ANEXO V - MODELOS DE FICHAS E ORIENTAES GERAIS PARA PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS DE INVESTIGAO

So apresentados dois tipos de formulrios de investigao, dadas as especificidades que envolvem os bitos que ocorrem no perodo ps-neonatal e o bito fetal e neonatal e, ainda, um formulrio de laudo de necropsia. 1- Ficha de investigao do bito fetal e neonatal 2- Ficha de investigao do bito ps-neonatal 3- Ficha de coleta de dados de laudo de necropsia ORIENTAES GERAIS: Utilizar o mximo de informaes e registros disponveis para o levantamento das circunstncias que envolveram o bito: Carto da Gestante, Carto da Criana, relatrio de alta da maternidade, relatrio de alta das internaes hospitalares,fichas de encaminhamento, fichas de atendimentos, pronturios mdicos e laudos de necropsia. fala do entrevistado deve ser registrada da maneira mais fiel possvel principalmente nas A perguntas abertas. No levantamento de dados dos servios de sade devem ser transcritas as informaes contidas nos pronturios e no a opinio do profissional que preenche a ficha de investigao; h espao destinado s observaes do profissional que investiga o bito, ao final de cada parte do formulrio. Assinalar a opo desejada nos espaos reservados ( ). A coluna direita se destina codificao para digitao. Algumas questes permitem mais de uma resposta, como por exemplo: a percepo sobre o incio do trabalho de parto, as patologias da me, patologias do RN, procedimento realizados com a criana durante a internao, e todas devem ser registradas. Verificar na coluna direita (para codificao), que h possibilidade de registros de mais de uma opo. possvel desmembrar os formulrios de modo que sejam realizadas as entrevistas domiciliares e o levantamento de dados nos servios de sade simultaneamente, para agilizar a investigao, desde que seja feita a identificao cuidadosa de cada parte dos formulrios. 1- FICHA DE INVESTIGAO DO BITO FETAL E NEONATAL Deve ser utilizado para o bito fetal e o bito ocorrido no perodo neonatal, segundo critrios estabelecidos pelo Comit. Contempla desde o pr-natal at a assistncia da criana que recebeu alta da maternidade. Portanto, se a criana em estudo nasceu morta (bito fetal) ou no teve alta da maternidade, no h necessidade de utilizao da ficha completa e sim at a parte que contempla cada caso. A ficha composta pelas seguintes partes: I- Identificao da criana. II- Dados da notificao e da investigao do bito. III- Entrevista domiciliar: caractersticas /condies da me e famlia. IV- Entrevista domiciliar: dados sobre a gestao, nascimento e acompanhamento da criana com perguntas sobre a assistncia pr-natal, assistncia ao parto, ao RN internado na maternidade, assistncia ao RN aps a alta da maternidade 37 (acompanhamento pelos servios de sade). Ateno:

Se bito fetal a entrevista termina na questo IV-20 e deve ser retomada na questo V-6 para concluso. Se a criana nasce viva e morre na maternidade (no tem alta da maternidade/hospital) a entrevista termina na questo IV - 29 e deve ser retomada na questo V-6 para concluso. V - Dados sobre a doena que causou a morte, para crianas que tiveram alta da maternidade/hospital de nascimento: dados sobre assistncia ao RN na doena que causou a morte, na ateno bsica/ ambulatorial/ urgncias e na ateno hospitalar. VI - Dados dos servios de sade: levantamento de pronturios / fichas de atendimento / Carto da Gestante VI.1- Assistncia pr-natal. VI.2- Assistncia ao parto. VI.2.1-Dados da assistncia ao recm-nascido (nascido vivo) na maternidade. Ateno: Se bito fetal (questo 3); passar para questo 29. Se a criana no ficou internada, ou seja, teve alta da maternidade, responder a questo 13 e passar para questo 29. VI.3- Dados sobre a criana e a assistncia recebida na ateno bsica e servios de urgncia, a partir de levantamento dos registros de pronturios, fichas de atendimento, Carto da Criana. VI.4- Dados da assistncia no hospital, durante a doena que causou a morte. VII- Concluses: resumo do caso e identificao de problemas nos diversos momentos da assistncia (pr-natal, parto, ateno bsica e ambulatorial, urgncias, hospital, organizao do sistema de sade e do servio de sade) e dificuldades sciofamiliares. Avaliao de evitabilidade do bito. VIII- Recomendaes:medidas de preveno apontadas na atuao dos servios de sade e correo da Declarao de bito. 2- FICHA DE INVESTIGAO DO BITO PS-NEONATAL I- Identificao da criana. II- Dados da notificao e da investigao do bito. III- Entrevista domiciliar: caractersticas /condies da me e famlia. IV-Entrevista domiciliar: dados sobre a gestao, nascimento e acompanhamento da criana com perguntas sobre a assistncia pr-natal, assistncia ao parto, ao RN internado na maternidade, assistncia criana aps a alta da maternidade (acompanhamento pelos servios de sade). V- Dados sobre a doena que causou a morte: dados sobre assistncia ao RN na doena que causou a morte, na ateno bsica/ ambulatorial/ urgncias e na ateno hospitalar. VI- Dados dos servios de sade: levantamento de pronturios / fichas de atendimento / Carto da Criana. . VI.1- Assistncia criana na ateno bsica de sade e urgncias, antes e durante a doena que causou a morte. VI.2- Assistncia hospitalar durante a doena que causou a morte. VII- Concluses: resumo do caso e identificao de problemas nos diversos momentos da assistncia (pr-natal, parto, ateno bsica e ambulatorial, urgncias, hospital, organizao do sistema de sade e do servio de sade) e dificuldades scio38 familiares. Avaliao de evitabilidade do bito. VIII- Recomendaes: medidas de preveno apontadas na atuao dos servios de sade e correo da Declarao de bito. 3- FICHA DE COLETA DE DADOS DE LAUDO DE NECROPSIA : Transcrio da causa morte, do laudo e exames macro e microscpicos.

