Resumen El objetivo del presente estudio fue conocer si existe una relacin entre los trastornos formales del

pensamiento y la disfuncin ejecutiva en la esquizofrenia; mediante la evaluacin de la abstraccin verbal y la flexibilidad cognitiva. A tal fin, se seleccionaron dos grupos equiparados en edad y nivel de instruccin: un grupo conformado por participantes con el diagnstico de esquizofrenia y un grupo de comparacin a los que se les administraron diversas pruebas neuropsicolgicas. Los resultados obtenidos no mostraron diferencias significativas en atencin selectiva, memoria de trabajo, abstraccin y razonamiento verbal. Se presentaron diferencias significativas en las pruebas de screening y en la prueba del Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin (WCST), especficamente en el nmero de respuestas perseverativas. Es decir, que los participantes con el diagnstico de esquizofrenia nicamente mostraron un perfil cognitivo diferente al grupo de comparacin en la prueba de flexibilidad cognitiva. El grupo esquizofrenia mostr una relacin entre el desorden ejecutivo (ncategoras WSCT) y los trastornos del pensamiento (analogas WAIS-III). Se discuten los resultados, en torno al tamao y heterogeneidad de la muestra, la influencia del nivel de instruccin en las pruebas neuropsicolgicas, la validez ecolgica de los instrumentos y su especificidad para la patologa abordada, los diagnsticos de esquizofrenia, los tipos de esquizofrenia, la informacin consignada en las historias clnicas, la influencia de la cronicidad y la medicacin en las evaluaciones. Se destaca la importancia y la complejidad de la investigacin clnica.

Abstraccin Verbal y Flexibilidad Cognitiva en Esquizofrenia

Andrea Natalia Querejeta Facultad de Psicologa. Universidad Nacional de Crdoba. Fundacin SEMAS. Crdoba, Argentina. Juan Carlos Godoy Laboratorio de Psicologa, Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Crdoba. Crdoba, Argentina Carlos Daniel Mas Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Crdoba. Fundacin SEMAS. Crdoba, Argentina.

Correspondencia: Andrea Querejeta. Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Crdoba. Enrique Rojas y Enfermera Gordillo, Ciudad Universitaria, Crdoba. C.P. 5000. Correo electrnico: querejeta@psyche.unc.edu.ar y andrea.querejeta533@gmail.com

Agradecimientos. Se agradece particularmente a la Lic. Raquel Krawchik, Lic. Mara Elena Isaa, Dr. Juan Azcoaga, Dr. Carlos Morra y al equipo del Sanatorio Morra, y al Dr. Gerardo Garca Bonetto.

Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Octubre 2011, Vol.11, N2, pp. 85-101 ISSN: 0124-1265

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Querejeta, Godoy & Mas Palabras clave: Esquizofrenia, abstraccin verbal, flexibilidad cognitiva, evaluacin neuropsicolgica, funcin ejecutiva, trastornos del pensamiento. Keywords: Schizophrenia, verbal abstraction, cognitive flexibility, neuropsychological assessment, executive function, thought disorders.

Verbal Abstraction and Cognitive Flexibility in Schizophrenia Summary The aim of this study was knowing the relationship between thought disorder and executive function in schizophrenia; through the assessment of verbal abstraction and cognitive flexibility. To reach this aim, were selected two groups comparable by age and education: one group formed by participants with diagnosis of schizophrenia and one control group, to which were administrated several neuropsychological tasks. The results didnt showed significant differences in selective attention, working memory, verbal and reasoning abstraction. Were presented significant differences en screening tasks and in Wisconsin Card Sorting (WCST), precisely in the number of perseverative answers. This means, that the participants with schizophrenia diagnosis only showed a different cognitive profile to the control group in cognitive flexibility task. The schizophrenia group showed the relationship between executive disorder (number of categories in WCST) and thought disorder (analogies WAIS-III). The results are discussed, in relation to the size and heterogeneity of the sample, educational level influence in neuropsychological assessment, the ecological validity of test and the sensibility to the pathology treated, the schizophrenia diagnosis, the types of schizophrenia, the information registered in clinical histories, the influence of chronocity and medication in the assessment. The importance and the complexity of clinical research are noted.

Introduccin En la actualidad, la esquizofrenia se configura como uno de los trastornos comportamentales ms complejos, ms graves y ms enigmticos de todo el campo psicopatolgico. Este sndrome afecta al 0,5-0,8 % de la poblacin mundial (Saha, 2005). Los esquizofrnicos tienen un rendimiento deficiente en las pruebas neuropsicolgicas, aunque la naturaleza del deterioro neuropsicolgico es un tema polmico. En conjunto, los esquizofrnicos rinden poco en las pruebas de memoria verbal y no verbal a largo plazo, as como en las pruebas sensibles a la funcin del lbulo frontal. El rendimiento en las pruebas de discriminacin visual, orientacin espacial y memoria verbal y no verbal parece estar menos afectado. Estos resultados coinciden con la opinin de que la esquizofrenia afecta, sobre todo, las estructuras de los lbulos frontales y temporales. (Kolb & Whishaw, 2006). Algunas alteraciones neuropsicolgicas en la esquizofrenia estn relacionadas con aspectos de la funcin ejecutiva. Al respecto, el funcionamiento ejecutivo o el control ejecutivo (Tirapu-Uztarrz, GarcaMolina, Luna-Lario, Roig-Rovira, & Pelegrn-Valero, 2008) hace referencia a una serie de mecanismos implicados en la optimizacin de los procesos cognitivos orientados hacia la resolucin de situaciones complejas. Estos procesos

