ISQUEMIA INTESTINAL Anatoma de la circulacin intestinal.

El estmago, intestino delgado e intestino grueso se encuentran irrigados por tres troncos de la aorta abdominal: tronco celaco, arteria mesentrica superior (AMS) y arteria mesentrica inferior (AMI). El tronco celaco parte de la aorta al nivel de las vrtebras 12D y 1L, con las ramas esplnica, gstrica izda y heptica comn, derivando de sta ltima la gastroduodenal, que a su vez origina, entre otras, las pancretico duodenales superiores. La AMS se origina al nivel de 1L y 2L, irrigando el intestino delgado, colon ascendente y transverso y origina las ramas yeyunileales y, de la parte derecha del tronco, la clica media. La AMI sale unos cm por encima de la bifurcacin artica, irrigando el colon izdo y el recto superior. En el mesocolon y paralela en todo su trayecto al colon est la arteria marginal de Drummond que une la circulacin arterial ileoclica, clica derecha, clica media, clica izda y sigmoideas. La arcada de Riolano comunica la clica media y la izquierda. Este es el esquema clsico de circulacin, aunque existen mltiples variantes. La circulacin colateral entre el tronco celaco y la AMS se hace a travs de la pancreticoduodenal superior, rama de la heptica, y de la pancreticoduodenal inferior, rama de la AMS. La clica media representa la colateral ms importante entre ambas mesentricas. Fisiopatologa.La isquemia intestinal aparece cuando hay una perfusin insuficiente del intestino como consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo. Dos importantes aspectos a tener en cuenta son: 1) La rapidez en la instauracin de la isquemia y 2) la capacidad de respuesta del sistema colateral en el lugar de la oclusin. Si la isquemia se instaura poco a poco, puede permitirse el desarrollo de la circulacin colateral; pero si lo hace de forma brusca, la gangrena ser inevitable en el territorio afectado. Cuando la obstruccin arterial afecta simultneamente a la pancreaticoduodenal inferior y a la clica media, quedan interrumpidas las colaterales entre los tres troncos principales. Con la oclusin de una arteria mesentrica desciende la presin arterial distal a la obstruccin e inmediatamente se abren las vas colaterales, incrementndose el flujo por ellas mientras no se eleve dicha presin distal. La circulacin colateral cesa cuando se restablece el flujo normal. Tambin, el descenso de la presin arterial lleva a la vasodilatacin por debajo de la oclusin, en respuesta a la liberacin de metabolitos locales por el tejido isqumico. La respuesta celular a la isquemia induce una serie de cambios metablicos y morfolgicos que van desde pequeas alteraciones de la permeabilidad capilar a la necrosis transmural. De estos daos son responsables la hipoxia tisular y las lesiones por reperfusin. La secuencia de los cambios morfolgicos comienza con edema, necrosis de las microvellosidades, depsito de fibrina, clulas inflamatorias y bacterias, finalizando con hemorragia en la submucosa, aumento de la permeabilidad trascapilar y necrosis, que primero afecta a la mucosa y luego progresa transmuralmente.

En la patogenia de la lesin por reperfusin se han implicado varias sustancias endgenas, como los radicales libres de oxgeno, factor activador de las plaquetas y las endotoxinas, que actan como mediadores de la lesin intestinal. El efecto de la isquemia sobre la barrera mucosa incrementa su permeabilidad de forma proporcional a la magnitud y duracin de la lesin isqumica. Las secuencias de una lesin irreversible de isquemia intestinal son: en un primer momento aumento del peristaltismo, con adopcin de una coloracin azul-blanquecina; luego disminuye el peristaltismo y las asas intestinales se relajan y distienden, apareciendo al cabo de unas horas edema intenso de la mucosa, prdida de brillo de la serosa y hemorragia intersticial e intraluminal. No est establecido cul es el tiempo en que el intestino isqumico se infarta de forma definitiva. Si el proceso isqumico es poco duradero la afectacin se limitar a la mucosa y la lesin ser reversible, aunque tarde varias semanas en regenerarse. Las capas serosa y muscular son ms resistentes a la isquemia pero cuando se infartan se provoca una lesin irreversible. Si no hay progresin hacia la gangrena pero se afecta la muscular, tiene lugar una cicatrizacin con fibrosis, que deriva en estenosis de la luz intestinal. Como el infarto intestinal tiene lugar en un medio con bacterias se produce una proliferacin de las mismas, que a su vez intensificar el proceso isqumico. Una vez establecida la isquemia intestinal se pierde gran cantidad de plasma a travs de la mucosa intestinal daada, con aparicin de hemoconcentracin y shock; se eliminan en el territorio isqumico mediadores vasoactivos como catecolaminas, histamina y 5hidroxitriptamina, que tambin contribuyen al shock. A todo ello se suma la sepsis bacteriana procedente de la proliferacin de la flora intestinal. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA Recibe esta denominacin el cuadro clnico que tiene lugar despus de la interrupcin brusca de la circulacin en la arteria mesentrica superior apareciendo, si no se corrige el trastorno, necrosis progresiva de zonas ms o menos extensas del intestino delgado. La oclusin brusca del tronco de la arteria mesentrica superior es incompatible con la vida si no se acta rpidamente La isquemia se diagnostica cada vez con mayor frecuencia porque su incidencia real ha aumentado por el envejecimiento de la poblacin. Etiologa por orden de frecuencia: 1) La embolizacin de la AMS es responsable del 40-50% de los casos. Aparece en enfermos con enfermedad embolgena previa, arteriosclerosis y afecciones cardacas: fibrilacin auricular, enfermedad valvular, formacin de trombos intramurales. Los mbolos se alojan con mayor facilidad en la AMS por su salida en ngulo agudo desde la aorta. 2) Isquemia mesentrica no oclusiva. Aqu no hay obstruccin mecnica de la luz arterial pero existe una intensa vasoconstriccin en el rea esplcnica. Es responsable de entre un 20-30% de los casos. El mayor envejecimiento de la poblacin y el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos dan lugar a situaciones clnicas que favorecen el desencadenamiento de este cuadro en circunstancias de bajo gasto cardaco como en el infarto de miocardio, arritmias, intervenciones abdominales mayores, shock sptico e intoxicacin digitlica. 3) La trombosis arterial, que se manifiesta sobre todo en enfermos ancianos con arteriosclerosis, se forma sobre una placa de ateroma en el nacimiento de la mesentrica o sobre su tronco proximal. La formacin del trombo en la zona estrechada por la placa de ateroma se favorece en situaciones de bajo gasto cardaco.

4) La trombosis venosa mesentrica es responsable de menos de un 10% de los casos de isquemia mesentrica aguda. Se da en situaciones de hipercoagulabilidad, hipertensin portal, inflamaciones abdominales y traumatismos. Tambin hay una serie de condiciones que se asocian con vasculitis que afectan a vasos de variable tamao y pueden producir isquemia mesentrica aguda. Entre ellas estn la poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso, dermatomiositis y esclerodermia. Sintomatologa.Independientemente de la etiologa de la isquemia mesentrica aguda, la sintomatologa clnica es similar, variando en algunos casos el tiempo de evolucin. El sntoma comn es el dolor, casi siempre presente desde el comienzo. Es difuso o se localiza en regin periumbilical e inicialmente puede manifestarse como de tipo clico; enseguida aumenta de intensidad y se hace continuo y sin relacin postural. En la trombosis venosa el dolor puede aparecer varios das antes de la consulta. Una caracterstica llamativa es la desproporcin entre la intensidad de la sintomatologa y los hallazgos de exploracin. Pueden existir desde el comienzo nuseas, vmitos o diarrea. Al principio hay hiperperistaltismo, que cede con el paso de las horas, dando lugar a distensin y aparicin de sangre en la deposicin, o en el tacto rectal, por la necrosis de la mucosa, siendo entonces el peristaltismo mnimo o ausente. El aumento de la sensibilidad dolorosa, con contraccin muscular de defensa, puede significar la perforacin intestinal y desarrollo de la peritonitis, con evolucin hacia el shock sptico. En general, se debe sospechar isquemia mesentrica aguda en enfermos mayores de 50 aos, con factores de riesgo como los ya citados, que tienen dolor abdominal de comienzo sbito, de una duracin superior a dos horas. En las tres cuartas partes de los enfermos hay una leucocitosis de alrededor de 15000 leucocitos y, en la mitad, acidosis metablica. Tambin se elevan la amilasa, fosfatasa alcalina, potasio, transaminasas y LDH. Hay hemoconcentracin por el lquido perdido en el intestino y cavidad peritoneal. Al principio del cuadro la Rx simple de abdomen es normal. Cuando la enfermedad progresa se puede apreciar un leo adinmico, ausencia de gas, dilatacin de asas con algunos niveles y, en estadios avanzados, presencia de gas libre o gas en el sistema de la vena porta. Esencialmente el estudio radiolgico tiene por finalidad el descartar otras causas de abdomen agudo. Cuando se sospecha una isquemia mesentrica hay que practicar una angiografa. Con ella se puede confirmar la presencia de un trombo o mbolo (signo del menisco) y precisar su localizacin anatmica. Si no hay una causa obstructiva se puede diagnosticar una isquemia no oclusiva con los siguientes criterios: 1) Estenosis en el origen de mltiples ramas de la AMS. 2) Dilatacin y estenosis alternas de las ramas intestinales. 