta deve ser assumida pelo campo da educao mdica, frente aos argumentos e interrogaes que levantamos neste trabalho.

QUE ADEQUAO BUSCAR PARA OS LIMITES CORPORATIVOS? O QUE A POLTICA DE EDUCAO MDICA PODE FAZER A RESPEITO?
Como apontamos no incio deste artigo, talvez seja necessrio reconhecer que certa dose de corporativismo necessria sobrevivncia de qualquer profisso. Mas, antes de dizer sim a qualquer ato corporativo como este ato mdico, preciso, muito mais, dizer sim a outro ato: o de cuidar na sociedade atual. Por outro lado, o exame das implicaes sociais e polticas que apontamos no parece deixar dvidas acerca das limitaes e problemas que a imerso na lide corporativa estrita apresenta e dos efeitos e interferncias que medidas como leis regulamentadoras podem trazer para polticas sociais como a sade e a educao, em particular a formao dos profissionais em sade. Sob este leitmotiv, a questo corporativa deve ser reduzida a escombros para que possa ser colocada a servio de uma causa mais transcendental, mais inserida no atendimento s necessidades coletivas e individuais dos pacientes, clientes ou usurios, onde quer que estejam, numa perspectiva transformadora da sociedade e dos prprios profissionais, em consonncia com os acmulos produzidos no campo da educao mdica brasileira, especialmente impactada pelas experincias de transformao do ensino que vm tentadas em solo nacional, a exemplo da Rede Unida, da Comisso Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM) e do Programa de Incentivo s Transformaes no Ensino Mdico (PROMED). Ou ainda, quando temos em mos um instrumento do porte das Diretrizes Curriculares Nacionais, que definem de forma muito ntida a viso da formao superior na rea da sade que se deseja implantar. Assim que, em vez de insistir no debate a favor ou contra o ato mdico, a questo corporativa precisa ser ur-

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Giovanni Gurgel Aciole

A Lei do Ato Mdico: Notas sobre Suas Influncias para a Educao Mdica

gentemente pensada em seus efeitos prticos e transcendentes, na medida em que avana uma outra lgica para a formao mdica: a episteme neste campo se reveste de vrias leituras paradigmticas em direo aos horizontes da prtica integral e humanizada no cuidado sade, e a prpria dinmica social torna imperativa a mudana de seu objeto, isto , a sociedade vem clamando pela formao de um novo mdico. possvel e necessrio imaginar, por exemplo, uma outra concepo para as prticas educacionais luz dos novos projetos poltico-pedaggicos que vo sendo gestados e implementados, ou o espao de formao continuar colonizado pelas demandas profissionais estritas, que perseguem insero qualificada e formao objetivada pelos interesses mais mecnicos e econmicos? Uma mudana do objeto da educao mdica no constituiria uma inverso destas prioridades, no interesse das demandas e necessidades sociais? Acreditamos no s que sim e que se trata de uma questo que torna imperativa a crtica ao Projeto de Lei do Ato Mdico. Afinal, atender aos interesses definidos por tal proposta pode significar virar de cabea para baixo o mundo da educao em sade: em vez de direcionar a formao profissional a partir de um olhar para dentro, da tica do objeto de suas prticas, isto , o cidado usurio-cliente destas prticas e dos servios, pensar o mdico olhando para fora de maneira autocentrada, conseqente com a regulao profissional que toma as prticas como objeto. Adotando, ao contrrio, o primeiro princpio como radicalidade, deveremos assumir a defesa dos interesses de sade dos usurios/clientes como foco prioritrio; este foco que vem justificando a formao profissional. Sutil, porm fundamental diferena! Assim, ancoramos a afirmativa radical da produo da sade - como poltica social e como bem pblico - e rompemos a barreira limitante da disputa corporativa, sob cuja gide no mximo atingiremos aprimoramentos dos textos legislativos; ou ainda, subsumimos a perspectiva imanente regulao pela transcendncia das necessidades de sade: um princpio universal, cujo carter complexo e natureza prismtica comportam obrigatoriamente uma prtica interdisciplinar e integralizadora, e sua apropriao pela sociedade civil. Enfim, mas no por ltimo, isso significa a reafirmao de que, no Brasil, a sade uma questo social que no permite mais seu aprisionamento ou apropriao por interesses particulares, em perfeita consonncia com a definio constitucional de direito de todos e dever do Estado, e em sintonia com o fato de que a formao mdica integral e humanizada constitui estratgia fundamental para a consolidao da nossa Reforma Sanitria.

REFERNCIAS
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