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia comprenden diversos componentes, entre los que cabe destacar la memoria de trabajo, como capacidad para mantener la informacin on line, la orientacin y adecuacin de los recursos atencionales, la inhibicin de respuestas inapropiadas en determinadas circunstancias y la monitorizacin de la conducta en referencia a estados motivacionales y emocionales del organismo. Las funciones ejecutivas pueden agruparse en torno a una serie de componentes como son las capacidades implicadas en la formulacin de metas, las facultades empleadas en la planificacin de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz. Diversos estudios han recurrido al WCST para evaluar las funciones ejecutivas en muestras de pacientes esquizofrnicos. As, por ejemplo, Beatty, Jocic, Monson, & Katzung (1994) encontraron en 31 pacientes esquizofrnicos mayores dificultades en la resolucin de problemas comparados con un grupo control en la realizacin del WCST. El grupo de pacientes mostr un rendimiento ms pobre en el California Card Sorting Test. En el caso del WCST, se observ mayor nmero de respuestas y errores perseverativos y menor nmero de categoras completas. Con respecto al pensamiento, es posible evaluarlo mediante diferentes pruebas, como la valoracin de semejanzas, la interpretacin de refranes o la bsqueda de elementos explicativos de series conceptuales. Estas pruebas permiten diferenciar el pensamiento concreto del abstracto (Pea Casanova, 1991). En el estudio de la esquizofrenia tambin se ha recurrido a este tipo de evaluaciones. As, por ejemplo, Bmmer & Brne (2006) evalu a 21 pacientes con trastorno delirante mediante diversas pruebas entre las principales, algunas que evaluaban reconocimiento emocional y cognicin social (teora de la mente), el WCST y la interpretacin de proverbios. Los pacientes presentaban delirios (puros) de tipo persecutorio, erotomanaco y celotpico. En comparacin con el grupo control (22 participantes) los pacientes presentaron un rendimiento muy empobrecido en las pruebas, salvo en los test de teora de la mente. El estudio sugiere que comparando sujetos con esquizofrenia y sujetos con trastorno delirante, los dficits de estos ltimos pacientes son sutiles. En cuanto a la interpretacin de proverbios, se observ una tendencia a la interpretacin literal. Por su parte, Glicksohn, Alon, Perlmutter, y Purisman (2000) compar el rendimiento en diferentes pruebas entre 8 pacientes con esquizofrenia, 6 artistas visuales y 10 controles. Una de las pruebas fue la interpretacin de 15 refranes populares. Algunos de ellos similares a los empleados en el presente trabajo (i.e., Roma no se hizo en un da; No todo lo que brilla es oro). El rendimiento de los pacientes con esquizofrenia fue inferior a los otros grupos en la prueba de interpretacin de proverbios, evidenciando gran dificultad en la comprensin y representacin simblica. Asimismo, en otro estudio en el que se utiliz la interpretacin de proverbios en pacientes esquizofrnicos (Sponheim, Surerus-Johnson, Leskela, & Dieperink, 2003) se observ que dichos pacientes realizaban una interpretacin menos abstracta, ms concreta, literal y bizarra. Algo coherente con los hallazgos previos de Nestor et al. (1998), quienes proporcionaron evidencia en relacin a la disfuncin del sistema semntico en los trastornos formales del pensamiento en la

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Querejeta, Godoy & Mas esquizofrenia por un lado, y los dficits ejecutivos por otro. Por otro lado, Leeson, Simpson, McKenna, & Laws (2005) destacan que el incremento de procesos inhibitorios produce un acceso desorganizado a la memoria semntica en pacientes con trastorno formales del pensamiento. En otro estudio, Stirling, Hellewell, Blakey, y Deakin (2006) evaluaron a 30 pacientes con el diagnstico de esquizofrenia y 18 controles con pruebas neurocognitivas Los resultados obtenidos les permitieron concluir que los trastornos del pensamiento parecen estar ms relacionados con los dficits ejecutivos y con el procesamiento semntico que con el deterioro en otras funciones del lenguaje o cognitivas en general. El presente trabajo tuvo como propsito evaluar los trastornos del pensamiento y las alteraciones en la funcin ejecutiva en pacientes con esquizofrenia a partir de la administracin de diversas pruebas neuropsicolgicas. estudios (primarios, secundarios o terciarios) completos o incompletos. Los participantes con esquizofrenia eran derivados por el psiquiatra tratante, estaban internados en el Sanatorio Morra de la ciudad de Crdoba y bajo tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico tuvo una duracin promedio de 15 aos, hasta el momento del presente estudio y se caracteriz por el uso de diferentes antipsicticos cada participante. Asimismo, se observ la referencia al uso anticolinrgicos, ansiolticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, hipnticos; en la historia clnica. Dicho tratamiento, con internaciones en diferentes momentos, present variaciones en cuanto a la medicacin a lo largo del tiempo. Para el grupo control se convoc a participantes del rea salud y de la comunidad en general. Fueron excluidos de la muestra aquellos participantes con patologa neurolgica/psiquitrica y/o consumo de sustancias asociado al diagnstico de esquizofrenia. Procedimientos e Instrumentos Los procedimientos se llevaron a cabo en dos sesiones de 75 minutos aproximadamente cada una. La administracin se realiz por la autora, entrenada en evaluacin neuropsicolgica en un lugar con adecuada iluminacin y libre de estmulos distractores, en el Sanatorio Morra donde los participantes del grupo esquizofrenia estaban internados. En cuanto a los participantes del grupo control, el lugar donde se realizaron las entrevistas cumpla similares requisitos. En el primer momento, se realiz una entrevista neuropsicolgica para recolectar datos generales con el paciente y su historia clnica; asimismo se les inform sobre la investigacin y se solicit la firma del

