ARTIGO A RT I C L E 355

Avaliao dos Centros de Orientao e Apoio Sorolgico/CTA/Coas da Regio Nordeste do Brasil Evaluation of Orientation and Serological Support (Anonymous HIV Testing) Centers in the Brazilian Northeast

Maria Ceclia de S. Minayo 1 Edinilsa R. de Souza 1 Simone G. de Assis 1 Otvio Cruz Neto 1 Suely F. Deslandes 1 Cosme M. F. P da Si l va 1 .

1 Ce n t ro Latino Am e r i c a n o de Estudos de Violncia e Sade Jorge Ca re l i , Es c o l a Nacional de Sade P blica, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4036, sala 702, Rio de Ja n e i ro, RJ 2 1 0 4 0 - 3 6 1 , Bra s i l .

Abstract This article presents the results of an evaluation of Orientation and Se rological Su pp o rt Ce n t e r s , or Anonymous HIV Testing Ce n t e r s , in the No rtheast of Bra z i l . Methodological triangulation was used to evaluate these health pro g rams and serv i c e s , including qualitative and quantitative methodology and pointing to the insufficiency of single-discipline reasoning to encompass phenomena in social organizations. The article also shows results from this triangulation ex p e r i e n c e , seeking to combine Social Sciences and Ep i d e m i o l o gy. It describes the structure and dynamics of these serv i c e s , a n a l y zes the re l a t i o n s h i p s , p e rc e p t i o n s , and re p resentations of the actors, p resents a self-evaluation by the pro f e s s i o n a l s , expounds on some quantitative results, and discusses some limits and problems, as well as proposals to overcome them. Key words Program Evaluation; Health Services Research; Research on Health Personnel; Community Health Se rv i c e s ; Acquired Immunodeficiency Sy n d ro m e Resumo Este artigo apresenta os resultados da avaliao dos Centros de Orientao e Apoio Sorolgico/CTA/Coas do Nordeste do Pas. Para avaliar esses programas/servios de sade, u t i l i zo u se a triangulao de mtodos, que consiste na articulao das abordagens quantitativa e qualit a t i va ,m o s t rando a insuficincia da razo unidisciplinar para abranger os fenmenos contidos numa organizao social. So tambm apresentados os resultados dessa experincia de triangulao, que busca integrar a epidemiologia e as cincias sociais. Mostra a estrutura formal e dinmica dos servios inve s t i g a d o s , analisa as re l a e s , p e rcepes e re p resentaes do conjunto de a t o re s , efetua uma auto-avaliao dos profissionais, demonstra alguns resultados quantitativos de sua atuao e apresenta os principais limites, problemas e propostas de superao. Palavras-chave Avaliao de Pro g ra m a s ; Pesquisa sobre Se rvios de Sade; Pesquisa sobre Recursos Humanos de Sade; Se rvios de Sade Comunitria; S n d rome de Im u n o d e f i c i n c i a Adquirida

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I n t ro d u o
No incio da dcada de 90, a Co o rdenao do Pro g rama Nacional de Doenas Se x u a l m e n t e Tra n s m i s s veis (DST )/Aids do Mi n i s t rio da Sa d e, em conjunto com as secre t a rias estaduais e municipais de sade, criou unidades pblicas de sade em todo o pas, os CTA (Cent ros de Testagem Annima)/Coas (Ce n t ros de Orientao e Apoio Sorolgico), com as seguintes finalidades: oferecer testagem annima para o vrus da Aids e, ao mesmo tempo, desenvolver um processo de preveno e orientao aos seus usurios; possibilitar a realizao de testes sorolgicos para infeco pelo HIV na p r p ria rede pblica; diminuir a demanda de p ro c u ra por outros servios de diagnstico da infeo pelo HIV (como os hemocentros) e tornar esse servio acessvel populao sem condies de procurar os laboratrios particulares. Uma vez implantados, esses Centros passaram a funcionar sem que uma avaliao sistemtica tivesse sido realizada. Este artigo tem como objetivo apre s e n t a r uma experincia, realizada em 1996, de avaliao dos 17 Ce n t ros de Orientao e Apoio Sorolgico/CTA/Coas, situados na regio Nordeste (NE) do Brasil: Bahia (Pro g rama Estadual e Municipal de DST/Aids); Se rgipe (Pro g ra m a Estadual de DST/Aids de Aracaju); Alagoas (Prog rama Estadual e Municipal de DST/Aids de Macei e o Programa Municipal de Arapiraca); Pe rnambuco (Pro g ramas Municipais de DST/ Aids Recife, Olinda e Caruaru); Paraba (Programa Estadual de DST/Aids de Joo Pessoa); Rio Grande do Norte (Programa Estadual de DST/ Aids de Natal); Cear (Pro g ramas Estadual e Municipal de DST/Aids de Fo rt a l eza); Piau (Programas Estaduais de DST/Aids de Teresina e Parnaba) e Maranho (Programa Municipal de DST/Aids de So Lus e Programa Est a d u a l de DST/Aids de Imperatriz Brasil, 1996). A avaliao teve os seguintes objetivos: a) c a ra c t e rizar as condies de funcionamento dos 17 CTA / Coas/NE, em termos de re c u r s o s fsicos, humanos e institucionais; b) descrever o processo de atendimento desenvolvido em cada um dos Centros (rotinas e relaes); c) verificar a qualidade e o papel estratgico das inf o rmaes geradas a partir do atendimento p restado; d) sistematizar e analisar os dados q u a n t i t a t i vos produzidos pelos CTA / Coas; e) analisar as relaes dos CTA / Coas com a re d e de servio de atendimento s DST/Aids; f ) avaliar as percepes dos profissionais sobre o projeto CTA/Coas, as condies de trabalho, as dificuldades encontradas na execuo do proj e t o, as propostas de mudana e as perspecti-

vas para o futuro; g) avaliar as percepes dos usurios sobre o servio CTA/Coas, as relaes com os pro f i s s i o n a i s, a efetividade do atendimento e a sua satisfao com a prtica do aconselhamento. Naturalmente, no se dispe neste artigo de espao suficiente para tratar todos estes itens de forma integral, sendo, port a n t o, necessrio o resumo dos principais aspectos abordados.

