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Anlise de Registros Eletrocardiogrficos Associados ao Infarto Agudo do Miocrdio

Analysis of Electrocardiographic Recordings Associated with Acute Myocardial Infarction
Paulo Henrique Garcia Mansur1, Lacordaire Kemel Pimenta Cury1, Joo Batista Destro-Filho2, Elmiro Santos Resende2, Jos Paulo Breda Destro3, Luana Michelli de Oliveira2, Diego Carvalho Gomes de Moraes2, Geraldo Rubens Ramos de Freitas2, Lucila Soares da Silva Rocha2
Centro de Ensino Superior de Catalo (Cesuc)1, Universidade Federal de Uberlndia (UFU)2 e CTA/IEAv/EIN-A3, Catalo, GO - Uberlndia, MG - So Jos dos Campos, SP

OBJETIVO
Avaliar correlaes entre as variaes do eletrocardiograma (ECG) e o infarto agudo do miocrdio.

OBJECTIVE
Evaluate correlations between variations in eletrocardiogram (ECG) recordings and acute myocardial infarction.

MTODOS
Uso de software de baixo custo para digitalizao de ECG impressos e/ou em formato pdf. Clculo de rea do segmento ST e das amplitudes dos pontos J e Y

METHODS
Use of a low-cost software to digitalize printed and/or .pdf le format ECG recordings. Calculation of STsegment area and amplitudes of the J and Y points.

RESULTADOS
A amplitude do ponto Y possui mxima correlao com a concentrao da enzima troponina. O supradesnivelamento do segmento ST no se constitui bom indicador estatstico da gravidade do infarto. Existe uma forte correlao negativa entre a amplitude do ponto J e a quantidade de ons magnsio, mas nenhuma correlao estatstica com os ons sdio ou clcio. Os dois mtodos de clculo da rea do segmento ST (contagem de pixels e interpolao) no mostraram diferenas signicativas nos resultados.

RESULTS
The amplitude of the Y point holds maximum correlation with troponin concentration. ST-segment elevation is not a good statistical indicator of myocardial infarction severity. There is a strong negative correlation between the amplitude of the J point and the amount of magnesium ions, but no statistical correlation with sodium or calcium ions. Neither method for calculating the ST-segment area (pixel counts and interpolation) indicated any signicant differences in the results.

CONCLUSO
O software utilizado mostrou-se vivel do ponto de vista econmico e funcional. A amplitude do ponto Y um marcador sensvel ocorrncia do infarto, tendo clculo mais simples e menos sujeito a erros do que o clculo da rea de supradesnivelamento do segmento ST.

CONCLUSION
The software used proved to be functional and costeffective. Y point amplitude is a sensitive marker of myocardial infarction, and is also a calculation method both simpler to use and less subject to error than the calculation of the ST-segment elevation area.

PALAVRAS-CHAVE
Infarto agudo do miocrdio, telemedicina, eletrocardiograma.

KEY

WORDS

Acute myocar dial infar ction, telemedicine, eletrocardiogram.

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Correspondncia: Joo Batista Destro-Filho Av. Joo Naves de vila, 2121 - Santa Mnica - 38400-902 Uberlndia, MG E-mail: jbdestrof@yahoo.com Recebido em 18/08/05 Aceito em 11/11/05

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Mansur e cols. ANLISE DE REGISTROS ELETROCARDIOGRFICOS ASSOCIADOS AO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