39 Ministrio da Sade Ficha de Investigao de bito Fetal e Neonatal 1. Nome da Criana: 2. Sexo: 3. Peso ao nascer: |__|__| Masculino (1) Feminino (2) gramas |__|__|__|__| 4. Data de Nascimento: 5. Data bito: |__|__|__|__|__|__| ____/____/_______ (dia/ms/ano) ____/____/_______ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 6. Tipo do bito: |__|__| Fetal (1) Neonatal (2) 7. Local do bito: |__| Domiclio (1) Hospital/internao (2) Unidade urgncia/emergncia/UBS (3) Em trnsito para o servio de sade (4) Outro (5), especificar: ___________ 8. Nome da Me: 9. Endereo: (Rua/Av.) 10. N: 11. Complemento/referncia: 12. Bairro: 13. Carto SUS: 14. Equipe PACS/PSF: 15. Unidade Bsica de Sade (UBS): 16. Distrito Sanitrio/ Administrativo: 1. Fonte de notificao do bito: |__|__| DO (1) PACS/PSF (2) Cartrio (3) SVO/IML (4) Notificao Hospital (5) AIH (6) Funerria (7) Cemitrio (8) Parteira (9) Outro (10), especificar: _______________________________________________ 2. Nmero do caso: 3. Nmero da DO: |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| 4. Nmero da DNV: 5. Data da notificao: |__|__|__|__|__|__| ____/____/_______ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 6. Data do incio da investigao: 7. Data do trmino da investigao: |__|__|__|__|__|__| ____/____/_______ (dia/ms/ano) ____/____/_______ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 8. Locais onde se realizou a investigao: |__| Domiclio (1) UBS (2) IML/SVO (3) Outros ambulatrios/hospital (4) _________________________________________ 9. Responsveis pela investigao (nome /categoria profissional): Nome: Profisso: Nome: Profisso: Nome: Profisso: AIH - Autorizao de Internao Hospitalar PSF - Programa de Sade da Famlia CPAP - Continuous Positive Airway Pressure SAMU - Servio de Atendimento Mdico de Urgncia DNV - Declarao de Nascido Vivo SVO - Servio de Verificao de bito DO - Declarao de bito UBS - Unidade Bsica de Sade IML - Instituto Mdico Legal UTI - Unidade de tratamento intensivo PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade IGN = Ignorado (99) NA = no se aplica (88) SR = sem registro (77) Anexar cpia DO / DN / Carto de pr-natal / Carto Criana II - Dados da notificao e da investigao do bito I - Identificao da Criana 40 Entrevista Domiciliar 1. Informante: |__| Me (1) Pai (2) Outro (3) especificar: _______________________ 2. Idade da me: 3. Escolaridade materna (ltimo ano de aprovao): |__|__| ______ anos IGN (99) ______ Srie ________ grau IGN (99) |__|__| |__|__| 4. Tipo de Moradia: Precria / uso de material improvisado (1) Adequada (2) |__| 5. Presena de ponto de gua tratada e encanada dentro de casa: |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 6. Nmero de moradores no domiclio: 7. A me vive com o companheiro? |__|__|

____________ pessoas IGN (99) Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| 8. A me fumou regularmente (todos os dias) 9. Nmero de filhos vivos: |__|__| durante a gravidez? Sim(1) No(2) IGN(99) ___________ IGN (99) |__|__| 10. a) Nmero de filhos nascidos mortos: b) Abortos (< 22 semanas de gestao): |__|__| _____________ IGN (99) ______________________ IGN (99) |__|__| 11. bito infantil (de menor de um ano) na famlia anteriormente: |__|__| Sim (1) quantos _______ No (2) IGN (99) IV - Dados sobre a gestao, nascimento e acompanhamento da criana (verificar tambm o Carto de Pr-natal, relatrio de alta da maternidade e Carto da Criana, receitas, etc) 1. a) Voc (me) fez pr-natal: Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se no fez pr-natal, por qu? 2. Iniciou pr-natal com quantos meses de gestao: _____ meses NA (88) IGN (99) |__|__| 3. Nmero de consultas de pr-natal realizadas: _______ NA (88) IGN (99) |__|__| 4. Carto de pr-natal (completo: 6 consultas, 8 exames laboratoriais, imunizao completa |__| para ttano) Completo (1) Incompleto (2) Carto no avaliado (3) NA (88) 5. Local(is) onde fez pr-natal (UBS/Hospital/outros), nome: |__| SUS (1) Convnio (2) Particular (3) ________ No fez pr-natal (4) 6. Doenas/ problemas (considerar problemas antes da gravidez e problemas durante esta gravidez, como acesso ao pr-natal, ao pr-natal de alto risco, acesso a exames, acesso ao resultado dos exames, acesso a medicamentos, outros): 7. Durante o pr-natal foi indicada a maternidade de referncia para o parto? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) IGN (99) 8. a) Como voc (me) avalia o atendimento no pr-natal? |__| Muito bom (1) Bom (2) Mais ou menos (3) Ruim (4) No sabe (9) NA (88) b) Por qu? __________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 9. Como percebeu o incio do trabalho de parto/por que motivo procurou maternidade? Bolsa estourou (1) O beb parou de se mexer (4) |__| |__| Teve contraes (2) Passou o dia de ter o beb (5) |__| |__| Teve sangramento (3) Outro motivo, especificar (6) _________________ |__| |__| 10. Tempo entre o incio do trabalho de parto e a procura pela maternidade: |__|__| ___________ horas IGN (99) 11. Perdeu gua? S na hora do parto (1) < 12 h antes do parto (2) |__| 12-24 h antes do parto (3) + de 24h antes do parto (4) III Caractersticas da me e famlia 41 12. a) Se perdeu gua antes do parto, como estava o lquido? Claro (1) Escuro (2) Com sangue (3) NA (88) |__|__| b) Tinha mal cheiro? Sim (1) No (2) IGN (99) |__| 13.O parto ocorreu: No trajeto para o servio de sade (2) |__|__| No domiclio (1) No hospital, qual: (3) _______________________ Outros (4) especificar:________________________________________ IGN (99) 14. Se o parto no ocorreu em hospital, por qu? _________________________________ _____________________________________________________________________ 15. a) O parto foi realizado no hospital indicado no pr-natal? |__| Sim (1) No (2) No foi indicado hospital (3) b) Se no, porqu? __________________________________________ NA (88) 16. a) O parto ocorreu na primeira maternidade procurada para atendimento? |__| Sim (1) No (2) No ocorreu em maternidade/hospital (3) b) Se no, porqu? ____________________________________________________ 17. Liste os servios procurados para atendimento durante a gravidez, antes do parto e na hora do parto, e o motivo: __________________________________________________ 18. Como foi transportada na hora do parto? Txi (1) Carro da polcia (5) |__| Ambulncia/SAMU (2) Parto foi domiciliar/no foi transportada (6)