Material e mtodos
O mtodo adotado avaliao por tri a n g u l ao de mtodos integrou diferentes estra t gias metodolgicas: a) a anlise das estruturas, dos processos e dos re s u l t a d o s, considera d o s os trs pilares bsicos da avaliao tradicional (Donabedian, 1980); b) a compreenso das relaes entre todos os atores envolvidos na implementao das aes; c) a viso que esse conjunto de atores constri sobre todo o projeto: seu desenvolvimento, as relaes hierrquicas e tcnicas, fazendo dele um constructo especfico (Shutz, 1982; Schrimshaw & Hu rt a d o, 1987). Alm da integrao objetiva e subjetiva no p rocesso ava l i a t i vo, a experincia incluiu os a t o res do pro g rama no apenas como alvo a n a l t i c o, mas tambm enquanto sujeitos de auto-avaliao, que, no desenrolar do process o, apro p riam-se da compreenso dos dados quantitativos e qualitativos para as mudanas necessrias e o aprimoramento de suas aes. A triangulao em sentido estrito definida como a estratgia metodolgica que abrange o objeto de investigao sob, pelo menos, trs ngulos distintos que se articulam a partir da: 1) cooperao de distintos pesquisadores (discutindo, diferenciando e relacionando teorias, c o n c e i t o s, noes e mtodos, tratados como f ragmentos tericos de uma abordagem mais ampla), substituindo a hierarquia a priori dos campos cientficos por uma viso cooperativa entre eles e o mundo da vida (Habermas, 1987); 2) integrao de distintos mtodos, permitindo o aprofundamento terico-metodolgico em relao ao conhecimento do objeto. preciso ter clareza de que se trata de combinao, de t riangulao de mtodos que conservam sua especificidade no dilogo inter ou tra n s d i s c iplinar, entendendo-se que se realiza aqui uma dialtica entre integrao e distino (Ka n t , 1980; Minayo, 1992; Samaja, 1992). Defende-se que os estudos quantitativos e qualitativos no se opem nem se contradizem, mas se complementam (Minayo & Sanches, 1993); 3) integrao coerente e cri a t i va de distintas tcnicas

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p ara a construo dos dados, seja no mbito quantitativo, ou qualitativo. A avaliao dos CTA/Coas/NE foi considerada com base em uma abordagem que buscou, portanto, articular cincias sociais e epidemiologia, analisando as questes context u a i s, enriquecendo o marco terico com temas interdisciplinares e pautando-se por uma concepo de pesquisa estratgica. Visou integrar a auto-avaliao dos atores envolvidos no p ro g rama, levando em conta a dinmica das relaes hierrquicas e a compreenso das estruturas enquanto construes histricas. Naturalmente, h que se ressaltar que, se a triangulao metodolgica tem uma larga tradio nas cincias sociais (Denzin, 1970; Jick, 1979; Andr, 1982; Samaja, 1992), na rea da sade pblica, ainda se constitui como proposta em construo. O presente trabalho reflete esse esforo e re vela suas limitaes quando, diante da precariedade concreta dos dados, recorre ao recurso descritivo, buscando integr-lo numa dimenso reflexiva e crtica. A equipe que realizou a avaliao foi composta por socilogos, antroplogo, mdico, psiclogo, epidemiologista, estatstico e tcnicos da Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) Fundao Oswaldo Cruz (Fi o c ruz) e por 17 profissionais de sade dos CTA/Coas avaliados. Estes foram treinados em relao ao projeto, filosofia da avaliao, aos instrumentos de trabalho de campo, aos procedimentos e tcnicas de abordagem de avaliao, numa perspectiva de transferncia de tecnologia. Como aspectos organizacionais, foram privilegiados: a estrutura dos servios, o processo de trabalho, a equipe tcnica multiprofissional, os dados neles produzidos, o processo de atend i m e n t o, a relao com a rede de servios assistenciais (referncia e contra-referncia) e a relao dos profissionais com os usurios. Do ponto de vista epidemiolgico, fora m elaborados trs instrumentos, preenchidos pelas equipes dos CTA/Coas, nos quais foram solicitados: (a) um relatrio descritivo contendo uma anlise crtica quanto sistematicidade, suficincia e qualidade dos registros das atividades desenvolvidas pelos servios; (b) um questionrio a ser preenchido com dados que possibilitassem construir indicadores de produo e (c) um questionrio para pre e n c h imento das informaes que permitissem traar um perfil da demanda atendida. Na abordagem qualitativa, foram utilizados dois roteiros de entrevistas semi-estruturadas e um roteiro de observao de campo. Nas entre v i s t a s, foram abordadas as percepes dos profissionais dos CTA/Coas sobre

o projeto CTA/Coas (histria, processo); as relaes com o pro g rama DST/Aids e com os usurios; as condies e processo de trabalho (rotinas e relaes); as relaes com a rede de sade local; as dificuldades encontradas na execuo do projeto; as propostas de mudana; as perspectivas para o futuro e acerca da possibilidade de realizao dos princpios ori e n t adores do CTA/Coas. No segundo roteiro de entrevistas dirigido ao usurio, foram contempladas suas percepes sobre o servio CTA/Coas, tendo como base seus princpios organizacionais; as relaes com os profissionais; as relaes com a rede de servios de sade; a efetividade do atendimento; a satisfao com a prtica do aconselhamento e a importncia da existncia do CTA / Coas. Nas observaes de campo, foram inve s t igados itens como: condies de trabalho; relaes entre profissionais e usurios; cumprimento dos princpios organizacionais. Na ava l i a o, re a l i z a ram-se 41 entre v i s t a s com profissionais dos CTA / Coas; 61 entre v i stas com usurios; 17 re l a t rios de observa o de campo; 17 documentos de auto-ava l i a o das equipes de cada CTA/Coas e relatrios dos dados consolidados do atendimento dos 13 CTA/Coas j implantados. Os dados apresentados a seguir foram const ru d o s, por conseguinte, com base na leitura quantitativa e qualitativa desse acervo. Em razo da limitao de espao, optou-se por sintetizarem-se neste artigo os resultados mais importantes. O trabalho de campo foi realizado em cada um dos CTA/Coas pela equipe do Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves)/Ensp e pelos profissionais do servio, mediante entrevistas, observao e anlise documental.