O infarto agudo do miocrdio (IAM) causado pela interrupo de uxo sangneo nas artrias coronrias. O diagnstico precoce fator fundamental para a reduo da mortalidade e das possveis seqelas para o paciente. Um dos exames mais precisos para esse diagnstico o eletrocardiograma (ECG), efetuado atravs de um aparelho que mede os impulsos eltricos do msculo cardaco, fornecendo um traado caracterstico que permite a identificao de eventuais cardiopatias. Atualmente esse aparelho pode ser encontrado nas unidades de atendimento, porm sua interpretao depende de especialistas, que muitas vezes no se encontram presentes no momento do exame. Nesses casos, j existe a possibilidade de transmisso remota dos sinais captados pelo ECG para outras unidades, onde esse prossional possa receb-los e interpret-los em tempo real. Esse recurso facilitado pelos aparelhos de ECG digitais, cujas sadas j esto preparadas para tratamento informatizado. Entretanto, ainda existem inmeros aparelhos analgicos, que geram exames impressos em tiras de papel, inviabilizando o atendimento remoto. O Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia (HCU) possui uma equipe altamente qualicada para o atendimento de emergncias cardacas. Entretanto, como em diversas outras unidades de ensino superior no pas, muitos de seus equipamentos no foram atualizados com o tempo. Ainda h diversos aparelhos de ECG analgicos cujos exames so registrados em papel para posterior anlise. Se esses resultados pudessem ser armazenados em computador, a anlise e o arquivamento seriam sensivelmente otimizados, trazendo resultados positivos tanto pela reduo de custos quanto pela agilidade no atendimento dos pacientes. Os principais trabalhos publicados na literatura se dedicam a coleta, transmisso e anlise de sinais ECG a partir de equipamentos digitais1-7. Exceto pelo artigo de Kao e cols.8, no foi encontrado nenhum outro estudo signicativo que tratasse diretamente do sinal impresso em papel, ou sobre sua captura e digitalizao para posterior anlise. Mesmo esse autor, entretanto, desenvolveu uma metodologia apenas at a etapa de digitalizao da imagem, sem aprofundar a possibilidade de anlise do grco digitalizado, como ferramenta auxiliar para o diagnstico de possveis cardiopatias. O ECG e o infarto agudo do miocrdio - medida que o impulso eltrico gerado pelas clulas cardacas percorre o corao, correntes eltricas se disseminam para os tecidos que o cercam, e pequenas fraes emergem para a superfcie do organismo, gerando um campo eltrico em toda a superfcie corporal. Como mencionado por Guyton & Hall9, se forem distribudos eletrodos sobre a pele em pontos opostos do corao, e, como os lquidos corporais so bons condutores, as utuaes de potencial que representam a soma algbrica dos potenciais de ao das bras miocrdicas podem ser registradas. Esse registro, realizado atravs de um amplicador apropriado, denominado eletrocardiograma (g.1).

As ondas registradas no ECG so identicadas pelas letras P a T, representando cada fase do ciclo cardaco. Para ns de anlise, as ondas podem ser consideradas individualmente ou em grupos, denominados segmentos ou complexos. O segmento ST comea no ponto J, ponto no qual termina a inscrio do complexo QRS, apresentando concavidade para cima em uma situao normal (g. 2). J o seu nal no bem denido, por continuar insensivelmente com o ramo ascendente da onda T. O sinal mais precoce de infarto agudo do miocrdio um aplanamento do segmento ST, ou seja, seria a perda da discreta concavidade que existe normalmente na ascenso do segmento ST com durao transitria. Instalada a fase superaguda, regra habitual a presena do bloqueio de injria, que se associa ao supradesnivelamento de ST e aumento na amplitude da onda T. O segmento ST desnivela-se, inicialmente, com concavidade para cima, e onda T positiva. Esse momento representa a pior fase da evoluo em razo da maior possibilidade de ocorrer brilao ventricular (g. 3). A idia de se correlacionar as variaes do segmento ST ao infarto agudo do miocrdio (IAM) data da dcada de 197010. Posteriormente, uma correlao interessante foi encontrada por Schweitzer11, consistindo na elevao do

Fig. 1 - Registro de um eletrocardiograma normal9.

Fig. 2 - O segmento ST normal. A seta indica o ponto J.

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Fig. 3 - A fase superaguda do infarto do miocrdio.