nibus (3) Outro (7), especificar: Carro prprio/amigo/vizinho/parente (4) _____________________________________ 19. a) Como voc (me) avalia o seu atendimento no hospital? |__| Muito bom (1) Bom (2) Mais ou menos (3) Ruim (4) No sabe (5) NA (88) b) Por qu? _________________________________________________________ 20. a) O beb nasceu: Vivo (1) Morto (2) |__| b) Se nasceu morto, a morte do beb aconteceu: |__|__| Antes do trabalho de parto (1) Durante o trabalho de parto (2) IGN (99) Ateno: se a criana nasceu morta passar para a parte V, item 6 21. O beb chorou ao nascer? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| 22. a) O beb teve algum problema no nascimento? Sim (1) No (2) |__| b) Se sim, qual? ______________________________________________________ 23. a) Ficou internado? Sim (1) No (2) IGN (99) |__| b) Se sim, por quanto tempo? __________________dias IGN (99) |__|__| 24. a) Foi indicado UTI? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se sim, motivo:_____________________________________________________ c) Se sim, houve dificuldade em conseguir vaga? |__| Sim (1) No (2) No foi indicada UTI (3) IGN (99) 25. Quanto tempo levou entre a indicao de UTI at ser internada na UTI? |__|__| ____________ horas IGN (99) 26. a) Se transferido para outro hospital, registrar motivo: ____________________________ __________________________________________________________________ b) Nome do hospital: ___________________________________________________ 27. Como foi transportado para outro hospital? |__| Carro particular (1) Txi (2) Ambulncia (3) SAMU (4) Outros, especificar: (5) ________________________________________________ 28. Como foi o atendimento recebido pela criana no hospital? |__| Muito bom (1) Bom (2) Mais ou menos (3) Ruim (4) No sabe (9) 42 29. Se nasceu em hospital, quando teve alta ? ___/___/___ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| No teve alta (1) No nasceu em hospital (2) IGN (99) |__|__| Ateno: se bito antes da alta da maternidade, passar para a parte V, item 6 30. a) O beb mamou no peito? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Durante quanto tempo? _______ dias ou ________ meses |__|__| 31. Idade da criana quando iniciou uso de mamadeira de leite: |__|__| __________ dias ou ___________ meses |__|__| 32. a) Antes de adoecer a criana estava sendo acompanhada pelo servio de sade? |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) b) Se sim, qual servio? UBS (1) PACS/PSF (2) Consultrio convnio (3) Consultrio particular (4) |__| Nome(s): __________________________________________________________ c) Quando foi o ltimo atendimento/visita? ms/ano: ______ / ______ IGN (99) |__|__|__|__| 33. a) Alguma vez foi UBS e no foi atendida (para vacinao/consulta, outros): |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) b) Se sim, por qu? ____________________________________________________ 34. Dados do Carto da Criana: a) Vacinao completa para a idade da criana: Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) ltimo peso registrado: _____ gramas Idade: _______ dias ou ______ meses |__|__|__|__| |__|__| 35. Aps a alta da maternidade e antes da doena que causou a morte, a criana foi internada |__| __| por algum motivo? Sim (1) No (2) IGN (99) 36. Se sim, quantas vezes: __________________ |__| 1 vez: motivo ___________ Data: / / Hospital: ___________________ |__|__|__|__|__|__| 2 vez: motivo ___________ Data: / / Hospital: ___________________ |__|__|__|__|__|__| 3 vez: motivo ___________ Data: / / Hospital: ___________________ |__|__|__|__|__|__|

1. Como voc / a famlia percebeu que a criana estava doente? 2. Quanto tempo levou entre o incio da doena que causou a morte e o primeiro atendimento |__|__| no servio de sade? (em horas ou dias) ___________ horas _________ dias |__|__| 3. a) Alguma coisa foi feita antes de se procurar o servio de sade? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se sim, o que foi feito? _______________________________________________ 4. Quais os servios de sade procurados por ocasio da doena que levou a criana morte? Preencher quadro abaixo, utilizando o relato da me e o "Carto da Criana", em ordem cronolgica dos acontecimentos: Quadro sobre o atendimento da criana na doena que levou morte Data Servio Tipo Localizao do Servio Atendido Intervalo (entre Diagnstico Resultado Problemas de (1) (Bairro/Municpio) por (2) atendimentos, (3) encontrados Sade em horas ou dias) (4) // // // // // // // // // // // V - Dados sobre a doena que causou a morte da criana (bito ocorrido aps alta da maternidade) 43 (1) Tipo de servio procurado: 1. PACS/ ESF 2. Unidade Bsica de Sade (UBS) 3. Urgncia / Emergncia 4. Maternidade (SUS) 5. Hospital (SUS) 6. Mdico particular/convnio / Hospital particular/convnio 7. Outro (especificar): ___________________________ 99. IGN (2) Atendido por: 1. Mdico 2. Enfermeiro 3. Auxiliar / atendente de enfermagem 4. Agente Comunitrio de Sade (ACS) 5. No foi atendido 6. Outro (especificar): ___________________________ 99. IGN (3) Resultado do atendimento prestado: 1. Atendido sem permanncia hospitalar 2. Internado 3. No atendido 4. Outro (especificar) _________________________ 99. IGN (4) Problemas encontrados 1. Dificuldade de acesso aos servios 2. Dificuldades de acesso a exames 3. Dificuldade de acesso a medicamentos Especificar: ________________________________ 4. Qualidade do atendimento no satisfatrio

5. Dificuldade de transporte para o servio de sade 6. Dificuldade para acompanhar a criana no servio 7. Outro (especificar) _________________________ 99. IGN a) Observaes sobre esta questo: 5. Qual a sua opinio (me/entrevistado) sobre o atendimento de sade que a criana recebeu? Incluir dificuldades/ facilidades para conseguir atendimento no servio, acesso a exames, medicamentos, etc. 5.1.UBS/Consultrio/ Servio de urgncia: |__| timo (1) Bom (2) Regular (3) Ruim (4) No sabe (5) NA (88) 5.2.Hospital (na doena que causou a morte) |__| timo (1) Bom (2) Regular (3) Ruim (4) No sabe (5) NA (88) 6. Na sua opinio, o que levou a criana ao bito? (anotar o relato da me/entrevistado) 7. Observaes do entrevistador sobre a entrevista/famlia: 8. Data da entrevista: _____/_____/________ 9. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento: VI Dados dos servios de sade: levantamento de pronturios VI.1 Assistncia pr-natal: registros da assistncia em pronturio, ficha de atendimento e Carto da Gestante 1. Nome do servio: ______________________________________________________ |__| UBS (1) Consultrio convnio (2) Consultrio particular (3) No fez pr-natal (4) 2. Idade gestacional na primeira consulta: _________ semanas _________ meses |__|__| |__|__| 3. Nmero de consultas pr-natal: ____________________ |__| 4. Patologias/fatores de risco durante a gravidez: |__|__| Anemia (1) HIV/AIDS (11) |__|__| Cardiopatias (2) Infeco urinria (12) |__|__| Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) (3) Isoimunizao pelo fator Rh (13) |__|__| Diabetes/Diabetes gestacional (4) Rubola (14) |__|__| Doena Sexualmente transmissvel (DST) (5) Sfilis (15) |__|__| Gestao mltipla (6) Toxoplasmose (16) |__|__| Gestao prolongada (7) Outras, especificar: (17) |__|__| Hemorragias (8) __________________________ |__|__| Hepatite (9) Gravidez sem complicaes/intercorrncias (88) |__|__| Hipertenso arterial/ DHEG (Doena hipertensiva especfica da gravidez) (10) |__|__| 44 Quadro da Assistncia Pr-Natal Data Idade Peso Presso Arterial Batimento tero Fita Exames Conduta (medicagestacional (PA) Crdio Fetal (UF) complementares mentos, imunizao, (IG) (BCF) orientaes) // // // // // // 5. Esquema completo de vacinao contra o ttano: |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 6. Observaes: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______ 7. Data: _____/_____/_______ 8. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento: VI.2 Dados sobre a assistncia ao parto (parto hospitalar): registros do pronturio do hospital/maternidade 1. Nome da maternidade:

SUS (1) Consultrio convnio (2) Consultrio particular (3) 2. Data da internao: _____/_____/_______ SR (77) |__|__|__|__|__|__| 3. Hora da internao: ______ : _______ SR (77) |__|__|__|__| 4. Idade gestacional cronolgica: _____ semanas ou ______ meses IGN (99) SR (77) |__|__| |__| __| 5. Gestaes anteriores (nmero): a) Abortos (<22 semanas) ___________ b) Partos anteriores ___________________ |__|__| |__|__| c) Filhos nascidos vivos ___________ d) Filhos nascidos mortos _______________ |__|__| |__|__| e) Data do ltimo parto ____/____/____ SR (77) |__|__|__|__|__|__| 6. Gestao atual Complicaes/intercorrncias da gestao: Anemia (1) Hipertenso arterial/Doena hipertensiva Cardiopatias (2) especfica da gravidez (DHEG) (11) |__|__| Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)(3) Infeco urinria (12) Diabetes/Diabetes gestacional (4) Isoimunizao pelo fator Rh (13) |__|__| Doena Sexualmente transmissvel (DST) (5) Rubola (14) Gestao mltipla (6) Sfilis (15) |__|__| Gestao prolongada (7) Toxoplasmose (16) |__|__| Hemorragias (8) Outras, especificar: (17) |__|__| Hepatite (9) _________________________________ |__|__| HIV/AIDS (10) Gravidez sem complicaes/intercorrncias (88) 7. Motivo da internao: |__| |__| Trabalho de parto (exceto perodo expulsivo) (1) Induo do parto (feto morto, outros) (5) |__| |__| Inibio de trabalho de parto prematuro (2) Amniorrexe prematura sem trabalho de parto (6) |__| | __| Perodo expulsivo (encaminhada direto para a sala de parto) (3) |__| |__| Cesrea (4) Outro (7), especificar: ______________________________ |__| |__| 8. Registros admisso da gestante na maternidade: a) Presso arterial: Sim (1) No (2) |__| b) Dinmica uterina: Sim (1) No (2) |__| c) Dilatao do colo: Sim (1) No (2) |__| d) Batimentos crdio-fetais: Positivo (1) Negativo (2) SR (77) |__|__| e) Apresentao: Ceflica (1) Plvica (2) Anmala (3) SR (77) |__|__| f) Membrana amnitica: ntegra (1) Rota (2) SR (77) |__|__| 45 9. Foram realizados na admisso: |__|__| VDRL (1) Classificao sangunea e fator Rh (2) SR (77) 10. Foi utilizado partograma? Sim (1) No (2) |__| 11. Nmero de avaliaes maternas durante trabalho de parto: _____________ SR (77) |__|__| 12. Nmero de avaliaes fetais (BCF) durante trabalho de parto: ___________ SR (77) |__|__| 13. Maior intervalo sem avaliao durante trabalho de parto: (entre hora de admisso e hora |__|__| parto) a) me: ____:____ (horas/min) IGN (99) b) feto: ____:____ (horas/ min) IGN (99) |__|__| 14. Medicao utilizada: |__|__| Ocitocina (1) Antibiticos (2) Meperedina (3) Corticide (4) (data de incio do uso): ____/____/____ |__|__|__|__|__|__| Outras (5) especificar: _________________________________________________ No usou medicao (6) SR (77) 15. Dados da assistncia ao parto a) O parto ocorreu: No domiclio (1) No trajeto para o servio de sade (2) |__|__| No hospital/maternidade, qual: (3) Outros (4) especificar: IGN (99) b) Data do parto: c) Hora do parto: |__|__|__|__|__|__| ____/____/____ SR (77) ____:____ SR (77) |__|__|__|__| 16. Parto: Vaginal (1) Cesrea (2) Frceps (3) SR (77) |__|__| 17. Se cesrea, indicao: Amniorrexe prematura (1) |__|__| Apresentao anmala (2) |__|__| CIUR/Oligohidrmnio (3) |__|__|