Mtodo Participantes La muestra estuvo conformada por 40 participantes distribuidos en dos grupos. El grupo de participantes con el diagnstico de esquizofrenia integrado por 5 varones y 15 mujeres, y el grupo control con similares caractersticas en cuanto a gnero, edad y escolaridad. La media de edad fue de 45,95 aos. En cuanto al nivel de instruccin, se observ que el 50% de los participantes posea estudios secundarios realizados en forma completa o no. Un 25% tena estudios primarios y el otro 25% estudios terciarios/universitarios. En todos los casos se incluyeron participantes que tuvieran sus

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia consentimiento informado. En el caso de los participantes internados, firmaban un consentimiento al ingresar a la institucin. En el segundo encuentro, se realiz la administracin de los instrumentos en el siguiente orden: 1. Mini- Mental State Examination (MMSE). (Allegri et al., 1999; Butman et al., 2001; Folstein, Folstein, & Mc Hugh, 1975). 2. Test Neuropsi. (Ostrosky-Sols, Ardila, & Rosselli, 1998). 3. Test de clasificacin de cartas de Wisconsin. (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtiss, 1997). 4. Subtest ordenamiento nmero-letra (WAIS III). (Wechsler, 2002). 5. Subtest semejanzas (WAIS III). (Wechsler, 2002). 6. Test de Stroop. (Golden, 1999). 7. Subtest abstraccin verbal (Test Barcelona). (Pea Casanova, 1991). Cabe mencionar que los instrumentos empleados, salvo el MMSE, no estn adaptados a esta poblacin aunque tienen reconocimiento internacional en la literatura especializada y su aplicacin en estudios de sujetos con esquizofrenia es muy frecuente (Pea Casanova, Gramunt Fombuena & Gich Full, 2004). Se realiz una prueba piloto con 5 casos derivados por psiquiatras del mbito privado para revisar los instrumentos y la claridad de sus consignas, chequear los tiempos de administracin, la secuencia de los mismos y analizar cualquier otro aspecto que pudiera interferir en la toma posterior. Anlisis Estadstico Se emplearon medidas de tendencia central para caracterizar la muestra. Para observar si los grupos diferan en el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas, se efectu una prueba t de diferencia de medias para grupos independientes. Se seleccion la prueba t para muestras independientes por considerarse adecuada en este tipo de estudio con 2 grupos de 20 participantes. (Aron & Aron, 2001). Las mediciones se realizaron mediante el programa estadstico para ciencias sociales SPSS, versin 11,5. El nivel de significacin fue establecido en <0,05.

Resultados En adelante se presentarn los resultados de este estudio ex post facto prospectivo simple. En este trabajo se estudi el efecto de una nica variable independiente que no se manipula sino que se seleccion a los participantes por poseer un determinado valor en la misma (Montero & Len, 2005). En primer lugar, se presentan los resultados de la prueba t para muestras independientes aplicada a algunas de las pruebas neuropsicolgicas administradas al grupo esquizofrenia y al grupo control. En cuanto al Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), las puntuaciones fueron ms elevadas en el grupo control (M=28,75) que el grupo esquizofrenia (M=24,70); (t=-3,871), p<0,000. Se observan diferencias estadsticamente significativas. El grupo esquizofrenia present dficit cognitivos (ver Tabla 1). El rendimiento en el Test Neuropsi fue superior en el grupo control ya que se presentaron puntuaciones ms elevadas en el puntaje total del test (M=111,50) que en el grupo esquizofrenia (M: 80,50); (t=7,109); p<0,007. Se presentan diferencias significativas. El grupo esquizofrenia present un deterioro cognitivo moderado a severo (ver Tabla 2).

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Querejeta, Godoy & Mas En cuanto a los subtests del Test de screening Neuropsi, se observan puntuaciones altas en el grupo control en los subtest de atencin y concentracin (M=14,55) mientras que en el grupo esquizofrenia los puntajes son inferiores (M=14,55); (t=-5,290); p=0,000.

Tabla 1. Datos correspondientes al rendimiento de ambos grupos en el MMSE Grupos Esquizofrenia Control Media 4,70 8,75 DS 0,33 0,77 T -3,871 3,871 0,000 P

En el test Neuropsi, se observan diferencias significativas principalmente en el subtest de orientacin, atencin y concentracin, codificacin, lectura y escritura. No se presentan diferencias significativas en la

prueba de lenguaje. En la prueba de lenguaje, el grupo control present una M=22,05, mientras que el grupo esquizofrenia obtuvo una M=19,15; (t=4,448, p=0,448) (ver Tabla 3).