segmento ST associada maior ecincia de tratamentos de tromblise por estreptoquinase. O autor concluiu, em seu trabalho, que quanto maior o nmero de derivaes com elevao do ST, maior a eccia do tratamento, aumentando assim a chance de reperfuso coronria nos pacientes infartados. Cerca de 50% dos pacientes com infarto no apresentam elevao do segmento ST no primeiro ECG. Exames seriados reduzem o erro de diagnstico para 10% a 20%12. No ECG de doze derivaes, a elevao do segmento ST associada com dor torcica possui especicidade de 91% e sensibilidade de 46% para o diagnstico de IAM13. Nas sndromes coronarianas agudas podem aparecer trs tipos de alteraes no ECG14: onda Q anormal: a anormalidade se verica quando a onda Q maior do que um tero do complexo QRS, indicando que h uma rea miocrdica que est eletricamente inativa, ou seja, infartada; onda T invertida; elevao do segmento ST: tambm chamada de supradesnivelamento do ST. Aparece quando o infarto est acontecendo. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia15 h uma seqncia de eventos eletrocardiogrcos que se seguem a uma ocluso da artria coronria: 1) minutos iniciais: ondas T amplas, positivas, pontiagudas e de base simtrica, com elevao 0,1 mV; 2) aps 20 minutos: supradesnivelamento do segmento ST, que morfologicamente tende a ser convexo; 3) horas aps: aparecimento de ondas Q patolgicas e corte nas ondas R; 4) aps alguns dias: retorno do segmento ST linha de base, onda T negativa, profunda e simtrica. Se o supradesnivelamento do segmento ST permanecer aps seis semanas do evento agudo, pode haver a presena de aneurisma ventricular; 5) meses aps o evento agudo: eventual positivao da onda T. Apesar de indicativo importante, o supradesnivelamento do segmento ST pode tambm ser causado por outras doenas, como pericardite, hipotermia, bloqueio do ramo esquerdo, repolarizao precoce ou estimulao cardaca articial15.

O objetivo deste trabalho foi realizar um primeiro passo para permitir o processamento de registros ECG analgicos, de forma a desenvolver uma metodologia para facilitar sua interpretao, contribuindo assim para o futuro desenvolvimento de tcnicas de diagnstico automtico. O presente estudo enfoca a determinao da rea do supradesnivelamento do segmento ST, bem como a amplitude do ponto J (que delimita o incio do supradesnivelamento) e a amplitude do ponto Y (que se inicia 40 milissegundos aps a ocorrncia do ponto J).

MTODOS
Dados usados para correlao entre o supra ST e IAM Coleta de dados junto ao Hospital de Clnicas de Uberlndia HCU/UFU - Foram selecionados 120 pronturios de pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio, internados no HCU/UFU no perodo de 1/1/2004 a 31/12/2004. Essa amostra passou por nova seleo, baseada nos critrios que seguem, que determinam o perl exigido pelo estudo para este trabalho: (C1) Diagnstico de internao: infarto agudo transmural da parede anterior do miocrdio. (C2) Primeiro ECG aps a manifestao do infarto: deve ter sido realizado em, no mximo, seis horas aps a ocorrncia do infarto, sinalizado necessariamente por precordialgia. (C3) Variaes presentes no segmento ST dos ECG: foram selecionados apenas os pacientes cujos ECG continham supradesnivelamento do segmento ST em qualquer uma das derivaes, excetuando-se a VR, pois essa no utilizada na vericao de supradesnivelamento de ST pelo fato de ser invertida. (C4) Variao da quantidade de enzimas Troponina e CKmb, presentes no tecido cardaco: deve ser bastante elevada, tipicamente maior que 500 nanogramas/decilitro. A seleo de pronturios tambm se baseou nos seguintes critrios de excluso: (C5) Infarto agudo causado por bloqueio completo de qualquer ramo (esquerdo ou direito).

