KONSEP KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI DAN ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI (UPIP)

By. RIZKI FITRYASARI PK, SKep.Ns.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA FDAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2009

ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI (UPIP)

A. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Prilaku Kekerasan 1. Pengkajian Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan di ruang UPIP dengan menggunakan rentang skore 1 30 skala Repon Umum Fungsi Adaptaf (RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :
ASPEK Intensif I 24 jam (Skor: 1-10) Intensif II 24-72 jam (Skor: 1-10) Intensif III 72 jam -10 hari (Skor: 1-10)

Perilaku

Verbal

Melukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan, mengamuk, menentang, mengancam, mata melotot Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain, menuntut, berdebat Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasa tidak aman Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek, keringat (+), tekanan darah meningkat

Menentang, mengancam, melotot

Menentang mata

Emosi

Fisik

Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain, menuntut, berdebat Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman Pandangan tajam, tekanan darah meningkat

Intonasi sedang, menghina orang lain, berdebat Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, merasa tidak aman Pandangan tekanan menurun tajam, darah

2.

Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama ) a. Tindakan Keperawatan

1)Tujuan : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2)

Tindakan: (1) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Vokal jelas dan nada suara tegas Intonasi rendah Gerakkan tidak tergesa-gesa Pertahankan posisi tubuh Jaga jarak 1 3 langkah dari klien (2) Siapkan lingkungan yang aman Lingkungan tenang Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan (3) Kolaborasi Ukur tanda vital : tekanan darah, Nadi, Suhu, Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di lakukan Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari ) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya (4) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik ) (5) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, jika perilaku masih tidak terkendali dapat dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan akhir yang dapat dilakukan. (6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang terkontrol Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain ) Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya b. Jika tindakan pengekangan dilakukan Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFAsetiap 2 jam Perawatan pada daerah pengikatan

 Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam Lakukan perubahan posisi pengikatan Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara bertahap Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali. c. 1) Tujuan: (1) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota keluarganya (2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan (3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku kekerasan (4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan di level intensif I 2) Tindakan keperawatan a) b) kekerasan Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku Tindakan keperawatan untuk kelurga

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam e) intensif I d. Evaluasi Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat e. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I. f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan 3. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam ) a. 1) 2) Tindakan Keperawatan Tujuan : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan Tindakan: a) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Vokal jelas dan nada suara tegas Intonasi rendah Gerakkan tidak tergesa-gesa Pertahankan posisi tubuh Jaga jarak 1 3 langkah dari klien b) Siapkan lingkungan yang aman Lingkungan tenang Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan c) Kolaborasi Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari ) Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti penambahan obat oral

Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

3)

d) Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat Evaluasi Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat Rujukan Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I. Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

4)

5)

Dokumentasi

4.

Intensif 3 ( 72 jam 10 hari ) a. Tindakan Keperawatan 1) Tujuan : Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan 2) Tindakan a) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang

 b)

Vokal jelas dan nada suara tegas Intonasi rendah Gerakkan tidak tergesa-gesa Pertahankan posisi tubuh Jaga jarak 1 3 langkah dari klien Siapkan lingkungan yang aman

Lingkungan tenang Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat marah secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri, terhadap lingkungan Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara: Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien Obat

d) Kolaborasi

Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam e) Observasi Observasi prilaku dalam 24 jam Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

5.

Tindakan keperawatan untuk keluarga a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab, tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut) 3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain 4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh perawat b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan 5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga c. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat d. Rujukan

Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke perawat CMHN

e.

Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan

B. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Risiko Bunuh Diri 1. Pengkajian Kategori pasien di UPIP maka tanda dan gejala bunuh diri dibagi dalam tiga kategori, yaitu:

Intensif I: 24 jam (Skor: 1-10 skala RUFA)

Intensif II: 24-72 jam (Skor: 1-10 skala RUFA

Intensif III: 72 jam -10 hari (Skor: 1-10 skala RUFA

Aktif mencoba Aktif Mungkin sudah bunuh diri dengan cara: memikirkan rencana memiliki ide untuk gantung diri bunuh diri, namun mengakhiri hidupnya, minum racun tidak disertai dengan namun tidak disertai dengan memotong urat nadi percobaan bunuh diri ancaman dan percobaan menjatuhkan diri Mengatakan bunuh diri dari tempat yang ingin bunuh diri Mengungkapkan tinggi namun tanpa rencana perasaan seperti rasa Mengalami depresi yang spesifik bersalah / sedih / marah / Mempunyai rencana Menarik diri putus asa / tidak berdaya bunuh diri yang spesifik dari pergaulan sosial Mengungkapkan hal-hal Menyiapkan alat negatif tentang diri sendiri untuk bunuh diri yang menggambarkan harga (pistol, pisau, silet, dll) diri rendah Mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.