Tabla 2. Datos correspondientes al puntaje total en el Test Neuropsi Grupos Esquizofrenia Control Media 0,51 11,51 DS 7,50 0,62 T -7,109 7,109 0,007 P

El grupo esquizofrenia present dificultades en la orientacin temporo-espacial, funcin que se ve afectada en la enfermedad por la falta de conciencia de tiempo, lugar y enfermedad. En el caso de la atencin selectiva y en la memoria operativa son funciones vinculadas a la corteza prefrontal. En relacin a la lectura y escritura, se podra reparar en la escasa estimulacin de dichas funciones en el grupo esquizofrenia en virtud de las internaciones, medicacin y los tratamientos que llevan adelante que no tienen en cuenta el entrenamiento neurocognitivo. La diferencia en las prueba de funciones ejecutivas no fue significativa, se podra pensar en la simplicidad de las pruebas y en la complejidad del constructo funciones ejecutivas. En el caso de las

funciones de evocacin, se podra pensar que la falla no est en el almacenamiento sino en la codificacin y atencin para que la informacin ingrese o bien en la recuperacin de la informacin (ver Tabla 3). En relacin a los resultados en el Test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST), se aclara en primer lugar que dos participantes del grupo esquizofrenia no realizaron el test; motivo por el cual el N en ste grupo se redujo. Se observa que el grupo control (M=6,30) (t:-7,437), supera al grupo esquizofrenia (M=1,61); (t:-7,412, p=0,527) en cuanto la cantidad de categoras completas realizadas en dicho test, aunque esta superacin no es estadsticamente significativa.

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia Con respecto al nmero de respuestas perseverativas, el grupo control obtuvo una puntuacin menor (M=21,65); (t: 6,908) y el grupo esquizofrenia present un mayor nmero de respuestas perseverativas (M=61,44); (t=7,179, p=0,003). En ste ltimo indicador de perseveraciones se observa una diferencia significativa. Este resultado evidencia la falta de flexibilidad cognitiva en contraposicin con la capacidad de clasificacin. Esta incapacidad para alternar de una situacin a otra, el poder sucederse de una situacin anterior conocida a una situacin novedosa; es una marcada dificultad en el grupo esquizofrenia (ver Tabla 4).

Tabla 3. Datos correspondientes a los puntajes en los diferentes subtests del Neuropsi Test del Neuropsi Orientacin Grupos Esquizofrenia Control Atencin y concentracin Codificacin Esquizofrenia Control Esquizofrenia Control Lenguaje Lectura Escritura Esquizofrenia Control Esquizofrenia Control Esquizofrenia Control Funciones Ejecutivas Esquizofrenia Control Funciones de evocacin Esquizofrenia Control Media 5,1000 6,0000 14,5500 22,0500 14,2845 16,6580 19,1500 22,0500 1,7500 2,7500 1,7650 1,9500 10,6000 14,9000 12,3500 24,3500 DS 1,65116 ,00000 5,95134 2,18789 2,52415 ,63820 1,87153 2,23548 1,25132 ,63867 ,56835 ,22361 3,42437 2,10013 6,71820 3,67817 T -2,438 -2,438 -5,290 -5,290 -4,077 -4,077 -4,448 -4,448 -3,183 -3,183 -2,014 -2,014 -4,787 -4,787 -7,007 -7,007 ,032 ,032 ,000 ,000 ,488 ,006 ,000 ,002 P

En las pruebas, analogas (WAIS-III, interpretacin de dichos y refranes populares (Test Barcelona), test de Stroop y la prueba ordenamiento nmero-letra (WAIS-III), no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en ambos grupos. La relacin entre razonamiento verbal y flexibilidad cognitiva en pacientes con esquizofrenia a partir del rendimiento en

determinados tests neuropsicolgicos, se observa en la Tabla 5. Se calcul el coeficiente de correlacin de Pearson con el objetivo de explorar la asociacin entre las pruebas ejecutivas (Test de Wisconsin, Ordenamiento nmero-letra y Test de Stroop) y las pruebas verbales (Analogas, Semejanzas y Comprensin-abstraccin) en el grupo esquizofrenia. Se estableci el nivel de significacin al 0,01.

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Querejeta, Godoy & Mas Se encontraron correlaciones significativas en el grupo esquizofrenia en los siguientes tests: nmero de categoras completas realizadas en el test de clasificacin de cartas de Wisconsin correlacion negativamente con el nmero de perseveraciones (-0.716**) realizadas en el mismo test; y con la prueba analogas (0,663**). Esta situacin es esperable ya que a mayor nmero de perseveraciones menor nmero de categoras completas.

Tabla 4. Datos correspondientes a los puntajes en el WCST: nmero de categoras completas y nmero de respuestas perseverativas Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin (WCST) Categoras completas Grupos Media DS T P

Esquizofrenia (18) Control (20)

1,6111 6,3000 61,4444 21,6500

1,88302 2,00263 5,95134 2,18789

-7,412 -7,437 7,179 6,908 ,003 ,527

Respuestas perseverativas

Esquizofrenia (18) Control (20)

La prueba analogas correlacion significativamente con la prueba categoras completas ya mencionada, la prueba semejanzas (0,884**) y la prueba de comprensin-abstraccin o dichos y refranes populares (0,844**). En relacin a las pruebas verbales tales como analogas, comprensin y dicho populares es esperable que se relacionen ya que todas evalan aspectos del lenguaje. La correlacin en la prueba analogas y el nmero de categoras en el WCST, se podra relacionar con un adecuado nivel de comprensin de la prueba pero con dificultades para retroalimentarse de las respuestas del medio. Es decir el paciente comprende lo que tiene que hacer en la prueba pero no puede cambiar de criterio de clasificacin ante la demanda del administrador. En la Tabla 6 se presentan las correlaciones observadas en los tests en el grupo control. En sntesis, en el grupo control se present una relacin entre pruebas ejecutivas

(WSCT- ordenamiento nmero-letra) con una prueba verbal (semejanzas) (ver Tabla 6). Dicha relacin podra estar relacionada con la conexin entre el pensamiento y la funcin ejecutiva. sta situacin, no se observ en el grupo esquizofrenia.