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(C6) Infarto agudo causado por bloqueio atrioventricular total. Foram encontrados quinze pronturios que atendiam essas exigncias. Uma vez completada a etapa de seleo de pronturios, procedeu-se coleta de dados com base em um formulrio com dados do paciente, caractersticas do infarto (derivaes acometidas, tempo desde os primeiros sintomas, medicao etc). Esse ltimo foi preenchido para todos os quinze pacientes, e todos os registros ECG de cada um desses tambm foram separados para anlise. Coleta de dados junto ao Instituto de Telemedicina do Brasil (ITMS- Brasil -Registros de ECG de vinte pacientes acometidos de infarto agudo do miocrdio foram selecionados de um banco de dados eletrnico, contendo arquivos no formato .pdf associados ao registro digital de ECG, enviados remotamente central da ITMS-Brasil por via telefnica. Todos os registros continham traos de supradesnivelamento do segmento ST, e os critrios de seleo utilizados foram semelhantes aos critrios descritos no subitem anterior. Todavia, no foram coletados os dados do formulrio. O software de digitalizao Eletrocheckup - O software Eletrocheckup foi desenvolvido como alternativa de baixo custo para a digitalizao de exames ECG impressos por equipamentos analgicos ou em formato pdf, a partir de ECG digitais16. Clculos de rea e dos pontos J e Y - A morfologia do grco ECG permite a fcil identicao das ondas componentes a partir da anlise da matriz digital de valores, considerando-se o eixo X como o intervalo de tempo decorrido. Identicadas as coordenadas do ponto inicial, e se fazendo uma varredura das amplitudes presentes na matriz de dados, os valores (ou tenses eltricas) tendem a ser crescentes. Quando houver uma inverso dessa tendncia, o ponto imediatamente anterior tratado como ponto P e os valores continuam decrescendo. Ao , se localizar nova inverso dessa tendncia, encontra-se o ponto Q, e assim sucessivamente. O ponto J denido como o nal do complexo QRS e incio da onda T; situa-se no nvel da linha de base para um ECG normal. Aps o ponto que identica a onda S, os valores passam a ser linearmente crescentes. O ponto J pode ser identicado por comparao desses valores com a linha de base17. J o ponto Y est localizado a 40 milissegundos aps o ponto J. Sua amplitude pode ser obtida fazendo-se uma anlise dos pontos do ECG situados logo aps o ponto J. Para se identicar o valor do ponto J, localiza-se primeiramente o ponto R, a partir do qual se faz uma varredura na horizontal do eixo y, at se encontrar o ponto em que o grco ECG muda sua declividade (derivada de primeira ordem). Esse ponto corresponde ao ponto J, no caso de registro ECG para o qual foi diagnosticado infarto

agudo do miocrdio. J o ponto Y determinado quando se faz uma varredura na horizontal do eixo Y, no instante de tempo 40 ms aps a ocorrncia do ponto J. Para clculo de rea foram usados os seguintes mtodos: Mtodo 1 Contagem de pixels - O primeiro mtodo utilizado no clculo consiste na realizao da contagem de pixels. As imagens grcas digitalizadas so compostas por pontos, que observados a distncia cam invisveis, gerando a impresso ptica de linhas, preenchimentos slidos etc. A unidade de medida que representa a densidade de pontos por polegada, denominada resoluo, dada em pixels. Portanto, quando se diz que a resoluo de uma imagem de 300 pixels (tambm denominado dpi dot per inch ou pontos por polegada), o signicado que essa imagem possui 300 pontos em cada polegada linear, seja na vertical, seja na horizontal. O papel de registro habitual do eletrocardiograma quadriculado, sendo de 1 milmetro a distncia entre cada dois traos horizontais ou verticais. Assim, a menor unidade de rea j determinada no papel corresponde a um pequeno quadrado de 1 mm de lado (g.4)18. Utiliza-se uma resoluo onde cada quadrado de 1 mm contm 10 pixels, tanto na vertical quanto na horizontal, resultando numa rea formada por 100 pixels. Identica-se o ponto inicial e nal no trecho do traado eletrocardiogrco que interessa para o clculo, traa-se uma linha imaginria na vertical do ponto inicial e uma linha imaginria na horizontal do ponto nal, e assim ca delimitada a rea desejada. A partir da rea demarcada, faz-se a contagem de pixels, e ao se somar todos eles obtemos o valor da rea (g. 5). Mtodo 2 Integrao tradicional - Para a estimao da rea atravs do segundo mtodo, novamente identicamos o ponto inicial e o ponto nal do traado eletrocardiogrco que interessa para o clculo. Criase uma linha imaginria na vertical do ponto inicial e na horizontal do ponto nal. Depois, essa ltima subdividida em pequenas reas retangulares formadas por pontos que foram selecionados ao longo do traado. Ao nal, fazemos a soma total das pequenas reas (gs. 6 e 7).

Fig. 4 - O sistema cartesiano do eletrocardiograma.

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Erro=A1 - A2

(1)

onde A1 a rea calculada pelo mtodo 1 e A2 a rea calculada pelo mtodo 2. Outras grandezas da tabela 1 so descritas logo a seguir.

Fig. 5 - rea selecionada no ECG para clculo em pixels.

(2)

onde V a varincia; n a quantidade de paciente; Ai a rea do supra-DST associado ao paciente i; e VM o valor mdio de Ai.

(3)
Fig. 6 - rea selecionada no ECG para clculo usando interpolao.

Polinmio Interpolador
onde VN a varincia normalizada.

(4)

Fig. 7 - Interpolao em quatro pontos.