Setelah melakukan pengkajian, saudara dapat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan tingkat risiko dilakukannya bunuh diri. Jika ditemukan data bahwa pasien menunjukkan isyarat bunuh diri, masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah: Harga diri rendah. Bila saudara telah merumuskan masalah ini, maka tindakan keperawatan yang paling utama dilakukan adalah meningkatkan harga diri pasien (selengkapnya lihat modul harga diri rendah).

Jika ditemukan data bahwa pasien memberikan ancaman atau mencoba bunuh diri, masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah Risiko Bunuh Diri. 2. a) Tindakan Keperawatan Fase Intensif I: 24 jam pertama (skor: 1-10 skala RUFA) 1) Tindakan keperawatan untuk pasien

(a) Bina hubungan saling percaya dengan pasien (b) Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri (c) Identifikasi alternatif mekanisme koping selain tindakan bunuh diri: ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga) berpikir positif melakukan aktivitas positif yang disenangi aktivitas spiritual: baca doa, sholat (d) Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif II (e) Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang) (f) Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan prinsip lima (5) benar (g) Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri (h) Rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri b) 1) Fase Intensif II: 24-72 jam (skor:11-20 skala RUFA) Tindakan keperawatan untuk pasien

(a) Latih pasien melakukan mekanisme koping positif (b) Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan (c) prinsip lima (5) benar (d) Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif III (e) Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang) (f) Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri (apabila pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I) (g) Berikan terapi musik untuk pasien

c) 1)

Fase III: 72 jam-10 hari (skor 21-30 skala RUFA) Tindakan keperawatan untuk pasien (a) Membantu pasien untuk meningkatkan harga dirinya dengan cara: Memberi kesempatan pasien mengungkapkan Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan positif. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya pasien

perasaannya. perasaan yang

disyukuri oleh

d)

Tindakan keperawatan untuk keluarga 1) Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang penah muncul pada pasien. Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada pasien berisiko bunuh diri. 2) Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.

Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain: (1) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di tempat yang mudah diawasi, jangan biarkan pasien mengunci diri di kamarnya atau jangan meninggalkan pasien sendirian di rumah (2) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri. Jauhkan pasien dari barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri, seperti: tali, bahan bakar minyak / bensin, api, pisau atau benda tajam lainnya, zat yang berbahaya seperti obat nyamuk atau racun serangga. (3) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat. Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien tidak menunjukan tanda dan gejala untuk bunuh diri. (4) Jelaskan kepada keluarga alasan pasien melakukan tindakan bunuh diri (5) Jelaskan kepada keluarga mekanisme koping positif yang dapat dilakukan pasien untuk mencegah tindakan bunuh diri (6) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas. 3) Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien melakukan percobaan bunuh diri, antara lain: Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat untuk menghentikan upaya bunuh diri tersebut Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas mendapatkan bantuan medis 4) Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga kesehatan Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien berobat/kontrol secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh dirinya. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat sesuai prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya, benar dosisnya, benar cara penggunakannya, benar waktu penggunaannya 3. Evaluasi

Di bawah ini tanda-tanda keberhasilan asuhan keperawatan yang saudara berikan kepada pasien dan keluarganya, berdasarkan perilaku bunuh diri yang ditampilkan. 1. Untuk pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien yang tetap aman dan selamat. 2. Untuk keluarga pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga berperan serta dalam melindungi anggota keluarga yang mengancam atau mencoba bunuh diri. 3. Untuk pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan : a) Pasien mampu mengungkapkan perasaanya b) Pasien mampu meningkatkan harga dirinya c) Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik

4. Untuk keluarga pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan risiko bunuh diri. Untuk itu diharapkan : a) Keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan gejala bunuh diri b) Keluarga mampu memperagakan kembali cara-cara melindungi anggota keluarga yang berisiko bunuh diri c) Keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia dalam merawat anggota keluarga yeng berisiko bunuh diri 4. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pendokumentasian atau pencatatan dilakukan pada semua tahap proses perawatan.