Discusin El objetivo principal del presente trabajo fue conocer la relacin entre la abstraccin verbal vinculada a los trastornos del pensamiento y la flexibilidad cognitiva relacionada con la disfuncin ejecutiva en la esquizofrenia. A tal fin, se administraron diversas pruebas neuropsicolgicas a un grupo de participantes con el diagnstico de esquizofrenia y los resultados se compararon con un grupo control. Actualmente, se conoce que las personas con esquizofrenia poseen dficits en los procesos cognitivos de supervisin o funcin ejecutiva. Asimismo, un signo comn de la esquizofrenia, en opinin de Andreasen (1986), son los trastornos

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia formales del pensamiento (discurso desorganizado, dificultades para sostener un ncleo temtico, descarrilamiento, neologismos). Diferentes estudios han encontrado que los trastornos formales del pensamiento estn asociados con un deterioro en el procesamiento ejecutivo (Kerns & Berenbaum, 2003; Stevens, Donegan, Anderson, Goldman-Rakic, & Wexler, 2000).

Tabla 5. Datos correspondientes a la correlacin entre los tests ejecutivos y verbales administrados al grupo esquizofrenia
WCST: categora WCST: categora Pearson Sig. (bil.) N WCST: perseveracin Pearson Sig. (bil.) N 1 . 18 -,716(**) ,001 18 WCST: perseveracin -,716 (**) ,001 18 1 . 18 WAIS: analogas ,663(**) ,003 18 -,420 ,083 18 18 Test Barcelona: semejanza ,459 ,055 18 -,122 Test Barcelona: comprensin ,587 (*) ,010 18 -,384 ,115 18 WAIS: O-NL ,347 ,159 18 -,453 ,059 18 Test Stroop -,271 ,293 17 ,597(*) ,011 17

WAIS: analogas

Pearson Sig. (bil.) N

,663(**) ,003 18 ,459

-,420 ,083 18 -,122

1 . 19 ,844(**)

,844(**) ,000 19 1

,844(**) ,000 19 ,626(**)

,520(*) ,022 19 ,512(*)

,044 ,868 17 ,345

Test Barcelona: semejanza

Pearson

Sig. (bil.) N Test Barcelona: comprensin Pearson

,055 18 ,587(*)

,629 18 -,384

,000 19 ,844(**)

. 19 ,626(**)

,004 19 1

,025 19 ,470(*)

,175 17 -,058

Sig. (bil.) N WAIS: O-NL Pearson Sig. (bil.) N Test Stroop N Pearson Sig. (bil.)

,010 18 ,347 ,159 18 -,271 ,293 17

,115 18 -,453 ,059 18 ,597(*) ,011 17

,000 19 ,520(*) ,022 19 ,044 ,868 17

,004 19 ,512(*) ,025 19 ,345 ,175 17

. 19 ,470(*) ,043 19 -,058 ,824 17

,043 19 1 . 19 -,169 ,517 17

,824 17 -,169 ,517 17 1 . 17

** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *La correlacin es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

Al respecto, en el presente estudio el grupo esquizofrnico present diferencias significativas en relacin al grupo control en

el Mini Mental State Examination (MMSE), el Test Neuropsi y el Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin. Particularmente,