Resultados
1) Processo de implantao e rotina do atendimento
Os problemas mais relatados no processo de implantao dos CTA/Coas foram: dificuldade em obter um local de fcil acesso para a populao (quanto facilidade de transporte pblico e ao elevado fluxo de pessoas); ausncia de local adequado para sua instalao (instalaes fsicas com adequado nmero de salas, em bom estado de ventilao, mobiliadas, ent re outras necessidades); pre c rio nmero de p rofissionais selecionados, alm do temor da

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populao da rea circundante quanto ao contato com pessoas portadoras do vrus HIV. Alguns profissionais de sade tambm dificultaram a implantao dos CTA / Co a s, discri m inando e rejeitando a idia de atuarem no atendimento a doentes com Aids ou portadores do HIV. No que tange formao da equipe e capacitao dos profissionais dos CTA/Coas, obs e rvou-se que a seleo dos mesmos foi feita o ra a partir de indicao do coordenador do Pro g rama de DST/Aids do estado ou municpio, ora pelo interesse do prprio profissional. Inicialmente, alguns profissionais de nvel superior foram treinados no s visando atualizao do contedo e das prticas de atendimento aos usurios (especialmente aos portad o res do vrus HIV ), como tambm para conhecerem as propostas do CTA/Coas. Esses, ao retornarem, repassaram o treinamento aos colegas que foram sendo incorporados. Os CTA/ Coas de So Paulo e Rio de Ja n e i ro foram os p rincipais locais de treinamento para os profissionais que atuam no Nordeste. Mais recent e m e n t e, o CTA / Coas de Aracaju passou a ser tambm um centro treinador da regio. A equipe dos 136 tcnicos que atuam nos CTA/Coas possui um perfil composto em 57% por profissionais de nvel superi o r: mdicos, assistentes sociais, psiclogos, enferm e i ros e f a rm a c u t i c o s. Apenas seis mdicos esto envolvidos no atendimento prestado pelos CTA/ Coas, e somente os CTA/Coas de Pernambuco possuem uma equipe multiprofissional completa. Em relao aos tcnicos de nvel mdio, o b s e rva-se que as figuras do recepcionista e auxiliares/tcnicos de enfermagem so importantes, pois so eles os responsveis pela acolhida aos usurios e pela coleta de material para exame. Com relao aos turn o s de tra b a l h o, notase que, em 12 dos 17 CTA/Coas, o atendimento feito em horrio parcial. Apenas cinco oferecem atendimento durante todo o dia. O reduzido turno de trabalho deve-se a dois fatore s : baixa demanda do servio e pequeno nmero de profissionais envolvidos, dispondo de pouca carga horria no servio. No mbito da rotina de atendimento, o trabalho com o usurio tem incio na re c e p o ( c o n versa inicial, preenchimento do question ri o, pr-teste e identificao por uma senha visando ao sigilo e confidencialidade). O passo seguinte o aconselhamento coletivo, seguido do individual (opcional). Nesse moment o, o usurio opta ou por sair do sistema, ou pela realizao do teste. A seguir d-se a coleta do material e o agendamento para a entrega do

resultado. Esta entrega feita com aconselhamento individual, momento em que o usurio com resultado negativo recebe novamente orientao para manter os cuidados necessrios preveno das DST/Aids, ganhando, em alguns CTA/Coas, preserva t i vo s. A pessoa com resultado positivo conta com um pri m e i ro apoio emocional, ori e n t a e s, pre s e rva t i vos e encaminhada para a rede pblica de sade. Essa dinmica pode ser observada na Figura 1. Em b o ra no tenha sido includa no fluxog rama, a distribuio de pre s e rva t i vos foi incorporada pratica da maioria dos CTA/Coas. A rotina do aconselhamento coletivo prev a abordagem dos seguintes tpicos: explicao s o b re o CTA / Coas; informaes gerais sobre modos de transmisso; preveno; janela imunolgica e testes. O aconselhamento coletivo enfatiza as questes ligadas Aids, mas tambm so enfocadas as DSTs. Essa atividade desenvolvida em forma de palestra, com durao varivel de vinte minutos a uma hora. Trata-se de um encontro informativo visando fornecer ao usurio um patamar mnimo de esclarecimento para respaldar suas decises e esclarecer suas dvidas. A conduo da re u n i o, bem como a interao com os usurios, depende do nvel de formao/informao do conselheiro, sua criatividade e grau de envolvimento com a atividade. Neste processo, fundamental haver o entrosamento entre os membros da equipe; a discusso sobre o desempenho de cada profissional; o apoio psicolgico aos m e mbros da equipe; atualizao permanente; motivao social e profissional; material didtico pedaggico adequado e ambiente fsico apropriado. Outro ponto a ser destacado o da coleta e realizao dos exames para HIV. Alguns CTA / Coas apresentam dificuldades nessa tare f a , c o m p rometendo o atendimento prestado aos usurios. Os principais fatores que influenciam a qualidade desse atendimento esto ligados p roximidade do CTA / Coas ao labora t rio que realizar os exames e demanda excessiva por exames de diversos tipos que chegam a este ltimo. A questo da referncia e contra-referncia para os portadores do vrus da Aids mostrou-se muito desgastante na maioria das cidades. O reduzido nmero de leitos hospitalares e a precariedade dos servios ambulatoriais com enfoque multiprofissional so re s p o n s veis por essa situao. A rede de referncia composta por hospitais pblicos em dez dos 17 municpios avaliados. S cinco CTA/Coas contam com unidades ambulatoriais especializadas no atendimento a DST/Aids, para as quais referenciam

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Figura 1 Fluxograma de atendimento dos Centros de Testagem Annima/Centros de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil.

Recepo

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Preenchimento do questionrio

v
Aconselhamento coletivo

v
Sada

v
Coleta

v
Aconselhamento individual

v
Resultado

v
Sada

v
Negativo

v
Positivo

v
Aconselhamento individual

v
Aconselhamento individual

v
Sada

v
Encaminhamento para rede

v
Recepo

v
Recepo

os casos positivos. A contra-referncia foi citada apenas por quatro CTA/Coas. Ela ocorre informalmente, sendo decorrente da boa vontade dos profissionais da rede. A informao formalizada existia em apenas duas unidades. Embora a diretriz dos CTA/Coas preconize o encaminhamento dos portadores de HIV para a rede de sade, o profissional deste servio se v em conflito, pois alguns CTA / Coas no fornecem cpia do resultado para os usurios, e os que o fazem em razo do sigilo entregam somente o resultado annimo, que no

aceito pela re d e. Tal procedimento obriga os pacientes a refazerem o teste, retardando o incio do tra t a m e n t o. Desta forma, alguns usurios j infectados acabam voltando para o CTA/Coas em busca de atendimento, o que no sua finalidade. A anlise efetuada com base nos instrumentos utilizados pelos CTA/Coas reafirma as dificuldades na referncia e contra-referncia. Nessa anlise, observou-se que apenas seis dos 13 CTA/Coas j implantados conseguem informar se o usurio foi encaminhado aos servios