O clculo do valor mdio dos erros especicados na tabela 1 permite concluir que ambos os mtodos geram resultados semelhantes. Ao mesmo tempo, dado que os valores da varincia dos erros associados s diversas derivaes so pequenos, ambos os mtodos so robustos relativamente ao tipo de derivao cardaca considerada. Conseqentemente, os mtodos tm desempenho prximo. Tendo em vista que o mtodo 1 mais eciente do ponto de vista computacional, ele foi utilizado nas anlises subseqentes deste trabalho. Clculo da correlao entre o supradesnivelamento do segmento ST e o infarto agudo do miocrdio - Para a realizao dos clculos, foram utilizados ECG do HCU/ UFU, com o objetivo de estudar a correlao estatstica entre dois conjuntos das variveis X e Z, denidas logo a seguir.

Para a escolha dos pontos, usamos a tcnica da interpolao, que consiste em determinar um polinmio que assume valores conhecidos em certos pontos denominados ns de interpolao, a serem escolhidos adequadamente. De um modo geral, o conjunto das funes interpoladoras determinado por um nmero nito de parmetros. No caso dos polinmios, esses parmetros so os seus coecientes, que devero ser iguais ao nmero de condies impostas, ou seja, ao nmero de ns, para que haja apenas uma soluo.

X= {A, Hj, Hy}

(5)

RESULTADOS
Comparao entre os mtodos de clculo de rea - Para o clculo das reas, utilizamos arquivos de ECG com extenso .pdf, fornecidos pela ITMS-Brasil. Pelos dois mtodos, obtivemos resultados que podem ser observados na tabela 1. Aps a estimao da rea, o erro entre as reas obtidas pelos dois mtodos discutidos calculado pela seguinte frmula: onde: X = Sigla representando o conjunto de variveis associadas a caractersticas do segmento ST do ECG; A = rea do supradesnivelamento do segmento ST [mV. ms]; Hj = Altura do ponto J do ECG [mV]; Hy = Altura do ponto Y do ECG [mV]. Para cada paciente considerado, escolheu-se como

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Tabela 1 - Clculo da rea do segmento ST para ECG digital (mV.ms)

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Valor Mdio (VM) Varincia (V) Varincia Normalizada (VN) Derivao aVf Mtodo 1 87,48 79,68 76,48 16,20 14,80 6,04 11,56 63,24 159,36 29,52 62,00 360,08 169,28 179,28 236,48 61,60 56,68 95,64 98,08 7.999,88 0,45 Mtodo 2 85,80 78,68 75,80 15,80 14,56 6,00 11,32 63,28 158,16 29,16 61,68 354,68 168,92 177,44 236,20 61,40 56,64 95,60 97,28 7.831,40 0,45 Erro 1,68 1,00 0,68 0,40 0,24 0,04 0,24 -0,04 1,20 0,36 0,32 5,40 0,36 1,84 0,28 0,20 0,04 0,04 0,79 1,54 0,71 Mtodo 1 92,04 75,96 80,20 24,60 31,20 10,52 28,20 26,72 139,12 41,64 1,32 346,04 38,64 125,52 191,08 69,80 21,96 52,92 77,64 6.562,39 0,52 Derivao II Mtodo 2 90,52 74,76 79,56 24,56 31,12 10,48 27,92 26,60 138,20 41,24 1,16 343,68 38,56 124,12 191,12 69,68 21,92 52,84 77,11 6.483,86 0,52 Erro 1,52 1,20 0,64 0,04 0,08 0,04 0,28 0,12 0,92 0,40 0,16 2,36 0,08 1,40 -0,04 0,12 0,04 0,08 0,52 0,44 0,61 Mtodo 1 66,88 71,88 83,64 35,72 5,40 15,48 15,88 151,32 167,60 17,48 189,68 385,40 295,24 231,24 267,36 55,28 131,08 186,60 131,84 11.585,09 0,40 Derivao III Mtodo 2 66,96 70,68 82,92 35,52 5,36 14,92 15,44 151,04 166,00 17,16 189,00 379,48 295,48 229,20 266,60 55,24 130,92 186,56 131,03 11.410,28 0,40 Erro -0,08 1,20 0,72 0,20 0,04 0,56 0,44 0,28 1,60 0,32 0,68 5,92 -0,24 2,04 0,76 0,04 0,16 0,04 0,82 1,87 0,74