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Querejeta, Godoy & Mas los resultados en el MMSE y en el test Neuropsi evidenciaron deterioro cognitivo en pruebas de cribado y screening; a diferencia del WCST que es una prueba especfica que mostr rigidez cognitiva al revelar alto ndice de perseveraciones. Asimismo, en el presente trabajo se evidenciaron dificultades en la flexibilidad cognitiva en el WCST. Algunos estudios han mostrado la utilidad del Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin en la evaluacin de las funciones prefrontales en modelos animales (monos) de enfermedades humanas; aunque han generado nuevos interrogantes acerca de la participacin de la corteza prefrontal en la abstraccin, representacin y mantenimiento de reglas que guan el comportamiento (Baxter, 2009). Otros estudios (Beatty et al.1994; Bmmer & Brne, 2006; Choi & Kurtz, 2009; Salvador Cruz, 2000) acuerdan con los resultados encontrados en este estudio respecto de la performance en el Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin. Por su parte, Thurston-Snoha & Lewine (2007) analizaron dos grupos de pacientes con esquizofrenia que fueron clasificados segn su rendimiento en el Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin. Un grupo tena una performance intacta considerada con puntajes inferiores al 15% de perseveraciones y el grupo de pacientes con esquizofrenia deteriorado con puntajes del 15 % o ms de perseveraciones en dicho test. Los resultados mostraron que el grupo de pacientes con esquizofrenia que presentaba una performance intacta en el test de Wisconsin exhiban menor sintomatologa negativa y puntajes ms bajos en la Escala de Depresin de Hamilton; comparados con el grupo deteriorado en el mismo test. Ambas diferencias fueron atribuidas a los resultados en la escala completa de inteligencia. Por otro lado, un estudio realizado por Sanz de la Torre, Barrios, y Junqu (2004) con 30 participantes con esquizofrenia y un grupo control, evidenci un rendimiento empobrecido en pruebas del lbulo frontal. La batera de pruebas inclua el test de Wisconsin y el de Stroop entre otras. En ambos casos el grupo esquizofrenia mostr un rendimiento inferior estadsticamente significativo. Evidentemente, en relacin al test de Stroop (versin de Golden), algunos estudios (Sanz de la Torre; Stirling et al., 2006) no coinciden con los resultados normalesen la performance del grupo esquizofrenia arribados en el presente trabajo. En virtud de los contradictorios resultados en la prueba Stroop, se analiz la prueba con ms detalle. El test de Stroop se puede administrar segn distintas versiones. Lezak (1995) describe diferentes formatos en la aplicacin del test de Stroop. Un estudio realizado por Vendrel, Junqu, Pujol, Jurado, Molet, y Grafman (1995) relacion el rol de la corteza prefrontal lateral derecha en la atencin sostenida. En ste mismo estudio se encontraron diferencias entre el grupo control y el grupo de pacientes con lesiones frontales en los errores y no en el tiempo. En el presente trabajo, slo se consign el tiempo. En otro trabajo, Perlstein, Carter, Barch, y Baird (1998) consideraron al test de Stroop el paradigma en la evaluacin de la atencin selectiva en la esquizofrenia y lo utilizaron en dos versiones para evaluar dos grupos, uno con esquizofrenia y otro control. Concluyeron que la versin que obtuvo mayor sensibilidad para evaluar la atencin selectiva en esquizofrenia era la que se

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia caracteriza por contar con un ensayo y el registro de errores.

Tabla 6. Datos correspondientes a la correlacin entre los tests ejecutivos y verbales administrados al grupo control
WCST: categora WCST: categora Pearson Sig. (bil.) N WCST: Perseveracin Pearson 1 . 20 -,779(**) WCST: Perseveracin -,779 (**) ,000 20 1 WAIS: analogas ,558(*) ,011 20 -,380 Test Barcelona: semejanza ,858(**) ,000 20 -,651(**) Test Barcelona: comprensin ,523 (*) ,018 20 -,311 WAIS: O-NL ,571 ,009 20 -,348 Test Stroop ,233 ,324 20 -,085

Sig. (bil.) N

,000 20

. 20

,098 20

,002 20

,182 20

,133 20

,723 20

WAIS: analogas

Pearson Sig. (bil.) N

,558(*) ,011 20 ,858(**)

-,380 ,098 20 -,651(**)

1 . 20 ,784(**)

,784(**) .000 20 1

,766(**) ,000 20 ,643(**)

,421(*) ,064 20 ,625(**)

,249 ,290 20 ,333

Test Barcelona: semejanza

Pearson

Sig. (bil.) N Test Barcelona: comprensin Pearson

,000 20 ,523(*)

,002 20 -,311

,000 20 ,766(**)

. 20 ,643(**)

,002 20 1

,003 20 ,266

,151 20 ,354

Sig. (bil.) N WAIS: O-NL Pearson Sig. (bil.) N Test Stroop Pearson Sig. (bil.) N

,018 20 ,571(**) ,009 20 ,233 ,324 20

,182 20 -,348 ,133 20 -,085 ,723 20

,000 20 ,421 ,064 20 ,249 ,290 20

,002 20 ,625(**) ,003 20 ,333 ,151 20

. 20 ,266 ,257 20 ,354 ,126 20

,257 20 1 . 20 ,319 ,170 20

,126 20 ,319 ,170 20 1 . 20

** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *La correlacin es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

Por otra parte, el estudio de BlanchGonzlez et al. (2008) se enfoc en relacionar el tratamiento farmacolgico y la sintomatologa cognitiva en el primer episodio de psicosis. As, evaluaron

diferentes dominios cognitivos: atencin, velocidad visomotora, memoria declarativa, memoria de trabajo y funciones ejecutivas. Encontrando un rendimiento empobrecido