Desproporo cfalo-plvica (4) |__|__| Doena hipertensiva especfica da gravidez /eclmpsia (5) |__|__| Descolamento prematuro de placenta (6) |__|__| Falha de induo do parto (7) |__|__| Hemorragia (8) |__|__| Iterativa (9) Prematuridade (10) Sofrimento fetal agudo (11) Outras (12) especificar: ________________________________________________ No realizada cesrea (13) SR (77) 18. Profissional que fez o parto: |__|__| Mdico obstetra (1) Mdico no obstetra (3) Enfermeira/ Obstetriz (2) Sem assistncia no perodo expulsivo (4) Outros (5) especificar: _______________________________ SR (77) 19. a) Anestesia: Sim (1) No (2) |__| b) Se sim: Geral (1) Local (2) Peridural (3) Raqui (4) |__|__| Outra (5) especificar: ___________________________ SR (77) 20.Aspecto do lquido: |__|__| Claro (1) Com mecnio (2) Sanguinolento (3) Ftido (4) SR (77) 21. Intercorrncia(s) materna: |__| Hipertenso (1) Hemorragia (2) Eclampsia (3) Infeco (4) Sem intercorrncias (5) Outra (6) especificar: _________________________________________________ 46 VI.2.1 - Dados do recm-nascido: registros do pronturio do hospital/maternidade 1. Peso ao nascer: _________ gramas SR (77) |__|__|__|__| 2. Condio de nascimento: |__|__| Nascido vivo (1) Nascido morto, feto macerado (3) Nascido morto, bito antes do trabalho parto, feto no macerado (2) Nascido morto, com bito durante o trabalho de parto/nascimento (4) SR (77) 3. Se nascido morto, listar: a) Principais problemas do feto/recm-nascido: b) Principais problemas maternos afetando o feto/recm-nascido: Ateno! Se a criana nasceu morta, passar para questo 29 Prosseguir se nascido vivo ou reanimado 4. Quem assistiu a criana na sala de parto? |__|__| Pediatra (1) Enfermeira (2) Obstetra (3) Residente (4) Estudante (5) Outros (7) especificar: ____________________ SR (77) 5. Procedimentos usados na assistncia imediata ao RN Medicamento venoso (1) Oxignio com mscara e amb (5) |__| Aspirao das vias areas (2) Entubao (6) |__| Passagem de sonda nasogstrica (3) Cateterismo umbilical (7) |__| Oxignio - mscara (4) |__| 6. APGAR: a) 1 minuto: _______ SR (77) b) 5 minuto: __________ SR (77) |__|__| |__|__| 7. Idade gestacional estimada pelo pediatra: ________ semanas SR (77) |__|__| 8. Classificao do RN: |__| Adequado para idade gestacional (AIG) (1) Pequeno para Idade Gestacional (PIG) (2) Grande para Idade Gestacional (GIG) (3) SR (77) 9. Se a me teve o VDRL positivo, o beb foi tratado? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) SR (77) 10. a) Se me Rh negativo e beb Rh positivo, a me tomou imunoglobina? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) SR (77)

b) Se no, por qu? ___________________________________________________ 11. O beb apresentou algum problema? Asfixia/Sofrimento fetal agudo (1) RN suspeita infeco (11) |__|__| Baixo peso (<2500 g) (2) Sfilis (12) |__|__| Distrbio metablico (3) Sndrome de aspirao meconial (13) |__|__| Doena da membrana hialina (4) Taquipnia transitria do RN (14) |__|__| Doena hemoltica (5) Tocotraumatismo (15) |__|__| Ictercia (6) Toxoplasmose (16) |__|__| Infeco confirmada (7) No teve problemas (17) |__|__| Mal formao congnita (8) Outras (18), especificar: _____________ |__|__| Prematuridade (9) |__|__| RN de me diabtica (10) SR (99) |__|__| 12. a) O beb ficou internado? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) SR (77) b) Se sim, por qu? ___________________________________________________ 13. Se no, data da alta: ____/____/____ (dia/ms/ano) NA (88) SR (77) |__|__|__|__|__|__| Ateno: Se a criana teve alta passar para questo 29 47 14. Registro de evoluo diria por mdico Sim (1) No (2) |__| 15. O recm-nascido permaneceu em: |__|__| Alojamento conjunto (1) Berrio comum (2) UTI / CTI (3) Berrio cuidados intermedirios (BCI) (4) Transferido (5) SR (77) 16. a) Foi indicado UTI? b) Se sim, motivo: ____________ |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) ________________ SR (77) |__|__| 17. Se sim, houve dificuldade em conseguir vaga? |__|__| Sim (1) No (2) No foi indicada UTI (3) SR (77) 18. Aps indicao, quanto tempo levou para ser internada na UTI? |__|__| _________ (horas) SR (77) 19. Diagnstico do RN (listar todos os problemas do RN/ou maternos afetando o RN): |__|__| SR (77) 20. Procedimentos realizados: Incubadora (1) Surfactante (11) |__|__| Bero aquecido (2) Hemotransfuso (12) |__|__| Canguru (3) Exsanguineotransfuso (13) |__|__| Fototerapia (4) Entubao (14) |__|__| Medicao venosa (5) O2 inalatrio (15) |__|__| Puno venosa central (6) O2 em capacete (16) |__|__| Cateterismo umbilical (7) CPAP (17) |__|__| Nutrio parenteral (8) Ventilao mecnica (18) |__|__| Disseco venosa (9) Outros (19), especificar: ______________ |__|__| Antibioticoterapia (10) SR (77) |__|__| 21.Propedutica realizada: Raio X de trax (1) Cultura de urina (6) |__|__| Hemograma/hematcrito (2) Exame do lquor (7) |__|__| ons (3) Outras (8), especificar: _______________ |__|__| Gases arteriais (4) |__|__| Cultura de sangue (5) SR (77) |__|__| 22. O recm-nascido foi transferido para outro hospital? Sim (1) No (2) SR (77) |__|__| a) Se sim, qual: _____________________________ Data: ____/____/____ |__|__|__|__|__|__| 23. a) Teve alta? Sim (1) No (2) SR (77) |__|__| b) Se sim, data: ____/____/____ (dia/ms/ano) SR (77) |__|__|__|__|__|__| 24. a) Algum medicamento, procedimento ou conduta prescrita deixou de ser realizada? |__| Sim (1) No (2) b) Se sim, especificar: SR (77) |__|__| 25. Setor de ocorrncia do bito: |__| Centro Obsttrico (1) Alojamento Conjunto (5) |__|