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de referncia por ser identificado como HIV+ ou por outras DST. O processo de avaliao gerou a necessidade de que as equipes identificassem os encaminhamentos explicitando os casos de Aids e de outras doenas tra n s m i s s veis separa d a m e n t e. Essa rotina passou a ser feita no CTA/Coas de Olinda, aps o treinamento realizado para a pesquisa. Observou-se que, mesmo quando encaminhados pelo CTA/Coas, nem todos os usurios eram atendidos. bastante preocupante o fato de que 12% dos usurios com teste positivo para HIV e que 2% daqueles com teste positivo para outras DST deixem de ser atendido na rede. O financiamento essencial aos Pro j e t o s CTA/Coas fruto do interesse local e de convnio entre as secre t a rias de sade (estadual ou municipal) e o Ministrio da Sade, por intermdio da Coordenao Nacional de DST/Aids. A responsabilidade das secretarias na constru o, re f o rma e manuteno do espao fsico, assim como no que se refere ao pagamento de recursos humanos e compra do material de consumo, compartilhada com o Ministrio da Sade; contudo, a nfase para a continuidade desses servios vem recaindo sobre os estados e municpios. Apesar de o Ministrio da Sade ter considerado a questo das parcerias como o fundamento bsico para a estruturao e funcionamento dos CTA / Co a s, o que se perc e b e, na realidade, que algumas questes burocrticas vm dificultando a concretizao desse trabalho conjunto. Entre os principais problemas percebidos nesta avaliao esto a demora na elaborao do convnio, o atraso no repasse dos recursos para os estados e municpios, as dificuldades locais na execuo do prp rio oramento e a ausncia de uma rede de informao mais gil, interligando os tcnicos dos CTA / Coas com os re s p e c t i vos setores administrativos.

2) Percepes e opinio do usurio sobre o CTA/Coas

Valendo-se das entrevistas realizadas com os usurios, pode-se perceber que, em relao ao conhecimento sobre os servios CTA / Co a s, a divulgao pela rede de servios pblicos de sade foi uma das principais fontes de informao, to citada quanto a rede pessoal de informaes (divulgao entre amigos ou parentes que j haviam utilizado o servio anteriormente). Foram vrios os motivos que leva ra m os usurios a procurar o CTA/Coas. Uma nica relao ou prtica considerada de risco pelo u s u rio pode fazer com que ele, anos depois, busque a realizao do teste. A desconfiana

sobre o comportamento sexual do parceiro foi muito citada por mulheres como o pri n c i p a l m o t i vo para pro c u rar o CTA / Co a s. Essa constatao coincide com os depoimentos dos profissionais de que o principal meio de divulgao do seu trabalho so as pessoas que compareceram ao servio, gostaram do atendimento e trouxeram outras pessoas. Curiosamente, as ONGs tm participao inexpressiva na divulgao, o que aponta para a necessidade de um trabalho de sensibilizao desses agentes para a divulgao e encaminhamento dos usurios. A maioria dos entrevistados vinha pela prim e i ra vez ao CTA / Co a s. Aqueles que re t o rn avam faziam-no por diferentes motivos: estar em janela imunolgica; pegar camisinha; repetir o teste; ter tido alguma nova situao de exposio; saber resultado e receber apoio emocional dos ori e n t a d o re s. Pessoas cujos testes foram positivos declararam ter gostado de conversar com os profissionais do CTA/Coas, pois sentiam-se amparadas nos momentos de depresso. A espontnea continuidade de vnculo revela a necessidade ou carncia desse tipo de assistncia no servio ambulatorial e hospitalar. O sistemtico retorno de usurios para receber preservativos tambm indica a possibil idade de uma orientao mais perm a n e n t e, uma vez que se estabelece um elo propcio preveno de novos riscos. Quanto s percepes do usurio sobre os o b j e t i vos do CTA / Co a s, abre-se um amplo campo discursivo que abrange os mltiplos aspectos simblicos envolvidos, tanto nas formas de disseminao do HIV, como nas perspectivas sociais de controle e pre ve n o. Por outro lado, indicam como os usurios decodificam a o rientao produzida em cada CTA / Coas: alguns o vem como um servio com papel hum a n i t ri o, cuja atuao transcende as aes cotidianamente empreendidas. Esse sentimento foi insistentemente re f e rido pela maiori a dos entrevistados. Medo de receber um resultado positivo, receio de encontrar algum conhecido, vergonha/medo de entrar no servio e ser taxado de doente ou homossexual, de sentir-se como provvel portador: essas vivncias do lugar a uma sensao de confiana e tranqilidade aps o atendimento; todavia, tornam-se novamente intensas quando o resultado atrasa ou inconclusivo. A receptividade e o tratamento dispensado pelos profissionais foram extremamente elogiados pelos usurios, sendo a relao usuriop rofissional vista como amigvel e solidri a . Esses valores de amabilidade e respeito so reconhecidos como fatores que distinguem o CTA/Coas perante o julgamento de seus usu-

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ri o s. O nvel de embrutecimento das re l a e s no dia-a-dia e a impessoalidade que rege o atendimento nos servios pblicos de sade fazem com que o usurio do CTA/Coas afirme: nem parece servio pblico. O aconselhamento foi considerado eficaz para tirar dvidas e trazer informaes at ento desconhecidas, e o uso de recursos visuais foi bastante valorizado pelos usurios. O constrangimento inicial em revelar aspectos da intimidade parcialmente vencido quando o usurio percebe segurana e profissionalismo do conselheiro. Esta delicada relao precisa ser preservada em detrimento da falta de tempo e do formalismo impessoal; exige, portanto, um trabalho constante de atualizao. O nvel de confiana que depositado pelos usurios imenso; grande tambm o interesse destes nas informaes.