C. Asuhan Keperawatan Intensif pada gangguan panik di UPIP 1. Pengkajian Pengkajian pasien gangguan panik di ruang UPIP menggunakan skala Respon Umum Fungsi Adaptif dengan rentang skor 1 30, dimana rentang tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan data sebagai berikut:

Skore 01 10 (katagori intensif 1)

1. 2. 3. 4. 5. Respon Fisik Persepsi Perilaku Emosi Verbal Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali Agitasi, mengamuk, marah ketakutan Bloking, berteriak

Skore 11 20 katagori intensif 2:

1. 2. 3. 4. 5. Respon Fisik Persepsi Perilaku Emosi Verbal tegang Bicara cepat terkadang bloking Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah

Skore 21 30 katagori intensif 3:

1. 2. 3. 4. 5. Respon Fisik Persepsi Perilaku Emosi Verbal napas pendek,mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi Hanya berfokus pada masalahnya Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan) Adanya perasaan tidak aman Banyak bicara dan cepat

2. a.

Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Panik Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

1) Panik 2)

Diagnosa

Tindakan Keperawatan untuk pasien a) Tujuan : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan b) Tindakan: (1) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Gunakan kalimat sederhana dan singkat (2) Siapkan lingkungan yang aman Berikan Lingkungan yang tenang, stimulus eksternal minimal (misalnya tidak ada suara musik yang keras, tidak berdekatan dengan pasien lain yang gelisah) Singkirkan semua benda yang membahayakan seperti alat-alat tajam, kaca dan lainnya. (3) Dampingi terus pasien saat panik, bimbing pasien latihan tarik napas dalam (4) Kolaborasi Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10 mg IM/IV , dapat diulang 30 60 menit) sesuaikan dgn instruksi dokter Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya (5) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi. (6) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan pasien yang efektif (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien di modul Asuhan Keperawatan Intensif Pasien Dengan Perilaku Kekerasan). Tindakan keperawatan untuk keluarga a) Tujuan: mengenal masalah panik pada anggota

3)

(1) Keluarga mampu keluarganya

(2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah panik (3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami panik (4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan panik di level intensif I b) Tindakan keperawatan

(1) Diskusikan tentang pengertian panik (2) Diskusikan tentang tanda dan gejala panik (3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari panik (4) Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam (5) 4) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I Evaluasi Evaluasi respon umum fungsi adapatasi dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien panik evaluasi meliputi: respon fisik yang mulai menurun, tidak adanya palpitasi, kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, serta hipotensi, respon kognitif mengalami perbaikan dimana klien mulai mampu berfikir logis namun masih belum mampu menyelesaikan masalah. Respon perilaku dan emosi sedikit lebih terkendali dimana pasien sudah tidak mengalami amuk, agitasi dan persepsi mulai membaik. 5) Rujukan Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I. 6) Dokumentasi Dokumentasikan hasil observasi perilaku klien terkait panik, terapi injeksi yang diberikan, respon setelah penyuntikan, jika pada pasien dilakukan manajemen pengamanan pasien yang efektif, catat alasan , tindakan yang dilakukan, respons klien dan alasan penghentiannya.

b. 1)

Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam ) Diagnosa

Ansietas Berat 2) Tindakan Keperawatan untuk pasien a) Tujuan : Pasien tidak mengalami kembali panik (1) (2) Tindakan: Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Gunakan kalimat sederhana dan singkat b)

(3) (4)

Siapkan lingkungan yang aman Lingkungan tenang, stimulus eksternal minimal Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot Kolaborasi : Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10 mg IM/IV , dapat diulang 30 60 menit) sesuaikan dgn instruksi dokter Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya (5) Observasi perilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi.Antisipasi jika pasien kembali menunjukkan perilaku panik, maka tindakan keperawatan yang diberika kembali ke level intensif I.