3) Espasmo de los arcos mesentricos. 4) Defecto de relleno de vasos intramurales. Es preciso tener en cuenta el TAC en las trombosis venosas. Tratamiento.Mientras se confirma el diagnstico por arteriografa se comienza el tratamiento para corregir la hipotensin e hipovolemia con suero salino y transfusiones, as como el aporte de bicarbonato si hay acidosis metablica. Tambin deben tratarse la insuficiencia cardaca y las arritmias para asegurar la perfusin sistmica. Es conveniente iniciar el

tratamiento antibitico, que cubra gram negativos y anaerobios, ya que el intestino isqumico permite desde el inicio del proceso la traslocacin de bacterias. Est absolutamente indicada la exploracin quirrgica inmediata tras el diagnstico de oclusin mesentrica aguda por trombosis o embolia. Se debe extraer primero el trombo o el mbolo y a continuacin se revisa cuidadosamente el intestino resecando los segmentos necrticos. Cada vez es mayor la tendencia a no resecar zonas de dudosa viabilidad y repetir la laparotoma doce o veinticuatro horas ms tarde para confirmar dicha viabilidad. Este procedimiento se aplica cuando hay varios segmentos intestinales dudosos, pero si las lesiones son cortas y localizadas es preferible la reseccin primaria. Cuando la causa de la isquemia es un mbolo, ste se suele alojar en el nivel de la clica media y menos frecuentemente en el tronco proximal. Cuando sea posible, se realiza una embolectoma y reconstruccin arterial. Esta intervencin tiene una mortalidad que oscila entre el 25 y el 45%. Si la causa es una trombosis, el trombo suele alojarse en una zona muy prxima al origen del tronco arterial. La solucin consiste en una tromboendarterectoma, muy difcil de llevar a cabo, o un implante de injerto aortomesentrico. La mortalidad est prxima al 90%. Cuando el diagnstico es de isquemia no oclusiva se mantiene en el vaso afectado el catter de angiografa para realizar una infusin constante de Tolazolina o Papaverina, durante 24 o 48 horas. La laparotoma se decidir en funcin de controles angiogrficos y de los datos clnicos, exploracin fsica y estudios analticos. Si la isquemia, con mucha menos frecuencia, es debida trombosis venosa mensentrica, afecta a zonas segmentarias del yeyuno e ileon o al tronco de la vena mensentrica superior o porta. Se impone la trombectoma si el trombo afecta a los grandes troncos venosos o la reseccin segmentaria de los infartos localizados. El papel de la anticoagulacin para el manejo de isquemia mesentrica permanece en controversia. La anticoagulacin puede producir hemorragia postoperatoria y muchos autores no la emplean en el postoperatorio inmediato, pero s es recomendable iniciarla a las 48 horas. No obstante, en la trombosis venosa siempre se aconseja la anticoagulacin en el postoperatorio inmediato. COLITIS ISQUEMICA Entidad clnica en la que tiene lugar una isquemia del colon por una trombosis arterial, por una situacin de bajo gasto cardaco o por ligadura de la arteria mesentrica inferior, tras una reseccin de rectosigma o una reparacin de aneurisma artico. Su incidencia es difcil de predecir porque sus manifestaciones clnicas pueden pasar desapercibidas si las lesiones isqumicas son reversibles y no se han diagnosticado tempranamente. Ocurre en personas de ms de 50 aos con arterioesclerosis, insuficiencia cardaca, arritmias y en enfermos que han sufrido intervenciones que precisaran ligadura de la mesentrica inferior. En la mayora de los casos no se identifica la etiologa. Puede afectarse cualquier zona del colon, pero es ms vulnerable el rea dependiente de la mesentrica inferior (flexura esplnica, colon descendente y sigma). La resistencia del intestino grueso a la hipoxia es mayor que la del delgado. Si la isquemia es breve las ulceraciones mucosas pueden curar espontneamente sin secuelas. Si es ms prolongada puede originar lesiones estenticas tras la fase reparacin o derivar en