Berrio comum (2) Berrio cuidado intermedirio (6) |__|__| UTI / CTI (3) Enfermaria Peditrica (7) Outro (4) SR (77) 26. Data do bito: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 27. Hora do bito, se este ocorreu nas primeiras |__|__|__|__| 24h aps o parto: ____:____ (horas) SR (77) 28. Causas do bito: 48 29. Observaes gerais: 30. Data: ____/_____/_________ 31. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento: 1. Nome do servio: ______________________________________________________ |__| UBS/SUS (1) Consultrio convnio (2) Consultrio particular (3) Atendimentos realizados antes e durante a doena que causou o bito Data Local do Idade Peso da Profissional Queixa/Diagnstico Exames realizados Conduta atendimento criana (Enfermeiro, mdico, auxiliar enfermagem, outros) 2. a) Existe informao no pronturio sobre aleitamento materno (AM)? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) Se sim, b) AM exclusivo (apenas leite materno): Sim (1) No (2) |__| c) Durao do AM exclusivo: _____________ dias ou ________ meses |__|__| d) Durao do AM total: ________________ dias ou ________ meses |__|__| 3. a) Houve necessidade de encaminhamento para servios ambulatoriais de referncia/ |__|__| especializados ou de urgncia? Sim (1) No (2) SR (77) b) Se sim, especificar motivo: _____________________________________________ 4. a) Vacinao est completa para a idade? Sim (1) No (2) SR (77) |__|__| b) Se no, especificar as vacinas em atraso: ___________________________________ 5. a) A criana estava sendo acompanhada em algum programa de sade (desnutrio, asma, outros?) |__|__| Sim (1) No (2) SR (77) b) Se sim, especificar qual: _______________________________________________ 6. Observaes gerais: 7. Data: _____/_____/________ 8. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento: VI.3 - Dados dos servios de sade UBS/consultrio/servio e urgncia: levantamento dos registros da assistncia da criana em pronturio ou fichas de atendimento/Carto da Criana 49 1. a) Data da internao: ____/____/_______ SR (77) |__|__|__|__|__|__| b) Hora da internao: ____:____ SR (77) |__|__|__|__| 2. Peso da criana na internao: ________ gramas SR (77) |__|__|__|__| 3. a) A criana foi transferida de outro servio de sade/hospital? |__|__| Sim (1) No (2) SR (77) b) Se sim, nome do servio: __________________ municpio: ____________________ |__| c) Se sim, por quanto tempo ficou internada no outro servio? _____ dias ou _____ meses |__|__| 4. Estado geral no momento da hospitalizao: Em parada cardio-respiratria (1) Grave (2) Moderado/regular (3) Bom (4) SR (77) |__|__| 5. Sinais vitais admisso: |__|__| a) Pulso: _______________ Bpm SR (77) b) FR: _________________ irpm SR (77) c) TA: _________________ C SR (77) d) FC: _________________ bpm SR (77) 6. Estado nutricional admisso: Desnutrida (1) Eutrfica (2) SR (77) |__|__| 7. Estado de hidratao admisso: |__|__|

Desidratada (1) Hidratada (2) SR (77) 8. Diagnsticos admisso: 9. Evoluo do quadro clnico Data Exame clnico e evoluo Exames complementares Diagnstico Conduta 10. a) Data do bito: ____/____/____ SR (77) |__|__|__|__|__|__| b) Hora do bito se ocorrido nas primeiras 24 horas aps internao: ____:____ SR (77) |__|__|__| __| 11. Observaes gerais: 12. Algum medicamento, procedimento ou conduta prescrita deixou de ser realizada? |__| Sim (1) No (2) a) Se sim, especificar: __________________________________________________ |__|__| IGN (99) 13. Data da entrevista: _____/_____/_________ 14. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento: VI.4 - Dados do hospital: levantamento dos registros de pronturio/ficha de atendimento da criana no hospital durante a doena que causou a morte 50 1. Resumo do caso: 2. Identificao de problemas: 2.1. No acesso ao pr-natal: 2.2. Na assistncia pr-natal: 2.3. No acesso assistncia ao parto: 2.4. Na assistncia hospitalar ao parto : 2.5. Na assistncia ao recm-nascido na maternidade/UTI : 2.6. No acompanhamento de sade da criana pela ateno bsica (acesso, resolubilidade, calendrio de consultas, programas especiais, risco detectado) 2.7. Na assistncia dada pelas unidades de ateno bsica criana doente (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.8. Na ateno criana doente pelo servio de urgncia (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.9. Na ateno hospitalar criana doente (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.10. Na organizao do sistema de sade: 2.11. Na organizao do servio de sade: 2.12. Dificuldades scio-familiares: 3. A equipe avalia que este bito poderia ter sido evitado? Por que? 4. Data: _____/_____/________ 5. Assinatura dos profissionais: VII Concluses 51 1. Pr-natal: a) Acesso: b) Assistncia: 2. Maternidade: a) Acesso: b) Assistncia: 3. UBS/consultrio/servio de urgncia/ outros ambulatrios: a) Acesso: b) Assistncia: 4. Hospital: a) Acesso: b) Assistncia 5. Correo da Declarao de bito: a) Causa Bsica na DO original: a) Causa Bsica do bito aps investigao: Parte I: a) Parte I: a) b) b) c) c) d) d) Parte II: Parte II:

b) Demais blocos/observaes: b) Demais blocos/observaes: 6. Data: _____/_____/________ 7. Assinatura do(s) profissional(is) responsvel (is) pelo preenchimento: VIII Recomendaes do Comit: medidas de preveno 52 Ministrio da Sade Ficha de Investigao de bito Ps-Neonatal 1. Nome da Criana: 2. Sexo: Masculino (1) Feminino (2) |__|__| 3. Peso ao nascer: _________ gramas |__|__|__|__| 4. Data Nascimento: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 5. Data bito: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 6. Local do bito: |__| Domiclio (1) Hospital/internao (2) Unidade urgncia/emergncia/UBS (3) Em trnsito para o servio de sade (4) Outro (5), especificar: ________________ 7. Nome da Me: 8. Endereo: (Rua/Av.) 9.N: 10. Complemento/referncia: 11. Bairro: 12. Carto SUS: 13. Equipe PACS/PSF: 14. Unidade Bsica de Sade (UBS): 15. Distrito Sanitrio/ Administrativo: I- Identificao da Criana 1. Fonte de notificao do bito: |__|__| DO (1) PACS/PSF (2) Cartrio (3) SVO/IML (4) Notificao Hospital (5) AIH (6) Funerria (7) Cemitrio (8) Parteira (9) Outro (10), especificar: ________________________________________________ 2. Nmero do caso: |__|__|__|__|__|__| 3. Nmero da DO: |__|__|__|__|__|__| 4. Nmero da DNV: |__|__|__|__|__|__| 5. Data da notificao: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 6. Data do incio da investigao: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 7. Data do trmino da investigao: ____/____/____ (dia/ms/ano) |__|__|__|__|__|__| 8. Locais onde se realizou a investigao: |__| Domiclio (1) UBS (2) IML/SVO (3) Outros ambulatrios/hospital (4) 9. Responsveis pela investigao (nome /categoria profissional): Nome: Profisso: Nome: Profisso: Nome: Profisso: AIH - Autorizao de Internao Hospitalar PSF - Programa de Sade da Famlia CPAP - Continuous Positive Airway Pressure SAMU - Servio de Atendimento Mdico de Urgncia DNV - Declarao de Nascido Vivo SVO - Servio de Verificao de bito DO - Declarao de bito UBS - Unidade Bsica de Sade IML - Instituto Mdico Legal UTI - Unidade de tratamento intensivo PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade IGN = Ignorado (99) NA = no se aplica (88) SR = sem registro (77) Anexar cpia DO / DN / Carto de pr-natal / Carto Criana II- Dados da notificao e da investigao do bito 53 1. Informante: |__| Me (1) Pai (2) Outro (3) especificar: ________________ 2. Idade da me: ________ anos IGN (99) |__|__| 3. Escolaridade da me (ltimo ano de aprovao): |__|__| _________ srie ___________ grau IGN (99) |__|__| 4. Tipo de Moradia: |__| Precria /uso de material improvisado (1) Adequada (2)