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Querejeta, Godoy & Mas en el grupo con psicosis excepto en el test de Stroop. No se observaron diferencias significativas en las pruebas verbales: semejanzas, analogas, interpretacin de dichos y refranes o en la prueba de memoria de trabajo. Varios estudios (Bmmer & Brne et al., 2006; Glickson et al., 2000; Sponheim et al., 2003) han arribado a resultados opuestos. Sin embargo, la prueba de memoria operativa (ordenamiento nmeroletra) correlacion con la prueba semejanzas y WSCT en el grupo control. En relacin a los escasos resultados en la prueba de interpretacin de dichos y refranes populares, ya sea a nivel de diferencias entre grupos o a nivel de correlacin; se puede considerar cierta debilidad en la forma de puntuacin. En el presente trabajo la prueba se corrigi como correcto (1) o incorrecto (0). Por otra parte, y teniendo en cuenta en anlisis cualitativo y los trabajos que utilizan otros criterios de correccin (Bmmer & Brne, 2006; Carpenter & Chapman, 1982), quizs es necesario replantear la puntuacin de sta prueba para futuros trabajos. Asimismo, se podra considerar el empleo del anlisis de discurso a partir de la caracterizacin de trastornos formales del pensamiento de Andreasen (1986). Por otro lado, el estudio de Owashi, Iwanami, Nakagome, Higuchi, y Kamijima (2009) relacion trastornos del pensamiento con disfuncin ejecutiva en esquizofrenia. Se encontr que la edad correlacion negativamente con la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler, con la prueba de comprensin de Harrow y correlacion positivamente con el porcentaje de errores perseverativos en el Test de Wisconsin. No se encontr correlacin significativa entre los trastornos positivos del pensamiento y la funcin ejecutiva. Estos autores concluyeron que los trastornos del pensamiento y la funcin ejecutiva podran jugar diferentes roles en la fisiopatologa de la esquizofrenia. Se podra analizar cierta desconexin entre las regiones frontales y las temporales o entre la funcin ejecutiva y el pensamiento. Siguiendo a los autores, una persona joven con esquizofrenia (primeros episodios de la enfermedad) tiene un mejor nivel intelectual, un mayor nivel de comprensin y un mayor ndice de preservaciones; que una persona mayor con esta patologa. Esta incapacidad del paciente, de pensar si el evaluador refiere incorrecto quiere decir que est pensando que no me estoy desenvolviendo adecuadamente, entonces debo cambiar mi respuesta. En ste sentido, se recomienda analizar en futuros trabajos la hiptesis del marcador somtico formulado por Damasio (2003). Otro estudio realizado por Heinrichs y colaboradores (2008), compar un grupo de pacientes con esquizofrenia con elevadas habilidades verbales medidas a travs de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos con un grupo control con similares caractersticas. Los autores encontraron que ambos grupos presentaban un perfil neurocognitivo similar aunque diferan en la autonoma para funcionar en el mundo real. Result muy interesante el estudio ya que plantea una discusin en torno a la validez ecolgica de las pruebas neuropsicolgicas. La prueba de interpretacin de dichos y refranes populares y el Test de Stroop no correlacionaron con ninguna variable en ninguno de los dos grupos. Estas pruebas probablemente podan estar influenciadas por el nivel de instruccin que requieren en el caso de la prueba verbal o en relacin a la versin que se administr en el caso del

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia test de Stroop o a la singularidad de la muestra, en ambos casos. Con respecto a las caractersticas de la muestra, en relacin al rango amplio de edades, variabilidad en cuanto a su nivel de instruccin, cronicidad o tratamiento farmacolgico, tambin se considera importante discriminar entre subtipos de esquizofrenia. Un estudio realizado por Hill, Ragland, Gur, y Gur (2001) se propuso evaluar los diferentes perfiles cognitivos en funcin del subtipo clnico de esquizofrenia (desorganizado, paranoide y negativa). En el caso del subtipo desorganizado se encontr dficit en el aprendizaje y deterioro en la memoria y la atencin en mayor nivel que en los otros subtipos. En el caso de los pacientes con el subtipo paranoide, se observ un mayor nivel de desorganizacin en su performance y en el grupo negativo rindi de modo inferior en varios dominios cognitivos. Los autores concluyeron que la esquizofrenia debe ser abordada como un desorden multifocal. En el estudio realizado por Martino, Bucay, Butman, y Allegri (2007) se emplearon diferentes pruebas neuropsicolgicas: el test de Wisconsin (relacionado con la corteza prefrontal dorsolateral), el Iowa Gambling Task (IGT, relacionado con la corteza orbital) y el test de teora de la mente (Faux Pas, relacionado con la corteza ventromedial). El grupo con esquizofrenia evidenci un rendimiento inferior en las tres pruebas en comparacin con el grupo control. En el apareamiento de los grupos adems de la edad, el nivel de instruccin se tuvo en cuenta el coeficiente intelectual. Se encontr que la mayor severidad de la sintomatologa negativa se correlacionaba moderada a significativamente alta con el rendimiento en la prueba Faux Pas. Algunos sntomas negativos, segn el presente estudio, podran estar asociados con la corteza prefrontal medial. Los autores sugieren que diferentes regiones prefrontales podran estar afectadas en personas con esquizofrenia y que el dao en cada una de estas regiones podra ser, al menos en parte, independiente del dao en las otras. Esta explicacin estuvo sustentada por la ausencia de correlacin entre el rendimiento en el WCST, en IGT y en el Faux Pas. Estos autores encontraron una correlacin entre algunos sntomas negativos y el Faux Pas. El estudio de Martino et al presenta un enfoque diferente en relacin a las pruebas neuropsicolgicas aplicadas en esquizofrenia. Se destaca la incorporacin de la prueba de toma de decisiones y la prueba de cognicin social, en las que el rol de la emocin en esquizofrenia se plantea como una direccin a analizar. Los principales resultados del presente trabajo apuntan a las diferencias significativas en cuanto al alto nivel de perseveraciones y a la relacin entre flexibilidad cognitiva (nmero de categoras completas en el WCST) y abstraccin verbal (analogas) en el grupo esquizofrenia. Esta relacin evidenciada, obliga a continuar prximas investigaciones no solo apuntando a funciones de la corteza prefrontal dorsolateral (flexibilidad cognitiva y razonamiento verbal-abstracto), sino tambin a las funciones dependientes de la corteza prefrontal medial (el rol de la emocin, teora de la mente) y a la corteza prefrontal orbital y el papel de la inhibicin; as como la interaccin entre ellas en la esquizofrenia. Surgen algunos interrogantes del presente trabajo: por ejemplo, los resultados obtenidos hubiesen sido similares si las