gangrena y perforacin. No, obstante la mayor parte de las lesiones isqumicas del colon no llegan a la fase de necrosis. Sintomatologa.Suele aparecer dolor en fosa ilaca izquierda o regin abdominal baja, de carcter clico, que se puede irradiar a epigastrio segn la localizacin de la lesin. Frecuentemente se acompaa de tenesmo, diarrea y prdida de sangre y moco con la deposicin; la sangre es menos abundante que en la enfermedad diverticular y ms oscura que un sangrado hemorroidal. En la palpacin podemos apreciar dolor en la zona que corresponde al rea afectada o signos de peritonitis, si hay necrosis intestinal. La fiebre y leucocitosis suelen ser discretas al comienzo y son parmetros a tener en cuenta dentro de su evolucin; en el curso de los das siguientes los sntomas pueden desaparecer o, por el contrario, desarrollarse en unas horas una gangrena de colon. En este caso el dolor se hace intenso, continuo y generalizado, con aparicin de nuseas y vmitos, diarrea profusa y sanguinolenta y shock sptico. La exploracin abdominal demuestra claros signos de peritonitis y el tacto rectal aparece con sangre. Hay leucocitosis con desviacin izda y hemoconcentracin. Se suele hacer un diagnstico diferencial entre isquemia mesentrica y perforacin de vscera hueca, no permitiendo la situacin clnica, en ocasiones, efectuar ningn tipo de exploracin diagnstica, teniendo que recurrir a la laparotoma. Cuando la evolucin es hacia la formacin de estenosis en la luz intestinal es necesario hacer un diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria, diverticulosis o carcinoma. En los episodios agudos no sospechosos de perforacin, la endoscopia revela la existencia de ulceraciones, edema y hemorragia de la mucosa. En el enema opaco se puede observar una prdida de austracin, estrechamiento de la luz, imagen en dientes de sierra y saculaciones. La angiografa tiene un valor muy limitado porque la oclusin puede afectar a vasos distales y no ser detectable y tambin porque la presencia de lesiones vasculares no establece el diagnstico de isquemia del colon. Tratamiento.Si se ha diagnosticado una necrosis isqumica de colon la nica posibilidad de supervivencia es la intervencin quirrgica urgente, con reseccin de la zona afectada y exteriorizacin del intestino. Si no se sospecha necrosis se adopta una actitud expectante con reposicin de la volemia y antibioterapia. Se controlan los signos peritoneales, fiebre y recuento de leucocitos y, si la situacin empeora, se indica laparotoma de urgencia. ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA Tambin conocida como angina intestinal, es un sndrome de dolor abdominal que aparece como consecuencia de la disminucin del flujo arterial en el intestino. Aproximadamente la mitad de los enfermos que sufren trombosis en la AMS han tenido sintomatologa dolorosa abdominal sospechosa de angina mesentrica. Se asocia a la arteriosclerosis y menos frecuentemente al aneurisma artico, fstulas arteriovenosas y sndrome de compresin del tronco celaco. El tronco celaco, AMS y AMI pueden estar parcial o totalmente ocluidas sin una repercusin importante en la viabilidad intestinal, a condicin de que esta oclusin ocurra lentamente y permita el establecimiento de la circulacin colateral.

El cuadro clnico ocurre en personas mayores que presentan dolor, unos quince minutos despus de las comidas, de carcter clico o continuo, con una duracin entre una y tres horas. Este dolor es difuso y a veces se irradia a epigastrio y espalda, desencadenndose por la restriccin del flujo de sangre al intestino tras la ingesta. Por este motivo el enfermo disminuye la ingesta y pierde peso. Se debe hacer diagnstico diferencial con otras patologas: gstrica, biliar, pancretica, clica o miocrdica. Si se sospecha la enfermedad est indicada la angiografa en la que, si se confirma el diagnstico, se podr apreciar una estenosis u oclusin en, al menos, dos de los tres troncos arteriales importantes. Tambin es preciso recordar que hay enfermos con estudios arteriogrficos en los que se manifiestan graves lesiones de dos troncos que estn asintomticos. Este hecho indica que lo realmente importante no es el calibre vascular sino el flujo que discurre a travs del mismo. En el tratamiento se emplean procedimientos de endarterectoma y de revascularizacin con injertos venosos o de material protsico colocados como by-pass entre aorta y vasos estenticos.