5. Presena de ponto de gua tratada e encanada dentro de casa: |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 6. Destino dos esgotos: |__| Rede geral de esgoto/fossa sptica (1) Fossa rudimentar (2) Crrego prximo/rua/quintal (3) Outro (especificar): (4) _______________ 7. Nmero de moradores no domiclio: Pessoas IGN (99) |__|__| 8. Na casa utiliza para cozinhar: |__| Gs (1) Lenha (dentro de casa) (2) Outro (3), especificar: _____________ 9. Algum morador fuma no interior da casa? |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 10. A me vive com o companheiro? |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 11. Nmero de filhos vivos: ______________ IGN (99) |__|__| 12. a) Nmero de filhos nascidos mortos: ___________________ IGN (99) |__|__| b) Abortos (< 22 semanas de gestao): _____________________ IGN (99) |__|__| 13. bito infantil (de menor de um ano) na famlia anteriormente: |__|__| Sim (1) quantos: __________ No (2) IGN (99) 14. Quem cuidava da criana a maior parte do tempo: indicar parentesco/relao com a criana |__| Me (1) Pai (2) Parente adulto (3) Outra criana (4) Outros (especificar): (5) _____________________ Entrevista Domiciliar III - Caractersticas da me e famlia 1. a) Voc (me) fez pr-natal: |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) b) Se no fez pr-natal, por qu? IGN (99) |__|__| 2.O parto ocorreu: |__|__| No domiclio (1) No trajeto para o servio de sade (2) No hospital, qual: (3) _________________________________ Outros (4) especificar: ________________________________ IGN (99) 3. O beb chorou ao nascer? |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) 4. a) O beb teve algum problema no nascimento? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se sim, qual? ______________________________________________________ 5. a) Ficou internado quando nasceu? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se sim, por quanto tempo? _______ dias IGN (99) |__|__| IV - Dados sobre a gestao, nascimento e acompanhamento da criana (verificar tambm o Carto de Pr-natal, relatrio de alta da maternidade e Carto da Criana/receitas, etc.) 54 6. a) O beb mamou no peito? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b)Se sim, quanto tempo? ________ dias ou _________ meses |__|__| 7. Idade da criana quando iniciou uso de mamadeira de leite: |__|__| _______ dias ou _______ meses IGN (99) Dados do acompanhamento da criana no servio de sade 8. a) Antes de adoecer a criana estava sendo acompanhada pelo servio de sade? |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99) b) Qual servio? UBS(1) PACS/PSF(2) Consultrio convnio(3) Consultrio particular(4) |__| Nome(s): _____________________________________________________________ c) Quando foi a ltima atendido/visitado fetal/neonatal |__|__|__|__| Ms/ano: ____ / ____ IGN (99) 9. a) Alguma vez foi UBS e no foi atendida (para vacinao/consulta, outros): |__|__| Sim (1) No (2) IGN (99)

b) Se sim, por qu? 10. Dados do Carto da Criana: |__|__| a) Vacinao completa para a idade da criana: Sim(1) No(2) IGN (99) |__|__|__|__| b) ltimo peso registrado: _______ gramas ________ idade (meses) |__|__| 11. Aps a alta da maternidade e antes da doena que causou a morte a criana foi internada |__|__| por algum motivo? Sim (1) No (2) IGN (99) 12. Se sim, quantas vezes: |__| 1a vez: motivo _________________ Data: ____/____/____ Hospital: _______________ 2a vez: motivo _________________ Data: ____/____/____ Hospital: _______________ 3a vez: motivo _________________ Data: ____/____/____ Hospital: _______________ 1. Como voc/a famlia percebeu que a criana estava doente? __________________________________________ 2. Quanto tempo levou entre o incio da doena que causou a morte e o primeiro atendimento |__|__| no servio de sade? (em horas ou dias) ________ horas ________ dias |__|__| 3. a) Alguma coisa foi feita antes de se procurar o servio de sade? Sim (1) No (2) IGN (99) |__|__| b) Se sim, o que foi feito? ________________________________________________ 4. Quais os servios de sade procurados por ocasio da doena que levou a criana morte? Preencher quadro abaixo, utilizando o relato da me e o "Carto da Criana", em ordem cronolgica dos acontecimentos: Quadro sobre o atendimento da criana na doena que levou morte Data Servio Tipo Localizao do Servio Atendido Intervalo (entre Diagnstico Resultado Problemas de (1) (Bairro/Municpio) por (2) atendimentos, (3) encontrados Sade em horas ou dias) (4) // // // // // // // // V - Dados sobre a doena que causou a morte da criana 55 (1) Tipo de servio procurado: 1. PACS/ ESF 2. Unidade Bsica de Sade (UBS) 3. Urgncia / Emergncia 4. Maternidade (SUS) 5. Hospital (SUS) 6. Mdico particular/convnio / Hospital particular/convnio 7. Outro( especificar): ___________________________ 99. IGN (2) Atendido por: 1. Mdico 2. Enfermeiro 3. Auxiliar / atendente de enfermagem 4. Agente Comunitrio de Sade (ACS) 5. No foi atendido 6. Outro (especificar): ___________________________ 99. IGN (3) Resultado do atendimento prestado: 1. Atendido sem permanncia hospitalar 2. Internado 3. No atendido 4. Outro (especificar) ___________________________

99. IGN (4) Problemas encontrados 1. Dificuldade de acesso aos servios 2. Dificuldades de acesso a exames 3. Dificuldade de acesso a medicamentos Especificar:________________________________ 4. Qualidade do atendimento no satisfatrio 5. Dificuldade de transporte para o servio de sade 6. Dificuldade para acompanhar a criana no servio 7. Outro (especificar) ___________________________ 99. IGN a) Observaes sobre esta questo: ______________________________________________________________ 5. Qual a sua opinio (me/entrevistado) sobre o atendimento de sade que a criana recebeu? Incluir dificuldades/ facilidades para conseguir atendimento no servio, acesso a exames, medicamentos, etc. 5.1.UBS/Consultrio/ Servio de urgncia: timo (1) Bom (2) Regular (3) Ruim (4) No sabe (5) NA (88) |__||__| 5.2.Hospital (na doena que causou a morte) timo (1) Bom (2) Regular (3) Ruim (4) No sabe (5) NA (88) |__||__| 6. O bito ocorreu: |__||__| No domiclio (1) No servio de sade (exceto hospital)(2) No hospital, com mais de 4 horas de assistncia (3) No hospital, com menos de 4 horas de assistncia (4) No trajeto para o servio de sade(5) Via pblica (6) 7. Na sua opinio, o que levou a criana ao bito? (anotar o relato da me/entrevistado) |__| IGN (99) 8. Observaes do entrevistador sobre a entrevista/famlia: 9. Data da entrevista: ____/_____/_________ 10. Assinatura do profissional (responsvel pelo preenchimento): 56 Nome do servio: ______________________ ________________________ UBS (1) Consultrio convnio (2) Consultrio particular (3) |__| Atendimentos realizados antes e durante a doena que causou o bito Data Local do Idade Peso da Profissional Queixa/Diagnstico Exames realizados Conduta atendimento criana (Enfermeiro, mdico,
auxiliar enfermagem, outros)