ECG caracterstico do infarto o primeiro registro tomado seis horas aps a primeira manifestao do IAM. Esse ECG corresponde, em geral, primeira mensurao realizada na Sala de Emergncia do Pronto-Socorro do HCU/UFU. Todavia, tendo em vista as freqentes ilegibilidades associadas ao deterioramento da impresso grca do registro analgico do ECG, o ECG caracterstico nem sempre correspondeu primeira mensurao, e, nesse caso, ele foi escolhido como o primeiro ECG cronologicamente mais legvel da srie de registros realizados na Sala de Emergncia. De posse do ECG caracterstico de cada paciente, foram demarcados os pontos de incio e de fim do supradesnivelamento do segmento ST, sempre considerando trs derivaes para cada ECG. As grandezas A, Hj e Hy foram estimadas para cada uma das trs derivaes de cada ECG caracterstico. Finalmente, os valores nais caractersticos da rea do supra-DST, amplitude do ponto J e amplitude do ponto Y associadas a cada paciente correspondem a uma mdia aritmtica envolvendo todos os respectivos valores de A, Hj e Hy, considerando as trs derivaes de cada ECG caracterstico. Os valores caractersticos das grandezas X de cada paciente, obtidos atravs dos ECG coletados pelo formulrio, esto apresentados na tabela 2. Dene-se agora o outro conjunto de variveis.

onde: Z = Sigla representando o conjunto de variveis associadas a exames clnicos realizados em amostras de sangue de pacientes acometidos por infarto agudo do miocrdio. Tr = Concentrao da enzima troponina [nanograma/decilitro]. CK = Concentrao da enzima CK-mb [unidade/litro]. K = Concentrao do on potssio [miliequivalente/litro]. Na = Concentrao do on sdio [miliequivalente/litro]. Ca = Concentrao do on clcio [miliequivalente/litro]. Mg = Concentrao do on magnsio [miliequivalente/litro]. Gl = Glicemia [miligrama/decilitro]. VF = Vaso fechado (VF = 1) ou no (VF = 0). Varivel binria. Le = Porcentagem de leso [%]. Observaes importantes: 1) tendo em vista a variabilidade do nvel de concentrao de enzimas troponina e CK-mb, escolheu-se como valor caracterstico de cada paciente a concentrao de amplitude mxima, fornecida pelo respectivo formulrio de coleta de dados; 2) em termos das concentraes inicas (K, Na, Ca e Mg) e da glicemia, escolheu-se como valor caracterstico de cada paciente a primeira quantidade que aparece anotada no formulrio. Tal quantidade representa a primeira medida tomada da grandeza em questo, logo aps a ocorrncia do IAM; 3) as variveis vaso fechado (VF) e porcentagem de Leso (Le) so obtidas a partir do formulrio, ou seja, a partir dos dados de cateterismo. Se a leso considerada leve, atribui-se o valor 50% para Le; se a leso for moderada, 70%; e, nalmente, se a leso for severa, atribuem-se 90% para Le. Todavia, caso o formulrio de coleta de dados do paciente apresente a medida de

Z = {Tr, Ck, k, Na, Ca, Mg, Gl, VF, Le}

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porcentagem de obstruo do vaso FE, ento esse ltimo valor atribudo varivel Le, independentemente dos dados de cateterismo. Os valores caractersticos das grandezas Z de cada paciente, obtidos atravs dos dados coletados no formulrio, esto apresentados na tabela 2. Os valores em branco no puderam ser obtidos a partir dos pronturios analisados. Calcularam-se os coecientes de correlao entre X e Z, com base nas seguintes frmulas:

DISCUSSO
Antes de discutir os resultados da tabela 3, devese destacar que esses coecientes de correlao no levam em conta o erro alfa, associado ao conceito de signicncia, o que limita a preciso estatstica dos resultados. Alm disso, a quantidade de pacientes considerada (quinze ao total) tambm permite questionar a representatividade estatstica dos resultados. Devese destacar tambm que os registros analisados no correspondem todos ao primeiro ECG realizado seis horas aps a ocorrncia do IAM. Levando em conta essas limitaes, os resultados da tabela 3 permitem estabelecer as seguintes concluses e questionamentos: (C1) A amplitude do ponto Y (Hy) possui mxima correlao com a concentrao da enzima troponina, constituindo-se portanto em um indicador de leso cardaca devido ao IAM. Todavia, na literatura mdica18-20, a amplitude do ponto Y mais sensvel e especca para o diagnstico de isquemia crnica. Fisiologicamente, pode ser considerado um marcador importante na avaliao da gravidade do IAM, visto que pode indicar maior comprometimento do funcionamento da bomba de sdiopotssio associada aos cardiomicitos, em decorrncia da gravidade da necrose do tecido. (C2) O supradesnivelamento do segmento ST, denotado pelo valor da grandeza A, no se constitui em bom indicador estatstico da gravidade do infarto, tendo alta correlao apenas com a quantidade de ons potssio. O fato da correlao entre esse ltimo e a rea do ST ser negativa permite questionar o que ocorre na membrana dos cardiomicitos durante a repolarizao. (C3) No se observou correlao significativa entre a concentrao de enzimas troponina, CK-MB, bem como da porcentagem de leso (Le) e a rea de

(6)

onde

CC(X,Z) a coeciente de correlao.

(7)

(8)

onde X(VM) o valor mdio de X (rea, Hj e altura Hy), Z(VM) o valor mdio de Z (Troponina, CK-mb, K+,Na+ Ca+, Mg++, Glicemia, Vaso Fechado e % leso), Xi (rea, Hj e Hy) o valor correspondente do paciente i, Zi (Troponina, CK-mb, K+, Na+, Ca+, Mg++, Glicemia, Vaso Fechado e % leso) o valor correspondente do paciente i, e n o nmero de pacientes (no caso, n = 15).

Tabela 2 - Grandezas caractersticas de cada paciente e respectivo valor mdio (VM)

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Valor Mdio (VM) A 7,779 2,629 2,812 2,110 5,904 7,651 5,370 8,827 6,392 19,523 66,860 59,815 35,857 58,018 26,516 21,071 Hj 0,106 0,034 0,055 0,031 0,043 0,066 0,073 0,108 0,068 0,308 0,187 0,214 0,221 0,199 0,362 0,138 Hy 0,130 0,043 0,064 0,024 0,084 0,465 0,088 0,131 0,086 0,285 0,337 0,461 0,264 0,319 0,240 0,201 8,790 8,495 9,790 Tr 4,760 1,400 2,490 2,200 5,500 35,200 3,400 15,750 4,160 Ck 606,800 1194,000 306,500 191,600 198,000 252,700 125,600 892,000 95,000 561,400 287,200 1555,000 210,000 198,500 73,100 449,827 K 4,500 4,700 5,000 4,400 4,100 4,400 4,000 4,500 4,800 3,600 3,700 4,300 4,500 3,200 5,400 4,340 Na 142,800 131,600 139,000 137,400 139,000 136,200 137,300 137,100 138,100 141,700 133,500 140,000 132,000 132,400 136,900 137,000 9,200 8,600 8,400 8,592 1,900 1,700 1,700 1,977 161,940 0,636 77,250 9,300 8,300 8,900 8,400 8,800 8,400 7,200 8,900 2,400 2,300 1,200 1,900 91,900 97,100 109,000 0 60 50 Ca 8,700 Mg 1,200 3,400 2,200 1,900 1,920 224,500 135,000 143,000 132,100 123,800 291,000 1 1 0 90 90 90 Gl 140,000 Cateterismo VF Le 1 90 0 1 1 1 1 0 90 52 45 90 90 90

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A - rea de supradesnivelamento do ST; Hj - altura do ponto J; Hy - altura do ponto Y; Tr - concentrao de troponina; Ck - concentrao de CK-mb; K - potssio; Na - sdio; Ca - clcio; Mg - magnsio; Gl - glicemia; VF - vaso fechado; Le - porcentagem de leso.