3) Tujuan:

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a) Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala cemas berat b) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami cemas berat c) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan panik di level intensif II (Cemas berat) Tindakan keperawatan a) Diskusikan tentang tanda dan gejala cemas berat

b) Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi peregangan otot c) Bantu keluarga mempraktekkan tehnik relaksasi peregangan otot pada pasien d) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level inensif II 4) Evaluasi Evaluasi keadaan pasien, yang ditandai dengan, respon fisik yang mulai menurun, dimana frekuensi napas pendek,sakit kepala dan berkeringat berkurang, respon kognitif sedikit meluas namun hanya berfokus pada hal yang menjadi pusat perhatiannya saja.Respon perilaku dan emosi sedikit lebih terkendali dimana perasaan terancam mulai berkurang, verbal cenderung cepat namun tidak lagi mengalami bloking serta klien masih merasa tidak aman 5) Rujukan Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai tetap di level intensif II dan jika perilaku kembali kacau maka kembali ke level intensif 1. 6) Dokumentasi. Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang diberikan seperti latihan peregangan otot, terapi injeksi yang masih diberikan (keefektifan, respon post injeksi, efek samping, dsb). Catat juga hasil observasi perilaku terkait cemas berat.

c. 1)

Intensif 3 ( 72 jam 10 hari ) Diagnosa Ansietas Sedang

2) a)

Tindakan Keperawatan untuk pasien Tujuan :

Pasien tidak mengalami kembali ansietas berat-panik b) Tindakan Keperawatan

1. Komunikasi terapeutik (1) Bicara dengan tenang (2) Vokal jelas (Intonasi rendah, Gerakkan tidak tergesa-gesa, Pertahankan posisi tubuh) 2. Siapkan lingkungan yang aman (1) Lingkungan tenang (2) Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan 3. Diskusikan bersama pasien: Diskusikan kemungkinan penyebab terjadinya ansietas/panik Motivasi pasien menceritkan pengalaman traumatisnya dalam lingkungan yang nyaman Diskusikan tanda dan gejala dari ansietas yang meningkat Ajarkan cara memutus ansietas yang meningkat dengan: Terapi visualisasi Tougt stoping (penghentian pikiran) Pengalihan situasi Sugesti diri sendiri (latihan 5 jari) Libatkan dalam terapi modalitas : Living skill, musik dan olah raga 4. Kolaborasi: (1) Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti yaitu antiansietas sesuai program terapi pengobatan (Pengobatan dapat aprazolam, xanax, atau antiansietas lainnya) (2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek samping (3) Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi farmakologi c) Tujuan: 1. Keluarga memahami program terapi keperawatan pada level intensif 3 (Cemas Sedang) 2. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami panik pada level intensif 3 3. Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan panik pada level intensif 3 4. Keluarga memahami sistem rujukan pasien Tindakan keperawatan Tindakan keperawatan untuk keluarga

1. Diskusikan tentang kondisi pasien di level intensif 3 dan tindakan keperawatan yang dilakukan 2. Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi : (1) Terapi visualisasi (2) Thougt Stopping (Penghentian pikiran) (3) Pengalihan situasi (4) Sugesti diri sendiri (latihan lima jari) 3. Diskusikan dengan terapi obat-obatan klien 4. Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang perlu dirujuk dan bagaimana merujuk pasien

D. Asuhan Keperawatan pada Pasien Halusinasi 1. Pengkajian halusinasi di Ruang PICU Pengkajian pada pasien halusinasi di ruang Picu difokuskan pada halusinasi yang membahayakan diri,orang lain dan lingkungan dengan menggunakan Skala Respon Umum Fungsi Adaptif (RUFA) dengan rentang skore 1 30, dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skor 01 10 : intensif 1 1. Prilaku : a. Pasien kehilangan kontrol diri, melukai diri sendiri, orang lain dan lingkungan akibat mengikuti isi halusinasinya b. PK secara verbal c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,memukul atau melukai orang secara fisik, serta pengrusakan terhadap lingkungan d. Gejala a, b, dan c ditemukan secara terus menerus pada pasien 2. Penilaian realitas : a. Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata dan yang tidak nyata b. Halusinasi dianggap nyata 3. Perasaan : a. Panik

Skor 11 20 : intensif 2 1. Prilaku : a. PK secara verbal b. Bicara, senyum dan tertawa sendiri c. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan atau merasa sesuatu yang tidak nyata d. Sikap curiga dan bermusuhan e. Frekuensi munculnya halusinasi sering 2. Penilaian realitas: a. Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata b. Kadang- kadang mengalami gangguan berpikir 3. Perasaan : a. Cemas berat b. Reaksi emosional berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung

Skor 21 30 : intensif 3 1. a. b. c. Prilaku : Prilaku sesuai Ekspresi tenang Frekuensi munculnya halusinasi jarang 2. Penilaian realita : c. Pasien sudah mengenal halusinasinya d. Berpikir logis e. Persepsi adekuat 3. Perasan : a. Cemas sedang b. Emosi sesuai dengan kenyataan

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap pasien, Bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori Yaitu: RUFA 01 10 masuk dengan katagori intsensif 1 RUFA 11 20 masuk dalam katagori intensif 2

RUFA 21 30 masuk dengan katagori intensif 3

D. Askep keperawatan intensif pada pasien halusinasi 1. Asuhan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama) a. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi b. Tindaan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama ) 1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi : 1) Pasien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan 2) Pasien mengontrol halusinasi dengan obat 2. Tindakan keperawatan : 1) Komunikasi terapeutik a) Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif b) Melakukan kontak mata c) Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas d) Memanggil pasien dengan namanya e) Menggunakan sentuhan f) Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2) Siapkan lingkungan yang aman 1)Menyiapkan lingkungan yang tenang 2) Singkirkan semua benda yang membahayakan 3) Kolaborasi a)Berikan obat-obatan: Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60 menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg. b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya 4) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi 5) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, jika perilaku masih tidak terkendali pengekangan adalah

tindakan akhir yang dilakukan. (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien) 6) Bila memungkinkan Bantu pasien mengenal halusinasinya (mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi 7) Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan, jika bermanfaat beri pujian c. Tindakan keperawatan untuk kelurga 1) Tujuan: (1) Keluarga mampu mengenal masalah halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan pada anggota keluarganya (2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan pada anggota keluarganya (3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan pada anggota keluarganya (4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi di level intensif I 2) Tindakan keperawatan a) b) c) d) Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang membahayakan diri sendiri,oranglain dan lingkungan Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkun halusinasi yang

Diskusikan cara merawat pasien dengan halisinasi yang membahayakan diri, orang lain dan lingkungan dengan cara mengajarkan cara menghardik Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

e)

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh perawat. Pada pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan lingkungan evaluasi meliputi : respon prilaku dan emosi lebih terkendali, dimana pasien sudah tidak mengamuk lagi, masih ada PK verbal, bicara dan tertawa sendiri,sikap curiga dan bermusuhan,perasaan cemas berat dan mudah tersinggung. Sedangkan persepsi pasien mulai membaik, pasien dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata

e. Rujukan Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 1

f. Dokumentasi Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons pasien dan alasan penghentian pengekangan

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 24 - 72 jam ) a. Diagnosa Gangguan sensori persepsi : halusinasi b. Tindakan Keperawatan Tujuan keperawatan untuk pasien a) Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan b) Pasien mengenal halusinasinya c) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan bercakao-cakap dengan orang lain Tindakan keperawatan a) Komunikasi terapeutik 1)Mendengar ungkapan pasien dengan empati 2) Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas 3) Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaannya 4) Mengadakan kontak sering dan singkat

b)

Siapkan lingkungan yang aman 1)Lingkungan tenang 2) Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan c) Kolaborasi 1)Berikan obat-obatan sesuai standar medik atau program terapi Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg 2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya d) Observasi 1)Antisipasi jika pasien kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, jelaskan pada pasien tindakan suntikan dan pengekangan gerak mungkin akan kembali dilakukan untuk melindungi diri pasien jika prilaku melukai diri muncul kembali 2) Lakukan observasi setiap 30 menit 1 jam, kaji ulang RUAP setiap shift 3) Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam Membantu pasien mengenal halusinasinya 1)Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi f) Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain g) Memasukkan ke jadwal kegiatan harian pasien e) c. Tindakan keperawatan untuk keluarga Tujuan : Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi di level intensif 2 Tindakan keperawatan Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga merawat pasien meliputi : 1) Cara berkomunikasi 2) Pemberian obat