2. a) Existe informao no pronturio sobre aleitamento materno (AM)? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) Se sim, b) AM exclusivo (apenas leite materno): Sim (1) No (2) |__| c) Durao do AM exclusivo: _________ dias ou _________ meses |__|__| d) Durao do AM total: _________ dias ou _________ meses 3. a) Houve necessidade de encaminhamento para servios ambulatoriais de referncia/ |__|__| especializados ou de urgncia? Sim (1) No (2) SR (77) b) Se sim, especificar motivo: ______________________________________________ 4. a) Vacinao est completa para a idade? Sim (1) No (2) SR (77) |__|__| b) Se no, especificar as vacinas em atraso: ___________________________________ 5. a) A criana estava sendo acompanhada em algum programa de sade (desnutrio, asma, outros?) |__|__| Sim (1) No (2) SR (77) b) Se sim, especificar qual: 6. Observaes gerais: 7. Data: _____/_____/________

8. Assinatura do profissional (responsvel pelo preenchimento): VI.1 - Dados dos servios de sade UBS/consultrio/servio e urgncia: levantamento do registros da assistncia da criana no pronturio ou fichas de atendimento/carto da criana 57 1. a) Data da internao: _____/_____/_______ SR (77) |__|__|__|__|__|__| b) Hora da internao: ____:____ SR (77) |__|__|__|__| 2. Peso da criana na internao: __________ gramas SR (77) |__|__|__|__|__|__| 3. a) A criana foi transferida de outro servio de sade/hospital? |__|__| Sim (1) No (2) NA (88) b) Se sim, nome do servio: ____________________ municpio: __________________ |__| c) Se sim, por quanto tempo ficou internada no outro servio? _____ dias ou ______ meses |__|__| 4. Estado geral no momento da hospitalizao: Em parada cardio-respiratria (1) Moderado/regular (3) |__|__| Grave (2) Bom (4) SR (77) 5. Sinais vitais admisso: |__|__| a) Pulso: _________ bpm SR (77) b) FR: _________ irpm SR (77) c) TA: __________ C SR (77) d) FC: _________ bpm SR (77) 6. Estado nutricional admisso: Desnutrida (1) Eutrfica (2) SR (77) |__|__| 7. Estado de hidratao admisso: Desidratada (1) Hidratada (2) SR (77) |__|__| 8. Diagnsticos admisso: 9. Evoluo do quadro clnico Data Exame clnico e evoluo Exames complementares Diagnstico Conduta 10. Hora do bito, se este ocorreu nas primeiras 24h aps a admisso: |__|__|__|__| _____:_____ (horas) SR (77) 11. Algum medicamento, procedimento ou conduta prescrita deixou de ser realizada? |__| Sim (1) No (2) a) Se sim, especificar: ___________________________________________________ |__|__| IGN (99) 12. Observaes gerais: 13. Data da entrevista:_____ /_____/_________ 14. Assinatura do profissional (responsvel pelo preenchimento): VI.2 - Dados do Hospital: levantamento dos registros do pronturio/ficha de atendimento da criana na doena que causou a morte 58 1. Resumo do caso: 2. Identificao de problemas: 2.1. No acesso ao pr-natal: 2.2. Na assistncia pr-natal: 2.3. No acesso assistncia ao parto: 2.4. Na assistncia hospitalar ao parto: 2.5. Na assistncia ao recm-nascido na maternidade/UTI: 2.6. No acompanhamento de sade da criana pela ateno bsica (acesso, resolubilidade, calendrio de consultas, programas especiais, risco detectado) 2.7. Na assistncia dada pelas unidades de ateno bsica criana doente (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.8. Na ateno criana doente pelo servio de urgncia (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.9. Na ateno hospitalar criana doente (acesso, resolubilidade, risco detectado) 2.10. Na organizao do sistema de sade: 2.11.Na organizao do servio de sade: 2.12.Dificuldades scio-familiares: 2.13. A equipe avalia que este bito poderia ter sido evitado? Por que? 3. Data: _____/_____/________ 4. Assinatura dos profissionais

VII Concluses 59 1. Pr-natal: a) Acesso: _________________________________________________________________________ b) Assistncia: ______________________________________________________________________ 2. Maternidade: a) Acesso: _________________________________________________________________________ b) Assistncia: ______________________________________________________________________ 3. UBS/consultrio/servio de urgncia/ outros ambulatrios: a) Acesso: _________________________________________________________________________ b) Assistncia: ______________________________________________________________________ 4. Hospital: a) Acesso: _________________________________________________________________________ b) Assistncia: ______________________________________________________________________ 5. Correo da Declarao de bito: a) Causa Bsica na DO original: a) Causa Bsica do bito aps investigao: Parte I: a) Parte I: a) b) b) c) c) d) d) Parte II: Parte II: b) Demais blocos/observaes: ______________ b) Demais blocos/observaes: _____________ 6. Data: _____/_____/_______ 7. Assinatura do(s) profissional(is) responsvel (is) pelo preenchimento: VIII Recomendaes do Comit: medidas de preveno 60 1. Nmero laudo/ identificao / nome: 2. Data do bito: 3. Causa morte: 4. Descrio do laudo (ou de informaes relevantes da guia policial ou de encaminhamento/relatrio do mdico ou servio de sade) 5. Exame macroscpio: (transcrever os principais achados) 6. Exame microscpio e/ou toxicolgico: (transcrever os principais achados) 7. Data: _____/_____/_______ 8. Assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento Ministrio da Sade Ficha de Coleta de Dados de Laudo de Necropsia Laudo de necropsia (transcrever dados) Impresso pela Athalaia Grfica Editora SIG/Sul Quadra 08 Lote 2336 - 70610-480 - Braslia/DF Fone: 61 344-1002