3) Qualidade dos instrumentos utilizados pelos CTA/Coas

A anlise crtica dos formulrios usados pelos s e rvios mostrou que h CTA / Coas que utilizam muitos instrumentos, tendo sido re f e ri d o pelos prprios profissionais que tais formulrios contm informaes re p e t i d a s. Por outro lado, h outros CTA/Coas carentes de informa e s, pois os poucos instrumentos utilizados no os suprem com os dados necessrios para que tenham um perfil da sua demanda e das c a ractersticas epidemiolgicas dos usuri o s. Outra observao importante que os instrumentos no so padronizados; muitas veze s uma mesma informao aparece de maneira completamente diferente nos questionri o s, em termos de linguagem e pontos de corte ou faixas/intervalos de classificao para as variveis investigadas. importante destacar que a grande maioria dos CTA/Coas no efetua a anlise dos dados do seu atendimento. Essa tarefa recai sobre as coordenaes de epidemiologia das secretarias municipais e estaduais de sade. Por isso, percebe-se por parte da equipe uma informao puramente emprica acerca da clientela atendida. Essa desconexo entre a execuo do atendimento e a consolidao dos dados gerados por ele leva ao desconhecimento das caractersticas bsicas da clientela atendida e cria desinteresse em torno do processo de gerao, construo e disseminao da informao produzida no servio. A no-consolidao desses dados nos servios responsvel por dificuldades de vrias ordens que interf e ri ram na construo dos in-

dicadores quantitativos. Tornou-se impossvel, nesta ava l i a o, a constituio de determ i n ados indicadores globais para a regio em estud o, tendo em vista que alguns dados no so coletados, enquanto outros o so de maneiras completamente diferentes, impedindo a comparao entre os CTA/Coas. O perodo solicitado para a presente investigao (pri m e i ro semestre de 1996 janeiro a junho) nem sempre pde ser assim considerado. Alguns CTA/Coas tinham sido implantados h menos tempo; em outras situaes, a equipe consolidou os dados para um perodo diferente. A precria qualidade da informao levou excluso de alguns dados de determinados CTA/Coas. Desse modo, considerando-se os problemas mencionad o s, os indicadores aqui apresentados pre c isam ser relativizados enquanto expresso da realidade da regio Nordeste. Apesar das dificuldades relatadas, preciso reconhecer que esta foi, para a maioria dos C TA / Co a s, a pri m e i ra tentativa de consolidao dos dados do seu atendimento, tarefa ext remamente difcil para algumas equipes que no possuam os necessrios conhecimentos bsicos de estatstica e/ou epidemiologia. Ent re t a n t o, a pesquisa foi considerada parte de um processo de avaliao mais amplo, que no se limita investigao efetuada, mas que ter continuidade nos CTA/Coas, mediante modificaes em suas rotinas de trabalho, incluso de determinadas informaes e adoo de certos instrumentos antes no utilizados. Neste sentid o, caso se deseje que as equipes possam se realimentar com as informaes geradas nos seus servios e no continuem desconhecendo os dados neles pro d u z i d o s, devem-se encara r as dificuldades e limites no manuseio quantit a t i vo dos instru m e n t o s, bem como a anlise dos dados nestes contidos, como mais um dado extrado dessa ava l i a o, na medida em que apontam para a necessidade de homogeneizao dos instrumentos e treinamento das equipes.

4) Anlise dos dados gerados nos CTA/Coas

No que se re f e re construo do perfil da c l i e n t e l a dos CTA / Coas/NE, observou-se que 54% dos usurios eram do sexo masculino e que 57% tinham at 29 anos, constituindo uma populao jovem e natural do prprio municpio (77%) que procura esses servios. Maiores freqncias foram observadas nas faixas de 20 a 24 anos (23%) e de 25 a 29 anos (22%). A grande maioria deles era solteira (59%), embora os casados/amasiados tenham re p re s e n t a d o 29%. O nvel de escolaridade em 72% deles si-

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t u a va-se entre o pri m e i ro (39%) e o segundo (33%) graus. A informao sobre a renda dos usurios ficou prejudicada, pois essa varivel classificada de modo muito heterogneo entre os CTA/Coas. Contudo, considerando como tendo baixa renda aqueles que no possuam nenhuma renda ou cuja renda era de at trs salrios mnimos, observou-se que cerca de 80% dos usurios se concentram nesta categoria. A cor da pele dos usurios foi inform a d a por apenas quatro dos CTA/Coas, e sua anlise tambm deve ser relativizada. Isoladamente, a cor branca apareceu como a mais fre q e n t e (38%), embora os pardos e negros tenham constitudo, juntos, a maior parcela da clientela dos CTA/Coas que informaram: (49%). Alguns indicadores de processo de atendimento podem ser verificados nas Tabelas 1 a 5 a seguir. Antes, porm, preciso esclarecer que os CTA / Coas de Pa rnaba PI; Joo Pessoa PB; Caruaru PE e o da Secretaria Municipal de Sade de Salvador foram excludos das tabelas p o rque se encontra vam em fase de implantao poca da pesquisa. Na Tabela 1, percebe-se que as mdias dirias tanto dos aconselhamentos, quanto dos testes realizados variam entre os CTA/Coas da Regio. Observa-se que os CTA/Coas de Aracaju (Secretaria Estadual de Sade/SES), Macei (Secretaria Municipal de Sade/SMS), So Lus

(SMS) e Fortaleza (SES) apresentam as maiores mdias dirias, enquanto os CTA/Coas de Imp e ra t riz (SES), Natal (SES) e Ara p i raca (SMS) apresentam as menores mdias. Dos 9.814 usurios que pro c u ra ram os CTA/Coas/NE no perodo investigado, 85% efetuaram os testes. Como se verifica na Tabela 2, esse valor va riou entre 66% (em Aracaju) e 100% em Macei. O ndice total de positividade foi de 4,4%, isto , foram encontrados 431 testes positivos em relao aos 9.758 realizados na regio em estudo. Ainda na Tabela 2, ve ri f ica-se que o menor ndice encontrado deu-se no CTA / Coas municipal de Macei (1%), e o maior, no estadual de Imperatriz (7,4%). Os homens apre s e n t a ram uma maior proporo de positividade para o teste na maioria dos CTA/ Coas: para o total da regio, observou-se uma proporo de 2,4 homens infectados para cada m u l h e r. Ao todo, os CTA / Coas identificara m 305 homens infectados entre os 5.370 que fizeram o teste, e 125 mulheres infectadas entre as 4.344 que tambm fize ram o teste. De ve - s e considerar que os dados desta tabela excluem a informao dos CTA/Coas estadual de Fortaleza (informao deficiente) e apresentam um perodo distinto para o CTA/Coas Estadual de Salvador: de outubro de 1994 a junho de 1996. Na Tabela 3 encontram-se as pro p o r e s com que cada categoria de exposio contribuiu no total de testes realizados.