3) Pemberian aktivitas kepada pasien d. Evaluasi Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh perawat, meliputi : Respon prilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah mengenal halusinasinya: isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yaang menimbulkan halusinasi, serta responnya saat mengalami halusinasi, pasien dapat mengontol halusinasinya dengan 2 cara : menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat,perasaan cemas sedang dan emosi sesuai dengan kenyataan. e. Rujukan Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 2

f. Dokumentasi Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien

3. Asuhan keperawatan intensif 3 (72 jam 10 hari) a. Diagnosa Gangguan sensori persepsi : halusinasi b. Tindakan Keperawatan 1) Tujuan keperawatan untuk pasien : Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara ke 3, dan 4 1)Melakukan aktivitas yang terjadwal 2) Menggunakan obat secara teratur 2) Tindakan keperawatan untuk pasien : a) Komunikasi terapeutik : 1)Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif 2) Melakukan kontak mata 3) Hindarkan menyalahkan atau menertawakan pasien 4) Kontak sering dan singkat b) Siapkan lingkungan yang aman dan tenang c) Kolaborasi

1)Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis 2) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya d) Observasi 1)Observasi perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUAP setiapshift 2) Observasi tanda-tanda vital setiap shift 3) Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok orientasi realita stimulasi persepsi e) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan 4 meliputi : 1)Melakukan aktivitas yang terjadwal 2) Menggunakan obat secara teratur c. Tindakan keperawatan untuk keluarga Tujuan : Keluarga dapat merawat pasien langsung di level intensif 3 dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien Tindakan Keperawatan meliputi : Pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan melatih keluarga untuk merawat pasien langsung

d. Evaluasi Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan e. Dokumentasi Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien

D. Askep keperawatan intensif pada pasien NAPZA 1. Pengkajian intensif pada pasien overdosis opioid Pengkajian pada pasien overdosis golongan opioid di ruang PICU menggunakan rentang skore 1-30 skala RUAF , dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu : Skore 01-10 : 1. Tingkat kesadaran koma 2. Komunikasi tidak ada

Skore 11-20

Skore 21-30

3.Tanda-tanda vital : Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, suhu badan hipotermia dan tekanan darah menurun (hipotensi) 4. Respon fisik :pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru : 1. Tingkat kesadaran somnolen 2. Komunikasi terbatas : non verbal dan bicara kacau 3. Tanda-tanda vital : respirasi normal, heart rate bradikardi , suhu badan fluktuatif, tekanan darah hipotensi 4. Respon fisik : pupil dilatasi : 1. Tingkat kesadaran compos mentis 2. Komunikasi koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah 3.Tanda-tanda vital (gejala putus zat ): respirasi normal, heart rate takikardi,suhu badan fluktuatif, tekanan darah meningkat dari normal 4.Respon fisik (gejala putus zat) : pupil dilatasi, gooseflesh,yawning,lakrimasi, berkeringat, rhinorea, emosi labil, nyeri abdomen, diare , mual dan atau muntah dan tremor

Hsail dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap pasien , bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori yaitu : RUAF 01-10 termasuk dalam kategori intensif 1 RUAF 11-20 termasuk dalam kategori intensif 2 RUAF 21-30 termasuk dalam kategori intensif 3 D. Diagnosa keperawatan intensif pada pasien overdosis opioid 1. Asuhan keperawatan intensif 1 (24 jam pertama) a. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.Tindakan Keperawatan 1) Tujuan : Jalan nafas bebas dari sumbatan, kebutuhan O2 klien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 2) Tindakan : a) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Gunakan kalimat singkat dan jelas b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat kesadaran pasien c) Pasang O2 100% sesuai kebutuhan

d) Observasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki pasien e) Kolaborasi : untuk ambil darah untuk analisis kimia darah f) Observasi TTV setiap 5 menit selama 4 jam g) Kolaborasi :Pertimbangkan intubasi endotrakheal bila ragu keadekuatan pernafasan, oksigenasi kurang dan hipoventilasi menetap h) Kolaborasi : pasang IVFD (NaCl 0,9% atau dextrose 4 %) untuk mendukung tekanan darah, mencegah koma dan dehidrasi i) Pasang kathether untuk analisis urine untuk menentukan jenis zat yang digunakan terakhir j) Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi k)Coba untuk mendapat riwayat penggunaan obat dari orang lain yang ikut bersama pasien. l) Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum naloxon : -Tanpa hipoventilasi : dosis awal 0,4mg intravena - Dengan hipoventilasi : dosis awal 1,2 mg intravena - Bila tidak ada respon dalam 5 menit : ulangi sampai dosis maksimal 10 mg, bila tidak ada perubahan, lapor konsulen - Bila berespon drip naloxon diberikan I ampul dalan 500cc NaCl 0,9% atau dextrose 5% dalam 6 jam m) Kolaborasi : terapi penunjang lainnya misalnya EKG, foto thorax n) Kolaborasi terapi medis lainnya secara simtomatik c.Evaluasi Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari koma ke somnolen. Selain itu,berdasarkan observasi pasien menunjukkan tanda-tanda vital mulai dalam batas normal, terutama respirasi tidak mengalami hipoventilasi.Komunikasi mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada respon secara non verbal dari pasien misalnya respon nyeri dan bicara kacau. Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level 1. d.Dokumentasi Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 1 2. Asuhan keperawatan intensif 2 (25 jam-72 jam) a. Diagnosa: Pola nafas tidak efektif b.Tindakan Keperawatan