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Querejeta, Godoy & Mas pruebas se hubieran administrado al inicio de la enfermedad?, se presentara otras diferencias si se considerara el nivel de instruccin, el tipo y tiempo de medicacin, o el subtipo de esquizofrenia? Asimismo, surgen algunas dudas en torno a la especifidad de las pruebas empleadas, a la sensibilidad, a la forma de puntuacin de la prueba de proverbios especficamente, a la versin del test de Stroop empleada, a la prueba de memoria de trabajo utilizada y a la validez ecolgica de las mismas. Al respecto, parece interesante considerar a futuro la escala Behavioural Assessment of the Dysexecutive Sndrome (BADS) desarrollada por Evans, Chua, McKenna, y Wilson (1997). Esta prueba aparece como til para identificar dficits ejecutivos en personas con esquizofrenia, especialmente aquellos que intelectualmente estn intactos. Por otro lado, Carpenter y Koenig (2008) proponen el empleo de MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) desarrollado por el Nacional Institute of Mental Health (NIMH-USA). Si bien, esta batera est consensuada provisionalmente, incluye pruebas que evalan: velocidad de procesamiento, atencin y vigilancia, memoria de trabajo verbal y no verbal, aprendizaje verbal y no verbal, razonamiento y resolucin de problemas y cognicin social. Los autores han utilizado la MATRICS para analizar la evolucin de los tratamientos farmacolgicos en la esquizofrenia teniendo en cuenta la sintomatologa negativa y la cognitiva en sta patologa. Por ltimo, cabe destacar que el presente trabajo se realiz recurriendo a poblacin psiquitrica de caractersticas altamente heterogneas y singulares. Los participantes del grupo psiquitrico varan en cuanto a la tipologa de esquizofrenia, cronicidad de su patologa, en cuanto a la medicacin que se les administra y en cuanto a la informacin que presenta su historia clnica. La diferenciacin entre un predominio de sintomatologa positiva o negativa, tambin es una variable a considerar y a relacionar con las pruebas neuropsicolgicas. Asimismo, el nmero de casos es muy pequeo. La complejidad de la patologa estudiada obliga al replanteo de alguna de las pruebas neuropsicolgicas administradas. Estos datos refieren la imposibilidad de generalizar los resultados; es por ello que la informacin aqu presentada slo puede ser considerada como una primera aproximacin a la temtica. En sntesis, nuevas lneas de investigacin surgen con la posibilidad de aplicar el programa MATRICS u otras bateras especficas a diferentes tipologas de esquizofrenia, a participantes con sintomatologa positiva o negativa. Sera muy valioso conformar una muestra adecuada de pacientes con un primer episodio psictico. De esta manera, se evitara la contaminacin de la sintomatologa cognitiva con el tratamiento farmacolgico, la cronicidad. Asimismo, sera beneficioso emplear pruebas ecolgicas y especificar en la valoracin, el nivel de instruccin de los participantes; as cmo precisar y estandarizar criterios diagnsticos y farmacolgicos en sta patologa. Ms all de las limitaciones que presenta el trabajo cabe destacar la importancia de una aproximacin neuropsicolgica a una patologa psiquitrica con la complejidad de la esquizofrenia. Se destaca la injerencia de la valoracin neuropsicolgica en psiquiatra como herramienta diagnstica en nuestro medio. No es habitual el empleo de ste tipo de valoraciones en la clnica psicolgica-psiquitrica, tampoco las

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Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia alteraciones cognitivas son tenidas en cuenta en los programas de rehabilitacin e institucionalizacin. Asimismo, el presente trabajo invita a desarrollar nuevas lneas de investigacin que aborden no solo el dficit ejecutivo sino tambin la cognicin social y la emocin en esquizofrenia. J., Prez-Iglesias, R., et al. (2008). Lack of association between clinical and cognitive chance in the first-episode psychosis: The first 6 weeks of treatment. The Canadian Journal of Psychiatry, 53(12), 839-847. Bmmer, I., & Brne, M. (2006). Social cognition in pure delusional disorder. Cognitive Neuropsychiatry, 11(5), 493-503. Butman, J., Arizaga, R., Harris, P., Drake, M., Baumann, D., de Pascale, A., et al. (2001). El Mini-Mental State Examination en espaol. Normas para Buenos Aires. Revista de Neurologa, 26(1), 11-15. Carpenter, B., & Chapman, L. (1982). Premorbid status in schizophrenia and abstract, literal or autistic proverb interpretation. Journal of Abnormal Psychology, 91(3), 151-156. Carpenter, W. T., & Koenig, J. (2008). The evolution of drug development in schizophrenia: Past issues and future opportunities. Neuropsychofarmacology, 33, 2061-2079. Choi, J., & Kurtz, M. (2009). A comparison of remediation techniques on the Wisconsin Card Sorting Test in schizofrenia. Schizophrenia Research, 107, 76-82. Damasio, A. (2003). En busca de Spinoza: Neurobiologa de la emocin y los sentimientos. Barcelona: Drakontos. Evans, J., Chua, S., McKenna, P., & Wilson, B. (1997). Assessment of dysexecutive syndrome in schizophrenia. Psychological Medicine, 27, 635-464. Folstein, M., Folstein, S., & Mc Hugh, P. (1975). Mini-mental State. A practical

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