Tabela 1 Nmero de aconselhamentos e testes realizados e respectivas mdias em Centros de Testagem Annima/ Centro de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil. CTA/Coas Imperatriz (SES*) So Lus (SMS**) Teresina (SES) Fortaleza (SES) Fortaleza (SMS) Natal (SES) Olinda (SMS) Recife (SMS) Aracaju (SES) Arapiraca (SMS) Macei (SES) Macei (SMS) Salvador1 (SES) Total Perodo 09/04/96 a 30/06/96 01/96 a 06/96 01/96 a 06/96 01/96 a 06/96 17/06/96 a 30/08/96 07/95 a 09/96 01/96 a 06/96 01/96 a 06/96 01/96 a 06/96 07/96 a 08/96 NI 01/96 a 06/96 10/94 a 06/96 Funcionamento 5 dias por semana 5 dias por semana 5 tardes por semana 5 dias por semana 5 dias por semana 5 tardes por semana 5 dias por semana 5 dias por semana 5 tardes por semana 3a e 4 a tarde 3a , 4a e 5 a pela manh 2a e 5 a pela manh 5 dias por semana Aconselhamentos 166 1.245 538 NP 420 411 468 1.225 975 27 44 616 3.679 9.814 Mdia diria 3,3 10,4 4,5 NP 8,4 1,4 3,9 10,2 8,1 0,7 5,1 8,8 Testes realizados 162 1.217 435 1.429 392 334 400 1026 648 24 44 616 3.031 9.758 Mdia diria 2,9 10,1 3,6 11,9 7,8 1,1 3,3 8,6 5,4 0,6 5,1 7,2

* Secretaria Estadual de Sade; ** Secretaria Municipal de Sade. O CTA/Coas Salvador (SES) apresentou um total de 1.199 aconselhamentos no perodo de 01/96 a 06/96, porm no informou o total de exames neste mesmo perodo, razo pela qual foi utilizado o total observado nesta tabela para o perodo de 10/94 a 06/96. Obs.: NI = no informou; NP = no possui a informao.

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Tabela 2 Proporo de testes realizados segundo a procura pelo servio, e propores de testes positivos em relao aos realizados segundo sexo. Centros de Testagem Annima/Centro de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil. Indicadores N o testes feitos/no pessoas que foram ao CTA/Coas Resultados + em relao ao total de testes realizados No de testes + em homens/ total de homens que fizeram o teste 9,6 4,5 10,3 5,4 2,8 2,4 5,6 5,7 2,2 NI 1,7 7,5 5,7 No de testes + em mulheres/ total de mulheres que fizeram o teste 4,4 4,2 8,0 0,5 2,5 1,5 0,8 1,7 NI 0,5 5,2 2,9

Imperatriz (SES*) So Lus (SMS**) Teresina (SES) Fortaleza (SES) Fortaleza (SMS) Natal (SES) Olinda (SMS) Recife (SMS) Aracaju (SES) Macei (SES) Macei (SMS) Salvador (SES) Total

98% 98% 81% NP 93% 81% 85% 84% 66% 100% 100% 82% 85%

7,4 4,4 9,2 2,8 1,5 2,4 3,5 3,9 2,0 2,3 1,0 6,5 4,4

* Secretaria Estadual de Sade; ** Secretaria Municipal de Sade. Obs.: NI = no informou; NP = no possui a informao. O CTA/Coas Arapiraca (SMS) informou apenas a proporo de 89% de testes feitos em relao ao nmero de pessoas que foram a este servio.

Tabela 3 Proporo de testes por categorias de exposio em relao ao total de testes realizados. Centros de Testagem Annima/ Centro de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil. Categorias de exposio Perinatal Transfundido Hemoflico Usurio de droga endovenosa 1,7 0,2 4,3 0,3 1,5 4,2 0,5 Homossexual Bissexual Heterossexual Ignorado

Imperatriz (SES*)1 So Lus (SMS**) Teresina (SES)1 Fortaleza (SES) Fortaleza (SMS) Recife (SMS) Aracaju (SES) Arapiraca (SMS) Macei (SMS) Salvador (SES) Total
1

1,7 0,2 1,8 NP 0,8 0,3

4,1 0,7 1,1 1,7 4,3 0,1 0,9

1,2 2,5 5,4 9,2 6,4 10,4 5,9 12,5 8,4 8,8 7,2

11,6 6,0 10,1 0,1 8,7 5,2 4,2 4,2 6,2 8,3 5,3

79,6 55,9 76,5 88,6 80,4 44,2 87,5 75,0 84,4 82,8 73,2

34,6 1,8 0,5 40,2 4,2 1,0 12,6

Dez usurios em Imperatriz e nove em Teresina pertenciam a mais de uma categoria. * Secretaria Estadual de Sade; ** Secretaria Municipal de Sade; NP = No possui a informao. Obs.: CTA/Coas Olinda (SMS) e Macei (SES) no informaram. CTA/Coas Natal (SES) no possui a informao. CTA/Coas Olinda (SMS) possui a informao, mas no a liberou em tempo hbil para a pesquisa.

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Como se constata, a maioria dos que fizeram o teste nos CTA/Coas/NE pertence categoria de heterossexuais (73,2%). Os homossexuais representaram 7,2% dos testados e os bissexuais constituram 5,3%. Essa mesma ord enao das propores vista nos difere n t e s CTA/Coas, exceto em Imperatriz, So Lus, Teresina e Fortaleza (SMS), onde o grupo dos bissexuais apresenta um percentual mais elevado do que o da categoria homossexual. Os heterossexuais apresentaram maior proporo de testes positivos (37,4%), seguidos dos homossexuais (25,2%) e dos bissexuais (15,8%). Esta seqncia segue a fre q n c i a com que os indivduos pertencentes a essas cat e g o rias de exposio pro c u ra ram os CTA / Coas, conforme ficou constatado na Tabela 3. Analisou-se o grau de positividade dos testes dentro de cada categoria, por ser um indicador que elimina o vis das variadas freqncias de testes realizados em cada uma delas. Segundo os dados mostrados na Tabela 4, a proporo de testes positivos maior entre os u s u rios de drogas endovenosas (17,6%), seguidos dos homossexuais (11%), bissexuais (10,9%) e dos transfundidos (5,3%). En t re os h e t e ro s s e x u a i s, a positividade foi de apenas 1,6%, sendo o mais baixo percentual observado em todos os CTA/Coas que informaram esse dado. Contudo, esses dados devem ser relativizados, uma vez que estas informaes no estavam disponveis para seis dos 13 CTA/Coas que podiam fornec-la. In vestigou-se a faixa de idade em que os testes positivos eram mais fre q e n t e s, como consta na Tabela 5, onde se ve rifica que cerc a de 75% dos testes positivos concentram-se nas faixas etrias entre 20 e 39 anos. Esse comportamento pode ser explicado pelo fato de essas faixas etrias terem sido as que mais freqentemente procuraram os CTA/Coas/NE. A importncia do anonimato para o usurio foi avaliada com base na informao constante nos questionrios utilizados pelos CTA/ Coas, observando-se que este (uma das principais normas adotadas pelos CTA / Coas) no c o n s i d e rado pelo usurio como um fator determinante na busca pelo servio. A proporo de 68% respondeu que viria ao CTA/Coas mesmo que ele no fosse annimo, o que pare c e indicar que os usurios esto mais pre o c u p ados em ter um servio ao qual possam recorrer, do que com o fato de serem identificados. Entretanto, no se pode ignorar a importncia de garantir a possibilidade de realizao da testagem annima aos 11% dos usurios que afirmaram que no procurariam o CTA/Coas caso tivessem que revelar sua identidade.