1) Tujuan : Jalan nafas bebas dari sumbatan, kebutuhan O2 klien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 2) Tindakan : a) Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Gunakan kalimat singkat dan jelas b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat kesadaran pasien c) Pasang O2 100% sesuai kebutuhan d) Obsevasi tanda-tanda vital setiap 4 jam e) Observasi drip naloxon dalam IVFD NaCl 0,9% atau dextrose 5 % 500 ml per 6 jam f) Kolaborasi terapi medis lainnya secara simtomatik c) Evaluasi Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari somnolen kecompos mentis. Selain itu,berdasarkan obsevasi mulai muncul gejala putus zat.Komunikasi mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada respon koheren baik secara non verbal dan verbal.Tanda dan gejala fisik putus zat mulai muncul Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level 2. d) Dokumentasi Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 2 3. Asuhan keperawatan intensif 3 (72 jam-10 hari) a. Diagnosa: Gangguan rasa nyaman : nyeri b.Tindakan Keperawatan (merujuk ke modul putus zat opioid) 1) Tujuan : Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik 2) Tindakan : a) Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1-10 (1-3 nyeri ringan , 4-7 nyeri sedang, 8-10 nyeri berat) b) Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri c) Diskusikan dengan klien penyebab nyeri yang terjadi d) Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri

e) Ajarkan teknik menyenangkan)

distraksi

ngobrol,

melakukan

kegiatan

yang

f) Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam g) Obsevasi CINA setiap 4 jam h) Kolaborasi pemberian therapy analgesik (sesuai keluhan) a. Tramal 3x50 mg b. Jika perlu , injeksi diazepam 1 ampul IM atau IV. i) Libatlan pasien dalam terapi modalitas : Living skill dan terapi musik c) Evaluasi 1. Evaluasi kemampuan pasien dan keluarga dengan diagnosa pola nafas tidak efektif

CATATAN KEPERAWATAN DI UPIP

Nama Pasien Ruang No RM

: Bpk Andi : Intensif II : 02 34 56

Tgl

: 2 September 2007

Data

Bapak A mengungkapkan bahwa dirinya merasa telah kehilangan segalanya setelah mengalami bencana tsunami. A merasa dirinya tidak berharga karena tidak mampu menolong keluarganya dari bencana tersebut. A menyatakan niatnya untuk mengakhiri

hidupnya dan pernah beberapa kali mencoba bunuh diri dengan cara minum racun serangga

Diagnosa Keperawatan : Risiko bunuh diri

Tindakan Keperawatan : Melindungi pasien, yaitu dengan cara: a) Mengobservasi pasien tiap 30 menit b) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali pinggang) c) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien mendapatkan obat d) Menjelaskan pada pasien bahwa perawat akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri e) Merawat luka akibat percobaan bunuh diri (kalau ada)

Evaluasi : S : Pasien mengatakan masih ada keinginan untuk bunuh diri Pasien mengatakan kesediaannya dirawat sampai benar-benar hilang keinginannya untuk bunuh diri. O A P : Pasien aman dan selamat : Masalah teratasi sebagian : Melanjutkan tindakan keperawatan untuk meningkatkan harga diri dan kemampuan pasien dalam menyelesaikan masalah secara baik.

Nama Perawat : Tutik

Tanda Tangan : ...................

REFERENSI

Keliat, BA dkk (2008). Modul Unit Perawatan Intensif Psikiatri. Jakarta: Tidak diterbitkan