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Tabela 3 - Estimao da varincia (V)

Y\X Tr Ck K Na Ca Mg Gl VF Le A 0.120 0.448 -0.841 -0.530 0.277 -0.402 -0.634 -0.722 -0.337 Hj 0.119 -0.351 -0.164 0.003 0.023 -0.809 -0.233 -0.162 0.479 Hy 1,000 -0.414 -0.583 -0.167 -0.671 -0.535 -0.577 -0.389 0.168

utilizao de uma quantidade maior de pacientes, bem como pelo uso de ferramentas estatsticas mais apuradas, que permitam uma melhor preciso no clculo das correlaes. Aprofundamento das questes e discusses siolgicas levantadas ao nal da anlise dos resultados, em termos da literatura na rea mdica e biolgica. O trabalho realizado por Hermida e cols.21, com 103 pacientes, no Hospital Amiens-Picardie, na Frana, demonstrou que a elevao do ponto J tambm um forte indicador da sndrome de Brugada. A anlise dos ECG foi feita em pacientes com suspeita clnica da sndrome. Os resultados demonstraram uma elevao > 0,16mV na derivao -2V, com especicidade e preditividade positiva de 100%, sensibilidade de 40% e preditividade negativa de 28%. J o trabalho de Kaluzay e cols.22 realizou uma comparao da anlise computadorizada de ECG de pacientes com diagnstico de IAM e anlise dos mesmos exames feita manualmente, com auxlio de uma lupa, aps a ampliao grca realizada por computador. O estudo foi feito em 85 ECG retirados aleatoriamente do estudo ENTIRE-TIMI-23. Os exames ECG foram escaneados a 203 dpi e ampliados gracamente. Foi feita uma linha vertical perpendicular no ponto J (ou em 3, 6 ou 12 pontos J de registros consecutivos). Foi tambm traada uma linha perpendicular 20 ms aps o ponto J. O sinal de calibragem e as interseces do segmento ST com as linhas traadas foram marcados para cada derivao. Essa metodologia foi feita gracamente no computador e manualmente com o uso de uma lente. Os resultados foram lanados num BD. Os resultados demonstraram que as elevaes do segmento ST 20 ms aps o ponto J so maiores do que no prprio ponto J para todas as localizaes do infarto. Apesar de no ser esse o propsito do estudo, as anlises computadorizadas demonstraram ser mais acuradas do que as anlises feitas manualmente pelos prossionais, apresentando um ndice de conabilidade de 0,991 (95% CI 0,9900,992) para a anlise manual contra 0,995 (95% CI 0,9950,996) para a anlise feita por software.

A - rea de supradesnivelamento do ST; Hj - altura do ponto J; Hy altura do ponto Y; Tr - concentrao de troponina; Ck - concentrao de CK-mb; K - potssio; Na - sdio; Ca - clcio; Mg - magnsio; Gl - glicemia; VF - vaso fechado; Le - porcentagem de leso.

supradesnivelamento do segmento ST (A). Isso pode ser explicado pelo fato de o tratamento tromboltico ter desobstrudo o vaso ou pelo fato de a onda associada necrose celular ter sido pequena. (C4) Contrariamente ao esperado, existe uma correlao negativa razoavelmente elevada entre o fechamento do vaso (VF) e o supradesnivelamento ST (A). Isso poderia ser explicado pelo fato do cateterismo ter sido realizado tardiamente. (C5) Existe uma forte correlao negativa entre a amplitude do ponto J e a quantidade de ons magnsio, o que permite levantar o questionamento sobre o efeito dos ons magnsio sobre o potencial de ao cardaco. Ao mesmo tempo, no existe praticamente nenhuma correlao estatstica entre a amplitude do ponto J e a concentrao de ons sdio e clcio. De fato, esse ltimo no participa dos mecanismos de troca inica durante essa fase do potencial de ao cardaco. Apesar das limitaes impostas pela pequena amostragem de dados disponvel para testes, a anlise realizada permitiu identicar que a amplitude do ponto Y um marcador sensvel ocorrncia do infarto. Alm disso, o clculo associado a essa varivel mais simples e menos sujeito a erros do que a determinao da rea de supradesnivelamento do segmento ST, comumente relatada na literatura como indicador do IAM. Esses resultados alcanados permitem estabelecer os seguintes eixos concretos para a continuidade do trabalho at aqui desenvolvido. Aprofundamento da busca de marcadores estatsticos para se identicar (e possivelmente tambm prever) a ocorrncia do IAM, atravs, por exemplo, da transformada Wavelet e da predio linear. Refinamento do estudo clnico conduzido, pela

Agradecimentos
Aos Drs. Slvio Alessi e Andr Navarro, do Instituto de Telemedicina do Brasil (ITMS). Ao Prof. Dr. Wilson Felipe Pereira (Instituto de Cincias Biomdicas ICBIM/UFU). Potencial Conito de Interesses
Declaro no haver conitos de interesses pertinentes.

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