Foi ainda calculada a proporo de usurios soropositivos para o HIV identificados pelos CTA/Coas em relao ao total dos identificados no municpio, no pri m e i ro semestre de 1996. Apenas trs CTA / Coas inform a ram esta q u e s t o. No CTA / Coas de Fo rt a l eza (SES), foram identificados 19,1% (40/209) dos positivos do municpio. Em Recife essa proporo foi de 13,1% (40/306), e, em Ara p i raca, nenhum dos trs usurios com resultado positivo para o HIV no municpio foram identificados pelo CTA/Coas. No que se re f e re mudana de comport amento provocada pelo atendimento, nenhum CTA/Coas possui qualquer instrumento ou forma de mensurao acerca da mudana de c o m p o rtamento almejada. No se consegue uma aferio consistente quanto ao efeito dos aconselhamentos e das medidas pre ve n t i va s que se busca incentivar no usurio. Nesta pesquisa, ficou claro que o conhecimento da equipe em relao a essa questo puramente intuitivo e emprico. Houve alguns depoimentos quanto probabilidade de que alguma mudana tenha ocorrido no comportamento do usurio, em razo da sua assiduidade na busca mensal dos pre s e rva t i vo s. Este ponto merece uma reflexo. No prevista originalmente no Projeto CTA / Co a s, a distribuio de pre s e rva t i vo s passou a funcionar como uma estratgia que garante a adeso da clientela e tem sido avaliada positivamente pelas equipes e usurios. Um usurio que vem ao CTA/Coas buscar seus pres e rva t i vos freqentemente traz amigos e parentes para fazerem o teste. A maioria deles ref e riu no fazer objeo a comparecer aos CTA/Coas para buscar pre s e rva t i vo s, mesmo que possam vir a ser identificados. Mais curioso que a distribuio dos pre s e rva t i vos tem sido o nico indcio de alguma pre ve n o, se bem que, de acordo com os depoimentos dos profissionais, o fato de pegar os preserva t i vo s no significa que os mesmos estejam sendo usados como se preconiza. O uso de preservativo (como indicador informal de mudana de comportamento) tambm pode ser detectado pelo depoimento de alguns usurios ao re t o rn a rem ao CTA / Co a s. Todavia, os prprios tcnicos tm conscincia da dificuldade em avaliar esse tipo de informao, uma vez que, para eles, mudana de comportamento algo bem mais amplo e complexo do que a simples referncia do usurio de estar utilizando camisinha. Alm disso, difcil isolar o que dessa mudana se deveu ao aconselhamento e o que foi influenciado por outros fatores.

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Tabela 4 Proporo de testes positivos por categorias de exposio em relao ao total de testes realizados em cada categoria (freqncia intracategoria). Centros de Testagem Annima/Centro de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil. Categorias de exposio Perinatal Tr a n s f u n d i d o Hemoflico Usurio de droga endovenosa 33,3 50,0 10,0 17,6 Homossexual Bissexual H e t e ro s s e x u a l Sem i n f o rm a o

Imperatriz (SES*) So Lus (SMS**) Fortaleza (SES) Fortaleza (SMS) Recife (SMS) Aracaju (SES) Macei (SMS) Total

37,5 5,3

12,9 13,0 16,0 13,1 10,5 11,0

25,0 8,2 5,9 22,6 3,7 2,6 10,9

4,4 2,5 1,8 1,3 1,2 1,0 1,6

4,8 1,9 3,3

* Secretaria Estadual de Sade; ** Secretaria Municipal de Sade. Obs.: CTA/Coas Teresina (SES), Macei (SES) e Salvador (SES) no informaram. CTA/Coas Natal (SES) e Arapiraca (SMS) no possuem a informao. CTA/Coas Olinda (SMS) possui a informao, mas no a liberou em tempo hbil para a pesquisa.

Tabela 5 Proporo de testes positivos segundo faixas etrias. Centros de Testagem Annima/Centro de Orientao e Apoio Sorolgico da regio Nordeste, Brasil. Faixas etrias < 15 anos Imperatriz (SES*) So Lus (SMS**) Teresina (SES) Fortaleza (SES) Fortaleza (SMS) Recife (SMS) Aracaju (SES) Total 5,6 5,0 2,4 15 a 19 8,3 2,5 5,0 16,7 10,0 4,4 20 a 24 16,7 16,7 20,0 12,5 7,5 15,4 14,2 25 a 29 25,0 14,8 20,0 22,5 16,7 30,0 15,4 21,0 30 a 34 14,8 20,0 25,0 33,2 27,5 7,7 19,5 35 a 39 25,0 24,0 15,0 22,5 12,5 38,4 20,0 40 a 44 16,7 11,1 7,5 7,5 16,7 2,5 7,8 45 a 49 9,3 5,0 5,0 5,0 7,7 5,8 50 e mais anos 8,3 3,7 5,0 16,7 5,0 15,4 4,9

* Secretaria Estadual de Sade; ** Secretaria Municipal de Sade. Obs.: CTA/Coas Natal (SES) e Macei (SES) no informaram. CTA/Coas Macei (SMS) e Salvador (SES) informaram outras faixas etrias. CTA/Coas Olinda (SMS) possui a informao, mas no a liberou em tempo hbil para a pesquisa. CTA/Coas Arapiraca (SMS) no possui a informao.

Discusso
Co n s i d e rando-se as heterogeneidades dos 17 CTA/Coas e a necessidade de superao das dificuldades e dos limites de cada um, a equipe avaliadora, juntamente com um representante de cada unidade, definiu critrios de excelncia para um CTA/Coas: possuir bom relacionamento com os programas locais, estadual e nacional de DST/Aids; estar articulado rede de referncia e contra-referncia para os portado-

res de HIV/Aids; manter sistema de divulgao; possuir boa articulao com laboratrio de referncia; ter comprometimento com os princpios de sade pblica; possuir coord e n a o prpria; dispor de equipe multidisciplinar; ter respaldo institucional; manter a rotina de atendimento oferecendo uma testagem rpida, confivel e aconselhamento individual e coletivo pr e ps-teste; oferecer boas condies de acesso; garantir o anonimato; efetuar o registro sistemtico das atividades. Tendo como base

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tais critrios, toda a equipe avaliadora, em cons e n s o, concluiu que nenhum dos servios investigados poderia ser classificado como excel e n t e. Os limites e as dificuldades apontados nos itens anteri o res mostra ram-se como os principais fatores restritivos dessa excelncia. O processo de avaliao integrada, desenvolvido nesta pesquisa, gerou tra n s f o rm a e s e suscitou expectativas que tero continuidade para alm da finalizao da mesma. A mobilizao dos profissionais dos CTA/Coas, advinda da conscincia da necessidade de se auto-avaliarem, foi um ponto positivo e contribuiu em muito para a adeso dos mesmos pesquisa. A falta de integrao da rede e o isolamento de vrios CTA/Coas pde ser dirimida nos encontros coletivos durante o processo. Esses encontros contriburam para a reflexo acerca das diversas prticas, para a identificao dos profissionais e para o estreitamento de suas relaes. Do treinamento at a entrega dos relatrios das equipes, os CTA/Coas tiveram a primeira oportunidade de se auto-avaliar sob diferentes aspectos, de consolidar seus dados, de adotar novos procedimentos em suas ro t i n a s, de olhar para si e apontar os problemas que enfrentam e as propostas de soluo para os mesmos. preciso ressaltar que uma avaliao possui uma historicidade; portanto, os problemas e dificuldades identificados, bem como as virtudes e pontos positivos constatados, caracterizam-se como fatores dinmicos, que variam de a c o rdo com mudanas nas condies que determinam seu aparecimento ou sua superao. As concluses que a equipe do Claves pde extrair da avaliao foram submetidas aos profissionais dos CTA/Coas estudados, que acrescentaram a elas as suas prprias sugestes. No e n t a n t o, preciso destacar que as concluses aqui apresentadas refletem a dinmica de um processo provisrio, que pode e deve transcender as deficincias, ressaltar as qualidades e va-

lorizar os profissionais que realizam esse servio de alta relevncia social no campo da sade, validado pelos que dele usufruem. A avaliao propiciou espao para se concluir que, do ponto de vista dos gestores e mesmo por parte dos outros profissionais de sade, os CTA/Coas no ocupam lugar destacado no sistema. Sua articulao com os servios de sade distanciada, no so reconhecidos pela rede pblica e s vezes seus profissionais so estigmatizados. Dentro da prpria rea de atuao dos servios das DST/Aids, os CTA / Co a s no estabelecem um contato profissional contnuo com seus pares. Vale destacar a novidade desses centro s, que ultrapassam na sua concepo e prtica modelos reducionistas de organizao do atendimento, quando introduzem: a) a multiprofissionalidade como fundamento das equipes, estabelecendo as bases de relaes horizontais e comunicativas; b) uma nova prtica de educao e sade, onde se articulam informao, comunicao e inter-relao direta com os usurios, tratados enquanto pessoas e membros de uma comunidade familiar, de gnero, de opo sexual e inseridos em uma realidade sc i o - c u l t u ral; c) uma nova imagem de serv i o pblico, onde os interesses e necessidades dos clientes so atendidos dinamicamente, dentro de princpios ticos (e no burocrticos) estabelecidos. Tais va l o res e lies apre n d i d a s, nascidas do cotidiano, alimentam-se da valorizao e da crena no servio pblico e na construo dos a t o res envolvidos; enaltecem e do aos CTA / Coas um lugar de sinalizador no campo da prtica e na reflexo epistemolgica, ultrapassando o nvel da realizao emprica. Esse va l o r, ressaltado na avaliao apresentada, independe das situaes ideais ou problemticas em que as aes dos CTA/Coas se desenvolvem na macrorregio Nordeste.

Agradecimentos
Aos tcnicos dos CTA/Coas, em especial, pela colaborao e participao no processo da avaliao. A Kathie Njaine, Jussara Garcia Celestino e Marcelo Rasga Moreira, pela participao no trabalho de campo. E a Marcelo da Cunha Pereira, pelo apoio em informtica. Agradecimentos tambm ao subsdio dado pesquisa pela CN-DST/Aids.

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Referncias
ANDR, M. E. D. A., 1982. Texto, contexto e significados: algumas questes na anlise de dados qualitativos. Cadernos de Pesquisa, 45:66-71. BRASIL. Ministrio da Sa d e / Ab ra s c o / C l a ve s, 1996. Avaliao dos Centros de Orientao e Apoio Sorolgico-CTA/Coas da Regio Nordeste. Relatrio Final de Pesquisa. Rio de Ja n e i ro: Mi n i s t rio da Sade/Abrasco/Claves. DENZIN, N. K., 1970. The Re s e a rch Ac t . Chicago: Aldine Publishing Co. DONABEDIAN, A., 1980. Explorations in Quality Assessment and Mo n i t o r i n g :T h e Definition of Quality and Ap p roaches to its As s e s s m e n t. Mi c h i g a n : Ann Harbor/Health Administration Press. HABERMAS, J., 1987. Teoria de la Accin Comunicativa. Madrid: Taurus. JICK, T. D., 1979. Mixing quantitative and qualitative methods: triangulation and action. Ad m i n i s t rative Science Quaterly, 24:50-72. K A N T, I., 1980. Lgica transcendental. In: C r t i c a Razo Pura (V. Rodhen & V. B. Moosburger, org.), pp. 56-99, So Paulo: Editora Abril. MINAYO, M. C. S., 1992. O Desafio do Conhecimento. So Paulo: Editora Hucitec. M I N AYO, M. C. S. & SANCHES, O., 1993. Qu a n t i t a t ivo-qualitativo: oposio ou complementaridade. Cadernos de Sade Pblica, 9:239-262. SAMAJA, J., 1992. La combinacin de mtodos: pasos p a ra una comprensin dialectica del trabajo interdisciplinario. Educacin Mdica y Salud, 26:434. SCHRIMSHAW, S. E. & HURTADO, E., 1987. Rapid Assessment Pro c e d u res for Nutrition and Pr i m a ry Health Ca re . An t h ropological Ap p roaches to Improving Programs Effectiveness. Tokio: The United Nations University. SHUTZ, A., 1982. A commonsense and scientific int e r p retation of human actions. In: C o l l e c t e d Pap e r s II (A. Brodersen, ed.), 2a ed., pp. 20-33, T h e Hague: Martinus Nijhoff.

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